MMP23-1

การประเมนเพอปองกน และเฝาระวงความกาวหนาของภาวะตดเชอ 5 ระยะในผปวยเดก Assessment for Preventive and Surveillance of the 5 Steps of Sepsis Progression

in Pediatric Patients

ปรารถนา จานเของ (Pradthana Jankhuang)* ดร.จฬาภรณ ตงภกด (Dr.Juraporn Tangpukdee)**

บทคดยอ

ภาวะตดเชอเปนปญหาทางสาธารณสขทส าคญทสงผลกระทบตอผปวยเดก และผปวยผใหญทวโลก ทงในดานอบตการณของการเกดโรค และคาใชจายในการรกษาทมแนวโนมเพมขน ปจจบนพบวาภาวะตดเชอเปนสาเหตหลกของการเสยชวตในผปวยเดกทวโลก การรกษาผปวยเดกทมภาวะตดเชอนนตองอาศยความรวดเรวในการประเมนเพอคนหาการตดเชอตงแตระยะเรมแรกในผปวยทสงสยวาอาจจะมการตดเชอ และตองมความรวดเรวในการรกษา จงจะท าใหผปวยมผลลพธของการรกษาทด และมภาวะแทรกซอนลดลง บทความนคอการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของถงอบตการณ และแนวโนมของภาวะตดเชอในผปวยเดก ค าจ ากดความของภาวะตดเชอ สาเหต และเชอกอโรคทส าคญในภาวะตดเชอ พยาธสภาพของภาวะตดเชอ การวนจฉยภาวะตดเชอ การปองกนภาวะตดเชอในเดก เครองมอในการประเมนภาวะตดเชอ และบทบาทหนาทของพยาบาลในการเฝาระวงเพอปองกนความกาวหนาของภาวะตดเชอในผปวยเดก โดยคาดวาจะชวยสรางความตระหนกของพยาบาลเพอน าไปสการดแลผปวยเดกระยะวกฤตในการปองกน และเฝาระวงความกาวหนาของภาวะตดเชอ 5 ระยะในผปวยเดก

ABSTRACT

Sepsis is a major healthcare problem that affects children and adult patients worldwide. The incidence of sepsis is gradually increased as the result on the cost of care. At present, sepsis is a primary cause of mortality in children worldwide. The sepsis can be controlled and minimized by early assessment to detected its. Once sepsis is diagnosed, the appropriate treatment will be delivered. Patient health outcome is expected to be good and less of complications. This article is the literature review to describe incidence and trend of sepsis in pediatric patients, definition of sepsis in pediatric patients, cause and important pathogens in sepsis, pathophysiologic of sepsis, diagnosis of sepsis in pediatric patients, pediatric sepsis prevention, pediatric sepsis screening tool and nursing role in surveillance for prevention the progressive of sepsis in pediatric patients. This article is impetus to the pediatric critical care nurses for prevention the 5 steps progressive of sepsis in pediatric patients.

ค าส าคญ: ภาวะตดเชอ การประเมนภาวะตดเชอ การเฝาระวงความกาวหนาของภาวะตดเชอในเดก Keywords: Sepsis, Sepsis screening, Surveillance of sepsis progressive in pediatric patients * นกศกษา หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเดก คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ** อาจารย สาขาวชาการพยาบาลเดก คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

- 986 -

MMP23-2

บทน า ภาวะตดเชอ (sepsis) เปนกลมอาการของโรคทเปนผลมาจากความไมสมดลของปฏกรยาการตอบสนองทาง

ภมคมกนของรางกายตอการตดเชอทกอใหเกดการอกเสบกระจายไปทวรางกาย เปนสาเหตท าใหเนอเยอไดรบบาดเจบ การท างานของอวยวะตางๆ ลมเหลว และเสยชวตตามมา (Wiersinga et al., 2014) ปจจบนพบวาภาวะตดเชอเปนสาเหตหลกของภาวะทพลภาพ และการเสยชวตของผปวยเดกทวโลก (World Health Organization [WHO], 2015)

การดแลรกษาผปวยทมภาวะตดเชอในกระแสโลหตทถอวาเปนภาวะวกฤตของชวตนนตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ (Picard et al., 2006) พยาบาลเปนหนงในทมสหสาขาวชาชพทมบทบาทส าคญในการดแลผปวยทอยในภาวะวกฤตของชวต เนองจากเปนบคลากรทใหการดแลผปวยอยางใกลชดจงมบทบาทโดยตรงในการประเมนเพอคนหาอาการ และอาการแสดงตงแตระยะเรมแรกในผปวยทมความเสยงตอการตดเชอ ดแลผปวยในภาวะวกฤต ประสานงานกบบคลากรตางๆ ในทม เพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตอง และรวดเรว บทความนจะกลาวถงอบตการณ และแนวโนมของภาวะตดเชอในเดก ค าจ ากดความของภาวะตดเชอ สาเหต และเชอกอโรคทส าคญในภาวะตดเชอ พยาธสภาพของภาวะตดเชอ การวนจฉยภาวะตดเชอ การปองกนภาวะตดเชอในเดก เครองมอในการประเมนภาวะตดเชอ และบทบาทหนาทของพยาบาลในการเฝาระวงเพอปองความกาวหนาของภาวะตดเชอในผปวยเดก

1. อบตการณ และแนวโนมของภาวะตดเชอในผปวยเดก ปจจบนอบตการณของภาวะตดเชอในเดกทวโลกยงไมมตวเลขทแนชด มการส ารวจอบตการณของภาวะ

ตดเชอจากสถาบนสขภาพเดกในสหรฐอเมรกาพบวาอบตการณของภาวะตดเชอในเดกมแนวโนมเพมขนจากรอยละ 6.2 เปนรอยละ 7.7 ในป 2012 ในทางตรงกนขามกลบพบวาอตราการเสยชวตของผปวยเดกมแนวโนมลดลงจากรอยละ 18.9 เหลอเพยงรอยละ 12 (Ruth et al., 2014) อตราการตดเชอพบมากในผปวยเดกทมอาย 1- 4 ป รอยละ 24.8 รองลงมาไดแก กลมทารกพบอตราการตดเชอรอยละ 23.6 แตกลบพบวาผปวยกลมนมอตราการเสยชวตสงสด คอรอยละ 19.2 ในขณะทกลมเดกโตพบอตราการเสยชวตรอยละ 13.8 และพบวาผปวยทมโรคประจ าตวมอตราการเสยชวตสงกวากลมทไมมโรคประจ าตว (Hartman et al., 2013) ต าแหนงของการตดเชอทพบมากทสดคอ การตดเชอในทางเดนหายใจ และการตดเชอในกระแสโลหต พบไดรอยละ 48.9 และรอยละ 18.1 ตามล าดบ ระยะเวลาในการนอนรกษาในโรงพยาบาลเฉลย 17 วน คาใชจายในการรกษาเฉลย 4,516 ดอลลารสหรฐอเมรกา/คน/วน คดเปนเงนไทยประมาณ 158,000 บาท/คน/วน (จากการค านวณ 1 ดอลลารสหรฐอเมรกาเทากบ 35 บาท) ในประเทศไทยพบอบตการณของภาวะตดเชอรนแรง และภาวะชอกจากการตดเชอในเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ รอยละ 30 และรอยละ 6.8 ตามล าดบ และพบอตราการเสยชวตในผปวยกลมดงกลาวรอยละ 39 (Samransamruajkit et al., 2007) แตยงไมมการประมาณการคาใชจายในการรกษาดงตางประเทศ

2. ค าจ ากดความของภาวะตดเชอ ในป 2005 International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) ซงเปนการรวมประชมกนของ

แพทยผเชยวชาญดานเวชบ าบดวกฤตเดกจากหลายๆ ประเทศทวโลก ไดใหค าจ ากดความของกลมอาการตดเชอส าหรบผปวยเดกขน เพอประโยชนในการวนจฉย การดแลผปวยเดกซงมชวงอาย และสรรวทยาทแตกตางไปจากผใหญ และเพอเปนกรอบในการศกษาวจยเกยวกบกลมอาการตดเชอในเดกใหมการวนจฉยทเปนมาตรฐานเดยวกนทว (Krastins, 2012) ค าจ ากดความทส าคญของกลมอาการตดเชอในผปวยเดกตามขอตกลงของ IPSCC (Goldstein et al., 2005) มดงน

กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) คอ ภาวะทมการอกเสบแพรกระจายไปทวรางกายของผปวย ซงการอกเสบดงกลาวเปนการตอบสนองของรางกายตอการตด

- 987 -

MMP23-3

เชอ (infection) การวนจฉยวาผ ปวยมภาวะ SIRS น นตองมขอบงชอยางนอย 2 ใน 4 ขอ โดยหนงในน นตองประกอบดวยความผดปกตของอณหภมรางกาย และหรอความผดปกตของจ านวนเมดเลอดขาว ดงขอบงชตอไปน

1. มความผดปกตของอณหภมในสวนกลางของรางกาย (core temperatures) มากกวา 38.5 องศาเซลเซยส หรอนอยกวา 36 องศาเซลเซยส

2. มความผดปกตของอตราการเตนของหวใจ (abnormal heart rate) ดงน 2.1) อตราการเตนของหวใจเรวกวาปกต (tachycardia) เพมขนมากกวา 2 สวนเบยงเบนมาตรฐาน (SD) ของคาปกตส าหรบกลมอาย โดยปราศจากสงกระตนจากภายนอก หรอเพมขนโดยไมทราบสาเหตเปนเวลาตดตอกนนานกวา 0.5-4 ชวโมง (คาปกตของสญญาณชพดงแสดงในตารางท 1) และ 2.2 อตราการเตนของหวใจชาลง (bradycardia) ผปวยเดกทมอายต ากวา 1 ป พบอตราการเตนของหวใจลดลงต ากวาเปอรเซนตไทลท 10 ของคาปกตส าหรบกลมอาย โดยปราศจากสงกระตนจากภายนอก หรอลดลงโดยไมทราบสาเหตเปนเวลาตดตอกนนานกวา 0.5 ชวโมง

3. อตราการหายใจเรวกวาปกต (tachypnea) เพมขนมากกวา 2 สวนเบยงเบนมาตรฐาน (SD) ของคาปกตส าหรบกลมอาย หรอมความจ าเปนตองใชเครองชวยหายใจจากภาวะการหายใจลมเหลวเฉยบพลน (ARDS) หรอจากความเจบปวยเฉยบพลนใดๆ ทไมไดเกดจากโรคประจ าตวเดมทเกยวกบระบบประสาท และกลามเนอ หรอการไดรบยาสลบทวรางกาย

4. จ านวนเมดเลอดขาวสง หรอต ากวาคาปกตส าหรบกลมอาย (abnormal leukocyte count) หรอมเมดเลอดขาวตวออน (band form) มากกวา 10% โดยไมไดเปนผลมาจากยาเคมบ าบด

การตดเชอ (infection) คอ ภาวะทสงสย (suspected) หรอพสจน (proven) ไดวามการตดเชอในรางกาย จากเชอกอโรคใดๆ เชน วนจฉยจากผลการเพาะเชอ หรอผลการยอมเชอใหผลบวก (positive culture or tissue stain) จากการตรวจพบปรมาณดเอนเอของเชอโรคทสงขน (PCR) มอาการ หรออาการแสดงทางคลนกทนาเชอถอไดวาอาจมการตดเชอในรางกาย รวมถงขอมลทใชยนยนการตดเชอทไดมาจากการตรวจรางกาย ภาพถายรงส หรอผลตรวจทางหองปฏบตการ เปนตน

ภาวะตดเชอ (sepsis) คอ กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS) ทพบรวมกบการตดเชอ หรอสงสยวาเกดจากการตดเชอ หรอเปนผลจากการตดเชอ (result of suspected or proven infection)

ภาวะตดเชอชนดรนแรง (severe sepsis) คอ ภาวะตดเชอในกระแสโลหตทพบรวมกบการท างานผดปกตของระบบหวใจ และหลอดเลอด (cardiovascular dysfunction) หรอพบรวมกบภาวะการหายใจลมเหลวเฉยบพลน (ARDS) หรอพบรวมกบความผดปกตในการท างานของอวยวะอนๆ ตอไปนอยางนอย 2 ระบบ ไดแก ระบบหายใจ ระบบประสาท ระบบโลหต/ระบบเลอด ไต และตบ

ภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock) คอ ภาวะตดเชอในกระแสโลหตทพบรวมกบการท างานผดปกตของระบบหวใจ และหลอดเลอด (cardiovascular dysfunction) โดยมความผดปกตของระบบการไหลเวยนโลหตในเนอเยอของรางกายอยางตอเนองถงแมจะไดรบการรกษาดวยการใหสารน าปรมาณมากอยางรวดเรว (≥40 มล./กก) ภายใน 1 ชวโมงแลวกตาม แตพบวาผปวยยงคงมอาการแสดงของการท างานผดปกตของระบบหวใจ และหลอดเลอด ไดแก

1. ความดนโลหตต า โดยความดนโลหตลดลงต ากวาเปอรเซนตไทลท 5 ของคาปกตส าหรบกลมอาย หรอความดนโลหตตวบนลดลงต ากวา 2 สวนเบยงเบนมาตรฐาน (SD) ของคาปกตส าหรบกลมอาย หรอ

- 988 -

MMP23-4

2. จ าเปนตองไดรบยาทมฤทธตอการท างานของระบบหวใจ และหลอดเลอด (vasoactive drug) เพอรกษาคาความดนโลหตใหอยในเกณฑปกต เชน ไดรบยา dopamine > 5 มคก./กก./นาท ยา epinephrine หรอยา norepinephrine ในขนาดใดๆ กตาม หรอ

3. มลกษณะดงตอไปนอยางนอย 2 ลกษณะ ไดแก 3.1) มภาวะเลอดเปนกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) โดยมปรมาณของดางลดลง (base deficit) จากคาปกต > 5 มลลอคววาเลนซ/ลตร ทไมสามารถอธบายสาเหตได 3.2) ระดบแลคเตทในเลอดแดง (arterial lactate) เพมสงขนจากคาปกต ≥ 2 ครงขนไป 3.3) การไหลเวยนกลบของเลอดฝอยนาน (capillary refill time) > 5 วนาท 3.4) ปสสาวะออก < 0.5 มล./กก./ชม. และ 3.5) มความแตกตางระหวางอณหภมในอวยวะสวนกลางของรางกาย และอณหภมในอวยวะสวนปลายของรางกายท > 3 องศาเซลเซยส

การเฝาระวงความกาวหนาของระยะการตดเชอ ดวยบทบาทวชาชพพยาบาลสามารถท าไดโดยอสระตามขอบเขตวชาชพ (independence role) โดยการประเมนสญญาณชพของผปวย หรอการตรวจรางกาย แตผปวยเดกมหลายชวงอาย และมคณลกษณะเฉพาะทางดานสรรวทยาทแตกตางไปจากผใหญ ดงนนคาปกตของสญญาณชพในผปวยเดกจงมความแตกตางจากผปวยผใหญ ในสวนตอไปนคอตารางแสดงคาสญญาณชพ คาการตรวจนบเมดเลอดขาวเทยบกบเกณฑปกต เพอแสดงคาผดปกตในแตละกลมอายของผปวยเดกทเกดขน

ตารางท 1 แสดงคาสญญาณชพ และจ านวนเมดเลอดขาวทผดปกตในแตละกลมอายของเดก โดยใชคาเปอรเซนไทลท 5 และ 95 ของขอมลในเดกปกตเปนจดอางอง

ชวงอาย อตราการเตนของหวใจ

(ครง/นาท) อตราการหายใจ

(ครง/นาท)

จ านวนเมดเลอดขาว (leukocytes x 103/mm)

systolic blood pressure (mmHg) tachycardia bradycardia

แรกเกด-1 สปดาห > 180 < 100 > 50 > 34 หรอ <5 < 65 1 สปดาห-1 เดอน > 180 < 100 > 40 > 19.5 หรอ <5 < 75

1 เดอน-1 ป > 180 < 90 > 34 > 17.5 หรอ < 5 < 100 2-5 ป > 140 NA > 22 >15.5 หรอ <6 < 94 6-12 ป > 130 NA > 18 > 13.5 หรอ < 4.5 < 105

13 ป-≥เทากบ 18 ป

> 110 NA > 14 > 11 หรอ <4.5 < 117

(Goldstein et al., 2005) หมายเหต: NA หมายความวา ไมน ามาพจารณา/ ไมมขอมล

3. สาเหต และเชอกอโรคทส าคญในภาวะตดเชอ ภาวะตดเชอเกดจากปฏกรยาการตอบสนองของรางกายตอการตดเชอ และกอใหเกดการอกเสบกระจายไป

ทวรางกาย สาเหตหลกเกดจาก 2 ปจจย ไดแก เชอกอโรค (pathogen) และปฏกรยาตอบสนองของระบบภมคมกนในรางกาย (host response) เชอกอโรคทพบบอย ไดแก เชอแบคทเรย ไวรส และเชอรา (Wiens et al., 2012) นอกจากนชนดของเชอโรค และความเสยงในการตดเชอยงขนอยกบปจจยดานรางกายของผปวย (host factors) ไดแก อาย ภาวะโรครวม หรอโรคประจ าตว และลกษณะทตงทางภมศาสตรทผปวยอาศยอย สามารถจ าแนกชนดของเชอกอโรคตามอาย และตามปจจยตางเสยงตางๆ ไดดงตารางท 2

- 989 -

MMP23-5

ตารางท 2 เชอกอโรคในภาวะตดเชอจ าแนกตามกลมอาย และปจจยเสยงตางๆ กลมอาย/ ปจจยเสยง เชอกอโรคทส าคญ การตดเชอในทารกแรกเกดระยะตน (early onset

neonatal sepsis)

หมายถง การตดเชอในทารกแรกเกดภายใน 72 ชวโมงแรกของชวต สวนใหญเกดจากการตดเชอกอนคลอด เชอทพบบอย ไดแก Group B streptococcus (GBS), Escherichia coli (E. coli), Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumonia และ Enterococci spp.

การตดเชอในทารกแรกเกดระยะหลง (late onset

neonatal sepsis)

หมายถง การตดเชอในทารกแรกเกดทอายมากกวา 72 ชวโมงแรกของชวต เชอทพบบอย ได แ ก Coagulase-negative staphylococci (CoNS) , Staphylococci aureus, Enterococci spp. และเชอแบคทเรยกรมลบรปแทงท ดอยาหลายชนด ไดแก E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa และ Enterobacter spp. รวมถงเชอ Candida spp.

ทารก และเดกเลก(infants and young

children)

- Bordatella pertussis เปนสาเหตของการเจบปวยทรนแรงในเดกเลก กอนมการใหวคซน - Haemophilus influenza type B เปนสาเหตของการตดเชอทพบมากในเดกอาย < 5 ป ทวโลก แตพบนอยลงในประเทศทพฒนาแลว เนองจากมการใหวคซน - Neisseria meningitides เปนสาเหตของการตดเชอ meningococcemia พบการตดเชอในเดกทมสขภาพแขงแรง มการระบาด 2 ชวงอาย คอ ในทารกแรกเกด เดกวยเดน และพบการระบาดอกครงในเดกวยรน - S. aureus และ group A Streptococci (GAS) เปนสาเหตของภาวะตดเชอรนแรง และภาวะชอกจากการตดเชอในเดกทสขภาพแขงแรง

ทารก และเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล

(infants and children in hospital)

- S. aureus ท าใหเกดการตดเชอแบคทเรยทดอยาปฏชวนะ methicillin resistant S. aureus (MRSA) มากขน เปนอปสรรคในการเลอกใชยาปฏชวนะ และการรกษาในระยะยาว - เพมความเสยงในการตดเชอดอยา เชน Pseudomonas, Acinetobacter และเชอเมลออยด (Burkholderia) หากมการตดเชอแบคทเรยแกรมลบทกอโรคในล าไส และเชอฉวยโอกาส - ผปวยทไดรบการสอดใสอปกรณทางการแพทยในรางกาย เชน สายสวนหลอดเลอดสวนปลาย หรอสวนกลาง สายสวนปสสาวะ ฯลฯ จะเสยงตอการตดเชอ (CoNS) และ (MRSA)

ผปวยทมภาวะเมดเลอดขาวต า (neutropenia)

- เพมความเสยงในการเสยชวตจากการตดเชอแบคทเรยแกรมลบ (gram negative bacilli) เชน P. aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli และ Acinetobacter spp.

เชอไวรสทท าใหเกดการตดเชอ

(viral induced sepsis)

- ชนดของเชอไวรสขนอยกบอาย และภาวะภมคมกนของผปวย ไขหวดใหญ (influenza) เปนหนงในเชอไวรสทพบไดบอยไดเดก - respiratory syncytial virus (RSV) ท าใหเกดหลอดลมอกเสบ (bronchiolitis) ในทารก

เชอราทกอโรค (fungal pathogens)

- Candida spp. และ Aspergillus spp. มกพบในผปวยทไดรบยาปฏชวนะเปนเวลานาน และผปวยโรคมะเรงทางโลหตทมภาวะเมดเลอดขาวต า (neutropenia) รวมดวย

โรคทเกดจากยงเปนสอ (mosquito-borne

disease)

- เชอ Dengue virus มยงลายเปนพาหะน าโรค พบไดบอยในประเทศเขตรอน - มาลาเรย เชอทพบบอยคอ Plasmodium falciparum มยงกนปลองเปนพาหะน าโรค พบการตดเชอมากในเดกเลก และเดกทตดเชอ HIV พบไดบอยในเขตรอน และอบอน เชน ทวปแอฟรกาใต ทวปเอเชย และละตนอเมรกา

- 990 -

MMP23-6

(Randolph, McCulloh, 2014; Soeorg et al., 2013) 4. พยาธสภาพของภาวะตดเชอ

กระบวนการอกเสบทเกดจากการตดเชอเปนการตอบสนองตามปกตของรางกายมนษยเพอควบคม และจ ากดขอบเขตของการตดเชอ กระบวนการตอบสนองตอการอกเสบจะถกกระตนเมอเซลลของระบบภมคมกนทมมาแตก า เน ด (innate immune system) ค อ เม ด เล อดข าวชน ดแมคโครฟ าจ รบ ร ถ ง การ บ ก รกของ เช อโรค เชน lipopolysaccharide ของแบคทเรยแกรมลบ ระบบภมคมกนจะรบรถงเชอโรคนผานทางตวรบ (receptor) ทอยบนผวของแมคโครฟาจ ตอมาเซลลของระบบภมค มกนจะหลงไซโตไคสทกระต นใหเกดการอกเสบ (pro-inflammatory cytokines) ไดแก tumor necrosis factor-α และ interleukin-1 ฯลฯ (เขมชาต, 2553) ซงเปนสาเหตท าให เกดการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยาในรางกาย เชน หลอดเลอดขยายตว เพมการรวซมของสารน าออกนอกผนงหลอดเลอด เลอดจบกนเปนลมเลอดเรวขน ยบย งกระบวนการสลายลมเลอด กระบวนการยอยสลายพลงงานเสยสมดล ภมคมกนไมสามารถท างานได (immunoparalysis) ท าใหเซลลตางๆ เสอมสภาพ และตายไป (cell death) ในทสด ในระยะแรกกระบวนการกระตนใหเกดการอกเสบจะถกควบคม และจ ากดการแสดงออกโดยกระบวนการยบย งการอกเสบ (anti-inflammatory system) ทเกดในเวลาใกลเคยงกน เพอไมใหเกดการตอบสนองมากเกนไปซงอาจจะมผลในการท าลายเนอเยอของรางกายตวเองได ภาวะตดเชอในกระแสโลหตจะเกดขนเมอกระบวนการกระตนใหเกดการอกเสบมการแสดงออกทมากเกนไปจนรางกายเสยสมดล และเปนสาเหตใหการอกเสบแพรกระจายไปทวรางกาย

5. การวนจฉยภาวะตดเชอในเดก ลกษณะอาการ และอาการแสดงทางคลนกในเดกทมภาวะตดเชอมกแตกตางกนไปขนอยกบอายของเดก

เชน ทารกแรกเกด และเดกเลกมกแสดงอาการทไมเฉพาะเจาะจง สวนในเดกโตมกแสดงอาการของภาวะ SIRS รวมถงอาย และพฒนาการตามวยท าใหเดกมขอจ ากดในการสอสารถงอาการเจบปวยของตนเอง หากผปวยแสดงอาการทผดปกตหรอผปกครองบอกเลาถงอาการทผดปกต เชน รองกวนปลอบไมหยด ไมเลนเหมอนทเคยเลน หรอซมลง บคลากรทางการแพทยควรค านงถงภาวะตดเชอทอาจจะเกดขนดวยเสมอ ดงนนผปวยควรไดรบการตรวจหาต าแหนงการตดเชอ ปจจยเสยงทอาจท าใหตดเชอ และอาการทผดปกตทนททสงสยวานาจะมการตดเชอ การวนจฉยภาวะตดเชอในระยะเรมแรกนนใชลกษณะอาการ และอาการแสดงทางคลนกเปนหลก (Byrne, 2014) ซงพบวาอาการไข หวใจเตนเรว และตวแดงเปนอาการแสดงส าคญ 3 อาการทบงบอกถงสภาวะทรางกายมการอกเสบ (the inflammatory triad) และเปนอาการทพบบอยในเดกทมการตดเชอ (ผกากรอง, 2556; Krastins, 2012) ส าหรบผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน ผลเพาะเชอจากเลอด และตวบงชทางชวภาพอนๆ จะชวยยนยนผลการวนจฉย การรกษา และตดตามการตอบสนองตอการรกษาทไดรบ หากผปวยมอาการ หรออาการแสดงทสงสยวาอาจมการตดเชอในรางกายควรมการเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอทงจากเลอด เสมหะ ปสสาวะ หรอจากแผล ฯลฯ กอนทผปวยจะไดรบยาปฏชวนะ แตเนองจากการรายงานผลเพาะเชอดงกลาวนนตองใชเวลาอยางนอย 48-72 ชวโมง จงมการตรวจอนๆ ทจะชวยในการวนจฉยภาวะตดเชอไดเรวขน เชน การตรวจนบเมดเลอดอยางสมบรณ ปจจยการแขงตวของเลอด C-reactive protein (CRP), Procalcitonin (PCT) ระดบแลคเตท การยอมสแกรมจากสงคดหลงตางๆ การตรวจปสสาวะ และการตรวจทางรงสวทยา เปนตน

6. การปองกนภาวะตดเชอในเดก ภาวะตดเชอเปนสาเหตของการเสยชวตในเดกทวโลก ดงนนการปองกนไมใหเกดการตดเชอจงเปนสงท

ทวโลกใหความส าคญ การปองกนภาวะตดเชอแบงเปน 3 ระยะ ไดแก 1) การปองกนไมใหเกดการตดเชอ 2) การปองกนความกาวหนาของภาวะตดเชอ และ 3) การปองกนไมใหเกดภาวะทพลภาพ และการเสยชวต ดงแสดงในรปภาพท 1

- 991 -

MMP23-7

ภาพท 1 แสดงการปองกนการตดเชอในเดก (Randolph, Mc Culloh, 2014)

7. เครองมอในการประเมนภาวะตดเชอ ความแมนย าในการประเมนเพอคนหาอาการ และอาการแสดงตงแตระยะเรมแรกในผปวยทมความเสยง

ตอการตดเชอจะท าใหผปวยไดรบการรกษาอยางทนทวงท และเปนการปองกนไมใหภาวะตดเชอทวความรนแรงไปสการท าหนาทผดปกตของหลายอวยวะ (MODS) ได การใชเครองมอในการประเมนเพอคนหาภาวะตดเชอจงเปนหนงในตวชวยส าคญส าหรบพยาบาล ผเขยนไดรวบรวมเครองมอในการประเมนเพอคนหาภาวะตดเชอในเดกไวดงน

องคกรในสหราชอาณาจกร (The UK Sepsis Trust, 2016) ไดจดท าแบบคดกรองภาวะตดเชอ และแนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอทงในเดก และผใหญ โดยแบงออกเปน 3 กลมอาย ภายใตชอ Inpatient Pediatric Sepsis Screening & Action Tool ผเขยนขอน าเสนอแบบคดกรองในแตละกลมอาย ดงน

1. ส าหรบเดกอาย <5 ป เนอหาในแบบคดกรองประกอบดวย 5 สวน ดงน 1.1 ผปวยมไข หรออาจจะไมสบาย (Is child feverish or looking sick?): จากค าบอกเลาของผปวย

ผปกครอง หรอการสงเกตโดยพยาบาล 1.2 ผปวยนาจะมการตดเชอทต าแหนงใดของรางกาย (Could this be an infection?) แสดงรายการ

(checklist) ของต าแหนงทสงสยวาอาจเปนแหลงของการตดเชอ เปนชองวางใหเลอกตอบ ไดแก 1) ผปวยนาจะมการตดเชอแตไมทราบต าแหนง 2) ตดเชอในปอด 3) ตดเชอในสมอง 4) ตดเชอในทางเดนปสสาวะ 5) ตดเชอในชองทอง และ 6) ตดเชอในกระแสโลหต เปนตน

1.3 ผ ป วยมอาการ ห รออาการแสดงท เปนสญญาณเตอนสแดง (Is ONE Red Flag present?) ดงตอไปนหรอไม ไดแก 1) ไมตอบสนองตอสงกระตน หรอปลกใหตนยาก 2) บคลากรทางการแพทยรสกวตกกงวลกบอาการผปวย 3) ออนเพลย รองเสยงแหลม หรอรองไหตลอดเวลา 4) กลนหายใจ 5) ความอมตวของออกซเจนในเลอด (SpO2 ) < 90% หรอจ าเปนตองไดรบออกซเจน 6) หายใจหอบมาก 7) หวใจเตนเรว หรอชากวาปกต 8) ไมปสสาวะเปนเวลานานกวา 18 ชวโมงทผานมา 9) มผนตามตว ผวหนงลาย ซด หรอเขยว 10) อณหภมกาย< 36 °C 11) ผปวยอายต ากวา 3 เดอนมอณหภมกาย > 38 °C และ 12) ระดบแลคเตท > 2 มลลโมล/ลตร หากผปวยมอาการทเขาไดกบสญญาณเตอนสแดงขางตนอยางนอยหนงรายการ ผปวยตองไดรบการดแลตามแนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอ (pediatric sepsis six pathway) ทนท หรอ

Primary Prevention

p

Secondary Prevention

Tertiary Prevention

Prevention of infection

Prevention of progressive infection to sepsis to septic shock

Prevention of disability

& death

- Immunization - Diagnostic and treatment - Sanitation immune deficiency - Nutrition

- Early recognition and initial management

- Intensive care intervention

- 992 -

MMP23-8

1.4 ผ ปวยมอาการ หรออาการแสดงท เปนสญญาณเตอนสเหลอง (Any Amber Flag criteria?) ดงตอไปนหรอไม ไดแก 1) ตอบสนองตอสงกระตนอยางผดปกต ไมหวเราะ หรอไมยม 2) เลนลดลง งวงนอนมาก หรอมพฤตกรรมทผดปกต 3) หายใจหอบเลกนอย 4) คา SpO2 < 91% หรอมปกจมกบาน 5) หวใจเตนเรวขนเลกนอย 6) การไหลเวยนกลบของเลอดฝอย ≥ 3 วนาท 7) ปรมาณปสสาวะออกลดลง หรอ<1 มล./กก./ชม. 8) ผวหนงซด หรอแดง 9) ปลายมอปลายเทาเยน และ 10) เปนผปวยทมภมคมกนต า หากผปวยมอาการทเขาไดกบสญญาณเตอนสเหลองหลายรายการผปวยตองไดรบการตรวจเพมเตม เชน สงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ หรอสงเพาะเชอจากแหลงตางๆ เปนตน

1.5 แนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอ 6 กจกรรม (pediatric sepsis six pathway) ทตองกระท าใหส าเรจภายใน 1 ชวโมง ไดแก 1) ใหออกซเจนแกผปวย 2) เปดหลอดเลอดด า หรอเจาะไขกระดกเพอเกบตวอยางเลอดสงตรวจทางหองปฏบตการ และเพาะเชอ 3) ใหยาปฏชวนะ 4) ใหสารน าปรมาณมากอยางรวดเรว 5) ควรมแพทยทพรอมใหการดแลอยางใกลชด และ 6) พจารณาการใหยาทมฤทธตอการท างานของระบบหวใจ และหลอดเลอด

2. ส าหรบเดกอาย 5-11 ป เนอหาในแบบคดกรองประกอบดวย 5 สวน ดงน 2.1 ผปวยมไข หรออาจจะไมสบาย จากค าบอกเลาของผปวย ผปกครอง หรอการสงเกตโดยพยาบาล 2.2 ผปวยนาจะมการตดเชอทต าแหนงใด แสดงรายการของต าแหนงทสงสยวาอาจเปนแหลงของการ

ตดเชอ เปนชองวางใหเลอกตอบ ไดแก 1) ผปวยนาจะมการตดเชอแตไมทราบต าแหนง 2) ตดเชอในปอด 3) ตดเชอในสมอง 4) ตดเชอในทางเดนปสสาวะ 5) ตดเชอในชองทอง และ 6) ตดเชอในกระแสโลหต เปนตน

2.3 ผปวยมอาการ หรออาการแสดงทเปนสญญาณเตอนสแดง ดงตอไปนหรอไม ไดแก 1) ผปวยมพฤตกรรม หรอระดบความรสกตวเปลยนแปลง 2) ปลกใหตนยาก หรอปลกไมตน 3) บคลากรการแพทยรสกวาผปวยนาจะมการเจบปวยทรนแรง 4) คา SpO2 < 90% หรอจ าเปนตองไดรบออกซเจน 5) หายใจหอบมาก 6) หวใจเตนเรวกวาปกต 7) หวใจเตนชา < 60 ครง/นาท 8) ไมปสสาวะเปนเวลานานกวา 18 ชวโมงทผานมา และ 9) มผนตามตว ผวหนงขาวซด รมฝปากหรอลนมวงคล า เปนตน หากผปวยมอาการทเขาไดกบสญญาณเตอนสแดงขางตนอยางนอยหนงรายการ ผปวยตองไดรบการดแลตามแนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอ (pediatric sepsis six pathway) ทนท หรอ

2.4 ผปวยมอาการ หรออาการแสดงทเปนสญญาณเตอนสเหลอง ดงตอไปนหรอไม ไดแก 1) มพฤตกรรมผดปกต หรอไมเลนเหมอนทเคยเลน 2) ท ากจกรรมตางๆ ลดลงอยางชดเจน หรอผปกครองวตกกงวลในสงทผปวยแสดงออก 3) คา SpO2 < 92% หรอหายใจหอบเลกนอย 4) หวใจเตนเรวขนเลกนอย 5) การไหลเวยนกลบของเลอดฝอย ≥ 3 วนาท 6) ปสสาวะออกลดลง 7) บนปวดขา 8) ปลายมอปลายเทาเยน และ 9) เปนผปวยทมภมคมกนต า หากผปวยมอาการทเขาไดกบสญญาณเตอนสเหลองหลายรายการผปวยตองไดรบการตรวจพเศษเพมเตม เชน สงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ สงเพาะเชอจากแหลงตางๆ และรายงานแพทยทนท เปนตน

2.5 แนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอ 6 กจกรรม (pediatric sepsis six pathway) ดงขอ 1.5 3. ส าหรบวยรนอาย 12 ปขนไปถงผใหญ เนอหาในแบบคดกรองประกอบดวย 5 สวน ดงน

3.1 ผปวยเลาวารสกไมสบาย หรอมไข 3.2 ผปวยนาจะมการตดเชอทต าแหนงใด แสดงรายการของต าแหนงทสงสยวาอาจเปนแหลงของการ

ตดเชอ เปนชองวางใหเลอกตอบ ไดแก 1) ผปวยนาจะมการตดเชอแตไมทราบต าแหนง 2) ตดเชอในปอด 3) ตดเชอในทางเดนปสสาวะ 4) ตดเชอในชองทอง 5) เนอเยอใตผวหนงชนลกอกเสบ ขออกเสบตดเชอ หรอแผลตดเชอ 6) การตดเชอทสมพนธกบการใสสายสวนหลอดเลอด และ 7) ตดเชอในสมอง

3.3 ผปวยมอาการ หรออาการแสดงทเปนสญญาณเตอนสแดงดงตอไปนหรอไม ไดแก 1) ตอบสนองตอเสยงเรยก และความเจบปวดเทานน หรอไมตอบสนองเลย 2) ความดนโลหตคาบน (systolic BP) ≥ 90 มม. ปรอท

- 993 -

MMP23-9

3) อตราการเตนของหวใจ > 130 ครง/นาท 4) อตราการหายใจ ≥ 25 ครง/นาท 5) จ าเปนตองไดรบออกซเจนเพอรกษาคา SpO2 ≥ 92% 6) มผนตาม ตวผวหนงลาย ขาวซด หรอเขยว 7) ไมปสสาวะเปนเวลานานกวา 18 ชวโมงทผานมา 8) ปสสาวะออก <0.5 มล./กก./ชม. 9) ระดบแลคเตท > 2 มลลโมล/ลตร และ 10) หลงไดรบยาเคมบ าบดมาไมนาน เปนตน หากผปวยมอาการทเขาไดกบสญญาณเตอนสแดงขางตนอยางนอยหนงรายการ ผปวยตองไดรบการดแลตามแนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอ (pediatric sepsis six pathway) ทนท หรอ

3.4 ผปวยมอาการ หรออาการแสดงทเปนสญญาณเตอนสเหลอง ดงตอไปนหรอไม ไดแก 1) บคคลใกลชดกงวลกบระดบความรสกตวของผปวย 2) ความสามารถในการท ากจกรรมตางๆ ลดลงเฉยบพลน 3) เปนผปวยทมภมคมกนต า 4) ประสบอบตเหต หรอไดรบการผาตดภายใน 6 สปดาหทผานมา 5) อตราการหายใจ 21-24 ครง/นาท หรอใชแรงในการหายใจมากขน 6) อตราการเตนของหวใจ 111-130 ครง/นาท หรอเตนผดจงหวะ 7) ความดนโลหตคาบน 91-100 มม. ปรอท 8) ไมปสสาวะเปนเวลานานกวา 12-18 ชวโมงทผานมา 9) อณหภมกาย< 36 °C และ10) แผล ต าแหนงสายสวนหลอดเลอด หรอผวหนงมการตดเชอ หากผปวยมอาการทเขาไดกบสญญาณเตอนสเหลองหลายรายการ ผปวยตองไดรบการตรวจพเศษเพมเตม เชน สงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ สงเพาะเชอจากแหลงตางๆ และตองรายงานแพทยทนท เปนตน

3.5 แนวทางการดแลผปวยทมภาวะตดเชอ 6 กจกรรม (pediatric sepsis six pathway) ทตองกระท าใหส าเรจภายใน 1 ชวโมง ไดแก 1) ใหออกซเจนแกผปวย 2) เปดหลอดเลอดด า หรอเจาะไขกระดกเพอเกบตวอยางเลอดสงตรวจทางหองปฏบตการ และเพาะเชอ 3) ใหยาปฏชวนะ 4) ใหสารน าปรมาณมากอยางรวดเรว 5) สงตรวจ และตดตามระดบแลคเตทในเลอด และ 6) ใสสายสวนปสสาวะ เพอประเมนปรมาณปสสาวะทออกตอชวโมง

สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงสหรฐอเมรกา (American Society of Critical Care Medicine) ไดพฒนาเครองมอในการประเมนภาวะตดเชอทงในเดก และผใหญ ส าหรบใชประเมนในหอผปวยทวไป หองฉกเฉน และในหออภบาลผปวยระยะวกฤต ในทนจะน าเสนอแบบประเมนเพอคนหาภาวะตดเชอชนดรนแรงในเดกทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยระยะวกฤต (PICU Severe Sepsis Screening Tool) (ASCCM, 2006) ในแบบประเมนไดก าหนดคาผดปกตของสญญาณชพ และจ านวนเมดเลอดขาวตามชวงอายของเดกไวดวย ลกษณะของแบบประเมนเปนแบบตรวจสอบรายการ (checklist) ประกอบดวย 3 สวน ดงน

1. อาการ และอาการแสดงของภาวะตดเชอ (signs and symptoms of infection) ประกอบดวยรายการอาการของภาวะตดเชอ ไดแก 1) อณหภมกาย > 38.3 °C 2) อณหภมกาย < 36 °C 3) ระดบความรสกตวเปลยนแปลงอยางรวดเรว 4) มอาการหนาวสน 5) หวใจเตนเรว 6) หายใจหอบ 7) เมดเลอดขาวสง > 12,000 /ลบ.มม. 8) เมดเลอดขาวต า < 5,000 /ลบ.มม. และ 9) ระดบน าตาลในเลอดสง > 120 มก. /ดล. ซงขอมลในสวนนพยาบาลจะเปนผประเมน หากผลการประเมนพบวาผปวยมอาการดงกลาวขางตน ≥ 2 อาการ แพทยตองประเมนต าแหนงของการตดเชอดงทจะกลาวในขอ 2

2. รายการของต าแหนงการตดเชอทสงสย (patient’s history suggestive of a new infection): เปนชองวางใหเลอกตอบ ไดแก 1) ปอดอกเสบ หรอมหนองในโพรงเยอหมปอด 2) ผวหนง หรอเนอเยออกเสบ 3) เยอบหวใจอกเสบ 4) ตดเชอในทางเดนปสสาวะ 5) ตดเชอในกระดก หรอขอ 6) ตดเชอในชองทอง 7) ตดเชอในสมอง 8) ตดเชอทแผล และ 9) ตดเชอในกระแสโลหตทสมพนธกบการใสสายสวนหลอดเลอด หากผลการประเมนพบต าแหนงทสงสยวานาจะมการตดเชอ แพทยตองประเมนการท างานผดปกตของอวยวะดงทจะกลาวในขอ 3

3. รายการของเกณฑการวนจฉยการท างานผดปกตของอวยวะ (organ dysfunction criteria): เปนชองวางใหเลอกตอบ ไดแก 1) ความดนโลหตคาบนต า 2) สารบลรบน > 2 มก. /ดล. 3) มน าในปอด (pulmonary infiltrates) และ

- 994 -

MMP23-10

PaO2/ FiO2 <300 มม.ปรอท 4) มน าในปอดมากขน และจ าเปนตองไดรบออกซเจนเพอรกษาคา SpO2 ≥ 90% 5) การแขงตวของเลอดผดปกต (INR > 1.5 หรอ aPTT > 60 วนาท) 6) ระดบแลคเตท > 2 มลลโมล/ลตร และ 7) เกรดเลอด < 100,000 /ลบ.มม. หากผลการประเมนพบวามการท างานผดปกตของอวยวะ แสดงวาผปวยมภาวะตดเชอในกระแสโลหตชนดรนแรง ผปวยตองไดรบการดแลดงทจะกลาวในขอ 4

4. หากผลการประเมนผปวยมลกษณะทเขาไดกบรายการประเมนทง 3 สวน แสดงวาผปวยมภาวะตดเชอในกระแสโลหตชนดรนแรง ผปวยตองไดรบการรกษาอยางรวดเรว ไดแก 1) เจาะเลอดตรวจระดบแลคเตท 2) สงเพาะเชอจากเลอด 3) ใหยาปฏชวนะ และ 4) ลงวนท และเวลาทเรมวนจฉยภาวะตดเชอในกระแสโลหตชนดรนแรง

8. บทบาทหนาทของพยาบาลในการเฝาระวงเพอปองความกาวหนาของภาวะตดเชอในผปวยเดก

บทความฉบบนมงเนนการสะทอนถงความส าคญของการเฝาระวงความกาวหนาของภาวะตดเชอในผปวยเดก โดยผานการทบทวนวรรณกรรมเพอสะทอนแนวคด ขอเสนอแนะในการปฏบตจากแหลงความรทางวชาการ และเพอแสดงถงบทบาทของพยาบาลในการเฝาระวงความกาวหนาของภาวะตดเชอ ผเขยนขอน าเสนอบทบาทหนาทของพยาบาลในการเฝาระวงความกาวหนาของภาวะตดเชอไว 5 ระยะ ดงน

1. การปองกนการตดเชอ (infection prevention) เพอปองกนการตดเชอ และการแพรกระจายเชอ การปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอควบคมการตดเชอ ไดแก การลางมอ การดแลสายสวนหลอดเลอด การสวมเครองมอปองกนรางกาย การยกศรษะผปวยใหสงขน การท าความสะอาดชองปาก และการดดเสมหะโดยยดหลกปราศจากเชอ รวมถงการปฏบตกจกรรมตามมาตรการปองกนการตดเชอ ไดแก การอบรมใหความรเกยวกบการตดเชอ การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล การปองกนการตดเชอในทางเดนหายใจ การปองการตดเชอทต าแหนงสายสวนหลอดเลอด การปองกนการตดเชอทแผลผาตด และการปองกนการตดเชอในทางเดนปสสาวะ เปนตน (Kleinpell et al., 2013)

2. การประเมนเพอคนหาผปวยทมภาวะตดเชอ (initial nursing assessment) การรบรถงภาวะตดเชอตงแตระยะเรมแรก (early recognition) ของพยาบาล จะชวยใหผ ปวยไดรบการรกษาอยางรวดเรว ชวยชะลอหรอยตความกาวหนาของการตดเชอ และกอใหเกดผลลพธของการรกษาทด พยาบาลตองสามารถประเมนผปวยไดตงแตระยะทมอาการ หรออาการแสดงของภาวะ SIRS โดยอาศยขอมลจากการสงเกต การตรวจรางกาย หรออาจน า early warning sign และ sepsis screening tool มาใชเปนเครองมอในการประเมน หรอคดกรองเพอคนหาผปวยทมภาวะตดเชอในระยะเรมแรก (early phase) รวมถงตองมการบนทกขอมลทางการพยาบาลทถกตอง ครบถวนรวมดวย (Aitken et al., 2011)

3. การคนหาต าแหนงของการตดเชอ (identify the source of infection) การคนหาต าแหนงทสงสย หรอพสจนไดวามการตดเชอ อาจท าไดโดยการซกประวต การตรวจรางกายเพอคนหารองรอยของการตดเชอภายนอกรางกาย เปนตน หรอตรวจเพมเตมโดยการเจาะเลอดเพาะเชอ การตรวจเพาะเชอ หรอยอมเชอจากสงคดหลงในรางกาย ภาพถายรงส หรอการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เพอวนจฉยการตดเชอ รวมถงการควบคมการตดเชอดงกลาวโดยการใหยาปฏชวนะแบบครอบคลมเชออยางกวางภายใน 1 ชวโมงหลงการวนจฉยภาวะตดเชอ การควบคม หรอก าจดแหลงของการตดเชอโดยการผาตดเนอตาย การระบายฝหนอง การท าความสะอาดแผลตามแผนการรกษา (Dellinger et al., 2013)

4. การประเมนเพอคนหาผปวยทมภาวะตดเชอชนดรนแรง (severe sepsis screening) หากผลการประเมนในเบองตนพบวาผปวยมภาวะ SIRS และมการตดเชอในรางกายเกดขน พยาบาลตองรายงานแพทยเพอใหการรกษาอยางถกตอง และรวดเรว รวมถงตองมการประเมน และเฝาระวงภาวะตดเชออยางรนแรงโดยการสงเกตอาการผดปกตของอวยวะทง 5 ระบบ เชน หายใจล าบาก หายใจหอบ กระสบกระสาย รองกวนผดปกต รบประทานอาหารไดลดลง มจดเลอดออกตามรางกาย ปสสาวะออกนอย ปลายมอปลายเทาเยน ระดบความรสกตวลดลง หรอไมรสกตว เปนตน

- 995 -

MMP23-11

5. การประเมนเพอคนหาผปวยทมภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock screening) การประเมนภาวะชอกในผปวยเดกนนท าไดคอนขางยากเมอเปรยบเทยบกบผใหญ เนองจากหลอดเลอดเดกมคณสมบตในการหดตวทดจงสามารถรกษาความดนเลอดใหอยในเกณฑปกต ตอเมอการสญเสยสารน ายงด าเนนตอไปจนเกนครงหนงของปรมาณน าในหลอดเลอดจงจะตรวจพบความดนโลหตลดต าลง ซงท าใหการวนจฉยภาวะชอกในเดกโดยอาศยคาความดนโลหตต าเปนเกณฑอาจถอวาชาเกนไป ดงนนตองมการประเมนเพอคนหาอาการเรมแรกของภาวะชอก (early septic shock)ไดแก หวใจเตนเรว หายใจหอบ มอาการหรออาการแสดงของการก าซาบเลอดของเนอเยอลดลง (decreased tissue perfusion) ไดแก คล าชพจรสวนปลายไดเบาเมอเทยบกบสวนกลาง ระดบความรสกตวเปลยนแปลง ผลตางของความดนซสโตลกกบความดนไดแอสโตลกมคากวางหรอแคบเกนไป การไหลเวยนกลบของเลอดฝอยเรวมาก หรอการไหลเวยนกลบของเลอดฝอยนานมากกวา 2 วนาท ผวหนงลาย หรอเขยว ปลายมอปลายเทาเยน หรอมปสสาวะออกนอย เปนตน (Brierley et al., 2009) เมอผปวยมลกษณะอาการดงกลาวตองรบรายงานแพทยเพอใหการรกษาโดยเรว

สรป การรกษาภาวะตดเชอในปจจบนแมวาจะมผลลพธทด คออตราการเสยชวตของผปวยลดลง แตกลบพบวา

ภาวะตดเชอมแนวโนมเพมขนทกป การปองกนการตดเชอในกลมทมความเสยงตอการตดเชอไดงาย เชน ทารกแรกเกด ผปวยเดกในโรงพยาบาล ผปวยทมโรคประจ าตว และผปวยทไดรบการใสอปกรณการแพทยในรางกายจงเปนสงทส าคญ ผปวยเดกอาจมขอจ ากดทางดานอาย พฒนาการ และการเจบปวยทท าใหไมสามารถสอสารการเจบปวยของตนเองได ดงนนผปวยเหลานควรไดรบการประเมนเพอเฝาระวงการตดเชอ และความกาวหนาของการตดเชอทงจากเชอทเปนสาเหตของการเจบปวย และเชอโรคในโรงพยาบาลอยางใกลชด พยาบาลเปนผทใหการดแลผปวยตลอด 24 ชวโมงจงเปนผทมบทบาทส าคญในการประเมนเพอคนหาภาวะตดเชอในผปวย ตวชวยส าคญอยางหนงของพยาบาลนอกเหนอจากการประเมนสญญาณชพคอการมแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกเพอประเมน และเฝาระวงความกาวหนาของการตดเชอทเหมาะสมกบผปวยเดก ซงปจจบนพบวายงไมมแนวปฏบตดงกลาวในประเทศไทย และในโรงพยาบาลศรนครนทร ดงนนควรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกดงกลาวขน เพอชวยใหพยาบาลสามารถคนหาภาวะตดเชอไดตงแตระยะแรก และสามารถรายงานแพทยเพอใหการรกษาไดอยางทนทวงท ซงจะชวยชะลอ หรอยตความกาวหนาของการตดเชอ และผปวยมผลลพธของการรกษาทดขนตอไป กตตกรรมประกาศ ผเขยนขอขอบพระคณบดามารดาผใหก าเนดเปนอยางสงทคอยใหก าลงใจในการเรยนตลอดมา ขอบพระคณอาจารยทปรกษาทคอยชแนะแนวทางในการศกษา และการท าวจย และสดทายนขอบพระคณศนยวจยและฝกอบรมเพอสงเสรมคณภาพชวตคนวยแรงงาน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนทไดมอบทนการท าวจยในครงน เอกสารอางอง เขมชาต พงศานนท. Sepsis: definition and pathophysiology. ใน: ดสต สถาวร, จตลดดา ดโรจนวงศ, นวลจนทร

ปราบพาล. บรรณาธการ. Pediatric Critical Care: Evolving Concepts and Current Practice. กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ จ ากด; 2553. หนา 174- 187.

ผกากรอง ลมพกานนท. Sepsis. ใน: พรงกร เกดพาณช, วระชย วฒนวรเดช, ทว โชตพทยสนนท. บรรณาธการ. Update to pediatric infectious diseases 2013. กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ; 2556. หนา 283-287.

- 996 -

MMP23-12

Aitken LM, Williams G, Harvey M, Blot S, Kleinpell R, Labeau S, et al. Nursing complement the surviving sepsis campaign guidelines. Critical Care Medicine 2011; 39(7): 1800- 1818. American Society of Critical Care Medicine [ASCCM]. Surviving Sepsis Campaign: PICU Severe Sepsis Screening Tool [online] 2006 [cited 2016 Dec 19]. Available from: http://www.survivingsepsis.org. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A, et al. American College of Critical Care Medicine: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock:

2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37(2): 666-688. Byrne LK. Nursing management of pediatric sepsis. Pediatric Intensive Care Unit 2014; 15(2): 128-130. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Intensive Care Med 2013; 39 (2):

165-288. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1): 2-8. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med 2013; 14(7): 686- 693. Kleinpell R, Aitken L, Schorr CA. Implications of the new international sepsis guidelines for nursing care. AJCC 2013; 22(3): 212-222. Krastins J. Pediatric sepsis and septic shock: definitions and treatment algorithms. Acta medica Lituanica 2012; 19(3): 136-145. Picard KM, O’Donoghue SC, Young DA, Russell KJ. Development and implementation of a multidisciplinary sepsis protocol. Critical care nurse 2006; 26(3): 43-54. Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children and adolescents. Virulence 2014; 5(1): 179-189. Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hall M, Simon HK, Hebbar KB. Pediatric severe sepsis: current trends and outcomes from the pediatric health information systems database. Pediatr Crit Care Med 2014; 15(9):

828-838. Samransamruajkit R, Hiranrat T, Prapphal N, Sritippayawan S, Deerojanawong J, Poovorawan Y. Level of Protein C Activity and clinical factors in early phase of pediatric septic shock may be associated with the risk of

death. SHOCK 2007; 28(5): 518-523. Soeorg H, Huik K, Parm U, Ilmoja M, Metelskaja N, Metsvaht T, et al. Genetic relatedness of coagulase-negative staphylococci from gastrointestinal tract and blood of preterm neonates with late-onset sepsis. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(4): 389-393. The UK Sepsis Trust. Acute Hospital- Inpatients: Inpatient Paediatric Sepsis Screening & Action Tool. [online] 2016 [cited 2016 Dec 19]. Available from: http://sepsistrust.org/clinical-toolkit/

- 997 -

MMP23-13

Wiens MO, Kumbakumba E, Kissoon N, Ansermino JM, Ndamira A, Larson CP. Pediatric sepsis in the developing world: challenges in defining sepsis and issues in post-discharge mortality. Clin Epidemiol 2012; 4:

319-325. Wiersinga WJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, Poll TVD. Host innate immune responses to sepsis. Virulence 2014; 5(1): 36-44. World Health Organization. Causes of child mortality: causes of child mortality, 2015 [online] 2016 [cited 2016 Dec 4]. Available from: http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/

- 998 -