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Por favor, léalo: este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos en este plan.Aviso para los miembros ya existentes: El formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que sigue conteniendo el medicamento que usted toma.Para información más reciente u otras preguntas, visite nuestra página modahealth.com/medicare, o comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Moda Health Plan, Inc. al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre hasta el 31 de marzo. (Después del 31 de marzo, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y festivos.) Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

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Moda Health PPORX Enhanced (PPO)Moda Health PPORX (PPO)Moda Health Central PPORX (PPO)Moda Health NW PPORX (PPO)Moda Health Southern PPORX (PPO)Moda Health Metro PPORX (PPO)

Moda Health Plan, Inc.

Formulario completo 2020 (lista completa de medicamentos cubiertos)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) solicitan que los documentos importantes del plan estén disponibles para usted en formato electrónico. Puede encontrar sus documentos importantes del plan en modahealth.com o en myModa.Si desea recibir un correo electrónico de Moda Health cuando se disponga de nuevos materiales, solo tiene que iniciar sesión en su cuenta de myModa en modahealth.com/medicare. El botón de ingreso se encuentra en el lado superior derecho de su pantalla. Si usted no tiene una cuenta, puede crear una. Una vez que haya iniciado sesión, seleccione la pestaña "Account" [Cuenta]. Luego, haga click en "Manage notification settings" [Gestionar la configuración de las notificaciones]. Desde aquí, usted puede actualizar su correo electrónico y hacer su preferencia de envío electrónico.Una vez que solicite el envío electrónico, usted ya no recibirá este documento por correo, a menos que usted lo solicite.

Ahora podemos enviarle los documentos del plan por medio de correo electrónico

Los documentos en línea le ofrecen acceso fácil a toda su información de Medicare.

Reduzca el consumo de papel, ¡Regístrese hoy mismo en eBill!Ahora usted puede pagar su prima en línea con eBill. Usando eBill, puede ver facturas en línea y configurar sus métodos preferidos de pago (tarjeta de débito, cheques o ahorros) y establecer un pago recurrente usando nuestra función de Pago automático. Para acceder a eBill, inicie sesión en myModa y haga clic en la pestaña eBill.

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¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese con nosotros al 877-299-9062.www.modahealth.com/medicare

Los planes de salud en Oregon y Alaska son proporcionados por Moda Health Plan, Inc. Los planes dentales en Oregon proporcionados por Oregon Dental Service, dba Delta Dental Plan of Oregon. Los planes dentales en Alaska son ofrecidos por Delta Dental of Alaska.

Nos atenemos a las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, identidad de género, sexo u orientación sexual.

Proporcionamos servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse con nosotros. Estos incluyen intérpretes de lenguaje de señas y otras formas de comunicación.Si su idioma materno no es el inglés, Moda también le ofrece servicios de interpretación gratuitos y oportunos y/o materiales escritos en otros idiomas.

Si necesita algunos de los servicios mencionados anteriormente, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente:877-299-9062 (TDD/TTY 711)

Si usted cree que no ofrecimos estos servicios o que discriminamos, puede presentar una queja por escrito. Por favor, envíela por correo o fax a:Moda Health Plan, Inc. Con atención a: Unidad de Apelaciones 601 SW Second Ave. Portland, OR 97204 Fax: 503-412-4003

Si necesita ayuda para presentar una queja, por favor, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente.También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento Servicios Humanos y de Salud de los Estados Unidos en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo electrónico o teléfono:Departamento de Servicios Humanos y de Salud de los Estados Unidos 200 Independence Ave. SW, Room 509F HHH Building, Washington, DC 20201 800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Tiene a su disposición formularios de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Aviso de no discriminación

Dave Nesseler-Cass coordina nuestro trabajo de no discriminación:Dave Nesseler-Cass, Director de Cumplimiento 601 SW Second Ave. Portland, OR 97204 855-232-9111 [email protected]

Moda Health Plan, Inc. es un plan PPO y PDP con contratos de Medicare. La inscripción en Moda Health Plan, Inc. depende la renovación del contrato. 57311161 (11/19)

modahealth.com

ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de ayuda con el idioma sin costo alguno que están disponibles para usted. Llame al 1-877-605-3229 (TTY: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, có dịch vụ hổ trợ ngôn ngữ miễn phí cho bạn. Gọi 1-877-605-3229 (TTY:711)

注意：如果您說中文，可得到免費語言幫助服務。請致電1-877-605-3229（聾啞人專用：711）

주의: 한국어로 무료 언어 지원 서비스를 이용하시려면 다음 연락처로 연락해주시기 바랍니다. 전화 1-877-605-3229 (TTY: 711)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, ang mga serbisyong tulong sa wika, ay walang bayad, at magagamit mo. Tumawag sa numerong 1-877-605-3229 (TTY: 711)

فهناك خدمات العربية، تتحدث كنت إذا تنبيه: برقم اتصل مجانًا. لك متاحة لغوية مساعدة

)711 النصي: )الهاتف 1-877-605-3229

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� اع ا 1 - 8 7 7 - 6 0 5 - 3 2 2 9 ( T T Y : 7 1 1 ) �ی رک ل اک رپ ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите по-русски, воспользуйтесь бесплатной языковой поддержкой. Позвоните по тел. 1-877-605-3229 (текстовый телефон: 711).

ATTENTION : si vous êtes locuteurs francophones, le service d’assistance linguistique gratuit est disponible. Appelez au 1-877-605-3229 (TTY : 711)

توجه: در صورتی که به فارسی صحبت می کنيد، خدمات ترجمه به صورت رايگان برای شما موجود است. با

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Achtung: Falls Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos Sprachassistenzdienste zur Verfügung. Rufen sie 1-877-605-3229 (TTY: 711)

注意：日本語をご希望の方には、日本語サービスを無料で提供しております。 1-877-605-3229（TYY、テレタイプライターをご利用の方は711）までお電話ください。

અગત્યનું: જો તમો (ભાષાંતર કરોલ ભાષા અહી ંદરાશાવો) બોલો છો તો તો ભાષામાં તમારો માટો વવના મૂલ્ો સહાય ઉપલબ્ધ છો . 1-877-605-3229 (TTY: 711) પર કૉલ કરો

ໂປດຊາບ: ຖ້້າທ່່ານເວົ້້າພາສາລາວົ້, ການຊ່ວົ້ຍເຫຼືື�ອດ້ານພາສາແມ່່ນມ່ີໃຫຼື້ທ່່ານໂດຍບ່ເສັຍຄ່່າ. ໂທ່ 1-877-605-3229 (TTY: 711)УВАГА! Якщо ви говорите українською, для вас доступні безкоштовні консультації рідною мовою. Зателефонуйте 1-877-605-3229 (TTY: 711)

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THOV CEEB TOOM: Yog hais tias koj hais lus Hmoob, muaj cov kev pab cuam txhais lus, pub dawb rau koj. Hu rau 1-877-605-3229 (TTY: 711)

ត្រូ�ូវចងចាំំ�៖ បើ�ើអ្ននកនិិយាំយភាំសាំខ្មែ�ែរ បើ�ើយត្រូ�ូវកាំរបើ�វាំកម្្

ម្ជំ�និួយខ្មែ�នកភាំសាំបើ�ំយឥ�គិិ�ថ្លៃ�ៃ គឺិមាំនិ�ដល់់ជូំនិបើ�ំកអ្ននក។

�ូម្ទូូរ�័ព្ទទបើ�ំកាំនិ់បើល់� 1-877-605-3229 (TTY: 711)

HUBACHIISA: Yoo afaan Kshtik kan dubbattan ta’e tajaajiloonni gargaarsaa isiniif jira 1-877-605-3229 (TTY:711) tiin bilbilaa.

โปรดทราบ: หากคุุณพููดภาษาไทย คุุณสามารถใช้้บริการช้่วยเหลืือด้านภาษาได้ฟรี โทร 1-877-605-3229 (TTY: 711)

FA’AUTAGIA: Afai e te tautala i le gagana Samoa, o loo avanoa fesoasoani tau gagana mo oe e le totogia. Vala’au i le 1-877-605-3229 (TTY: 711)

IPANGAG: Nu agsasaoka iti Ilocano, sidadaan ti tulong iti lengguahe para kenka nga awan bayadna. Umawag iti 1-877-605-3229 (TTY: 711)

UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Zadzwoń: 1-877-605-3229 (obsługa TTY: 711)

57311161 (11/19)

Si desea que le enviemos una EOC, puede llamar a nuestro Servicio para Miembros al (877) 299-9062 o enviar un correo electrónico a [email protected].

Directorios de proveedores y farmacias Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor de la red y/o farmacia, por favor, llame a nuestro Servicio para Miembros al (877) 299-9062 o visite modahealth.com/medicare para acceder a nuestro directorio en línea. Puede acceder a él al hacer clic en "Find Care" [Encontrar atención médica] el enlace se encuentra en nuestra página web.

Si desea que le envíen un Directorio de Proveedores o un Directorio de Farmacias por correo, puede llamar al número que aparece arriba, solicitar uno en el enlace de la página web que se proporcionó anteriormente, o enviar un correo electrónico a [email protected].

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Su plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) que representa los medicamentos que se cree que forman parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

Si tiene alguna pregunta sobre los medicamentos cubiertos, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente, al (888) 786-7509 o visite la página modahealth.com/medicare para acceder al formulario en línea.

Si desea que le enviemos un formulario por correo, puede llamar al número que aparece arriba o enviar un correo electrónico a [email protected].

También puede iniciar sesión en su cuenta de myModa para ver los documentos de su plan.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Nuestro Servicio al Cliente (888)786-7509 (los usuarios TTY deben llamar al 711) y Servicio para Miembros (877) 299-9062 (los usuarios TTY deben llamar al 711) están disponibles de 7 a.m. a 8 p.m. hora del pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. (Después del 31 de marzo, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.)

Sus recursos de Medicare Advantage para el 2020

Gracias por ser miembro de Moda Health. A continuación, encontrará los recursos que necesita para entender su cobertura del 2020.

Prueba de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) La EOC muestra todos los detalles de sus beneficios. Úsela para averiguar qué está cubierto y cómo funciona su plan. Su EOC estará disponible en línea en modahealth.com/medicare a

partir del 15 de octubre de 2019.

mailto:[email protected]



Moda Health Plan, Inc. es un plan PPO y PDP con contratos de Medicare. La inscripción en Moda Health Plan, Inc. depende la renovación del contrato.

Gracias una vez más por ser miembro de Moda Health. Por favor, háganos saber si tiene alguna pregunta.

Su equipo de servicios para miembros de Moda Health

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Página 2

i

Moda Health PPORX (PPO)

Moda Health PPORX Enhanced (PPO)

Moda Health Metro PPORX (PPO)

Moda Health Central PPORX (PPO)

Moda Health NW PPORX (PPO)

Moda Health Southern PPORX (PPO)

Formulario completo 2020 (Lista de medicamentos

cubiertos)

POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS

EN ESTE PLAN Número de identificación del formulario 00020018, versión 7

Este formulario se actualizó el 1 de enero del 2020. Para obtener información más reciente o para

resolver cualquier otra duda, comuníquese con Moda Health al 1-888-786-7509 o, para usuarios de

TTY, al 711, de 7 a. m. a 8 p. m. hora del Pacífico, los siete días a la semana, desde el 1 de octubre

hasta el 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de

telefonía automática los sábados, domingos y días festivos) o visite www.modahealth.com/medicare.

Aviso para miembros actuales: Este formulario fue modificado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que sigue conteniendo el medicamento que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario), se refiera a "nosotros" o "nuestros", se refiere a Moda

Healh Plan, Inc. Cuando se refiere a "plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Moda Health.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por nuestro plan, que entra en

vigencia el 1 de enero del 2020. Para obtener un formulario actualizado, por favor, comuníquese con nosotros.

Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las

páginas frontales y traseras.

Generalmente, usted tiene que usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos

recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguros podrían cambiar a

partir del 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año.

Moda Health Plan, Inc. es un plan tipo PPO, y PDP con contratos de Medicare. La inscripción en Moda

Health Plan, Inc. depende de la renovación del contrato.

Número de identificación del

formulario 00020018, versión 7 Y0115_CFC20A_C

http://www.modahealth.com/medicare

ii

¿Qué es el formulario Moda Health?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Moda Health, consultado con

un equipo de proveedores de atención médica, que representa los medicamentos recetados que se

consideran como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Moda

Health cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento

sea médicamente necesario, haya surtido su receta en una farmacia dentro de la red de Moda Health, y si

se cumplen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, por favor,

revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

La mayoría de los cambios de cobertura de medicamentos ocurren el 1 de enero, pero Moda Health puede

añadir o remover medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año, moverlos a diferentes niveles

de costo compartido o añadir nuevas restricciones.

Cambios que pueden afectarle este año: En los casos mencionados a continuación, usted podría verse

afectado por cambios de cobertura durante el año:

Nuevos medicamentos genéricos Puede que eliminemos inmediatamente un medicamento de

marca de nuestra Lista de Medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico

que aparecerá a un costo compartido igual o menor, y con las mismas o menos restricciones.

Además, al momento de añadir un nuevo medicamento genérico, puede que decidamos mantener el

medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero que inmediatamente lo movamos a

un nivel distinto de costos compartidos, o que agreguemos nuevas restricciones. Si usted se

encuentra tomando un medicamento de marca, puede que no le informemos antes de hacer el

cambio, pero, más adelante, le proporcionaremos información sobre el/los cambio(s) específicos que

hayamos hecho. o Si realizamos dicho cambio, usted o la persona que le prescribió el medicamento puede

solicitarnos que hagamos una excepción y que continuemos cubriéndole el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección titulada "¿Cómo solicito una excepción del Formulario de Moda Health?" que se encuentra a continuación.

Medicamentos retirados del mercado Si la Administración de Medicamentos y Alimentos

(FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario no es

seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo retiraremos inmediatamente de

nuestro formulario y notificaremos a los miembros que lo toman.

Otros cambios Puede que realicemos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente

están tomando un medicamento. Por ejemplo, podemos añadir un nuevo medicamento genérico

para reemplazar un medicamento de marca que se encuentre dentro del formulario, o añadir

nuevas restricciones al medicamento de marca, o moverlo a un nivel distinto de costo compartido.

O puede que hagamos cambios basados en nuevas pautas médicas. Si removemos algún

medicamento de nuestro formulario, o añadimos la necesidad de una autorización previa

límites de cantidad, restricciones de terapia escalonada para un medicamento o trasladamos un

medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados

sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio

entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un reabastecimiento del

medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.

iii

o Si realizamos estos cambios adicionales, usted o la persona que le prescribió el medicamento

puede solicitarnos que hagamos una excepción y que continuemos cubriéndole el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección titulada "¿Cómo solicito una excepción del Formulario de Moda Health?” que se encuentra a continuación.

Cambios que no le afectarán si usted está tomando el medicamento actualmente. Generalmente, si

usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2020 que estaba cubierto al principio del

año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del

2020, excepto en los casos descritos anteriormente. Esto significa que los medicamentos seguirán

estando disponibles durante el resto del año al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para

aquellos miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura.

El formulario adjunto está vigente a partir del 1 enero de 2020. Para obtener información actualizada

sobre los medicamentos cubiertos por Moda Health, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto aparece en las páginas frontales y traseras.

Moda Health publica los archivos relacionados con cambios futuros en los formularios en nuestra

página web, www.modahealth.com/medicare,el primer día de cada mes.

¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de encontrar el medicamento dentro del formulario:

Condición médica

El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos en el formulario están agrupados en

categorías, dependiendo del tipo de condición médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos

que se usan para tratar problemas cardíacos se enumeran en la categoría "Agentes

cardiovasculares". Si usted sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la

categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de

la categoría.

Lista en orden alfabético

Si usted no está seguro en qué categoría buscar, debería buscar su medicamento en el índice que

empieza en la página I-1. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos

en este documento. En el índice, se enlistan tanto los nombres de los medicamentos de marca como

los genéricos. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al nombre del medicamento,

encontrará el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la

página enumerada en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de

la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Moda Health cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico

es aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca.

Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

http://www.modahealth.com/medicare

iv

¿Tiene mi cobertura alguna restricción?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requerimientos extras o limitaciones en la cobertura.

Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Usted o su médico están obligados a obtener una autorización previa de

Moda Health para algunos medicamentos. Esto significa que necesitará una aprobación de

Moda Health antes de surtir sus recetas. Si no obtiene una autorización, puede que Moda

Health no cubra su medicamento.

Límites de cantidad: Para algunos medicamentos, Moda Health limita la cantidad de

medicamento

que cubrirá. Por ejemplo, Moda Health proporciona 30 tabletas en 30 días por receta de

olanzapina. Esto puede sumarse al suministro normal de un mes o tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, Moda Health solicita que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para ese problema. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, Moda Health puede que no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el A. Si el Medicamento A no le funciona, entonces Moda Health cubrirá el Medicamento B.

Puede ver si su medicamento tiene alguna solicitud extra o límite consultando el formulario que comienza

en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a unos

medicamentos cubiertos específicos visitando nuestra página web. Hemos publicado en línea documentos

que explican nuestras restricciones sobre autorización previa y terapia escalonada. También puede

solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última

actualización del formulario, aparece en las páginas frontales y traseras.

Puede solicitar a Moda Health que haga una excepción en estas restricciones o límites, o de una lista u

otro medicamento similar que pueda tratar su condición médica, vea la sección "¿Cómo solicito una

excepción del formulario Moda Health?" en la página iv para obtener información sobre cómo

solicitar una excepción.

¿Qué pasa si me medicamento no está en el formulario?

Si un medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), usted debe

comunicarse primero con nuestro Servicio al Cliente, y consultar si cubrimos su medicamento.

Si resulta que Moda Health no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

Puede solicitar al Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que sí están cubiertos por Moda Health. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele a él o ella que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Moda Health.

`

Puede solicitar a Moda Health que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información a continuación sobre cómo solicitar una excepción.

v

¿Cómo solicito una excepción del formulario Moda Health?

Puede pedirle a Moda Health que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay

varios tipos de excepciones que puede solicitar que realicemos.

Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario.

Si su solicitud es aprobada, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de

costo compartido, y usted no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un

nivel de costo compartido más bajo.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo

si este medicamento no se encuentra en el nivel de especialidad. De aprobarse, esto disminuirá la cantidad que usted paga por su medicamento.

Puede solicitarnos que eliminemos las restricciones de cobertura o límites de su

medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Moda Health limita la cantidad de

medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos

que eliminemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Moda Health solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos

incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones

de utilización no serían tan efectivas para tratar su condición y/o causan que usted tenga efectos

médicos adversos.

Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura para un formulario, nivel o excepción de restricción de uso. Cuando solicite una excepción de formulario, de nivel o de restricción de uso, deberá presentar una declaración de la persona que se lo recete o de un médico que respalde su solicitud. Normalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas desde el momento en el que se reciba la declaración de respaldo de quien le recete el medicamento. Usted puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse gravemente dañada si espera hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se le concede su solicitud de aceleración, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos una declaración de apoyo de su médico u otro profesional de la salud.

¿Qué necesito antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de un

medicamento o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no estén en

nuestro formulario. O puede estar tomando medicamentos que estén en nuestro formulario pero con una

capacidad de obtención limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte

antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento a

uno adecuado que sí cubrimos o solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento

que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar el curso de acción correcto,

podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de

nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener

sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días. Si su receta fue

emitida para una cantidad de tiempo menor, le permitiremos surtir su receta hasta obtener un máximo

de 31 días de medicamento. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos por estos

medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

vi

Si usted reside en un centro de atención de largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra

en nuestro formulario, o si su capacidad de adquirir el medicamento es limitada, pero ya ha cumplido los

primeros 90 días como miembro, cubriremos un suministro de 31 días de emergencia de ese

medicamento mientras usted solicita una excepción del formulario. Si sufre un cambio de nivel de atención (como entrar o salir de un centro de enfermería especializada o de

un hogar de cuidados a largo plazo), cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a

menos que tenga una receta escrita para menos días). Si necesita un medicamento que no está en nuestro

formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya ha pasado los primeros 90

días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese

medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción al

formulario.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Moda Health,

revise su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene preguntas sobre Moda Health, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de

contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas frontales y

traseras.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a

Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. o visitar http://www.medicare.gov.

Formulario Moda Health

El formulario que empieza en la página 1 proporciona la información de cobertura sobre los medicamentos

cubiertos por Moda Health. Si tiene problemas encontrando su medicamento en la lista, vaya al índice que

empieza en la página I-1. La primera columna de la tabla enlista el nombre del medicamento. Los

medicamentos de marca aparecen en mayúscula (por ejemplo, LYRICA) y los medicamentos genéricos se

enumeran en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, valsartán).

La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Moda Health tiene algún requisito especial

para la cobertura de su medicamento.

http://www.medicare.gov/

vii

Restricciones de administración de uso

Abreviatura Descripción Explicación

EDAD (Máx.

64

años)

Medicamento con

Restricción por Edad

Si usted tiene 64 años o menos, el requisito de obtener una autorización previa para este medicamento de alto riesgo (PA-HRM, por sus siglas en inglés) no aplica para usted. Por favor, consulte la definición de PA-HRM que aparece más adelante. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-786-7509 de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

LA

Medicamento de Acceso

Limitado (LA, por sus

siglas en inglés)

Esta receta puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-786-7509 de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y días festivos.) Los usuarios de TTY deben llamar al 771.

NDS

Suministro con Límite

de Días (NDS, por sus

siglas en inglés)

Esta receta tiene un límite de suministro de

31 días. Para obtener más información,

llame al Departamento de Servicio al

Cliente al 1-888-786-7509 de 7:00 a. m. a

8:00 p. m., Hora del Pacífico, los siete días

de la semana, desde el 1 de octubre hasta el

31 de marzo (después del 1 de abril, su

llamada será atendida por nuestro sistema de

telefonía automática, los sábados, domingos

y días festivos.). Los usuarios de TTY deben

llamar al 711.

viii

PA

Restricción de

Autorización Previa

(PA, por sus siglas en

inglés)

Usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene una autorización previa, puede que Moda Health no cubra su medicamento. Para solicitar una determinación de la cobertura, llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y festivos.) Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

ix



PA BvD

Determinación de

Restricción de


para la Parte B vs la

Parte D (PA BvD,

por sus siglas en

inglés)

Este medicamento puede ser elegible para pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de Moda Health para determinar que este medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted surta su receta para este medicamento. Si no obtiene una autorización previa, puede que Moda Health no cubra su medicamento. Para solicitar una determinación de la cobertura, llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-888-786-7509, de de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y festivos.) Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

PA-HRM

Restricción de


para Medicamentos

de Alto Riesgo (PA-

HRM, por sus siglas

en inglés)

Este medicamento ha sido denominado por el CMS como potencialmente dañino, y por tanto, es un Medicamento de Alto Riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 o más está obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de que puedan surtir sus recetas para este medicamento. Si no obtiene una autorización previa, puede que Moda Health no cubra su medicamento. Para solicitar una determinación de la cobertura, llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.) Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

x

NM

Sin Pedidos por

Correo (NM, por sus

siglas en inglés)

Esta receta no es elegible para pedidos por

correo. Para obtener más información,

llame al Departamento de Servicio al

Cliente al 1-888-786-7509 de 7:00 a. m. a

8:00 p. m., Hora del Pacífico, los siete días

de la semana, desde el 1 de octubre hasta el

31 de marzo (después del 1 de abril, su

llamada será atendida por nuestro sistema

de telefonía automática, los sábados,

domingos y días festivos.). Los usuarios de

TTY deben llamar al 711.

xi



PA NSO

Restricción de


para Nuevos

Comienzos (PA

NSO, por sus siglas

en inglés)

Si usted es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener autorización previa de Moda Health antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene una autorización previa, puede que Moda Health no cubra su medicamento. Para solicitar una determinación de cobertura, llame al Departamento de Servicio al cliente en el 1-888-786- 7509 de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados,domingos y días festivos.). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

PA NSO-HRM

Restricción de

Autorización Previa para

Nuevos Comienzos y

Medicamentos de Alto

Riesgo (PA-HRM, por

sus siglas en inglés)

Si usted es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener autorización previa de Moda Health antes de surtir su receta para este medicamento. Además, este medicamento ha sido denominado por el CMS como potencialmente dañino y, por tanto, es un Medicamento de Alto Riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 o más está obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene una autorización previa, puede que Moda Health no cubra su medicamento. Para solicitar una determinación de cobertura, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.) Los usuarios de TTY deben llamar al 771.

xii



QL

Restricción de Cantidad

Limitada

Moda Health limita la cantidad de este medicamento cubierto por cada receta, o por un periodo específico. Sin una autorización previa, puede que Moda Health no cubra su medicamento. Para solicitar una determinación de la cobertura, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

ST

Restricción de Terapia

Escalonada

Antes de que Moda Health pueda proporcionar cobertura para este medicamento, usted deberá probar primero otro(s) medicamento(s) para tratar su condición médica. Este medicamento podría estar cubierto solo si otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Para solicitar una determinación de la cobertura, llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., Hora del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo (después del 1 de abril, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.) Los usuarios de TTY

deben llamar al 771.

xiii

Moda Health PPORX Enhanced (PPO) Deducible* $120.00

*(exonerado en el Nivel 1, Nivel 2, y Nivel 6)

Nivel de

medicamento suministro para un máximo de 31 días

suministro para un máximo de 93 días

Nivel 1 Copago de $2.00 Copago de $6.00




Nivel 5 30% de coaseguro los medicamentos en este nivel están limitados a un suministro

para 31 días

Nivel 6 Copago de $0

los medicamentos en este nivel están limitados a un suministro para 31 días

Moda Health PPORX (PPO) Deducible* $275.00

*(exonerado en el Nivel 1, Nivel 2, y

Nivel 6)

Nivel de

medicamento








para 31 días



xiv

Moda Health Metro PPORX (PPO) Deducible* $250.00


Nivel 6)

Nivel de

medicamento








para 31 días



Moda Health Central PPORX (PPO)

Deducible*

$175.00


Nivel 6)

Nivel de

medicamento








para 31 días



xv

Moda Health NW PPORX (PPO) Deducible* $275.00


Nivel 6)

Nivel de

medicamento








para 31 días



Moda Health Southern PPORX (PPO) Deducible* $200.00


Nivel 6)

Nivel de

medicamento








para 30 días



1

Tabla de contenidos

Analgésicos ....................................................................................................................................................... 3

Anestésicos. ....................................................................................................................................................... 7

Agentes para el tratamiento de la adicción/abuso de sustancias ...................................................................... 7

Agentes ansiolíticos .......................................................................................................................................... 8

Antibacterianos ................................................................................................................................................. 9

Agentes anticancerígenos ............................................................................................................................... 16

Agentes anticolinérgicos ................................................................................................................................ 27

Anticonvulsivos .............................................................................................................................................. 27

Agentes antidemencia ..................................................................................................................................... 31

Antidepresivos ................................................................................................................................................ 31

Agentes antidiabéticos .................................................................................................................................... 34

Antifúngicos ................................................................................................................................................... 38

Agentes antigota ............................................................................................................................................. 39

Antihistamínicos ............................................................................................................................................. 39

Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa) ................................................................................................... 40

Agentes contra la migraña .............................................................................................................................. 40

Antimicobacterianos ....................................................................................................................................... 41

Agentes antináuseas ....................................................................................................................................... 42

Agentes antiparásitos ...................................................................................................................................... 43

Agentes antiparkinsonianos ............................................................................................................................ 44

Agentes antipsicóticos .................................................................................................................................... 46

Antivirales (sistémicos) .................................................................................................................................. 50

Productos sanguíneos/modificadores/expansores de volumen ....................................................................... 56

Agentes calóricos ........................................................................................................................................... 59

Agentes cardiovasculares ............................................................................................................................... 63

Agentes del sistema nervioso central ............................................................................................................. 72

Anticonceptivos .............................................................................................................................................. 75

Agentes dentales y orales ............................................................................................................................... 82

Agentes dermatológicos ................................................................................................................................. 82

Dispositivos .................................................................................................................................................... 85

Reemplazo/Modificadores de enzimas ........................................................................................................... 86

Agentes para ojos, oídos, nariz y garganta ..................................................................................................... 88

Agentes gastrointestinales .............................................................................................................................. 91

Agentes genitourinarios .................................................................................................................................. 95

Agentes quelantes ........................................................................................................................................... 96

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/modificación ......................................................................... 96

2

Agentes inmunológicos .................................................................................................................................103

Agentes contra la enfermedad inflamatoria intestinal ...................................................................................112

Soluciones para irrigación .............................................................................................................................112

Agentes contra la enfermedad ósea metabólica ............................................................................................113

Agentes terapéuticos varios ..........................................................................................................................114

Agentes oftálmicos ........................................................................................................................................116

Medicamentos preparativos para reemplazo .................................................................................................117

Agentes de las vías respiratorias ...................................................................................................................119

Relajantes músculo esqueléticos ...................................................................................................................123

Agentes de los trastornos del sueño ..............................................................................................................124

Agentes vasodilatadores ................................................................................................................................124

Vitaminas y Minerales ..................................................................................................................................125

3

Nombre del medicamento Nivel de

medica-

mento

Requisitos/límites

Analgésicos

Analgésicos, varios

solución oral de acetaminofén y codeína, 120-12 mg/5 ml 1 QL (4500 por cada 30 días)

comprimido oral de acetaminofén y codeína, 300-15 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

comprimido oral de acetaminofén y codeína 300-30 mg (Tylenol-Codeína N.o3)

2 QL (360 por cada 30 días)

comprimido oral de acetaminofén y codeína, 300-60 mg (Tylenol-Codeína N.o4)


solución inyectable de clorhidrato de buprenorfina, 0.3 mg/ml (Buprenex)

2

inyección de clorhidrato de buprenorfina, 0.3 mg/ml 2

comprimido oral de butalbital, acetaminofén y cafeína, 50-325-40 mg (Esgic)

2 PA-HRM; QL (180 por cada 30 días); EDAD (Máx. 64 años)

cápsula oral de butalbital, aspirina y cafeína, 50-325-40 mg (Fiorinal)

2 PA-HRM; QL (180 por 30 días); EDAD (Máx. 64

años) comprimido oral de butalbital, aspirina y cafeína, 50-325-40 mg 2 PA-HRM; QL (180 por

cada 30 días); EDAD (Máx. 64 años)

comprimido oral de sulfato de codeína, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de endocet, 10-325 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de endocet, 2.5-325 mg, 5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

comprimido oral de endocet, 7.5-325 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

comprimido bucodispersable de citrato de fentanilo con mango, 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg (Actiq)

5 PA; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

parche transdérmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr,75 mcg/hr (Duragesic)


solución oral de hidrocodona y acetaminofén,7.5-325 mg/15 ml 2 QL (2700 por cada 30 días)

comprimido oral de hidrocodona y acetaminofén, 10-325 mg (Lorcet HD)


comprimido oral de hidrocodona y acetaminofén, 2.5-325 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de esta tabla en las páginas

introductorias de este documento

4


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido oral de hidrocodona y acetaminofén, 5-325 mg (Lorcet (hidrocodona))


comprimido oral de hidrocodona y acetaminofén, 7.5-325 mg (Lorcet Plus)


comprimidos orales de hidrocodona e ibuprofeno, 7.5-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

solución inyectable de hidromorfona (pf), 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml 2

hidromorfona líquida oral, 1 mg/ml (Dilaudid) 2 QL (1200 por cada 30 días) comprimido oral de hidromorfona, 2 mg, 4 mg, 8 mg (Dilaudid) 2 QL (180 por cada 30 días)

ESPRAY NASAL LAZANDA, NO AEROSOL, 100 MCG/ESPRAY, 300 MCG/ESPRAY, 400 MCG/ESPRAY


comprimido oral de lorcet (hidrocodona), 5-325 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

comprimido oral lorcet hd, 10-325 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral lorcet plus, 7.5-325 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

solución inyectable de metadona, 10mg/ml 2

solución oral de metadona, 10 mg/5 ml 2 QL (600 por cada 30 días)

solución oral de metadona de 5 mg/5 ml 2 QL (1200 por cada 30 días)

comprimido oral de metadona, 10 mg (Dolophine) 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de metadona, 5 mg (Dolophine) 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de metadosa, soluble, de 40 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

morfina 10 mg/ml con jeringa isecure l/f, p/f, suv, inner 10 mg/ml 4

solución oral de morfina, de 100mg/5 ml (20 mg/ml) 2 QL (180 por cada 30 días)

inyección de morfina, 10 mg/ml 4

solución intravenosa de morfina, 10 mg/ml 4 mg/ml, 8 mg/ml 2

solución oral de morfina, 10 mg/5 ml 2 QL (700 por cada 30 días)

solución oral de morfina, 20 mg/5 ml (4 mg/ml 2 QL (300 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL DE MORFINA, 15 MG 4 QL (180 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL DE MORFINA, 30 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de morfina de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 60 mg


comprimido oral de morfina de liberación prolongada, 15 mg, 30 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de esta tabla en las

páginas introductorias de este documento

5


medica-

mento

Requisitos/límites

COMPRIMIDO ORAL NUCYNTA ER DE LIBERACIÓN PROLONGADA,12 HR, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG


COMPRIMIDO ORAL NUCYNTA, 100 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (181 por cada 30 días)

solución oral de oxicodona, 5 mg/5 ml 2 QL (1300 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona, 10 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona, 15 mg, 30 mg (Roxicodone) 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona, 20 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona, 5 mg (Roxicodone) 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona de liberación prolongada, solo oral, 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg (OxyContin)


comprimido oral de oxicodona y acetaminofén, 10- 325 mg (Endocet) 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona y acetaminofén, 2.5-325 mg, 5-325 mg (Endocet)


comprimido oral de oxicodona y acetaminofén, 7.5-325 mg (Endocet) 2 QL (240 por cada 30 días)

comprimido oral de oxicodona y aspirina, 4.8355-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

comprimido oral de tramadol, 50 mg (Ultram) 1 QL (240 por cada 30 días)

comprimido orale de tramadol y acetaminofén, 37.5-325 mg 2 QL (300 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL DE XTAMPZA ER DE LIBERACIÓN PROLONGADA, GRANULADA, 12HR (NO TRITURAR), 13.5 MG, 18 MG, 9 MG


CÁPSULA ORAL DE XTAMPZA ER DE LIBERACIÓN PROLONGADA, GRANULADA, 12HR (NO TRITURAR), 27 MG


CÁPSULA ORAL DE XTAMPZA ER DE LIBERACIÓN PROLONGADA, GRANULADA, 12HR (NO TRITURAR), 36 MG


Agentes antiinflamatorios no esteroides

SOLUCIÓN RECONSTRUIDA INTRAVENOSA CALDOLOR, 800 MG/8 ML (100 MG/ML) MG/ML

4

cápsula oral de celecoxib, 100 mg, 200 mg, 50 mg (Celebrex) 2 QL (60 por cada 30 días)



6


medica-

mento

Requisitos/límites

parche transdérmico de diclofenaco epolamina, 12 horas, 1.3 % 2 PA

comprimido oral de diclofenaco potásico, 50 mg 2

comprimido oral de diclofenaco sódico de liberación prolongada, 24 hr, 100 mg (Voltaren-XR)

2

comprimido oral de diclofenaco sódico de liberación retardada, (dr/ec), 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

gotas tópicas de diclofenaco sódico, 1.5% 2 QL (300 por cada 30 días)

gel tópico de diclofenaco sódico, 1% (Voltaren) 2

gel tópico de diclofenaco sódico, 3% (Solaraze) 2 PA; QL (100 por cada 28 días)

cápsula oral de etodolaco, 200 mg, 300 mg, 2

comprimido oral de etodolaco, 400 mg (Lodine) 2

comprimido oral de etodolaco, 500 mg 2

comprimido oral de flurbiprofeno, 100 mg, 50 mg 2

comprimido oral de ibuprofeno, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1

suspensión oral de ibuprofeno, 100mg/5 ml (Children's Advil) 2

comprimido oral de ibuprofeno, 400 mg, 600 mg, 800 mg (IBU) 1

cápsula oral de indometacina, 25 mg 1 PA-HRM; QL (240 por cada 30 días); EDAD (Máx. 64 años)

cápsula oral de indometacina, 50 mg 1 PA-HRM; QL (120 por cada 30 días); EDAD (Máx. 64 años)

comprimido oral de ketorolaco, 10 mg 2 PA-HRM; QL (20 por cada 30 días); EDAD (Máx. 64 años)

cápsula oral de ácido mefenámico, 250 mg 2

suspensión oral de meloxicam, 7.5 mg/5 ml 4

comprimido oral de meloxicam, 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1

comprimido oral de nabumetona, 500 mg, 750 mg, 2

comprimido oral de naproxeno, 250 mg, 375 mg, 1

comprimido oral de naproxeno, 500 mg (Naprosyn) 1

comprimido oral de naproxeno de liberación retardada (dr/ec), 375 mg, 500 mg (EC-Naprosyn)

2

SOLUCIÓN TÓPICA PENNSAID CON DOSIFICADOR DE 20 MG/GRAM/APLICACIÓN (2%)


comprimido oral de sulindaco, 150 mg, 200 mg, 2



7


medica-

mento

Requisitos/límites

GEL TÓPICO VOLTAREN , 1% 3

Anestésicos

Anestésicos locales

gelatina glydo para la membrana mucosa, con aplicador, 2% 2 QL (30 por cada 30 días)

solución inyectable de lidocaína (pf), 10 mg/ml (1%), 15 mg/ml (1.5%), 20 mg/ml (2%), 5 mg/ml (0.5%)

1

solución inyectable de lidocaína (pf), 40 mg/ml (4%) 1

solución intravenosa de lidocaína (pf), 20 mg/ml (2%) (Xylocaine (Cardiac) (PF))

1

solución inyectable de clorhidrato de lidocaína, 10 mg/ml (1%), 20 mg/ml (2%), 5 mg/ml (0.5%) (Xylocaine)

1

gelatina de clorhidrato de lidocaína para la membrana mucosa, 2% 2 QL (30 para cada 30 días)

solución de clorhidrato de lidocaína para la membrana mucosa,

4%, (40 mg/ml)

2

parche adhesivo de lidocaína, uso tópico, medicado, 5% (Lidoderm) 2 PA; QL (90 por cada 30 días)

ungüento tópico de lidocaína, 5% 2 PA; QL (90 por cada 30 días)

solución viscosa de lidocaína para la membrana mucosa, 2% 2

crema tópica de lidocaína y prilocaína, 2.5-2.5% 2 PA; QL (30 por cada 30 días)

PARCHE ADHESIVO ZTLIDO, USO TÓPICO, MEDICADO, 1.8% 3 PA; QL (90 por cada 30 días)

Agentes para el tratamiento de la adicción/abuso de sustancias

Agentes para el tratamiento

de la adicción/abuso de sustancias Agentes para el tratamiento de la adicción

comprimido oral de acamprosato de liberación retardada (dr/ec), 333 mg

2

comprimido sublingual de clorhidrato de buprenorfina, 2mg, 8 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

Lámina sublingual de buprenorfina y naloxona, 12-3 mg, 8-2 mg (Suboxone)


Lámina sublingual de buprenorfina y naloxona, 2-0.5 mg, 4-1 mg (Suboxone)




8


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido sublingual de buprenorfina y naloxona, 2-0.5 mg, 8-2 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

comprimido oral de clorhidrato de bupropión (inhibidor para dejar de fumar) de liberación prolongada, 12 hr, 150 mg

2

CAJA DE COMPRIMIDOS ORALES CHANTIX PARA EL SIGUIENTE MES DE TRATAMIENTO, 1 MG

3 QL (336 para cada 365 días)

COMPRIMIDO ORAL CHANTIX, 0.5 MG, 1 MG 3 QL (336 por cada 365 días)

CAJA DE COMPRIMIDOS ORALES CHANTIX, MES INICIAL, DOSIS POR PAQUETE 0,5 MG (11)- 1 MG (42)

3

comprimido oral de disulfiram, 250 mg, 500 mg, (Antabuse) 2

COMPRIMIDO ORAL LUCEMYRA, 0.18 MG 5 NM; NDS; QL (228 por cada 14 días)

solución inyectable de naloxona, 0.4 mg/ml 2

inyección de naloxona, 0,4 mg/ml, 1 mg/ml 2

comprimido oral de naltrexona, 50 mg 2

ESPRAY NASAL NARCAN, NO AEROSOL 4 MG/APLICACIÓN 3 QL (4 por cada 30 días)

CARTUCHO PARA INHALAR NICOTROL, 10 MG 4 QL (1008 por cada 90 días)

SOLUCIÓN INYECTABLE SUBLOCADE DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG/0.5 ML, 300 MG/1.5 ML

5 NM; NDS

COMPRIMIDO SUBLINGUAL ZUBSOLV, 0.7-0.18 MG, 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG


COMPRIMIDO SUBLINGUAL ZUBSOLV, 8.6-2.1 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

Agentes ansiolíticos

Benzodiacepinas

comprimido oral de alprazolam, 0.25 mg, 0.5 mg 1 mg (Xanax) 1 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de alprazolam, 2 mg (Xanax) 1 QL (150 por cada 30 días)

comprimido oral de buspirona, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

cápsula oral de clorhidrato de clordiazepóxido, 10 mg, 25 mg, 5 mg 1 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de clonazepam, 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 QL (90 por cada 30 días)



9


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido oral de clonazepam, 2 mg (Klonopin) 1 QL (300 por cada 30 días)

comprimido bucodispersable de clonazepam, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg


comprimido bucodispersable de clonazepam, 2 mg 2 QL (300 por cada 30 días)

comprimido oral de clorazepato dipotásico, 15 mg, 3.75 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de clorazepato dipotásico, 7.5 mg (Tranxene T-Tab) 2 QL (180 por cada 30 días)

concentrado oral de diazepam, 5 mg/ml 2 QL (1200 por cada 30 días)

solución inyectable de diazempam, 5 mg/ml 2 QL (10 por cada 28 días)

inyección de diazepam, 5 mg/ml 2 QL (10 por cada 28 días)

concentrado oral de diazepa, 5 mg/ml (Diazepam Intensol) 2 QL (1200 por cada 30 días)

solución oral de diazepam, 5 mg/5 ml (1 mg/ml) 2 QL (1200 por cada 30 días)

comprimido oral de diazepam, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 QL (120 por cada 30 días)

solución inyectable de lorazepam, 2 mg/ml 1 QL (2 por cada 30 días)

inyección de lorazepam, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 QL (2 por cada 30 días)

comprimido oral de lorazepam, 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 QL (90 por cada 30 días)

comprimido oral de lorazepam, 2 mg (Ativan) 1 QL (150 por cada 30 días)

cápsula oral de temazepam de 15 mg, 30 mg (Restoril) 1 QL (30 por cada 30 días)

Antibacterianos

Aminoglucósidos

SOLUCIÓN BETHKIS PARA INHALACIÓN POR NEBULIZADOR 75 MG/, L 300 MG/4 ML

5 PA BvD; NM; NDS

solución inyectable de gentamicina, 20 mg/2 ml, 40 mg/ml 2

solución inyectable de sulfato de gentamicina (uso pediátrico) (pf), 20 mg/2 ml

2

solución intravenosa de sulfato de gentamicina (pf), 100 mg/10 ml, 60 mg/6 ml, 80 mg/8 ml

2

comprimido oral de neomicina, 500 mg 1

solución reconstituida de estreptomicina de administración intramuscular, 1 gramo

2



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Requisitos/límites

CÁPSULA PARA INHALAR TOBI PODHALER CON DISPOSITIVO PARA INHALAR, 28 MG

5 NM; NDS; QL (224 por cada 28 días)

tobramicina en 0.225 % de cloruro de sodio para inhalación por nebulizador, 300 mg/5ml

5 PA BvD; NM; NDS

solución inyectable de sulfato de tobramicina, 40 mg/ml 2

solución de tobramicina para inhalación por nebulizador, (con nebulizador incluido), 300 mg/5ml (Kitabis Pak)

5 PA BvD; NM; NDS

Antibacterianos, varios

solución reconstituida de administración intramuscular BACiim, 50,000 unidades

2

solución reconstituida intravenosa de succinato sódico de cloranfenicol, 1 gramo

2

cápsula oral de clorhidrato de clindamicina, 150 mg, 300, mg, 75 mg (Cleocin HCl)

1

clindamicina en una solución de dextrosa intravenosa al 5% para infusión secundaria ("piggyback"), 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 900 mg/50 ml

2

solución inyectable de fosfato de clindamicina, 150 (mg/ml) (6 ml) 2

solución inyectable de fosfato de clindamicina, 150 mg/ml (Cleocin) 2

solución intravenosa de fosfato de clindamicina, 600 mg/4 ml (Cleocin)

2

solución reconstituida inyectable de colistina (colistimetato de sodio), 150mg (Coly-Mycin M Parenteral)

5 PA BvD; NM; NDS

solución reconstituida intravenosa de daptomicina, 500 mg (Cubicin) 5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ORAL FIRVANQ, 25 MG/ML, 50 MG/ML

4

solución de linezolid 600 mg/300 ml-0.9% nacl 600 mg/300 ml 5 NM; NDS

linezolid en una solución de dextrosa intravenosa al 5% para infusión secundaria "piggyback", 600 mg/300 ml (Zyvox)

5 NM; NDS

suspensión oral de linezolid para reconstitución, 100mg/5 ml 5 NM; NDS

comprimido oral de linezolid, 600 mg (Zyvox) 2

comprimido oral de hipurato de metenamina, 1 gramo (Hiprex) 2



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Requisitos/Límites

metronidazol en cloruro de sodio (iso-os) para infusión secundaria intravenosa ("piggyback), 500 mg/100 ml (Metro I.V.)

2

comprimido oral de metronidazol, 250 mg, 500 mg (Flagyl) 1

cápsula oral de nitrofurantoína (macrocristales), 100 mg, 25 mg, 50 mg (Macrodantin)


cápsula oral de nitrofurantoína (monohidrato/macrocristales), 100 mg


solución reconstituida inyectable de sulfato de polimixina b,500,000 unidades

2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA SYNERCID, 500 MG

5 NM; NDS

comprimido oral de trimetoprima, 100mg 1

solución reconstituida intravenosa de vancomicina, 1,000 mg, 1.25 gramos, 10 gramos, 5 gramos, 500 mg, 750 mg

2 PA BvD

cápsula oral de vancomicina, 125 mg, 250 mg, (Vancocin) 2

COMPRIMIDO ORAL XIFAXAN, 200 MG, 5 PA; NM; NDS; QL (9 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL XIFAXAN, 550 MG, 5 PA; NM; NDS

Cefalosporinas

cápsula oral de cefaclor, 250 mg, 500 mg, 2

suspensión oral de cefaclor para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

2

cápsula oral de cefadroxilo, 500 mg 2

suspensión oral de cefadroxilo para reconstitución, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

solución reconstituida inyectable de cefazolina, 1 gramo, 10 gramos, 500 mg

2

cápsula oral de cefdinir, 300 mg 2

suspensión oral de cefdinir para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

comprimido oral de cefditoren pivoxilo, 200 mg 4

comprimido oral de cefditoren pivoxilo, 400 mg (Spectracef) 4

solución reconstituida inyectable de cefepima, 1 gramo, 2 gramos (Maxipime)

2

cápsula oral de cefixima, 400 mg (Suprax) 2

solución reconstituida inyectable de cefotaxima, 1 gramo, 2 2

solución reconstituida intravenosa de cefoxitina, 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos

2



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Requisitos/Límites

suspensión oral de cefpodoxima para reconstitución, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

2

comprimido oral de cefpodoxima, 100 mg, 200 mg 2

suspensión oral de cefprozil para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

comprimido oral de cefprozil , 250 mg, 500 mg 2

solución reconstituida inyectable de ceftazidima, 1 gramo, 2 gramos, 6 gramos

2

solución reconstituida inyectable de ceftriaxona, 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos, 250 mg, 500 mg

2

comprimido oral de cefuroxima axetilo, 250 mg, 500 mg 2

solución reconstituida inyectable de cefuroxima de sodio, 750 mg 2

solución reconstituida intravenosa de cefuroxima de sodio, 1.5 gramos, 7.5 gramos

2

cápsula oral de cefalexina, 250 mg, 500 mg 1

suspensión oral de cefalexina para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA TEFLARO, 400 MG, 600 MG

5 NM; NDS

Macrólidos

solución reconstituida intravenosa de azitromicina, 500 mg (Zithromax)

2

paquete oral de azitromicina, 1 gramo (Zithromax) 4

suspensión oral de azitromicina para reconstitución, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml (Zithromax)

2

comprimido oral de azitromicina, 250 mg (paquete de 6), 500 mg (paquete de 3), 600 mg

1

comprimido oral de azitromicina, 250 mg, 500 mg (Zithromax) 1

suspensión oral de claritromicina para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

comprimido oral claritromicina, 250 mg, 500 mg 2

COMPRIMIDO ORAL DIFICID, 200 MG, 5 ST; NM; NDS; QL (20 por cada 10 días)

suspensión oral de etilsuccinato de eritromicina para reconstitución, 200mg/5 ml (E.E.S. Granules)

2

suspensión oral de etilsuccinato de eritromicina para reconstitución, 400 mg/5 ml (EryPed 400)

2

comprimido oral de eritromicina, 250 mg, 500 mg 2



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Requisitos/Límites

Varios B - Antibióticos belactámicos

solución reconstituida inyectable de aztreonam, 1 gramo, 2 gramos (Azactam)

2

SOLUCIÓN CAYSTON PARA INHALACIÓN POR NEBULIZADOR, 75 MG/ML

5 PA; NM; LA; NDS

solución reconstituida inyectable de ertapenem, 1 gramo (Invanz) 2

solución reconstituida intravenosa de imipenem y cilastatina, 250 mg 2

solución reconstituida intravenosa de imipenem y cilastatina, 500 mg (Primaxin IV)

2

solución reconstituida intravenosa de meropenem, 1 gramo, 500 mg (Merrem)

2

Penicilinas

cápsula oral de amoxicilina, 250 mg, 500 mg 1

suspensión oral de amoxicilina para reconstitución, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

1

comprimido oral de amoxicilina, 500 mg, 875 mg 1

comprimido oral masticable de amoxicilina, 125 mg, 250 mg 1

suspensión oral de amoxicilina y clavulanato potásico para reconstitución, 200-28.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml

2

suspensión oral de amoxicilina y clavulanato potásico para reconstitución, 600-42.9 mg/5 ml (Augmentin ES-600)

2

comprimido oral de amoxicilina y clavulanato potásico (Augmentin), 500-125 mg, 875-125 mg

1

comprimido oral masticable de amoxicilina y clavulanato potásico, 200-28.5 mg, 400-57 mg

2

cápsula oral de amoxicilina, 250 mg, 500 mg 2

solución reconstituida inyectable de ampicilina de sodio, 1 gramo, 10 gramos, 125 mg, 2 gramos, 250 mg, 500 mg

2

solución reconstituida inyectable de ampicilina y sulbactam (Unasyn), 1.5 gramos, 3 gramos

2

solución reconstituida inyectable de ampicilina y sulbactam (Unasyn), 15 gramos

2



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Requisitos/Límites

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR BICILLIN L-A, 1,200,000 UNIDADES/2 ML, 2,400,000 UNIDADES/4 ML, 600,000 UNIDADES/ML

4

cápsula oral de dicloxacilina, 250 mg, 500 mg 2

inyección de nafcilina, 1 gm/ 50 ml, 1 gram/50 ml 2

solución reconstituida inyectable de nafcilina, 1 gramo 2

solución reconstituida inyectable de nafcilina, 10 gramos 5 NM; NDS

solución reconstituida inyectable de nafcilina, 2 gramos 2

solución reconstituida de penicilina g potásica, 20 millones de unidades (Pfizerpen-G)

2

inyección intramuscular de penicilina g procaína, 1.2 millones de unidades/2 ml, 600,000 unidades/ml

2

solución reconstituida de penicilina v potásica, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

comprimido oral de penicilina v potásica, 250 mg, 500 mg 1

solución reconstituida inyectable de pfizerpen-g, 20 millones de unidades

2

solución reconstituida intavenosa de piperacilina y tazobactam, 2.25 gramos, 3.375 gramos, 4.5 gramos, 40.5 gramos (Zosyn)

2 PA BvD

Quinolonas

COMPRIMIDO ORAL BAXDELA, 450 MG 5 PA; NM; NDS; QL (28 por cada 14 días)

comprimido oral de clorhidrato de ciprofloxacino, 250 mg, 500 mg 1

comprimido oral de clorhidrato de ciprofloxacino, 750 mg 1

ciprofloxacino en una solución de dextrosa intravenosa al 5% para infusión secundaria ("piggyback"), 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

2

suspensión oral de ciprofloxacino microcápsula reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml (Cipro)

2

levofloxacino en una solución de dextrosa intravenosa al 5% para infusión secundaria "piggyback", 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

2

solución intravenosa de levofloxacino, 25mg/ml 2

suspensión oral de levofloxacino, 250 mg/10 ml 2

comprimido oral de levofloxacino, 250 mg 1



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Requisitos/Límites

comprimido oral de levofloxacino, 500 mg, 750 mg (Levaquin) 1

comprimido oral de moxifloxacino, 400 mg 2

Sulfonamidas

comprimido oral de sulfadiazina, 500 mg 2

solución intravenosa de trimetoprima y sulfametoxazol, 400-80 mg/5 ml

2

suspensión oral de trimetoprima y sulfametoxazol, 200-40 mg/5 ml (Sulfatrim)

2

comprimido oral de trimetoprima y sulfametoxazol, 400-80 mg (Sulfatrim)

1

comprimido oral de trimetoprima y sulfametoxazol, 800-160 mg (Bactrim DS)

1

suspensión oral sulfatrim, 200-40 mg/5 ml 4

Tetraciclinas

solución reconstituida intravenosa doxy-100, 100 mg 2

solución reconstituida intravenosa de hiclato de doxiciclina, 100 mg 2

cápsula oral de hiclato de doxiciclina, 100 mg, 50 mg 2

comprimido oral de hiclato de doxiciclina, 100 mg, 20 mg 2

cápsula oral de monohidrato de doxiciclina, 100 mg (Mondoxyne NL)

2

cápsula oral de monohidrato de doxiciclina, 50 mg (Monodox) 2

suspensión oral de monohidrato de doxiciclina para reconstitución, 25 mg/5 ml (Vibramycin)

2

comprimido oral de monohidrato de doxiciclina, 100 mg (Avidoxy) 2

comprimido oral de monohidrato de doxiciclina, 50 mg 2

cápsula oral de minociclina, 100 mg, 75 mg 2

cápsula oral de minociclina, 50 mg (Minocin), 2

cápsula oral mondoxyne nl, 100 mg, 50 mg 2

cápsula oral de tetraciclina, 250 mg, 500 mg 2

solución reconstituida intravenosa de tigeciclina, 50 mg (Tygacil) 5 NM; NDS



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Requisitos/Límites

Agentes anticancerígenos

Agentes anticancerígenos

comprimido oral de abiraterona, 250 mg (Zytiga) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

SUSPENSIÓN INTRAVENOSA ABRAXANE PARA RECONSTITUCIÓN, 100 MG

5 NM; NDS

solución intravenosa adriamycin, 10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml

2 PA BvD

solución intravenosa adrucil, 2.5 gramos/50 ml, 500 mg/10 ml 2 PA BvD

COMPRIMIDO ORAL AFINITOR DISPERZ PARA SUSPENSIÓN, 2 MG, 3 MG, 5 MG

5 PA NSO; NM; NDS; QL (112 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL AFINITOR, 10 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (56 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL AFINITOR, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (28 por cada 28 días)

CÁPSULA ORAL ALECENSA, 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (240 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA ALIMTA, 100 MG, 500 MG

5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA ALIQOPA, 60 MG


COMPRIMIDO ORAL ALUNBRIG, 180 MG, 90 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ALUNBRIG, 30 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ALUNBRIG, DOSIS POR PAQUETE, 90 MG (7)- 180 MG (23)

5 PA NSO; NM; NDS

comprimido oral de anastrozol, 1 mg, (Arimidex) 1

solución intravenosa de trióxido de arsénico, 1 mg/ml 5 NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA AVASTIN, 25 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS

solución reconstituida inyectable de azacitidina, 100 mg (Vidaza) 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL BALVERSA, 3 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (84 por cada 28 días)




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Requisitos/Límites


SOLUCIÓN INTRAVENOSA BAVENCIO, 20 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA BELEODAQ, 500 MG

5 PA NSO; NM; NDS;

SOLUCIÓN INTRAVENOSA BENDEKA, 25 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS;

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA BESPONSA, 0.9 MG (0.25 MG/ML INICIAL)

5 PA NSO; NM; NDS;

cápsula oral de bexaroteno, 75 mg (Targretin) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (420 por cada 30 días)

comprimido oral de bicalutamida, 50 mg (Casodex) 2

solución reconstituida de bleomicina, 15 unidades, 30 unidades 2

KIT INTRAVENOSO BLINCYTO, 35 MCG 5 PA NSO; NM; NDS;

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA DE BORTEZOMIB, 3.5 MG

5 PA NSO; NM; NDS;

COMPRIMIDO ORAL BOSULIF, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL BOSULIF, 100 MG 500 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL BRAFTOVI, 50 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL BRAFTOVI, 75 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL CABOMETYX, 20 MG, 60 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL CABOMETYX, 40 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL CALQUENCE, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL CAPRELSA, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL CAPRELSA, 300 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

solución intravenosa de clofarabina, 20 mg/20l ml (Clolar) 5 NM; NDS



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Requisitos/Límites

CÁPSULA ORAL COMETRIQ, 100 MG/DÍA (80 MG X1-20 MG X1), 140 MG/DÍA (80 MG X1-20 MG X3), 60 MG/DÍA (20 MG X 3/DÍA)


CÁPSULA ORAL COPIKTRA, 15 MG, 25 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (56 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL COTELLIC, 20 MG 5 PA NSO; NM; LA; QL (63 por cada 28 días)

solución reconstituida intravenosa de ciclofosfamida, 1 gramos, 2 gramos, 500 mg

5 PA BvD; NM; NDS

CÁPSULA ORAL DE CICLOFOSFAMIDA, 25 MG, 50 MG 2 PA BvD; ST

SOLUCIÓN INTRAVENOSA CYRAMZA, 10 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA DARZALEX, 20 MG/ML 5 PA NSO; NM; LA; NDS

COMPRIMIDO ORAL DAURISMO, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL DAURISMO, 25 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

solución reconstituida intravenosa de decitabina, 50 mg 5 NM; NDS

solución intravenosa de doxorrubicina, 10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml (Adriamycin)

2 PA BvD

suspensión intravenosa de doxorubicina liposomal pegilada (Doxil), 2 mg/ml

5 PA BvD; NM; NDS

CÁPSULA ORAL DROXIA, 200 MG, 300 MG, 400 MG 4

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ELIGARD (3 MESES), 22.5 MG 4

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ELIGARD (4 MESES), 30 MG 4

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ELIGARD (6 MESES), 45 MG 4

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ELIGARD (CADA MES), 7.5 MG 4

CÁPSULA ORAL EMCYT, 140 MG 5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA EMPLICITI , 300 MG, 400 MG

5 PA NSO; NM; NDS



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Requisitos/Límites

CÁPSULA ORAL ERIVEDGE, 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ERLEADA, 60 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de erlotinib, 100 mg, 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de erlotinib, 150 mg, 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA ETOPOPHOS, 100 MG

4

solución intravenosa de etopósido, 20 mg/ml (Toposar) 2

comprimido oral de exemestano, 25 mg (Aromasin) 2

CÁPSULA ORAL FARYDAK, 10 MG, 15 MG, 20 MG 5 PA NSO; NM; NDS

solución reconstituida inyectable de floxuridina, 0.5 gramos 2 PA BvD

solución intravenosa de fluorouracilo, 1gramo/20 ml 2 PA BvD

solución intravenosa de fluorouracilo, 5 gramos/100 ml, 500 mg/10 ml (Adrucil)

2 PA BvD

cápsula oral de flutamida, 125 mg 2

inyección intramuscular de fulvestrant, 250 mg/5 ml (Faslodex) 5 NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA GAZYVA, 1,000 MG/40 ML 5 PA NSO; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL GILOTRIF, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL GLEOSTINE, 10 MG, 40 MG, 5 MG 4

CÁPSULA ORAL GLEOSTINE, 100 MG 5 NM; NDS

SOLUCIÓN HERCEPTIN HYLECTA, 600 MG-10,000 UNIDADES/5 ML


SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA HERCEPTIN, 150 MG, 440 MG

5 PA NSO; NM; NDS

cápsula oral de hidroxiurea, 500 mg (Hydrea) 2

CÁPSULA ORAL IBRANCE, 100 MG, 125 MG, 75 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (21 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL ICLUSIG, 15 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)



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mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL ICLUSIG, 45 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL IDHIFA, 100 MG, 50 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

solución reconstituida de ifosfamida, 1 gramo (Ifex) 2

solución intravenosa de ifosfamida, 1 gramo/20 ml, 3 gramos/60 ml 2

kit intravenoso ifosfamida y mesna, 1-1 gramo, 3,000-1,000 mg 5 NM; NDS

comprimido oral de imatinib (Gleevec), 100 mg 2 PA NSO; QL (90 por cada 30 días)

comprimido oral de imatinib, 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO; QL (60 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL IMBRUVICA, 140 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL IMBRUVICA, 70 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (28 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL IMBRUVICA, 140 MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG

5 PA NSO; NM; NDS; QL (28 para cada 28 días)

SOLUCIÓN INTRAVENOSA IMFINZI, 50 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS

SUSPENSIÓN INYECTABLE IMLYGIC, 10EXP6 (1 MILLÓN) PFU/ML


SUSPENSIÓN INYECTABLE IMLYGIC, 10EXP8 (100 MILLONES) PFU/ML


COMPRIMIDO ORAL INLYTA, 1 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL INLYTA, 5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL INREBIC, 100 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL IRESSA, 250 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA IXEMPRA 15 MG, 45 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL JAKAFI, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG


SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA KANJINTI, 420 MG

5 PA NSO; NM; NDS



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mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN INTRAVENOSA KEYTRUDA, 25 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (8 por cada 21 días)

COMPRIMIDO ORAL KISQALI FEMARA CO- PACK, 200 MG/DÍA (200 MG X 1)-2.5 MG






COMPRIMIDO ORAL KISQALI, 200 MG/DÍA (200 MG X 1) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (21 por cada 28 días)



SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA KYPROLIS, 10 MG, 30 MG, 60 MG

5 PA NSO; NM; NDS

CÁPSULA ORAL LENVIMA, 10 MG/DÍA (10 MG X 1), 12 MG/DÍA (4 MG X 3), 14 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MG/DÍA (10 MG X 2), 24 MG/DÍA (10 MG X 2-4 MG X 1), 4 MG, 8 MG/DÍA (4 MG X 2)

5 PA NSO; NM; NDS

comprimido oral de letrozol, 2.5 mg (Femara) 2

COMPRIMIDO ORAL LEUKERAN, 2 MG 4

kit subcutáneo de leuprolida, 1 mg/0.2 ml 2

SOLUCIÓN INTRAVENOSA LIBTAYO, 50 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (7 por cada 21 días)

COMPRIMIDO ORAL LONSURF, 15-6.14 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (100 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL LONSURF, 20-8.19 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (80 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL LORBRENA, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL LORBRENA, 25 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)



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medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA LUMOXITI, 1 MG

5 PA NSO; NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR LUPRON DEPOT (3 MESES), 22.5 MG

5 NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR LUPRON DEPOT (4 MESES), 30 MG

5 NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR LUPRON DEPOT (6 MESES), 45 MG

5 NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR LUPRON DEPOT, 3.75 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL LYNPARZA, 100 MG, 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL LYSODREN, 500 MG, 5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL MATULANE, 50 MG 5 NM; NDS

comprimido oral de megesterol, 20 mg, 40 mg 2 PA NSO-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

COMPRIMIDO ORAL MEKINIST, 0.5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL MEKINIST, 2 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL MEKTOVI, 15 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de mercaptopurina, 50 mg 2

solución reconstituida inyectable de metotrexato sódico (pf), 1 gramo 2 PA BvD

solución inyectable de metotrexato sódico (pf), 25 mg/ml 2 PA BvD

solución inyectable de metotrexato, 25 mg/ml 2 PA BvD

comprimido oral de metotrexato sódico, 2.5 mg 2 PA BvD; ST

concentrado para solución intravenosa de mitoxantrona, 2 mg/ml 2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA MYLOTARG, 4.5 MG (1 MG/ML CONCENTRACIÓN INICIAL)

5 PA NSO; NM; NDS



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medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL NERLYNX, 40 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL NEXAVAR, 200 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de nilutamida, 150 mg (Nilandron) 5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL NINLARO, 2.3 MG, 3 MG, 4 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (3 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL NUBEQA, 300 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL ODOMZO, 200 MG 5 PA NSO; NM; LA; NDS

SOLUCIÓN INYECTABLE ONCASPAR, 750 UNIDADES/ML 5 PA NSO; NM; NDS

DISPERSIÓN DE ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA ONIVYDE, 4.3 MG/ML

5 NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA OPDIVO, 100 MG/10 ML, 240 MG/24 ML, 40 MG/4 ML

5 PA NSO; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL PIQRAY, 200 MG, MG/DÍA (200 MG X 1) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (28 para cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL PIQRAY, 250 MG/DÍA (200 MG X1-50 MG X1), 300 MG/DÍA (150 MG X 2)


SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA POLIVY, 140 MG

5 PA NSO; NM; NDS

CÁPSULA ORAL POMALYST, 1 MG 2 MG, 3 MG, 4 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (21 para cada 28 días)

SOLUCIÓN INTRAVENOSA PORTRAZZA, 800 MG/50 ML (16 MG/ML) MG/ML)


SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PROLEUKIN, 22 MILLONES DE UNIDADES

5 NM; NDS

SUSPENSIÓN ORAL PURIXAN, 20 MG/ML 5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL REVLIMID, 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

5 PA NSO; NM; LA; QL (28 por cada 28 días)

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA RITUXAN HYCELA, 1400 MG/11.7 ML (120 MG/ML), 1600 MG/13.4 ML (120 MG/ML)

5 PA NSO; NM; NDS



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mento

Requisitos/Límites

CONCENTRADO PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA RITUXAN, 10 MG/ML

5 PA NSO; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL RUBRACA, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL RYDAPT, 25 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (224 por cada 28 días)

SOLUCIÓN ORAL SOLTAMOX, 10 MG/5 ML 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL SPRYCEL, 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG


COMPRIMIDO ORAL SPRYCEL, 20 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL STIVARGA, 40 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (84 cada 28 días)

CÁPSULA ORAL SUTENT, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA SYLVANT, 100 MG, 400 MG

5 PA NSO; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA SYNRIBO, ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 3.5 MG

5 PA NSO; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL TABLOID, 40 MG 4

CÁPSULA ORAL TAFINLAR, 50 MG, 75 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL TAGRISSO, 40 MG, 80 MG 5 PA NSO; NM; LA; QL (30 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL TALZENNA, 0.25 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL TALZENNA, 1 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

comprimido oral de tamoxifeno, 10 mg, 20 mg 2

GEL TÓPICO TARGRETIN, 1 % 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 28 días)

CÁPSULA ORAL TASIGNA, 150 MG, 200 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (112 por cada 28 días)

CÁPSULA ORAL TASIGNA, 50 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

SOLUCIÓN INTRAVENOSA TECENTRIQ, 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML), 840 MG/14 ML (60 MG/ML)

5 PA NSO; NM; NDS



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mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA TEMODAR, 100 MG

5 PA NSO; NM; NDS

solución reconstituida inyectable de tiotepa, 15 mg (Tepadina), 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL TIBSOVO, 250 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

solución intravenosa toposar, 20 mg/ml 2

comprimido oral de toremifeno (Fareston), 60 mg 5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA TREANDA, 100 MG, 25 MG

5 PA NSO; NM; NDS

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN TRELSTAR, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 11.25 MG






cápsula oral de tretinoína (quimoterapia), 10 mg 5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL TURALIO, 200 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL TYKERB, 250 MG 5 PA NSO; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA UNITUXIN, 3.5 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS

solución intravesical de valrubicina, 40 mg/ml 5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INYECTABLE VELCADE, 3.5 MG

5 PA NSO; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL VENCLEXTA, 10 MG 3 PA NSO; LA; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL VENCLEXTA, 100 MG 5 PA NSO; NM; LA; QL (180 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL VENCLEXTA, 50 MG 3 PA NSO; LA; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDOS ORALES VENCLEXTA, DOSIS POR PAQUETE, PAQUETE INICIAL 10 MG-50 MG- 100 MG

5 PA NSO; NM; LA; NDS

COMPRIMIDO ORAL VERZENIO, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG




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mento

Requisitos/Límites

solución intravenosa de vinorelbina, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml (Navelbine)

2

CÁPSULA ORAL VITRAKVI, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL VITRAKVI, 25 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

SOLUCIÓN ORAL VITRAKVI, 20 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (300 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL VIZIMPRO, 15 mg 30 MG, 45 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL VOTRIENT, 200 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA VYXEOS, ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 44-100 MG

5 PA BvD; NM; NDS

CÁPSULA ORAL XALKORI, 200 MG, 250 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

SOLUCIÓN ORAL XATMEP, 2.5 MG/ML 4 PA BvD; ST

COMPRIMIDO ORAL XOSPATA, 40 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL XPOVIO, 100 MG/SEMANA (20 MG X 5), 24


COMPRIMIDO ORAL XPOVIO, 160 MG/SEMANA (20 MG X 8) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (32 por cada 28 días)



CÁPSULA ORAL XTANDI, 40 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

SOLUCIÓN INTRAVENOSA YERVOY ,200 MG/40 ML (5 MG/ML), 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

5 PA NSO; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA YONDELIS, ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 1 MG

5 PA NSO; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL YONSA, 125 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL ZEJULA, 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ZELBORAF, 240 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (240 por cada 30 días)



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mento

Requisitos/Límites

IMPLANTE SUBCUTÁNEO ZOLADEX, 10.8 MG 4 QL (1 para cada 84 días)

IMPLANTE SUBCUTÁNEO ZOLADEX, 3.6 MG 4 QL (1 para cada 28 días)

CÁPSULA ORAL ZOLINZA, 100 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL ZYDELIG, 100 MG, 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL ZYKADIA, 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ZYKADIA, 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (84 para cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL ZYTIGA, 250 MG, 500 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 para cada 30 días)

Agentes anticolinérgicos

Antimuscarínicos/antiespasmódicos

Inyección de atropina, 0,05 mg/ml, 0.1mg/ml 4

Anticonvulsivos

Anticonvulsivos

COMPRIMIDO ORAL APTIOM, 200 MG, 400 MG 5 ST; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL APTIOM, 600 MG, 800 MG 5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

SUSPENSIÓN ORAL BANZEL, 40 MG/ML 5 ST; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL BANZEL, 200 MG, 400 MG 5 ST; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA BRIVIACT, 50 MG/5 ML 4 QL (80 para cada 30 días)

SOLUCIÓN ORAL BRIVIACT, 10 MG/ML 5 NM; NDS; QL (600 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL BRIVIACT, 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG


cápsula oral de carbamazepina de liberación prolongada, 12 hr, multifase, 100 mg, 200 mg, 300 m (Carbatrol)

2

suspensión oral de carbamazepina, 100mg/5 ml (Tegretol) 2

comprimido oral carbamazepina, 200 mg (Epitol) 2

comprimido oral carbamazepina de liberación prolongada, 12 hr, 100 mg, 200 mg, 400 mg (Tegretol XR)

2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral masticable de carbamazepina, 100 mg 2

CÁPSULA ORAL CELONTIN, 300 MG 4

suspensión oral de clobazam 2.5 mg/ml, (Onfi) 2 PA-HRM; QL (480 por cada 30 días)

comprimido oral de clobazam, 10 mg, 20 mg (Onfi) 2 PA NSO; QL (60 por cada 30 días)

KIT RECTAL DIASTAT ACUDIAL, 12.5-15-17.5-20 MG, 5-7.5-10 MG

4

KIT RECTAL DIASTAT, 2.5 MG 4

kit rectal de diazepam, 12.5-15-17.5-20 mg, 5-7.5-10 mg (Diastat AcuDial)

4

Kit rectal de diazepam, 2.5 mg (Diastat) 4

cápsula oral de divalproex de liberación retardada, granulada, 125 mg (Depakote Sprinkles)

2

comprimido oral de divalproex de liberación prolongada, 24 horas, 250 mg, 500 mg (Depakote ER)

2

comprimido oral de divalproex de liberación retardada (dr/ec), 125 mg, 250 mg, 500 mg (Depakote)

2

SOLUCIÓN ORAL EPIDIOLEX, 100 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS

comprimido oral epitol, 200 mg 2

cápsula oral de etosuximida, 250 mg (Zarontin) 2

solución oral de etosuximida, 250 mg/5 ml (Zarontin) 2

suspensión oral de felbamato, 600 mg/5 ml (Felbatol) 2

comprimido oral de felbamato ,400 mg, 600 mg (Felbatol) 2

solución inyectable de fosfenitoína, 100 mg pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml (Cerebyx)

2

SUSPENSIÓN ORAL FYCOMPA, 0.5 MG/ML 4 ST; QL (720 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL FYCOMPA, 10 MG 12 MG, 8 MG 5 ST; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL FYCOMPA, 2 MG 4 ST; QL (30 por cada 30 días) COMPRIMIDO ORAL FYCOMPA, 4 MG, 6 MG 5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

cápsula oral de gabapentina, 100 mg, 300 mg (Neurontin) 1 QL (360 por cada 30 días)

cápsula oral de gabapentina, 400 mg (Neurontin) 1 QL (270 por cada 30 días)

solución oral de gabapentina, 250 mg/5 ml (Neurontin) 2 QL (2,160 por cada 30 días) comprimido oral de gabapentina, 600 mg (Neurontin) 2 QL (180 por cada 30 días)



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medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de gabapentina, 800 mg (Neurontin) 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de lamotrigina, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg (Lamictal)

1

comprimido oral masticable/dispersable de lamotrigina, 25 mg, 5 mg (Lamictal)

2

solución intravenosa de levetiracetam, 500 mg/5 ml (Keppra) 2

solución oral de levatiracetam, 100 mg/ml (Keppra) 2

comprimido oral de levatiracetam, 1,000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg (Keppra)

2

comprimido oral de levetiracetam de liberación prolongada, 24 hr, 500 mg, 750 mg (Keppra XR)

2

suspensión oral de oxcarbazepina, 300mg/5 ml (60 mg/ml) (Trileptal) 2

comprimido oral de oxcarbazepina, 150 mg, 300 mg, 600 mg (Trileptal)

2

COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA OXTELLAR XR, 24 HR, 150 MG, 300 MG, 600 MG

4 ST

COMPRIMIDO ORAL PEGANONE, 250 MG 4

elixir oral de fenobarbital, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 2 PA NSO-HRM; EDAD (Máx. 64años)

comprimido oral de fenobarbital, 100 mg, 15 mg 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2 PA NSO-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

suspensión oral de fenitoína, 125 mg/5 ml (Dilantin-125) 2

comprimido oral masticable de fenitoína, 50 mg (Dilantin Infatabs) 2

cápsula oral de fenitoína sódica de liberación prolongada, 100 mg (Dilantin Extended)

2

cápsula oral de fenitoína sódica de liberación prolongada, 200 mg, 300 mg (Phenytek)

2

solución intravenosa de fenitoína sódica, 50 mg/ml 2

inyección intravenosa de fenitoína sódica, 50 mg/ml 2

cápsula oral de pregabalina, 100 mg, 150 mg 200 mg, 225 mg, 25 mg, 300 mg, 50 mg, 75 mg (Lyrica)


solución oral de pregabalina, 20 mg/ml (Lyrica) 2 QL (900 por cada 30 días)

comprimido oral de primidona, 250 mg, 50 mg (Mysoline) 2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL SABRIL, 500 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL SPRITAM PARA SUSPENSIÓN, 1,000 MG 4 ST; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL SPRITAM PARA SUSPENSIÓN, 250 MG, 500 MG, 750 MG

4 ST; QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral subvenite, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1

LÁMINAS ORALES SYMPAZAN, 10 MG, 20 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

LÁMINAS ORALES SYMPAZAN, 5 MG 4 PA NSO; QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de tiagabina, 12 mg, 16 mg, 2 mg, 4 mg (Gabitril) 2

cápsula oral de topiramato, granulada, 15 mg, 25 mg (Topamax) 2

cápsula oral de topiramato de liberación prolongada, granulada, 24 hr, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg (Qudexy XR)

4

comprimido oral de topiramato, 100 mg, 200 mg 25 mg, 50 mg (Topamax)

1

solución intravenosa de valproato sódico, 500 mg/5 ml (100 mg/ml) (Depacon)

2

solución oral de ácido valproico (como sal sódica), 250 mg/5 ml 2

cápsula oral de ácido valproico , 250 mg (Depakene) 2

vigabatrina en polvo, paquete de 500 mg (Sabril) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

comprimido oral de vigabatrina, 500 mg (Sabril) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

vigadrone en polvo, paquete de 500 mg 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 por cada 30 días)

SOLUCIÓN INTRAVENOSA VIMPAT, 200 MG/20 ML 3 QL (200 por cada 5 días)

SOLUCIÓN ORAL VIMPAT, 10 MG/ML 3 QL (1,200 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL VIMPAT, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG


cápsula oral de zonisamida, 100 mg, 25 mg (Zonegran) 2

cápsula oral de zonisamida, 50 mg 2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

Agentes antidemencia

Agentes antidemencia

comprimido oral de donepezilo, 10 mg, 5 mg (Aricept) 1 QL (30 por cada 30 días)

comprimido oral de donepezilo, dispersable, 10 mg, 5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

cápsula oral de galantamina de liberación prolongada, granulada, 24 hr 16 mg, 24 mg, 8 mg (Razadyne ER)


solución oral de galantamina, 4 mcg/ml 2 QL (200 por cada 30 días)

comprimido oral de galantamina, 12 mg, 4 mg, 8 mg (Razadyne) 2 QL (60 por cada 30 días)

cápsula oral de memantina de liberación prolongada, granulada, 24 hr 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg (Namenda XR)


solución oral de memantina, 2 mcg/ml 2 QL (360 por cada 30 días)

comprimido oral de memantina, 10 mg, 5 mg (Namenda) 2 QL (60 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL NAMZARIC DE LIBERACIÓN PROLONGADA, GRANULADA, DOSIS POR PAQUETE, 7/14/21/28 MG-10 MG

3

CÁPSULA ORAL NAMZARIC DE LIBERACIÓN PROLONGADA, GRANULADA, 24 HR 14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG, 7-10 MG MG


cápsula oral de tartrato de rivastigmina, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

parche transdérmico de rivastigmina, 24 horas 13.3 mg/24 horas, 4.6 mg/24 hr, 9.5 mg/24 hr (Exelon)


Antidepresivos

Antidepresivos

comprimido oral amitriptilina, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

comprimido oral de amoxapina, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2

comprimido oral de clorhidrato de bupropión, 100 mg, 75 mg 2

comprimido oral de clorhidrato de bupropión de liberación prolongada (Wellbutrin XL) 24 hr 150 mg, 300 mg

2

comprimido oral de clorhidrato de bupropión de liberación sostenida 12 hr 100 mg, 150 mg, 200 mg (Wellbutrin SR)

2

solución oral de citalopram, 10 mg/5 ml 2 QL (600 por 30 días)

comprimido oral de citalopram, 10 mg, 20 mg, 40 mg (Celexa) 1 QL (30 por cada 30 días)



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mento

Requisitos/Límites

cápsula oral de clomipramina, 25 mg, 50 mg, 75 mg (Anafranil) 2

comprimido oral de desipramina, 10 mg, 25 mg (Norpramin) 2

comprimido oral desipramina, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

comprimido oral de succinato de desvenlafaxina de liberación prolongada, 24 hr 100 mg, 25 mg, 50 mg (Pristiq)


cápsula oral de doxepina, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

concentrado oral de doxepina, 10 mg/ml 1

cápsula oral de duloxetina de liberación retardada (dr/ec), 20 mg, 60 mg (Cymbalta)


cápsula oral de duloxetina de liberación retardada (dr/ec), 30 mg (Cymbalta)


PARCHE TRASDÉRMICO EMSAM 24 HORAS, 12 MG/24 HR, 6 MG/24 HR, 9 MG/24 HR


solución oral de oxalato de escitalopram, 5 mg/5 ml 2

comprimido oral de oxalato de escitalopram, 10 mg, 20 mg, 5 mg (Lexapro)

1

CÁPSULA ORAL FETZIMA DE LIBERACIÓN PROLONGADA, DOSIS POR PAQUETE, 24HRS, 20 MG (2)- 40 MG (26)

4 ST

CÁPSULA ORAL FETZIMA DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24HRS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG


cápsula oral fluoxetina, 10 mg, 20 mg, 40 (Prozac) mg 1

solución oral de fluoxetina, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 2

comprimido oral de fluvoxamina, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

comprimido oral de clorhidrato de imipramina, 10 mg, 25 mg, 50 mg (Tofranil)

2

comprimido oral de maprotilina, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

COMPRIMIDO ORAL MARPLAN, 10 MG 4

comprimido oral de mirtazapina, 15 mg, 30 mg (Remeron) 2

comprimido oral de mirtazapina, 45 mg, 7.5 mg 2



33


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de mirtazapina, dispersable, 15 mg, 30 mg, 45 mg (Remeron SolTab)

2

comprimido oral de nefazodona, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

2

cápsula oral nortriptilina ,10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg (Pamelor) 1

solución oral de nortriptilina, 10 mg/5 ml 2

comprimido oral de clorhidrato de paroxetina, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (Paxil)

1 PA NSO-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

SUSPENSIÓN ORAL PAXIL, 10 MG/5 ML 4 PA NSO-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

comprimido oral de amitriptilina y perfenazina 2-10 mg, 2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50

2

comprimido oral de fenelzina, 15 mg (Nardil) 2

comprimido oral de protriptilina, 10 mg, 5 mg 2

concentrado oral de sertralina, 20 mg/ml (Zoloft) 2

comprimido oral de sertralina,100 mg, 25 mg, 50 mg (Zoloft) 1

ESPRAY NASAL SPRAVATO, NO AEROSOL, 56MG (28 MG X 2), 84 MG (28 MG X 3)

5 PA NSO; NM; NDS

comprimido oral tranilcipromina, 10 mg (Parnate) 2

comprimido oral trazodona, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1

comprimido oral de trazodona, 300 mg 2

cápsula oral de trimipramina, 100 mg, 25 mg 50 mg 2

COMPRIMIDO ORAL TRINTELLIX, 10 MG, 20 MG, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

cápsula oral venlafaxina de liberación prolongada, 24hr, 150 mg (Effexor XR)


cápsula oral venlafaxina de liberación prolongada, 24hr, 37.5 mg, 75 mg (Effexor XR),


comprimido oral de venlafaxina, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

2

COMPRIMIDO ORAL VIIBRYD, 10 MG, 20 MG, 40 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL VIIBRYD, DOSIS POR PAQUETE, 10 MG (7)- 20 MG (23)

3



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medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN INTRAVENOSA ZULRESSO, 5 MG/ML 5 NM; NDS

Agentes antidiabéticos

Agentes antidiabéticos

comprimido oral de acarbosa, 100 mg, 25 mg, 50 mg (Precose) 2 QL (90 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL GLYXAMBI, 10-5 MG, 25-5 MG 3 ST; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL INVOKAMET, 150-1,000 MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG


COMPRIMIDO ORAL INVOKAMET, 50-500 MG 3 ST; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL INVOKAMET XR DE LIBERACIÓN INMEDIATA/PROLONGADA, BIFÁSICO, 24HR 150-1,000 MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG, 50- 500 MG


COMPRIMIDO ORAL INVOKANA, 100 MG 3 ST; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL INVOKANA, 300 MG 3 ST; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL JANUMET, 50-1,000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL JANUMET XR DE LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HR, 100-1,000 MG


COMPRIMIDO ORAL JANUMET XR DE LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HR, 50-1,000 MG, 50-500 MG


COMPRIMIDO ORAL JANUVIA, 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL JARDIANCE, 10 MG, 25 MG 3 ST; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL JENTADUETO, 2.5-1,000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG


COMPRIMIDO ORAL JENTADUETO XR DE LIBIERACIÓN PROLONGADA/INMEDIATA, BIFÁSICO, 24HR, 2.5-1,000 MG MG


COMPRIMIDO ORAL JENTADUETO XR DE LIBIERACIÓN PROLONGADA/INMEDIATA, BIFÁSICO, 24HR, 5-1,000 MG


COMPRIMIDO ORAL KORLYM, 300 MG 5 PA; NM; NDS; QL (112 por cada 28 días)

comprimido oral metformina, 1,000 mg (Glucophage) 1 QL (75 por cada 30 días)



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medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de metformina, 500 mg (Glucophage) 1 QL (150 por cada 30 días)

comprimido oral de metformina, 850 mg (Glucophage) 1 QL (90 por cada 30 días)

comprimido oral de metformina de liberación prolongada, 24 hr, 500 mg (Glucophage XR)


comprimido oral de metformina de liberación prolongada, 24 hr, 750 mg (Glucophage XR)


PLUMA PARA INYECTAR, OZEMPIC, SUBCUTÁNEA, 0.25 MG O 0.5 MG (2 MG/1.5 ML), 1 MG/DOSIS (2 MG/1.5 ML


comprimido oral de pioglitazona ,15 mg, 30 mg, 45 mg (Actos) 1 QL (30 por cada 30 días)

comprimido oral de repaglinida, 0.5 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de repaglinida, 1 mg (Prandin) 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de repaglinida, 2 mg (Prandin) 2 QL (240 por cada 30 días)

PLUMA INYECTORA SYMLINPEN 120, SUBCUTÁNEA, 2,700 MCG/2.7 ML

5 PA; NM; NDS; QL (10.8 por cada 28 días)

PLUMA INYECTORA SYMLINPEN 60, SUBCUTÁNEA, 1,500 MCG/1.5 ML


COMPRIMIDO ORAL SYNJARDY, 12.5-1,000 MG, 12.5-500 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG


COMPRIMIDO ORAL SYNJARDY XR DE LIBERACIÓN PROLONGADA/INMEDIATA, BIFÁSICO, 24HR 10-1,000 MG 25-1,000 MG


COMPRIMIDO ORAL SYNJARDY XR DE LIBERACIÓN PROLONGADA/INMEDIATA, BIFÁSICO, 24HR 12.5-1,000 MG, 5-1,000 MG


COMPRIMIDO ORAL TRADJENTA, 5 MG 4 ST; QL (30 por cada 30 días) PLUMA PARA INYECTAR TRULICITY, SUBCUTÁNEA 0.75

MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 3 QL (2 por cada 28 días)

PLUMA PARA INYECTAR VICTOZA, SUBCUTÁNEA, 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML)


Insulina

PLUMA DE INSULINA FIASP FLEXTOUCH U-100, SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES/ML (3 ML)




36


medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN DE INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA FIASP U-100, 100 UNIDADES/ML


SOLUCIÓN DE INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA HUMULIN R U-500, 500 UNIDADES/ML


PLUMA DE INSULINA HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN, SUBCUTÁNEA 500 UNIDADES/ML (3 ML)


PLUMA DE INSULINA LANTUS SOLOSTAR U-100 SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML (3 ML)


INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA LANTUS U-100, 100 UNIDADES/ML


INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA 100 NOVOLIN 70/30 U-100, 100 UNIDADES/ML (70-30)


PLUMA DE INSULINA NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100 SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML (70-30)


SUSPENSIÓN DE INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA NOVOLIN N NPH U-100, 100 UNIDADES/ML


SOLUCIÓN DE INSULINA INYECTABLE NOVOLIN R REGULAR U-100, 100 UNIDADES/ML


PLUMA DE INSULINA NOVOLOG FLEXPEN U-100 SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML (3 ML)


SOLUCIÓN DE INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA NOVOLOG MIX 70-30 U-100, 100 UNIDADES/ML (70-30)


PLUMA DE INSULINA NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML (70-30)


PLUMA DE INSULINA NOVOLOG PENFILL U-100 CON CARTUCHOS, 100 UNIT/ML


SOLUCIÓN DE INSULINA ASPART NOVOLOG DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML




37


medica-

mento

Requisitos/Límites

PLUMA DE INSULINA SOLIQUA 100/33, SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES-33 MCG/ML


PLUMA DE INSULINA TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR, SUBCUTÁNEA 300 UNIDADES/ML (3 ML)


PLUMA DE INSULINA TOUJEO SOLOSTAR U-300, SUBCUTÁNEA, 300 UNIDADES/ML (1.5 ML)

3 QL (13.5 por cada 28 días)

PLUMA DE INSULINA TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR, SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML (3 ML)


PLUMA DE INSULINA TRESIBA FLEXTOUCH U-200, SUBCUTÁNEA, 200 UNIDADES/ML (3 ML)


SOLUCIÓN DE INSULINA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA TRESIBA U-100, 100 UNIDADES/ML


PLUMA DE INSULINA XULTOPHY 100/3.6, SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES-3.6 MG/ML (3 ML)


SULFONILUREAS

comprimido oral de glimepirida, 1 mg, 2 mg (Amaryl) 1 QL (30 por cada 30 días)

comprimido oral de glimepirida, 4 mg (Amaryl) 1 QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de glipizida, 10 mg (Glucotrol) 1 QL (120 cada 30 días)

comprimido oral de glipizida, 5 mg (Glucotrol) 1 QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de glipizida de liberación prolongada, 24hr, 10 mg (Glucotrol XL)


comprimido oral de glipizida de liberación prolongada, 24hr, 2.5 mg, 5 mg (Glucotrol XL)


comprimido oral de glipizida y metformina, 2.5-250 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

comprimido oral de glipizida y metformina, 2.5-500 mg, 5-500 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de gliburida micronizada, 1.5, 3 mg, 6 mg (Glynase)

2 PA-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

comprimido oral de gliburida, 1.25 mg, 2.5 MG, 5mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

comprimido oral de gliburida y metformina, 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg




38


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de tolazamida, 250 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de tolazamida, 500 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

Antifúngicos

Antifúngicos

CONCENTRADO PARA SUSPENSIÓN INTRAVENOSA ABELCET, 5 MG/ML

5 PA BvD; NM; NDS

SUSPENSIÓN INTRAVENOSA PARA RECONSTITUCIÓN AMBISOME, 50 MG

5 PA BvD; NM; NDS

solución reconstituida inyectable de anfotericina b, 50 mg 2 PA BvD

solución reconstituida intravenosa de caspofungina, 50 mg, 70 mg (Cancidas)

5 NM; NDS

crema tópica de ciclopiroxolamina, 0.77 % (Ciclodan) 2

solución tópica ciclopiroxolamina , 8 % (Ciclodan) 2

cápsulas para chupar de clotrimazol para la membrana mucosa, 10 mg

2

crema tópica de clotrimazol 1 %, (Clotrimazol antihongos) 1

crema tópica de clotrimazol y betametasona, 1-0.05 % (Lotrisone) 2

crema tópica de econazol, 1% 2

fluconazol en cloruro de sodio (solución isosmótica) para infusión secundaria "piggyback", 100 mg/50 ml, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

2 PA BvD

suspensión oral de fluconazol para reconstitución ,10 mg/ml, 40 mg/ml (Diflucan)

2

comprimido oral de fluconazol, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg (Diflucan)

2

cápsula oral de flucitosina, 250 mg, 500 mg (Ancobon) 5 NM; NDS

suspensión oral de griseofulvina micronizada, 125 mg/5 ml 2

comprimido oral de griseofulvina micronizada, 500 mg 2

cápsula oral de itraconazol, 100 mg (Sporanox) 2

comprimido oral de ketoconazol, 200 mg 2

crema tópica de ketoconazol 2 % 2

champú tópico de ketoconazol 2 % (Nizoral) 2

supositorio vaginal de miconazol -3 200 mg 2

SUSPENSIÓN ORAL NOXAFIL, 200 MG/5 ML (40 MG/ML) 5 NM; NDS



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medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL NOXAFIL DE LIBERACIÓN RETARDADA (DR/ER), 100 MG

5 NM; NDS

polvo tópico nyamyc, 100,000 unidades/gramo 2

suspensión oral de nistatina, 100,000 unidades/ml 2

comprimido oral de nistatina, 500,000 unidades 2

crema tópica de nistatina, 100,000 unidades/gramo 2

ungüento tópico de nistatina, 100,000 unidades/gramo 2

polvo tópico de nistatina, 100,000 unidades/gramo (Nyamyc) 2

polvo tópico nystop, 100,000 unidades/gramo 2

comprimido oral de posaconazol de liberación retardada (dr/ec) 100 mg (Noxafil)

5 NM; NDS

comprimido oral de clorhidrato de terbinafina, 250 mg 1

solución reconstituida intravenosa de voriconazol, 200-mg (Vfend IV)

5 PA BvD; NM; NDS

suspensión oral de voriconazol para reconstitución, 200 mg/5 ml (40 mg/ml) (Vfend)

5 NM; NDS

comprimido oral de voriconazol, 200 mg, 50 mg (Vfend) 5 NM; NDS

Agentes antigota

Agentes antigota, otros

comprimido oral de alopurinol, 100 mg, 300 mg (Zyloprim) 1

comprimido oral de colchicina, 0.6mg (Mitigare) 2 QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de colchicina, 0.6 mg (Colcrys) 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

comprimido oral de febuxostat, 40 mg, 80 mg (Uloric) 2 QL (30 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL MITIGARE, 0.6 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de probenecid, 500 mg 2

comprimido oral de probenecid y colchicina, 500-0.5 mg 2

Antihistamínicos

Antihistamínicos

jarabe oral de ciproheptadina, 2 mg/5 ml 2 PA-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

solución inyectable de clorhidrato de difenhidramina, 50 mg/ml 2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

inyección de clorhidrato de difenhidramina, 50 mg/ml 2

elixir oral de de clorhidrato de difenhidramina, 12.5 mg/5 ml (Diphen)


solución de clorhidrato de hidroxicina de administración intramuscular, 25 mg/ml, 50 mg/ml

2

solución oral de clorhidrato de hidroxicina, 10 mg/5 ml 2

comprimido oral de de clorhidrato de hidroxicina, 10 mg, 25 mg, 50 mg

1

solución oral de levocetirizina, 2.5 mg/5 ml (Xyzal) 2

comprimido oral de levocetirizina 5 mg (Alivio de las alergias por 24hrs)

1

jarabe oral de prometazina, 6.25 mg/5 ml 1 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa)

Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa)

crema vaginal de fosfato de clindamicina 2% (Cleocin) 2

gel vaginal de metronidazol, 0.75 % (Metrogel Vaginal) 2

crema vaginal de terconazol, 0.4%, 0.8% 2

supositorio vaginal de terconazol, 80 mg 2

Agentes contra la migraña

Agentes contra la migraña

AUTOINYECTOR AIMOVIG (PAQUETE DE 2) 70 MG/ML 3 PA; QL (2 por cada 30 días)

AUTOINYECTOR AIMOVIG 40 MG/ML, 70 MG/ML 3 PA; QL (1 por cada 30 días)

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA AJOVY 225 MG/1.5 ML 3 PA; QL (1.5 por cada 30 días)

solución inyectable de dihidroergotamina 1 (D.H.E.45) mg/ml 5 NM; NDS; QL (24 por cada 28 días)

espray nasal de dihidroergotamina, no aerosol, 0.5 mg/aplicación (4 mg/ml) (Migranal)


AUTOINYECTOR EMGALITY, 120 MG/ML 3 PA; QL (2 por cada 30 días)

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA EMGALITY, 120 MG/ML 3 PA; QL (2 por cada 30 días)



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medica-

mento

Requisitos/Límites

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA EMGALITY, 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3)

3 PA; QL (3 por cada 30 días)

COMPRIMIDO SUBLINGUAL ERGOMAR, 2 MG 2 QL (20 por cada 28 días)

comprimido oral de rizatriptán, 10 mg (Maxalt) 2 QL (12 por cada 30 días)

comprimido oral de rizatriptán, 5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)

comprimido oral dispersable de rizatriptán, 10 mg (Maxalt-MLT) 2 QL (12 por cada 30 días)

comprimido oral de rizatriptán, dispersable, 5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)

espray nasal de sumatriptán, no aerosol 20 mg/aplicación (Imitrex) 2 QL (12 por cada 30 días)

espray nasal de sumatriptán, no aerosol, 5 mg/aplicación (Imitrex) 2 QL (18 por cada 30 días)

comprimido oral de succinato de sumatriptán (Imitrex), 100 mg, 25 mg, 50 mg (Imitrex)


cartucho para inyección subcutánea de succinato de sumatriptán, 6 mg/0.5 ml (Imitrex STATdose Refill)


pluma inyectora de succinato de sumatriptán 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml (Pluma inyectora Imitrex STATdose)


solución de succinato de sumatriptán de administración subcutánea, 6 mg/0.5 ml (Imitrex)


inyección subcutánea de succinato de sumatriptán 6 mg/0.5 ml 2 QL (4 para cada 28 días)

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos

SOLUCIÓN REONSTITUIDA INYECTABLE CAPASTAT, GRAMO

4

comprimido oral de dapsona,100 mg, 25 mg 2

comprimido oral de etambutol, 100 mg 2

comprimido oral de etambutol, 400 mg (Myambutol) 2

solución oral de isoniacida, 50 mg/5 ml 2

comprimido oral de isoniacida, 100 mg, 300 mg 1

PAQUETE GRÁNULOS ORALES PASER PARA SUSPENSIÓN, LIBERACIÓN RETARDADA, 4 GRAMOS

4

COMPRIMIDO ORAL PRIFTIN, 150 MG, 4

comprimido oral de pirazinamida, 500 mg 2

cápsula oral de rifabutina, 150 mg (Mycobutin) 2

solución reconstituida intravenosa de rifampicina, 600 mg (Rifadin) 2

cápsula oral de rifampicina, 150 mg, 300 mg (Rifadin) 2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL SIRTURO, 100 MG 5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL TRECATOR, 250 MG 4

Agentes antináuseas

Agentes antináuseas

SOLUCIÓN INTRAVENOSA AKYNZEO (FOSNETUPITANT), 235-0.25 MG

4

CÁPSULA ORAL AKYNZEO (NETUPITANT), 300-0.5 MG 4 PA BvD

cápsula oral de aprepitant, 125 mg (Emend) 2 PA BvD; QL (2 por cada 28 días)

cápsula oral de aprepitant, 40 mg (Emend) 2 PA BvD; QL (1 por cada 28 días)

cápsula oral de aprepitant 80 mg (Emend), 2 QL (4 por cada 28 días)

cápsula oral aprepitant, dosis por paquete, 25 mg (1)- 80 mg (2) (Emend)

2 PA BvD; QL (6 por cada 28 días)

EMULSIÓN INTRAVENOSA CINVANTI 7.2 MG/ML 4 QL (36 por cada 28 días)

supositorio rectal compro, 25 mg 2

solución inyectable de dimenhidrinato, 50 mg/ml 2

cápsula oral de dronabinol, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg (Marinol) 2 PA; QL (60 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA EMEND (FOSAPREPITANT), 150 MG


SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN EMEND, 125 MG (25 MG/ ML CONCENTRACIÓN FINAL)

4 PA BvD; QL (6 por cada 28 días)

solución reconstituida intravenosa de fosaprepitant, 150 mg (Emend (fosaprepitant))


solución intravenosa de granisetrón (pf), 100 mcg/ml 2

solución intravenosa de clorhidrato de granisetrón, 1

mg/ml, 1 mg/ml (1 ml)

2

comprimido oral de clorhidrato de granisetrón, 1 mg 2 PA BvD

comprimido oral de meclizina, 12.5 mg 2

comprimido oral de meclizina, 25 mg (Dramamine Less Drowsy) 2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

solución inyectable de clorhidrato de ondansetrón (pf), 4 mg/2 ml 1

inyección de clorhidrato de ondansetrón (pf), 4 mg/2 ml 1

solución intravenosa de clorhidrato de ondansetrón, 2 mg/ml 2

comprimido oral de clorhidrato de ondansetrón, 24 mg 2 PA BvD

comprimido oral de clorhidrato de ondansetrón, 4 mg, 8 mg (Zofran) 2 PA BvD

comprimido oral dispersable de ondansetrón, 4 mg, 8 mg 2 PA BvD

supositorio rectal phenadoz , 12.5 mg, 25 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

solución inyectable de edisilato de proclorperazina, 10 mg/2 ml (5 mg/ml), 5 mg/ml

2

comprimido oral de maleato de proclorperazina, 10 mg, 5 mg (Compazine)

1

supositorio rectal de proclorperazina, 25 mg (Compazine) 2

solución inyectable de prometazina, 25 mg/ml 50 mg/ml (Phenergan) 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral de prometazina, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

supositorio rectal de prometazina, 12.5 mg, 25 mg (Phenadoz) 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

supositorio rectal de prometazina, 50 mg (Promethegan) 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

supositorio rectal promethegan, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

parche transdérmico de escopolamina,1 mg por 3 días (Transderm-Scop)

2 PA-HRM; QL (10 por cada

30 días); EDAD (Máx. 64

años)

64 años) PARCHE TRANSDÉRMICO

TRANSDERM-SCOP

1 MG POR 3 DÍAS

4 PA-HRM; QL (10 por cada

30 días); EDAD (Máx. 64

años)

64 años) Agentes antiparásitos

Agentes antiparásitos

comprimido oral de albendazol, 200 mg (Albenza) 5 NM; NDS

SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN ALINIA, 100 MG/5 ML

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL ALINIA, 500 MG 5 NM; NDS

suspensión oral de atovacuona, 750 mg/5 ml (Mepron) 5 NM; NDS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaciones de esta tabla acudiendo

a las páginas introductorias de este documento

44


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de atovacuona y proguanil, 250-100 mg (Malarone) 2

comprimido oral de atovacuona y proguanil, 62.5-25 mg (Malarone Pediatric)

2

comprimido oral de fosfato de cloroquina, 250mg, 500 mg 2

COMPRIMIDO ORAL COARTEM, 20-120 MG 4

COMPRIMIDO ORAL DARAPRIM, 25 MG, 5 PA; NM; NDS

comprimido oral de hidroxicloroquina, 200 mg (Plaquenil) 2

CÁPSULA ORAL IMPAVIDO, 50 MG 5 PA; NM; NDS; QL (84 por cada 28 días)

comprimido oral de ivermectina, 3 mg (Stromectol) 2

COMPRIMIDO ORAL KRINTAFEL, 150 MG 4

comprimido oral de mefloquina, 250 mg 2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALAR NEBUPENT, 300 MG

4 PA BvD

cápsula oral de paromomicina, 250 mg 2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INYECTABLE PENTAM, 300 MG 4

solución reconstituida inyectable de pentamidina, 300 mg (Pentam) 2

COMPRIMIDO ORAL DE PRIMAQUINA, 26.3 MG 2

Agentes antiparkinsonianos

Agentes antiparkinsonianos

cápsula oral de clorhidrato de amantadina, 100 mg 2

solución oral de clorhidrato de amantadina, 50 mg/5 ml 2

CARTUCHOS APOKYN DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA 10 MG/ML

5 PA; NM; NDS; QL (60

por cada 30 días)

solución inyectable de benzatropina, 2 mg/2 ml (Cogentin) 2

comprimido oral de benzatropina, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2

cápsula oral de bromocriptina, 5 mg (Parlodel) 2

comprimido oral de bromocriptina, 2.5 mg (Parlodel) 2

comprimido oral de cabergolina, 0.5 mg 2

comprimido oral de levodopa y carbidopa, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg (Sinemet)

2

comprimido oral de levodopa y carbidopa de liberación prolongada, 25-100 mg, 50-200 mg (Sinemet CR)

2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de levodopa, carbidopa y entacapona, 12.5-50-200 mg (Stalevo 50)

4


4

comprimido oral de levodopa, carbidopa y entacapona, 25-100-200 mg (Stalevo 100)

4


4


4

comprimido oral de levodopa, carbidopa y entacapona, 50-200-200 mg (Stalevo 200)

4

comprimido oral de entacapona, 200 mg (Comtan) 2

CÁPSULA ORAL GOCOVRI DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HRS, 137 MG

5 PA; NM; NDS; QL (60

por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL GOCOVRI DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HRS, 68.5 MG


CÁPSULA PARA INHALAR INBRIJA, 42 MG 5 PA; NM; NDS; QL (300 por cada 30 días)

CÁPSULA PARA INHALAR INBRIJA, CON DISPOSITIVO PARA INHALAR, 42 MG


PARCHE TRASDÉRMICO NEUPRO, 24 HORAS 1 MG/24 HORAS 2 MG/24 HORAS, 3 MG/24 HORAS, 4 MG/24 HORAS, 6 MG/24 HORAS, 8 MG/24 HORAS


COMPRIMIDO ORAL OSMOLEX DE LIBERACIÓN PROLONGADA/INMEDIATA, BIFÁSICO, 24HR, 129 MG, 193 MG, 258 MG


comprimido oral de pramipexol, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg (Mirapex)

1

comprimido oral de rasagilina, 0.5 mg, 1 mg (Azilect) 2

comprimido oral de ropinirol, 0.25 mg, 3 mg, 5 mg (Requip) 2

comprimido oral de ropinirol, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 4 mg 2

cápsula oral de clorhidrato de selegilina, 5 mg 2

comprimido oral de clorhidrato de selegilina, 5 mg 2

elixir oral de trihexifenidilo, 0.4 mg/ml 2

comprimido oral de trihexifenidilo, 2 mg, 5 mg 1



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mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL XADAGO, 100 MG, 50 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

Agentes antipsicóticos

Agentes antipsicóticos

SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA DE LIBERACIÓN PROLONGADA ABILIFY MAINTENA, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 300 MG, 400 MG


INYECCIÓN DE SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA DE LIBERACIÓN PROLONGADA ABILIFY MAINTENA, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 300 MG, 400 MG


solución oral de aripiprazol, 1 mcg/ml 5 NM; NDS; QL (900 por cada 30 días)

comprimido oral de aripiprazol, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg (Abilify)


comprimido oral de aripiprazol, 2 mg (Abilify) 2 QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral dispersable de aripiprazol, 10 mg 5 ST; NM; NDS; QL (90 por cada cada 30 días)

comprimido oral dispersable de aripiprazol, 15 mg 5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

INYECCIÓN DE SUSPENSIÓN DE LIBERACIÓN PROLONGADA ARISTADA INITIO, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 675 MG/2.4ML

5 NM; NDS; QL (4.8 cada por 365 días)

INYECCIÓN DE SUSPENSIÓN DE LIBERACIÓN PROLONGADA ARISTADA, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 1,064 MG/3.9 ML

5 NM; NDS; QL (3.9 cada por 56 días)

INYECCIÓN DE SUSPENSIÓN DE LIBERACIÓN PROLONGADA ARISTADA, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 441 MG/1.6 ML

5 NM; NDS; QL (1.6 por cada 28 días)





solución inyectable de clorpromazina, 25 mg/ml 2

comprimido oral de clorpromazina, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2



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medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de clozapina, 100 mg (Clozaril) 2 QL (270 por cada 30 días)

comprimido oral de clozapina, 200 mg 2 QL (135 por cada 30 días)

comprimido oral de clozapina, 25 mg (Clozaril) 2 QL (90 por cada 30 días)

comprimido oral de clozapina, 50 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

comprimido oral dispersable de clozapina, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg (FazaClo)


comprimido oral dispersable de clozapina, 150 mg (FazaClo) 2 ST; QL (180 cada 30 días)

comprimido oral dispersable de clozapina, 200 mg (FazaClo) 5 ST; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL FANAPT, 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 ST; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL FANAPT, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG 5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDOS ORALES FANAPT, DOSIS POR PAQUETE, 1MG(2)-2MG(2)-4MG(2)-6MG(2)

4 ST

solución inyectable de decanoato de flufenazina, 25 mg/ml 2

solución inyectable de clorhidrato de flufenazina, 2.5 mg/ml 2

concentrado oral de clorhidrato de flufenazina, 5 mg/ml 2

elixir oral de clorhidrato de flufenazina, 2.5 mg/5 2

comprimido oral de clorhidrato de flufenazina, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

SOLUCIÓN GEODON DE ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 20 MG/ML (CONCENTRACIÓN FINAL)


vial mdv de decanoato de haloperidol, 50 mg/ml (Haldol Decanoate) 2

solución de decanoato de haloperidol de administración intramuscular, 100 mg/ml (Haldol Decanoate)

2

solución de decanoato de haloperidol de administración intramuscular, 100 (mg/ml) (1 ml)

2

solución de decanoato de haloperidol de administración intramuscular, 50 mg/ml (Haldol Decanoate)

2

solución inyectable de lactato de haloperidol, 5mg/ml (Haldol) 2

inyección intramuscular de lactato de haloperidol, 5 mg/ml 2



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mento

Requisitos/Límites

concentrado oral de lactato de haloperidol, 2 mg/ml 2

comprimido oral de haloperidol, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

2

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR INVEGA SUSTENNA, 117 MG/0.75 ML

5 NM; NDS; QL (0.75 por

cada 28 días)

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR INVEGA SUSTENNA, 156 MG/ML


INYECCIÓN INTRAMUSCULAR

INVEGA SUSTENNA, 234 MG/1.5 ML









INVEGA TRINZA, 273 MG/0.875 ML


cada 84 días)




cada 84 días)




cada 84 días)




cada 84 días)

COMPRIMIDO ORAL LATUDA, 120 MG,

20 MG, 40 MG, 60 MG


COMPRIMIDO ORAL LATUDA, 80 MG, 3 QL (60 por cada 30 días)

cápsula oral de succinato de loxapina, 10 mg, 25

mg, 5 mg, 50 mg

2

comprimido oral de molindona, 10 mg 2 QL (240 por cada 30 días)



CÁPSULA ORAL NUPLAZID, 34 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)



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mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL NUPLAZID, 10 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

solución reconstituida de olanzapina, administración intramuscular, 10 mg (Zyprexa)


comprimido oral de olanzapina, 10 mg, 15 mg, 2.5

mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Zyprexa)


comprimido oral dispersable de olanzapina, 10

mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg (Zyprexa Zydis)


comprimido oral de paliperidona de liberación prolongada,

24hr, 1.5 mg, 3 mg (Invega)



24hr, 6 mg (Invega)



24hr, 9 mg (Invega)


comprimido oral de perfenazina, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2

SUSPENSIÓN PERSERIS DE LIBERACIÓN PROLONGADA,

KIT INYECTABLE DE

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA

(ABDOMEN), 120 mg, 90 mg


comprimido oral de pimozida, 1 mg, 2 mg 2

comprimido oral de quetiapina, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg (Seroquel)


COMPRIMIDO ORAL REXULTI, 0.25 MG 5 ST; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL REXULTI, 0.5 MG 5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL REXULTI, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5 ST; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)


RISPERDAL CONSTA, 12.5-

MG/2 ML, 25 MG/2 ML



RISPERDAL CONSTA, 37.5-MG/2 ML, 50 MG/2 ML


solución oral de risperidona, 1 mg/ml (Risperdal) 2 QL (480 por cada 30 días)

comprimido oral de risperidona, 0.25 mg, 0.5 mg, 1

mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg (Risperdal)


comprimido oral dispersable de risperidona, 0.25

mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg




50


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral dispersable de risperidona, 3

mg, 4 mg


COMPRIMIDO SUBLINGUAL SAPHRIS,

10 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de tioridazina, 10 mg, 100 mg,

25 mg, 50 mg

2

cápsula oral de tiotixeno, 1 mg, 10 mg, 2

mg, 5 mg

2

comprimido oral de trifluoperazina, 1 mg, 10 mg, 2

mg, 5 mg

2

SUSPENSIÓN ORAL VERSACLOZ,

50 MG/ML


CÁPSULA ORAL VRAYLAR, 1.5

MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG


CÁPSULA ORAL VRAYLAR, DOSIS POR

PAQUETE, 1.5 MG (1)- 3 MG (6)

4 ST

cápsula oral clorhidrato de ziprasidona, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg (Geodon)


SUSPENSIÓN ZYPREXA RELPREVV PARA RECONSTITUCIÓN, ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 210 MG






Antivirales (Sistémicos)

Antirretrovirales

solución oral de abacavir, 20 mg/ml (Ziagen) 2

comprimido oral de abacavir, 300 mg (Ziagen) 2

comprimido oral de abacavir y lamivudina, 600-300 mg (Epzicom) 2

comprimido oral de abacavir, lamivudina y zidovudina, 300-150-300 mg (Trizivir)

5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL APTIVUS, 250 MG, 5 NM; NDS

SOLUCIÓN ORAL APTIVUS, 100 MG/ML 5 NM; NDS

cápsula oral de atazanavir, 150 mg, 200 mg 300 mg (Reyataz) 5 NM; NDS



51


medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL ATRIPLA, 600-200-

300 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL BIKTARVY, 50-200-

25 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL CIMDUO, 300-300

MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL COMPLERA, 200-25-

300 MG

5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL CRIXIVAN, 200

MG, 400 MG

4

COMPRIMIDO ORAL DELSTRIGO, 100

300-300 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL DESCOVY, 200-25 MG 5 NM; NDS

cápsula oral de didanosina de liberación

retardada (dr/ec) ,125 mg, 200 mg, 250 mg,

400 mg (Videx EC)

2

COMPRIMIDO ORAL DOVATO, 50-300 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL EDURANT, 25 MG 5 NM; NDS

cápsula oral de efavirenz, 200 mg (Sustiva) 5 NM; NDS

cápsula oral de efavirenz, 50 mg (Sustiva) 2

comprimido oral de efavirenz, 600 mg (Sustiva) 5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL EMTRIVA, 200 MG 4

SOLUCIÓN ORAL EMTRIVA, 10 MG/ML 4

SOLUCIÓN ORAL EPIVIR HBV

25 MG/5 ML (5 MG/ML)

4

COMPRIMIDO ORAL EVOTAZ ,300-150

MG

5 NM; NDS

comprimido oral de fosamprenavir, 700 mg (Lexiva) 5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA FUZEON

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 90 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL GENVOYA, 150-150-200-10 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL INTELENCE, 100 MG, 200 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL INTELENCE, 25 MG 4

COMPRIMIDO ORAL INVIRASE, 500 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL ISENTRESS HD, 600 MG 5 NM; NDS



52


medica-

mento

Requisitos/Límites

POLVO ORAL ISENTRESS,

PAQUETE DE 100 MG

4

COMPRIMIDO ORAL ISENTRESS, 400 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL MASTICABLE ISENTRESS, 100 MG, 25

MG

4

COMPRIMIDO ORAL JULUCA, 50-25 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL KALETRA, 100-25

MG

4

COMPRIMIDO ORAL KALETRA, 200-50

MG

5 NM; NDS

solución oral de lamivudina, 10 mg/ml (Epivir) 2

comprimido oral de lamivudina, 100 mg (Epivir HBV) 2

comprimido oral de lamivudina, 150 mg, 300 mg (Epivir) 2

comprimido oral de lamivudina y zidovudina, 150-

300 mg (Combivir)

2

SUSPENSIÓN ORAL LEXIVA, 50

MG/ML

4

solución oral de lopinavir y ritonavir, 400-100

mg/5 ml (Kaletra)

2

suspensión oral de nevirapina, 50 mg/5 ml (Viramune) 2

comprimido oral de nevirapina, 200 mg (Viramune) 2

comprimido oral de nevirapina de liberación prolongada, 24

hr, 100 mg

2

comprimido oral de nevirapina de liberación prolongada,

24 hr, 400 mg (Viramune XR)

2

CÁPSULA ORAL NORVIR, 100 MG 4

POLVO ORAL NORVIR,

PAQUETE DE 100 MG

4

SOLUCIÓN ORAL NORVIR, 80

MG/ML

4

COMPRIDO ORAL ODEFSEY, 200-25-25

MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL PIFELTRO, 100 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL PREZCOBIX, 800-150

MG-MG

5 NM; NDS

SUSPENSIÓN ORAL PREZISTA, 100

MG/ML

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL PREZISTA, 150 MG,

600 MG, 800 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL PREZISTA, 75 MG, 4



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medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL RESCRIPTOR, 200 MG 4

COMPRIMIDO ORAL DISPERSABLE

RESCRIPTOR, 100 MG

4

SOLUCIÓN INTRAVENOSA

RETROVIR, 10 MG/ML

4

POLVO ORAL REYATAZ, PAQUETE DE 50 MG 5 NM; NDS

comprimido oral de ritonavir, 100 mg (Norvir) 2

SOLUCIÓN ORAL SELZENTRY, 20 MG/ML 4

COMPRIMIDO ORAL SELZENTRY, 150 MG, 300 MG, 75 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL SELZENTRY, 25 MG, 4

cápsula oral de estavudina, 15 mg, 20 mg, 30

mg, 40 mg

2

COMPRIMIDO ORAL STRIBILD, 150-150-

200-300 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL SYMFI LO, 400-300

300 MG

5 NM; NDS

COMPRIDO ORAL SYMFI, 600-300-300

MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL SYMTUZA, 800-150-

200-10 MG

5 NM; NDS

comprimido oral de fumarato de disoproxilo de tenofovir,

300 mg (Viread)

2

COMPRIMIDO ORAL TIVICAY, 10 MG 4

COMPRIMIDO ORAL TIVICAY, 25 MG, 50 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL TRIUMEQ, 600-50-300 MG 5 NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA TROGARZO,

200 MG/1.33 ML (150 MG/ML)

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL TRUVADA, 100-150

MG, 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL VEMLIDY, 25 MG 5 NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA VIDEX,

USO PEDIÁTRICO, 2 GRAMOS, 10 MG/ML (FINAL)

4



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medica-

mento

Requisitos/Límites

CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA

VIDEX EC (DR/EC), 125 MG

4

COMPRIMIDO ORAL VIRACEPT, 250 MG, 625 MG 5 NM; NDS

POLVO ORAL VIREAD, 40

MG/CUCHARADA (40 MG/GRAMO)

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL VIREAD, 150 MG,

200 MG, 250 MG

5 NM; NDS

cápsula oral de zidovudina, 100 mg (Retrovir) 2

jarabe oral de zidovudina, 10 mg/ml (Retrovir) 2

comprimido oral de zidovudina, 300 mg 2

Antivirales, varios

solución intravenosa de foscarnet, 24 mg/ml (Foscavir) 2 PA BvD

cápsula oral de oseltamivir, 30 mg (Tamiflu) 2 QL (84 por cada 180 días)



suspensión oral de oseltamivir para

reconstitución, 6 mg/ml (Tamiflu)



PREVYMIS, 240 MG/12 ML



PREVYMIS, 480 MG/24 ML


COMPRIMIDO ORAL PREVYMIS, 240 MG,

480 MG


BLÍSTER PARA INHALAR RELENZA DISKHALER

CON DISPOSITIVO, 5 G/ACCIÓN


comprimido oral de rimantadina, 100 mg (Flumadine) 2

SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR SYNAGIS,

100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML

ML

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL XOFLUZA, 20 MG

40 MG


Antivirales (Hcv)

COMPRIMIDO ORAL EPCLUSA, 400-100

MG


COMPRIMIDO ORAL HARVONI, 90-400

MG


comprimido oral de ledipasvir y sofosbuvir, 90-400

mg (Harvoni)




55


medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL MAVYRET, 100-40 MG 5 PA; NM; NDS; QL (84 por cada 28 días)

comprimido oral de sofosbuvir y velpatasvir,

400-100 mg (Epclusa)


COMPRIMIDO ORAL SOVALDI, 400 MG 5 PA; NM; NDS; QL (28 por cada 28 días)

COMPRIDO ORAL TECHNIVIE, 12.5-75-

50 MG


COMPRIMIDOS ORALES VIEKIRA PAK,

DOSIS POR PAQUETE, 12.5 MG-75 MG -50 MG/250 MG

5 PA; NM; NDS

COMPRIDO ORAL VOSEVI, 400-100-100 MG 5 PA; NM; NDS; QL (28 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL ZEPATIER, 50-100 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

Interferones

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INYECTABLE

INTRON A, 10 MILLIONES DE UNIDADES (1 ML), 18

MILLIONES DE UNIDADES (1 ML), 50

MILLIONES DE UNIDADES (1 ML), 50

5 PA NSO; NM; NDS

SOLUCIÓN INYECTABLE INTRON A,

10 MILLONES DE UNIDADES/ML, 6

MILLONES DE UNIDADES/ML

5 PA NSO; NM; NDS

PLUMA PARA INYECTAR

PEGASYS PROCLICK, SUBCUTÁNEA,

180 MCG/0.5 ML

5 NM; NDS

SOLUCIÓN DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA

PEGASYS, 180 MCG/ML

5 NM; NDS

INYECCIÓN PEGASYS,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 180 MCG/0.5 ML

5 NM; NDS

KIT PEGINTRON DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA,

50 MCG/0.5 ML

5 NM; NDS

KIT SYLATRON DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA,

200 MCG, 300 MCG, 600 MCG

5 PA NSO; NM; NDS

Nucleósidos y nucleótidos

cápsula oral de aciclovir, 200 mg (Zovirax) 2

suspensión oral de aciclovir, 200 mg/5 ml (Zovirax) 2

comprimido oral de aciclovir, 400 mg, 800 mg (Zovirax) 2

solución reconstituida intravenosa de aciclovir sódico,

500 mg

2 PA BvD



56


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución intravenosa de aciclovir sódico, 50

mg/ml

2 PA BvD

comprimido oral de adefovir, 10 mg (Hepsera) 5 NM; NDS

comprimido oral de entecavir , 0.5 mg, 1 mg (Baraclude) 2

comprimido oral de famciclovir, 125 mg, 250 mg

500 mg

2

solución reconstituida intravenosa de ganciclovir sódico,

500 mg (Cytovene)

2 PA BvD

solución intravenosa de ganciclovir sódico,

50 mg/ml

2 PA BvD

cápsula oral ribasphere, 200 mg 2

comprimido oral ribasphere, 600 mg 5 NM; NDS

solución reconstituida para inhalar de ribavirina, 6 gramos (Virazole)

5 PA BvD; NM; NDS

cápsula oral de ribavirina, 200 mg (Ribasphere) 2

comprimido oral de ribavirina, 200 mg 2

comprimido oral de valaciclovir, 1 gramo, 500 mg (Valtrex) 2

comprimido oral de valganciclovir, 450 mg (Valcyte) 5 NM; NDS

Productos sanguíneos/modificadores/expansores

de volumen

Anticoagulantes

CÁPSULA ORAL BEVYXXA, 40 MG, 80 MG 4 QL (43 por cada 42 días)

COMPRIMIDO ORAL ELIQUIS, 2.5 MG, 5 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ELIQUIS, DOSIS POR PAQUETE,

5 MG (74 COMPRIMIDOS)

3

solución de enoxaparina de administración subcutánea, 300

mg/3 ml (Lovenox)

2

inyección subcutánea de enoxaparina, 100

mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml, 30

mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml,

80 mg/0.8 ml (Lovenox)

2

inyección subcutánea de fondaparinux, 10

mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml (Arixtra)

5 NM; NDS

inyección subcutánea de fondaparinux, 2.5 mg/0.5 ml (Arixtra) 2

cartucho de heparina inyectable (de origen porcino), 5,000 unidades/ml (1 ml)

2



57


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución de heparina inyectable (de origen porcino), 1,000

unidades/ml, 10,000 unidades/ml, 20,000 unidades/ml,

5,000 unidades/ml

2

inyección de heparina (de origen porcino), 5,000

unidades/ml

2

solución de heparina inyectable de origen porcino (pf),

1,000 unidades/ml

2

inyección de heparina (pf) de origen porcino,

5,000 unidades/0.5 ml

2

comprimido oral jantoven, 1mg, 10 mg, 2 mg,

2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

CÁPSULA ORAL PRADAXA, 110

MG, 150 MG, 75 MG


comprimido oral de warfarina, 1 mg, 10 mg, 2 mg,

2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg (Coumadin)

1

COMPRIMIDO ORAL XARELTO, 10 MG, 20 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL XARELTO, 15 MG, 2.5 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDOS ORALES XARELTO, DOSIS POR PAQUETE, 15 MG (42)- 20 MG (9)

3

Modificadores de formación sanguínea

SOLUCIÓN INTRAVENOSA CINRYZE PARA RECONSTITUCIÓN, 500 UNIDADES (5 ML)


COMPRIMIDO ORAL DOPTELET (PAQUETE DE 10 COMPRIMIDOS), 20 MG






INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

FULPHILA, 6 MG/0.6 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN GRANIX DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA,

300 MCG/ML, 480

MCG/1.6 ML

5 PA; NM; NDS


GRANIX, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA HAEGARDA,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA




58


medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA HAEGARDA,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 3,000 UNIDADES



LEUKINE, 250 MG

5 NM; NDS

SOLUCIÓN MOZOBIL,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 24 MG/1.2 ML (20

MG/ML)

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL MULPLETA, 3 MG 5 PA; NM; NDS; QL (7 por

cada 7 días)


NEULASTA, 6 MG/0.6ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN INYECTABLE

NEUPOGEN, 300 MCG/ML, 480

MCG/1.6 ML

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN NEUPOGEN,

300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN INYECTABLE

NIVESTYM, 300 MCG/ML, 480 MCG/1.6 ML

5 NM; NDS


NIVESTYM, 300 MCG/0.5 ML, 480

MCG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN INYECTABLE PROCRIT,

10,000 UNIDADES/ML, 2,000 UNDADES/ML,

20,000 UNIDADES/2 ML, 3,000 UNIDADES/ML,

4,000 UNIDADES/ML

3 PA; QL (12 por cada 28

días)


20,000 UNIDADES/ML



40,000 UNIDADES/ML

5 PA; NM; NDS; QL (6 por

cada 28 días)

POLVO ORAL PROMACTA,

PAQUETE DE 12.5 MG


COMPRIMIDO ORAL PROMACTA, 12.5

MG


COMPRIMIDO ORAL PROMACTA, 25 MG 5 PA; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)





59


medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN INYECTABLE RETACRIT,

10,000 UNIDADES/ML, 2,000 UNIDADES/ML,

3,000 UNIDADES/ML, 4,000 UNIDADES/ML,

3 PA; QL (12 cada 28 días)

SOLUCIÓN INYECTABLE RETACRIT,

40,000 UNIDADES/ML



UDENYCA, 6 MG/0.6 ML

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN ZARXIO, 300

MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML

5 NM; NDS

Agentes hematológicos, varios

cápsula oral de anagrelida, 0.5 mg (Agrylin) 2

cápsula oral de anagrelida, 1 mg 2

solución intravenosa de protamina, 10 mg/ml 2

COMPRIMIDO ORAL SIKLOS, 1,000 mg, 100 MG 4 PA

COMPRIMIDO ORAL TAVALISSE, 100 MG, 150 MG 5 PA; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

solución intravenosa de ácido tranexámico,

1,000 mg/10 ml (100 mg/ml) (Cyklokapron)

2

comprimido oral de ácido tranexámico, 650 mg (Lysteda) 2 QL (30 por cada 30 días)

Inhibidores de la agregación plaquetaria

cápsula oral de aspirina-dipiridamol de liberación prolongada,

multifase, 12 hr, 25-200 mg (Aggrenox)


COMPRIMIDO ORAL BRILINTA, 60 MG, 90 MG 3

comprimido oral de cilostazol, 100 mg, 50 mg 2

comprimido oral de clopidogrel, 75 mg (Plavix) 1

comprimido oral dipiridamol, 25 mg, 50 mg,

75 mg

2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral de pentoxifilina de liberación prolongada,

400 mg

2

comprimido oral de prasugrel, 10 mg, 5 mg (Effient) 2 QL (30 por cada 30 días)

Agentes calóricos

Agentes calóricos

SOLUCIÓN PARENTERAL (INTRAVENOSA)

AMINOSYN 10 %

4 PA BvD


AMINOSYN 7 % CON

ELECTROLÍTOS

4 PA BvD


AMINOSYN 8.5 %

4 PA BvD



60


medica-

mento

Requisitos/Límites


AMINOSYN 8.5 %-

ELECTROLÍTOS

4 PA BvD


AMINOSYN II 10 %

4 PA BvD


AMINOSYN II 15 %

4 PA BvD


AMINOSYN II 7 %

4 PA BvD


AMINOSYN 8.5 %

4 PA BvD

SOLUCIÓN PARENTERAL (INTRAVENOSA) CON ELECTROLITOS

AMINOSYN II 8.5 % CON ELECTROLITOS

4 PA BvD


AMINOSYN M 3.5 %

4 PA BvD


AMINOSYN-HBC 7%

4 PA BvD


AMINOSYN-PF 10 %

4 PA BvD


AMINOSYN-PF 7 % (SIN SULFITO)

4 PA BvD


AMINOSYN-RF 5.2 %

4 PA BvD


CLINIMIX 5%/D15W (SIN SULFITO)

4 PA BvD


CLINIMIX 5%/D25W (SIN SULFITO)

4 PA BvD


CLINIMIX 4.25%/D10W (SIN SULFATO)

4 PA BvD



61


medica-

mento

Requisitos/límites


CLINIMIX 4.25%/D5W (SIN SULFITO)

4 PA BvD


CLINIMIX 4.25%-D25W (SIN SULFATO)

4 PA BvD


CLINIMIX 5%-D20W (SIN SULFITO)

4 PA BvD


CLINIMIX E 2.75%/D10W (SIN SULFATO)

4 PA BvD



4 PA BvD



4 PA BvD



4 PA BvD



4 PA BvD


CLINIMIX E 5%/D15W (SIN SULFITO)

4 PA BvD



4 PA BvD



4 PA BvD

EMULSIÓN INTRAVENOSA CLINOLIPID,

20%

4 PA BvD

solución parenteral (intravenosa) de dextrosa al 10% en agua

(d10w)

4 PA BvD


(d20w)

4 PA BvD

inyección intravenosa de dextrosa al 25% en agua

(d25w)

4 PA BvD



62


medica-

mento

Requisitos/límites


(d30w)

4 PA BvD


(d40w)

4 PA BvD


(d5w)

2


(d50w)

4 PA BvD

solución para inyección de dextrosa al 50% en agua

(d50w)

4 PA BvD


(d70w)

4 PA BvD


FREAMINE HBC 6.9 %

4 PA BvD


FREAMINE III 10 %

4 PA BvD


HEPATAMINE 8%

4 PA BvD

EMULSIÓN INTRAVENOSA

INTRALIPID 20 %, 30 %

4 PA BvD


KABIVEN 3.31-9.8-3.9 %

4 PA BvD


NEPHRAMINE 5.4 %

4 PA BvD


NUTRILIPID, 20 %

4 PA BvD


PERIKABIVEN, 2.36-6.8-3.5 %

4 PA BvD


PROCALAMINE, 3%

4 PA BvD


PROSOL, 20 %

4 PA BvD

emulsión intravenosa smoflipid, 20% 4 PA BvD


TRAVASOL 10 %

4 PA BvD



63


medica-

mento

Requisitos/límites


TROPHAMINE 10 %

4 PA BvD


TROPHAMINE, 6%

4 PA BvD

Agentes cardiovasculares

Agentes alfa-adrenérgicos

comprimido oral de clorhidrato de clonidina, 0.1 mg, 0.2 mg,

0.3 mg (Catapres)

1

parche transdérmico de clonidina, semanal, 0.1

mg/24 hr (Catapres-TTS-1)


parche transdérmico de clonidina, semanal 0.2,



parche transdérmico de clonidina, semanal, 0.3,



comprimido oral de doxazosina, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8

mg (Cardura)

2

comprimido oral de guanfacina, 1 mg, 2 mg 1 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral de midodrina, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

CÁPSULA ORAL NORTHERA, 100

MG, 200 MG, 300 MG


solución inyectable de clorhidrato de fenilefrina, 10

mg/ml (Vazculep)

2

cápsula oral de prazosina, 1 mg, 2 mg, 5 mg (Minipress) 2

Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II

COMPRIMIDO ORAL EDARBI, 40 MG, 80

MG

3

COMPRIMIDO ORAL EDARBYCLOR, 40-

12.5 MG, 40-25 MG

3

COMPRIMIDO ORAL ENTRESTO, 24-26

MG, 49-51 MG, 97-103 MG


comprimido oral de irbesartán, 150 mg, 300 mg, 75

mg (Avapro)

1

comprimido oral de irbesartán y hidroclorotiazida,

150-12.5 mg, 300-12.5 mg (Avalide)

2

comprimido oral losartán, 100 mg, 25 mg, 50

mg (Cozaar)

1

comprimido oral de losartán y hidroclorotiazida,

100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg (Hyzaar)

1



64


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido oral de olmesartán, 20 mg, 40 mg, 5 mg (Benicar) 2

comprimido oral de olmesartán e hidroclorotiazida

20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg, (Benicar HCT)

2

comprimido oral de telmisartán, 20 mg, 40 mg, 80

mg (Micardis)

2

comprimido oral de valsartán, 160 mg, 320 mg, 40

mg, 80 mg (Diovan)

2

comprimido oral de valsartán e hidroclorotiazida,

160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg,

320-25 mg, 80-12.5 mg (Diovan HCT)

2

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

comprimido oral de benazepril, 10 mg, 20 mg, 40

mg (Lotensin)

1

comprimido oral de benazepril, 5 mg 1

comprimido oral de captopril, 100 mg, 12.5 mg, 25

mg, 50 mg

2

comprimido oral de maleato de enalapril 10 mg, 2.5

mg, 20 mg, 5 mg (Vasotec)

2

solución intravenosa de enalaprilat, 1.25

mg/ml

2

comprimido oral de enalapril/hidroclorotiazida,

10-25 mg (Vaseretic)

1

comprimido oral de enalapril/hidroclorotiazida,

5-12.5 mg

1

comprimido oral de fosinopril 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

comprimido oral de lisinopril, 10 mg, 20 mg, 5 mg (Prinivil) 1

comprimido oral de lisinopril, 2.5 mg, 30 mg, 40

mg (Zestril)

1

comprimido oral de lisinopril/hidroclorotiazida,

10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg (Zestoretic)

1

comprimido oral de perindopril erbumina, 2 mg, 4

mg, 8 mg

2

comprimido oral de quinapril, 10 mg, 20 mg, 40

mg, 5 mg (Accupril)

1

comprimido oral de ramipril, 1.25 mg, 10 mg, 2.5

mg, 5 mg (Altace)

1

comprimido oral de trandolapril, 1 mg, 2 mg, 4 mg 2

Agentes antiarrítmicos

comprimido oral de amiodarona, 200 mg (Pacerone) 1



65


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido oral de amiodarona, 400 mg (Pacerone) 2

cápsula oral de fosfato de disopiramida, 100

mg, 150 mg (Norpace)


64 años)

cápsula oral de dofetilida, 125 mcg, 250 mcg,

500 mcg (Tikosyn)

2

comprimido oral de flecainida 100 mg, 150 mg, 50

mg

2

inyección intravenosa de lidocaína (pf), 100

mg/5 ml (2 %), 50 mg/5 ml (1 %)

1

cápsula oral de mexiletina, 150 mg, 200 mg

250 mg

2

COMPRIMIDO ORAL MULTAQ, 400 MG 3

comprimido oral pacerone, 200 mg 1

comprimido oral pacerone, 400 mg 2

solución inyectable de procainamida, 100

mg/ml, 500 mg/ml

2

inyección intravenosa de procainamida, 100

mg/ml

2

comprimido oral de propafenona, 150 mg, 225 mg,

300 mg

2

comprimido oral de sulfato de quinidina, 200 mg, 300 mg 2

Agentes bloqueantes beta-adrenérgicos

cápsula oral de acebutolol, 200 mg, 400 mg 2

comprimido oral de atenolol, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

comprimido oral de atenolol y clortalidona, 100-25

mg (Tenoretic 100)

2

comprimido oral de atenolol y clortalidona, 50-25

mg (Tenoretic 50)

2

comprimido oral de betaxolol, 10 mg, 20 mg 2

comprimido oral de fumarato de bisoprolol, 10 mg, 5

mg

2

comprimido oral de bisoprolol e hidroclorotiazida,

10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg (Ziac)

1

COMPRIMIDO ORAL BYSTOLIC, 10 MG,

2.5 MG, 20 MG, 5 MG

3

COMPRIMIDO ORAL BYVALSON, 5-80 MG 3

comprimido oral de carvedilol, 12.5 mg, 25 mg,

3.125 mg, 6.25 mg (Coreg)

1

solución intravenosa de labetalol, 5 mcg/ml 2



66


medica-

mento

Requisitos/límites

inyección intravenosa de labetalol, 20 mg/4 ml

(5 mg/ml)

2

comprimido oral de labetalol, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

tabletas orales de succinato de metoprolol de liberación

prolongada, 24 hr, 100 mg, 200 mg, 25

mg, 50 mg (Toprol XL)

2

tableta oral de metoprolol/hidroclorotiazida,

100-25 mg, 100-50 mg

2

tableta oral de metoprolol/hidroclorotiazida,

50-25 mg (Lopressor HCT)

2

solución intravenosa de tartrato de metoprolol, 5

mg/5 ml (Lopressor)

2

inyección intravenosa de tartrato de metoprolol, 5

mg/5 ml

2

comprimido oral de tartrato de metoprolol, 100 mg, 50

mg (Lopressor)

1

comprimido oral de tartrato de metoprolol , 25 mg 1

solución intravenosa de propranolol, 1 mg/ml 2

cápsula oral propranolol de liberación prolongada,

24 hr, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg (Inderal LA)

2

solución oral de propranolol, 20 mg/5 ml (4

mg/ml), 40 mg/5 ml (8 mg/ml)

2

comprimido oral de propanolol, 10 mg, 20 mg, 40

mg, 60 mg, 80 mg

2

comprimido oral de propranolol-hidroclorotiazida,

40-25 mg, 80-25 mg

2

comprimido oral sorine, 120 mg, 160 mg, 240

mg, 80 mg

2

comprimido oral de sotalol af, 120 mg, 160 mg, 80 mg 2

comprimido oral de sotalol, 120 mg, 160 mg, 240

mg, 80 mg (Betapace)

2

comprimido oral de maleato de timolol, 10 mg, 20 mg,

5 mg

2

Agentes bloqueadores de los canales de calcio

cápsula oral cartia xt de liberación prolongada,

24hr, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

solución intravenosa de clorhidrato de diltiazem, 5

mg/ml

2



67


medica-

mento

Requisitos/límites

cápsula oral de clorhidrato de diltiazem de liberación

prolongada, 12 hr, 120 mg, 60 mg, 90 mg

2


prolongada, 24 hr, 420 mg (Tiazac)

2


prolongada, 24hr, 120 mg, 180 mg, 240 mg,

300 mg (Cardizem CD)

2

comprimido oral de clorhidrato de diltiazem, 120 mg, 30 mg,

60 mg (Cardizem)

2

comprimido oral de clorhidrato de diltiazem, 90 mg 2

cápsula oral dispersable dilt-xr de liberación prolongada, 24 h

120 mg, 180 mg, 240 mg

2

cápsula oral taztia xt de liberación prolongada, 24

hr, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360

mg

2

inyección intravenosa de verapamilo, 2.5 mg/ml 2

cápsula oral de verapamilo de liberación prolongada en pellets,

24hrs, 100 mg, 200 mg, 300 mg (Verelan PM)

2

cápsula oral de verapamilo de libración prolongada, en pellets,

24 hr 120 mg, 180 mg, 240 mg (Verelan)

2

cápsula oral de verapamilo de libración prolongada, en pellets,

24hr, 360 mg (Verelan)

4

comprimido oral de verapamilo, 120 mg, 80 mg (Calan) 1

comprimido oral de verapamilo, 40 mg, 80 mg 1

comprimido oral de verapamilo de liberación prolongada,

120 mg, 180 mg, 240 mg (Calan SR)

1

Agentes cardiovasculares, varios

SOLUCIÓN ORAL CORLANOR, 5

MG/5 ML


COMPRIMIDO ORAL CORLANOR, 5 MG,

7.5 MG


CÁPSULA ORAL DEMSER, 250 MG 5 NM; NDS

comprimido oral digitek, 125 mcg

250 mg

2

comprimido oral digitek, 125 mcg (0.125 mg),

250 mcg (0.25 mg)

2

inyección de digoxina, 250 mcg/ml

(0.25 mg/ml)

2

SOLUCIÓN ORAL DE DIGOXINA, 50

MCG/ML (0.05 MG/ML)

4



68


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido oral de digoxina, 125 mcg (0.125 mg),

250 mcg (0.25 mg) (Digitek)

2

inyección autoinyectable de epinefrina, 0.15

mg/0.3 ml (EpiPen Jr)


inyección autoinyectable de epinefrina, 0.3

mg/0.3 ml (Auvi-Q)


solución inyectable de hidralazina (pf), 20 mg/ml 2

comprimido oral de hidralazina, 10 mg, 100 mg, 25

mg, 50 mg

2

inyección subcutánea de icatibant, 30 mg/3

ml (Firazyr)


comprimido oral de ranolazina de liberación prolongada, 12

1,000 mg, 500 mg (Ranexa)

2

INYECCIÓN SYMJEPI,

0.15 MG/0.3 ML, 0.3 MG/0.3 ML


CÁPSULA ORAL VYNDAMAX, 61

MG


CÁPSULA ORAL VYNDAQEL, 20 MG 5 PA; NM; NDS; QL (120 por cada 30 días)

Dihidropiridinas

comprimido oral afeditab cr de liberación prolongada,

30 mg, 60 mg

2

comprimido oral de amlodipino, 10 mg, 2.5 mg, 5

mg (Norvasc)

1

cápsula oral de amlodipino y benazepril, 10-20

mg 10-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40

(Lotrel)

2

cápsula oral de amlodipino y benazepril, 2.5-10 mg 2

comprimido oral de amlodipino-valsartán, 10-160

mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg (Exforge)

2

cápsula oral de nicardipina, 20 mg, 30 mg 2

comprimido oral de nifedipina de liberación prolongada,

24hr, 30 mg, 60 mg, 90 mg (Procardia XL)

2

comprimido oral de nifedipina de liberación prolongada, 30

mg, 60 mg, 90 mg (Adalat CC)

2

Diuréticos

comprimido oral de amilorida, 5 mg 2

comprimido oral de amilorida e hidroclorotiazida,

5-50 mg

2

solución inyectable de bumetanida, 0.25 mg/ml 2



69


medica-

mento

Requisitos/límites

comprimido oral de bumetanida,0.5 mg, 1 mg, 2

mg

2

comprimido oral de clorotiazida, 250 mg, 500 mg 2

solución reconstituida intravenosa de clorotiazida sódica,

500 mg (Diuril IV)

2

comprimido oral de clortalidona, 25 mg, 50 mg 2

solución inyectable de furosemida, 10 mg/ml 2

inyección de furosemida, 10 mg/ml 2

solución oral de furosemida, 10 mg/ml, 40

mg/5 ml (8 mg/ml)

1

comprimido oral de furosemida, 20 mg, 40 mg, 80

mg (Lasix)

1

cápsula oral de hidroclorotiazida, 12.5 mg (Microzide) 1

comprimido oral de hidroclorotiazida, 12.5 mg,

25 mg, 50 mg

1

comprimido oral de indapamida, 1.25 mg, 2.5 mg 1

COMPRIMIDO ORAL JYNARQUE, 15 mg

30 MG


COMPRIMIDOS ORALES JYNARQUE,

SECUENCIAL, 45 MG (AM)/ 15 MG

(PM), 60 MG (AM)/ 30 MG (PM), 90

MG (AM)/30 MG (PM)


comprimido oral de meticlotiazida, 5 mg 2

comprimido oral de espironolactona, 100 mg, 25 mg,

50 mg (Aldactone)

1

comprimido oral de torasemida, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1

cápsula oral de triamtereno e hidroclorotiazida,

37.5-25 mg (Dyazide)

1

cápsula oral de triamtereno e hidroclorotiazida, 50-25 mg 1


37.5-25 mg (Maxzide-25mg)

1


75-50 mg (Maxzide)

1

Dislipidémicos

comprimido oral de atorvastatina, 10 mg, 20 mg, 40

mg, 80 mg (Lipitor)

1

polvo oral de colestiramina (con azúcar),

paquete 4 gramos (Questran)

2

polvo oral de colestiramina, light, 4 gramos 2



70


medica-

mento

Requisitos/límites

colestiramina, paquete de 4 gramos, light 2

polvo oral de colesevelam, paquete de 3.75

gramos (WelChol)

2

comprimido oral de colesevelam, 625 mg (WelChol) 2

paquete oral de colestipol, 5 gramos (Colestid) 2

comprimido oral de colestipol, 1 gramo (Colestid), 2

comprimido oral de ezetimiba, 10 mg (Zetia) 2 QL (30 por cada 30 días)

cápsula oral de fenofibrato micronizado, 134

mg, 200 mg, 67 mg

2

comprimido oral de fenofibrato nanocristalizado,

145 mg, 48 mg (Tricor)

2

comprimido oral de fenofibrato, 160 mg, 54 mg 2

comprimido oral de gemfibrozil, 600 mg (Lopid) 1

CÁPSULA ORAL JUXTAPID, 10 MG,

30 MG, 40 MG, 60 MG


CÁPSULA ORAL JUXTAPID, 20 MG 5 PA; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL JUXTAPID, 5 MG 5 PA; NM; NDS; QL (45 por cada cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL LIVALO, 1 MG, 2

MG, 4 MG


comprimido oral de lovastatina, 10 mg, 20 mg, 40

mg

1

comprimido oral de niacina, 500 mg (Niacor) 2

comprimido oral de niacina de liberación prolongada, 24 hr

1,000 mg, 500 mg, 750 mg (Niaspan Extended- Release)

2

comprimido oral niacor, 500 mg 2

cápsulas orales de esteres etílicos de ácidos omega-3,

1 gramo (Lovaza)


PLUMA PARA INYECTAR PRALUENT,

SUBCUTÁNEA, 150 MG/ML, 75 MG/ML

MG/ML


comprimido oral de pravastatina, 10 mg, 80 mg 1

comprimido oral de pravastatina, 20 mg, 40 mg (Pravachol) 1

polvo oral pravalite, paquete de 4 gramos 2

INFUSOR CORPORAL SUBCUTÁNEO REPATHA PUSHTRONEX 420 MG/3.5 ML

4 PA; QL (3.5 por cada 28

días)

PLUMA PARA INYECTAR

REPATHA SURECLICK, SUBCUTÁNEA

140 mg/ml




71


medica-

mento

Requisitos/Límites


REPATHA, 140 MG/ML


comprimido oral de rosuvastatina, 10 mg, 20 mg, 40

mg, 5 mg (Crestor)


comprimido oral de simvastatina, 10 mg, 20 mg, 40

mg, 80 mg (Zocor)


comprimido oral de simvastatina, 5 mg 1 QL (30 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL VASCEPA, 0.5

GRAMOS


CÁPSULA ORAL VASCEPA, 1

GRAMO


POLVO ORAL WELCHOL,

PAQUETE DE 3.75 GRAMOS

3

COMPRIMIDO ORAL WELCHOL, 625 MG 3

Inhibidores del sistema

renina-angiotensina-aldosterona

comprimido oral de aliskiren, 150 mg, 300 mg (Tekturna) 2

comprimido oral de eplerenona, 25 mg, 50 mg (Inspra) 2

COMPRIMIDO ORAL TEKTURNA HCT,

150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5

MG, 300-25 MG

3 ST

Vasodilatadores

COMPRIMIDO ORAL BIDIL, 20-37.5 MG 3

comprimido oral de dinitrato de isosorbida, 10 mg, 20

mg, 30 mg

2

comprimido oral de dinitrato de isosorbida, 5 mg (Isordil Titradose) 2

comprimido oral de dinitrato de isosorbida de liberación

prolongada, 40 mg (ISOCHRON)

2

comprimido oral de mononitrato de isosorbida, 10 mg,

20 mg

2

comprimido oral de mononitrato de isosorbida

de liberación prolongada, 24 hr, 120 mg,

30 mg, 60 mg

1

parche transdérmico de minitran, 24 horas, 0.1

mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr

2

comprimido oral de minoxidil, 10 mg, 2.5 mg 2

solución intravenosa de nitroglicerina, 50

mg/10 ml (5 mg/ml)

2

comprimido sublingual de nitroglicerina, 0.3 mg, 0.4

mg, 0.6 mg (Nitrostat)

2



72


medica-

mento

Requisitos/Límites

parche transdérmico de nitroglicerina, 24 horas,

0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6

mg/hr (Minitran)

2

Agentes del sistema nervioso central

Agentes del sistema nervioso central

cápsula oral de atomoxetina, 10 mg, 18 mg

25 mg, 40 mg (Strattera)


cápsula oral de atomoxetina, 100 mg, 60 mg

80 mg (Strattera)


COMPRIMIDO ORAL AUBAGIO, 14 MG, 7

MG


COMPRIMIDO ORAL AUSTEDO, 12 MG, 9

MG


COMPRIMIDO ORAL AUSTEDO, 6 MG 5 PA; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

KIT INTRAMUSCULAR

AVONEX (CON ALBÚMINA), 30 MCG


cada 28 días)

KIT DE PLUMA

PARA INYECTAR AVONEX, 30 MCG/0.5 ML


cada 28 días)

KIT DE INYECCIÓN

INTRAMUSCULAR AVONEX, 30 MCG/0.5 ML


cada 28 días)

KIT SUBCUTÁNEO

BETASERON, 0.3 MG


solución intravenosa de citrato de cafeína, 60

mg/3 ml (20 mg/ml) (Cafcit)

2 PA BvD

solución oral de citrato de cafeína, 60 mg/3 ml

(20 mg/ml)

2

comprimido oral de dalfampridina de liberación prolongada,

12 hr 10 mg, (Ampyra)


comprimido oral de dexmetilfenidato, 10 mg,

2.5 mg, 5 mg (Focalin)


comprimido oral de dextroanfetamina, 10 mg, 5

mg (Zenzedi)


cápsula oral de dextroanfetamina y anfetamina de liberación

prolongada, 24hr 10 mg, 15 mg, 5 mg

(Adderall XR)


cápsula oral de dextroanfetamina y anfetamina de liberación

prolongada, 24hr 20 mg, 25 mg, 30 mg

(Adderall XR)




73


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de dextroanfetamina y anfetamina,

10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5

mg, 7.5 mg, (Adderall)


KIT SUBCUTÁNEO EXTAVIA 0.3 MG 5 PA; NM; NDS; QL (15 por cada 30 días)

solución intravenosa de flumazenil, 0.1 mg/ml 2

CÁPSULA ORAL GILENYA, 0.25

MG, 0.5 MG


inyección subcutánea de glatiramer,

20 mg/ml (Copaxone)


inyección subcutánea de glatiramer,

40 mg/ml (Copaxone)


inyección subcutánea glatopa, 20 mg/ml 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

inyección subcutánea glatopa, 40 mg/ml 5 PA; NM; NDS; QL (12 por cada 28 días)

comprimido oral de guanfacina de liberación prolongada,

24 hr, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg (Intuniv ER)

2

CÁPSULA ORAL INGREZZA,

INICIAL, DOSIS POR PAQUETE, 40 MG (7)- 80 MG (21)

5 PA; NM; NDS

CÁPSULA ORAL INGREZZA, 40 MG, 80 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)


LEMTRADA, 12 MG/1.2 ML


cada 365 días)

cápsula oral de carbonato de litio, 150 mg,

300 mg, 600 mg

1

comprimido oral de carbonato de litio, 300 mg 1

comprimido oral de carbonato de litio de liberación prolongada,

300 mg (Lithobid)

2

comprimido oral de carbonato de litio de liberación prolongada,

450 mg

2

solución oral de citrato de litio, 8 meq/5 ml 4

COMPRIMIDO ORAL MAVENCLAD,

PAQUETE DE 10 COMPRIMIDOS, 10 MG

5 PA; NM; NDS



5 PA; NM; NDS



5 PA; NM; NDS



5 PA; NM; NDS



74


medica-

mento

Requisitos/Límites



5 PA; NM; NDS



5 PA; NM; NDS



5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL MAYZENT, 0.25 MG 5 PA; NM; NDS; QL (112 por cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL MAYZENT, 2 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

cápsula oral de clorhidrato de metilfenidato de liberación prolongada, bifásico,30-70 10 mg, 20 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg


cápsula oral de clorhidrato de metilfenidato de liberación prolongada, bifásico, 30-70 30 mg


cápsula oral de clorhidrato de metilfenidato de liberación prolongada, bifásico, 50-50 10 mg, 20 mg, 40 mg (Ritalin LA)


cápsula oral de clorhidrato de metilfenidato de liberación prolongada, bifásico, 50-50 30 mg (Ritalin LA)


cápsula oral de clorhidrato de metilfenidato de liberación prolongada, bifásico, 50-50 60 mg


solución oral de clorhidrato de metilfenidato, 10 mg/5 ml

ml, 5 mg/5 ml (Methylin)


comprimido oral de clorhidrato de metilfenidato, 10 mg, 20 mg,

mg, 5 mg (Ritalin)


CÁPSULA ORAL NUEDEXTA, 20-10

MG


días)


OCREVUS, 30 MG/ML


PLUMA PARA INYECTAR PLEGRIDY,

SUBCUTÁNEA, 125 MCG/0.5 ML


cada 28 días)

PLUMA PARA INYECTAR PLEGRIDY,

63 MCG/0.5 ML, 94

MCG/0.5 ML,

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA PLEGRIDY,

125 MCG/0.5 ML


cada 28 días)

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA PLEGRIDY,

63 MCG/0.5 ML, 94 MCG/0.5 ML,

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RADICAVA PARA

INFUSIÓN SECUNDARIA ("PIGGYBACK"), 30 MG/100 ML

5 PA; NM; NDS; QL (2,800 por cada 28 días)



75


medica-

mento

Requisitos/Límites

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA REBIF,

REBIF (CON ALBÚMINA), 22

MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

5 PA; NM; NDS; QL (6 cada 28 días)

PLUMA PARA INYECTAR

REBIF REBIDOSE, SUBCUTÁNEA,

22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML


cada 28 días)

PLUMA PARA INYECTAR

REBIF REBIDOSE,

8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6)

5 PA; NM; NDS


REBIF (TITRATION PACK),

8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6)

5 PA; NM; NDS

comprimido oral de riluzol, 50 mg (Rilutek) 2

COMPRIMIDO ORAL SAVELLA, 100 MG,

12.5 MG, 25 MG, 50 MG


COMPRIMIDOS ORALES SAVELLA, DOSIS

POR PAQUETE, 12.5 MG (5)-25 MG (8)-50

MG (42)

3

CÁPSULA ORAL TECFIDERA

DE LIBERACIÓN

RETARDADA (DR/EC), 120

MG



DE LIBERACIÓN RETARDADA

(DR/EC), 120 MG, (14)- 240

MG (46)

5 PA; NM; NDS


DE LIBERACIÓN

RETARDADA (DR/EC), 240

MG


comprimido oral de tetrabenazina, 12.5 mg, 25 mg (Xenazine) 5 PA; NM; NDS; QL (112 por cada 28 días)

Anticonceptivos

Anticonceptivos

comprimido oral afirmelle, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral altavera (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral alyacen 1/35 (28), 1-35 mg-

mcg

2

comprimido oral alyacen 7/7/7 (28), 0.5/0.75/1

mg- 35 mcg

2

comprimidos orales amethia lo, dosis por paquete, 3 meses,

0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7)




76


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimidos orales amethia, dosis por paquete, 3 meses,

0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)


comprimido oral apri, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral aranelle (28), 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2

comprimidos orales ashlyna, dosis por paquete, 3 meses,

0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)


comprimido oral aubra, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral aurovela (21), 1.5/30 1.5-30

mg-mcg

2

comprimido oral aurovela 1/20 (21), 1-20 mg-

mcg

2

comprimido oral aurovela 24 fe, 1 mg-20 mcg

(24)/75 mg (4)

2

comprimido oral aurovela fe 1.5/30 (28),

1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral aurovela fe 1-20 (28),

1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral aviane, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral ayuna, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral azurette (28), 0.15-0.02

mgx21 /0.01 mg x 5

2

comprimido oral balziva (28), 0.4-35 mg-mcg 2

comprimido oral bekyree (28), 0.15-0.02 mgx21

/0.01 mg x 5

2

comprimido oral blisovi 24 fe, 1 mg-20 mcg

(24)/75 mg (4)

2

comprimido oral blisovi fe (28), 1.5/30, 1.5 mg-

30 mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral blisovi fe 1/20 (28), 1 mg-20

mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral briellyn, 0.4-35 mg-mcg 2

comprimido oral camila, 0.35 mg 2

comprimido oral caziant (28), 0.1/.125/.15-25 mg-mcg 2

comprimido oral cryselle (28), 0.3-30 mg-mcg 2

comprimido oral cyclafem 1/35 (28), 1-35 mg-mcg 2

comprimido oral cyclafem 7/7/7 (28), 0.5/0.75/1

mg- 35 mcg

2

comprimido oral cyred, 0.15-0.03 mg 2



77


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral dasetta 1/35 (28), 1-35 mg-mcg 2

comprimido oral dasetta 7/7/7 (28), 0.5/0.75/1

mg- 35 mcg

2

comprimidos orales daysee, dosis por paquete, 3 meses,

0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)


comprimido oral deblitane, 0.35 mg 2

comprimido oral delyla (28), 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral de desogestrel y etinilestradiol/etinilestradiol

0.15-0.02 mgx21 /0.01 mg x 5 (Azurette (28))

2

comprimido oral de desogestrel/etinilestradiol

0.15-0.03 mg (Apri)

2

comprimido oral de drospirenona y etinilestradiol,

3-0.02 mg (Gianvi (28))

2

comprimido oral de drospirenona y etinilestradiol

3-0.03 mg, (Ocella)

2

comprimido oral elinest, 0.3-30 mg-mcg 2

COMPRIMIDO ORAL ELLA, 30 MG, 4 QL (6 por cada 365 días)

comprimido oral emoquette, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral enpresse, 50-30 (6)/75-40

(5)/125-30(10)

2

comprimido oral enskyce, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral errin, 0.35 mg 2

comprimido oral estarylla, 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral de etinilestradiol y diacetato de etinodiol,

1-35 mg-mcg (Kelnor 1/35 (28))

2

comprimido oral de etinilestradiol y diacetato de etinodiol,

1-50 mg-mcg (Kelnor 1-50)

2

comprimido oral falmina (28), 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral femynor, 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral hailey 24 fe, 1mg-20 mcg (24)/75 mg (4) 2

comprimido oral hailey, 1.5/30 1.5-30 2

comprimido oral heather, 0.35 mg 2

comprimido oral incassia, 0.35 mg 2

comprimidos orales introvale, dosis por paquete, 3 meses,

0.15 mg-30 mcg (91)


comprimido oral isibloom, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral jasmiel (28), 3-0.02 mg 2

comprimido oral jencycla, 0.35 mg 1



78


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral jolivette, 0.35 mg 4

comprimido oral juleber, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral junel 1.5/30 (21), 1.5-30 mg-mcg 2

comprimido oral junel 1/20 (21), 1-20 mg-mcg 2

comprimido oral junel fe 1.5/30 (28), 1.5 mg-30

mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral junel fe 1/20 (28), 1 mg-20

mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral junel fe 24, 1 mg-20 mcg

(24)/75 mg (4)

2

comprimido oral kalliga, 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral kariva (28), 0.15-0.02 mgx21

/0.01 mg x 5

2

comprimido oral kelnor 1/35 (28), 1-35 mg-mcg 2

comprimido oral kelnor 1-50, 1-50 mg-mcg 2

comprimido oral kurvelo (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral de levonorgestrel y etinilestradiol/etinilestradiol,

dosis por paquete, 3 meses, 0.10 mg-

20 mcg (84) /10 mcg (7) (Amethia Lo)


comprimido oral de levonorgestrel y etinilestradiol/etinilestradiol,

dosis por paquete, 3 meses, 0.15 mg-

20 mcg/ 0.15 mg-25 mcg (Fayosim)


comprimido oral de levonorgestrel y etinilestradiol/etinilestradiol (Amethia), dosis por paquete, 3 meses, 0.15 mg-30 mcg (84) /10 mcg (7) (Amethia)


comprimido oral larin 1.5/30 (21), 1.5-30 mg-mcg 2

comprimido oral larin 1/20 (21), 1-20 mg-mcg 2

comprimido oral larin 24 fe, 1 mg-20 mcg

(24)/75 mg (4)

2

comprimido oral larin fe 1.5/30 (28), 1.5 mg-30

mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral larin fe 1/20 (28),1 mg-20

mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral larissia, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral leena 28 0.5/1/0.5-35, mg-mcg 4

comprimido oral lessina, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral levonest (28), 50-30 (6)/75-40

(5)/125-30(10)

2



79


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de levonorgestrel/etinilestradiol,

0.1-20 mg-mcg (Afirmelle)

2


0.15-0.03 mg (Altavera (28))

2


dosis por paquete,3 meses, 0.15 mg-30 mcg (91)


comprimido oral de levonorgestrel/etinilestradiol trifásico,

50-30 (6)/75-40 (5)/125-30(10) (Enpresse)

2

comprimido oral levora (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral lillow (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral loryna (28), 3-0.02 mg 2

comprimido oral low-ogestrel (28), 0.3-30 mg,mcg 2

comprimido oral lo-zumandimine (28), 3-0.02 mg 2

comprimido oral lutera (28), 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral lyza, 0.35 mg 2

comprimido oral marlissa (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral microgestin fe 1/20 (28), 1 mg-

20 mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral mili, 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral mono-linyah, 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral mononessa (28), 0.25-35 mg-

mcg

4

comprimido oral myzilra 50-30, (6)/75-40

(5)/125-30(10)

2

comprimido oral necon 0.5/35 (28), 0.5-35 mg-mcg 2

comprimido oral nikki, (28) 3-0.02 mg 2

comprimido oral nora-be, 0.35 mg 4

comprimido oral de noretindrona (anticonceptivo),

0.35 mg (Camila)

2

comprimido oral de acetato de noretindrona/etinilestradiol,

1-20 mg-mcg (Aurovela 1/20 (21))

2

comprimido oral de noretindrona/etinilestradiol y fumarato ferroso,

1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) (Aurovela Fe 1-20 (28))

2

comprimido oral de noretindrona/etinilestradiol y fumarato ferroso,

1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) (Aurovela 24 Fe)

2

comprimido oral de norgestimato y etinilestradiol,

0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg (Tri-Lo-Estarylla)

2



80


medica-

mento

Requisitos/Límites


0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) (Ortho Tri-Cyclen (28))

2


0.25-35 mg-mcg (Estarylla)

2

comprimido oral norlyda, 0.35 mg 2

comprimido oral norlyroc, 0.35 mg 2

comprimido oral nortrel, 0.5/35 (28), 0.5-35 mg-mcg 2

comprimido oral nortrel 1/35 (21), 1-35 mg-mcg (21) 2

comprimido oral nortrel 1/35 (28), 1-35 mg-mcg 2

comprimido oral nortrel 7/7/7 (28), 0.5/0.75/1 mg- 35 mcg 2

comprimido oral ogestrel (28), 0.5-50 mg-mcg 2

comprimido oral orsythia, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral philith, 0.4-35 mg-mcg 2

comprimido oral pimtrea (28), 0.15-0.02 mgx21

/0.01 mg x 5

2

comprimido oral pirmella, 0.5/0.75/1 mg- 35

mcg, 1-35 mg-mcg

2

comprimido oral portia (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimido oral previfem, 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral reclipsen (28), 0.15-0.03 mg 2

comprimidos orales setlakin, dosis por paquete, 3 meses,

0.15 mg-30 mcg (91)


comprimido oral sharobel, 0.35 mg 2

comprimido oral simliya (28), 0.15-0.02 mgx21

/0.01 mg x 5

2

comprimidos orales simpesse, dosis por paquete, 3 meses,

0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)


comprimido oral sprintec (28), 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral sronyx, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral syeda, 3-0.03 mg 2

comprimido oral tarina 24 fe, 1 mg-20 mcg

(24)/75 mg (4)

2

comprimido oral tarina fe 1/20 (28), 1 mg-20

mcg (21)/75 mg (7)

2

comprimido oral tilia fe, 1-20(5)/1-30(7) / 1mg-

35mcg (9)

2



81


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral tri femynor, 0.18/0.215/0.25

mg-35 mcg (28)

2

comprimido oral tri-estarylla, 0.18/0.215/0.25

mg-35 mcg (28)

2

comprimido oral tri-legest fe, 1-20(5)/1-30(7)

/1mg-35mcg (9)

2

comprimido oral tri-linyah, 0.18/0.215/0.25 mg-

35 mcg (28)

2

comprimido oral tri-lo-estarylla, 0.18/0.215/0.25

mg-25 mcg

2

comprimido oral tri-lo-marzia, 0.18/0.215/0.25

mg-25 mcg

2

comprimido oral tri-lo-mili, 0.18/0.215/0.25 mg-

25 mcg

2

comprimido oral tri-lo-sprintec, 0.18/0.215/0.25

mg-25 mcg

2

comprimido oral tri-mili,0.18/0.215/0.25 mg-35

mcg (28)

2

comprimido oral tri-previfem (28),

0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)

2

comprimido oral tri-sprintec (28),

0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)

2

comprimido oral trivora (28), 50-30 (6)/75-40

(5)/125-30(10)

2

comprimido oral tri-vylibra lo 0.18/0.215/0.25

mg-25 mcg

2

comprimido oral tri-vylibra, 0.18/0.215/0.25 mg-

35 mcg (28)

2

comprimido oral tulana, 0.35 mg 2

comprimido oral velivet, trifásico, (28),

0.1/.125/.15-25 mg-mcg

2

comprimido oral vienva, 0.1-20 mg-mcg 2

comprimido oral viorele (28), 0.15-0.02 mgx21/0.01 mg x 5 2

comprimido oral vyfemla (28), 0.4-35 mg-mcg 2

comprimido oral vylibra, 0.25-35 mg-mcg 2

comprimido oral wera (28), 0.5-35 mg-mcg 2

parche transdérmico semanal xulane, 150-35 mcg/24 hr 2 QL (3 por cada 28 días)

comprimido oral zarah, 3-0.03 mg 2

comprimido oral zenchent (28), 0.4-35 mg-mcg 2



82


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral zovia 1/35e (28), 1-35 mg-mcg 2

comprimido oral zumandimine, 3-0.03 mg 2

Agentes dentales y orales

Agentes dentales y orales

enjuague bucal de gluconato de clorhexidina para la membrana mucosa, 0.12% (Paroex Oral Rinse)

1

pasta dental oralone, 0.1 % 2

enjuague bucal para la membrana mucosa

paroex, 0.12 %

1

enjuague bucal para la membrana mucosa

periogard ,0.12 %

1

comprimido oral de clorhidrato de pilocarpina, 7.5 mg (Salagen (pilocarpine))

2

pasta dental de acetónido de triamcinolona, 0.1% (Oralone) 2

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicos, varios

cápsula oral de acitretina, 10 mg, 25 mg (Soriatane) 2

cápsula oral de acitretina, 17.5 mg, 2

ungüento tópico de aciclovir 5 % (Zovirax) 2 QL (30 por cada 30 días)

ALMOHADILLAS CON ALCOHOL PARA USO TÓPICO,

MEDICINALES

1

crema tópica de lactato de amonio, 12 % (Geri-Hydrolac) 2

loción tópica de lactato de amonio, 12 % (AmLactin) 2

solución de calcipotriol para el cuero cabelludo, 0.005 % 2

crema tópica de calcipotriol, 0.005 % (Dovonex) 2

crema tópica de fluorouracilo, 0.5 % (Carac) 5 NM; NDS

crema tópica de fluorouracilo, 5 % (Efudex) 2

solución tópica de fluorouracilo, 2 %, 5 % 2

crema tópica de imiquimod en paquete, 5 % (Aldara) 2 PA NSO; QL (24 por cada 30 días)

cápsula oral de metoxaleno de liberación rápida,

relleno líquido, 10 mg

5 NM; NDS

GEL TÓPICO PANRETIN, 0.1 % 5 NM; NDS

GEL TÓPICO PICATO, 0.015 % 3 QL (3 por cada 56 días)

GEL TÓPICO PICATO, 0.05 % 3 QL (2 por cada 56 días)

solución tópica de podofilotoxina, 0.5 % 2

UNGÜENTO TÓPICO SANTYL, 250

UNIDADES/GRAMO

4

CREMA TÓPICA TOLAK, 4 % 4

GEL TÓPICO VALCHLOR, 0.016 % 5 NM; NDS



83


medica-

mento

Requisitos/Límites

cápsula oral zenatane, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

Antibacterianos dermatológicos

solución tópica de fosfato de clindamicina, 1% (Cleocin T) 2

fosfato de clindamicina de uso tópico, 1 % (Clindacin ETZ) 2

gasas ery 2 % de uso tópico 2

gel tópico de eritromicina con etanol, 2 % (Erygel) 2

solución tópica de eritromicina con etanol, 2% 2

gasas con eritromicina y etanol, 2% (Ery Pads) 2

crema tópica de gentamicina, 0.1 % 2

ungüento tópico de de gentamicina, 0.1 % 2

crema tópica de metronidazol, 0.75 % (MetroCream) 2

gel tópico de metronidazol, 0.75 % (Rosadan) 2

gel tópico de metronidazol, 1 % (Metrogel) 2

loción tópica de metronidazol, 0.75 % (MetroLotion) 2

ungüento tópico de mupirocina, 2 % (Centany) 1

solución para irrigación de neomicina-polimixina b gu,

40 mg-200,000 unidades/ml

2

crema tópica rosadan, 0.75 % 2

loción tópica de sulfuro de selenio, 2.5 % 2

crema tópica de sulfadiazina de plata, 1 % (Silvadene) 2

crema tópica ssd, 1% 4

suspensión de sulfacetamida sódica (acné), 10 %

(Klaron)

2

Agentes antiinflamatorios dermatológicos

crema tópica ala-cort, 1 %, 2.5 % 1

crema tópica de alclometasona, 0.05 % 2

ungüento tópico de alclometasona, 0.05 % 2

crema tópica de dipropionato de betametasona,

0.05 %

2

loción tópica de dipropionato de betametasona,

0.05%

2

ungüento tópico de de dipropionato de betametasona,

0.05 %

2

crema tópica de valerato de betametasona, 0.1% 2



84


medica-

mento

Requisitos/Límites

loción tópica de valerato de betametasona, 0.1% 2

ungüento tópico de valerato de betametasona,

0.1%

2

crema tópica de betametasona (aumentada),

0.05 %

2

gel tópico de betametasona (aumentada),

0.05 %

2

loción tópica de betametasona (aumentada),

0.05 %

2

ungüento tópico de betametasona (aumentada),

0.05 % (Diprolene)

2

soluciónde de clobetasol para el cuero cabelludo, 0.05 % (Cormax) 2

crema tópica de clobetasol, 0.05 % (Temovate) 2

crema tópica de clobetasol/emoliente, 0.05 % 2

crema tópica de pivalato de clocortolona, 0.1% (Cloderm) 4

solución cormax para el cuero cabelludo, 0.05 % 2

crema tópica de desoximetasona, 0.25 % (Topicort) 2

UNGÜENTO TÓPICO EUCRISA, 2

0%

3

crema tópica de fluocinolona, 0.01 % 2

crema tópica de fluocinolona, 0.025 % (Synalar) 2

ungüento tópico de fluocinolona, 0.025 % (Synalar) 2

crema tópica de fluocinonida, 0.05 % 2

solución tópica de fluocinonida, 0.05 % 2

crema tópica de fluocinonida-e, 0.05 % 2

crema tópica de propionato de fluticasona, 0.05%

(Cutivate)

2

ungüento tópico de propionato de fluticasona, 0.005 % 2

crema tópica de propionato de halobetasol, 0.05% 2

ungüento tópico de propionato de halobetasol, 0.05 % 2

crema tópica de hidrocortisona, 1%, 2.5% (Ala-Cort) 1

crema tópica de hidrocortisona, 2.5 % 1

loción tópica de hidrocortisona, 2.5% 2

ungüento tópico de hidrocortisona, 1% (Anti-Itch (HC)) 1

ungüento tópico de hidrocortisona, 2.5% 1

crema tópica de mometasona, 0.1% (Elocon) 2



85


medica-

mento

Requisitos/Límites

ungüento tópico de mometasona, 0.1% 2

solución tópica de mometasona,0.1% 2

crema tópica de pimecrolimus, 1% (Elidel) 2

crema tópica de prednicarbato, 0.1% 4

ungüento tópico de prednicarbato, 0.1% (Dermatop) 2

crema tópica procto-med hc con aplicador perineal, 2.5 % 2

crema tópica proctosol hc con aplicador perineal, 2.5% 2

crema tópica proctozone-hc con aplicador

perineal, 2.5%

2

ungüento tópico de tacrolimús, 0.03%

0.1% (Protopic)


crema tópica de acetónido de triamcinolona,

0.025%

1

crema tópica de acetónido de triamcinolona, 0.1

%, 0.5% (Triderm)

1

loción tópica de acetónido de triamcinolona,

0.025%, 0.1%

2

ungüento tópico de acetónido de triamcinolona,

0.025%, 0.1%, 0.5%

2

Retinoides dermatológicos

crema tópica de adapaleno, 0.1 % (Differin) 2

gel tópico de adapaleno, 0.1% (Differin) 2

LOCIÓN TÓPICA ALTRENO, 0.05

%

4 PA

crema tópica de tazaroteno, 0.1% (Avage) 2

CREMA TÓPICA TAZORAC, 0.05 % 4

crema tópica de tretinoína, 0.025% (Avita) 2 PA

crema tópica de tretinoína, 0.05%, 0.1% (Retin-A) 2 PA

gel tópico de tretinoína, 0.01% (Retin-A) 2 PA

gel tópico de tretinoína, 0.025% (Avita) 2 PA

gel tópico de tretinoína, 0.05% (Atralin) 2 PA

Escabicidas y pediculicidas

loción tópica de malatión, 0.5% (Ovide) 2

crema tópica de permetrina, 5% (Elimite) 2

Dispositivos

Dispositivos

JERINGAS SEGURAS PARA INSULINA ASSURE ID,

1 ML, CALIBRE 29 X 1/2''

2



86


medica-

mento

Requisitos/Límites

AGUJAS PARA PLUMA PARA INYECTAR BD UF NANO,

4MMX32G, CALIBRE 32 X 5/32"

2

JERINGAS PARA INSULINA BD VEO 0.3 ML 6MMX31G (1/2)

0.3 ML 31, CALIBRE 31 X 15/64"

2

JERINGAS PARA INSULINA BD VEO 1 ML

6MMX31G 1 ML, CALIBRE 31 X 15/64"

2

JERINGAS PARA INSULINA BD VEO 0.5ML

6MMX31G 1/2 ML, CALIBRE 31 X 15/64"

2

VENDAJE DE GASA PARA USO TÓPICO, 2 X 2 " 1

AGUJA PARA JERINGA PARA INSULINA, U-100

0.3 ML, CALIBRE 29 (Ultilet Insulin Syringe)

2


1 ML, CALIBRE 29 X 1/2'' (Advocate Syringes)

2


1/2 ML, CALIBRE 28 (Lite Touch Insulin Syringe)

2

AGUJA PARA PLUMA PARA INYECTAR, PARA DIABÉTICOS,

CALIBRE 29 X 1/2'' (1st Tier Unifine Pentips)

2

DISPOSITIVO DESECHABLE V-GO 40 2

Reemplazo/Modificadores de enzimas

Reemplazo/Modificadores de enzimas

SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR ADAGEN,

250 UNIDADES/ML

5 NM; NDS


ALDURAZYME , 2.9 MG/5 ML

5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL CERDELGA , 84

MG

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA

CEREZYME, 400 UNIDADES

5 NM; NDS

CÁPSULA ORAL CREON,

LIBERACIÓN RETARDADA

(DR/EC), 12,000-38,000 -

60,000 UNIDADES, 24,000-76,000 -120,000

UNIDADES, 3,000-9,500- 15,000 UNIDADES,

36,000-114,000- 180,000 UNIDADES, 6,000-

19,000 -30,000 UNIDADES

3

SOLUCIÓN INTRAVENOSA ELAPRASE,

6 MG/ 3 ML

5 NM; NDS


ELITEK, 1.5 MG, 7.5 MG

5 NM; NDS



87


medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA

INTRAVENOSA FABRAZYME, 35 MG, 5 MG

5 PA; NM; NDS

CÁPSULA ORAL GALAFOLD, 123 MG 5 PA; NM; NDS; QL (14 por cada 28 días)


KANUMA, 2 MG/ML

5 PA; NM; NDS


KRYSTEXXA,8 MG/MLV

5 PA BvD; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL KUVAN, SOLUBLE

100 MG

5 NM; NDS


MEPSEVII, 2 MG/ML

5 PA; NM; NDS

cápsula oral de miglustat, 100 mg (Zavesca) 5 PA; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)


NAGLAZYME, 5 MG/5 ML

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL NITYR, 10 MG, 2

MG, 5 MG

5 PA; NM; NDS

CÁPSULA ORAL ORFADIN, 10 MG

2 MG, 20 MG, 5 MG

5 PA; NM; NDS

SUSPENSIÓN ORAL ORFADIN, 4

MG/ML

5 PA; NM; NDS


PALYNZIQ, 10 MG/0.5 ML, 2.5 MG/0.5

ML, 20 MG/ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN PARA INHALAR

PULMOZYME, 1 MG/ML

5 PA BvD; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR

REVCOVI , 2.4 MG/1.5 ML (1.6

MG/ML)

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN PARA ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA

STRENSIQ, 18 MG/0.45 ML, 28

MG/0.7 ML, 40 MG/ML, 80 MG/0.8 ML

5 PA; NM; LA; NDS


VIMIZIM, 5 MG/5 ML (1 MG/ML)

5 PA; NM; NDS


INTRAVENOSA VPRIV, 400 UNIDADES

5 NM; NDS



88


medica-

mento

Requisitos/Límites

CAPSULA ORAL ZENPEP DE


(DR/EC), 10,000-32,000 -

42,000 UNIDADES, 15,000-47,000 -63,000

UNIDADES, 20,000-63,000- 84,000 UNIDADES,

25,000-79,000- 105,000 UNIDADES, 3,000-

10,000 -14,000-UNIDADES, 40,000-126,000-

168,000 UNIDADES 5,000-17,000- 24,000

UNIDADES

3

Agentes para ojos, oídos, nariz y garganta

Agentes para ojos, oídos, nariz y garganta

Varios

gotas oftálmicas de apraclonidina (ojos), 0.5

%

2

gotas oftálmicas de atropina (ojos), 1% (Isopto Atropine) 4

aerosol-espray nasal de azelastina, 137 mcg,

(0.1%)


gotas oftálmicas de azelastina (ojos), 0.05% 2

gotas oftálmicas de cromolina (ojos), 4% 2

gotas oftálmicas de ciclopentolato (ojos)

0.5%, 1%, 2% (Cyclogyl)

2

GOTAS OFTÁLMICAS CYSTARAN (OJOS),

0.44%

5 NM; NDS

gotas oftálmicas de epinastina (ojos), 0.05% 2

espray nasal de bromuro de ipratropio, no aerosol, 0.03% 2 QL (30 por cada 28 días)

espray nasal de bromuro de ipratropio, no aerosol, 42 mcg (0.06%) 2 QL (15 por cada 10 días)

gotas oftálmicas de olopatadina (ojos)

0.1%, (Patanol)

2

gotas oftálmicas de olopatadina (ojos),

0.2% (Pataday)

2

gotas oftálmicas de clorhidrato de fenilefrina (ojos),

10 %, 2.5 %

4

gotas oftálmicas de proparacaína (ojos), 0.5

0.2% (Alcaine)

2

Agentes antiinfectivos para ojos, oídos,

nariz y garganta

solución ótica de ácido acético (oídos), 2% 2

ungüento oftálmico de bacitracina (ojos), 500

unidades/gramo

2



89


medica-

mento

Requisitos/Límites

ungüento oftálmico de bacitracina-polimixina b (ojos),

500-10,000 unidades/gramo (AK-Poly-Bac)

2

gotas oftálmicas bleph-10 (ojos), 10% 2

SUSPENSIÓN ÓTICA CIPRODEX (OÍDOS),

PRESENTACIÓN EN GOTAS, 0.3-0.1%

3

gotas oftálmicas de clorhidrato de ciprofloxacino (ojos),

0.3 % (Ciloxan)

1

gotero de clorhidrato de ciprofloxacino, uso ótico, (oídos),

0.2 % (Cetraxal)

4

ungüento oftálmico de eritromicina (ojos),

5 mg/gram (0.5%)

2

ungüento oftálmico gentak (ojos), 0.3%

(3 mg/gramo)

2

gotas oftálmicas de gentamicina (ojos), 0.3% 1

gotas oftálmicas de levofloxacino (ojos), 0.5% 2

GOTAS OFTÁLMICAS MOXEZA, VISCOSAS, (OJOS),

0.5 %

3

gotas oftálmicas de moxifloxacino (ojos), 0.5

% (Vigamox)

2

SUSPENSIÓN OFTÁLMICA NATACYN (OJOS),

5%, PRESENTACIÓN EN GOTAS

4

ungüento oftálmico de neomicina-bacitracina-polimixina-hidrocortisona,

(ojos), 3.5-400-10,000 mg-

unidades/g-1% (Neo-Polycin HC)

2

ungüento oftálmico de neomicina-bacitracina-polimixina,

(ojos), 3.5-400-

10,000 mg-unidades-unidades/gramos (Neo-Polycin)

2

suspensión oftálmica de neomicina-polimixina b-dexametasona

(ojos), presentación en gotas,

3.5mg/ml-10,000 unidades/ml-0.1 % (Maxitrol)

2

ungüento oftálmico de neomicina-polimixina b-dexametasona,

(ojos) 3.5 mg/g-

10,000 unidades/g-0.1% (Maxitrol)

2

gotas oftálmicas de neomicina-polimixina-gramicidina (ojos),

1.75 mg-10,000 unit-0.025mg/ml

2

suspensión oftálmica de neomicina-polimixina-hidrocortisona (ojos),

3.5-10,000-10 mg-unidades-mg/ml,

presentación en gotas

2



90


medica-

mento

Requisitos/Límites

suspensión ótica de neomicina-polimixina-hidrocortisona (oídos),

3.5-10,000-1 mg/ml- unidad/ml-%

2

solución ótica de neomicina-polimixina-hidrocortisona (oídos),

3.5-10,000-1 mg/ml-unidad/ml-%

2

ungüento oftálmico de neomicina-polimixina e hidrocortisona (ojos),

3.5-400-10,000 mg-unidad/g-1%

2

oftálmico de neomicina-polimixina (ojos),

3.5-400-10,000 mg-unidad-unidad/g

2

gotas oftálmicas de ofloxacino (ojos), 0.3% (Ocuflox) 2

gotas óticas de ofloxacino (oídos), 0.3% 2

ungüento oftálmico polycin (ojos), 500-

10,000 unidades/gramo

2

gotas oftálmicas de sulfato de polimixina b-trimetoprima

(ojos), 10,000 unidades- 1 mg/ml

(Polytrim)

1

gotas oftálmicas de sulfacetamida sódica (ojos),

10 % (Bleph-10)

2

ungüento oftálmico de sulfacetamida sódica (ojos),

10 %

2

gotas oftálmicas de sulfacetamida-prednisolona (ojos),

10 %-0.23 % (0.25%)

2

gotas oftálmicas de tobramicina (ojos), 0.3

% (Tobrex)

1

suspensión oftálmica de tobramicina-dexametasona (ojos),

presentación en gotas, 0.3-0.1% (TobraDex)

2

gotas oftálmicas de trifluridina (ojos), 1% 2

GEL OFTÁLMICO ZIRGAN (OJOS),

0.15%

4

SUSPENSIÓN OFTÁLMICA ZYLET,

PRESENTACIÓN EN GOTAS, 0.3-0.5%

3

Agentes antiinflamatorios para ojos, oídos,

nariz y garganta

SUSPENSIÓN OFTÁLMICA ALREX,

PRESENTACIÓN EN GOTAS, 0.2%

3 ST

GOTAS OFTÁLMICAS BROMSITE (OJOS),

0.075%

3

gotas oftálmicas de fosfato sódico de dexametasona,

(ojos), 0.1 %

2

gotas oftálmicas de diclofenaco sódico (ojos),

0.1%

2



91


medica-

mento

Requisitos/Límites

GOTAS OFTÁLMICAS DUREZOL (OJOS), 0.05 % 3

espray nasal de flunisolida, no aerosol, 25 mcg (0.025%) 2 QL (50 por cada 25 días)

suspensión oftálmica de fluorometolona (ojos),

presentación en gotas, 0.1% (FML Liquifilm)

4

gotas oftálmicas de flurbiprofeno sódico (ojos), 0.03 % 1

suspensión nasal de propionato de fluticasona,

presentación en espray, 50 mcg/aplicación, (Alivia las alergias por 24

horas)


SUSPENSIÓN OFTÁLMICA ILEVRO (OJOS)

PRESENTACIÓN EN GOTAS, 0.3%

3

SUSPENSIÓN OFTÁLMICA INVELTYS,

PRESENTACIÓN EN GOTAS, 1%

3

gotas oftálmicas de ketorolaco (ojos), 0.5% (Acular) 2

GOTAS/GEL OFTÁLMICO LOTEMAX (OJOS), 0.5% 3

UNGÜENTO OFTÁLMICO LOTEMAX (OJOS), 0.5 % 3

GOTAS/GEL OFTÁLMICO LOTEMAX SM (OJOS),

0.38%

3

espray nasal de mometasona, no aerosol, 50

mcg/aplicación (Nasonex)


suspensión oftálmica de acetato de prednisolona (ojos), 1%,

presentación en gotas, (Pred Forte)

4

gotas oftálmicas de fosfato sódico de prednisolona

(ojos), 1 %

2

GOTAS OFTÁLMICAS PROLENSA (OJOS),

0.07 %

3

GOTERO OFTÁLMICO RESTASIS (OJOs),

0.05%


AEROSOL NASAL XHANCE,

ACTIVACIÓN POR MEDIO DE LA RESPIRACIÓN,

93 MCG/ACCIÓN


GOTEROS OFTÁLMICOS XIIDRA (OJOS),

5%


Agentes Gastrointestinales

Agentes antiúlceras y supresores del ácido

solución oral de clorhidrato de cimetidina, 300 mg/5 ml 2

solución reconstituida intravenosa de

esomeprazol sódico, 20 mg

2



92


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución reconstituida intravenosa de

esomeprazol sódico, 40 mg (Nexium IV)

2

solución intravenosa de famotidina (pf), 20 mg/2 ml 1

famotidina (pf) en cloruro de sodio (iso-os) para

infusión secundaria ("piggyback"), 20 mg/50 ml

2

solución intravenosa de famotidina, 10 mg/ml 2

comprimido oral de famotidina, 20 mg (Acid Controller) 1

comprimido oral de famotidina, 40 mg (Pepcid) 1

cápsula oral de lansoprazol de liberación

retardada (dr/ec), 15 mg, 24 mg (Heartburn Treatment 24 Hour)


cápsula oral de lansoprazol de liberación

retardada (dr/ec), 30 mg (Prevacid)


comprimido oral misoprostol, 100 mcg, 200 mcg (Cytotec) 2

cápsula oral de nizatidina, 150 mg, 300 mg 2

cápsula oral de omeprazol de liberación

retardada (dr/ec), 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

cápsula oral de omeprazol y bicarbonato de sodio, 20-1.1 mg-gram, 40-1.1 mg-gram (OmePPi)


solución reconstituida intravenosa de pantoprazol, 40

mg (Protonix)

2

comprimido oral de pantoprazol de liberación retardada

(dr/ec), 20 mg (Protonix)


comprimido oral de pantoprazol de liberación retardada

(dr/ec) 40 mg, (Protonix)


solución inyectable de clorhidrato de ranitidina, 25 mg/ml

50 mg/2 ml (25 mg/ml) (Zantac)

2

jarabe oral de clorhidrato de ranitidina, 15 mg/ml 2

comprimido oral de clorhidrato de ranitidina, 150 mg (Acid Control (ranitidine))

1

comprimido oral de clorhidrato de ranitidina, 300 mg 1

comprimido oral de sucralfato, 1 gramo (Carafate) 2

Agentes gastrointentinales, varios

CÁPSULA ORAL AMITIZA, 24 MCG, 8 MCG 3 QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL DISPERSABLE CARBAGLU,

200 MG

5 NM; NDS

solución oral constulose, 10 gramos/15 ml 2

concentrado oral de cromolina, 100 mg/5ml (Gastrocrom) 2

cápsula oral de diciclomina, 10 mg 2



93


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución oral de diciclomina, 10 mg/5 ml 2

comprimido oral diciclomina, 20 mg 2

líquido oral de difenoxilato y atropina, 2.5-0. 025mg/5ml 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral de difenoxilato y atropina, 2.5-

0.025 mg (Lomotil)


64 años)

solución oral enulose de 10 gramos/15 ml 2

KIT SUBCUTÁNEO GATTEX,

30 VIALES, 5 MG

5 PA; NM; NDS

solución oral generlac, 10 gramos/15 ml 2

solución inyectable de glicopirrolato, 0.2 mg/ml 2

comprimido oral de glicopirrolato, 1 mg, 2 mg 2

suspensión oral kionex (con sorbitol), 15-19.3 gramos/60 ml 2

solución oral de lactulosa, 10 gram/15 ml (Constulose) 2

CÁPSULA ORAL LINZESS, 145

MCG, 290 MCG, 72 MCG


POLVO ORAL LOKELMA,

PAQUETE DE 10 GRAMOS, 5 GRAMOS,


cápsula oral de loperamida, 2 mg (Anti-Diarrheal, loperamida) 2

comprimido oral de metilscopolamina, 2.5 mg, 5 mg 2

solución inyectable de clorhidrato de metoclopramida, 5

mg/ml

2

inyección de clorhidrato de metoclopramida, 5

mg/ml

2

solución oral de clorhidrato de metoclopramida, 5 mg/5

ml

2

comprimido oral de clorhidrato de metoclopramida, 10 mg, 5

mg (Reglan)

1

COMPRIMIDO ORAL MOVANTIK, 12.5

MG, 25 MG


COMPRIMIDO ORAL OCALIVA, 10 MG, 5

MG


cada 30 días)

LÍQUIDO ORAL RAVICTI, 1.1

GRAMOS/ML

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL RELISTOR, 150 MG 5 PA; NM; NDS; QL (90 por

cada 30 días)

SOLUCIÓN RELISTOR

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 12 MG/0.6 ML

5 PA; NM; NDS; QL

(16.8 por cada 28 días)



94


medica-

mento

Requisitos/Límites


RELISTOR, 12 MG/0.6 ML



RELISTOR, 8 MG/0.6 ML


comprimido oral de fenilbutirato de sodio, 500 mg (Buphenyl) 5 NM; NDS

polvo oral de sulfonato de poliestireno sódico 2

suspensión oral de sulfonato de poliestireno sódico, 15 gramos/60 ml 2

suspensión oral sps (con sorbitol), 15-20 gramos/60 ml 2

cápsula oral de ursodiol , 300 mg (Actigall) 2

comprimido oral de ursodiol, 250 mg (URSO 250) 2

comprimido oral de ursodiol, 500 mg (URSO Forte) 2

POLVO ORAL VELTASSA,

PAQUETE DE 16.8 GRAMOS, 25.2 GRAMOS, 8.4 GRAMOS


COMPRIMIDO ORAL VIBERZI, 100 MG, 75 MG 5 ST; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL XERMELO, 250 MG, 5 PA; NM; NDS; QL (90 por cada 30 días)

Laxantes

SOLUCIÓN ORAL CLENPIQ, 10 MG-

3.5 GRAMOS -12 GRAMOS/160 ML

3

solución reconstituida oral

gavilyte-c, 240-22.72-6.72-5.84 gramos

2

solución reconstituida oral

gavilyte-g, 236-22.74-6.74-5.86 gramos

2

solución reconstituida oral gavilyte-n, 420 gramos 2

solución reconstituida peg 3350 con electrolitos, 240-

22.72-6.72 -5.84 gramos (Colyte con paquetes saborizados)

4

SOLUCIÓN RECONTITUIDA SUPREP,

KIT DE PREPARACIÓN, 17.5-3.13-1.6 GRAMOS

3

solución reconstituida trilyte (con paquetes saborizados),

420 gramos

2

Aglutinantes de fosfato

cápsula oral de acetato de calcio, 667 mg 2

comprimido oral de acetato de calcio, 667 mg (Calphron) 2

SOLUCIÓN ORAL PHOSLYRA, 667

MG (169 MG CALCIO)/5 ML

4



95


medica-

mento

Requisitos/Límites

polvo oral de carbonato de sevelamer,

paquete de 0.8 gramos, 2.4 gramos (Renvela)

5 NM; NDS

comprimido oral de carbonato de sevelamer, 800 mg (Renvela) 2

comprimido oral de clorhidrato de sevelamer, 400 mg 2

comprimido oral de clorhidrato de sevelamer, 800 mg (Renagel) 2

COMPRIMIDO ORAL MASTICABLE

VELPHORO, 500 MG

3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos, urinario

comprimido oral de cloruro de betanecol,

25 mg, 5 mg, 50 mg (Urecholine)

2

COMPRIMIDO ORAL MYRBETRIQ DE

LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HR, 25

MG, 50 MG

3

jarabe oral de cloruro de oxibutinina, 5 mg/5 ml 2

comprimido oral de cloruro de oxibutinina, 5 mg 2

comprimido oral de cloruro de oxibutinina de liberación

prolongada, 24hr, 10 mg, 5 mg, 5 mg (Ditropan XL)

2

comprimido oral de cloruro de oxibutinina de liberación

prolongada, 24hr, 15 mg, 25

2

cápsula oral de tolterodina de liberación prolongada,

24hr, 2 mg, 4 mg (Detrol LA)

2

comprimido oral tolterodina, 1 mg, 2 mg (Detrol) 2

COMPRIMIDO ORAL TOVIAZ DE

LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HR,4 MG, 8 MG

3

Agentes genitourinarios, otros

comprimido oral de alfuzosina de liberación prolongada, 24

hr, 10 mg (Uroxatral)

1

cápsula oral de dutasterida, 0.5 mg (Avodart) 2

comprimido oral de finasterida, 5 mg (Proscar) 1

CÁPSULA ORAL PROCYSBI DE

LIBERACIÓN RETARDADA, GRANULADA, 25 MG, 75 MG

75 MG

5 NM; NDS

cápsula oral de tamsulosina, 0.4 mg (Flomax) 1

cápsula oral de terazosina, 1 mg, 10 mg, 2 mg,

5 mg

1

COMPRIMIDO ORAL THIOLA EC DE


(DR/ER), 100 MG, 300 MG,

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL THIOLA, 100 MG, 5 NM; NDS



96


medica-

mento

Requisitos/Límites

Agentes quelantes

Agentes quelantes

comprimido oral dispersable de deferasirox, 125

mg, 250 mg, 500 mg (Exjade)

5 PA; NM; NDS

solución reconstituida inyectable de deferoxamina, 2 gramos,

500 mg, (Desferal)

2 PA

COMPRIMIDO ORAL

DEPEN TITRATABS, 250 MG

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN ORAL FERRIPROX, 100

MG/ML

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL FERRIPROX, 1,000

MG, 500 MG

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL JADENU, 180 MG,

360 MG, 90 MG

5 PA; NM; NDS

GRÁNULOS JADENU,

PAQUETE DE 180 MG, 360 MG, 90 MG

5 PA; NM; NDS

cápsula oral de penicilamina, 250 mg (Cuprimine) 5 PA; NM; NDS

cápsula oral de trientina, 250 mg (Syprine) 5 PA; NM; NDS; QL

(240 por cada 30 días)

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/

modificación

Andrógenos

COMPRIMIDO ORAL ANADROL- 50

MG

5 PA; NM; NDS

cápsula oral de danazol, 100 mg, 200 mg, 50

mg

2

aceite intramuscular de cipionato de testosterona,

100 mg/ml, 200 mg/ml (Depo-Testosterone)

2 PA

aceite intramuscular de cipionato de testosterona,

200 (mg/ml) (1 ml)

2 PA

aceite intramuscular de enantato de testosterona,

200 mg/ml


gel transdérmico de testosterona, presentación en paquete, 1

% (25 mg/2.5 gramos), 1 % (50

mg/5 gramos) (AndroGel)


días)

AUTOINYECTOR SUBCUTÁNEO

XYOSTED, 100 MG/0.5 ML,

50 MG/0.5 ML, 75 MG/0.5 ML




97


medica-

mento

Requisitos/Límites

Estrónegos y antiestrógenos

comprimido oral amabelz, 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años) parche transdérmico quincenal dotti,

0.0375 mg/24 hr, 0.05 mg/24 hr, 0.075

mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr

2 PA-HRM; QL (8 por cada 28 días); EDAD (Máx. 64 años) 64 años)

COMPRIMIDO ORAL DUAVEE, 0.45-20 MG 3 PA-HRM; EDAD (Máx

64 años)

comprimido oral de estradiol, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg (Estrace) 1 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

parche transdérmico quincenal de estradiol,

0.025 mg/24 hr, 0.05 mg/24 hr, 0.075

mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr (Alora)

2 PA-HRM; QL (8 por cada 28 días); EDAD (Máx. 64

años)

parche transdérmico quincenal de estradiol,

0.0375 mg/24 hr (Dotti)


años)

parche transdérmico semanal de estradiol, 0.025

mg/24 hr, 0.0375 mg/24 hr, 0.05 mg/24 hr, 0.06

mg/24 hr, 0.075 mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr (Climara)


años)

comprimido vaginal de estradiol, 10 mcg (Vagifem) 2 QL (18 por cada 28 días)

aceite intramuscular de valerato de estradiol, 20

mg/ml, 40 mg/ml (Delestrogen)

2

comprimido oral de acetato de noretindrona-estradiol, 0.5-0.1 mg (Activella)


64 años)

ANILLO VAGINAL FEMRING, 0.05

MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR


comprimido oral fyavolv, 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 2 PA-HRM; EDAD (Máx. 64 años)

comprimido oral jinteli, 1-5 mg-mcg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral mimvey lo, 0.5-0.1 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral mimvey, 1-0.5 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral de acetato de noretindrona-etinilestradiol,

0.5-2.5 mg-mcg (Femhrt Low Dose)


64 años)

comprimido oral de acetato de noretindrona-etinilestradiol,

1-5 mg-mcg


64 años)


PREMARIN, 25 MG

3



98


medica-

mento

Requisitos/Límites

COMPRIMIDO ORAL PREMARIN, 0.3 MG,

0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

3 PA-HRM; EDAD (Máx

64 años)

CREMA VAGINAL PREMARIN, 0.625 MG/GRAMOS 3

COMPRIMIDO ORAL PREMPHASE, 0.625

MG (14)/ 0.625MG-5MG (14)


64 años)

COMPRIMIDO ORAL PREMPRO, 0.3-1.5

MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG


64 años)

comprimido oral de raloxifeno, 60 mg (Evista) 2

Glucocorticoides/mineralocorticoides

solución reconstituida inyectable a-hydrocort , 100 mg 2

suspensión inyectable de acetato de betametasona y fosfato sódico,

6 mg/ml (Celestone Soluspan)

2

comprimido oral de cortisona, 25 mg 2

elixir oral decadron, 0.5 mg/5 2 PA BvD

elixir oral de dexametasona, 0.5 mg/5 2 PA BvD

comprimido oral de dexametasona, 0.5 mg, 0.75

mg, 4 mg, 6 mg (Decadron)

1 PA BvD

comprimido oral de dexametasona, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg 1 PA BvD

solución inyectable de fosfato sódico de dexametasona (pf),

10 mg/ml

1

solución inyectable de fosfato sódico de dexametasona,

10 mg/ml, 4 mg/ml

1

inyección de fosfato sódico de dexametasona,

4 mg/ml

1

SUSPENSIÓN ORAL EMFLAZ,

22.75 MG/ML


COMPRIMIDO ORAL EMFLAZA , 18 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL EMFLAZA, 30 MG,

36 MG, 6 MG


comprimido oral de fludrocortisona, 0.1 mg 2

comprimido oral de hidrocortisona, 10 mg, 20 mg,

5 mg (Cortef)

2

suspensión inyectable de acetato de metilprednisolona,

40 mg/ml, 80 mg/ml (Depo-Medrol)

2

comprimido oral de metilprednisolona, 16 mg, 32

mg, 4 mg, 8 mg (Medrol)

2



99


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimidos orales de metilprednisolona, dosis por paquete,

4 mg (Medrol (Pack))

2

solución reconstituida inyectable de succinato de metilprednisolona sódica,

125 mg, 40 mg

2

solución reconstituida intravenosa de succinato de metilprednisolona sódica,

1,000 mg (Solu-Medrol)

2

solución de prednisolona, 15 mg/5 ml a/f, d/f 15 mg/5 ml (3 mg/ml) 2 PA BvD solución oral de prednisolona, 15 mg/5 ml 2 PA BvD

solución oral de fosfato sódico de prednisolona

25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5ml (6.7 mg/5 ml)

2 PA BvD

solución oral prednisona, 5 mg/5 ml 2 PA BvD

comprimido oral prednisona, 1 mg, 2.5 mg, 20

mg, 5 mg, 50 mg

1 PA BvD

comprimido oral prednisona, 10 mg 1 PA BvD

comprimidos orales de prednisona, dosis por paquete, 10 mg,

10 mg (paquete de 48), 5 mg, 5 mg (paquete de 48)

2


SOLU-CORTEF (PF), 100 MG/2 ML

4

suspensión inyectable de acetónido de triamcinolona,

40 mg/ml, (Kenalog)

2

Pituaitaria

espray de desmopresina, 10 mcg/0.1 ml, 10

mcg/espray (0.1 ml) (DDAVP)

2

solución inyectable de desmopresina, 4 mcg/ml (DDAVP) 2

espray nasal de desmopresina, no aerosol, 10

mcg/espray (0.1 ml)

2

comprimido oral de desmopresina, 0.1 mg, 0.2 mg (DDAVP) 2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA EGRIFTA,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 1 MG


cada 30 días)


GENOTROPIN MINIQUICK, 0.2

MG/0.25 ML

4 PA


GENOTROPIN MINIQUICK, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8

MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6

MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2

MG/0.25 ML

5 PA; NM; NDS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaciones de esta tabla acudiendo a las


100


medica-

mento

Requisitos/Límites

CARTUCHO GENOTROPIN,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 12 MG/ML (36

UNIDADES/ML), 5 MG/ML (15 UNIDADES/ML)

5 PA; NM; NDS

CARTUCHO INYECTABLE HUMATROPE, 12 MG (36 UNIDADES), 24

MG (72 UNIDADES), 6 MG (18 UNIDADES)

5 PA; NM; NDS


HUMATROPE, (15 UNIDADES), 5 MG

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN INCRELEX,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 10 MG/ML

5 NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR

LUPRON DEPOT (3 MESES), 11.25 MG

5 NM; NDS


LUPRON DEPOT,

7.5 MG

5 NM; NDS


LUPRON DEPOT- USO PEDIÁTRICO, (3 MESES),

30 MG

5 NM; NDS


LUPRON DEPOT- USO PEDIÁTRICO, 11.25 MG,

15 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO SUBLINGUAL DISPERSABLE

NOCDURNA (PARA HOMBRE),55.3

MCG


COMPRIMIDO SUBLINGUAL DISPERSABLE

NOCDURNA (PARA MUJER ),27.7

MCG


PLUMA PARA INYECTAR NORDITROPIN FLEXPRO,

SUBCUTÁNEA,

10 MG/1.5 ML (6.7 MG/ML), 15

MG/1.5 ML (10 MG/ML), 30 MG/3

ML (10 MG/ML)

5 PA; NM; NDS

PLUMA PARA INYECTAR NORDITROPIN FLEXPRO,

SUBCUTÁNEA, 5

MG/1.5 ML (3.3 MG/ML)

4 PA

PLUMA PARA INYECTAR

NUTROPIN AQ NUSPIN,

10 MG/2 ML (5 MG/ML), 20 MG/2

ML (10 MG/ML), 5 MG/2 ML (2.5

MG/ML)

5 PA; NM; NDS



101


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución inyectable de acetato de octreotida, 1,000

mcg/ml, 200 mcg/ml

2

solución inyectable de acetato de octreotida, 100

mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml (Sandostatin)

2

inyección de acetato de octreotida, 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml), 500 mcg/ml (1 ml)

2

CARTUCHO INYECTABLE

OMNITROPE, SUBCUTÁNEO, 10 MG/1.5 ML (6.7

MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3 MG/ML)

5 PA; NM; NDS


OMNITROPE, ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 5.8 MG

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL ORILISSA, 150 MG 5 PA; NM; NDS; QL (28 por

cada 28 días)

COMPRIMIDO ORAL ORILISSA, 200 MG 5 PA; NM; NDS; QL (56 por

cada 28 días)

CARTUCHO INYECTABLE

SAIZEN SAIZENPREP, SUBCUTÁNEO, 8.8

MG/1.51 ML (FINAL CONC.)

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA SAIZEN,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA , 8.8 MG

5 PA; NM; NDS

SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA SANDOSTATIN LAR DEPOT DE LIBERACIÓN EXTENDIDA,

ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR, 10 MG, 20

MG, 30 MG

5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA SEROSTIM,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA , 4 MG, 5 MG, 6 MG

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN SIGNIFOR

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 0.3 MG/ML (1 ML), 0.6

MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1 ML)


cada 30 días)


SOMATULINE DEPOT, 120 MG/0.5 ML

5 PA NSO; NM; NDS;

QL (1 por cada 28 días)


SOMATULINE DEPOT, 60

MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML


cada 28 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA SOMAVERT,

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA , 10 MG, 15 MG, 20MG, 25

MG, 30 MG

5 PA; NM; NDS

KIT DE IMPLANTE SUBCUTÁNEO

SUPPRELIN LA, 50 MG (65 MCG/DÍA)




102


medica-

mento

Requisitos/Límites

ESPRAY NASAL SYNAREL, NO

AEROSOL 2 MG/ML

5 NM; NDS

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN TRIPTODUR,

ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR, 22.5 MG

5 NM; NDS; QL (1 por cada

168 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ZOMACTON, ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA , 10 MG

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ZOMACTON, ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 5 MG

4 PA

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ZORBTIVE, ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA , 8.8 MG

5 PA; NM; NDS

Progestinas

SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR

DEPO-PROVERA,

400 mg/ml


aceite intramuscular de caproato de hidroxiprogesterona,

250 mg/ml

5 PA NSO; NM; NDS

suspensión intramuscular de medroxiprogesterona, 150 mg/ml

(Depo-Provera)


inyección intramuscular de medroxiprogesterona,

150 mg/ml (Depo-Provera)


comprimido oral de medroxiprogesterona, 10 mg,

2.5 mg, 5 mg (Provera)

1

suspensión oral de megesterol, 400 mg/10 ml

(40 mg/ml)


64 años)

comprimido oral acetato de noretindrona, 5 mg (Aygestin) 2

aceite intramuscular de progesterona, 50 mg/ml 2

cápsula oral de progesterona micronizada, 100

mg, 200 mg (Prometrium)

2

Agentes tiroides y antitiroides

comprimido oral de levotiroxina, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg (Euthyrox)

1

comprimido oral levotiroxina, 300 mcg (Levo-T) 1

comprimido oral de liotironina, 25 mcg, 5 mcg, 50

mcg (Cytomel)

2

comprimido oral de metimazol, 10 mg, 5 mg (Tapazole) 1

comprimido oral de propiltiouracilo, 50 mg 2



103


medica-

mento

Requisitos/Límites

Agentes inmunológicos

Agentes inmunológicos

PLUMA PARA INYECTAR

ACTEMRA ACTPEN, SUBCUTÁNEA

162 MCG/0.5 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA ACTEMRA,

200 MG/10 ML (20

MG/ML), 400 MG/20 ML (20

MG/ML), 80 MG/4 ML (20 MG/ML)

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ACTEMRA,

162 MG/0.9 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ARCALYST, ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA

5 NM; NDS

comprimido oral de azatioprina, 50 mg (Imuran) 2 PA BvD

solución reconstituida inyectable de azatioprina sódica,

100 mg

2 PA BvD

POLVO CIMZIA PARA RECONSTITUCIÓN,

KIT SUBCUTÁNEO, 400 MG (200

MG X 2 VIALES)

5 PA; NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

CIMZIA, 400 MG/2 ML (200

MG/ML X 2)

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA COSENTYX,

(2 INYECCIONES), 150

MG/ML

5 PA; NM; NDS

PLUMA PARA INYECTAR

COSENTYX (2 PLUMAS),

150 mg/ml

5 PA; NM; NDS

solución intravenosa de ciclosporina, 250 mg/5 ml (Sandimmune) 2 PA BvD

cápsula oral ciclosporina modificada, 100 mg, 25 mg (Gengraf) 2 PA BvD

cápsula oral ciclosporina modificada, 50 mg 2 PA BvD

solución oral ciclosporina modificada, 100

mg/ml (Gengraf)

2 PA BvD

cápsula oral ciclosporina, 100 mg, 25 mg (Sandimmune) 2 PA BvD


DUPIXENT, 200 MG/1.14 ML, 300

MG/2 ML

5 PA; NM; NDS

MINICARTUCHO PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

ENBREL 50 MG/ML (1 ML)

5 PA; NM; NDS



104


medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ENBREL, ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA , 25 MG (1 ML)

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ENBREL,

25 MG/0.5 ML (0.5), 50 MG/ML (1 ML)

5 PA; NM; NDS

PLUMA PARA INYECTAR

ENBREL SURECLICK, SUBCUTÁNEA

50 MG/ML (1 ML)

5 PA; NM; NDS


FLEBOGAMMA DIF, 10%, 5%

5 PA BvD; NM; NDS


GAMASTAN, RANGO 15-18%

4 PA BvD

SOLUCIÓN LÍQUIDA INYECTABLE

GAMMAGARD, 10%

5 PA BvD; NM; NDS


GAMMAGARD S-D (IGA < 1

MCG/ML), 10 GRAMOS, 5 GRAMOS

5 PA BvD; NM; NDS


GAMMAPLEX (CON SORBITOL), 5 %

5 PA BvD; NM; NDS


GAMMAPLEX 10 %, 10 % (100 ML), 10

% (200 ML)

5 PA BvD; NM; NDS

cápsula oral gengraf, 100 mg, 25 mg 2 PA BvD

solución oral gengraf, 100 mg/ml 2 PA BvD

KIT DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA HUMIRA, USO PEDIÁTRICO CONTRA LA ENFERMEDAD DE CROHNS, 40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (PAQUTE DE 6)

5 PA; NM; NDS

KIT DE PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA

(CROHNS-UC-HS),

SUBCUTÁNEA 40 MG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA (PSOR-UVEITS-ADOL HS), SUBCUTÁNEA,

40 MG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA, SUBCUTÁNEA,

40 MG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA HUMIRA,

10 MG/0.2 ML, 20

MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS



105


medica-

mento

Requisitos/Límites

KIT INICIAL DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

HUMIRA(CF), USO PEDIÁTRICO CONTRA LA

ENFERMEDAD DE CROHNS, 80 MG/0.8 ML, 80,

MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA(CF)

(CROHNS-UC-HS),

SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA(CF)

PSOR-UV-ADOL-HS,

SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML-40

MG/0.4 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA(CF), SUBCUTÁNEA

40 MG/0.4 ML

5 PA; NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA HUMIRA (CF),

10 MG/0.1 ML, 20

MG/0.35 ML, 40 MG/0.4 ML, 22.5

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR HYPERRAB (PF),

300 UNIDADES/ML

4

SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR HYPERRAB S/D (PF),

150 UNIDADES/ML

4

SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA

HYQVIA, 10 GRAMOS /100 ML (10

%), 2.5 GRAMOS /25 ML (10 %), 20

GRAMOS /200 ML (10 %), 30 GRAMOS

/300 ML (10%), 5 GRAMOS /50 ML (10

%

5 PA BvD; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ILARIS (PF),


5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ILARIS (PF),


5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ILUMYA,

100 MG/ML

5 PA; NM; NDS


IMOGAM RABIES-HT (PF), 150

UNIDADES/ML

4

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA,

INFLECTRA, 100 MG

5 PA; NM; NDS


KEDRAB (PF), 150 UNIDADES/ML

4



106


medica-

mento

Requisitos/Límites

PLUMA PARA INYECTAR KEVZARA,

150 MG/1.14 ML, 200,

MG/1.14 ML

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA KEVZARA,

150 MG/1.14 ML, 200

MG/1.14 ML

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA KINERET,

100 MG/0.67 ML

5 PA; NM; NDS

comprimido oral de leflunomida, 10 mg, 20 mg (Arava) 2

solución reconstituida de clorhidrato de micofenolato de mofetilo,

500 mg, (CellCept Intravenous)

2 PA BvD

cápsula oral de micofenolato de mofetilo, 250

mg (CellCept)

2 PA BvD

suspensión oral de micofenolato de mofetilo para

reconstitución, 200 mg/ml (CellCept)

5 PA BvD; NM; NDS

comprimido oral de micofenolato de mofetilo, 500 mg (CellCept) 2 PA BvD


NULOJIX, 250 MG

5 PA BvD; NM; NDS


OCTAGAM, 10%, 5%

5 PA BvD; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL OLUMIANT, 2 MG 5 PA; NM; NDS


ORENCIA (CON MALTOSA), 250MG

5 PA; NM; NDS

AUTO-INJECTOR ORENCIA CLICKJECT,

SUBCUTÁNEO, 125 MG/ML

5 PA; NM; NDS


ORENCIA, 125 MG/ML, 50 MG/0.4

ML, 87.5 MG/0.7 ML

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL OTEZLA, 30 MG, 5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDOS ORALES OTEZLA,

PAQUETE DE DOSIS INICIAL, 10 MG (4)-20

MG (4)-30 MG (47), 10 MG (4)-20 MG

(4)-30 MG(19)

5 PA; NM; NDS


PRIVIGEN, 10%

5 PA BvD; NM; NDS

SOLUCIÓN INTRAVENOSA PROGRAF, 5 MG/ML 4 PA BvD

GRÁNULOS ORALES PROGRAF,

PAQUETE DE 0.2 MG, 1 MG

4 PA BvD; ST



107


medica-

mento

Requisitos/Límites

AUTOINYECTOR RASUVO (PF), SUBCUTÁNEO

10 MG/0.2 ML, 12.5 MG/0.25 ML, 15 MG/0.3 ML, 17.5 MG/0.35

ML, 20 MG/0.4 ML, 22.5 MG/0.45 ML, 25 MG/0.5 ML, 30 MG/0.6

ML, 7.5 MG/0.15 ML

3


REMICADE, 100 MG

5 PA; NM; NDS


RENFLEXIS, 100 MG

5 PA; NM; NDS

CÁPSULA ORAL RIDAURA, 3 MG 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL RINVOQ DE

LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HR, 15

MG


cada 30 días)

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA SILIQ,

210 MG/1.5 ML

5 PA; NM; NDS


SIMPONI ARIA, 12.5 MG/ML

5 PA; NM; NDS

PLUMA PARA INYECTAR SIMPONI, SUBCUTÁNEA,

100 MG/ML, 50 MG/0.5

ML

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA SIMPONI,

100 MG/ML, 50 MG/0.5

ML

5 PA; NM; NDS

solución oral de sirolimus, 1 mg/ml (Rapamune) 5 PA BvD; NM; NDS

comprimido oral de sirolimus, 05. mg, 1 mg, (Rapamune) 2 PA BvD

comprimido oral de sirolimus, 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD; NM; NDS

KIT DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

SKYRIZI, 150MG/1.66ML(75

MG/0.83 ML X2)

5 PA; NM; NDS


STELARA, 130 MG/26 ML

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN DE ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA STELARA, 45 MG/0.5 ML

5 PA; NM; NDS


STELARA, 45 MG/0.5 ML, 90 MG/ML

5 PA; NM; NDS

cápsula oral de tacrolimús, 0.5 mg, 1 mg, 5mg (Prograf)

2 PA BvD


TALTZ, 80 MG/ML

5 PA; NM; NDS



108


medica-

mento

Requisitos/Límites

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA TALTZ, 80

MG/ML

5 PA; NM; NDS

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUICIÓN

TICE BCG,

ADMINISTRACIÓN

INTRAVESICAL, 50 MG

4


TREMFYA, 100 MG/ML

5 PA; NM; NDS


TREMFYA, 100 MG/ML

5 PA; NM; NDS


TYSABRI, 300 MG/15 ML

5 PA; NM; LA; NDS

COMPRIMIDO ORAL XELJANZ, 10 MG, 5

MG

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL

XELJANZ XR DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HR, 11

MG

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL ZORTRESS,

0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG, 1 MG

5 PA BvD; NM; NDS

Vacunas

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA ACTHIB (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MCG/0.5 ML

6

SUSPENSIÓN ADACEL (TDAP

PARA ADOLESCENTES/ADULTOS)(PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 2

LF-(2.5-5-3-5 MCG)-5LF/0.5 ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR ADACEL (TDAP

PARA ADOLESCENTES/ADULTOS)(PF), 2 LF- (2.5-5-3-5

MCG)-5LF/0.5 ML

6

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN BCG, LIVE (PF),

ADMINISTRACIÓN PECUTÁNEA,

50 MG

6 PA BvD

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR BEXSERO,

50-50-50-25 MCG/0.5 ML

6

SUSPENSIÓN BOOSTRIX TDAP

DE ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR,

2.5-8-5 LF-MCG-LF/0.5ML

6


BOOSTRIX TDAP, 2.5-

8-5 LF-MCG-LF/0.5ML

6



109


medica-

mento

Requisitos/Límites

SUSPENSIÓN DAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICO) (PF)

DE ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 15-10-5 LF-

MCG- LF/0.5ML

6

SUSPENSIÓN ENGERIX-B (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR

20 MCG/ML

6 PA BvD


ENGERIX-B (PF), 20 MCG/ML

6 PA BvD


ENGERIX-B (PF) (USO PEDIÁTRICO), 10

MCG/0.5 ML,

6 PA BvD

SUSPENSIÓN GARDASIL 9 (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR,0.5 ML


INYECCIÓN INTRAMUSCULAR,

GARDASIL 9 (PF)

ML


SUSPENSIÓN HAVRIX (PF), ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR,

1,440 UNIDADES ELISA/ML, 720

UNIDADES ELISA/0.5 ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR HAVRIX (PF),

1,440 UNIDADES ELISA/ML,

720 UNIDADES ELISA/0.5 ML

6

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA HIBERIX (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MCG/0.5 ML

6

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA IMOVAX (PF) CONTRA LA RABIA, ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR,

2.5 UNIDAD

6 PA BvD

SUSPENSIÓN INFANRIX (DTAP) (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR

25-58-10 LF-MCG-LF/0.5ML

6


INFANRIX (DTAP) (PF), 25-

58-10 LF-MCG-LF/0.5ML

6

SUSPENSIÓN INYECTABLE IPOL,

8-32 UNIDADES/0.5 ML

6

INYECCIÓN IPOL, 40-8-32 UNIDADES/

0.5 ML

6


IXIARO (PF), 6 MCG/0.5 ML

6



110


medica-

mento

Requisitos/Límites

SUSPENSIÓN KINRIX (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 25 LF-58 MCG-10

LF/0.5 ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR KINRIX (PF),

25 LF-58 MCG-10 LF/0.5 ML

6

SOLUCIÓN MENACTRA (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 4

MCG/0.5 ML

6

KIT INTRAMUSCULAR

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF),

MCG/0.5 ML

6

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA M-M-R II (PF),

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 1,000-12,500

TCID50/0.5 ML

6


PEDIARIX (PF), 10 MCG-25LF-25 MCG-

10LF/0.5 ML

6

SOLUCIÓN PEDVAX HIB (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 7.5

MCG/0.5 ML

6

KIT INTRAMUSCULAR PENTACEL (PF),

15 LF UNIDAD-20 MCG-5 LF/0.5

ML

6

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN PROQUAD (PF),

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA,

10EXP3-4.3-3-

3.99 TCID50/0.5

6

SUSPENSIÓN QUADRACEL (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR,

15 LF-48 MCG- 5 LF UNIT/0.5ML

6

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN RABAVERT (PF),

ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR, 2.5 UNIDADES

6 PA BvD

SUSPENSIÓN RECOMBIVAX HB (PF),

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR,

10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5

MCG/0.5 ML

6 PA BvD


RECOMBIVAX HB (PF),

MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML

6 PA BvD



111


medica-

mento

Requisitos/Límites

SUSPENSIÓN ROTARIX PARA RECONSTITUCIÓN,

10EXP6 CCID50/ML

6

SOLUCIÓN ORAL

ROTATEQ, 2 ML

6

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN SHINGRIX (PF),

ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR, 50

MCG/0.5 ML


SUSPENSIÓN TDVAX,

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, 2-2 LF UNIDAD/0.5

ML

6

SUSPENSIÓN TENIVAC (PF),

ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR, 5 LF

UNIDAD- 2 LF UNIDAD/0.5ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR TENIVAC (PF),

5-2 LF UNIDAD/0.5 ML

6

SUSPENSIÓN DE TOXOIDES CONTRA

LA DIFTERIA Y TÉTANOS, USO

PEDIÁTRICO (PF), 5-25 LF UNIT/0.5

ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR TRUMENBA,

120 MCG/0.5 ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR TWINRIX (PF),

720 UNIDADES ELISA- 20

MCG/ML

6

SOLUCIÓN TYPHIM VI,

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSULAR, 25 MCG/0.5 ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR TYPHIM VI,

25 MCG/0.5 ML

6

SUSPENSIÓN VAQTA (PF), ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50

UNIDADES/ML

6

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR VAQTA (PF),

25 UNIDADES/0.5 ML, 50

UNIDADES/ML

6

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN VARIVAX (PF),

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA,

1,350 UNIDADES/0.5ML


SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN YF-VAX (PF),

ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA, 10 EXP4.74

UNIT/0.5 ML

6



112


medica-

mento

Requisitos/Límites

SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN ZOSTAVAX (PF),

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 19,400

UNIDADES/0.65 ML


Agentes contra la enfermedad inflamatoria intestinal

Agentes contra la enfermedad inflamatoria intestinal

comprimido oral de alosetrón, 0.5 mg, 1 mg (Lotronex) 5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL APRISO

DE LIBERACIÓN PROLONGADA,

24HR 0.375 GRAMOS

3

cápsula oral de balsalazida, 750 mg (Colazal) 2

cápsula oral de budesónida de liberación retardada/prolongada,

3 mg, (Entocort EC)

2

enema rectal colocort, 100 mg/60 ml 2

CÁPSULA ORAL DIPENTUM, 250MG 5 ST; NM; NDS

enema rectal de hidrocortisona, 100 mg/60

ml (Cortenema)

4

COMPRIMIDO ORAL LIALDA DE LIBERACIÓN

RETARDADA (DR/EC) 1.2 GRAMOS,

3

cápsula oral de mesalazina, (con liberación retardada),

400 mg, (Delzicol)

2

comprimido oral de mesalazina de liberación retardada,

(dr/ec) 1.2 gramos (Lialda)

2

comprimido oral de mesalazina de liberación retardada,

(dr/ec) 800 mg (Asacol HD)

2

supositorio rectal de mesalazina, 1,000 mg, (Canasa) 5 NM; NDS

comprimido oral de sulfasalazina, 500 mg, (Azulfidine) 2

comprimido oral de sulfasalazina de liberación retardada,

(dr/ec) 500 mg (Azulfidine EN-tabs)

2

ESPUMA RECTAL UCERIS, 2

MG/ACCIÓN

3

Soluciones para irrigación

Soluciones para irrigación

solución para irrigación de ácido acético, 0.25% 4

SOLUCIÓN LÁCTICA DE RINGER

PARA IRRIGACIÓN

4

solución para irrigación de cloruro de sodio, 0.9, (Aqua Care Sodium

Chloride)

4



113


medica-

mento

Requisitos/Límites

agua para irrigación, solución estéril para irrigación,

(Aqua Care Sterile Water)

4

Agentes contra la enfermedad ósea metabólica

Agentes contra la enfermedad ósea metabólica

comprimido oral de alendronato, 10 mg, 5 mg 1

comprimido oral de alendronato, 35 mg 1 QL (4 por cada 28 días)

comprimido oral de alendronato, 70 mg (Fosamax) 1 QL (4 por cada 28 días)

espray nasal de calcitonina (salmón), no aerosol,

200 unidades/acción


solución intravenosa de calcitriol, 1 mcg/ml 2

cápsula oral de calcitriol, 0.25 mcg, 0.5 mcg (Rocaltrol) 2

solución oral de calcitriol , 1 mcg/ml (Rocaltrol) 2

comprimido oral de cinacalcet , 30 mg, 60 mg (Sensipar) 5 NM; NDS; QL (60 por

30 días)

comprimido oral de cinacalcet , 90 mg (Sensipar) 5 NM; NDS; QL (120 por cada

30 días) solución intravenosa de doxercalciferol, 4 mcg/2 ml (Hectorol) 2

INYECCIÓN EVENITY

105 MG/1.17 ML

5 PA; NM; NDS; QL


INYECCIÓN SUBCUTÁNEA EVENITY,

210MG/2.34ML (

105MG/1.17MLX2)

5 PA; NM; NDS; QL


PLUMA PARA INYECTAR FORTEO, SUBCUTÁNEA,

20 MCG/DOSIS - 600 MCG/2.4 ML

3 PA; QL (2.4 por 28

días) solución intravenosa de ibandronato, 3 mg/3

ml


inyección intravenosa de ibandronato, 3 mg/3

ml (Boniva)


comprimido oral de ibandronato, 150 mg (Boniva) 2 QL (1 por cada 28 días)

SOLUCIÓN INYECTABLE MIACALCIN,

200 UNIDADES/ML

5 5

CARTUCHO NATPARA, ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA, 100 MCG/DOSIS, 25

MCG/DOSIS, 50 MCG/DOSIS, 75

MCG/DOSIS


cada 28 días)

solución inyectable de paricalcitol para cáteter de

diálisis

2



114


medica-

mento

Requisitos/Límites

SOLUCIÓN INYECTABLE DE

PARICALCITOL PARA CÁTETER DE DIÁLISIS, 5 MCG/ML

2

cápsula oral de paricalcitol , 1 mcg, 2 mcg (Zemplar) 2

cápsula oral de paricalcitol, 4 mcg 2


PROLIA, 60 MG/ML


CÁPSULA ORAL RAYALDEE DE

LIBERACIÓN PROLONGADA, 24HRS,

30 MCG


PLUMA PARA INYECTAR TYMLOS, SUBCUTÁNEA,

80 MCG (3,120 MCG/1.56 ML

3 PA; QL (1.56 por cada 30

días)

solución reconstituida intravenosa de ácido zoledrónico, 4

mg

2

solución intravenosa de ácido zoledrónico, 4

mg/5 ml

2

solución de ácido zoledrónico-manitol-agua para

infusión secundaria ("piggyback"), 5 mg/100 ml


Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos varios

SOLUCIÓN ACTIMMUNE DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA, 100 MCG/0.5 ML,

5 5

solución reconstituida intravenosa de amifostina,

500 mg (Ethyol)

2


BENLYSTA, 120 MG, 400 MG

5 PA; NM; NDS


BENLYSTA, 200 MG/ML

5 PA; NM; NDS; QL (4 por cada

cada 28 días)


BENLYSTA, 200 MG/ML

5 PA; NM; NDS; QL (4 por cada

cada 28 días)

KIT PARA INYECTAR CABLIVI, 11MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por

cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL CETYLEV,

ESFERVECENTE, 2.5 GRAMOS, 500 MG

4

POLVO ORAL CYSTADANE, 1

GRAMO/1.7 ML

5 NM; NDS

solución inyectable de droperidol, 2.5 mg/ml 2

CÁPSULA ORAL ELMIRON, 100 MG 4 QL (90 por cada 30 días)



115


medica-

mento

Requisitos/Límites

POLVO ORAL ENDARI, PAQUETE DE 5 GRAMOS 5 PA; NM; NDS; QL


comprimido oral mesilato ergoloide, 1 mg 2

SOLUCIÓN INTRAVENOSA EXONDYS 51, 50 MG/ML 5 PA; NM; LA; NDS

solución intravenosa de fomepizol, 1

gramo/ml

5 NM; NDS

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INYECTABLE GLUCAGEN

HYPOKIT, 1MG

3

comprimido oral guanidina, 125 mg 4

cápsula oral de pamoato de hidroxizina, 100

mg

1

cápsula oral de pamoato de hidroxizina, 25 mg,

50 mg (Vistaril)

1

COMPRIMIDO ORAL KEVEYIS, 50 MG, 5 PA; NM; NDS; QL


solución reconstituida inyectable de leucovorina cálcica,

100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

2

solución inyectable de leucovorina cálcica, 10 mg/

ml

2

comprimido oral de leucovorina cálcica, 10 mg, 15

mg, 25 mg, 5 mg

2

solución oral de levocarnitina (con azúcar) (Carnitor)

100 mg/ml

2

comprimido oral de levocarnitina, 330 mg (Carnitor) 2

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA INTRAVENOSA DE

LEVOLEUCOVORINA CÁLCICA, 175

MG

4

solución reconstituida intravenosa de levoleucovorina cálcica, 50 mg

(Fusilev)

5 NM; NDS

solución intravenosa de mesna, 100 mg/ml (Mesnex) 2

COMPRIMIDO ORAL MESNEX, 400 MG, 5 NM; NDS

JARABE ORAL MESTINON, 60 MG/5

ML

5 NM; NDS

SUSPENSIÓN ORAL PROGLYCEM, 50 MG/ML 4

jarabe oral de bromuro de piridostigmina, 60

mg/5 ml (Mestinon)

2

comprimido oral de bromuro de piridostigmina, 30 mg 2

comprimido oral de bromuro de piridostigmina, 60 mg (Mestinon) 2



116


medica-

mento

Requisitos/Límites

UNGÜENTO RECTAL RECTIV, 0.4%

(W/W)


SOLUCIÓN TAKHZYRO DE

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA 300 MG/2 ML (150

MG/ML)


cada 28 días)

CÁPSULA ORAL THALOMID, 100

MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5 PA NSO; NM; NDS;



TOTECT, 500 MG

5 NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL TYBOST, 150 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

GRÁNULOS ORALES VISTOGARD,

PAQUETE DE 10 GRAMOS

5 NM; NDS; QL (24 por cada

14 días) GRÁNULOS ORALES XURIDEN,

PAQUETE DE 2 GRAMOS

5 PA; NM; NDS; QL


Agentes oftálmicos

Agentes antiglaucoma

comprimido oral de acetazolamida de liberación

prolongada, 500 mg

2

comprimido oral de acetazolamida, 125 mg, 250 mg 2

solución reconstituida inyectable de acetazolamida sódica, 500 mg 2

GOTAS OFTÁLMICAS ALPHAGAN P

(OJOS), 0.1%

3

SUSPENSIÓN OFTÁLMICA AZOPT (OJOS),

, 1%

3

gotas oftálmicas de brimonidina (ojos), 0.2

%

1

gotas oftálmicas de carteolol (ojos), 1% 1

GOTAS OFTÁLMICAS COMBIGAN (OJOS),

0.2-0.5 %

3

gotas oftálmicas de dorzolamida (ojos), 2 % (Trusopt) 2

gotas oftálmicas de dorzolamida-timolol (ojos), 22.3-6.8 mg/ml

(Cosopt)

2

gotas oftálmicas de latanoprost (ojos),

0.005% (Xalatan)


gotas oftálmicas de levobunolol (ojos),

0.5%

1

GOTAS OFTÁLMICAS LUMIGAN (OJOS),

0.01 %


gotas oftálmicas de metipranolol, 0.03

0.5%

2



117


medica-

mento

Requisitos/Límites

gotas ofálmicas de clorhidrato de pilocarpina (ojos), 1

%, 2%, 4% (Isopto Carpine)

2

GOTAS OFTÁLMICAS RHOPRESSA (OJOS), 0.02 % 3 QL (2.5 por cada 25 días)

GOTAS OFTÁLMICAS ROCKLATAN (OJOS), 0.02-0.005 % 3 ST; QL (2.5 por cada 25

días)

SUSPENSIÓN OFTÁLMICA SIMBRINZA (OJOS),

PRESENTACIÓN EN GOTAS, 1-0.2 %

3

gotas oftálmicas de maleato de timolol (ojos),

0.25 %, 0.5 %, (Timoptic)

1

solución oftálmica formadora de maleato de timolol (ojos),

0.25 %, 0.5 %, (Timoptic-XE)

4

GOTAS OFTÁLMICAS TRAVATAN Z,

(OJOS), 0.004%


Medicamentos preparativos para el reemplazo

Medicamentos preparativos para el reemplazo

inyección intravenosa de cloruro de calcio, 100

mg/ml (10 %)

2

SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA 5%

IONOSOL-B EN D5W

4


IONOSOL-MB EN D5W

4


ISOLYTE-P EN 5% DE

DEXTROSA

4

SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA

ISOLYTE-S

4

comprimido oral klor-con m10 de liberación prolongada,

partículas/cristales, 10 meq

2


partículas/cristales 15 meq

2


partículas/cristales 20 meq

2

comprimido oral granulado klor-con, liberación

prolongada, 8 meq

2

sulfato de magnesio en d5w para infusión secundaria intravenosa

("piggyback"), 1 gram/100 ml

2



118


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución parenteral de sulfato de magnesio en agua,

20 gram/500 ml (4%), 40 gramos/1,000 ml (4 %)

2 PA BvD

sulfato de magnesio en agua para infusión secundaria

("piggyback"), 2 gramos /50 ml (4 %), 4

gramos /100 ml (4 %), 4 gramos /50 ml (8

%)

2 PA BvD

solución inyectable de sulfato de magnesio, 4

meq/ml (50 %)

2 PA BvD

inyección de sulfato de magnesio, 4

meq/ml

2 PA BvD


NORMOSOL-M EN 5 %

DEXTROSA

4

SOLUCIÓN L/F NORMOSOL-R IV

USO ÚNICO

4


NORMOSOL-R PH 7.4

4


PLASMA-LYTE 148

4


PLASMA-LYTE A

4

solución intravenosa de cloruro de potasio, 2

meq/ml

2 PA BvD

solución intravenosa de cloruro de potasio, 2

meq/ml (20 ml)

2 PA BvD

comprimido oral de cloruro de potasio de liberación

prolongada, 10 meq

2


prolongada, 8 meq (Klor-Con Sprinkle)

2

líquido oral de cloruro de potasio, 20 meq/15

ml, 40 meq/15 ml

2


prolongada, 10 meq, 8 meq (K-Tab)

2


prolongada, 20 meq (K-Tab)

4

comprimido oral de cloruro de potasio de liberación prolongada,

partículas/cristales, 10 meq (Klor-Con M10)

2

comprimido oral de cloruro de potasio de liberación prolongada,

partículas/cristales 20 meq (Klor-Con M20)

2



119


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución parenteral (intravenosa) de cloruro de potasio-0.45%

nacl, 20 meq/l

2

comprimido oral de citrato de potasio de liberación

prolongada, 10 meq (1,080 mg) (Urocit-K 10)

2


prolongada, 15 meq (Urocit-K 15)

2


prolongada 5 meq (540 mg) (Urocit-K 5)

2

solución parenteral (intravenosa) de cloruro de sodio,

0.9%

2

Agentes de las vías respiratorias

Anti-inflamatorios,

corticoesteroides inhalados

BLÍSTER PARA INHALAR ADVAIR DISKUS,

CON DISPOSITIVO, 100-50

MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-

50 MCG/DOSIS


INHALADOR EN AEROSOL ADVAIR HFA,

15-21

MCG/APLICACIÓN, 230-21

MCG/APLICACIÓN, 45-21

MCG/APLICACIÓN


BLÍSTER PARA INHALAR ARNUITY ELLIPTA,

CON DISPOSITIVO, 100

MCG/APLICACIÓN, 200

MCG/APLICACIÓN, 50

MCG/APLICACIÓN


BLÍSTER PARA INHALAR BREO ELLIPTA,

CON DISPOSITIVO, 100-25

MCG/DOSIS, 200-25 MCG/DOSIS,


suspensión de budesónida para inhalación por

nebulización 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 1

mg/2 ml (Pulmicort)

2 PA BvD

FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCG/APLICACIÓN 3 QL (60 por cada 30 días)

FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCG/APLICACIÓN 3 QL (120 por cada 30 días)

BLÍSTER PARA INHALACIÓN FLOVENT DISKUS

CON DISPOSITIVO, 100

MCG/APLICACIÓN, 50

MCG/APLICACIÓN




120


medica-

mento

Requisitos/Límites

BLÍSTER PARA INHALACIÓN FLOVENT DISKUS,

CON DISPOSITIVO, 250MCG/ACCIÓN


INHALADOR EN AEROSOL

FLOVENT HFA , 110 MCG/APLICACIÓN








blíster para inhalar de propionato de fluticasona y salmeterol

con dispositivo, 100-50 mcg/dosis, 250-

50 mcg/dosis, 500-50 mcg/dosis (Advair Diskus)


INHALADOR SYMBICORT,

60 DOSIS, 160-4.5

MCG/APLICACIÓN


INHALADOR SYMBICORT,

60 DOSIS, 80-4.5

MCG/APLICACIÓN


INHALADOR EN AEROSOL SYMBICORT HFA,

160-4.5

MCG/APLICACIÓN, 80-4.5

MCG/APLICACIÓN


blíster para inhalar wixela inhub

con dispositivo, 100-50 mcg/dosis, 250-50 mcg/dosis, 500-

50 mcg/dosis


Antileucotrienos

comprimido oral de montelukast, 10 mg (Singulair) 1

comprimido oral de montelukast, masticable , 4 mg, 5

mg (Singulair)

1

comprimido oral de zafirlukast, 10 mg, 20 mg (Accolate) 2

Broncodilatadores

solución de albuterol, 5 mg/ml 2 PA BvD

inhalador en aerosol de sulfato de albuterol hfa,

90 mcg/aplicación 90 mcg/aplicación



90 mcg/aplicación (nda020503)



90 mcg/aplicación (nda020983)




121


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución de sulfato de albuterol para nebulización,

0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml,2.5 mg /3 ml (0.083 %), 2.5 mg/0.5 ml

2 PA BvD

jarabe oral de sulfato de albuterol, 2 mg/5 ml 2

comprimido oral de sulfato albuerol de liberación

prolongada, 12 hr, 4 mg, 8 mg

2

BLÍSTER PARA INHALAR ANORO ELLIPTA

CON DISPOSITIVO, 62.5-25 MCG/APLICACIÓN



ATROVENT HFA, 17 MCG/APLICACIÓN


COMBIVENT RESPIMAT

PARA INHALACIÓN, 20-100

MCG/APLICACIÓN


BLÍSTER PARA INHALACIÓN INCRUSE ELLIPTA,

CON DISPOSITIVO, 62.5 MCG/APLICACIÓN


solución para inhalar de bromuro de ipratropio,

0.02 %

2 PA BvD

KIT INICIAL LONHALA MAGNAIR,

25 MCG/ML


SOLUCIÓN DE RECARGA PARA NEBULIZACIÓN

LONHALA MAGNAIR, 25

MCG/ML


jarabe oral de metaproterenol, 10 mg/5 ml 1

comprimido oral de metaproterenol, 10 mg, 20 mg 2

POLVO PARA INHALACIÓN

PROAIR RESPICLICK, ACTIVADO

POR LA RESPIRACIÓN,

MCG/APLICACIÓN


BLÍSTER PARA INHALAR SEREVENT DISKUS

CON DISPOSITIVO, 50

MCG/DOSIS


SPIRIVA RESPIMAT PARA INHALAR,

1.25 MCG/APLICACIÓN


SPIRIVA RESPIMAT PARA INHALAR,

2.5 MCG/APLICACIÓN


comprimido oral de terbutalina, 2.5 mg, 5 mg 2



122


medica-

mento

Requisitos/Límites

solución de terbutalina de administración subcutánea, 1mg/ml 5 NM; NDS

solución oral de teofilina, 80 mg/15 ml 2

comprimido oral de teofilina de liberación prolongada,

12 hr ,100 mg, 200 mg, 300 mg (Theochron)

2


12 hr, 450 mg

2


24 hr, 400 mg, 600 mg

2

BLÍSTER PARA INHALAR TRELEGY ELLIPTA

CON DISPOSITIVO, 100-62.5-25

MCG

3

POLVO PARA INHALAR TUDORZA PRESSAIR,

ACTIVADO POR LA RESPIRACIÓN,

400

MCG/ACCIÓN


POLVO PARA INHALAR TUDORZA PRESSAIR,

ACTIVADO POR LA RESPIRACIÓN,

400 MCG/APLICACIÓN (30 DOSIS)


Agentes de las vías respiratorias, varios

solución intravenosa de acetilcisteína, 200

mg/ml (20 %) (Acetadote)

2 PA

solución de acetilcisteína, 100 mg/ml (10

%), 200 mg/ml (20 %)

2 PA BvD

SOLUCIÓN INTRAVENOSA CINQAIR,

10 MG/ML

5 PA; NM; NDS

solución de cromolina para nebulización,

20 mg/2 ml

2 PA BvD

COMPRIMIDO ORAL DALIRESP, 250

MCG


COMPRIMIDO ORAL DALIRESP, 500

MCG


CÁPSULA ORAL ESBRIET, 267 MG 5 PA; NM; NDS; QL


COMPRIMIDO ORAL ESBRIET, 267 MG 5 PA; NM; NDS; QL


COMPRIMIDO ORAL ESBRIET, 801 MG 5 PA; NM; NDS; QL (90 por

cada 30 días) INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

FASENRA, 30 MG/ML


cada 28 días)



123


medica-

mento

Requisitos/Límites

GRÁNULOS ORALES KALYDECO,

PAQUETE DE 25 MG, 50 MG, 75 MG


COMPRIMIDO ORAL KALYDECO, 150

MG


AUTOINYECTOR NUCALA, SUBCUTÁNEO,

100 MG/ML

5 PA; NM; LA; NDS


SOLUCIÓN RECONSTITUIDA NUCALA, ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA,100 MG

5 PA; NM; LA; NDS



NUCALA, 100 MG/ML

5 PA; NM; LA; NDS


CÁPSULA ORAL OFEV, 100 MG, 150 MG 5 PA; NM; NDS; QL (60 por

cada 30 días) GRÁNULOS ORALES ORKAMBI,

PAQUETE DE 100-125 mg, 150-188 mg


cada 28 días)

CÁPSULA ORAL ORKAMBI, 100-125

MG, 200-125 MG

5 PA; NM; NDS; QL



PROLASTIN-C, 1,000 MG

5 PA BvD; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL SYMDEKO,

SECUENCIAL, 100-150 MG (D)/ 150

MG (N), 50-75 MG (D)/ 75 MG (N)


cada 28 días)

SOLUCIÓN RECONSTITUIDA XOLAIR, ADMINISTRACIÓN

SUBCUTÁNEA, 150 MG

5 PA; NM; NDS

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA XOLAIR, 150 MG/ML, 75 MG/0.5 ML

5 PA; NM; NDS

Relajantes músculo esqueléticos

Relajantes músculo esqueléticos

comprimido oral de baclofeno, 10 mg, 20 mg 2

comprimido oral de clorzoxazona, 500 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral ciclobenzaprina, 10 mg, 5 mg 1 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años) cápsula oral de dantroleno, 100 mg 2

cápsula oral de dantroleno, 25 mg, 50 mg (Dantrium) 2

comprimido oral de metocarbamol, 500 mg 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años)

comprimido oral de metocarbamol, 750 mg (Robaxin-750) 2 PA-HRM; EDAD (Máx.

64 años) solución reconstituida intravenosa revonto, 20 mg 2

comprimido oral de tizanidina, 2 mg 2



124


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de tizanidina, 4 mg 2

Agentes de los trastornos del sueño

Agentes de los trastornos del sueño

comprimido oral de armodafinilo , 150 mg, 200 mg,

250 mg, 50 mg (Nuvigil)


días)

COMPRIMIDO ORAL BELSOMRA, 10 MG,

15 MG, 20 MG, 5 MG


comprimido oral de eszopiclona, 1 mg, 2 mg, 3 mg (Lunesta) 2 QL (30 por cada 30 días)

CÁPSULA ORAL HETLIOZ, 20 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por

cada 30 días) COMPRIMIDO ORAL SILENOR, 3 MG, 6

MG


SOLUCIÓN ORAL XYREM, 500

MG/ML

5 PA; NM; LA; NDS

QL (540 por cada 30

días) cápsula oral zaleplon, 10 mg, 5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

comprimido oral de zolpidem, 10 mg, 5 mg (Ambien) 1 QL (30 por cada 30 días)

Agentes vasodilatadores

Agentes vasodilatadores

COMPRIMIDO ORAL ADEMPAS, 0.5 MG,

1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG


comprimido oral alyq, 20 mg 5 PA; NM; NDS; QL (60 por cada 30 días)

comprimido oral de ambrisentán, 10 mg, 5 mg (Letairis) 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

comprimido oral de bosentán, 125 mg, 62.5 mg (Tracleer) 5 PA; NM; LA; NDS


solución reconstituida intravenosa de epoprostenol (glicina),

0.5 mg (Flolan)

2 PA

solución reconstituida intravenosa de epoprostenol (glicina),

soln 1.5 mg (Flolan)

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL OPSUMIT, 10 MG 5 PA; NM; NDS; QL (30 por cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL ORENITRAM DE

LIBERACIÓN PROLONGADA, 0.125 MG

3 PA

COMPRIMIDO ORAL ORENITRAM, LIBERACIÓN PROLONGADA, 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 PA; NM; NDS

solución intravenosa de sildenafilo (antihipertensivo),

10 mg/12.5 ml (Revatio)

5 PA; NM; NDS; QL

(37.5 por cada 1 día)



125


medica-

mento

Requisitos/Límites

comprimido oral de sildenafilo (antihipertensivo),

20 mg (Revatio)


días)

comprimido oral de tadalafilo (antihipertensivo), 20

mg (Adcirca)


cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL TRACLEER, 125

MG, 62.5 MG

5 PA; NM; LA; NDS


COMPRIMIDO ORAL TRACLEER PARA

SUSPENSIÓN, 32 MG

5 PA; NM; NDS; QL


solución inyectable de treprostinil sódico, 1

mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml (Remodulin)

5 PA; NM; NDS

SOLUCIÓN TYVASO PARA

NEBULIZACIÓN, 1.74 MG/2.9,

ML (0.6 MG/ML)

5 PA; NM; NDS

COMPRIMIDO ORAL UPTRAVI, 1,000

MCG, 1,200 MCG, 1,400 MCG, 1,600

MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG


cada 30 días)

COMPRIMIDO ORAL UPTRAVI, 200 MCG 5 PA; NM; NDS; QL


COMPRIMIDOS ORALES UPTRAVI, DOSIS POR PAQUETE,

200 MCG (140)- 800 MCG (60)

5 PA; NM; NDS

Vitaminas y minerales

Vitaminas y minerales

comprimido oral de multivitaminas prenatales pnv plus s/f,

sin gluten, 27 mg hierro- 1 mg

3

comprimido oral de vitaminas prenatales plus, bajas en hierro

27 mg, hierro-1 mg

3



I-1

ÍNDICE

abacavir ................................. 50 AIMOVIG,

AUTOINYECTOR ..................... 40

amifostina cristalina ............... 114

abacavir-lamivudina ............... 50 amilorida .................................... 68

abacavir-lamivudina

-zidovudina................................ 50

AUTOINYECTOR

AIMOVIG (PAQ. DE 2) ............. 40

amilorida-

hidroclorotiazida………………..68

ABELCET ................................ 38 AJOVY ........................................ 40 AMINOSYN 10 %.................... 59

ABILIFY MAINTENA ............ 46 AKYNZEO

(FOSNETUPITANT) .................. 42

AMINOSYN 7 %

CON ELECTROLITOS ............. 59 abiraterona ............................... 16

ABRAXANE ............................ 16 AKYNZEO (NETUPITANT) .... 42 AMINOSYN 8.5 %................... 59

acamprosato................................ 7 ala-cort ....................................... 83 AMINOSYN 8.5 %-

ELECTROLITOS ...................... 60 acarbosa.................................... 34 albendazol ................................... 43

acebutolol................................. 65 albuterol, sulfato ............... 120,121 AMINOSYN II 10 % ................. 60

acetaminofén-codeína ................. 3 alclometasona ............................. 83 AMINOSYN II 15 % ................. 60

acetazolamida ........................ 116 ALMOHADILLAS

CON ALCOHOL ....................... 82

ALDURAZYME .............. 86

AMINOSYN II 7 % .................. 60

acetazolamida sódica .............. 116 AMINOSYN II 8.5 % ................ 61

ácido acético ..................... 88, 112 ALECENSA ............................... 16 AMINOSYN II 8.5 %-

ELECTROLITOS ...................... 60 acetilcisteína ........................... 122 alendronato .............................. 113

acitretina. ................................. 82 alfuzosina ................................... 95 AMINOSYN M 3.5 % .............. 60

ACTEMRA ............................ 103 ALIMTA .................................... 16 AMINOSYN-HBC 7% ............. 60

ACTEMRA ACTPEN ............ 103 ALINIA ...................................... 43 AMINOSYN-PF 10 % .............. 60

ACTHIB (PF) ....................... 108 ALIQOPA ................................. 16 AMINOSYN-PF 7 %

(SIN SULFITO) ......................... 60 ACTIMMUNE ....................... 114 aliskiren ...................................... 71

aciclovir .............................. 55, 82 alopurinol ................................... 39 AMINOSYN-RF 5.2 % ............ 60

aciclovir sódico ................... 55, 56 alosetrón .................................... 112 amiodarona .......................... 64, 65

ADACEL(TDAP) (PF) ........... 108 ALPHAGAN P ......................... 116 AMITIZA................................... 92

ADAGEN ................................. 86 alprazolam .................................... 8 amitriptilina ............................... 31

adapaleno................................. 85 ALREX ...................................... 90 amlodipino ................................. 68

adefovir ..................................... 56 altavera (28) ................................ 75 amlodipino-benazepril ............... 68

ADEMPAS ............................ 124 ALTRENO ................................. 85 amlodipino-valsartán ................. 68

adriamycin ............................... 16 ALUNBRIG ............................... 16 amonio, lactato .......................... 82

adrucil ....................................... 16 alyacen 1/35 (28)......................... 75 amoxapina ................................. 31

ADVAIR DISKUS ................. 119 alyacen 7/7/7 (28) ...................... 75 amoxicilina................................. 13

ADVAIR HFA ....................... 119 alyq ........................................... 124 amoxicilina y clavulanato

potásico ..................................... 13

anfotericina b......................... 38 afeditab cr ................................. 68 Amabelz ...................................... 97

AFINITOR ............................... 16 amantadina, clorhidrato ............. 44 ampicilina .................................. 13

AFINITOR DISPERZ............... 16 AMBISOME .............................. 38 ampicilina de sodio .................... 13

afirmelle ................................... 75 ambrisentán ............................... 124 ampicilina y sulbactam .............. 13

a-hydrocort ............................... 98 amethia ........................................ 76 ANADROL-50 .......................... 96

amethia lo ................................... 75 anagrelida ................................. 59

anastrozol................................... 16

I-2

ANORO ELLIPTA .................. 121 AVONEX .................................... 72 betametasona (aumentada) ........ 84

APOKYN .................................. 44 AVONEX (CON

ALBÚMINA) ............................. 72

BETASERON ........................... 72

apraclonidina ............................. 88 betaxolol..................................... 65

aprepitant .................................. 44 ayuna ........................................... 76 betanecol cloruro ....................... 95

apri ............................................ 76 azacitidina ................................... 16 BETHKIS..................................... 9

APRISO .................................. 112 azatioprina ................................ 103 BEVYXXA ............................... 56

APTIOM ................................... 27 azatioprina sódica ..................... 103 bexaroteno ................................. 17

APTIVUS.................................. 50 azelastina ................................... 88 BEXSERO .............................. 108

aranelle (28) .............................. 76 azitromicina ................................ 12 bicalutamida .............................. 17

ARCALYST .......................... 103 AZOPT ...................................... 116 BICILLIN L-A .......................... 14

aripiprazol ............................... 46 aztreonam .................................... 13 BIDIL ........................................ 71

ARISTADA .............................. 46 azurette (28) ............................... 76 BIKTARVY .............................. 51

ARISTADA INITIO ................. 46 Baciim ......................................... 10 bisoprolol, fumarato .................. 65

armodafinilo............................. 124 bacitracina .................................. 88 bisoprolol-hidroclorotiazida ...... 65

ARNUITY ELLIPTA ............. 119 bacitracina-polimixina b ............. 89 bleomicina .................................. 17

arsénico, trióxido ....................... 16 baclofeno ................................... 123 bleph-10 ..................................... 89

ashlyna ...................................... 76 balsalazida ................................ 112 BLINCYTO ............................... 17

aspirina-dipiridamol .................. 59 BALVERSA .......................... 16, 17 blisovi 24 fe ................................ 76

ASSURE ID, JERINGA

SEGURA ................................... 85

balziva (28) ................................. 76 blisovi fe 1.5/30 (28) .................. 76

BANZEL ..................................... 27 blisovi fe 1/20 (28) .................... 76

atazanavir .................................. 50 BAVENCIO ............................... 17 BOOSTRIX TDAP .................. 108

Atenolol ...................................... 65 BAXDELA ................................. 14 BORTEZOMIB ........................ 17

atenolol y clortalidona ............... 65 BCG LIVE (PF) ........................ 108 bosentán ................................... 124

atomoxetina ............................... 72 BD ULTRA-FINE NANO, BOSULIF .................................. 17

atorvastatina .............................. 69 AGUJA PARA PLUMA ............. 86 BRAFTOVI ............................... 17

atovacuona ................................. 43 BD VEO JERINGA PARA

INSULINA

BREO ELLIPTA...................... 119

atovacuona-proguanil ................ 44 MEDIA UNIDAD ....................... 86 briellyn ...................................... 76

ATRIPLA................................... 51 BD VEO JERINGA PARA

INSULINA .................................. 86

BRILINTA ................................ 59

atropina ................................ 27, 88 brimonidina .............................. 116

ATROVENT HFA .................. 121 bekyree (28) ................................. 76 BRIVIACT................................ 27

AUBAGIO ................................ 72 BELEODAQ .............................. 17 bromocriptina ........................... 44

aubra ......................................... 76 BELSOMRA ............................ 125 BROMSITE ............................... 90

aurovela 1.5/30 (21) ................. 76 benazepril ................................... 64 budesónida ...................... 112, 119

aurovela 1/20 (21) .................... 76 BENDEKA ................................. 17 bumetanida........................... 68, 69

aurovela 24 fe ........................... 76 BENLYSTA ............................. 114 buprenorfina,clorhidrato……..3,7

aurovela fe 1.5/30 (28).............. 76 benzatropina ............................... 44 buprenorfina y naloxona ......... 7, 8

aurovela fe 1-20 (28) ................ 76 BESPONSA ............................... 17 bupropión, clorhidrato............... 31

AUSTEDO ................................ 72 betametasona y fosfato sódico,

acetato ........................................ 98

bupropión, clorhidrato (inhibidor

para dejar de fumar) ................... 8

AVASTIN ................................. 16 betametasona, dipropionato … ... 83 buspirona .................................... 8

aviane ........................................ 76 betametasona, valerato .......... 83,84 butalbital, acetaminofén y

cafeína ......................................... 3

I-3

butalbital-aspirina-cafeina .......... 3 ceftriaxona................................... 12 citalopram .................................. 31

BYSTOLIC ................................ 65 cefuroxima axetilo ....................... 12 claritromicina ............................ 12

BYVALSON .............................. 65 cefuroxima de sodio .................... 12 CLENPIQ................................... 94

cabergolina ................................ 44 celecoxib ........................................ 5 clindamicina, clorhidrato .......... 10

CABLIVI ................................ 114 CELONTIN ................................ 28 clindamicina en dex. al 5%.......10

CABOMETYX .......................... 17 cefalexina .................................... 12 clindamicina, fosfato ...... 10, 40, 83

cafeína, citrato .......................... 72 CERDELGA .............................. 86 CLINIMIX 5%/D15W

SIN SULFITO............................ 60 calcipotriol ................................. 82 CEREZYME .............................. 86

calcitonina (salmon) ................ 113 CETYLEV ............................... 114 CLINIMIX 5%/D25W

SIN SULFITO............................ 60 calcitriol ................................... 113 CHANTIX ..................................... 8

calcio, acetato ............................ 94 CHANTIX CONTINUO

MENSUAL ................................... 8

CLINIMIX 4.25%D10W

SIN SULFATO .......................... 60 calcio, cloruro de ..................... 117

CALDOLOR ............................... 5 CHANTIX INICIAL

MENSUAL ................................... 8

CLINIMIX 4.25%/D5W

SIN SULFITO............................ 61 CALQUENCE .......................... 17

camila......................................... 76 cloranfenicol, succinato sódico ... 10 CLINIMIX 4.25%-D25W

SIN SULFATO………………..61 CAPASTAT .............................. 41 clordiazepóxido,

clorhidrato.................................... 8 CAPRELSA ............................... 17 clorhexidina, gluconato............... 82 CLINIMIX 5%-

D20W (SIN SULFITO) ............. 61 captopril ..................................... 64 cloroquina, fosfato ...................... 44

CARBAGLU ............................. 92 clorotiazida ................................. 69 CLINIMIX E 2.75%/D10W

SIN SULFATO .......................... 61 carbamazepina ..................... 27, 28 clorotiazida sódica ...................... 69

carbidopa-levodopa ................... 44 clorpromazina ............................. 46 CLINIMIX E 2.75%/D5W

SIN SULFATO .......................... 61 carbidopa-lev- entacapona ........ 45 clortalidona ................................. 69

carteolol ................................... 116 clorzoxazona ............................ 123 CLINIMIX E 4.25%/D10W

SIN SULFATO .......................... 61 cartia xt ...................................... 66 colestiramina (con azúcar) ......... 69

carvedilol ................................... 65 colestiramina light ..................... 69 CLINIMIX E 4.25%/D25W

SIN SULFURO .......................... 61 caspofungina .............................. 38 ciclopiroxolamina .......................38

CAYSTON................................ 13 cilostazol ..................................... 59 CLINIMIX E 4.25%/D5W

SIN SULFURO

..........................61 caziant (28) ............................... 76 CIMDUO ................................... 51

cefaclor ...................................... 11 cimetidina, clorhidrato ................ 91 CLINIMIX E 5%/D15W

SIN SULFITO............................ 61 cefadroxilo ................................. 11 CIMZIA ................................... 103

cefazolina ................................... 11 CIMZIA, POLVO ..................... 103 CLINIMIX E 5%/D20W

SIN SULFITO............................ 61 cefdinir ....................................... 11

cefditoren pivoxilo ..................... 11 cinacalcet .................................. 113 CLINIMIX E 5%/D25W

SIN SULFITO............................ 61 cefepima. .................................... 11 CINQAIR ................................. 122

cefixima ...................................... 11 CINRYZE .................................. 57 CLINOLIPID .......................... 61

cefotaxima ................................. 11 CINVANTI ................................ 42 clobazam ................................... 28

cefoxitina .................................... 11 CIPRODEX ................................ 89 clobetasol ................................... 84

cefpodoxima .............................. 12 ciprofloxacino ............................. 14 clobetasol-emoliente ................. 84

cefprozil ..................................... 12 ciprofloxacino,

clorhidrato ............................ 14, 89

clocortolona, pivalato ................ 84

ceftazidima ................................. 12 ciprofloxacino en dex. 5 % ......... 14 clofarabina ................................. 17

I-4

clomipramina ............................. 32 ciclosporina ............................... 103 dexametasona, fosfato

sódico (pf) .................................. 98 clonazepam .............................. 8, 9 ciclosporina modificada ............ 103

clonidina ................................... 63 ciproheptadina ............................ 39 dexametasona, fosfato sódico .. 90, 98

clonidina, clorhidrato ................ 63 CYRAMZA ................................. 18 dexmetilfenidato ......................... 72

clopidogrel ................................. 59 cyred ........................................... 76 dextroanfetamina ....................... 72

clorazepato dipotásico ................. 9 CYSTADANE .......................... 114 dextroanfetamina-

clotrimazol ................................. 38 CYSTARAN .............................. 88 anfetamina ........................... 72, 73

clotrimazol y betametasona ....... 38 dalfampridina .............................. 72 dextrosa al 10% en agua (d10w) ... 61

clozapina .................................... 47 DALIRESP ................................ 122 dextrosa al 20% en agua (d20w) ... 61

COARTEM ............................... 44 danazol ........................................ 96 dextrosa al 25% en agua (d25w) ... 61

codeína, sulfato ............................ 3 dantroleno ................................. 123 dextrosa al 30% en agua (d30w) ... 62

colchicina ................................... 39 dapsona ....................................... 41 dextrosa al 40% en agua (d40w) .... 62

colesevelam ................................ 70 DAPTACEL (DTAP)

PEDIÁTRICO) (PF) ................. 109

dextrosa al 5% en agua (d5w),

solución parenteral ....................... 62

colestipol .................................... 70 dextrosa al 50% en agua (d50w) ... 62

colistina (colistimetato

de sodio) .................................... 10

daptomicina ................................ 10 dextrosa al 70% en agua (d70w) .... 62

DARAPRIM ............................... 44 DIASTAT .................................. 28

colocort .................................... 112 DARZALEX ............................... 18 DIASTAT ACUDIAL .............. 28

COMBIGAN ........................... 116 dasetta 1/35 (28) ........................ 77 diazepam ................................ 9, 28

COMBIVENT RESPIMAT ..... 121 dasetta 7/7/7 (28) ....................... 77 diazepam intensol ........................ 9

COMETRIQ............................... 18 DAURISMO .............................. 18 diclofenaco epolamina ................. 6

COMPLERA ............................. 51 daysee .......................................... 77 diclofenaco potásico ................... 6

compro ...................................... 42 deblitane ..................................... 77 diclofenaco sódico ................. 6, 90

constulose................................... 92 decadron ..................................... 98 dicloxacilina............................... 14

COPIKTRA .............................. 18 decitabina .................................... 18 diciclomina........................... 92, 93

CORLANOR ............................ 67 deferasirox ................................. 96 didanosina .................................. 51

cormax ...................................... 84 deferoxamina ............................... 96 DIFICID .................................... 12

cortisona .................................... 98 DELSTRIGO ............................. 51 digitek........................................ 67

COSENTYX (2 INYEC.) ........ 103 delyla (28) .................................. 77 digox........................................... 67

COSENTYX (2 PLUMAS) ..... 103 DEMSER ................................... 67 digoxina ............................... 67, 68

COTELLIC ............................... 18 DEPEN TITRATAB .................. 96 DIGOXINA .............................. 67

CREON ....................................... 8 DEPO-PROVERA .................... 102 dihidroergotamina ..................... 40

CRIXIVAN ............................... 51 DESCOVY ................................. 51 diltiazem, clorhidrato........... 66, 67

cromolina ..................... 88, 92, 122 desipramina ................................. 32 dilt-xr ....................................... 67

cryselle (28) .............................. 76 desmopresina .............................. 99 dimenhidrinato ........................... 42

cyclafem 1/35 (28) .................... 76 desogestrel y

etinilestradiol/etinilestradiol ...... 77

DIPENTUM ............................. 112

cyclafem 7/7/7 (28) ................... 76 difenhidramina, clorhidrato 39, 40

ciclobenzaprina ........................ 123 desogestrel/etinilestradiol ........... 77 difenoxilato y atropina ............... 93

ciclopentolato............................. 88 desoximetasona ........................... 84 dipiridamol................................. 59

ciclofosfamida ............................ 18 desvenlafaxina, succinato ........... 32 disopiramida, fosfato ............... 65

CICLOFOSFAMIDA .............. 18 dexametasona .............................. 98

I-5

disulfiram ..................................... 8 ELIQUIS .................................... 56 epoprostenol (glicina) .............. 124

divalproex. ................................. 28 ELITEK ...................................... 86 ergoloide, mesilato................... 115

dofetilida .................................... 65 ELLA........................................... 77 ERGOMAR ............................... 41

donepezilo .................................. 31 ELMIRON ............................... 114 ERIVEDGE .............................. 19

DOPTELET (PAQUETE DE 10

COMPRIMIDOS) ...................... 57

EMCYT ....................................... 18 ERLEADA ................................ 19

EMEND ..................................... 42 erlotinib ..................................... 19


COMPRIMIDOS) ...................... 57

EMEND

(FOSAPREPITANT) .................. 42

errin .......................................... 77

ertapenem.................................. 13


COMPRIMIDOS) ...................... 57

EMFLAZA .................................. 98 ery, gasas ................................... 83

EMGALITY,

AUTOINYECTOR .................... 40

eritromicina ............................... 12

dorzolamida ............................. 116 eritromicina, etilsuccinato ......... 12 dorzolamida-timolol................. 116 INYECCIÓN EMGALITY ........ 40 eritromicina con etanol .............. 83

DOVATO.................................. 51 emoquette ................................... 77 ESBRIET ................................ 122

doxazosina ................................. 63 EMPLICITI ................................ 18 escitalopram, oxalato................ 32

doxepina ..................................... 32 EMSAM ..................................... 32 esomeprazol sódico .............. 91, 92

doxercalciferol ......................... 113 EMTRIVA ................................. 51 estarylla ..................................... 77

doxorrubicina............................. 18 enalapril, maleato ....................... 64 estradiol .................................... 97

doxorubicina liposomal pegilada

.......18

enalaprilat .................................. 64 estradiol, valerato ..................... 97

Doxy-100 .................................... 18 enalapril/hidroclorotiazida ........ 64 estradiol-noretindrona, acetato . 97

doxiciclina, hiclato..................... 15 ENBREL .................................. 103 eszopiclona............................... 124

doxiciclina, monohidrato ........... 15 ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . 104 etambutol ................................... 41

dronabinol ................................. 42 ENBREL SURECLICK ........... 104 etosuximida ................................ 28

droperidol ............................... 114 ENDARI ................................... 115 etinilestradiol y

diacetato de etinodiol................. 77 drospirenona y etinilestradiol .... 77 endocet ....................................... 3,5

DROXIA ................................... 18 ENGERIX-B (PF) .................... 109 etodolaco ..................................... 6

DUAVEE .................................. 97 ENGERIX-B

(PEDIÁTRICO) (PF) ................ 109

ETOPOPHOS ........................... 19

duloxetina................................... 32 etopósido ................................... 19

DUPIXENT ............................ 103 enoxaparina ................................ 56

EUCRISA ................................. 84

DUREZOL ................................. 91 enpresse ...................................... 77 EVENITY ................................ 113

dutasterida ................................. 95 enskyce ....................................... 77 EVOTAZ .................................. 51

econazole .................................. 38 entacapona .................................. 45 exemestano ................................. 19

EDARBI..................................... 63 entecavir ...................................... 56 EXONDYS 51 ........................ 115

EDARBYCLOR ....................... 63 ENTRESTO ............................... 63 EXTAVIA .................................. 73

EDURANT ............................... 51 enulose......................................... 93 ezetimiba .................................... 70

efavirenz .................................... 51 EPCLUSA .................................. 54 FABRAZYME .......................... 87

EGRIFTA.................................. 99 EPIDIOLEX ................................ 28 falmina (28)............................... 77

ELAPRASE ............................... 86 epinastina .................................... 88 famciclovir ................................. 56

ELIGARD .................................. 18 epinefrina .................................... 68 famotidina ................................. 92

ELIGARD (3 MESES) .............. 18 epitol ..................................... 27, 28 famotidina (pf) ........................... 92

ELIGARD (4 MESES) .............. 18 EPIVIR HBV ............................. 51 famotidina (pf) en cloruro de

sodio(iso-os)............................... 92

ELIGARD (6 MESES). ............. 18 eplerenona ................................... 71

elinest ......................................... 77 FANAPT ................................... 47

I-6

FARYDAK ............................... 19 fluticasona, propionate ........ 84, 91 GENOTROPIN ....................... 100

FASENRA .............................. 122 fluticasona y salmeterol,

propionato ................................. 120

GENOTROPIN

MINIQUICK ............................. 99 febuxostat ................................... 39

felbamato ................................... 28 fluvoxamina ................................ 32 gentak ....................................... 89

FEMRING ................................ 97 fomepizol .................................. 115 gentamicina ...................... 9, 83, 89

femynor ..................................... 77 fondaparinux ............................... 56 gentamicina (ped) (pf),

sulfato........................................... 9 fenofibrato .................................. 70 FORTEO .................................. 113

fenofibrato micronizado ............. 70 fosamprenavir ............................ 51 gentamicina (pf), sulfato .............. 9

fenofibrato nanocristalizado ..... 70 fosaprepitant .............................. 42 GENVOYA .............................. 51

fentanilo ....................................... 3 foscarnet ..................................... 54 GEODON .................................. 47

fentanilo, citrato........................... 3 fosinopril ................................... 64 GILENYA ................................. 73

FERRIPROX ............................ 96 fosfenitoína ................................. 28 GILOTRIF ............................... 19

FETZIMA ................................. 32 FREAMINE HBC 6.9 % ............ 62 glatiramer .................................. 73

FIASP FLEXTOUCH U-100,

INSULINA................................. 35

FREAMINE III 10 % ................ 62 glatopa ...................................... 73

FULPHILA ............................... 57 GLEOSTINE ............................ 19

FIASP U-100, INSULINA ....... 36 fulvestrant .................................. 19 glimepirida ............................... 37

finasterida ................................. 95 furosemida .................................. 69 glipizida .................................... 37

FIRVANQ .................................. 10 FUZEON ................................... 51 glipizida y metformina .............. 37

FLEBOGAMMA DIF............. 104 fyavolv ....................................... 97 GLUCAGEN HYPOKIT ......... 115

flecainida .................................. 65 FYCOMPA ............................... 28 gliburida..................................... 37

FLOVENT DISKUS ........ 119, 120 gabapentina .......................... 28, 29 gliburida micronizada................ 37

FLOVENT HFA ..................... 120 GALAFOLD ............................. 87 gliburida y metformina ............. 37

floxuridina .................................. 19 galantamina .............................. 31 glicopirrolato ............................ 93

fluconazol ................................... 38 GAMASTAN .......................... 104 glydo............................................ 7

fluconazol en cloruro de sodio GAMMAGARD LIQUIDO ..... 104 GLYXAMBI ............................ 34

(solución isosmótica) ................ 38 GAMMAGARD S-D

(IGA <1 MCG/ML) ................ 104

GOCOVRI ................................ 45

flucitosina.................................. 38 granisetrón (pf) ......................... 42

fludrocortisone ........................... 98 GAMMAPLEX ....................... 104 granisetrón, clorhidrato............. 42

flumazenil ................................... 73 GAMMAPLEX (CON

SORBITOL) ………………..104

GRANIX ................................... 57

flunisolida .................................. 91 griseofulvina micronizada ........ 38

fluocinolona ............................... 84 ganciclovir sódico ...................... 56 guanfacina ........................... 63, 73

fluocinonida ............................... 84 GARDASIL 9 (PF) ................... 109 guanidina ................................ 115

fluocinonida-e ........................... 84 GATTEX, 30 VIALES .............. 93 HAEGARDA ..................... 57, 58

fluorometolona .......................... 91 GASAS DE USO TÓPICO ....... 86 hailey ...................................... 77

fluorouracilo ........................ 19, 82 gavilyte-c ................................... 94 hailey 24 fe ............................... 77

fluoxetina ................................... 32 gavilyte-g .................................... 94 halobetasol, propionato de ...... 84

flufenazina, decanoato ............... 47 gavilyte-n .................................... 94 haloperidol ................................. 47

flufenazina, clorhidrato ............. 47 GAZYVA .................................. 19 haloperidol, decanoato .......... 47

flurbiprofeno ................................ 6 gemfibrozil ................................ 70 haloperidol, lactato ............ 47, 48

flurbiprofeno sódico ................... 91 generlac ..................................... 93 HARVONI ............................... 54

flutamida ................................... 19 gengraf .................................... 104 HAVRIX (PF) ........................ 109

I-7

heather ..................................... 77 hidroxizina, pamoato .............. 115 INREBIC .............................. 20

heparina (de origen porcino) ........ 56 HYPERRAB (PF) ................... 105 AGUJA PARA

INY.DE INSULINA U-100 ...... 86 heparina (de origen porcino) (pf) . 57 HYPERRAB S/D (PF) ............ 105

HEPATAMINE 8% .................. 62 HYQVIA ................................. 105 INTELENCE ........................... 51

HERCEPTIN ........................... 19 ibandronato .............................. 113 INTRALIPID ............................ 62

HERCEPTIN HYLECTA ........ 19 IBRANCE .................................. 19 INTRON A .............................. 55

HETLIOZ ............................... 124 ibu ................................................ 6 introvale ................................... 77

HIBERIX (PF) ....................... 108 ibuprofeno .................................... 6 INVEGA SUSTENNA ............ 48

HUMATROPE ........................ 100 icatibant ..................................... 68 INVEGA TRINZA .................. 48

HUMIRA ............................... 104 ICLUSIG ............................. 19, 20 INVELTYS .............................. 91

HUMIRA (PEDIÁTRICO)

CROHNS INICIAL ................ 104

IDHIFA ...................................... 20 INVIRASE ............................... 51

ifosfamida ................................. 20 INVOKAMET ......................... 34

HUMIRA, PLUMA ................ 104 ifosfamida y mesna ..................... 20 INVOKAMET XR ................... 34

HUMIRA ,PLUMA ILARIS (PF) ........................... 105 INVOKANA ............................ 34

CROHNS-UC-HS INICIAL .... 105 ILEVRO .................................... 91 IONOSOL-B EN D5W .......... 117

HUMIRA, PLUMA

UVEITS-ADOL HS ............... 104

ILUMYA .................................. 105 IONOSOL-MB EN D5W ...... 117

imatinib ..................................... 20 IPOL ....................................... 109

HUMIRA(CF) ......................... 105 IMBRUVICA ............................. 20 ipratropio, bromuro .......... 88, 121

HUMIRA(CF), PEDI

CROHNS INICIAL ................ 105

IMFINZI .................................... 20 irbesartán ................................ 63

imipenem y cilastatina .............. 13 irbesartán y hidroclorotiazida ... 63

HUMIRA(CF) .......................... 105 imipramina, clorhidrato ........ 32,33 IRESSA .................................... 20 PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA(CF) CROHNS-UC-HS105

imiquimod ................................... 82 ISENTRESS ............................. 52

IMLYGIC ................................... 20 ISENTRESS HD ...................... 51

PLUMA PARA INYECTAR HUMIRA(CF) UV-ADOL HS .. 105

IMOGAM RABIES-HT (PF) .... 105 isibloom .................................... 77

IMOVAX, VACUNA

RABIA (PF) ............................. 109

ISOLYTE-P EN 5 %

DEXTROSA .......................... 117 HUMULIN R U-500

(CONC) INSULINA ................ 36 IMPAVIDO ................................ 44 ISOLYTE-S ........................... 117

HUMULIN R U-500

(CONC) KWIKPEN .............. 36

INBRIJA ................................... 45 isoniacida .................................. 41

incassia ...................................... 77 isosorbida, dinitrato................... 71

hidralazina ................................ 68 INCRELEX ............................. 100 isosorbida, mononitrato ............ 71

hidroclorotiazida ...................... 69 INCRUSE ELLIPTA .............. 121 itraconazol ............................... 38

hidrocodona y acetaminofén ... 3, 4 indapamida ................................ 69 ivermectina ............................... 44

hidrocodona e ibuprofeno ......... 4 indometacina ............................... 6 IXEMPRA ............................... 20

hidrocortisona ............. 84, 98, 112 INFANRIX (DTAP) (PF) ....... 109 IXIARO (PF) .......................... 109

hidromorfona .............................. 4 INFLECTRA ........................... 105 JADENU .................................. 96

hidromorfona (pf) ...................... 4 INGREZZA ............................... 73 JADENU, GRÁNULOS .......... 96

hidroxicloroquina ..................... 44 INGREZZA, PAQUETE

INICIAL ..................................... 73

JAKAFI ..................................... 20

hidroxiprogesterona, caproato

................................................ 102

jantoven .................................... 57

INLYTA ..................................... 20 JANUMET ................................ 34

hidroxiurea................................ 19 JANUMET XR ........................ 34

hidroxicina, clorhidrato de ........ 40

I-8

JANUVIA ................................. 34 klor-con m20 ............................ 117 levobunolol.............................. 116

JARDIANCE ........................... 34 klor-con sprinkle ..................... 118 levocarnitina ........................... 115

jasmiel (28) .............................. 77 KORLYM ................................. 34 levocarnitina (con azúcar) ...... 115

jencycla .................................... 77 KRINTAFEL ............................ 44 levocetirizina ............................ 40

JENTADUETO ......................... 34 KRYSTEXXA ........................... 87 levofloxacino ................. 14, 15, 89

JENTADUETO XR ................. 34 kurvelo (28) ............................... 78 levofloxacino en d5w ................ 14

jinteli ........................................ 97 KUVAN .................................... 87 LEVOLEUCOVORINA

CALCICA .............................. 115 jolivette ...................................... 78 KYPROLIS ............................... 21

juleber ...................................... 78 levonorgestrel y

etinilestradiol/etinilestradiol ....... 78

levoleucovorina cálcica ........... 115

JULUCA ................................... 52 levonest (28) ............................. 78

junel 1.5/30 (21) ....................... 78 labetalol .............................. 65, 66 levonorgestrel/etinilestradiol ..... 79

junel 1/20 (21) ........................... 78 LÁCTICA DE RINGER

SOLUCIÓN .............................. 112

levonorgestrel/etinilestradiol

junel fe 1.5/30 (28) ................... 78 trifásico ...................................... 79

junel fe 1/20 (28) ...................... 78 lactulosa .................................... 93 levora-28 ................................... 79

junel fe 24 ................................. 78 lamivudina ................................. 52 levotiroxina ............................. 102

JUXTAPID .............................. 70 lamivudina y zidovudina ........... 52 LEXIVA ................................... 52

JYNARQUE ............................ 69 lamotrigina ................................. 29 LIALDA ................................. 112

KABIVEN ............................... 62 lansoprazol ................................. 92 LIBTAYO ................................ 21

KALETRA ............................... 52 LANTUS SOLOSTAR U-100

INSULINA ....................... 36

lidocaína ..................................... 7

kalliga ...................................... 78 lidocaína (pf) ......................... 7, 65

KALYDECO ......................... 123 LANTUS U-100, INSULINA .... 36 lidocaína, clorhidrato de ............. 7

KANJINTI ............................... 20 larin 1.5/30 (21) ........................ 78 lidocaiína viscosa ....................... 7

KANUMA ............................... 87 larin 1/20 (21) ........................... 78 lidocaína y prilocaína ................. 7

kariva (28) ................................ 78 larin 24 fe .................................. 78 lillow (28) ................................. 79

KEDRAB (PF) ....................... 105 larin fe 1.5/30 (28) .................... 78 linezolid ..................................... 10

kelnor 1/35 (28) ....................... 77 larin fe 1/20 (28) ....................... 78 linezolid en dextrosa al 5% ...... 10

kelnor 1-50 ............................... 77 larissia ....................................... 78 linezolid en -0.9% de nacl……. 10

ketoconazole............................... 38 latanoprost ............................... 116 LINZESS ................................. 93

ketorolaco .............................. 6, 91 LATUDA .................................. 48 liotironina ................................ 102

KEVEYIS .............................. 115 LAZANDA ................................. 4 lisinopril ..................................... 64

KEVZARA ............................ 106 ledipasvir-sofosbuvir ................. 54 lisinopril/hidroclorotiazida ...... 64

KEYTRUDA ............................ 21 leena 28 ..................................... 78 litio, carbonato.......................... 73

KINERET .............................. 106 leflunomida ............................... 106 litio, citrato .............................. 73

KINRIX (PF) ......................... 110 LEMTRADA ............................ 73 LIVALO ................................... 70

kionex (con sorbitol) ................. 93 LENVIMA ................................ 21 LOKELMA .............................. 93

KISQALI .................................. 21 lessina ......................................... 78 LONHALA MAGNAIR, SOL.

PARA RECARGAR .............. 121 KISQALI FEMARA

CO- PACK ................................ 21

letrozol ........................................ 21

leucovorina cálcica ................... 115 LONHALA MAGNAIR,

INICIAL.................................. 121 klor-con m10 ........................... 117 LEUKERAN ............................... 21

klor-con m15 ........................... 117 LEUKINE ................................. 58 LONSURF ............................... 21

leuprolida ................................... 21 loperamida ................................ 93

levetiracetam ............................... 29

I-9

lopinavir y ritonavir ................. 52 MAVENCLAD (PAQUETE DE 10

COMPRIMIDOS) ..................... 73

metimazol ................................ 102

lorazepam.................................... 9 metocarbamol ........................ 123

LORBRENA ............................ 21 MAVENCLAD (PAQUETE DE 4

COMPRIMIDOS) ..................... 73

metotrexato sódico ..................... 22

lorcet (hidrocodona) .................. 4 metotrexato sódico (pf) ............ 22

lorcet hd ..................................... 3 MAVENCLAD (PAQUETE

DE 5 COMPRIMIDOS) ............ 73

metoxaleno ................................. 82

lorcet plus .................................. 4 metilscopolamina ....................... 93

loryna (28) ................................ 79 MAVENCLAD (PAQUETE

DE 6 COMPRIMIDOS) ............ 73

meticlotiazida ............................ 69

losartán ..................................... 63 metilfenidato, clorhidrato ........ 74

losartán

y hidroclorotiazida .................... 63

MAVENCLAD (PAQUETE

DE 7 COMPRIMIDOS) ............ 74

metilprednisolona ................ 98, 99

metilprednisolona, acetato ....... 98

LOTEMAX .............................. 91 MAVENCLAD (PAQUETE

DE 8 COMPRIMIDOS) ............ 74

metilprednisolona,

succinato ................................... 99 LOTEMAX SM ........................ 91

lovastatina ................................. 70 MAVENCLAD (PAQUETE

DE 9 COMPRIMIDOS) ............ 74

metipranolol ............................. 116

low-ogestrel (28) ...................... 79 metoclopramida, clorhidrato ... 93

loxapina, succinato .................. 48 MAVYRET ............................... 55 metoprolol, succinato de ........... 66

lo-zumandimine (28) ................. 79 MAYZENT ............................... 74 metoprolol/hidroclorotiazida .... 66

LUCEMYRA .............................. 8 meclizina .................................... 42 metoprolol, tartrato .................. 66

LUMIGAN ............................. 116 medroxiprogesterona ............... 102 metronidazol ................. 11, 40, 83

LUMOXITI ............................... 22 mefenámico, ácido........................ 6 metronidazol en cloruro

de sodio (iso-os) ........................ 11 LUPRON DEPOT ............ 22, 100 mefloquina .................................. 44

LUPRON DEPOT

(3 MESES) ....................... 22, 100

megesterol .......................... 22, 102 mexiletina .................................. 63

MEKINIST ................................ 22 MIACALCIN ......................... 113

LUPRON DEPOT

(4 MESES) ................................ 22

MEKTOVI ................................ 22 miconazol-3 ................................ 38

meloxicam ................................... 6 microgestin fe 1/20 (28) ............ 79

LUPRON DEPOT

(6 MESES) ................................ 22

memantina .................................. 31 midodrina ................................... 63

MENACTRA (PF) .................. 110 miglustat ................................. 87

LUPRON DEPOT-PED .......... 100 MENVEO

mili ........................................... 79

LUPRON DEPOT-PED

(3 MESES) .............................. 100

A-C-Y-W-135-DIP .................. 110 mimvey ..................................... 97

MEPSEVII ................................ 87 mimvey lo ................................. 97

lutera (28) ................................. 79 mercaptopurina ......................... 22 minitran ..................................... 71

LYNPARZA ............................ 22 meropenem ................................. 13 minociclina ................................ 15

LYSODREN ............................ 22 mesalazina ................................ 112 minoxidil ................................... 71

lyza ........................................... 79 mesna ...................................... 115 mirtazapina ........................ 32, 33

magnesio, sulfato .................... 118 MESNEX ................................ 115 misoprostol ............................... 92

magnesio, sulfato en d5w ........ 117 MESTINON ............................ 115 MITIGARE ............................... 39

magnesio, sulfato en agua ..... 118 metaproterenol .......................... 121 mitoxantrona ............................. 22

malatión .................................... 85 metformina .......................... 34, 35 M-M-R II (PF) ...................... 110

maprotilina................................ 32 metadona ..................................... 4 molindona ................................. 48

marlissa (28) ............................. 79 metadosa ....................................... 4 mometasona .................. 84, 85, 91

MARPLAN .............................. 32 metenamina, hipurato ............... 10 mondoxyne nl ........................... 15

MATULANE ........................... 22 mono-linyah ............................. 79

I-10

mononessa (28) ........................ 79 neomicina-polimixina NORMOSOL-M EN 5 %

montelukast ............................ 120 - hidrocortisona .......................... 90 DEXTROSA ........................... 118

morfina ........................................ 4 neomicina-polimixina ................. 90 NORMOSOL-R ..................... 118

MORFINA .................................. 4 neomicina-polimixina e NORMOSOL-R PH 7.4 ......... 118

morfina, solución ......................... 4 hidrocortisona ............................ 90 NORTHERA ............................ 63

MOVANTIK ............................ 93 NEPHRAMINE 5.4 % .............. 62 nortrel 0.5/35 (28) .................... 80

MOXEZA ................................. 89 NERLYNX ................................ 23 nortrel 1/35 (21) ........................ 80

moxifloxacino ...................... 15, 89 NEULASTA ............................... 58 nortrel 1/35 (28) ........................ 80

MOZOBIL ................................ 58 NEUPOGEN .............................. 58 nortrel 7/7/7 (28) ...................... 80

MULPLETA ............................ 58 NEUPRO ................................... 45 nortriptilina ............................... 33

MULTAQ ................................ 65 nevirapina .................................. 52 NORVIR .................................. 52

mupirocina ................................. 83 NEXAVAR ............................... 23 NOVOLIN 70/30 U-100,

micofenolato de mofetilo ........ 106 niacina ........................................ 70 INSULINA................................ 36

micofenolato de mofetilo, clh ... 106 niacor ........................................ 70 NOVOLIN 70-30 FLEXPEN

MYLOTARG ........................... 22 nicardipina ................................. 68 U-100 ....................................... 36

MYRBETRIQ .......................... 95 NICOTROL ................................ 8 NOVOLIN N NPH U-100,

myzilra ...................................... 79 nifedipina ................................... 68 INSULINA................................ 36

nabumetona ................................. 6 nikki (28) .................................... 79 NOVOLIN R REGULAR U-

nafcilina .................................... 14 nilutamida ................................... 23 100, INSULNA ........................ 36

nafcilina en dextrosa (iso-os) .... 14 NINLARO ................................. 23 NOVOLOG FLEXPEN U-

NAGLAZYME ........................ 87 nitrofurantoína (macrocristales) 11 100, INSULINA........................ 36

naloxona...................................... 8 nitrofurantoína NOVOLOG MIX 70-30 U-

naltrexona ................................... 8 (monohidrato/macrocristales).... 11 100, INSULNA ........................ 36

NAMZARIC ............................ 31 nitroglicerina ........................ 71, 72 NOVOLOG MIX 70-

naproxeno ................................... 6 NITYR ...................................... 87 30 FLEXPEN U-100 .................. 36

NARCAN ................................... 8 NIVESTYM .............................. 58 NOVOLOG PENFILL U-100,

NATACYN .............................. 89 nizatidina ................................... 92 INSULINA................................ 36

NATPARA ............................. 113 NOCDURNA (PARA HOMBRE) 100 NOVOLOG U-100 INSULINA

NEBUPENT .............................. 44 NOCDURNA (PARA MUJER) ... 100 ASPART ................................... 36

necon 0.5/35 (28) ..................... 79 nora-be ...................................... 79 NOXAFIL .......................... 38, 39

nefazodona ................................. 33 NORDITROPIN FLEXPRO .... 100 NUBEQA ................................ 23

neomicina ................................... 9 noretindrona (anticonceptivo) .... 79 NUCALA ............................... 123

neomicina-bacitracina- noretindrona, acetato ............... 102 NUCYNTA ................................. 5

polimixina-hidrocortisona ........ 90 noretindrona-etinilestradio, NUCYNTA ER .......................... 5 neomicina-bacitracina-polimixina .. 90 acetato ................................... 79, 97 NUEDEXTA ............................. 74

solución para irrigación de noretindrona/etinilestradiol y NULOJIX ................................ 106

neomicina-polimixina b gu ........ 84 fumarato ferroso ........................ 79 NUTRILIPID ............................. 62

neomicina-polimixina b norgestimato-etinil estradiol 79, 80 NUTROPIN AQ NUSPIN ...... 100

dexametasona............................. 90 norlyda ....................................... 80 nyamyc ....................................... 39

neomicina-polimixina

norlyroc ...................................... 80 nistatina ..................................... 39

gramicidina................................90 nystop ........................................ 39

I-11

OCALIVA ............................... 93 OXTELLAR XR ....................... 29 perfenazina y amitriptilina........ 33

OCREVUS ............................... 74 oxibutinina, cloruro ................... 95 PERSERIS ............................... 49

OCTAGAM ............................ 106 oxicodona ..................................... 5 pfizerpen-g ................................ 14

octreotida, acetato .................. 101 oxicodona y acetaminofén ........... 5 phenadoz .................................. 43

ODEFSEY ................................ 23 oxicodona y aspirina ..................... 5 fenelzina ................................... 33

ODOMZO ................................ 23 OZEMPIC ................................. 35 fenobarbital ............................... 29

OFEV ...................................... 123 pacerone .................................... 65 fenilefrina, clorhidrato......... 63, 88

ofloxacino .................................. 90 paliperidona ............................... 49 fenitoína .................................... 29

ogestrel (28) ............................... 80 PALYNZIQ ................................ 87 fenitoína sódica ......................... 29

olanzapina ................................. 49 PANRETIN ............................... 82 fenitoína sódica de liberación

prolongada ................................ 29 olmesartán ................................ 64 pantoprazol ................................ 92

olmesartán e hidroclorotiazida .. 64 paricalcitol ....................... 113, 114 philith ....................................... 80

olopatadina ............................... 88 PARICALCITOL .................... 114 PHOSLYRA ............................. 94

OLUMIANT .......................... 106 paroex, enjuague oral ............... 82 PICATO ................................... 82

omega-3, esteres etílicos ácidos paromomicina ............................ 44 PIFELTRO ................................ 52

................................................... 70 paroxetina, clorhidrato ............. 33 pilocarpina, clorhidrato.... 82, 117

omeprazol.................................. 92 PASER ...................................... 41 pimecrolimus .............................. 85

omeprazol y bicarbonato de sodio

................................................... 92

PAXIL ....................................... 33 pimozida .................................... 49

OMNITROPE ........................ 101 PEDIARIX (PF) ...................... 110 pimtrea (28) .............................. 80

ONCASPAR ............................ 23 PEDVAX HIB (PF) ............... 110 pioglitazona ............................. 35

ondansetrón .............................. 43 peg 3350 con electrolitos ............ 94 piperacilina y tazobactam ......... 14

ondansetron, clorhidrato ......... 43 PEGANONE ............................. 29 PIQRAY ................................... 23

ondansetron, clorhidrato (pf) .. 43 PEGASYS ................................. 55 pirmella .................................... 80

ONIVYDE ............................... 23 PEGASYS PROCLICK ........... 55 PLASMA-LYTE 148 ............. 118

OPDIVO .................................. 23 PEGINTRON ............................ 55 PLASMA-LYTE A ................. 118

OPSUMIT .............................. 124 PLUMA PARA INYECTAR PLEGRIDY .............................. 74

oralone ...................................... 82 PARA DIABÉTICOS ................. 86 podofilotoxina ........................... 82

ORENCIA .............................. 106 penicilamina ................................ 96 POLIVY ................................... 23

ORENCIA (CON

penicilina g potásica .................. 14 polycin ....................................... 90

MALTOSA) ........................... 106 penicilina g procaína ................. 14 polimixina b, sulfato ................. 11

ORENCIA CLICKJECT ........ 106 penicilina v potásica ................... 14 polimixina b-trimetoprima ........ 90

ORENITRAM ......................... 124 PENNSAID .................................. 6 POMALYST ............................ 23

ORFADIN ................................ 87 PENTACEL (PF) .................... 110 portia 28 ................................... 80

ORILISSA ............................. 101 PENTAM .................................. 44 PORTRAZZA .......................... 23

ORKAMBI ............................. 123 pentamidina ................................ 44 posaconazol ............................... 39

orsythia .................................... 80 pentoxifilina ............................... 59 potasio, cloruro ...... ..... ............118

oseltamivir ............................... 54 PERIKABIVEN ........................ 62 potasio, cloruro-0.45% ............ 119

OSMOLEX ER ........................ 45 perindopril erbumina ................. 64 potasio, citrato ........................ 119

OTEZLA ................................ 106 periogard ................................... 82 PRADAXA .............................. 57

OTEZLA INICIAL .................. 106 permetrina ................................. 85 PRALUENT, PL. INYECTAR….

oxcarbazepina ........................... 29 perfenazina ................................. 49 70

I-12

pramipexol ............................... 45 PROGLYCEM ........................ 115 RECOMBIVAX HB (PF) ...... 110

prasugrel ................................... 59 PROGRAF .............................. 106 RECTIV ................................. 116

pravastatina ............................... 70 PROLASTIN-C ....................... 123 RELENZA DISKHALER ........ 54

prazosina .................................. 63 PROLENSA .............................. 91 RELISTOR ........................ 93, 94

prednicarbato............................ 85 PROLEUKIN ............................ 23 REMICADE ............................ 107

prednisolona .............................. 99 PROLIA .................................. 114 RENFLEXIS .......................... 107

prednisolona, acetato................. 91 PROMACTA ............................ 58 repaglinida ................................ 35 prednisolona, fosfato

sódico…………………………… 91

prometazina ........................... 40, 43 REPATHA PUSHTRONEX...... 70

promethegan ............................... 43 REPATHA SURECLICK ......... 70

prednisona ................................ 99 propafenona ............................... 65 INYECCIÓN REPATHA ........ 71

pregabalina ................................ 29 proparacaína .............................. 88 RESCRIPTOR ......................... 53

PREMARIN ....................... 97, 98 propranolol ................................ 66 RESTASIS ................................ 91

PREMPHASE .......................... 98 propranolol-hidroclorotiazida ... 66 RETACRIT .............................. 59

PREMPRO ................................ 98 propiltiouracilo ........................ 102 RETROVIR ............................. 53

prenatales plus (carbonato

de calcio).................................. 125

PROQUAD (PF) ..................... 110 REVCOVI ................................ 87

PROSOL 20 % ......................... 62 REVLIMID .............................. 23

prenatales plus,

bajas en hierro ......................... 125

protamina ................................... 59 revonto .................................... 123

protriptilina ................................. 33 REXULTI ................................ 49

pravalite ..................................... 70 PULMOZYME ......................... 87 REYATAZ ............................... 53

previfem .................................... 80 PURIXAN .................................. 23 RHOPRESSA ........................ 117

PREVYMIS .............................. 54 pirazinamida ............................. 41 ribasphere ................................ 56

PREZCOBIX ............................ 52 piridostigmina, bromuro .......... 115 ribavirina .................................. 56

PREZISTA ............................... 52 QUADRACEL, (PF) RIDAURA ............................. 107

PRIFTIN .................................. 41 SUSPENSIÓN .......................... 110 rifabutina .................................. 41

PRIMAQUINA ........................ 44 quetiapina ................................... 49 rifampicina ................................ 41

primidona ................................... 29 quinapril .................................... 64 riluzol ....................................... 75

PRIVIGEN ............................. 106 quinidina, sulfato ....................... 65 rimantadina .............................. 54

PROAIR RESPICLICK ......... 121 RABAVERT (PF) ................... 110 RINVOQ ER .......................... 107

probenecid ................................ 39 RADICAVA ............................... 74 RISPERDAL CONSTA ........... 49

probenecid y colchicina ............ 39 raloxifeno ................................... 98 risperidona .......................... 49, 50

procainamida ............................ 65 ramipril ...................................... 64 ritonavir .................................... 53

PROCALAMINE 3% ............... 62 ranitidina, clorhidrato .............. 92 RITUXAN ............................... 24

proclorperazina ........................ 43 ranolazina ................................. 68 RITUXAN HYCELA .............. 23

proclorperazina, edisilato ........ 43 rasagilina .................................. 45 rivastigmina .............................. 31

proclorperazina, maleato de .... 43 RASUVO (PF) ........................ 107 rivastigmina,

PROCRIT.................................. 58 RAVICTI .................................. 93 tartrato ..................................... 31

procto-med hc .......................... 85 RAYALDEE ........................... 114 rizatriptán ................................. 44

proctosol hc .............................. 85 REBIF (CON ALBUMINA) ...... 75 ROCKLATAN ....................... 117

proctozone-hc............................ 85 REBIF REBIDOSE .................... 75 ropinirol .................................... 45

PROCYSBI .............................. 95 REBIF TITRATION PACK ....... 75 rosadan ...................................... 83

progesterona ........................... 102 reclipsen (28) ............................ 80 rosuvastatina ............................ 71

progesterona micronizada ..... 102

I-13

ROTARIX .............................. 111 smoflipid ..................................... 63 sulfatrim ................................... 15

ROTATEQ, VACUNA ........... 111 sodio, cloruro ........................... 113 sulindaco .................................... 6

RUBRACA .............................. 24 sodio, cloruro 0.9 % ............... 120 sumatriptán ............................... 41

RYDAPT .................................. 24 sodio, fenilbutirato ..................... 95 sumatriptán, succinato ............... 41

SABRIL .................................... 30 sulfonato de poliestireno sódico.. 95 SUPPRELIN LA .................... 101

SAIZEN .................................. 101 sofosbuvir-velpatasvir ................. 56 SUPREP, KIT DE

SAIZEN SAIZENPREP ........ 101 SOLIQUA 100/33 ..................... 38 PREPARACIÓN ........................ 94

SANDOSTATIN LAR

SOLTAMOX ............................ 24 SUTENT .................................. 24

DEPOT ................................... 101 SOLU-CORTEF (PF) ............. 100 syeda ........................................ 80

SANTYL .................................. 82 SOMATULINE DEPOT .......... 102 SYLATRON ............................ 55

SAPHRIS ................................. 50 SOMAVERT ........................... 102 SYLVANT ............................... 24

SAVELLA ............................... 75 sorine .......................................... 67 SYMBICORT ......................... 120

escopolamina ............................ 43 sotalol ......................................... 67 SYMDEKO ............................ 123

selegilina, clorhidrato ............... 45 sotalol af ..................................... 67 SYMFI ..................................... 53

selenio, sulfuro ........................... 83 SOVALDI ................................. 56 SYMFI LO ............................... 53

SELZENTRY ............................ 53 SPIRIVA RESPIMAT ............ 122 SYMJEPI .................................. 68

SEREVENT DISKUS ............ 121 espironolactona ........................... 70 SYMLINPEN 120 .................... 35

SEROSTIM ............................ 101 SPRAVATO .............................. 34 SYMLINPEN 60 ...................... 35

sertralina .................................. 33 sprintec (28) .............................. 81 SYMPAZAN ........................... 30

setlakin ..................................... 80 SPRITAM ................................. 31 SYMTUZA .............................. 53

sevelamer, carbonato ................ 95 SPRYCEL ................................. 24 SYNAGIS ................................. 54

sevelamer, clorhidrato ............. 95 sps (con sorbitol) ........................ 95 SYNAREL ............................. 102

sharobel ................................... 80 sronyx ........................................ 81 SYNERCID ............................. 11

SHINGRIX (PF) .................... 111 ssd .............................................. 84 SYNJARDY .............................. 35

SIGNIFOR ............................. 101 estavudina ................................... 54 SYNJARDY XR ...................... 35

SIKLOS ................................... 59 STELARA ............................... 108 SYNRIBO ................................ 24

sildenafilo (antihipertensivo)

STIVARGA ............................... 24 TABLOID ................................ 24

........................................ 124, 125 STRENSIQ .................................. 88 tacrolimús ......................... 85, 107

SILENOR ............................... 124 estreptomicina .............................. 9 tadalafilo (antihipertensivo) .... 125

SILIQ ..................................... 107 STRIBILD .................................. 54 TAFINLAR .............................. 24

sulfadiazina de plata .................. 83 STRIVERDI RESPIMAT ........ 121 TAGRISSO .............................. 24

SIMBRINZA ......................... 117 SUBLOCADE ............................. 8 TAKHZYRO .......................... 116

simliya (28) ............................... 81 subvenite .................................... 30 TALTZ, AUTOINYECTOR .. 107

simpesse .................................... 81 sucralfato .................................... 92 INYECCIÓN TALTZ ............. 108

SIMPONI ............................... 108 sulfacetamida sódica .................. 90 TALZENNA ............................ 24

SIMPONI ARIA .................... 108 sulfacetamida sódica (acné) ........ 83 tamoxifeno ................................. 24

simvastatina .............................. 72 sulfacetamida-prednisolona ...... 90 tamsulosina .............................. 95

sirolimus.................................. 108 sulfadiazina ................................ 15 TARGRETIN ........................... 24

SIRTURO ................................ 43 sulfametoxazol y trimetoprima .... 15 tarina 24 fe ............................... 80

SKYRIZI ................................ 108 sulfasalazina ............................ 112 tarina fe 1/20 (28) .................... 80

TASIGNA ................................ 24

I-14

TAVALISSE .......................... 59

TIVICAY .................................. 53 TRESIBA FLEXTOUCH U-

200 ........................................... 37 tazaroteno .................................. 85 tizanidina .......................... 123, 124

TAZORAC ............................... 85 TOBI PODHALER ................... 10 TRESIBA U-100, INSULINA 37

taztia xt ..................................... 67 tobramicina ................................ 90 tretinoína ................................... 85

TDVAX ................................. 111 tobramicina en 0.225 % nacl ...... 10 tretinoína (quimoterapia) ......... 25

TECENTRIQ ........................... 24 tobramicina, sulfato ................... 10 tri femynor.................................. 81

TECFIDERA ........................... 75 tobramicina con nebulizador ..... 10 triamcinolona, acetónido 82, 85,99

TECHNIVIE ............................ 55 tobramicina-dexametasona ........ 90 triamtereno e hidroclorotiazida ..... 69

TEFLARO ............................... 12 TOLAK ..................................... 82 trientina .................................... 96

TEKTURNA HCT .................... 71 tolazamida .................................. 38 tri-estarylla ................................ 81

telmisartán ................................ 64 tolterodina ................................. 95 trifluoperazina .......................... 50

temazepam .................................. 9 topiramato .................................. 30 trifluridina .................................. 90

TEMODAR ............................... 25 toposar ...................................... 25 trihexifenidilo ............................ 45

TENIVAC (PF) ...................... 111 toremifeno ................................... 25 tri-legest fe ............................... 81

tenofovir, fumarato de disoproxilo

.................................................. 53

torasemida .................................. 69 tri-linyah ................................... 81

TOTECT .................................. 116 tri-lo-estarylla ........................... 81

terazosina ................................. 95 TOUJEO MAX U-300

tri-lo-marzia ............................. 81

terbinafina, clorhidrato de ........ 39 SOLOSTAR .............................. 37 tri-lo-mili .................................. 81

terbutalina ....................... 121, 122 TOUJEO SOLOSTAR U-300, tri-lo-sprintec ............................ 81

terconazol.................................. 40 PLUMA ...................................... 37 trilyte con paquetes saborizados .... 94

testosterona ............................... 96 TOVIAZ .................................... 95 trimetoprima .............................. 11

testosterona, cipionato ............. 96 TRACLEER .............................. 125 tri-mili ...................................... 81

testosterona, enantato ............... 96 TRADJENTA ............................ 35 trimipramina ............................ 33

TETANOS, DIFTERIA

tramadol ....................................... 5 TRINTELLIX .......................... 33

TOX PED(PF) ........................ 111 tramadol y acetaminofén ............... 5 tri-previfem (28) ....................... 81

tetrabenazina ........................... 75 trandolapril ................................. 64 TRIPTODUR ......................... 102

tetraciclina ................................ 15 tranexámico, ácido .................... 59 tri-sprintec (28) ......................... 81

THALOMID .......................... 116 TRANSDERM-SCOP ................ 43 TRIUMEQ ............................... 53

teofilina ................................... 122 tranilcipromina .......................... 33 trivora (28) ............................... 81

THIOLA .................................... 95 TRAVASOL 10 % ..................... 62 tri-vylibra ................................. 81

THIOLA EC ............................. 95 TRAVATAN Z ........................ 117 tri-vylibra lo .............................. 81

tioridazina .................................. 50 trazodona ................................... 33 TROGARZO ............................. 53

tiotepa ....................................... 25 TREANDA ................................ 25 TROPHAMINE 10 % .............. 63

tiotixeno ..................................... 50 TRECATOR .............................. 42 TROPHAMINE 6% ................. 63

tiagabina ................................... 30 TRELEGY ELLIPTA ............. 122 TRULICITY ............................ 35

TIBSOVO ................................ 25 TRELSTAR .............................. 25 TRUMENBA ......................... 111

TICE BCG ............................. 108 TREMFYA .............................. 108 TRUVADA .............................. 53

tigeciclina................................... 15 treprostinil sódico ................... 125 TUDORZA PRESSAIR ......... 122

tilia fe ....................................... 80 TRESIBA FLEXTOUCH U-

tulana ....................................... 81

timolol, maleato ................. 66, 117 100 .............................................. 38 TURALIO ................................ 25

I-15

TWINRIX (PF) ........................ 111 VIDEX 2 GRAMOS

PEDIÁTRICO ........................... 53

XHANCE ................................. 91

TYBOST ................................. 116 XIFAXAN ............................... 11

TYKERB ................................... 25 VIDEX EC ................................ 54 XIIDRA ................................... 91

TYMLOS ................................. 114 VIEKIRA PAK ......................... 55 XOFLUZA ............................... 54

TYPHIM VI ........................... 111 vienva ........................................ 81 XOLAIR ................................. 123

TYSABRI .............................. 108 vigabatrina ................................. 30 XOSPATA ................................ 26

TYVASO ............................... 125 vigadrone .................................. 30 XPOVIO .................................. 26

UCERIS ................................. 112 VIIBRYD .................................. 33 XTAMPZA ER .......................... 5

UDENYCA .............................. 59 VIMIZIM .................................. 87 XTANDI .................................. 26

UNITUXIN .............................. 25 VIMPAT .................................... 30 xulane ......................................... 81

UPTRAVI ............................... 125 vinorelbina ................................. 26 XULTOPHY 100/3.6 ............... 37

ursodiol ..................................... 94 viorele (28) ................................ 81 XURIDEN ............................. 116

valaciclovir ................................ 56 VIRACEPT ............................... 54 XYOSTED ............................... 96

VALCHLOR ............................ 82 VIREAD ..................................... 54 XYREM ................................. 124

valganciclovir ........................... 56 VISTOGARD .......................... 116 YERVOY ................................. 26

valproato sódico ....................... 30 VITRAKVI ............................... 26 YF-VAX (PF) ........................ 111

valproico, ácido ........................ 30 VIZIMPRO ............................... 26 YONDELIS .............................. 26

valproico, ácido (como sal sódica) 30 VOLTAREN ............................... 7 YONSA .................................... 26

valrubicina ............................... 25 voriconazol .................................. 39 zafirlukast ................................ 120

valsartán .................................... 64 VOSEVI ..................................... 55 zaleplon .................................. 124

valsartán e hidroclorotiazida ... 64 VOTRIENT ................................ 26 zarah ........................................ 81

vancomicina .............................. 11 VPRIV ....................................... 87 ZARXIO ................................... 59

VAQTA (PF) ........................ 111 VRAYLAR ............................... 50 ZEJULA ................................... 26

VARIVAX (PF) .................... 111 vyfemla (28) ............................... 81 ZELBORAF ............................. 26

VASCEPA ............................... 71 vylibra ....................................... 81 zenatane ................................... 83

VELCADE ............................... 25 VYNDAMAX ........................... 68 zenchent (28) ............................ 81

velivet, comprimido oral VYNDAQEL ............................. 68 ZENPEP ................................... 88

trifásico, (28) ............................ 81 VYXEOS .................................. 26 ZEPATIER................................. 55

VELPHORO ................................... 95 warfarina ..................................... 57 zidovudina .................................. 54

VELTASSA ............................. 94 agua para irrigación, estéril .... 113 ziprasidona, clorhidrato ........... 50

VEMLIDY ............................... 53 WELCHOL ............................... 71 ZIRGAN ................................... 90

VENCLEXTA ......................... 25 wera (28) ................................... 81 ZOLADEX ............................... 27

VENCLEXTA, PAQUETE

wixela inhub ............................. 120 zoledrónico, ácido .................. 114

INICIAL.................................... 25 XADAGO ................................. 46 zoledrónico, ácido

venlafaxina ................................ 33 XALKORI ................................. 26 -manitol-agua.......................... 114

verapamilo ................................ 67 XARELTO ................................ 57 ZOLINZA ................................. 27

VERSACLOZ ........................... 50 XATMEP .................................. 26 zolpidem .................................. 124

VERZENIO .............................. 25 XELJANZ ............................... 108 ZOMACTON . ........................ 102

V-GO 40 .................................. 86 XELJANZ XR .......................... 108 zonisamida ................................. 30

VIBERZI .................................. 94 XERMELO ............................... 94 ZORBTIVE ............................. 102

VICTOZA ................................ 35

I-16 ii

ZORTRESS .......................... 108

ZOSTAVAX (PF) ................ 112

zovia 1/35e (28) ...................... 82

ZTLIDO .................................... 7

ZUBSOLV ................................. 8

ZULRESSO ............................. 34

zumandimine (28) ................... 82

ZYDELIG ............................... 27

ZYKADIA .............................. 27

ZYLET.................................... 90

ZYPREXA RELPREVV ......... 50

ZYTIGA .................................. 27

Para información más reciente u otras preguntas, visite modahealth.com/medicare, o comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente

de Moda Health Plan, Inc. al 1-888-786-7509, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre hasta el 31 de marzo.

(Después del 31 de marzo, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y días festivos.)

Los usuarios de TTY deben llamar al 711.601 S.W. Second Ave.

Portland, OR 97204-3154

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