Modaliteiten van surfactant therapie - Draeger€¦ · · 2017-03-16Modaliteiten van surfactant...

Modaliteiten van

surfactant therapie

Dr. Wim Decaluwe

Neonatologie AZ Sint Jan Brugge - Oostende


Wet van Laplace : druk

is groter in de kleine bubbel

Surfactant: vermindert de

oppervlakespanning meer in

kleine dan in grote bubbel =>

drukken equilibreren

Surfactant

Gezonde long

Hyaliene

membraanziekte

Surfactant

Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?

Eerste gerandomiseerde studies dateren van de jaren ‘80

Rescue therapie bij IRDS : Curosurf 200 mg/kg

• > 60 % zuurstoffractie

• gedurende minimum 2 uur

• GG 700 – 2000 g

Verbetering van de oxygenatie

Vermindering van de mortaliteit (31% vs 51%)

Vermindering van interstitieel emfyseem (23% vs 39%)

Vermindering van pneumothorax (18% vs 35%)

Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?

Synthetische surfactant :

Natuurlijk surfactant : dierlijke oorsprong (koeien, varkens)

Curosurf in vergelijking met Survanta :

vermindering van mortaliteit

(enkel bij 200 mg/kg Curosurf tov 100 mg/kg Survanta)

minder vervolgdoseringen

snellere respons

minder complicaties bij toediening

Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?

Prophylactisch :

vooraleer IRDS duidelijk aanwezig is

te veel patiënten behandeld / blootgesteld aan risico van intubatie

te overwegen bij:

slecht voorbereide prematuren

kleine prematuren die in de verloskamer om andere redenen worden

geïntubeerd

Therapeutisch (rescue) :

vroeg is beter dan laat

Minder luchtleksyndromen

Trend tot minder BPD

Hoe vroeg ? : bij FiO2 > 30 % of > 40%


Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?

Consensus guidelines:


Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?


INSURE : INtubation SURfactant Extubation

Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?


Surfactanttherapie

Wat ?

Hoeveel ?

Wanneer ?

Hoe ?

Consensus guidelines:

Chronisch longlijden

van de prematuur


BPD incidence in infants born at gestational ages 22

through 28 weeks from 1991 to 2011 at the NICHD

Neonatal Research Network Centers.

This twenty-year epoch represents a critical

period in our journey as a subspecialty, one

marked by widespread adoption of antenatal

steroids, broader application of surfactant,

new modes of ventilation, and novel therapies

such as inhaled nitric oxide. These advances

have led to gains, albeit modest for some

gestations, in the overall survival as well as

survival without morbidity. Yet, one morbidity

stands out as a recalcitrant rebel, seemingly

oblivious of the singular attention it has

received from the entire subspecialty:

bronchopulmonary dysplasia (BPD)!


VALI

Chronisch longlijden

van de prematuur

Ventilator associated lung injury :

oxygen + pressure + time


Ventilator associated lung injury :

oxygen + volume + time


without ventilation (?)

Neonatologie AZ Sint Jan Brugge - Oostende Lancet 2011; 378: 1627–34

Interpretation The application of surfactant via a thin catheter to spontaneously breathing preterm infants receiving continuous positive airway

pressure reduces the need for mechanical ventilation.


Studiepopulatie : 26 – 27 – 28 weken

• intubated and mechanically ventilated +/- surfactant, if

– severe respiratory distress syndrome or asphyxia

– high FiO2 (30 to 60%)

– low pH (7,15 to 7,20), or high pCO2 (60 to 70 mm Hg)

• spontaneously breathing infants on nasal CPAP and FiO2 > 30%

– a thin catheter (diameter 2・5–5 french) placed in the trachea with use of Magill forceps and a laryngoscope.

– laryngoscope removed surfactant (100 mg/kg bodyweight) instilled intratracheally for 1–3 min

– after instillation, catheter immediately removed


Standard treatment group

Intervention group

LISA : Less Invasive Surfactant Administration

MIST : Minimal Invasive Surfactant Therapy


403 patients assessed for eligbility 183 excluded 220 randomised

112 assigned to standard treatment group 108 assigned to surfactant without ventilation group

39 never received surfactant 28 never received surfactant

73 received surfactant (65%) 80 received surfactant (74%)

72 while on mechanical ventilation 15 while on mechanical ventilation (14% of 108 intention to treat)

1 while breathing spontaneously 65 while breathing spontaneously

Studiepopulatie : 26 – 27 – 28 weken

Primary outcome


between 25 h and 72 h of age

any mechanical ventilation

being not ventilated but

• having a partial pressure of carbon dioxide more than 65 mm Hg (8·6 kPa) or

• a fraction of inspired oxygen more than 0·60, or both, for more than 2 h

Lancet 2011; 378: 1627–34

Secondary outcome


Message :


LISA is safe

LISA has 30 % failure : 15% during procedure, additional 15% intubation < 24 h

26 weeks : 40%

27 weeks : 30%

28 weeks : 20%

LISA allows management without any mechanical ventilation

26-27 weeks : 46 – 58%

28 weeks : 83 %

and reduces supplemental oxygen at 28 days but not BPD at 36 weeks

Lancet 2011; 378: 1627–34


Totaal: 895 patiënten

447 LISA groep

448 intubatie groep


Neonatologie AZ Sint Jan Brugge - Oostende JAMA.2016;316(6):611-624





Theoretische voordelen

van de LISA procedure

Minimum een paar mechanische ventilaties zijn gebruikelijk bij surfactant

toediening via intubatie en kunnen reeds longbeschadiging veroorzaken

zoals aangetoond bij dierexperimentele proeven

De LISA techniek onderbreekt CPAP niet en verhindert verlies van PEEP

met potentieel longbeschadiging door atelectase

De spontane ademhaling tijdens de LISA procedure geeft een betere

distributie van het exogene surfactant over beide longvelden

Van literatuur naar praktijk



Pulmonale ondersteuning

2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014



2010-2014


Van literatuur naar praktijk :

het leerproces


Nadelen LISA procedure

Discomfort :

onaangenaam voor het kind zonder sedatie

geen efficïente back up ventilatie bij gebruik van sedatie

Bradycardie tijdens procedure

Desaturatie tijdens procedure

Reflueren van surfactant, vrije luchtweg

Pulmonale ondersteuning < 33 weken

> 15 oktober 2015



> 15 oktober 2015



> 15 oktober 2015



> 15 oktober 2015


• Surfactanttherapie is een bewezen hoeksteen voor behandeling van

hyaliene membraanziekte

• Ventilator geïnduceerde longbeschadiging

– is een te vermijden factor in het ontstaan van chronisch longlijden van de prematuur

– door mechanische ventilatie tot een minimum te beperken of niet te beademen

• LISA is een attractieve vorm van surfactant therapie waarbij mechanische

ventilatie wordt vermeden met potentieel vermindering van pulmonale

morbiditeit


Besluit

• LISA is het minst succesvol bij de patienten die er het meest baat bij

kunnen hebben (< 28 weken)

• de LISA techniek is een grote uitdaging zowel op medisch als op

verpleegkundig vlak

• of het potentiële voordeel van de LISA techniek de nadelen

rechtvaardigen in vergelijking met de INSURE techniek, is nog niet

onomstotelijk bewezen


Besluit

Date post:	08-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	vancong
View:	218 times
Download:	4 times

Modaliteiten van surfactant therapie - Draeger€¦ · · 2017-03-16Modaliteiten van surfactant...

Documents