Modified Early Warning Signs...

ผศ.พญ. พชยา ไวทยะวญญ ภาควชาวสญญวทยา

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

Outline

• การเฝาระวงผ ปวยในหองพกฟน

• การดแลผ ปวยหลงผาตดทางศลยกรรมระบบตางๆ

• Modified Early Warning Signs

Modified Early Warning Signs ในการดแลผ ปวยหลงผาตดในระบบตางๆ

การเฝาระวงผปวยในหองพกฟน




แนวทางการดแลผปวยใน PACU

• รบผ ปวย สอบถามขอมล

• ใหออกซเจน

• วด vital signs ทก 5 นาท นานอยางนอย 30 นาท

• วด oxygen saturation ตอเนอง ลงบนทกทก 10 นาท • สงเกตการหายใจ

• ประเมนและใหคะแนน PACU discharge score

• Nursing care: ตรวจสอบแผลผาตด สาย iv สายสวนปสสาวะ • รายงานแพทยเมอมปญหา

• บนทกผลการสงเกต vital sign และเหตการณทเกยวของ • ตอตอญาต แจงขอมลทจ าเปน เพอลดความกงวล



• มาตรฐาน: ดแลความปลอดภยใหกบผ ปวยภายหลงจากการระงบความรสกและสงตอขอมลการดแลรกษาใหกบหอผ ปวย

• การดแลผ ปวยในหองพกฟนมความจ าเพาะพเศษ ทผ ใหการดแลผ ปวยตองมความเขาใจถงการผาตดแตละชนด ทราบถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการการผาตด และมศกยภาพในการท างานเทยบเทากบหอผ ปวยวกฤต

• บคลากรทดแลผ ปวยตองมความสามารถในการดแลทางหายใจของผ ปวยไดเปนอยางด

• ผ ปวยจะไดรบการสงเกตอาการอยางตอเนองและมการลงบนทกสญญาณชพในระดบความถทเหมาะสมตามขนตอนการดแลระยะตางๆ การผาตดทไดรบ และสภาพรางกายของผ ปวย



• ขอมลทไดรบบนทกประกอบดวย - ระดบความรสกตว - ความอมตวของออกซเจนในเลอด (SpO2) และปรมาณออกซเจนทไดรบ - ความดนโลหต - อตราการหายใจ - อตราเตนของหวใจและลกษณะชพจร - ระดบความเจบปวดในขณะอยนงและเคลอนไหว - ชนดและปรมาณสารน าทผ ปวยไดรบ - ยาทไดรบ - ขอมลอนๆทเกยวของในผ ปวยแตละราย: อณหภมกาย ปรมาณปสสาวะ CVP, end-tidal CO2, ปรมาณและสของ drain ทใส เปนตน



• ผ ปวยจะไดรบการดแลและมการประเมนซ าเปนระยะๆตาม ABC protocol • มยา naloxone พรอมใช • ผ ปวยจะสามารถยายกลบหอผ ปวยไดเมอระดบความปวดและอาการคลนไสอาเจยนไดทเลาลง

จนอยในระดบทยอมรบได • มการรบและสงตอขอมลอยางมประสทธภาพ - รบขอมลการผาตดจากพยาบาลหองผาตด ขอมลโรคของผ ปวยและการเปลยนแปลงรางกายระหวางการผาตดจากวสญญ - ลงบนทกขอมลผ ปวย และบนทกสภาวะตางๆของผ ปวยทเกยวของ - สงตอขอมลรายละเอยดการดแลผ ปวยกบพยาบาลหอผ ปวย



Jorge Antonio Aldrete, MD, MS Anesthesiologist who developed postanesthesia recovery (PAR) score



PACU Discharge Score

• Phase 1: Early care – to ward

Modified Aldrete score

• Phase 2: for ambulatory case – to home

PDSS score


Definition Score

Activity Able to move 4 extremities voluntarily or on demand Able to move 2 extremities voluntarily or on demand Able to move 0 extremities voluntarily or on demand

2 1 0

Respiration Able to deep breath and cough freely Dyspnea or limited breathing Apnea

2 1 0

Circulation Blood Pressure < ± 20% of Preanesthetic level Blood Pressure < ± 20-50% of Preanesthetic level Blood Pressure < ± 50% of Preanesthetic level

2 1 0

Consciousness Fully Awake Arousable on calling Not responding

2 1 0

O2 Saturation Maintains > 92% on room air Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation > 90% Saturation < 90% even with supplemental oxygen

2 1 0

Modified Aldrete Score


Definition Score

Vital signs (BP and pulse)

Within 20% of preoperative baseline 20-40% of preoperative baseline 40% of preoperative baseline

2 1 0

Activity Steady gait, no dizziness Requires assistance Unable to ambulate

2 1 0

Nausea/vomiting

Minimal: treat with PO medications Moderate: treat with IM medications Continues: repeated treatment

2 1 0

Pain Acceptable controlled per the patient: controlled with PO medications Not acceptable to the patient: not controlled with PO medications

2

1

Surgical Bleeding

Minimal: no dressing changes required Moderate: up to 2 dressing changes Severe: more than 3 dressing changes

2 1 0

Postanesthesia Discharge Scoring System


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมระบบตางๆ


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมระบบตางๆ

• ศลยกรรมประสาท

• ศลยกรรมตกแตง

• ศลยกรรมชองทอง/หลอดเลอด • ศลยกรรมทางเดนปสสาวะ

• ศลยกรรมอบตเหต

• ศลยกรรมกระดก

• ศลยกรรมบรเวณศรษะ ตา ห คอ จมก คอ และเตานม

• ศลยกรรมนรเวช และสตกรรม


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมประสาท



หลกการในการดแลผ ปวย • การดแลใหมเลอดไปเลยงสมองใหเพยงพอ

• การดแลไมใหมการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะ (intracranial

pressure; ICP)

• สงเกตการเปลยนแปลงของ neurological signs • สงเกตภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

• การดแลทวไป เชน ทางเดนหายใจ shivering ภาวะคลนไสอาเจยน



• การดแลใหมเลอดไปเลยงสมองใหเพยงพอ

CPP = Cerebral Perfusion Pressure

MAP = Mean Arterial Pressure

ICP = Intracranial Pressure

CVP = Central Venous Pressure


CPP = MAP – ICP (หรอ CVP ถาคานสงกวา)



ต า ต า สง = เลอดไปเลยงสมองไมพอ

จงควรรกษาระดบความดนเลอดใหด

และควบคมระดบความดนในกะโหลกใหไมสงไปกวาเดม





ปกตรางกายจะม autoregulation ชวยควบคมให CPP คงท ในชวง MAP 50 -150 mmHg (ในคนทระดบความดนเลอดปกต)

คนไขหลงผาตดสมองบางรายอาจมภาวะ autoregulation ผดปกตไดท าให CPP แปรเปลยนไปตาม MAP ดงนนการดแลระดบความดนเลอดใหปกตจะยงมความส าคญมากขน




• การดแลไมใหมการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะ (intracranial pressure; ICP)

กะโหลกศรษะเปน rigid container ขยายขนาดไมได ถา ICP สงจะท าใหเลอดไปเลยงสมองไดนอยลงอก

ICP ขนกบ ปรมาณเนอสมอง (ปกต/กอน/ความบวม), เลอดในเสนเลอดสมอง, ปรมาณน าไขสนหลง




• การดแลไมใหมการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะ (intracranial pressure; ICP)


• ศรษะสง คอไมพบ/เอยง • ทางเดนหายใจโลง • สายระบายเลอด • Ventriculostomy / lumbar

drain ไดต าแหนงตามทศลยแพทยตองการ

• สงเกตอาการของภาวะความดนในกะโหลกสง


• สงเกตการเปลยนแปลงของ neurological signs


อาการแสดง การตอบสนอง คะแนน

การลมตา ลมตาไดเอง ลมตาตามสง ลมตาเมอถกท าใหเจบ ไมตอบสนอง

4 3 2 1

การพด พดรเรองด พดสบสน พดเปนค าๆ สงเสยงอออา ไมตอบสนอง

5 4 3 2 1

การเคลอนไหวของแขนขา ท าไดตามสง ท าไดเมอถกกระตนหรอจากความเจบปวด ชกแขน/ขาหน แขนขางอเกรงแบบผดปกต แขนขนเหยยดเกรงแบบผดปกต ไมตอบสนอง

6 5 4 3 2 1

Glasgow Coma Scale (GCS) score


• สงเกตภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง: อาการแสดง ระยะแรก: ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ตามว ชกทงตวหรอมกระตกเปนบางสวน ระยะหลง: ความดนเลอดเพมขน ชพจรชาลง (Cushing’s reflex) กระวนกระวาย ซมลงหรอหมดสต หายใจไมสม าเสมอ หรอหยดหายใจ มานตาขยาย แขนขางอเกรง/เหยยดเกรงแบบผดปกต



• การดแลทวไป เชน ทางเดนหายใจ shivering ภาวะคลนไสอาเจยน



• Extracranial surgery

: Carotid Endarterectomy

- Stroke - เฝาระวง

- Hyperperfusion syndrome - ตองควบคมระดบความดนใหปกตหลงผาตด หามความดนสง

- Local effect: hematoma, nerve injury



• Spine/spinal cord surgery - Neurological deficit - เฝาระวง new deficit, ดแลผ ทม deficit อยแลว - Bleeding - รกษาระดบความดนเลอดใหอยในเกณฑปกต

- c-spine หรอ T/L spine ผาตดนาน อาจม airway บวมได, c-spine อาจมหายใจล าบาก ไอไมไหว - postoperative visual loss


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมตกแตง



• การผาตดแกไขปากแหวง เพดานโหว



• การผาตดแกไขปากแหวง เพดานโหว

- ปากแหวง: ผ ปวยเดกเลก อาจมโอกาสเกดการหยดหายใจหลงผาตดไดโดยเฉพาะเดกคลอดกอนก าหนด ระวงเรองการใหยาแกปวดกลม opioid

- เพดานโหว: เฝาระวงเรองทางเดนหายใจอดตน การส าลกเลอดทออกจากแผล ผ ปวยสวนหนงมอาการหวดเรอรง



• การผาตดจลศลยกรรมของหลอดเลอด เชน free flap

- ดแลใหมเลอดไปเลยงอยางเพยงพอ: รกษาระดบความดนใหปกต มปรมาณเลอดไหลเวยนทเพยงพอ ระดบ hematocrit เหมาะสม อยาใหมการกดทบบรเวณเนอเยอทน ามาตอ

- ดแลการให dextran, heparin ตามค าสงศลยแพทย

- เฝาระวงสภาวะขาดเลอดของเนอเยอทน ามาตอ โดยสงเกตส ความเยน/อน เปนระยะๆ



• การผาตดแผล burn

- ดแลทางเดนหายใจ โดยเฉพาะอยางยงกรณ burn ทม inhalation injury รวมดวย และกรณผ ปวยทมาท าการตกแตงแผลเปนจาก burn ทบรเวณใบหนาและล าคอทมประวตใสทอหายใจยาก

- ดแลใหสารน าใหเพยงพอ และรกษาอณหภมกายใหปกต

- ใหยาแกปวดใหเพยงพอ



• การผาตดศลยกรรมความงามบรเวณใบหนา: facelift

- ดแลจดทาใหศรษะสงเพอลดบวม

- ใหยาแกปวดใหเพยงพอ

- ใหยาปองกน/แกไขอาการคลนไสอาเจยน



• การผาตดดดไขมน - ดแลเฝาระวงเหมอนกรณผ ปวยหลงไดรบการระงบความรสกทวไป - เฝาระวงภาวะพษจากยาชาเฉพาะท; local anesthetics systemic toxicity (ปากขม เวยนศรษะ มเสยงในห กระสบกระสาย หวใจเตนผดจงหวะ ระดบความรสตเปลยนแปลง หวใจหยดเตน) ภาวะมไขมนหลดเขาหลอดเลอด; fat embolism (hypoxemia, ความดนเลอดตก หวใจหยดเตน)



• การผาตดแผลกดทบ

- ผ ปวยมกมโรครวมอนๆทท าใหขยบรางกายไมได เชน โรคหลอดเลอดสมอง ความผดปกตของไขสนหลง เปนตน ซงตองใหการดแลเฉพาะ

- จดทาใหผ ปวยไมนอนทบแผลผาตด

- รกษาอณหภมกายใหปกต

- รกษาระดบน าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมชองทอง/หลอดเลอด



• การผาตดชองทองสวนบน: กระเพาะอาหาร ตบ มาม ถงน าด ล าไสเลก - มความเจบปวดมากกวาการผาตดชองทองสวนลาง อาจมการท า epidural block รวมดวย - ควรใหผ ปวยดมออกซเจนทกราย และใหตอใน 24 ชวโมงแรก - ผ ปวยบางรายมสภาพรางกายไมแขงแรงหรออาจมโรครวมซงตองการการดแลเฉพาะ - ดแลใหมระดบความดนเลอด ปรมาณสารน า และ hematocrit ทเหมาะสม



• การผาตดชองทองสวนลาง: ล าไสเลก ล าไสใหญ

- ความเจบปวดนอยกวาการผาตดชองทองสวนบนและมการรบกวนการหายใจนอยกวา

- ผ ปวยทเขารบการผาตดล าไสใหญแบบฉกเฉน อาจมโอกาสเกดภาวะพรองน าพรองเลอด หรอมตดเชอในกระแสเลอดไดมาก และยงมปญหาเรองการหายใจไมเพยงพอไดเนองจากอาจมทองอดมาก



• การผาตดชองทองโดยวธสองกลอง (laparoscopic surgery) - ความเจบปวดนอยกวาการผาตดเปดชองทองเนองจากแผลเลก แตอาจม referred pain ไปทไหลจากลมทคางอยในชองทอง - มความเสยงในการเกดคลนไสอาเจยนมากกวาปกต - เฝาระวงความเสยงทเกดจากลมทใสเขาในชองทองไดกระจายไปสอวยวะขางเคยงและท าใหเกดอนตรายได เชน gas embolism, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium



• ศลยกรรมหลอดเลอด

- ผ ปวยมกมโรครวมอนๆ เชน โรคหลอดเลอดหวใจ หลอดเลอดสมอง ความดนโลหตสงโรคอวน สบบหร

- มความเสยงในการเกด stroke, หวใจขาดเลอด ไดมากกวาผ ปวยทวไป



• การผาตดหลอดเลอด aorta

- open repair: ผ ปวยมกไดรบการดแลใน ICU

- endovascular surgery: เฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอน เชน เลอดออกมาก เสนเลอดฉกขาด เสนเลอดทไปเลยงขาอดตน spinal cord ischemia ไตขาดเลอด จงตองมการตรวจสอบการขยบของขา ชพจร ปรมาณปสสาวะเปนระยะๆ



• การผาตดหลอดเลอดแขนงของ aorta หรอหลอดเลอดสวนอน

- ดแลไมใหมการตนของเสนเลอดทท าการตอ โดยการใหผ ปวยไดรบสารน าอยางเพยงพอ ความดนโลหตอยในเกณฑปกต และมระดบ hematocrit ทเหมาะสม

- ดแลใหยาระงบปวดอยางเพยงพอ


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรม ทางเดนปสสาวะ


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมทางเดนปสสาวะ

• การผาตดตอมลกหมากแบบสองกลอง

(TUR-P)

- ผ ปวยสงอาย

- เฝาระวงการเกด TUR-P syndrome (สารน าเกน ระดบโซเดยมในเลอดต า สบสน ความดนโลหตสง เมดเลอดแดงแตก)

- เฝาระวงภาวะขางเคยงอนๆ เชน กระเพาะปสสาวะแตก ตดเชอในกระแสเลอด เลอดออกมาก อณหภมกายต า

- ดแลใหผ ปวยไดรบการ irrigate bladder อยางปลอดภย



• การผาตดตอมลกหมาก radical prostatectomy

- เฝาระวงการเกดระบบไหลเวยนเลอดไมคงท เนองจากการผาตดนานและเสยเลอดมาก

- เฝาระวงภาวะขางเคยงอนๆ เชน อณหภมกายต า



• การผาตดตอมลกหมากแบบสองกลองชองทอง laparoscopic prostatectomy

- เฝาระวงผลของการจดทา lithotomy ทจดใหศรษะต ามากอยเปนเวลานาน เชน foot drop ความดนในลกตาสง หนาบวม ความดนในกะโหลกศรษะสง



• การผาตดนวในไตแบบเจาะ (PCNL)

- เฝาระวงผลขางเคยงของการผาตด เชน pneumothorax บาดเจบตอเนอไต ตดเชอในกระแสเลอด อณหภมกายต า


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรม อบตเหต


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมอบตเหต

• ผ ปวยอาจมการบาดเจบหลายต าแหนงรวมกน

• อาการบาดเจบบางต าแหนงอาจตรวจไมพบกอนผาตด

• ใชหลกการ Advanced Trauma Life Support (ATLS) ในการดแลผ ปวย


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมอบตเหต

• ATLS: Primary survey and Secondary survey

Secondary survey - ประเมนและส ารวจทวรางกายโดบละเอยดอกครงกอนจะท าการสงตรวจเพมเตม


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมกระดก



• การดแลและเฝาระวงเฝอก

- ควรตรวจสอบวาเฝอกมการกดทบป มกระดกหรอไม ขอบเฝอกเรยบดหรอไม

- ตรวจสอบวาเฝอกรดแนนเกนไปจนท าใหเกดการกดหลอดเลอดทไปเลยงเนอเยอสวนปลาย หรอกดเสนประสาทหรอไม ควรคล าชพจรสวนปลายตอเฝอกถาท าได



• การผาตดบรเวณแขนและมอ

- ควรยกหรอหนนสวนทผาตดใหอยสงกวาระดบหวใจ

- เฝาระวงภาวะแทรกซอนทเกดจากการท า brachial plexus block เชน pneumothorax



• การผาตดบรเวณขาและเทา

- ควรยกหรอหนนสวนทผาตดใหอยสงกวาระดบหวใจ

- เฝาระวงภาวะแทรกซอนอนๆ เชน fat embolism, thromboembolism, compartmental syndrome



• การผาตดบรเวณสะโพกและเชงกราน

- ควรจดใหนอนราบ ขากางออกเลกนอย โดยใชหมอนคนระหวางขาหรอวางบนกลองทท าไวเฉพาะ

- ตรวจปลายเทาวาเลอดไหลเวยนด

- เฝาระวงเรองระบบไหลเวยนไมคงท เนองจากผ ปวยสงอาย เสยเลอดมาก

- เฝาระวงการเกด delirium ในผ ปวยสงอาย

- เฝาระวงการเกด fat embolism, thromboembolism



• Fat embolism syndrome (FES) เกดจากไขมนใน bone marrow หลดเขาไปในหลอดเลอด ท าใหความดนเลอดตก ชพจรไมสม าเสมอ ขาดออกซเจน หมดสต มจดเลอดออกตามตวและเลอดออกจากแผลมากกวาปกต

- พบใน long bone fracture, knee replacement, hip replacement, spine surgery with instrumentation



• Compartmental syndrome เกดจากชองกลามเนอมความดนสงจนท าใหเลอดไหลเวยนไมสะดวก เกดกลามเนอตาย ระยะแรกผ ปวยจะมอาการปวดมากเมอโดนขยบ ตอมาจะมอาการชา บวม ปลายมอหรอเทาซดหรอสคล า คล าชพจรสวนปลายไมได ควรรบตามศลยแพทยดวน


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมศรษะ ตา ห จมก คอ และเตานม



• การผาตดตา - กรณผาตดในลกตา ตองดแลไมใหมความดนในลกตา (intraocular pressure; IOP) สง โดยหลกเลยงการไอ/เบง ใหผ ปวยนอนนงๆ อาจใหศรษะสงเลกนอยถาไมมขอหาม รกษาระดบความดนเลอดใหปกต - มกไมคอยปวดนก สวนใหญควบคมไดดวย paracetamol หรอ opioid ทออกฤทธสนถาปวดมาก - มโอกาสเกดคลนไสอาเจยนไดมากจงควรใหยาปองกน / แกไขภาวะน - เฝาระวงผลแทรกซอนจากการท า retrobulbar block



• การผาตดห

- จดทาใหศรษะสงเลกนอยเพอลดบวม

- มโอกาสเกดคลนไสอาเจยนไดมากจงควรใหยาปองกน / แกไขภาวะน

- เฝาระวงอาการบาดเจบของเสนประสาท เชน facial nerve (ปากเบยว) ทอาจเกดจากการผาตด



• การผาตดในชองจมกและโพรงจมก

- จดทาใหศรษะสงเลกนอยเพอลดบวม

- ถาแนนจมกมากอาจหยอดยาทมฤทธตบหลอดเลอด เชน iliadrin แตตองระวงการเกดความดนเลอดสงได

- มโอกาสเกดคลนไสอาเจยนไดมากจากการกลนเลอดลงไปในกระเพาะจงควรใหยาปองกน / แกไขภาวะน

- ดดเลอดในชองจมกดวยความระมดระวง

- ผ ปวยบางรายมการ pack จมก อาจหายใจไมสะดวก



• การผาตด tonsillectomy และ adenoidectomy - จดทา recovery position (tonsil position) เพอใหทางหายใจโลงและเลอดไมไหลลงคอ - ถาแนนจมกมากอาจหยอดยาทมฤทธตบหลอดเลอด เชน iliadrin แตตองระวงการเกดความดนเลอดสงได - มโอกาสเกดคลนไสอาเจยนไดมากจากการกลนเลอดลงไปในกระเพาะจงควรใหยาปองกน / แกไขภาวะน - หามดดเลอดในชองจมก และการดดเลอดในปากตองท าดวยความระมดระวง - อาจเกดเนอเยอบวมจนมภาวะทางหายใจอดกนได



• recovery position (tonsil position)



• การผาตดใหญบรเวณศรษะและคอ: radical sinus surgery,

glossectomy, mandibulectomy, pharyngectomy, neck dissection

- ผาตดนาน อาจเสยเลอดมาก ทางหายใจบวมเกดการอดกนไดหลงผาตด

- มโอกาสเกดคลนไสอาเจยนไดมากจากการกลนเลอดลงไปในกระเพาะจงควรใหยาปองกน / แกไขภาวะน



• การผาตดตอมไทรอยด

- อาจเกดทางหายใจอดกนหลงผาตดไดจาก hematoma, recurrent laryngeal nerve injury, tracheomalacia ถากอนไทรอยดมขนาดใหญมากและกด trachea อยนาน

- กรณท า total thyroidectomy ทมการตดตอม parathyroid ออกไปหมด ผ ปวยอาจเกด hypocalcemia ได: กลามเนอกระตก เกรงทใบหนาและแขน หวใจเตนผดจงหวะได



• การผาตดเตานม

- ไมวดความดนหรอใหน าเกลอทแขนขางทมการเลาะตอมน าเหลองทรกแรออก

- ดแลรกษาอณหภมกาย ใหยาแกปวดตามความเหมาะสม


การดแลผปวยหลงผาตดทางศลยกรรมนรเวช และสตกรรม



• การผาตดทางนรเวชมความหลากหลายมากทงการผาตดแบบเปดชองทอง แบบสองกลองชองทอง สองกลองโพรงมดลก ผาตดบรเวณ perineum

• การผาตดคลอดตองการการดแลพเศษ เนองจากผ ปวยตงครรภมการเปลยนแปลงของรางกายหลายระบบ และมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาหลายอยางจากกระบวนการคลอดและการระงบความรสกเพอผาตดคลอด



• การผาตดโดยการเปดชองทอง

- อาจท านาน มการเสยเลอดมาก บางรายม ascites กมภาวะพรองน าไดงาย

- ดแลใหอณหภมกายปกต

- ดแลใหยาแกปวดอยางเหมาะสม ผ ปวยบางรายอาจไดรบ epidural block รวมดวย

- ใหยาปองกน/แกไขภาวะคลนไสอาเจยนหลงผาตด



• การผาตดโดยการสองกลองในโพรงมดลก

- อาจเกดภาวะแทรกซอน เชน มดลกทะล หรอ มการดดซมสารน าทใชเปน irrigating fluid จนเกดภาวะสารน าเกนหรอเกดพษได

- glycine toxicity - มอาการสบสน กระวนกระวาย คลนไส อาเจยน หมดสต ตาบอด ได



• การผาตดคลอด - ตองท าการตรวจสอบประวตการตงครรภวามความผดปกตใดบาง เชน ซด ครรภเปนพษ (pre-eclampsia, eclampsia) รวมถงโรคประจ าตวอนของผ ปวย - ผ ปวยครรภเปนพษทไดรบการรกษาดวย magnesium ตองดแลใกลชดเพอใหไดยาตามทก าหนด เฝาระวงและใหการรกษาความดนโลหตสง และสงเกตอาการชก - ตรวจสอบการแขงตวของมดลกและดแลใหไดรบยาเพมการบบตวของมดลก เพอปองกนการตกเลอด - เฝาระวงภาวะเลอดออกมากผดปกต เชน DIC



• หญงตงครรภทมาเขารบการผาตดอน

- จดใหนอนในทา left uterine displacementหรอนอนตะแคง เพอลดการกดเสนเลอดใหญในชองทอง

- ตรวจสอบการหดเกรงตวของมดลกและการตกเลอด

- ตรวจสอบการเตนของหวใจทารกดวย doppler หรอ stethoscope

- ใหยาแกปวดอยางเพยงพอ


Modified Early Warning Signs



Modified Early Warning Signs

• เปนการประเมนการเปลยนแปลงของผ ปวยเมอระยะเวลาผานไป

• วตถประสงค

- ตดตามการเปลยนแปลงของผ ปวย

- detect ภาวะ deterioration ของผ ปวย และรบใหการรกาาอยางเหมาะสม กอนทจะเกด cardiorespiratory arrest


3 2 1 0 1 2 3

Respiratory rate per min

Less than 8 9-14 15-20 21-29 More than 30

Heart rate per min

Less than 40

51-100 101-110 111-129 More than 129

Systolic blood pressure

Less than 70 71-80 101-149 More than 200

Conscious level (AVPU)

Unresponsive Responds to Pain

Response to Voice

Alert New agitation or confusion

Temperature (C)

Less than 35.0

35.1-36.0 36.1-38 38.1-38.5 More than 38.6

Hourly urine for 2 hours

Less than 10 ml/h

Less than 30 ml/h

Less than 45 ml/hr

Modified Early Warning Scoring System



0 1 2 3 Score

Behavior/Neuro

- Playing/ sleeping appropriately

- Alert at patient’s baseline

- Sleeping, somnolence when not disturbed

- Irritable, difficult to console

- Increase in patient’s baseline seizure activity

- Lethargic, confused, floppy - Reduced response to pain - Prolonged or frequent seizures - Pupils asymmetric or sluggish

Cardiovascular - Skin tone appropriate to patient

- Capillary refill ≤ 2 sec

- Pale - Capillary refill 3-4 sec - Mild tachycardia - Intermittent ectopy or

irregular heart rhythm (not new)

- Grey - Capillary refill 4-5sec - Moderate tachycardia

- Grey and mottled - Capillary refill > 5 sec - Severe tachycardia - New onset bradycardia - New onset increase in ectopy,

irregular heart rhythm or heart block

Respiratory - Within normal parameters - No retractions

- Mild tachypnea/ - Mild increased WOB

(flaring, retracting) - Up to 40%

supplemental oxygen via mask

- Up to 1L NC > patient’s baseline need

- Mild desaturation (< 5 below patient’s baseline)

- Intermittent apnea self resolving

Staff concern Concerned

Family concern

Concerned or absent

total

Children’s Hospital Early Warning Score


0 1 2 3 Score

Behavior/Neuro

- Playing/ sleeping appropriately

- Alert at patient’s baseline

- Sleeping, somnolence when not disturbed

- Irritable, difficult to console

- Increase in patient’s baseline seizure activity

- Lethargic, confused, floppy - Reduced response to pain - Prolonged or frequent seizures - Pupils asymmetric or sluggish

Cardiovascular - Skin tone appropriate to patient

- Capillary refill ≤ 2 sec

- Pale - Capillary refill 3-4 sec - Mild tachycardia - Intermittent ectopy or

irregular heart rhythm (not new)

- Grey - Capillary refill 4-5sec - Moderate tachycardia

- Grey and mottled - Capillary refill > 5 sec - Severe tachycardia - New onset bradycardia - New onset increase in ectopy,

irregular heart rhythm or heart block

Respiratory - Within normal parameters - No retractions

- Mild tachypnea/ - Mild increased WOB

(flaring, retracting) - Up to 40%

supplemental oxygen via mask

- Up to 1L NC > patient’s baseline need

- Mild desaturation (< 5 below patient’s baseline)

- Intermittent apnea self resolving

Staff concern Concerned

Family concern

Concerned or absent

total

Children’s Hospital Early Warning Score

Mild Moderate Severe

Respiratory rate and heart rate

Infant ≥ 10% increased for age ≥ 15% increased for age ≥ 25% increased for age

Toddler and older

≥ 10% increased for age ≥ 25% increased for age ≥ 50% increased for age

All ages 5 points 10 points 15 points

0 1 2 3

Respiration Normal respiratory rate and SpO2

Respiratory rate ≥ 10 above normal parameters

Respiratory rate ≥ 20 above normal parameters

Respiratory rate ≥ 30 above normal parameters or ≥ 5 below normal parameters

AND OR OR AND

Airway No retractions Retractions Jugular retractions Retractions or grunting

Breathing OR OR OR

FiO2 > 0.30 (CPAP/BiPAP) FiO2 > 0.40 (CPAP/BiPAP) FiO2 > 0.50 (CPAP/BiPAP)

OR OR OR

Circulation Normal skin color Pale Grey or cyanotic Grey or cyanotic AND mottled

OR OR OR OR

Capillary refill time of 1-2 s Capillary refill time of 3 s Tachycardia, 20-30 beats/min above normal rate

Tachycardia > 30 beats/min above normal rate

OR OR

Capillary refill time of 4 s Bradycardia

OR

Capillary refill time of ≥ 5 s

Disability Alert Voice Pain Unresponsive

The Brighton Pediatric Early Warning Score (PEWS) (modified)

Maximum of 3 pt. for each category, + 2 pt. for continuous inhalation medication or CPAP treatment, + 2 pt. for persistent postoperative vomiting (score range from 0-13 pt.)


Outline

• การเฝาระวงผ ปวยในหองพกฟน

• การดแลผ ปวยหลงผาตดทางศลยกรรมระบบตางๆ

• Modified Early Warning Signs


Date post:	10-Feb-2017
Category:	Documents
Upload:	phamquynh
View:	331 times
Download:	6 times

Modified Early Warning Signs...

Documents