MODÜL 5 · MODÜL 5 HPV’ye Karşı İmmünizasyon: Virüs Benzeri Partiküller ve GARDASIL®...

GRD-06-F-013-O

MODÜL 5

HPV’ye Karşı İmmünizasyon:Virüs Benzeri Partiküller ve GARDASIL® Klinik Çalışmaları Human Papillomavirus Eğitim Programı: ULUSLARARASI KULLANIM İÇİN

Kaynak Doküman TANITIM ÇALIŞMALARINDA KULLANILAMAZ GRD-06-F-013-O (Modül 5)

Business Confidential – MERCK & CO., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. ® MERCK & CO., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A.’nın tescilli markasıdır.

Kapak Resmi: HPV VLP’lerin kriyoelektron mikroskopideki yeniden yapılanmalarının yüzey görünümü; Merck & Co., Inc. ve Ulusal Otomatize Moleküler Mikroskopi

Merkezi, Scripps Araştırma Enstitüsü tarafından sağlanmıştır.

GRD-06-F-013-O (Modül 5)

İçindekiler Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

I. HPV Virüs Benzeri Partiküller. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Giriş. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

HPV VLP’lerin Öyküsü. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

VLP’lerin Üretimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

VLP ile Hayvan Çalışmaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Nötralizan Antikorların İndüksiyonu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Vahşi Tip Papillomavirüs İnfeksiyonundan Korunma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Hayvanlarda Papillomavirüs İnfeksiyonundan Nötralizan Antikorlarla Korunmanın Gösterilmesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Primatlarda VLP’lerin İmmünojenitesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Hücresel (sitotoksik T-lenfosit) İmmün Yanıtlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

HPV VLP’lerle Gerçekleştirilen İnsan Çalışmaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

VLP’lerin İmmünojenitesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

HPV 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

HPV 18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 HPV 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

HPV’ye Özgü Antikorların Ölçümü. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Giriş. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

HPV Antikor Testlerinin Karşılaştırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

HPV Antikoruna ilişkin Koruma Korelâsyonu yoktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

II. GARDASIL® Klinik Çalışmaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Giriş. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Profilaktik HPV Aşısının Etkinliği. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Profilaktik HPV Aşısının Etkinliğinde Göz Önüne Alınan Potansiyel Son Noktalar 23

Virolojik Son Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Klinik Son Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

GARDASIL®’in Geliştirilmesinde Önemli Klinik Çalışmalar (kuadrivalan human papillomavirüs tipleri 6, 11, 16, 18 rekombinant aşısı) . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Etkinlik Değerlendirmesine Dahil Edilen Çalışma Popülasyonları. . . . . . . . . . . . 27

i


Etkinlik Son Noktalarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Önceden Tanımlanmış Popülâsyonlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Protokol Etkinlik (PPE) Popülâsyonu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Modifiye Edilmiş Tedavi-Amaçlı (MITT) Popülâsyonlar. . . . . . . . . . . . . . . . 29

MITT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Sınırlandırılmış MITT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

MITT 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Protokol 005: Monovalent HPV Tip 16 (Faz II) İlke Kanıtı Çalışması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Protokol 007: HPV (6, 11, 16 ve 18) Kuadrivalan Aşı (Faz II) Doz Saptama Çalışması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Protokol 013: FUTURE I Çalışması (Faz III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Protokol 015: FUTURE II Çalışması (Faz III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

GARDASIL® Profilaktik Etkinliğinin Kombine Analizi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Adolesan Öncesi ve Genç Adolesanlarda GARDASIL® Çalışması. . . . . . . . . . . . . . 40

Protokol 016: Adolesan Erkek ve Kızlarda İmmünojenite Bağlantı Çalışması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

GARDASIL®’in Hepatit B Aşısıyla Birlikte Kullanımı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Protokol 011: GARDASIL® ve Hepatit B (Rekombinant) Aşısının Birlikte Kullanımı Çalışması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Ek 1: Geometrik Ortalama Titre (GMT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Ek 2: HPV Antikorlarının Ölçümüne ilişkin İmmünolojik Analizler. . . . . . . . . 53

Sözlük. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Sınama Sorularının Yanıtları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

ii


Şekil ve Tabloların Listesi Şekil 1. HPV L1 Proteinlerinden VLP’lerin Oluşması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Şekil 2. VLP’lerin Üretimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Şekil 3. Nötralizan Antikorlar HPV İnfeksiyonunu Önler. . . . . . . . . . . . . . . . 7 Şekil 4. VLP’lerle İmmünizasyondan Sonra Antikorların İndüksiyonu. . . . . . . 9 Şekil 5. Antikorların HPV VLP’ler ile İndüksiyonu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Şekil 6. HPV Nötralizan Antikorları Servikste İnfeksiyonu Önler. . . . . . . . . . 10 Şekil 7. Sağlıklı Genç Kadınlarda HPV 16 VLP’lere ilişkin Doz Saptama Çalışmasında Anti-HPV Antikorlarının Düzeyleri. . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Şekil 8. Sağlıklı Genç Kadınlarda HPV 18 VLP’lerle Aşılamadan Sonra Anti-HPV 18 Antikorlarının Düzeyleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Şekil 9. Sağlıklı Genç Kadınlarda HPV 11 VLP’lere ilişkin Doz Saptama

Çalışmasında Anti-HPV Antikorlarının Düzeyleri. . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Şekil 10. HPV 16 ile Reinfeksiyondan Korunmayla İlişkili Minimum Serum Antikor Düzeyleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Şekil 11. HPV İnfeksiyonu ile İlişkili Servikal Kanserin Doğal Öyküsü. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Şekil 12. GARDASIL® Klinik Çalışma Programı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Şekil 13. Seri İki Kat Seyreltmeler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Şekil 14. ELISA Sonuçları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Şekil 15. Titrelerin Dağılımı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Şekil 16. HPV Antikorları için Yarışmalı Lumineks İmmünolojik Analizi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Şekil 17. ELISA (Enzime Bağlı Immünosorbent Analizi) . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Şekil 18. Yarışmalı Radyoimmüno Analiz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Tablo 1. Aday HPV VLP Aşıları ve Vahşi Tip İnfeksiyöz Virüs Partiküllerinin (Viryonlar) Karşılaştırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Tablo 2. Aşıların Sınıflandırılması (Seçilmiş Örnekler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Tablo 3. HPV Serolojik Analizlerinin Karşılaştırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Tablo 4. Profilaktik HPV Aşıları İçin Etkinlik Son Nokta Kriterlerinin Karşılaştırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Tablo 5. Profilaktik Etkinlik Analizleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Tablo 6. PPE Popülasyonunda GARDASIL® Etkinliğinin Analizi. . . . . . . . . . . 39

iii


Tablo 7. 7. Ayda Kız ve Erkeklere Göre Kadınlardaki Serokonversiyon ve GMT’ler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Tablo 8. GMT’nin Tayini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Tablo 9. Titreler için Logaritma Tablosu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Tablo 10. HPV İçin Multipleks Yarışmalı Luminex İmmünolojik Analizinde Serolojik Durum Eşik Değerleri. . . . . . . . . . . . . . 54 Tablo 11. HPV için Yarışmalı Radyoimmünolojik Analizde

Serolojik Durum Eşik Değerleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

iv


Önsöz Bu medikal bilgilendirmenin bir eğitim kılavuzu olarak kullanılışını kolaylaştıran birçok önemli özelliği vardır. Bu özellikler şunlardır:

• Öğrenme Hedefleri her bölümün başında bulunur

• Yazarın Notları okuyucunun sunulan materyali kavramasını kolaylaştırır ve “destekleyici” bilgi olarak kabul edilmelidir

• Ana Noktalar her bölümün sonunda bulunur ve önemli noktaları vurgularlar; Ana Noktalar bu sayfanın kenarında da görüldüğü gibi, metin boyunca kenarlarda yer almaktadır

• Sınama Soruları her bölümün sonunda bulunur

• Tıbbi Terimler Sözlüğü materyal boyunca vurgulanır, materyalin en arkasında yer alır.

• Ek temel bilgileri destekleyen ek bilgiler içerir

1


2


I: HPV Virüs Benzeri Partiküller

Öğrenme Hedefleri Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:

• Bir virüs benzeri partikülün (VLP) bileşenlerini açıklamak

• VLP’lerin nasıl üretildiğini açıklamak

• VLP’lerin koruyucu immüniteyi nasıl indüklediğini açıklamak

• Nötrleştirici antikorlar ve STL’lerin (sitotoksik T-lenfositleri) VLP ile indüklenen immüniteye relatif katkılarını açıklamak

HPV antikorlarının nasıl ölçüldüğünü anlamak

Giriş Virüs Benzeri Partikül (VLP) bir virüs partikülünün aşı olarak kullanıldığında koruyucu immünite üretebilen “boş kılıfıdır”. VLP’ler L1 proteini içerirler ancak viral DNA içermezler, bu nedenle infeksiyöz değildirler. Bu, VLP’lerin hücreleri üretken biçimde infekte edemeyeceği veya komşu hücrelere yayılamayacağı anlamına gelir. Ayrıca, vahşi tip human papillomavirüsün (HPV) tersine, VLP’ler HPV E6 veya E7 genlerini içermediklerinden, displaziye (ör., CIN1-3, VIN1-3, VaIN1-3), servikal, vulvar veya vajinal kansere (yani., onkojenik değildirler) ya da anogenital siğillere (Tablo 1) yol açmazlar.

Tablo 1. Aday HPV VLP Aşıları ve Vahşi Tip İnfeksiyöz Virüs Partiküllerinin (Viryonlar) Karşılaştırılması

HPV VLP’ler Vahşi Tip İnfeksiyöz Viryonlar

L1 Proteini Mevcut Mevcut

L2 Proteini Mevcut Değil Mevcut

Viral DNA Mevcut Değil Mevcut

İnfeksiyöz Hayır Evet

Onkojenik Hayır Evet (HPV’nin yüksek riskli tipi ise)

3


HPV VLP’ler “proteine dayalı inaktif aşı” olarak sınıflandırılırlar (Tablo 2). Vahşi tip HPV onkojenler içerdiğinden ve HPV için güçlü bir hücre kültürü sistemi bulunmadığından, canlı, zayıflatılmış bir HPV aşısının geliştirilmesi ne akılcıdır ne de mümkündür. Ancak, rekombinant DNA teknolojisinin kullanımıyla HPV genomları klonlanabilmiştir. Bu nedenle, HPV aşısının geliştirilmesinde fraksiyonel, protein esaslı bir yaklaşım kullanılmıştır.

Tablo 2. Aşıların Sınıflandırılması (Seçilmiş Örnekler)

İnaktif Aşılar Canlı Zayıflatılmış Aşılar

Fraksiyonel Tam

Proteine dayalı Polisakkaride Viral veya dayalı Bakteriyel

hepatit B pnömokokal hepatit Aaşısı polisakkarid aşısı (rekombinant) aşısı

kızamık, kabakulak kızamıkçık ve su çiçeği aşıları

HPV VLP’ler

RECOMBIVAX HB® [Hepatit B Aşısı (Rekombinant)] bir VLP’nin ruhsatlı aşı haline gelen ilk örneğidir. Hepatit B virüsü yüzey antijeninin (HBsAg) üretimi koruyucu antikor yanıtını indükleyen VLP’lerin spontan oluşumuyla sonuçlanır. Ancak vahşi tip virüse çok benzeyen (bkz. aşağıdaki bölüm) HPV VLP’lerinin tersine HBsAg VLP’leri 42 nm’lik infeksiyöz HBV viryonlarından daha küçük olan 22 nm’lik çapa sahiptir.

HPV VLP’leri infeksiyöz vahşi tip HPV viryonları ile aynı yüzey yapısına, şekle ve büyüklüğe (~55 nm çap) sahip olduklarından benzersizdirler. HPV VLP’ler veya HBsAg VLP’ler aşı olarak uygulandıklarında sırasıyla HPV veya HBV viryonlarına bağlanan “nötralizan antikorların” oluşumunu indükler ve bunların hücreleri infekte etmesini önlerler. Nötrleştirici antikorlar hakkında daha fazla bilgi için sayfa 7’ye bakınız.

4


HPV VLP’lerin Öyküsü Nisan 1991’de Avustralya’da çalışan Jian Zhou ve Ian Frazer, bir aşı olarak potansiyel kullanım için HPV VLP’leri üretmeyi deniyordu. Diğerleri de rekombinant DNA teknolojisi ve HPV L1 genini kullanarak bunu yapmayı denemiş, ancak başarısız olmuşlardı. Zhou ve Fraser HPV’nin L1 proteinini üretmenin yepyeni bir yolunu keşfetmişti; bu yöntemde L1 proteini pentamerlerin (kaptomerler olarak da bilinen beş HPV L1 proteininden oluşan) yanı sıra VLP’leri de oluşturmak üzere spontan olarak kendi üzerine katlanıyordu. (Şekil 1).

Şekil 1. HPV L1 Proteinlerinden VLP’lerin Oluşumu

L1 proteininin 360 kopyası

72 kapsomer (5 L1 içeren pentamer)

Virüs Benzeri Partiküller

~3 nm ~10 nm

~55 nm

Açıklama: HPV L1 proteinleri yüzey yapısı, şekil ve büyüklük açısından vahşi tip HPV’ye çok benzeyen VLP’leri oluşturacak biçimde spontan olarak bir araya gelebilir.

5


VLP’lerin Üretimi Şekil 2 HPV L1 VLP’lerin üretiminde kullanılan yöntemi göstermektedir.

Şekil 2. VLP’lerin Üretimi

L1

Açıklama: Her bir HPV tipine ait L1 geni rekombinant teknolojisi ile HPV DNA genomundan izole edilir. L1 genleri bir plazmid vektör kullanılarak maya hücreleri veya böcek hücrelerine aktarılır.Ardından hücreler L1 proteini üretirler; bu protein izole edilir ve VLP’leri oluşturacak şekilde bir araya gelir. HPV L1 VLP’leri saflaştırılırak adjuvana adsorbe edilir ve aşı olarak uygulanabilirler.

6


Viral DNA içeren infeksiyöz HPV

HPV L1 genini içeren Plazmid

Plazmid içeren maya veya böcek hücreleri

L1 Proteini L1 Pentameri(5 L1 proteini)

L1 VLP (72 pentamer)

VLP’ler ile Hayvan Çalışmaları

Nötralizan Antikorların İndüksiyonuPapillomavirüs (PV) infeksiyonuna ilişkin hayvan modellerinde, VLP’lerin uygulanmasının yüksek konsantrasyonlarda nötralizan antikorları indüklediği gösterilmiştir. Farklı etki mekanizmalarına sahip iki nötralizan antikor türü mevcuttur:

• Virüsün yüzeyine bağlanarak bunların konak hücrelerine bağlanma ve infeksiyon oluşturma becerisini ortadan kaldıran nötralizan antikorlar (Şekil 3)

• Virüse bağlanarak virüslerin konak hücreye bağlanmasına izin veren ancak kılıflarından çıkmalarını (viral DNA’nın konak hücreye salınması: bkz. HPV Eğitim Programı, Modül 2, sayfa 39) engelleyen nötralizan antikorlar

Her iki nötralizan antikor türü de HPV’nin infeksiyon oluşturmasını önler. Buna karşılık, nötralizan olmayan antikorlar virüse bağlanabildikleri halde HPV infeksiyonunu önlemezler.

Şekil 3. Nötralizan Antikorlar HPV İnfeksiyonunu Önler

Nötralizan Antikorlar HPV infeksiyonunu önler

Antikor yok: Viral infeksiyon ilerler

Nötralizan olmayan antikorlar:

Viral infeksiyon ilerler

Hücre Hücre

Hücre

Çekirdek

Kılıftan çıkış

Açıklama: Sol panelde nötralizan antikorlar (yeşil) infeksiyöz virüsün yüzeyine bağlanır ve virüsün bazal epitel hücre yüzeyine tutunmasını veya viral DNA’nın HPV protein kılıfından salınmasını önler. Bu yollarla nötralizan antikorlar papillomavirus infeksiyonunu önlerler. Orta panelde; nötralizan antikorlar bulunmadığında virüs bazal hücreye bağlanır, kılıftan çıkar (DNA’sını [turuncu çember] salar) ve bir infeksiyon başlatır. Sağ panelde; nötralizan olmayan antikorlar virüs yüzeyine bağlanabilir, ancak virüsün bazal epitel hücre yüzeyine tutunmasını ve bu hücrede replikasyonunu önlemez.

7


Vahşi Tip Papillomavirüs İnfeksiyonundan Korunma VLP’lerle bağışıklama hayvanları vahşi tip virüs ile infeksiyondan koruyabildi. Bu hayvan modellerine Pamuk Kuyruklu Tavşan Papillomavirüsü (CRPV) VLP’leri ile bağışıklanan tavşanların CRPV infeksiyonu ve papilloma oluşumundan korunduğu bir model dahildir. Diğer hayvan modelleri inekleri ve köpekleri içermektedir.

Bu hayvan çalışmaları profilaktik aşı -primer infeksiyonu önlemek amacıyla infeksiyondan önce uygulanan bir aşı- olarak VLP’lerin etkinliğini göstermiştir. Bir profilaktik aşı halihazırda infekte olan bir konağa terapötik amaçla uygulanırsa hiç etkili olmayabilir.

Hayvanlarda Papillomavirüs İnfeksiyonundan Nötralizan Antikorlarla Korunmanın Gösterilmesi Hayvan deneyleri nötralizan antikorların aşılanmış hayvanlardan virüsle karşılaşmamış hayvanlara pasif transferinin de papillomavirüs infeksiyonunu önlemek için yeterli olduğunu göstermiştir. Bu pasif transfer deneylerinde hayvanlar papillomavirüs VLB’leriyle aşılandılar. Bu aşılanmış hayvanlardan alınan serum (PV nötralizan antikorları içeren) infekte olmamış, virüsle karşılaşmamış hayvanlara uygulandı ve daha sonra bu hayvanların vahşi tip papillomavirüs ile karşılaşmaları sağlandı. Pasif yolla aktarılan PV antikorlarına bağlı nötralizasyon sayesinde papillomavirüs infeksiyonu ortaya çıkmadı. Bu çalışmalar hayvanlarda nötralizan antikorların infeksiyona karşı korumada yeterli olduğunu ve infeksiyondan korunma için HAB (hücre aracılı bağışıklık, sitotoksik T-lenfositleri) gerekmediğini ortaya koydu.

Primatlarda VLP’lerin İmmünojenitesi VLP’lerin immünojenitesi primatlarda da araştırıldı. Bu çalışmaların amacı tavşanlar, inekler ve köpeklerde gözlenen nötralizan antikor yanıtlarının insanlarla daha yakından ilişkili olan primatlarda da gözlenebileceğinden emin olmaktı. HPV VLP’ler mayada üretildi ve Resus makakları (maymun) ile şempanzelerde yüksek düzeyde nötralizan antikor titrelerini indükleyen bir alüminyum adjuvan ile formüle edildi. VLP’ler adjuvansız şekilde uygulandığında antikorları indüklediyse de, alüminyum adjuvanlı formülasyon Resus makaklarında yaklaşık 5-10 kat daha yüksek nötralizan antikor titreleri sağladı.

8


Ana Nokta

Hücresel (sitotoksik T-lenfositi) İmmün Yanıtlar Mayalarda üretilen ve bir alüminyum adjuvan ile formüle edilen VLP’lerin Resus makakları ve şempanzelerde zayıf ve geçici sitotoksik T-lenfosit yanıtlarını indüklediği gösterilmiştir. Buna karşılık, HPV 16 L1 VLP’lerle aşılanan Resus makaklarında güçlü nötralizan HPV 16 antikorları ile kuvvetli bir humoral yanıt geliştirdiler. Bu durum VLP’lerle aşılama yoluyla indüklenen primer immün yanıtın yüksek titrelerde nötralizan antikorların oluşumu olduğunu ortaya koymaktadır.

HPV VLP’lerle Gerçekleştirilen İnsan Çalışmaları

VLP’lerin İmmünojenisitesiAşılamadan sonra HPV VLP’ler lenf düğümlerine giden dendritik hücreler tarafından alınır, T-yardımcı ve B hücreleriyle etkileşir ve B hücrelerinde HPV antikoru üretimini indüklerler (Şekil 4 ve 5). HPV antikorları arterlere girer ve kan yoluyla dokulara ulaşırlar.

Şekil 4. VLP’lerle İmmünizasyondan Sonra Antikorların İndüksiyonu

Lenf düğümü zinciri

VLP’ler

T Yardımcı Hücre Dendritik hücre

Dendritikhücre

Ven Arter

B Hücresi

Lenf düğümü

Antikorlar

Açıklama: Aşılamadan sonra HPV VLP’ler lenf düğümlerine giden dendritik hücreler (antijen sunan hücreler) tarafından alınır. Dendritik hücreler HPV antikorları üretmek üzere B hücrelerini stimüle eden T-yardımcı hücrelere HPV peptid fragmanları sunar. HPV antikorları arterlere girer ve ardından kan dolaşımı yoluyla tüm vücutta dolaşır. 9


Ana Nokta

Şekil 5. Antikorların HPV VLP’ler ile İndüksiyonu

Açıklama: Antijen-sunan hücreler (dendritik hücreler) VLP’leri T-yardımcı hücrelere sunulan peptid fragmanlarına ayrıştırır. T-hücreleri tarafından sitokinler üretilir; sitokinler virüsle karşılaşmamış (veya bellek) B hücrelerine de bağlanarak onların tipe spesifik anti-HPV nötralizan antikorları üreten plazma B hücrelerine dönüşmelerini sağlar. Bu nötralizan antikorlar vahşi tip HPV’nin yüzeyine bağlanma özelliğine sahiptirler, böylece bazal epitel hücrelerinin infeksiyonunu önler ve makrofajlar tarafından eliminasyonu kolaylaştırırlar. Bu resimde HPV VLP’leri haleye sahip değildir fakat enfeksiyöz HPV viryonlarında turuncu bir hale bulunur.

Bağışıklanmış kadınların serviksinde HPV nötralizan antikorları kapilerlerden epitel dokusuna ve serviks sekresyonlarına giderler (Şekil 6). HPV nötralizan antikorları infeksiyöz HPV ile karşılaşırsa bu virüslere bağlanır ve infeksiyon oluşumunu önlerler.

Şekil 6. HPV Nötralizan Antikorları Servikste İnfeksiyonu Önler

Kapiler

Antikor

Virüs

Arterler

Venler

10 Açıklama: Arterlerdeki HPV nötralizan antikorlar epitel dokusu ve serviks sekresyonlarına giderler. HPV nötrleştirici antikorlar infeksiyöz HPV’ye bağlanabilir ve infeksiyonu önleyebilir.


Aşıdaki VLP’ler

Plazma hücresi

Virüsle karşılaşmamış

B hücresiAnti-HPV antikorları

Bellek B hücresi

Yardımcı T hücresi

Dendritik Hücre

Fagosit virüsü elimine eder

Antikor HPV infeksiyonunu önler

Antikor virüse bağlanır

HPV 16

Monovalan (tek tip) HPV VLP’lerin bir formülasyonu ile bunların insanlardaki immünojenitesini ve gelecekteki klinik çalışmalarda kullanılacak VLP antijen dozunu belirlemek üzere birçok klinik çalışma yapılmıştır. Örneğin, bir HPV 16 VLP doz saptama çalışması HPV L1 VLP’nin 10, 40 ve 80 mcg dozları için 7. aydaki nötralizan antikor titrelerinin geometrik ortalamasının (bkz. Ek 1) 479, 808 ve 732 mMU/mL olduğunu göstermiştir. Bu serolojik analizde HPV 16 için serolojik durum eşiği (pozitif serumları negatiften ayıran en düşük antikor konsantrasyonu) 6 mMU/mL’ydi. HPV 16 VLP’lerinin tüm doz düzeylerinde HPV 16 antikor seviyelerinin en az 36 ay boyunca 6 mMU/mL’nin üzerinde olduğu kaydedilmelidir.

Şekil 7. Sağlıklı Genç Kadınlarda HPV 16 VLP’lere İlişkin Doz Saptama Çalışmasında Anti-HPV Antikorlarının Düzeyleri

Doğal infeksiyondan sonraki Ab düzeyleri

Serolojik durum eşiği

1 0

Açıklama: HPV 16 VLP’leri (10, 40 veya 80 mcg dozları) seronegatif genç kadınlara (displazi veya siğil öyküsü olmayan 18-25 yaş arası) alüminyum hidroksifosfat sülfat adjuvanlı olarak 0,2 ve 6. aylarda uygulandı. HPV 16’ya karşı serum antikorları yarışmalı radyoimmünoanaliz (cRIA; bkz. Ek 2) kullanılarak ölçüldü. Antikor titreleri miliMerck ünitesi/mL (mMU/mL) ile ifade edildi.

11


3000 2000 1000

HPV 16 VLP Aşısı - 10 mcgHPV 16 VLP Aşısı - 40 mcg HPV 16 VLP Aşısı - 80 mcg

100

10 6

2 3 6 7 12 18 24 30 36 Ay T

itrele

rin G

eom

etrik

Orta

lam

ası (

GM

T) (m

Mu/

mL)

Log

10 S

kala

Doğal infeksiyondan sonraki Ab düzeyleri

Serolojik durum eşiği

Ana Nokta

HPV 18 Benzer sonuçlar 0, 2 ve 6. aylarda HPV 18 VLP’leri veya plasebo ile aşılanan kadınlarda (16-23 yaş arası) gözlendi (Şekil 8). 7. ayda HPV 18 VLP’lerine karşı serum antikor yanıtları vahşi tip HPV 18 ile doğal infeksiyondan sonra gözlenen düzeylere göre yaklaşık 60 kat daha yüksekti.

Şekil 8. Sağlıklı Genç Kadınlarda HPV 18 VLP’lerle Aşılamadan Sonra Anti-HPV 18 Antikorlarının Düzeyleri

Açıklama: HPV 18’e karşı serum antikorları yarışmalı radyoimmünoanaliz (cRIA) kullanılarak ölçüldü. Serolojik durum eşiği cRIA’da HPV 18 için 13 mMU/mL’ydi. GMT 6.5 mMU/mL’lik GMT test eşik değerinin (13 mMU/mL) altındaki titreyi gösterir.

12


3000 2000 1000

100

13 10

Serolojik Durum Eşiği

1 0 2 3

Ay 6 7

HPV 18 L1 VLP Aşısı (80 mcg) (N=22)

225 ug alüminyum hidroksifosfat sülfat adjuvanı içeren plasebo (N=11)Ti

trele

rin G

eom

etrik

Orta

lam

ası (

GM

T) (m

Mu/

mL)

Log

10 S

kala

HPV 11 HPV 11 VLP’leriyle aşılamadan sonraki antikor düzeyleri de 18-25 yaş arası sağlıklı kadınlarda belirlendi (Şekil 9). Bu serolojik testte HPV 11 için serolojik durum eşiği 10 mMU/mL’ydi. HPV 11 antikor seviyelerinin HPV 11 VLP’lerinin tüm doz düzeylerinde en az 36 ay boyunca 10 mMU/mL üzerinde kaldığını kaydediniz.

Şekil 9. Sağlıklı Genç Kadınlarda HPV 11 VLP’lere ilişkin Doz Saptama Çalışmasında Anti-HPV Antikorlarının Düzeyleri

Açıklama: HPV 11’e karşı serum antikorları cRIA kullanılarak ölçüldü. Yarışmalı radyoimmünoanalizde HPV 11 için serolojik durum eşiği 10 mMU/mL’ydi.

13


1000

100

10 Serolojik Durum Eşiği

0 1 2 3 6 7 12 18 24 36Süre (Ay)

Ser

um R

IA G

MT,

mM

u/m

L (L

og 10

Ska

la)

HPV’ye Özgü Antikorların Ölçümü

Giriş Seroloji, infeksiyöz hastalıklara karşı antikorların saptanması ve ölçülmesidir. HPV açısından, seroloji geçmişteki HPV infeksiyonunu doğrulamak amacıyla popülasyon çalışmalarında geriye dönük olarak kullanılmıştır. Ancak, HPV ile infekte olan kadınların sadece 1/2 - 2/3’ ünde serokonversiyon gerçekleşir ve HPV’ye karşı antikor yanıtları düşüktür. Ayrıca, seroloji akut HPV infeksiyonunun tanısında kullanılamaz; çünkü HPV antikorlarının ortaya çıkması birkaç ay sürer ve HPV için FDA tarafından onaylanmış hiçbir serolojik test yoktur.

Şu ana kadar HPV Koruyuculuk Seviyesi belirlenmemişse de, VLP’ler ile aşılamadan sonraki antikor düzeyleri doğal HPV infeksiyonundan sonraki düzeyler ile karşılaştırılabilir. Ayrıca, antikor düzeylerinin ölçümü aşıların geliştirilmesinde anahtar role sahiptir. Örneğin, Faz II doz saptama çalışmalarında antikor düzeyleri Faz III çalışmalarda kullanılacak antijenlerin dozajlarının belirlenmesine yardımcı olabilir.

HPV aşı çalışmalarında kullanılmış olan, HPV antikorlarına ilişkin pek çok araştırma testi vardır. Bu araştırma testleri serum HPV antikorunun spesifik HPV antijenlerine spesifik bağlanmasını saptamak ve miktarını tayin etmek için işaretlenmiş antikorları (örn., radyoaktif bir molekül veya enzimin bağlandığı antikorlar) kullanan immünoanalizlerdir. HPV immünoanalizlerinde, HPV antijeninin kaynağı HPV L1 VLP’dir. Klinik çalışmalarda HPV antikorlarını tayin etmekte kullanılan üç ana immünoanaliz Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz (cLIA), Yarışmalı Radyoimmünoanaliz (cRIA) ve Enzime Bağlı İmmünosorbent Analizdir (ELISA) (bkz. Ek 2).

14


Ana Nokta

HPV Antikor Testlerinin Karşılaştırılması Antikor testleri arasındaki farklar Tablo 3’de özetlenmektedir. Bu testlerin tümünün yüksek duyarlılığa sahip olduğunu (çok az yalancı negatiflik) ve düşük düzeylerdeki HPV tipe spesifik antikorlarını saptayabildiğini kaydediniz. Ancak Luminex cLIA ve Yarışmalı Radyoimmünoanaliz sadece HPV’ye karşı nötralizan antikorları doğrudan ölçer. Buna karşılık ELISA testi HPV VLP’lere bağlanan hem nötralizan hem de nötralizan olmayan antikorları ölçer. Dolayısıyla, Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz veya Yarışmalı Radyoimmünoanalizin sonuçları ELISA testinin sonuçlarıyla doğrudan karşılaştırılamaz.

Tablo 3. HPV Seroloji Testlerinin Karşılaştırılması

Multiplex ELISA YarışmalıYarışmalı RadyoimmünoanalizLuminex (RIA) (cLIA)

Antijen Kaynağı HPV VLP’leri HPV VLP’leri HPV VLP’leri

Duyarlılık YÜKSEK YÜKSEK YÜKSEK

HPV Tip spesifikliği VAR VAR VAR

Sadece HPV nötralizan VAR YOK VARantikorların doğrudan ölçümü

Hem nötralizan hem de HAYIR EVET HAYIRnötralizan olmayan HPV antikorlarını ölçer

Birçok HPV tipine karşı EVET HAYIR HAYIRantikorların aynı anda ölçülmesini sağlar

Klinik çalışmada kullanım Merck GSK Merck(Faz III) (Faz III) (Faz II

Doz saptama)

15


Ana Nokta

Ana Nokta

Ana Nokta

HPV Antikoruna İlişkin Koruma Korelasyonu Yoktur Güncel olarak doğal HPV infeksiyonundan sonra veya VLP’ler ile bağışıklamadan sonra HPV antikor düzeyleri için hiçbir Koruma Korelasyonu yoktur. Ancak bir çalışmada, 20 mMU/mL’nin üzerindeki anti-HPV 16 antikor düzeyleri 4 yıllık gözlem dönemi boyunca tekrarlı HPV 16 infeksiyonuna karşı genel olarak koruma sağlıyor gibi göründü. Ayrıca, 6 mMU/mL’nin üzerinde serum antikor düzeyleri tekrarlayan HPV 16 infeksiyonuna karşı bir derece koruma sağlayabilir.

Şekil 10. HPV 16 ile Reinfeksiyondan Korunmayla İlişkili Minimum Serum Antikor Düzeyleri

Açıklama: HPV 16 VLP’ler ile yapılan monovalan çalışmada 16-23 yaş arası 111 kadına plasebo uygulandı ancak bu kadınlar HPV 16 antikoru için seropozitifti. 4 yıllık dönemde 14 kadın, en az 2 ardışık vizite veya kaydedilen son vizite alınan genital örneklerde HPV 16 DNA’sının varlığı olarak tanımlandığı gibi tekrar HPV 16 infeksiyonu geçirmiş olgular şeklinde sınıflandırıldılar.

16


%35 %33.3(3/9)

%30

%25

%20 %15

%16.7(7/42) %15.0

(3/20)

%10

%5 %2.5 (1/40)

%0 <6 6-10 11-20 >=21

Anti-HPV16 Düzeyi(mMU/mL)

Rei

nfek

te o

lan

hast

aların

yüz

desi

Ana Nokta

Ana Noktalar • HPV virüs benzeri partikülleri L1 proteini içerir, ancak viral DNA

içermezler.

• HPV VLP’leri proteine dayalı inaktif aşı olarak sınıflandırılır.

• Papillomavirüs infeksiyonuna ilişkin hayvan modellerinde VLP’lerin uygulanması yüksek konsantrasyonlarda nötralizan antikorları indükledi.

• Nötralizan antikorlar HPV’nin viryonlarına bağlanabilir ve infeksiyonu önleyebilir.

• Hayvanlara nötralizan antikorların pasif transferi papillomavirüsler ile infeksiyonu önlemeyi başardı.

• HPV VLP’leri Resus makaklarında ve şempanzelerinde zayıf ve geçici sitotoksik T lenfosit yanıtlarını indükledi.

• Monovalan HPV 16 VLP’lerin doz saptama çalışmasında HPV 16 antikor düzeyleri en az 36 ay boyunca serolojik durum eşiğinin üzerinde kaldı.

• Güncel olarak FDA tarafından onaylanmış hiçbir HPV seroloji testi yoktur.

• Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz ve Yarışmalı RIA nötrleştirici antikorları mili-Merck ünitesi/mL cinsinden ölçer.

• Doğal HPV infeksiyonundan veya VLP’ler ile bağışıklamadan sonraki HPV antikor düzeyleri için Koruma Korelasyonu henüz belirlenmemiştir.

• ELISA testi nötralizan ve nötralizan olmayan HPV antikorlarını tayin eder.

• Yarışmalı Luminex İmmünoanalizinin sonuçları ELISA testinin sonuçlarıyla doğrudan karşılaştırılamaz.

17


Sınama Soruları

1. HPV’nin virüs benzeri partikülleri ___________ içerir.

a. Viral DNA b. L1 Proteini c. L2 Proteini d. Viral DNA ve L1 Protein

2. HPV VLP’leri ______________ olarak sınıflandırılır.

a. Canlı, zayıflatılmış aşı b. Tam, inaktif aşı c. Polisakkaride dayalı inaktif aşı d. Proteine dayalı inaktif aşı

3. Papillomavirüs infeksiyonuna ilişkin hayvan modellerinde VLP’lerin uygulanması _____________ indükledi. a. Yüksek konsantrasyonlarda nötralizan antikorları

b. Yüksek konsantrasyonlarda sitotoksik T lenfositleri

c. Yüksek konsantrasyonlarda nötralizan antikorları ve sitotoksik T lenfositleri

4. Nötralizan antikorlar _____________________.

a. Virüs ile infekte hücreleri öldürebilir b. HPV viryonlarına bağlanabilir ve infeksiyonu önleyebilir

c. HPV viryonlarına bağlanabilir ancak infeksiyonu önleyemez

5. Hayvanlarda ’in pasif transferinin papillomavirüs infeksiyonunu önlediği gösterilmiştir. a. Nötralizan antikorlar ve sitotoksik T lenfositler b. Sitotoksik T lenfositler c. Nötralizan antikorlar

6. HPV VLP’ler Resus makaklar ında ve şempanzelerde hücresel immün yanıtları indükledi. a. Güçlü ve uzun süreli b. Zayıf ve geçici c. Hiç immün yanıt indükleyemedi

18


7. Monovalan HPV 16 VLP’lerin doz saptama çalışmasında, HPV 16 antikor düzeyleri aşılamanın başlangıcından sonra en az süreyle serolojik durum eşiğinin üzerinde kaldı. a. 6 ay b. 12 ay c. 24 ay d. 36 ay

8. Hangi HPV seroloji testleri güncel olarak FDA tarafından onaylanmıştır? a. Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz b. ELISA c. Yarışmalı Radyoimmünoanaliz d. Hiçbiri

9. Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz _____________________ tayin eder. a. Nötralizan HPV antikorlarını b. Nötralizan olmayan HPV antikorlarını c. Nötralizan ve nötra l izan olmayan HPV antikorlarını

10. Yarışmalı Luminex İmmünoanalizde, ser um tes t ör nekler indeki HPV antikor konsantrasyonları ________________________ ile ifade edilir.

a. ELISA ünitesi/mL b. mili-Merck üni tes i/mL c. HPV antikor miktarı (mikrogram)/mL d. EU/mL

11. HPV ELISA testi _______________________ tayin eder. a. Nötralizan HPV antikorlarını b. Nötralizan olmayan HPV antikorlarını c. Nötralizan ve nötralizan olmayan HPV antikorlarını

19


20


II: GARDASIL® Klinik Çalışmaları

Öğrenme Hedefleri Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:

• GARDASIL®’in hedeflediği insan papillomavirüs (HPV) tiplerini tanımlamak

• GARDASIL®’in hedeflediği HPV tipleriyle infeksiyondan kaynaklanan klinik hastalık durumlarını listelemek

• Klinik çalışmalarda GARDASIL®’i değerlendirmek için kullanılan etkinlik son noktalarının gerekçesini açıklamak

• GARDASIL®’in etkinlik değerlendirmesine dahil edilen çalışma popülasyonlarını tanımlamak

• GARDASIL®’e ilişkin ana klinik etkinlik çalışmalarını tartışabilmek

• Genç erişkin kadınlara göre erkek ve kız adolesanlarda GARDASIL®’in immünojenite ve reaktojenitesini tartışabilmek

• GARDASIL®’in diğer aşılar ile birlikte kullanımını tartışabilmek

Aşağıda yer alan, araştırma aşamasındaki GARDASIL® aşısı ve GARDASIL®’i destekleyen klinik çalışmalar hakkındaki bilgilerin sadece sizin bilgilenmeniz amacıyla verildiğini lütfen akılda tutunuz. Bazı durumlarda, buradaki bilgiler henüz FDA tarafından onaylanmamış taslak reçeteleme bilgisinden veya halka açıklanmamış ve/veya henüz yayınlanmamış dokümanlardan alınmıştır. Bu temel bilgiler, GARDASIL®’in onaylanması durumunda alacağınız reçeteleme bilgisi eğitiminin yerini tutmaz veya yerini tutması planlanmamıştır. Sağlık çalışanları ile yapacağınız tüm görüşmeler sadece onaylanmış kaynaklara ve mesajlara dayanmalı ve tüm şirket politikalarına ve yazılı politikalara uygun olmalıdır. Hiçbir koşulda araştırma aşamasındaki GARDASIL® aşısını genel müdürlük talimatları olmadan ve ürün onaylanmadan tartışmanız mümkün değildir.

21


Giriş Human papillomavirüs (HPV) infeksiyonlarının çoğu iyi huylu (benign) ve geçici olmasına karşın, onkojenik veya yüksek riskli bir HPV tipiyle persistan infeksiyon servikste skuamöz hücre karsinomu (ve onun prekürsör lezyonu –servikal intraepitelyal neoplazi [CIN 2/3]), servikal adenokarsinom (ve onun prekürsör lezyonu – adenokarsinoma in situ [AIS]) ve vulvar ve vajinal kanserlerin bir alt grubunun (ve onların prekürsör lezyonları– vulvadaki intraepitelyal neoplazi [VIN 2/3] ve vajinal intraepitelyal neoplazi [VaIN 2/3]) gelişimiyle ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar, HPV’nin en yaygın onkojenik tipleri arasında HPV tip 16’nın servikal kanserle en yaygın biçimde ilişkili olduğunu göstermiştir; tip 16 yüksek evreli servikal intraepitelyal neoplazilerin (CIN 3) ve skuamöz hücreli servikal kanserlerin yaklaşık %50’sinde ve düşük evreli CIN lezyonlarının yaklaşık %25’inde saptanır. HPV tip 18 servikal adenokarsinomlarının yaklaşık %50’siyle ilişkilidir. Hep birlikte, HPV 16 ve HPV 18 servikal kanser, AIS ve HPV’ye bağlı vulvar ve vajinal kanserlerin yaklaşık %70’inden sorumludur.

Düşük riskli HPV tipleri (HPV 6 ve 11) ile infeksiyonun servikal, vajinal ve perianal mukozada ve dış genital organlarda kondiloma aküminata veya genital siğillere yol açtığını bilinmektedir. Hep birlikte, HPV tip 6 ve 11 genital siğil olgularının %90’ından sorumludur.

HPV tip 6, 11, 16 ve 18’den kaynaklanan infeksiyonu önlemeyi hedefleyen araştırma aşamasındaki bir aşı birçok Faz II ve Faz III klinik çalışmada incelenmiştir. Bu profilaktik, araştırma aşamasındaki HPV aşısının (GARDASIL®) immünojenitesi, etkinliği ve güvenilirliği hakkında önemli bilgi bu modülde bilgilenmeniz amacıyla verilmektedir.

22


Profilaktik HPV Aşısının Etkinliği Epidemiyolojik çalışmalar onkojenik bir HPV tipine bağlı persistan infeksiyonun prekanseröz servikal lezyonların neredeyse tümünün ve servikal kanserin gelişiminde bir ön koşul olduğunu belgelemiştir. Dolayısıyla, belirli HPV tiplerine bağlı infeksiyonu önleyen bir aşının servikal kanserlerin bir kısmını önleyeceği çıkarımında bulunmak makul olabilir. Ancak aşının sadece HPV infeksiyonunu önlediğinin gösterilmesi etkinliği göstermek için yeterli olmayacaktır; çünkü HPV infeksiyonlarının büyük kısmı geçicidir ve tedavisiz iyileşir.

Geleneksel olarak, kanser önleme çalışmalarında bir girişimin etkinliğini belirlemek için kullanılan ölçülebilir son nokta kanserin kendi insidansı olmuştur. Ancak son nokta olarak servikal kanserin kullanıldığı çalışmalar gerçekleştirilemeyecek kadar büyük olabilir ve uzun bir izlem süresi gerektirebilir; çünkü kanser belirli bir popülasyonda her zaman yaygın değildir ve gelişmesi birkaç yıl sürebilir. Ayrıca, yeterli tarama ve tedaviyle neredeyse her zaman önlenebilen bir hastalık olan servikal kanser durumunda primer klinik son noktanın kanser olması etik olmayacaktır. Bu nedenle, bir profilaktik aşının HPV’den kaynaklanan en önemli klinik hastalık olan servikal kansere karşı etkinliğinin gösterilmesi HPV infeksiyonunun doğal öyküsünün ve klinik hastalığın prekanseröz servikal lezyonlara ve kansere potansiyel progresyonunun dikkatle değerlendirilmesine bağlıdır.

Profilaktik HPV Aşısının Etkinliğinde Göz Önüne Alınan Potansiyel Son Noktalar

Virolojik Son NoktalarYeni HPV infeksiyonu ve persistan HPV infeksiyonunun saptanması profilaktik bir HPV aşısının değerlendirilmesinde göz önüne alınan iki potansiyel virolojik son noktadır.

Yeni HPV infeksiyonu daha önceden HPV DNA’sı bakımından negatif olduğu gösterilmiş bir kadının servikal epitel hücrelerinde yeni HPV DNA’sının saptanmasıdır. HPV infeksiyonlarının küçük bir oranı kansere ilerleme potansiyeli taşısa da, yeni HPV infeksiyonlarının %90’dan fazlası yaklaşık iki yıl içerisinde kendiliğinden ortadan kalkar (DNA testinde saptanamaz hale gelir). Dolayısıyla, bir aşının etkinliğinin sadece yeni HPV infeksiyonu ölçümüne dayanarak hesaplanması aşının kendi en önemli klinik kullanımı olan servikal kanserin önlenmesindeki etkinliğini muhtemelen olduğundan yüksek gösterecektir.

Persistan HPV infeksiyonu başlangıçta bir HPV tipi için negatif olan bir kadında birkaç aylık dönemde alınan serviks örneklerinde aynı HPV DNA tipinin saptanmasıdır. (Klinik çalışmalarımızda persistan infeksiyonu belirlemek için

23


Ana Nokta

vizitler arasında en az 4 aylık aralık bırakıldı). Aynı yüksek riskli (onkojenik) HPV tipine bağlı persistan infeksiyon orta-şiddetli evrede displaziler ve kanser için güçlü bir markerdir. Ancak yeni infeksiyon gibi, persistan infeksiyon da kendiliğinden iyileşebilir; dolayısıyla aşının persistan infeksiyona karşı etkinliğinin ölçülmesi de muhtemelen aşının etkinliğini olduğundan yüksek gösterecektir.

Klinik Son NoktalarKlinik yönden belirgin hastalık son noktalarının virolojik son noktalara göre avantajlı olduğu düşünülmektedir. Klinik son noktalar serviks dokusundan örnek alınarak hem sitolojik hem de histolojik olarak belirlenebilir. Sitolojide görülen anormalliğin şiddeti ile histolojide gözlenen arasında uyumsuzluk olabileceğini bilmek önemlidir. Papanicolau (Pap) testi belirli sınırlamalar içeren bir sitolojik test örneğidir; bu sınırlamalara ortalama %55-80 arasındaki duyarlılık düzeyi dahildir (bkz. Modül 3, Bölüm VI, Servikal Kanser Taraması). Servikal doku biyopsisi serviks hastalığında daha kesin bir değerlendirme olarak kabul edilen histolojik bir tanı prosedürüdür. Prekanseröz servikal lezyonlar histolojik yönden hafif (CIN 1), orta (CIN 2) veya yüksek evrede (CIN 3) şiddetli servikal intraepitelyal neoplazi olarak sınıflandırılırlar. CIN 3 karsinoma in situ (CIS) olarak da adlandırılır.

Şekil 11. HPV İnfeksiyonu ile İlişkili Servikal Kanserin Doğal Öyküsü

HPV infeksiyonuna yakalanma ile servikal kansere progresyon arasındaki süre tipik olarak en az 10 yıl olduğundan (Şekil 11), HPV infeksiyonu, CIN 1 ve CIN 2/3’ün hepsi profilaktik bir HPV aşısının servikal kansere karşı etkinliğinin değerlendirilmesinde potansiyel son noktalardır. Profilaktik bir HPV aşısı için virolojik ve klinik etkinlik son nokta kriterlerinin güçlü ve zayıf yönleri Tablo 4’de özetlenmektedir.

24


Aylar Yıllar 10 Yıllar

Yüksek riskli ilk HPV Infeksiyonu

Devam edeninfeksiyon CIN 1

“Temizlenmiş” HPV İnfeksiyonu

CIN 2/3

SERVİKAL KANSER

Ana Nokta

Tablo 4. Profilaktik HPV Aşıları İçin Etkinlik Son Nokta Kriterlerinin Karşılaştırılması

Kriter Yeni HPV HPV’ye bağlı HPV’ye bağlı İnfeksiyonu CIN 1 CIN 2/3

Servikal kanserin Evet Hayır Evetgerekli prekürsörü

Zaman içinde servikal Hayır Hayır Evetkanser gelişimiyle yakından ilişkili

Servikal kansere Düşük Düşük/Orta Yüksek progresyon riski

Ya insidansta azalma vardır ? ? Evetveya tedavi servikal kanser riskinde azalma sağlar

HPV’ye bağlı CIN 2/3 profilaktik HPV aşı çalışmalarında değerlendirilebilen en fazla ilerlemiş prekanseröz lezyonu temsil eder. Ayrıca, yakın tarihte Winer ve ark. tarafından ilk HPV infeksiyonu ile CIN 2/3 gelişimi arasındaki sürenin yaklaşık 6 ay kadar kısa ve yaklaşık 31 ay kadar uzun ve ortalama yaklaşık 14 ay olduğu bildirilmiştir; bu nedenle, bu sürenin klinik çalışma zamanı kapsamında izlenebilmesi akla yakındır.

CIN 3 invazif kanserden önceki son evreyi temsil ederken, CIN 2 tedavi edilmediğinde kansere ilerleyebilen lezyonları ve ayrıca potansiyel olarak regresyon gösterebilen lezyonları içerir. A.B.D.’deki tıbbi tedavi amaçları yönünden, CIN 2 ile CIN 3 arasında tipik olarak çok az ayrım yapılır. Dolayısıyla, etkinlik son noktaları seçilirken CIN 2/3 veya daha ileri evrenin tek başına bir durum olarak ele alınması mantıklıdır. CIN 2/3’ün önlenmesi hem histolojik biyopsinin hem de sonraki terapötik girişimin önlenmesiyle ilişkili olarak kaydadeğer klinik yarar da sağlar.

2001’de FDA’ya bağlı Biyolojik Ürünler Değerlendirme ve Araştırma Merkezi (CBER) A.B.D.’de profilaktik bir HPV aşısıyla yapılan faz III etkinlik çalışmalarında gereken etkinlik son noktaları konusunda kılavuz oluşturdu. Aşı ve İlişkili Biyolojik Ürünler Danışma Kurulu (VRBPAC) Amerika Birleşik Devletleri’nde aşı ruhsatlandırılması için primer son noktanın, aşının histolojik örnekte saptanan aşı tipi HPV’ye bağlı CIN 2/3 (veya daha ileri evre) bakımından etkinliğinin kesin biçimde gösterilmesi ve buna HPV virüs DNA’sı tayininin eşlik etmesi gerektiği sonucuna ulaştı. Bu sonucun gerekçesi CIN 2/3’ün servikal kanser son noktasına en yakın klinik çalışma son noktası olmasıdır.

25


Ana Nokta

GARDASIL®’in (kuadrivalan human papillomavirüs tip 6, 11, 16, 18, rekombinant aşısı) Geliştirilmesinde Önemli Klinik Çalışmalar GARDASIL®’in genel etkinliği dört randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü, çok-merkezli klinik çalışmada çalışmaya girişte 16-26 yaşları arasında olan toplam 20,845 kadında değerlendirildi. Bu dört önemli etkinlik çalışmasının her birinin temel tasarımı ve ana bulguları bu bölümde ele alınmaktadır.

Ana Etkinlik ÇalışmalarıFaz II Çalışmalar• Protokol 005 (“İlke Kanıtı”) HPV 16 monovalan aşısının

(GARDASIL®’in bir bileşeni) HPV 16 infeksiyonu ve ilişkili CIN’e karşı profilaktik etkinliğini 2,391 kadında değerlendirdi.

• Protokol 007 kuadrivalan aşının dört bileşeninin tümünü (HPV 6, 11, 16, 18) immünojenite, profilaktik klinik etkinlik ve güvenilirlik bakımından 551 kadında değerlendirdi.

Faz III Çalışmalar• FUTURE* I (Protokol 013) GARDASIL®’in HPV 6, 11, 16 ve 18’e bağlı

“genel hastalık yüküne” (anogenital prekanserler, kanserler ve dış genital bölge lezyonları [DGBL]) karşı profilaktik etkinliğini inceledi.

•FUTURE II (Protokol 015) GARDASIL®’in HPV 16 ve 18’e bağlı servikal prekanserler ve kanserlere karşı profilaktik etkinliğini inceledi. Hep birlikte, FUTURE I ve II kuadrivalan aşıyı ortalama en az 2 yıl içerisinde yaklaşık 18,000 kadında değerlendirdi.

*Endoservikal/Ektoservikal Hastalığı Global Olarak Azaltmak İçin Kadın İttifakı

26


Ana Nokta

Şekil 12. GARDASIL® Klinik Çalışma Programı†

Adolesan36 ay Uzatma

P005 16-23 yaş arası

kadınlar 7.Yıl Takip

P007 16-23 yaş arası

kadınlar

5.Yıl İmmün Bellek Değerlendirmesi

FUTURE I CIN/Siğiller 16-23 yaş arası kadınlar

FUTURE II CIN 2/3 15-26 yaş arası

kadınlar

Uzatma Uzatma

Etkinlik Süresi Kayıt ÇalışmasıKuzey Bölgesi

Faz III İmmünojenite 9- 15 yaş arası

kızlar ve erkekler

BLA* Yapıldı

Ocak2003

Ocak2004

Ocak 2005

Ocak2006

Ocak2007

Ocak2008

Ocak2009

Ocak 2010

† Seçilmiş çalışmalar gösterilmektedir *BLA = Biyolojik Ürünler Ruhsat Başvurusu

Etkinlik Değerlendirmesine Dahil Edilen Çalışma Popülasyonları GARDASIL etkinlik çalışmaları cinsel yönden aktif veya ilk cinsel ilişkisini yaşama olasılığı yüksek ve yaşamı boyunca en fazla dört (Protokol 007, FUTURE I ve II) veya beş (Protokol 005) seks partneri olan 16- 26 yaş arası adolesan ve genç erişkin kadınları dahil etti (ortalama partner sayısı ikiydi). Çalışma katılımcılarının önceki veya güncel HPV infeksiyonunu belirlemek üzere yapılan ilk tarama testlerine dayanarak dışlanmadığının kaydedilmesi önemlidir. Tüm katılımcılar çalışmaya alınmalarından sonra, girişteki HPV durumlarına ilişkin belgelere dayanarak analiz için birçok alt gruptan birine ayrıldılar. Bu, aşı değerlendirmesinin aşının ruhsatlandırıldıktan sonra öngörülen kullanımını yaklaşık olarak saptayacak şekilde yapılmasını sağladı. Dolayısıyla, çalışmaya alınmadan önce kuadrivalan aşıyla hedeflenen bir HPV tipiyle (HPV 6, 11, 16 ve 18) karşılaşmış kadınların çalışmaya alınmasına izin verildi.

Kadınların toplam %73’ü girişte yapılan seroloji ve Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) testi ile dört aşı tipinin tümü için negatif sonuç verdi; katılımcıların sadece %27’si daha önceden, aşıyla hedeflenen HPV tiplerinden biri veya daha fazlasıyla karşılaşmıştı. Ayrıca, %93’ü kuadrivalan aşıyla hedeflenen HPV tiplerinden sadece biriyle karşılaşmış veya hiçbiriyle karşılaşmamıştı.

27


Ana Nokta

Etkinlik Son Noktalarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Önceden Tanımlanmış Popülasyonlar Gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerdeki çok farklı özelliklere sahip kadınlardan oluşan bir popülasyonda GARDASIL®’in genel etkisini belirlemede etkinlik için çeşitli popülasyonların değerlendirildiğini anlamak önemlidir. Uygulanması amaçlanan şekliyle GARDASIL®’in (profilaktik etkinliği değerlendirmek için en ideal koşullarda) etkisi için Protokol Etkinlik (PPE) popülasyonu değerlendirilmiştir. Ancak “idealin” altındaki koşullarda GARDASIL®’in tipik klinik veya “gerçek dünya” ortamında etkisini belirlemede Modifiye Edilmiş Tedavi Amaçlı (MITT) popülasyonlar değerlendirilmiştir. MITT grupları GARDASIL®’i uygulanması hedeflenen şekilde almayan kadınları içerdiğinden GARDASIL®’in bu gruplardaki profilaktik etkinliğinin PPE popülasyonundaki etkinlikten düşük olacağını öngörmek mantıklıdır. Bu popülasyonlardan her birine ilişkin detaylar bu bölümde sunulmuştur.

Tablo 5. Profilaktik Etkinlik Analizleri

Protokol Modifiye(PPE) Tedavi Amaçlı (MITT)

1. günde ilgili aşı HPV tipi için PCR ile Dışlanmış Dışlanmış*Sero(+) ve/veya DNA(+)

Tam 3 doz rejimin tamamlanmasından Dışlanmış Dahil edilmişönce ilgili aşı HPV tipi için PCR ile DNA(+)

1.Gündeki Pap ≥ ASC-US Dahil edilmiş Dahil edilmiş **

Protokolü İhlal Edenler Dışlanmış Dahil edilmiş

<3 Doz Dışlanmış Dahil edilmiş

Etkinlik Değerlendirmesi 7. Aydan Sonra 30. Günden Sonra

* MITT 3 (terapötik etkinlik analizi) hariç**Sınırlandırılmış MITT 2 hariç

28


Protokol Etkinlik (PPE) Popülasyonu[primer analiz] Protokol Etkinlik popülasyonunda aşıdaki ilgili HPV tipiyle karşılaşmadan önce (1. günde, 2. ayda ve 6. ayda intramusküler yolla 0.5 ml) aşının 3 dozluk rejimini tamamlamış bireylere amaçlanan şekilde uygulanmış profilaktik HPV aşısının yararı değerlendirilmiştir.

Not: Her aşı HPV tipi için profilaktik değerlendirme yalnızca katılımcının başlangıçta karşılaşmamış olduğu HPV tip(ler)i (6, 11, 16, ve/veya 18) için gerçekleştirildi. ‘İlgili’ terimi değerlendirmeye dahil edilen HPV tip(ler)ini ifade etmektedir.

Kadınların 7. aydan itibaren primer etkinlik analizine (PPE) dahil edilmeleri için şunlar gerekliydi:

• Çalışmaya girişte ilgili aşının hedeflediği HPV tipleriyle karşılaşmamış (seronegatif ve PCR ile DNA negatif) olmak ve aynı aşının hedeflediği HPV tip(ler)ine 7. ayın sonuna kadar PCR ile DNA negatif kalmak.

• Çalışmaya alımdan sonraki 1 yıl içinde 3 aşı dozunun tümünü almak • Çalışma protokolünden herhangi bir majör sapma olmaması (ör., protokolün

gerektirdiği vizitleri belirlenen zaman içinde tamamlamamak, eş zamanlı sistemik steroid kullanımı, kan ürünlerinin alımı, vb.)

Katılımcılar şu nedenlerle PPE değerlendirmesinden dışlandı:

• Protokol şartlarının ihlali • Çalışma aşısının takvimlenmiş 3 doz rejiminin tamamını almamak

• Aşılama dönemi ve/veya 7. ayda ilgili aşının hedeflediği HPV tipine PCR ile DNA pozitiflik

Modifiye Edilmiş Tedavi Amaçlı (MITT) Popülasyonlar [sekonder, daha geniş analizler] Tanım itibariyle bir Tedavi Amaçlı (ITT) popülasyon aşıyı almalarından ve çalışmayı protokole göre tamamlamalarından bağımsız olarak bir çalışmaya randomize edilen tüm bireyleri içerir. Bu bölümde açıklanan çalışmalarda PPE değerlendirmesinden dışlanan bireyler çalışmaya alımda aşının hedeflediği HPV tiplerine maruz kalma ve çalışma aşısının en az bir dozunu almış olma durumlarına göre birkaç alt gruptan birinde veya Modifiye Edilmiş Tedavi Amaçlı (MITT) popülasyonda değerlendirildiler. Katılımcılar etkinlik için 1. dozdan sonraki 30. günden itibaren değerlendirildiler.

29


MITT 2 [yaygın önleme etkinliği popülasyonu/ “tipik klinik uygulama”] • 1. günde ilgili aşı HPV tipiyle karşılaşmamış bireyler

[Not: Bir hasta tüm aşı rejimini tamamlamadan önce bir veya daha fazla aşı HPV tip(ler)iyle enfekte olmuşsa, yalnızca hala karşılaşmamış olduğu HPV tip(ler)i için değerlendirildi]

• Tüm HPV 6, 11, 16 veya 18’e bağlı son noktaların değerlendirilmesinde kullanıldı • Etkinlik 1. dozdan sonraki 30 günde değerlendirildi

Bu grupta GARDASIL®’in değerlendirilmesinde “tipik klinik uygulama ortamının” taklit edilmesi amaçlandı. Aşılamanın HPV tip 6, 11, 16 veya 18’in neden olduğu servikal ve genital hastalığa karşı profilaktik etkinlik açısından yararı, çalışmaya alımda ilgili aşı HPV tip(ler)iyle cinsel yolla karşılaşmamış (seronegatif ve PCR ile DNA negatif) ancak eksik aşılama rejimi almış, majör protokol ihlalleri olan ve/veya tüm 3 dozluk rejimin tamamlanmasından önce ilgili aşı HPV tipleriyle infekte olmuş bireylerde değerlendirildi.

Sınırlandırılmış MITT 2 [cinsel yönden naif popülasyon]

• 1. günde aşıdaki 4 HPV tipiyle hiç karşılaşmamış bireyler • Çalışmaya alımda Pap test sonuçları SIL için negatif • Aşılamanın HPV’ye (herhangi bir tip) bağlı hastalık, PAP test bulguları ve invazif

prosedürlerin genel oranları üzerindeki etkisi.

Bu popülasyondaki etkinlik değerlendirmesi aşılamanın çalışmaya girişte 4 aşı HPV tipiyle de cinsel yolla karşılaşmamış (yani çalışmaya girişte tüm 4 aşı HPV tipine de seronegatif ve PCR ile DNA negatif ve SIL için negatif PAP testi olan kişiler) bireylerde herhangi bir HPV tipinin neden olduğu servikal ve genital hastalık açısından yararını belirlemeyi amaçladı. GARDASIL®’in HPV ile ilişkili servikal ve genital hastalık insidansı, PAP test sonuçları, ve invazif prosedürlere genel etkisi değerlendirildi.

30


MITT 3 [“gerçek dünya” koşullarında cinsel açıdan aktif, taranmamış popülasyonu taklit eder] • 1. günde ilgili aşı HPV tip(ler)i ile infekte, cinsel açıdan aktif

[Not: Bireyler cinsel açıdan aktif olduğundan aşıyla ilişkili olmayan diğer HPV tip(ler)iyle de infekte olmuş olabilirler]

• Aşılamanın HPV’ye (herhangi bir tip) bağlı hastalık, PAP test bulguları, ve invazif prosedürlerin genel oranları üzerindeki etkisi

Bu analizde GARDASIL®’in “HPV hastalığının genel yükü” üzerindeki etkisi değerlendirildi. Bu gruptaki bireyler başlangıçta bir veya daha fazla aşı HPV tipiyle infekteydiler. PPE, MITT 2 ve Sınırlandırılmış MITT 2 popülasyonlarındaki analizler GARDASIL®’in yalnızca profilaktik etkinliğini değerlendirirken, bu değerlendirme GARDASIL®’in HPV 6, 11, 16, ve 18 veya herhangi bir HPV tipinin neden olduğu servikal ve genital hastalık açısından hem profilaktik hem de terapötik yararını çalışmaya giriş sırasındaki cinsel deneyim veya HVP durumundan bağımsız olarak genel popülasyonda belirlemeyi amaçladı. Bu nedenle GARDASIL®’i bir veya daha fazla aşı HPV tip(ler)iyle daha önceden infekte olmuş bireylerde değerlendirirken GARDASIL®’in cinsel yönden aktif, taranmamış ve aşılamadan önce HPV ile potansiyel olarak infekte olmuş kadınlarda genel HPV hastalık yükü üzerindeki etkisinin bu çalışma popülasyonundakiyle benzer olabileceği hipotezi akla yakındır.

31


Protokol 005: Monovalan HPV Tip 16 (Faz II) İlke Kanıtı Çalışması (Proof of Principle Çalışması) İlke kanıtı faz II çalışması bir monovalan HPV 16 L1 VLP aşısının profilaktik etkinliğini değerlendirmek amacıyla tasarlandı. Bu çalışmada HPV 16 L1 VLP aşısının persistan HPV infeksiyonu ve HPV 16’ya bağlı CIN 2/3’ü 3,5 yıllık izlem boyunca önlemede yüksek etkinliğe sahip olduğu belirlenmiştir. Bu klinik çalışmanın detayları aşağıda sunulmuştur.

Protokol 005

Amaçlar İmmünojenisite Serum cRIA ile belirlenen anti-HPV 16 antikorlarının üretimi (bkz. Ek 2) GüvenilirlikAşıya bağlı ciddi istenmeyen olayların insidansı

Etkinlik48 aylık izlem boyunca HPV tip 16 ile persistan infeksiyon insidansı, servikal prekanserlerin (CIN 2/3) insidansı ve servikal kanser insidansının değerlendirilmesi.

*Not: Persistan infeksiyon başlangıçta HPV 16 DNA’sı için negatif olan bireylerde 4 ay veya daha uzun aralıklarla toplanan 2 ardışık HPV 16 DNA(+) testi olarak tanımlandı. Persistan infeksiyona ilişkin bir başka olgu tanımı da gerçek persistansı değerlendirme olanağı bulunmaksızın son kaydedilen vizitte aşıdaki HPV tipinin saptanmasını içerir.

Çalışma tasarımı

• 1998-2004 yılları arasında gerçekleştirilen randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü, çok merkezli çalışma

• Önceden anormal PAP testi olan ve yaşamları boyunca 5 erkekten fazla cinsel partneri olmamış 2,391 kadın (16-23 yaş arası) Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 16 merkezde aşı** (n=1,193) veya plasebo (n=1,198) almak üzere randomize edildi. **Not: Aşı grubundaki bir katılımcı iki kez randomize edilmişti, bu nedenle bu protokole ilişkin orijinal çalışma yayınında 2,392 bireyin alındığı bildirilmiştir.

• Bireyler 1. gün†, 2. ay ve 6. ayda 3 intramusküler (IM) 40 mcg HPV 16 L1 VBP aşısı veya plasebo aldılar

†Not: Bu protokolde “1. gün” ve “0. gün” (çalışmaya alım günü) kullanımında değişkenlik görebilirsiniz. Her iki terim birbirinin yerine kullanılabilirse de, “1. gün” ’ün tercih edilen ifade olduğunun kaydedilmesi önemlidir.

32


Protokol 005 (devamı)

Klinik Değerlendirme

• Pap testi, HPV 16 DNA testi ve HPV 16 antikorlarının cRIA ile ölçümü 1. günde, 7. ve 12. aylarda ve ardından 48. aya kadar 6 ayda bir gerçekleştirildi. • Herhangi bir vizitte klinik açıdan endike olduğunda ve

çalışmadan çıkışta kolposkopi ve servikal biyopsiler gerçekleştirildi. Biyopsi dokuları CIN ve PCR ile HPV 16 DNA yönünden değerlendirildi.

Sonuçlar İmmünojenisite Protokole Göre İmmünojenite (PPI): • 7. ay itibariyle hastaların %99.7’sinde serokonversiyon • Antikor titreleri 7. ayda en yüksekti

(GMT 1519 mMU/ml), 18. ayın sonuna kadar azaldı (GMT 202 mMU/ml), ve 30. ay ile 48. ay arasında görece stabil kaldı (GMT’ler 128-150 mMU/ml arasında).

Not: Bir referans noktası olarak başlangıçta doğal HPV-16 infeksiyonuna ilişkin serolojik kanıt bulunan 337 kadında ortalama GMT 25.7 mMU/mL’ydi.

Güvenilirlik Çalışma katılımcıları arasında istenmeyen olay insidansı aşı ve plasebo alanlarda benzerdi.

• İnjeksiyon bölgesinde ağrı her iki grupta da bildirilen (aşı ve plasebo gruplarında sırasıyla %86.3 ve %82.3) en sık rastlanan istenmeyen olaydı

• Aşıya bağlı hiçbir ciddi istenmeyen olay bildirilmedi

Etkinlik/Persistan HPV 16 Infeksiyonu

PPE • 48. ayda doğrulanmış persistan HPV 16 infeksiyonu açısından %100 etkinlik • 48. ayda kaydedilen son vizitte persistans gözlenmeksizin HPV pozitif kadınlarda %94 etkinlik

48. ayın sonuna kadar etkinliğe karşı HPV 16’ya bağlı prekanserler ve kanser (CIN 2/3 veya daha ileri evre)

PPE: %100 MITT 2: %100 MITT 3: %78

Key Key

33


Ana Nokta

Ana Nokta

Ana Nokta

Protokol 007: HPV (6, 11, 16, ve 18) Kuadrivalan Aşı Doz Saptama Çalışması (Faz II) İkinci Faz II çalışma üç kuadrivalan HPV (Tipler 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşı formülasyonundan birinin Faz III klinik çalışmalarda kullanılmak üzere seçilmesinin yanı sıra seçilen formülasyonun immünojenite, etkinlik ve güvenilirliğinin de ön değerlendirmesi için tasarlanmıştır. Protokol iki bölümde gerçekleştirilmiştir: (A) güvenilirliğin ardışık doz artırma ile değerlendirilmesi ve (B) aşı immünojenitesi ve etkinliğinin doz saptama ile değerlendirilmesi

Üç doz formülasyonunun her birinin üç nokta açısından da benzer olduğu saptandığından, Faz III değerlendirme için en düşük doz formülasyonu seçildi. Bu çalışmada profilaktik GARDASIL® uygulamasının 2,5 yıllık izlem boyunca persistan HPV 6, 11, 16 ve 18 infeksiyonu gelişimini önlemede yüksek etkinliğe sahip olduğu belirlendi. Bu klinik çalışmanın detayları aşağıda sunulmuştur.

34

Protokol 007

Amaçlar İmmünojenisite• Her bir formülasyonun anti-HPV 6, 11, 16, ve 18 antikor yanıtlarını değerlendirmek • Tüm 4 HPV VLP’leri birleştiren, immünojenik en düşük formülasyonu belirlemek Etkinlik Bir HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşısının etkinliğini persistan HPV 6, 11, 16 veya 18 infeksiyonu ve dış genital lezyonlar (EGL –siğiller, VIN, VaIN ve/veya vulvar veya vajinal kanser), CIN, AIS ve/veya servikal kanseri kapsayan ilişkili hastalıkların kombine insidansı yönünden değerlendirmek. Güvenilirlik Kuadrivalan aşının tüm 3 doz formülasyonunun güvenilirliğini ve genel tolerabilitesini değerlendirmek

Çalışma Tasarımı

• 2000-2004 yılları arasında A.B.D., Latin Amerika ve Avrupa’da gerçekleştirilen randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, çok merkezli, ardışık doz-artırma/doz saptama çalışması

• Bireyler 1. gün, 2. ay ve 6. ayda 0.5 mL IM (20/40/40/20 mcg, 40/40/40/40 mcg veya 80/80/40/80 mcg) kuadrivalan HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşısı veya plasebo almak üzere randomize edildiler

• Önceden anormal PAP testi (>LSIL) veya biyopsisi, genital siğil öyküsü ve yaşamları boyunca 4’ten fazla erkek seks partneri olmayan 16*-23 yaş arası 1,158 genç kadın randomize edildi.

Bölüm A = 52 kadın

Bölüm B = 1,106 kadın; 554 (ara/yüksek-doz grupları) ve 552 (düşük doz grupları). Düşük doz grubu içinde bir kişi hiç aşılanmamıştı ve 276’ı aşı, 275’si plasebo aldı. *Not: çalışmaya 13-15 yaş arası 2 birey alındı


Protokol 007 (devamı)

Klinik Değerlendirme

• 1. gün ile 7., 12., 24., ve 36 aylarda jinekolojik muayeneler ve dış genital muayeneler gerçekleştirildi.

• 1. gün ve 7., 12., 24. ay ile 36 aya kadar 6 ayda bir HPV DNA örnekleri alındı • Serum antikorları 1. gün ile 2, 3, 6, 7, 12, 18, 24, 30 ve 36 aylarda yarışmalı Luminex immünoanaliz (cLIA)* veya yarışmalı radyoimmünoanaliz (cRIA)* kullanılarak ölçüldü

* Bkz. Ek 2

Sonuçlar İmmünojenisitePPI:

• 7. ay itibariyle tüm 3 formülasyonda da bireylerin %100’ünde serokonversiyon gerçekleşti.

• 7. aydaki anti-HPV 6, 11, 16, ve 18 yanıtları (GMT’ler) çalışmaya girişte aşı tipi HPV için seropozitif** olan plasebo grubundakilerde saptanandan ~27 - 145 kat daha yüksekti.

• Faz III değerlendirmesi için HPV 6,11,16 ve 18 L1 VLP’lerin en düşük dozunu içeren (20/40/40/20 mcg) formülasyon seçildi.

• Aşılama rejimininin tamamlanmasından sonraki 2,5 yıllık izlem boyunca persistan anti-HPV 6, 11, 16, and 18 yanıtları oluştu

**Not: çalışmaya girişte aşıdaki HPV tipi seropozitif olan bireyler de aşılamanın önceden var olan antikor düzeylerine etkisi açısından değerlendirildi.

HPV 6-, 11-, 16 veya 18’e bağlı persistan infeksiyon ve ilişkili genital hastalıklarıı (EGL, CIN, AIS ve/veya servikal kanser) önlemede etkinlik

PPE: %90 MITT 2: %89

Güvenilirlik • Aşılananlarda injeksiyon bölgesindeki hafif-orta şiddette ağrı ve şişlikte plasebo alanlara göre hafif artış bildirildi. • Aşıya bağlı hiçbir ciddi istenmeyen olay bildirilmedi.

Yazarın Notu: Brezilya ve Avrupa’dan Protokol 007’ye katılan 241 kişilik bir alt grup çalışmanın tamamlanmasından sonra ilave iki yıllık bir izleme alındı. PPE popülasyonunun sonuçları aşı alanlarda HPV 6, 11, 16 veya 18’e bağlı persistan infeksiyon veya ilişkili hastalık kombine insidansının çalışmaya katılımdan sonraki 5 yıla kadar %96 (%95 GA: %84-100) azaldığını göstermiştir. Aşıyla indüklenen tipe spesifik anti-HPV GMT’leri doğal infeksiyondan sonra saptanan ile aynıydı veya daha yüksekti.

35


Ana Nokta

Ana Nokta

Ana Nokta

Protokol 013: FUTURE I Çalışması (Faz III) FUTURE I’de, GARDASIL® anogenital prekanserler, kanserler ve dış genital lezyonların önlenmesinde güvenilirlik, immünojenite ve etkinlik açısından değerlendirildi. GARDASIL® primer etkinlik analizinde HPV 6, 11, 16 ve 18’e bağlı tüm vajinal, vulvar, perineal ve perianal intraepitelyal lezyonlar ve siğiller ile HPV 6, 11, 16 ve 18’e bağlı tüm servikal intraepitelyal lezyonların önlenmesinde %100 etkindi. Bu klinik çalışmanın detayları aşağıdaki tabloda sunulmuştur.

36


Protokol 013

Amaçlar İmmünojenisite HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşısının immünojenitesini değerlendirmek. Etkinlik HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP Aşısının etkinliğini HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı: • CIN 1-3, adenokarsinoma in situ (AIS) ve servikal kanser • Dış genital lezyonlar (EGL- genital siğiller, vulva/vajinadaki

intraepitelyal neoplazi veya kanser) insidansı açısından değerlendirmek

Çalışma Tasarımı Klinik Değerlendirme Sonuçlar

Güvenilirlik 3 doz HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşı rejiminin güvenilirlik ve tolerabilitesini değerlendirmek • Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü çalışma • Önceden anormal servikal sitolojisi, genital siğil öyküsü ve

yaşam boyu 4’ten fazla seks partneri olmayan 16-23 yaş arası, 5,455 sağlıklı genç kadın Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika’daki 62 merkezde çalışmaya alındı.

• Bireyler 1. gün, 2. ay ve 6. ayda 3 IM kuadrivalan aşı (0.5 mL)

veya plasebo injeksiyonları aldılar. • 1. gün ile 3. ve 7. aylarda ve ardından 6 ayda bir genital

örnekler alındı (servikal, perianal, ve kombine labial/ vulvar/ perineal).

• 1. gün, 7. ve 12. aylar ve 36. aya kadar 6 ayda bir Pap testi. • 1. gün, 3. ay ve 7. ayda HPV 6, 11, 16, 18 DNA’sı için PCR testi • 1. gün ve 7, 12, 24, ve 48. aylarda serum antikorlarının ölçümü (cLIA) • Anormal Pap testi sonuçları zorunlu protokol triaj rejimi esas alınarak kolposkopiye gönderildi. İmmünojenisite

PPI: bireylerin > %99’unda 7. ay itibariyle aşıdaki 4 tipinin tümü için serokonversiyon gerçekleşti.

HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı tüm CIN 1-3, AIS ve servikal kanserleri önlenmede etkinlik

PPE: %100 MITT 2: %97 MITT 3: %43

HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı tüm dış genital lezyonları (EGL) önlemede etkinlik

PPE: %100 MITT 2: %95 MITT 3: %68

Güvenilirlik • Aşılananlarda injeksiyon bölgesinde ağrı plasebo alanlardan daha

fazla bildirildi • Aşı grubundaki bir bireyde aşıya bağlı ciddi bir istenmeyen olay (3. dozdan 1 gün sonra bronkospazm) bildirildi.

37


Ana Nokta

Ana Nokta

Ana Nokta

Protokol 015: FUTURE II Çalışması (Faz III) FUTURE II’de, GARDASIL® HPV 16/18’e bağlı prekanserler (CIN 2/3 veya AIS) ve daha ileri evrelerin (kanser) önlenmesinde güvenilirlik, tolerabilite ve etkinlik açısından değerlendirildi. Primer etkinlik analizinde, GARDASIL®’in 2 yıllık izleme döneminde HPV tip 16 veya 18 infeksiyonlarıyla ilişkili CIN 2/3, AIS ve servikal kanserleri önlemede %100 etkin olduğu belirlendi. Bu klinik çalışmanın detayları aşağıda sunulmuştur.

Protokol 015

Amaçlar EtkinlikBir HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşısının etkinliğini HPV 16/18’e bağlı CIN 2/3, AIS veya servikal kanser insidansı açısından değerlendirmek.

Çalışma Tasarımı Klinik Değerlendirme Sonuçlar

GüvenilirlikKuadrivalan aşının güvenilirlik ve tolerabilitesini değerlendirmek • Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü çalışma • Önceden anormal servikal sitolojisi ve yaşam boyu 4’ten fazla

erkek seks partneri olmamış 16-26 yaş arası 12,167 sağlıklı genç kadın gelişmiş ve gelişmekte olan 13 ülkedeki 90 merkezde çalışmaya alındı.

• Bireyler 1. gün, 2. ay ve 6. ayda 3 IM kuadrivalan aşı

(0.5 mL) veya plasebo injeksiyonları aldılar. • Pap ve HPV DNA testi için 1. gün, 7. ay ve ardından

yaklaşık yılda bir kez servikal, vajinal ve genital örnekler toplandı

• Anormal Pap testi sonuçları zorunlu protokol triaj rejimi esas alınarak kolposkopiye gönderildi HPV 16, 18’e bağlı CIN 2/3, AIS ve servikal kanserleri önlenmede etkinlik

PPE: %100 MITT 2: %97 MITT 3: %39

Immünojenite

PPI: 7. ay itibariyle tüm dört aşı tipi için de > %99 serokonversiyon gerçekleşti

Güvenilirlik • Aşı alanların daha yüksek oranı bir veya daha çok injeksiyon

bölgesi istenmeyen olayı bildirdi • Aşıya bağlı hiçbir ciddi istenmeyen olay bildirilmedi

Yazarın Notu: Kuzey Ülkeleri Kayıt Programı FUTURE II çalışmasına alınan İskandinavya’lı bireyler GARDASIL®’in devam eden etkinliğini değerlendirmek üzere ilave 10 yıl daha izlenecektir. Bu bireyler bir gözlem popülasyonunu temsil etmektedirler; bunlar ruhsatlandırma sonrası koşullarda aşının ilk uygulanmasından en az 4 yıl önce GARDASIL® almış olacaklardır. Bu nedenle sözkonusu popülasyonda etkinlikte bir azalma gözlenirse, genel popülasyonda etkinlik azalması başlamadan rapel doz aşıları uygulamak için yeterli zaman olacaktır.


38

Ana Nokta

Ana Nokta

Ana Nokta

GARDASIL® Profilaktik Etkinliğinin Kombine Analizi Bir kombine analizde dört benzer etkinlik çalışmasının sonuçları birleştirilmiş, böylelikle, ölçülen son noktalara yönelik ek analizler için daha güçlü veriler (yani daha dar güven aralıkları) elde edilmiştir. Çalışmaların her biri bazı açılardan farklı olsa da (örn., triaj, algoritma, vizit yapısı) protokol analizlerinde tüm bireyler 1 yıl içinde 3 doz aşı/plasebo aldılar ve son nokta tanımları protokoller arasında uyumluydu. Üç majör klinik son nokta değerlendirildi:

• HPV 16 veya HPV 18’e bağlı servikal prekanser veya kanser • HPV 6, 11, 16, veya 18’e bağlı CIN • HPV 6, 11, 16 veya 18’e bağlı dış genital lezyonlar

Tablo 6. GARDASIL®’in PPE Popülasyonundaki Etkinliğinin Analizi (Protokol 005, Protokol 007, FUTURE I, FUTURE II ve Kombine Etkinlik Analizi)

Çalışma Olgular/Değerlendirilebilir Bireyler Etkinlik (%95 GA) GARDASIL® Plasebo

HPV 16 veya HPV 18’e bağlı CIN 2/3, AIS veya daha ileri evreProtokol 005†

Protokol 007 FUTURE I FUTURE II Kombine Protokoller

0/755 0/231

0/2,200 0/5,301 0/8,487

12/7501/230

19/2,22221/5,25853/8,460

100.0100.0100.0100.0*100.0*

(65.1, 100.0) (<0.0, 100.0)(78.5, 100.0) (80.9, 100.0) (92.9, 100.0)

HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı CIN veya AIS


0/235 0/240

4/5,383 4/7,858

3/23337/2,25843/5,37083/7,861

100.0100.0*90.7 95.2

(<0.0, 100.0)(89.5, 100.0) (74.4, 97.6) (87.2, 98.7)

HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı Genital Siğiller, VIN, VaIN, Vulvar Kanser ve Vajinal Kanser


0/235 0/2,261 1/5,401 1/7,897

3/23340/2,27970/5,387113/7,899

100.0100.0*98.6 99.1

(<0.0, 100.0)(90.3, 100.0) (91.8, 100.0) (95.0, 100.0)

* p değerleri önceden tanımlanmış primer hipotez testleri için hesaplandı. Tüm P değerlerinin <0.001 olması aşağıdaki sonuçları destekliyordu: HPV 16/18’e bağlı CIN 2/3’e karşı etkinlik >%0 (FUTURE II - Protokol 015); HPV 16/18’e bağlı CIN 2/3’ karşı etkinlik >%25 (Kombine Protokoller); HPV 6, 11, 16 ve 18’e bağlı CIN’e karşı etkinlik >%20 (FUTURE I - Protokol 013); HPV 6, 11, 16, ve 18’e bağlı EGL’ye karşı etkinlik >%20 (FUTURE I - Protokol 013). † GARDASIL®’in yalnızca HPV 16 L1 VLP aşı bileşeni değerlendirildi. Not: Nokta hesaplamaları ve güven aralıkları kişi-izlem süresi açısından düzeltilmiştir. Değerlendirilebilir bireyler = 7. aydan sonra en az bir izleme viziti olan bireylerin sayısı. HPV =Human Papillomavirüs; PPE = Protokole göre etkinlik; GA = Güven aralığı; CIN = Servikal intraepitelyal neoplazi; VIN = Vulvadaki intraepitelyal neoplazi; VaIN = Vajinal intraepitelyal neoplazi; EGL = Dış genital lezyon; VLP = Virüs benzeri partiküller; FUTURE = Endoservikal/Ektoservikal Hastalığı Tek Taraflı Azaltmak İçin Kadın İttifakı.

KeyPoint

39

Ana Nokta

Ana Nokta

Ana Nokta

Adolesan öncesi ve Genç Adolesanlarda GARDASIL® Çalışması En yüksek HPV infeksiyonu edinme riski cinsel ilişki başlangıcından sonraki ilk 5 yıl içinde olduğundan, aşılama için optimal zaman ilk cinsel ilişki ve HPV ile potansiyel karşılaşma öncesi olabilir. Ancak HPV aşısının profilaktik etkinliğini adolesan öncesi kişilerde değerlendirmek hem etik hem de bu popülasyonda cinsel aktivitenin araştırılmasına ilişkin yasal nedenlerle olası değildir. Bu nedenle 16 yaşın altındaki genç kızlarda GARDASIL® etkinlik çalışmaları gerçekleştirilmemiştir.

Protokol 016: Adolesan Erkek ve Kızlarda İmmünojenite Birleştirme Çalışması 16-23 yaş arası kadınlarda önceden gösterilen aşı etkinliği bulgularını adolesan öncesi ve genç adolesanlarla birleştirmek üzere GARDASIL®’in 10-15 yaş arası adolesan öncesi ve adolesan erkek ve kızlarda 16-23 yaş arasındaki kadınlarda gözlenen ile benzer antikor yanıtlarını indükleyip indüklemediğini belirlemek için bir immünojenite çalışması gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar 10-15 yaş arası erkek ve kızlarda 16-23 yaş arası kadınlara göre daha yüksek immünojeniteyi göstermiştir. Her bir HPV tipi için henüz hiç koruma korelasyonu saptanmamışsa da, antikor yanıtlarının daha genç ve daha ileri yaş gruplarında en azından karşılaştırılabilir düzeylerde olduğu (bkz Tablo 7) gerçeği etkinliğin de karşılaştırılabilir düzeylerde olmasının beklenebileceğini göstermektedir. Bu klinik çalışmanın detayları aşağıdaki tabloda sunulmuştur.

40


41


Protokol 016

Amaçlar İmmünojenisite Adolesan öncesi ve adolesan erkek ve kızlarda (10-15 yaş) profilaktik HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşılama immünojenisitesinin genç kadınlarda (16-23 yaş) gözlenen immünojenisite sonuçlarından daha aşağı düzeyde olmadığını göstermek. Güvenilirlik Aşıya bağlı ciddi istenmeyen olaylar yaşayan bireylerin oranını değerlendirmek

Çalışma Tasarımı

Çalışmaya girişte ve çalışma boyunca hiç cinsel ilişkisi olmamış sağlıklı, 10-15 yaş arası kız (n=506) ve erkekler (n=510) ile uterusu hasar görmemiş, yaygın pürülan servisit bulguları olmayan, anormal Pap testleri, CIN veya genital siğilleri ve yaşam boyu 4’ten fazla seks partneri öyküsü bulunmayan 16-23 yaş arası 513 genç kadını kapsayan 1,529 birey çalışmaya alınmıştır. Bireyler 2002-2004 yılları arasında Asya, Avustralya, Avrupa, Latin Amerika ve Kuzey Amerika’daki 19 ülkeden çalışmaya alınmıştır. HPV (Tip 6,11,16,18) L1 VLP aşısı üst kol veya uyluğa intramusküler yolla uygulanmıştır.

Değerlendirme Kriterleri

• Tüm bireylere 1. gün ile 2. ve 7. aylarda HPV antikorları için serolojik testler (cLIA) uygulandı • Ek olarak 16-23 yaş grubundaki bireylere 1. gün ve 7. ayda Pap

testi ve HPV DNA testi uygulandı

Sonuçlar İmmünojenisite • HPV 6, 11, 16, 18 ile karşılaşmamış 10-15 yaş arası kızlara ve

erkeklere 3-doz HPV (Tip 6, 11, 16, 18) aşı rejimi uygulanması 7. ayda en az HPV 6, 11, 16, 18 ile karşılaşmamış 16-23 yaş arası kadınlardaki kadar güçlü anti-HPV (6, 11, 16, 18) yanıtlarıyla sonuçlandı.

• 2. dozdan bir ay sonra erkek ve kız adolesanlarda (10-15 yaş)

ölçülen GMT’ler 16-23 yaşındaki kadınlarda 3. dozdan bir ay sonra ölçülen ile karşılaştırılabilir düzeylerdeydi.

• 10-15 yaş arası erkek ve kızlarda aşıdaki tüm HPV tiplerine ilişkin GMT’ler 16-23 yaş arası kadınlardakinden yüksekti (Tablo 7)

Güvenilirlik • 3 doz HPV aşı rejimi uygulanmasının aşılamadan sonraki 5 gün

içinde ateşle sonuçlanma olasılığı (kısa süreli ve sekelsiz)10-15 yaş arası erkekler (%13.8) ve kızlarda (%12.8) 16-23 yaş arası kadınlara göre fazlaydı (%7.3).

• İnjeksiyon bölgesinde lokal istenmeyen olayların çoğu hafif - orta şiddetteydi; injeksiyon bölgesinde ağrı ve eritem bildirenlerin oranı 16-23 yaş arası kadınlarda 10-15 yaş arası erkek ve kızlara göre daha yüksekti.

Ana Nokta

Tablo 7. Yedinci Ayda Kızlarda ve Erkeklerde Kadınlara göre Serokonversiyon ve GMT’ler

Kızlar (10-15 yaş) Erkekler (10-15 yaş) Kadınlar (16-23 yaş

Sero- GMT** Sero- GMT** Sero- GMT**n pozitif* (mMU/mL) n pozitif* (mMU/mL) n pozitif* (mMU/mL)

Anti- HPV 6 Anti- HPV 11 Anti- HPV 16 Anti- HPV 18

426 %100 960 431 %100 1045 320 %100 575

426 %100 1225 431 %100 1332 320 %100 706

427 %100 4713 430 %100 5691 306 %100 2548

429 %100 918 432 %99.7 1225 340 %99.1453

* HPV 6, 11, 16, ve 18 için sırasıyla 20, 16, 20, ve 24 mMU/mL eşik değerleri esas alınarak.** Bölgeye göre düzeltilmiş bir istatistiksel model esas alınarak

Yazarın Notu GARDASIL®’in immünojenite ve güvenilirliği Protokol 018’de 9 ve 15 yaş arası 1,700’den fazla sağlıklı adolesan öncesi ve adolesan kız ve erkekte değerlendirilmiştir. Erkeklerde 7. ayda aşıdaki dört HPV tipine ilişkin anti-HPV yanıtları (bireylerin >%98’inde saptanan) en az kızlarda gözlenen kadar güçlüydü. Aşı genelde iyi tolere edildi.

42


GARDASIL®’in Hepatit B Aşısıyla Birlikte Kullanımı GARDASIL®’in hepatit B (rekombinant) aşısıyla birlikte kullanımı FUTURE I’de yer alan kadınların bir alt grubunda güvenilirlik ve immünojenite açısından değerlendirildi. Hem GARDASIL® hem de hepatit B’ye ilişkin güvenilirlik profilleri ve immün yanıtların aşılarınbirlikte (farklı injeksiyon bölgelerine) veya farklı zamanlarda uygulanmasından bağımsız olarak benzer olduğu saptanmıştır. Bu klinik çalışmanın detayları aşağıda sunulmuştur.

Protokol 011: GARDASIL® ve Hepatit B (Rekombinant) Aşısının Eş Zamanlı Kullanım Çalışması

Protokol 011

Amaçlar Çalışma Tasarımı

Hepatit B aşısıyla birlikte uygulanan bir HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşısının immünojenisite ve güvenilirliğini değerlendirmek FUTURE I’in alt çalışması olarak gerçekleştirilen randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü, çok merkezli bir çalışma FUTURE I popülasyonundan alınan, 16-23 yaş arası 1,877 kadından oluşan bir alt grup

Klinik Değerlendirme Sonuçlar

1.gün ile 2. ve 6. aylarda uygulanan dozlar şunları içeriyordu:• Bir doz HPV (Tip 6, 11, 16, 18) L1 VLP aşısı (0.5-mL) veya plasebo • Bir doz hepatit B (rekombinant) aşısı (girişteki* yaşa göre 0.5-mL veya 1.0-mL) Her doz rejiminden sonraki GMT’ler ve serokonversiyon oranları 7. ayda ölçüldü. HPV Aşı İmmünojenisitesi • Aşının tek başına veya hepatit B aşısıyla birlikte uygulanmasıyla

ilişkili olarak 7. ayda dört HPV tipinin tümüne ait GMT yanıtlarının güçlü olduğu ve daha aşağı düzeyde olmadığı bildirilmiştir.

• Serokonversiyon oranları her iki aşı grubunda da yaklaşık %100’dü.

Hepatit B Aşı İmmünojenisitesi • Aşının tek başına veya HPV aşısıyla birlikte uygulanmasıyla ilişkili

olarak 7. ayda hepatit B aşısına verilen GMT yanıtlarının yüksek olduğu ve daha aşağı düzeyde olmadığı bildirilmiştir.

• Her iki aşı grubundaki bireylerin > %96’sında Hepatit B aşılaması için beklenen serolojik koruma düzeylerine (>10mIU/mL) ulaşılmıştır.

Güvenilirlik • Aşılananlarda injeksiyon bölgesinde ağrı bildirme olasılığı

plasebo alanlardan fazla değildi. • Aşıya bağlı ciddi istenmeyen olaylar bildirilmedi.

* Hepatit B (rekombinant) aşısının önerilen dozları (RECOMBIVAX HB): çocuklar ve 20 yaşın altındaki adolesanlarda 5 mcg (0.5 mL); 20 yaş ve üstü yetişkinlerde 10 mcg (1.0 mL).

43


Ana Nokta

Ana Noktalar • Bir profilaktik HPV aşısı için dikkate alınan iki potansiyel virolojik son

nokta ilk (yeni) HPV infeksiyonu ve persistan (süren) HPV infeksiyonunun saptanmasıdır.

• Bir profilaktik HPV aşısının değerlendirilmesine ilişkin klinik son noktalar serviks dokusundan örnek alınarak hem sitolojik (Pap testleri) hem de histolojik (doku biyopsisi) olarak belirlenebilir.

• FDA’nın Aşı ve İlişkili Biyolojik Ürünler Danışma Komitesi (VRBPAC) A.B.D.’de HPV aşı ruhsatlandırması için primer son noktanın, histolojik örnekleme ile saptanan aşı tipi HPV’ye bağlı CIN 2/3 (veya daha ileri evre) ile birlikte HPV virüsünün saptanması açısından aşı etkinliğinin kesin biçimde gösterilmesi olması gerektiğine karar vermiştir.

• GARDASIL®’in genel etkinliği çalışmaya girişte 16–26 yaşları arasında olan toplam 20,845 kadını kapsayan dört randomize, çift-kör, çok-merkezli klinik çalışmada değerlendirilmiştir.

• Bireyler önceki veya güncel HPV infeksiyonunu saptamaya yönelik ilk tarama testlerindeki sonuçlara dayanılarak etkinlik çalışmalarından dışlanmadılar. Bu nedenle çalışmaya alımdan önce aşının hedeflediği HPV tiplerinden bir veya daha fazlasıyla karşılaşmış kadınların bu çalışmalara alınmasına izin verilmiştir.

• 16–23 yaş arası kadınlardaki Faz II ilke kanıtı çalışmasında (Protokol 005) HPV 16 monovalan aşısının önceden HPV ile karşılaşmamış ve 3 aşı dozunun tümünü alan bireylerde doğrulanmış persistan HPV 16 infeksiyonu ve HPV 16’ya bağlı CIN 2/3 lezyonlarını 48 ay boyunca önlemede %100 etkili olduğu belirlenmiştir.

• Faz II doz saptama etkinlik çalışmasında (Protokol 007) kuadrivalan aşının dört bileşeninin hepsi (HPV 6, 11, 16 ve 18) değerlendirildi ve kuadrivalan aşının, her 3 dozu belirtilen şekilde alan, önceden HPV ile karşılaşmamış 16–23 yaş arası kadınlarda persistan HPV 6, HPV 11, HPV 16 ve HPV 18 infeksiyonu ve ilişkili genital hastalıkların gelişimini 2,5 yıllık izlem boyunca önlemede yüksek (%90) etkinliğe sahip olduğu saptanmıştır; bireylerin %100’ü 7. ay itibariyle aşıyla indüklenen immün yanıt kanıtı (serokonversiyon) sergilemiştir.

44


• Faz III FUTURE I (Protokol 013) klinik çalışmasında GARDASIL®’in her 3 aşı dozunu da belirtilen şekilde alan, önceden HPV ile karşılaşmamış, 16–23 yaş arası kadınlarda HPV 6, 11,16 ve 18’e bağlı vajinal, vulvar, perineal ve perineal intraepitelyal lezyonlar ile siğilleri ve HPV 6, 11, 16 ve 18’e bağlı servikal intraepitelyal lezyonları önlemede yaklaşık 2 yıllık izlem boyunca %100 etkin olduğu belirlenmiştir; tüm bireylerin %99,4’dan fazlasında 7. ay itibariyle her dört aşı tipine de serokonversiyon sağlanmıştır.

• Faz III FUTURE II (Protokol 015) klinik çalışması GARDASIL®’in her üç

aşı dozunu da belirtilen şekilde alan, önceden HPV ile karşılaşmamış, 16-26 yaş arası kadınlarda HPV tip 16 veya 18 infeksiyonlarıyla ilişkili CIN 2/3, AIS ve servikal kanseri 2 yıllık izleme dönemi boyunca önlemede %100 etkin olduğunu göstermiştir; bireylerin >%99’unda 7. ay itibariyle her dört aşı tipine de serokonversiyon sağlanmıştır.

• Dört etkinlik çalışmasının kombine analizinde GARDASIL®’in protokol

popülasyonunda HPV 16 veya 18’e bağlı CIN 2/3 veya daha ileri evreye karşı etkinliği %100, HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı CIN’e karşı etkinliği %95 ve HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı EGL’ye karşı %99’du.

• İmmünojenisite Birleştirme Çalışması (Protokol 016) 10 - 15 yaş arası

genç erkek ve kızlarda HPV aşılama immünojenisitesinin 16-23 yaş arası kadınlarda gözlenen ile en azından benzer düzeyde olduğunu göstermiştir, bu, benzer etkinliğin beklenebileceğini ortaya koymaktadır.

• GARDASIL®’in hepatit B (rekombinant) aşısıyla birlikte uygulanmasını

değerlendiren bir çalışmada (Protokol 011) hem GARDASIL®hem de hepatit B aşısına ilişkin güvenilirlik profili ve immün yanıtların aşıların birlikte veya farklı zamanlarda uygulanmasından bağımsız biçimde benzer olduğu bulunmuştur.

• GARDASIL® klinik çalışmalarında hafif/orta şiddette injeksiyon bölgesi

reaksiyonları (ör., ağrı, eritem, ve şişlik) en sık bildirilen lokal istenmeyen olaylardı.

45


Sınama Soruları En uygun yanıtı seçiniz.

1. GARDASIL®’in etkinliği aşağıdakilerden hangisinde değerlendirildi? a. 4 plasebo-kontrollü, çift-kör, randomize Faz II ve III klinik çalışmalarda b. 16 -26 yaş arası 20,000’den fazla kadında c. Çalışmaya girişte ilgili aşı HPV tip(ler)iyle karşılaşmamış kadınların yanı sıra

önceden infekte olanlarda da d. Yukarıdakilerin hepsi

2. GARDASIL®’in immünojenisitesi aşağıdakilerden hangisinde değerlendirildi

a. 16 – 23 yaş arası genç kadınlarda b. 10–15 yaş arası adolesan kızlarda c. 10–15 yaş arası adolesan erkeklerde d. Yukarıdakilerin hepsi

3. FUTURE I’deki PPE popülasyonunda GARDASIL®’in HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı CIN 1–3, AIS, servikal kanser ve dış genital lezyonlara (EGL) karşı etkinliği %___ idi.

a. 95 b. 97 c. 100 d. bilinmiyor

4. GARDASIL®’in immünojenisitesini değerlendiren çalışmalarda, bireylerin ____’den fazlası 3.dozdan 1 ay sonra tüm anti-HPV tiplerine (6, 11, 16, 18) seropozitif duruma gelmişti. a. % 50 b. % 75 c. % 90 d. % 99

Doğru veya Yanlış biçiminde yanıtlayınız

5. GARDASIL®’in bilinen tüm HPV tiplerinin sonuçlarına karşı koruma sağladığı gösterilmiştir. a. Doğru b. Yanlış

46


6. Adolesanlar ve yetişkin kadınlardaki immünojenite verilerinin birleştirilmesine dayanarak GARDASIL®’in adolesan kızlardaki etkinliğinin genç erişkin kadınlarda Faz III çalışmalarda gözlenen GARDASIL® etkinliğiyle benzer olması beklenir.

a. Doğru b. Yanlış

7. Hangi faz III klinik çalışma kuadrivalan aşının HPV 16 ve HPV 18’e bağlı servikal prekanserler ve kanserlere karşı etkinliğini değerlendirmiştir?

a. 005 b. 007 c. FUTURE I d. FUTURE II

8. GARDASIL® hangisiyle birlikte kullanım yönünden değerlendirilmiştir? a. Hepatit A aşısı b. Hepatit B aşısı c. Varisella aşısı d. Yukarıdakilerin hepsi

9. Hangi klinik çalışma HPV 16 monovalan aşısının HPV 16’ya bağlı infeksiyon ve ilişkili CIN’e karşı profilaktik etkinliğini değerlendirmiştir (“ilke kanıtı”)?

a. 005 b. 007 c. FUTURE I d. FUTURE II

10. Etkinlik değerlendirmesi protokol popülasyonunda (PPE) ___ . aydan ve modifiye tedavi amaçlı popülasyonda (MITT) ___. günden sonra gerçekleşmiştir.

a. 6; 30 b. 2; 15 c. 7; 30 d. 7; 90

47


48


EK 1: Titrelerin Geometrik Ortalaması(GMT) Serolojik testler genellikle antikor artık saptanamayacak düzeye düşünceye kadar ardışık olarak seyreltilen örnekler üzerinde yapılır. Şekil 13 hasta serumlarının seri iki kat seyreltmelerinin nasıl yapıldığını göstermektedir. Titre pozitif bir yanıt (mor) veren en seyreltik örnektir; Şekil 13’de bu 1:8 seyreltmedir.

Şekil 13. Seri iki kat seyreltmeler

1 mL 1 mL 1 mL 1 mL 1 mL

1 mL 1 mL 1 mL 1 mL 1 mL

Orijinal Serum

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32

Seyreltme

Açıklama: Seri iki kat seyreltmeleri gösteren bu şekilde 1 mL orijinal hasta serumu 1:2 seyreltme yapmak üzere 1 mL seyreltme sıvısı içeren bir tübe aktarılır. Aynı prosedür 1:2 seyreltme üzerinde tekrarlanır ve ardışık olarak tüm seri seyreltmeleri hazırlamak üzere devam edilir. Son nokta veya titre pozitif yanıt (mor) veren en seyreltik örnektir; burada 1:8.

Serolojik analizlerde neden tipik aritmetik orta veya ortalama yerine GMT’ler kullanılır? Aşağıdaki örnekte (Şekil 14) her satır (A, B, C,…H) farklı bir hastaya ait serumdur. Her hasta serum örneğinin titresi hala pozitif (mor) olan en seyreltik örnek olarak belirlenir. Titreler logaritmik bir patern izlediklerinden (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, veya 1:32 biçiminde devam eden oranlardan biri) titreler normal dağılım göstermez (Şekil 15). Bir ortalama (veya artimetik orta) hesaplamak iki kat seyreltmeler kullanılarak belirlenen antikor titreleri için uygun olmaz. Bunun yerine aşağıda açıklanan şekilde GMT hesaplanır.

49


Şekil 14. ELISA Sonuçları

serum seyreltme

test serumları titre

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512 vs. poz. neg.

A 32

B 4

C 128

D 2

E 256

F 32

G 4

H 8

Açıklama: Her satır (A, B, C,…H) farklı bir hastanın serumundan seri seyreltmeler (1:2, 1:4, 1:8,…, 1:1024) içerir. Kolon 11 bir pozitif kontrol ve Kolon 12 bir negatif kontroldür.

GMT’lerin belirlenmesinde aşağıdaki basamaklar kullanılır (Tablo 8).

• Her örnek için son nokta (en yüksek pozitif seyreltme) titre olarak ifade edilir. • Titrelerin her biri için logaritma (taban 2) belirlenir (Tablo 8). Titrelerin

logaritmasının (taban 2) nasıl belirlendiğine ilişkin açıklama için Tablo 9’a bakınız. Bu örnekte, test serumları için log (taban 2) şöyledir: - A = 32 = 25, o halde titre log (taban 2) değeri 5’tir - B = 4 = 22, o halde titre log (taban 2) değeri 2’dir

• Üslerin ortalaması hesaplanır. Bu örnekte, ortalama 4.1’dir • Daha sonra üslerin ortalaması Tablo 9 kullanılarak bir titreye (geometrik ortalama

titre) dönüştürülür. Bu örnekte 4.1 için en yakın üs 4’tür. Bu 24’lük bir log (taban 2) veya yaklaşık 16 düzeyinde bir GMT’ye karşılık gelir.

50

Buna karşılık, titrelerin ortalamasını logaritmaya (taban 2) dönüştürmeden belirlerseniz ortalama 58 olacaktır. Şekil 15 hastaların titreleri ve normal dağılımlı varsayımsal veriler içintitrelerin dağılımını göstermektedir. Aşırı uçlarda değerleri (128 ve 256) bulunan iki hastanın diğer değerlere yakın olmadığına dikkat ediniz. Ortalama aşırı değerler yönüne çevrildiğinden, 58’lik ortalama fazla yüksektir ve titreleri temsil etmez. Bu nedenle serolojik verilerin analizinde tercih edilen yöntem geometrik ortalamadır.


Tablo 8. GMT’nin Belirlenmesi

Tablo 9. Titreler İçin Logaritma Tablosu

Titre aşağıdaki Logaritma (taban 2) biçiminde ve titrenin değer ise ifade edilen titre: logaritması (baz 2):

2 21 1

4 22 2

8 23 3

16 24 4

32 25 5

64 26 6

128 27 7

256 28 8

512 29 9

1024 210 10

51


Hasta En yüksek Titre 2n Titre logaritmasıpozitif cinsinden (taban 2) seyreltme titre [Tablo 9’dan]

A 1:32 32 25 5

B 1:4 4 22 2

C 1:128 128 27 7

D 1:2 2 21 1

E 1:256 256 28 8

F 1:32 32 25 5

G 1:4 4 22 2

H 1:8 8 23 3

Logaritmaların Ortalaması

4.1’dir

Tüm hastalar için geometrik ortalama titre yaklaşık 16’dır

Şekil 15. Titrelerin Dağılımı

Titre

Açıklama: Titreleri Şekil 14 ve Tablo 8’de yer alan hastaların sayısı titreye karşılık gelecek biçimde gösterilmiştir (dolu yeşil daireler). Boş kareler normal dağılımlı titreler için varsayımsal verileri göstermektedir.

52


3

Şekil 14’teki hastalar

Normal dağılım

2

1

0 0 50 100 150 200 250

8 16 32 64 128 256

Titre

si o

lan

hast

aların

sayısı

EK 2: HPV Antikorlarının Ölçümü için İmmünoanalizler

Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz (cLIA)Merck HPV 6, HPV 11, HPV 16, ve HPV 18’e özgü nötralizan antikorların eş zamanlı tayini için bir Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz (Şekil 16) geliştirmiştir. Luminex analizinin gücü HPV’yi antikorları spesifik olarak saptamasından gelmektedir. Analizde kullanılan monoklonal antikor HPV’yi nötralize eder. Dolayısıyla, bir serum antikoru bir monoklonal antikorun HPV VLP’lere bağlanmasıyla aşağıda açıklanan biçimde yarışırsa serum HPV antikoru bir nötralizan HPV antikoru olmalıdır.

Şekil 16. HPV Antikorları için Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz (cLIA)

HPV VLP’lerle kaplı Luminex Mikroküre

HPV antikorları içeren veya içermeyen test serumu ekleyiniz

Ab mevcut Yok

Ab VLP’ye bağlanır

PE ile işaretli nötrleştirici mAb

ekleyiniz

Ab PE-mAb İle Yarışır

PE-mAb kolayca bağlanır

Mikroküreye bağlanan PE kaynaklı floresans ölçülür

Az floresans

Mikroküreye bağlanan PE kaynaklı floresans ölçülür

Ortalama Floresans Yoğunluğu (MFI) birimleri cinsinden ölçülen

yüksek floresans düzeyi

Mikroküre Ab = HPV’ye özgü insan antikoru

VBP PE-mAb = Fikoeritrin ile işaretli, HPV’ye özgü nötralizan antikorlar

Açıklama: HPV L1 VLP’ler Luminex mikrokürelere (boncuklara) bağlanır, bunlar daha sonra HPV L1 proteinine (VLP) özgü antikorlar içeren veya içermeyen bir serum örneği ile inkübe edilir. Ardından fikoeritrin ile işaretlenmiş tipe özgü monoklonal nötrlalizan antikor eklenir. Serum örneği nötralizan antikor içermiyorsa fikoeritrin ile işaretli tipe özgü monoklonal nötralizan antikor VLP Luminex boncuklara güçlü bir şekilde bağlanacaktır (Sağ Panel). Serum örneği nötralizan antikor içeriyorsa, bu HPV antikoru fikoeritrin ile işaretli tipe özgü monoklonal nötralizan antikorun Luminex mikroküreye bağlanmasını inhibe edecektir (Sol Panel).

GRD-06-F-013-O (Modül 5) 53

Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz serum örneğindeki dört farklı nötralizan antikor düzeyini aynı anda ölçmek üzere geliştirilmiştir (multipleks):

• HPV 6’ya özgü antikor • HPV 11’e özgü antikor • HPV 16’ya özgü antikor • HPV 18’e özgü antikor

Test örneklerindeki HPV antikor konsantrasyonları bir referans standart solüsyona göre her mililitre serumda mili-Merck (mMU/mL) birimleriyle ifade edilir (bu referans standart solüsyon HPV 6, HPV 11, HPV 16 veya HPV 18’in HPV L1 VLP’leriyle bağışıklanmış Afrika yeşil maymunlarından alınmış serum içerir ve 1,000 mMU/mL olarak seçilmiş bir antikor konsantrasyonuna sahiptir). “Serolojik durum eşiği” bir pozitif serum örneği grubunu (yani, HPV antikorları içeren serumları) negatif kabul edilen bir grup serum örneğinden güvenilir biçimde ayırt edebilen tipe özgü antikor konsantrasyonudur. Serolojik durum eşik değerleri Multipleks Yarışmalı Luminex immünoanaliz (Tablo 10) kullanılarak belirlenmiştir. Örneğin, serum örneği 30 mMU/mL konsantrasyonda HPV 6 antikoru içeriyorsa bu örnek HPV 6 antikorları için pozitif kabul edilebilir. Serum örneği 15 mMU/mL konsantrasyonda HPV 6 antikoru içeriyorsa, bu örnek HPV 6 antikorları için negatif kabul edilebilir. Multipleks Yarışmalı Luminex İmmünoanalizdeki serolojik durum eşik değerlerinin Yarışmalı Radyoimmünoanalize ilişkin monovalan klinik çalışmalarda bildirilenden biraz farklı olduğu kaydedilmelidir.

Tablo 10. Multipleks Yarışmalı Luminex İmmünoanalizde HPV için Serolojik Durum Eşik Değerleri

HPV 6 HPV 11 HPV 16 HPV 18

Serolojik Durum Eşik Değerleri (mMU/mL) 20 16 20 24

ELISA (Enzime Bağlı İmmünosorbent Analiz)ELISA testi (Şekil 17) VLP’lere bağlanan tüm antikorların (VLP’lere bağlanan nötralizan antikorların yanısıra VLP’lere bağlanan ancak nötralizan olmayan antikorların tümü) varlığını saptar. Luminex analizi ve ELISA farklı antikorları saptadığından iki analizden elde edilen değerler birbirleriyle karşılaştırılamaz.

54


Şekil 17. ELISA (Enzime Bağlı İmmünosorbent Analiz)

Antijen (HPV VLP) kaplı yüzey

HPV’ye özgü antikorları içeren veya içermeyen test serumu eklenir

Ab mevcut Enzime bağlı sekonder

antikor eklenir

Primer antikor yüzey antijenine bağlanır

Yok Enzime bağlı sekonder

antikor eklenir

Hiç primer antikor yoktur bu nedenle antijene hiç antikor bağlanmaz

Yıkanır, ardından enzim sübstratı eklenir

Enzime bağlı sekonder antikor primer antikora bağlanır

Yıkanır, ardından enzimsübstratı eklenir

Enzime-bağlı sekonder antikor bağlanmaz ve süspansiyondaserbest kalır

Pozitif renk değişikliği

Antikor için pozitif test:Sübstratın eklenmesiyle birrenk değişikliği görülür.

antikor

antijen (HPV VLP)

Antikor için negatif test:Hiç primer antikor bulunmadığında,

sekonder antikor bağlanamaz; hiç renk değişikliği görülmez.

Saydam enzim sübstratı

Rengi değişen enzim ürünü

enzime bağlı sekonder antikor

Açıklama: Test serumunda HPV VLP’lere özgü insan antikorları varsa enzime bağlı sekonder antikor insan antikorlarına bağlanır. Renksiz enzim sübstratı eklendiğinde sekonder antikordaki (mevcutsa) enzim renkli bir ürün ortaya çıkarır. Test serumu HPV’ye özgü antikorlar içermiyorsa enzime bağlı sekonder antikor bağlanması olmayacak ve enzim sübstratı renksiz kalacak ve renkli bir ürüne dönüşmeyecektir. ELISA sonuçlarına örnek için bkz. Şekil 14.

Böcek hücrelerinde üretilen HPV L1 VLP’lere ilişkin bir bildirimde kadınlardaki serolojik durum eşik titresi HPV 16 için 8 ELISA ünitesi/mL ve HPV 18 için 7 ELISA ünitesi/mL’ydi. Doğal yolla oluşan infeksiyonları olan kadınlarda geometrik ortalama titreler HPV 16 antikorları için 50 ELISA ünitesi/mL ve HPV 18 antikorları için 41 ELISA ünitesi/mL’ydi. ELISA’ya ilişkin bu serolojik eşik değerlerinin multipleks Luminex cLIA’dakinden farklı olduğu kaydedilmelidir. Bu nedenle Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz sonuçları ELISA analizlerinin sonuçlarıyla doğrudan karşılaştırılamaz.

55


Yarışmalı Radyoimmünoanaliz (cRIA) Merck’in Faz II doz saptama klinik çalışmalarında Yarışmalı Radyoimmünoanaliz (Şekil 18) kullanılmıştır. Bu analiz Yarışmalı Luminex Analizine benzer çünkü her iki analiz de antijen kaynağı olarak HPV VLP’leri kullanır. Ayrıca her iki analiz de test serumundaki HPV antikorları ile bir HPV tipe spesifik, nötralizan monoklonal antikoru arasında VLP’lere bağlanma yarışmasına dayanır.

Şekil 18. Yarışmalı Radyoimmünoanaliz

56

Açıklama: HPV L1 VLP’leri polistiren boncukların yüzeyine bağlanır. Boncuklar HPV L1 proteinine (VLP) özgü antikor içeren veya içermeyen bir serum örneği ile inkübe edilir. HPV’ye özgü bir fare tipe spesifik monoklonal nötrleştirici antikoru ve ardından 125I ile işaretlenmiş keçi anti-fare IgG antikoru eklenir. Serum örneği HPV’ye özgü antikor içeriyorsa HPV’ye özgü insan antikorlarının bağlanması fare monoklonal antikorunun bağlanmasıyla yarışır; bu durumda az miktarda 125I ile işaretli keçi anti-fare IgG antikoru VLP boncuğuna bağlanacaktır (sol panel). Serum örneği HPV’ye özgü antikor içermiyorsa fare monoklonal antikorları VLP boncuğuna bağlanacak ve karşılık olarak çok miktarda 125I ile işaretli keçi anti-fare IgG antikoru da VLP boncuğuna bağlanacaktır (sağ panel).


HPV VLP’lerle kaplı polistiren boncuk

HPV antikorları içeren veya içermeyen test serumu eklenir

Ab mevcut

mAb eklenir mAb bağlanır

125I-Ab eklenir 125I-Ab bağlanır

Az miktarda radyoaktif125I-antikoru boncuğa bağlanır

Çok miktarda radyoaktif 125I-antikoru boncuğa bağlanır

Polistiren boncuk

VLP = HPV VLP

Ab = HPV’ye özgü antikor

mAb = HPV-spesifik monoklonal nötrleştirici antikor

125I-Ab, 125I =

işaretlenmiş keçi anti-fare

Yok

Yarışmalı Luminex Analizi ile benzer biçimde, test örneklerindeki HPV antikor konsantrasyonları HPV 6, HPV 11, HPV 16 veya HPV 18’in HPV L1 VLP’leriyle bağışıklanmış Afrika yeşil maymunlarından alınmış ve 1,000 mMU/mL olarak seçilmiş bir antikor konsantrasyonuna sahip serum örnekleri kullanılan bir referans standart solüsyona göre her mililitre serumda mili-Merck (mMU/mL) birimleriyle ifade edilir. Yarışmalı Radyoimmünoanalizde HPV 16 ve HPV 18’e ilişkin serolojik durum eşik değerleri Tablo 11’de gösterilmiştir.

Tablo 11. Yarışmalı Radyoimmünoanalizde HPV için Serolojik Durum Eşik Değerleri

HPV 16 HPV 18

Serolojik Durum Eşik Değerleri (mMU/mL) 6 13

57


58


Sözlük Adjuvan İmmün sistemin spesifik olmayan bir uyarıcısı; adjuvanlar aşıdaki

antijenlere karşı immün yanıtı (antikorlar ve/veya hücre aracılı bağışıklık) artırmak için aşı formülasyonlarına eklenen ajanlardır; adjuvanlara örnekler; alüminyum hidroksifosfat sülfat, alüminyum hidroksit ve monofosforil lipid A’dır (MPL); adjuvanların nasıl etki gösterdiğini açıklayan üç potansiyel mekanizma vardır: 1) Depo mekanizması: adjuvan ve antijen injeksiyon bölgesinde kalırlar ve antijen antikorların üretimini uyarmak üzere yavaş yavaş salınır, 2) İnflamasyon mekanizması: adjuvanlar injeksiyon bölgesine antijen sunan hücreleri (dendritik hücreler) çeken inflamasyona neden olur, 3) Adjuvanlar çözünür antijenleri partiküllü forma dönüştürürler; bu partiküller antijen sunan hücreler tarafından etkin biçimde alınırlar.

Adsorbe etmek Diğer maddeyi çekmek ve yüzeyde tutmak

Anlamlılığı Bilinmeyen Çoğunlukla düşük evreli skuamöz intraepitelyal lezyonları Atipik Skuamöz (LSIL) akla getiren skuamöz hücre değişiklikleri Hücreler (ASC-US)

cLIA Yarışmalı Luminex immünoanaliz (bkz. Ek 2)

cRIA Yarışmalı radyoimmünoanaliz (bkz. Ek 2)

Enzim ürünü ELISA testindeki sübstrat ELISA testinin sonunda (ELISA) enzim (yabanturbu peroksidazı) ile işaretli anti-insan IgG’si ile

karşılaştığında sübstrat renkli bir ürüne dönüşür.

Çift-kör Ne araştırmacının ne de hastanın çalışma sırasında hastanın aldığı ilacı (veya plasebo) bildikleri çalışma tasarımı

Duyarlılık Gerçek pozitif sonuçların sayısı/ yalancı negatif sonuçların sayısı duyarlılığı verir; duyarlılığı yüksek bir test çok az sayıda yalancı negatif sonuca sahiptir.

Ciddi İstenmeyen Ölüme yol açan, yaşamı tehdit eden, kalıcı sakatlığa neden olan veya Olay (SAE) ilk hospitalizasyona veya hospitalizasyonda uzamaya neden olan herhangi bir istenmeyen olay

59


Etkinlik İdeal koşullarda istenen profilaktik veya terapötik etkiyi oluşturma becerisi (örn., bir aşının)

Enzim substratı ELISA testinin sonunda enzim (yabanturbu peroksidazı) (ELISA) ile işaretli anti-insan IgG’si ile karşılaşıncaya kadar renksiz

olan bir kimyasal madde.

Formülasyon Dozaj formlarının hazırlanmasında kullanılan kimyasallar ve/veya biyolojik ürünler ve inaktif maddelerin karışımı

Fraksiyonel Daha büyük bir molekülün bir kısmına ilişkin; VLP infeksiyöz virüs partikülünün bir parçasıdır (sadece L1 proteini) (viral DNA ve L1 ve L2 proteinlerinden oluşur)

GMT (Titrelerin Kan örneklerindeki ortalama veya aritmetik orta antikor Geometrik Ortalaması) konsantrasyonu; logaritmik skalada ölçülür (bkz. Ek 1)

Histolojik Dokuların ince yapısı, bileşimi ve fonksiyonu ile ilgili

İmmün İnfeksiyöz hastalığa karşı spesifik veya spesifik olmayan mekanizmalar ile korunan

İmmünite (bağışıklık) Bağışıklama veya önceki infeksiyon ile ya da başka, immünoloji dışı faktörler ile oluşan immün yanıt yoluyla infeksiyöz bir hastalığa karşı korunma durumu

İmmünoanaliz Antijenlerin veya antikorların kantitatif ölçümünde kullanılan birçok yöntemden herhangi biri; bir antikorun bir antijene yüksek düzeyde spesifik olarak bağlanması ilkesine dayanır; örnekleri radyoimmünoanalizler, enzim immünoanalizleri ve enzime bağlı immünosorbent analizlerdir.

Faz II Çalışma Faz I çalışmaların başarıyla tamamlanmasından sonra, ilaç/aşı o ilaç/aşının geliştirildiği biraz daha büyük bir popülasyonda güvenilirlik ve etkinlik yönünden test edilir

Faz III Çalışma İlaç/aşının onaylanmadan önceki üçüncü ve son denemesi büyük hasta popülasyonlarında gerçekleştirilir. Faz III çalışmalar genellikle, yeni ilaç/aşıyı plasebo veya varsa, ilgilenilen hastalık için güncel olarak kullanılan standart karşılaştırma ilacı/aşısına göre test ederler. Bu çalışmaların sonuçları genellikle prospektüse ve ambalajda yer alan bilgilere eklenir.

Fikoeritrin Alglerden elde edilen kırmızı, floresan ışık veren bir protein; fikoeritrin çeşitli biyolojik moleküller (örn., antikorlar) ile birleştirilerek onların daha kolay saptanmasını sağlar.

İmmünojenisite Bir maddeye immün yanıt oluşturma kapasitesini sağlayan özellik veya bir maddenin bu özelliğe sahip olma derecesi

İnfeksiyöz İnfeksiyon ile bulaşabilen

60


Luminex Yarışmalı Luminex İmmünoanalizde kullanılan mikroküreleri üreten firmanın adı (Luminex Corp., Austin, TX)

mili-Merck birimi/ Merck’in Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz ve millilitre serum Yarışmalı Radyoimmünoanalizde kullandığı, kendi seçtiği (mMU/mL) antikor konsantrasyonu

Monovalan Tek bir antijen veya organizma içeren

Multiplex Aynı anda pek çok molekülü analiz eden bir sistem

Nötralizan Virüs partiküllerine bağlanan ve daha sonra virüs antikorlar partiküllerinin hücredeki reseptör bölgelerine bağlanarak

hücre içerisine girmesini engelleyen immünglobulinler

Onkojenik Tümörlere (iyi huylu veya kötü huylu) yol açan veya tümör oluşumuna neden olan

Pasif transfer Bağışık olmayan bir konağa immün bir donörden alınan antikorun injeksiyonuyla bağışıklık kazandırılması

Peptid Proteinin en az 2 aminoasit içeren kısa segmenti

Plazmid vektör Viral genleri izole etmek ve viral proteinleri üretmek için rekombinant DNA klonlamasında kullanılabilen halkasal, çift zincirli DNA molekülü

Polimeraz Zincir Bir DNA molekülünün spesifik bölgelerini tekrarlı olarak Reaksiyonu (PCR) çoğaltmak için primerleri ve DNA polimeraz enzimini kullanan

bir laboratuvar tekniği; çoğaltılan DNA molekülleri daha sonra saptanabilir, izole edilebilir, klonlanabilir ve/veya dizi analizi yapılabilir.

Klonlama HPV L1 geninin rekombinant DNA teknolojisiyle klonlanması durumunda, L1 proteini ve VLP’leri elde etmek üzere infeksiyöz viral DNA’dan L1 genini izole etmek için kullanılan laboratuvar tekniği

İstenmeyen Olay (İO) Protokolde tanımlanan izleme döneminde ortaya çıkan ve çalışmaya alımda bulunmayan veya varsa, kötüleşen herhangi bir hastalık semptom veya bulgusu ya da anormal laboratuvar testi. Bir İO daha önceden saptanmamış semptomları veya önceden var olan bir durumun alevlenmesini içerebilir.

Koruma Uygun ve iyi kontrollü çalışmalarda klinik hastalığa karşı korunma Korelasyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiş bir laboratuvar parametresi

61


Profilaktik aşı Primer infeksiyonu önlemek amacıyla infeksiyondan önce uygulanır

Pürülan Lökositler, hücresel artıklar ve proteinden zengin, ince bir sıvıdan oluşan sıvı inflamasyon ürününü (püy) içeren

Radyoimmünoanaliz İşaretlenmemiş maddenin konsantrasyonunu belirlemek amacıyla bir antijen-antikor reaksiyonunda radyoizotop ile işaretlenmiş ve işaretlenmemiş maddeler arasındaki yarışmadan faydalanan yüksek düzeyde duyarlı ve spesifik bir analiz

Rekombinant DNA Yabancı bir DNA’nın (örn., HPV L1 geni) plazmid DNA’sına teknolojisi yerleştirilmesiyle elde edilen yapay olarak hazırlanmış DNA; bu

DNA VLP’leri üretmek için konak hücrelerine (maya veya böcek hücreleri) transfer edilebilen hibrid DNA’yı elde etmek için kullanılır

Sekeller Hastalık veya semptomun sonuçları olarak ortaya çıkan durumlar

Serokonversiyon Bir serolojik testin negatiften pozitife dönüşmesi; infeksiyon veya bağışıklamaya yanıt olarak antikorların geliştiğini gösterir

Serokonversiyon oluşumu Serokonversiyonun gerçekleşmesi

Seroloji Serum antikorlarının konsantrasyonunun hastalık ile klinik korelasyonlarını belirlemek için analizlerin kullanılması

Serolojik durum eşiği Pozitif bir serum örnek grubunu (HPV antikorlarını içeren serumlar) negatif olduğu varsayılan bir serum örnek grubundan güvenilir biçimde ayırt edebilen tipe spesifik antikor konsantrasyonu

Terapötik Hastalığın tedavisiyle ilgili

Titre Bir hastanın kanında saptanan antikorun konsantrasyonunun ölçümü

Viryon Yapısal gelişimini tamamlamış viral partikül; canlı bir hücreyi infekte edebilir

Virüs Benzeri Partiküller Boş virüs kılıfları; HPV’deki VLP’ler L1 proteinini (VLP’ler) (veya L1 ve L2 proteinleri) içerirler; viral DNA içermezler.

Servisit Uterus serviksinin inflamasyonu

Sitolojik Hücreler, orijinleri, yapıları, fonksiyonları ve patolojileriyle ilgili

62


Sınama Sorularının Yanıtları

I. HPV’nin Virüs Benzeri Partikülleri1. HPV’nin virüs benzeri partikülleri ___________ içerir. a. Viral DNA

b. L1 Proteini

c. L2 Proteini

d. Viral DNA ve L1 Proteini

2. HPV VLP’leri ______________ olarak sınıflandırılır. a. Canlı, zayıflatılmış aşı

b. Tam, inaktif aşı c. Polisakkaride dayalı inaktif aşı d. Proteine dayalı inaktif aşı

3. Papillomavirüs infeksiyonuna ilişkin hayvan modellerinde VLP’lerin uygulanması _____________ indükledi.

a. Yüksek konsantrasyonlarda nötralizan antikorları

b. Yüksek konsantrasyonlarda sitotoksik T lenfositleri

c. Yüksek konsantrasyonlarda nötralizan antikorları ve sitotoksik T lenfositleri

4. Nötrleştirici antikorlar _____________________.

a. Virüs ile infekte hücreleri öldürebilir

b. HPV viryonlarına bağlanabilir ve infeksiyonu önleyebilir

c. HPV viryonlarına bağlanabilir ancak infeksiyonu önleyemez

5. Hayvanlarda ’in pasif transferinin papillomavirüs infeksiyonunu önlediği gösterilmiştir. a. Nötralizan antikorlar ve sitotoksik T lenfositler

b. Sitotoksik T lenfositler

c. Nötralizan antikorlar

6. HPV VLP’ler Resus makaklar ında ve şempanzelerde hücresel immün yanıtları indükledi. a. Güçlü ve uzun süreli

b. Zayıf ve geçici

c. Hiç immün yanıt indükleyemedi

63


7. Monovalan HPV 16 VLP’lerin doz saptama çalışmasında, HPV 16 antikor düzeyleri aşılamanın başlangıcından sonra en az süreyle serolojik durum eşiğinin üzerinde kaldı. a. 6 ay b. 12 ay c. 24 ay d. 36 ay

8. Hangi HPV seroloji testleri güncel olarak FDA tarafından onaylanmıştır?

a. Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz

b. ELISA

c. Yarışmalı Radyoimmünoanaliz

d. Hiçbiri

9. Yarışmalı Luminex İmmünoanaliz _____________________ tayin eder. a. Nötralizan HPV antikorlarını

b. Nötralizan olmayan HPV antikorlarını c. Nötralizan ve nötra l izan olmayan HPV antikorlarını

10. Yarışmalı Luminex İmmünoanalizde, ser um tes t ör nekler indeki HPV antikor konsantrasyonları ________________________ ile ifade edilir.

a. ELISA ünitesi/mL b. mili-Merck ünitesi/mL

c. HPV antikor miktarı (mikrogram)/mL d. EU/mL

11. HPV ELISA testi _______________________ tayin eder.

a. Nötralizan HPV antikorlarını b. Nötralizan olmayan HPV antikorlarını c. Nötralizan ve nötralizan olmayan HPV antikorlarını

II. GARDASIL® Klinik ÇalışmalarıEn uygun yanıtı seçiniz.

1. GARDASIL®’in etkinliği aşağıdakilerden hangisinde değerlendirildi? a. 4 plasebo-kontrollü, çift kör, randomize Faz II ve III klinik çalışmalarda b. 16 - 26 yaş arası 20,000’den fazla kadında c. Çalışmaya girişte ilgili aşı HPV tip(ler)iyle karşılaşmamış kadınların yanısıra

önceden infekte olanlarda da d. Yukarıdakilerin hepsi

64


2. GARDASIL®’in immünojenitesi aşağıdakilerden hangisinde değerlendirildi?

a. 16 – 23 yaş arası genç kadınlarda

b. 10-15 yaş arası adolesan kızlarda

c. 10-15 yaş arası adolesan erkeklerde

d. Yukarıdakilerin hepsi

3. FUTURE I’deki PPE popülasyonunda GARDASIL®’in HPV 6, 11, 16, 18’e bağlı CIN 1–3, AIS, servikal kanser, ve dış genital lezyonlara (EGL) karşı etkinliği % ___ idi.

a. 95

b. 97

c. 100

d. bilinmiyor

4. GARDASIL®’in immünojenitesini değerlendiren çalışmalarda, bireylerin ____’den fazlası 3 dozdan 1 ay sonra tüm anti-HPV tiplerine (6, 11, 16, 18) seropozitif duruma gelmişti. a. %50

b. %75

c. %90

d. %99

Doğru veya Yanlış biçiminde yanıtlayınız.

5. GARDASIL®’in bilinen tüm HPV tiplerinin sonuçlarına karşı koruma sağladığı gösterilmiştir.

a. Doğru

b. Yanlış

6. Adolesanlar ve yetişkin kadınlar arasında immünojenite verilerinin birleştirilmesine dayanarak

GARDASIL®’in adolesan kızlardaki etkinliğinin genç yetişkin kadınlarda Faz III çalışmalarda

gözlenen GARDASIL® etkinliğiyle karşılaştırılabilir olması beklenir.

a. Doğru

b. Yanlış

7. Hangi faz III klinik çalışma kuadrivalan aşının HPV 16 ve HPV 18’e bağlı servikal prekanserler ve kanserlere karşı etkinliğini değerlendirmiştir? a. 005 b. 007 c. FUTURE I d. FUTURE II

65


8. GARDASIL® hangisiyle birlikte kullanım yönünden değerlendirilmiştir? a. Hepatit A aşısı

b. Hepatit B aşısı

c. Varisella aşısı

d. Yukarıdakilerin hepsi

9. Hangi klinik çalışma HPV 16 monovalan aşısının HPV 16-ilişkili infeksiyon ve ilgili CIN’e karşı profilaktik etkinliğini değerlendirmiştir (“ilke kanıtı”)?

a. 005

b. 007 c. FUTURE I d. FUTURE II

10. Etkinlik değerlendirmesi protokol popülasyonunda (PPE) ___ . aydan ve modifiye edilmiş tedavi amaçlı popülasyonda (MITT) ___. günden sonra gerçekleşmiştir.

a. 6; 30 b. 2; 15 c. 7; 30 d. 7; 90

U.S. Medical & Scientific Affairs

MEDICAL SERVICES

U.S. Human Health

Copyright © 2006 Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, New Jersey, U.S.A.

Tüm hakları saklıdır. MSP 06-N044-FSN 6/2006

66GRD-06-F-013-O (Modül 5)

Date post:	19-Feb-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

MODÜL 5 · MODÜL 5 HPV’ye Karşı İmmünizasyon: Virüs Benzeri Partiküller ve GARDASIL®...

Documents