Monitorando VM na UTI

Octavio Messeder FCCPPneumologista /Intensivista

Coordenador UTI Geral do Hospital Portugues SSA-Ba

Monitorar

• ALARMES• Autopeep• Hemogasometria• O2sat• Pressão do balonete• FR• Infecção• Capnografia

• Pp• Ppt• Ve• Complacencia• Complacencia do

circuito• Resistencia das vias

aereas• Fluxo inspiratorio

Componentes da pressão inspiratória

Monitorização das trocas gasosas

• Oxigenação:PaO2 acima de 60 = saturação superior a 91%. Conteudo de O2 arterial

CaO2 = [HbxSaO2x1.36]+[0,0031xPaO2]Oferta de O2 DO2= CaO2xDCx10• O2SAT• Relação PaO2/FiO2• P(A-aO2) Atraves da equação do Ar alveolar

Determinação da saturação do Oxigenio. Oximetria de Pulso

• Método: Absorção de luz pela Hb• 4 tipos de Hb cada uma absorve quantidade

diferente de luz a um dado comprimento de onda.• Razões para resultados inacurados: vasoconstricção,

esmalte?, luz ambiente fluorescente? Ou excessiva,carboxihemoglobina, DVA (dano),hipotermia, anemia grave.

• Niveis baixos de saturação (75% a 83% = 8% viés)

Indices de Ventilação

• PaCO2VCO2= Va x PaCO2 PetCO2Analise da curva de CO2 em função do tempoCapnograma

A to B is post inspiration/dead space exhalation, B is the start of alveolar exhalation, BC is the exhalation upstroke where dead space gas mixes with lung gas, CD is the continuation of exhalation, or the plateau(all the gas is alveolar now, rich in C02).

Mecânica respiratória

• Fundamental a monitorização atraves das curvas de pressão volume e fluxo

• Medidas Pressão de Pico inspiratorio Pressão de platô Resistencia de vias aereas Complacencia estatica e dinamica

Pressão de Platô

Paciente sedado ou hiperventilado (IPPV), V fixo pausa insp pelo menos 2s

Medida do pressão de Platô

Medida de Pressão de Platô

Complacencia estatica

• Cst= variação de volume por unidade de pressão aplicada. VN 60 - 80ml/cmH2O

Cst= VC/platô – PEEPSendo uma medida estatica reflete a complacencia dos

pulmões e caixa toracica e não é afetada pela resistencia ao fluxo aereo

Diminuição da complacência estática (P. platô elevada)

• Redução do número de unidades alveolares ventiladas

(ressecção, intubação seletiva, pneumonia, atelectasia, edema

pulmonar)

• Restrição da parede torácica

• Derrame pleural, pneumotórax

• Restrição torácica pelo abdome (ascite, distensão abdominal,

diálise peritoneal)

Resistencia das vias aereas

• Corresponde à oposição ao fluxo de gases atraves do S. respiratório.

• Rsr= Ppi-Ppt/V insp 4 a 7 cmH2O/L/s• Elementos não pulmonares podem contribuir

com uma fração consideravel da resistencia total.

Complacencia dinamica

• Cdyn= VC/Pi – PEEPQueda na Cdyn pode ser devido a alteração

resistiva ou e ou parenquimatosa. Se Cst for normal a alteração de Cdyn deve ser secundaria a aumento de componente de resistencia ao movimento dos gases.

(broncoespasmo, obstrução do sistema)

Aumento da resistência

(Pressão de pico elevada com platô normal)

• Broncoespasmo

• Presença de secreção de vias aéreas

• Obstrução ou acotovelamento da cânula ou cânula pequena

• Altos fluxos inspiratórios

AUTO PEEP

Auto PEEP ocorre em pacientes com obstrução das vias aereas que não exalam completamente resultando em alçaponamento de ar que produz pressão positiva ao final da expiração. Pode levar a redução do DC como PEEP externo.

Pode ser medido em pacientes Ventilados com o artificio de interromper o fluxo no fimal da expiração antes do inicio do novo ciclo, permitindo a equalização de pressões nas vias aereas e circuito obtendo a pressão no manometro do respirador ou traçado.

Medida do PEEPi

Pressão

Tempo

P via aéreaP alveolar

Pausa expiratória

AUTOPEEP

Pacientes ventilados candidatos a PEEPi

• Portadores de obstrução brônquica

• Pacientes com freq. respiratória alta

• Sibilancia à ausculta até o fim da expiração

• Persistencia do fluxo expiratório até o início da nova inspiração

Consequencias do PEEPi

• Aumento do trabalho respiratório

• Dificuldade de disparo do ventilador pelo

paciente

• Comprometimento da hemodinâmica tanto

quanto o PEEP aplicado.

ALARMES

PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA

• Nível de ajuste: 50 cmH2O (SDRA 40cmH2O)

• Alarmando:

Redução da complacência estática

Redução da complacência dinâmica

Tosse

Assincronia

PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA

Ajuste: entre a PEEP e pressão de platô

Alarmando:

Desconexão do respirador da cânula

Balonete vazio ou furado

Vazamento de ar pelo circuito

Fuga aérea por fístula broncopleural

ALARMES

VOLUME MINUTO MÁXIMO

Nível de ajuste: 30 a 50% acima do vol minuto desejado

Significados:

Demanda ventilatória aumentada

Acidose metabólica

Demanda metabólica aumentada (febre, sepse,

SIRS, dor)

Assincronia

ALARMES DO RESPIRADOR

Causas potenciais de alarme VC/Ve baixos

• Perdas no circuito: vazamento no balonete, canula endotraqueal muito alta; vazamento no proprio circuito, fitula

BP de alto debito.• Em pacientes em PSV: deterioração da complacencia

pulmonar; piora do esforço do paciente; redução da FR; PSV

inadequada.• Em pacientes em PCV: piora da complacencia do

sistema respiratório.

Monitorando o balonete endotraqueal

• A pressão do balonete do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmH O (15 e 25 mmHg) afim de não ultrapassar a pressão capilar.

PSV