Pediatric KidneyTransplantation
Ron Shapiro, MD, Minnie M. Sarwal, MD, PhDPediatr Clin N Am 57 (2010) 393–400 pediatric.theclinics.com
Monserrat Páez Villa R1PDra. Estrada
Hospital Ángeles del PedregalAgo 2010
HistoriaoHace 50 años la ERT era una enfermedad mortaloEl 1er trasplante exitoso fue en 1954 en adultos
entre gemelos homocigotosoLos rangos de sobrevida a un año eran de 50-70%,
dependiendo del donador y de las dosis altas de esteroides y sus efectos adversos
oCyclosporina a finales de los 70’s aumento el rango a 75-85%
oA finales de los 80’s aparecen los agentes inmunosupresores (tacrolimus, mofetil mycofenolato y agentes inductores de anticuerpos)
Historia
Incidencia y TendenciaoLa Sociedad Cooperativa de Trasplante
Renal Pediátrico de Norteamérica reporta 10762 trasplantes realizados
oThe United Network of Organ Sharing mantiene sistema de prioridad en el trasplante pediátrico asignando puntos adicionales a receptores menores de 11 años de edad en la lista de espera de un riñón de donador de cadáver
Incidencia y TendenciaoEn el 2005 se confiere preferencia en la
asignación de aloinjertos de cadáver donador jóven (<35 años) a pacientes pediátricos menores de 18 años
oAumentó el número de trasplantes de 188 a 211 con una disminución de tiempo de espera de 350 días a 119 días
oTambién aumentó el número de aloinjertos HLA-no compatibles y el número de muertos trasplantados
Incidencia y TendenciaoEstudio demográfico de trasplante renal
pediátrico en la última década:o20% receptores < 6 años de edado25% prematuramenteoMayoría en adolescentesoPacientes pediátricos reciben riñones con
menor compatibilidad que los adultosoSolo el 5% de los pacientes pediátricos
reciben riñones no compatibles antígeno HLA comparado con 14% de los adultos
Indicaciones para enlistarseoLas causas de ERT son diferentes en
pediatría que en el adulto
Lista de EsperaoSólo el 16-17% se dializaoContraindicaciones para trasplante
renal:oMúltiples enfermedadesoPobre pronóstico oTumor maligno no tratable oInfección no tratableoRetrazo mental severo aislado
Evaluación del receptor
Selección del donadoro80% padreso20% cadaver de jóvenes adultos o
adolescentes sin necrosis tubular aguda, de adecuado tamaño y si el receptor es < 6 años
CirugíaoEn adolescentes y niños > 30 kg igual a la del
adulto con exposición retroperitoneal y anastomosis a la arteria y vena iliaca externa
oEn niños de 10 kg o menos se realiza laparotomía de línea media con anastomosis vascular a nivel de la vena cava y la aorta
oNiños con previos procedimientos intraabdominales, accesos vasculares o trombosis de vasos mayores se deben evaluar para selección correcta del tamaño del riñon donado, ya que deben ser anastomosados a vasos más pequeños
CirugíaoReimplantación ureteral
oUreteroneocistostomía extravesical simple
oTécnicas antirreflujo formales abiertasoSobrehidratación para asegurar la
adecuada perfusiónoRiñones adultos en niños pequeños
pueden producir falla cardiaca
CirugíaoAdecuar el volumen es necesario para
asegurar una buena presión de perfusión del nuevo riñón (presión sistólica de 130 mm/Hg)
oManitol 1 g/kg y Furosemide 1 mg/kg oSeguir UH en el post operatorio
inmediatooReemplzar 1ml/1ml por un GU de 300
ml/h o menos y 0.8 ml/1 ml por GU > 300 ml/h
Desensibilización en niños
o3% de los niños a trasplantar han sido trasplantados o han recibido trasfunsiones y tienen alosensibilización y un panel de anticuerpos reactivos de más del 80%
oDosis altas de Inmunoglobulina sola o con rituximab
Disfunción del injertoo Retrazo en la función del injerto: necesidad de diálisis en
la 1ª semana. o Daño por isquemia-reperfusión (> en riñón de cadáver)o Rechazo:
o Agudo:o Por inmunosupresores: nefrotóxicos (inhibidores de
calcineurina, cyclosporina y tacrolimus)o Humoralo Celular
o Tardío: Nefropatía crónica de aloinjerto, fibrosis intersticial/atrofia tubular
o Complicaciones: trombosis o estenosis arterial, trombosis venosa, falla de la anastomosis ureteral, estenosis o reflujo y colecciones (hematomas, seromas o linfoceles)
Factores de RiesgooEdad del receptoroTipo de donadoroRechazooRaza del receptoroEnfermedad recurrenteoCompatibilidadoSensibilización
LimitacionesoEfectos adversos de
corticoesteroides e inmunosupresores
Conclusiones