79 Braz J Periodontol - September 2018 - volume 28 - issue 03 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 MOVIMENTO ORTODÔNTICO COMO AUXILIAR NO TRATAMENTO PERIODONTAL CIRÚRGICO: RELATO DE CASO. Orthodontic movement as an aid in surgical periodontal treatment: case report. João Carlos Bruscato 1 , Paulo Sérgio Yamamoto 1 , Alfredo Wuensch 2 , Fábio Antônio Signorini Sartorato 2 , Eduardo Saba-Chujfi 2 1 Especializandos em Periodontia pelo Instituto Thum de pós-graduação e Biopesquisas em Odontologia, Joinville/SC, Brasil. 2 Professores do curso de especialização em Periodontia Instituto Thum de pós-graduação e Biopesquisas em Odontologia, Joinville/SC, Brasil. Recebimento: 19/03/18 - Correção: 27/04/18 - Aceite: 11/06/18 RESUMO Os pacientes adultos que procuram tratamento periodontal, geralmente trazem consigo outras situações bucais debilitantes, principalmente perdas e posicionamento inadequado dos dentes. Lançar mão dos mais variados recursos para resolver um determinado caso, torna-se uma necessidade. Através de um caso clínico, foi possível mostrar que o tratamento ortodôntico, ainda que para resolver problemas localizados, pode ser um recurso auxiliar importante na solução de sequelas no periodonto. Uma paciente de 43 anos, apresentava uma recessão severa na região do 31 e 41, ambos extruídos. Após controle periodontal, foi realizado o enxerto gengival livre. Dois meses depois foi dado início à mecânica ortodôntica, com aparelho fixo autoligado e forças leves. Como última etapa, buscou-se o recobrimento radicular, com a técnica de tunelização associada ao deslocamento coronário com tecido conjuntivo interposto. O procedimento demonstrou ser uma alternativa terapêutica razoável para a gravidade do caso. UNITERMOS: Ortodontia; Retração Gengival; Movimentação dentária. R Periodontia 2018; 28: 79-84. INTRODUÇÃO A velocidade e a facilidade com que as informações chegam até os indivíduos determinam mudanças comportamentais com reflexos inevitáveis na maneira como o nosso paciente, principalmente o adulto, apresenta suas exigências, o que acaba por definir uma conduta cada vez mais diferenciada por parte do profissional. É frequente na prática clínica diária o aparecimento de pacientes que desejam um tratamento que restabeleça a sua função e estética, Correia et al. (2013). Não basta resolver apenas um problema emergencial, há um anseio por uma condição de saúde bucal que melhore a sua qualidade de vida. Isto exige uma integração eficiente entre as diferentes especialidades. A condição bucal do paciente adulto está geralmente associada a inúmeras sequelas. Sem contar os casos de desdentados totais, podemos listar ainda a perda parcial de elementos dentários, doença periodontal, perda de inserção com a consequente recessão gengival, mau posicionamento dentários como apinhamento, giroversão, inclinação, extrusão, entre outros. Notadamente nos últimos anos, a procura de tratamento ortodôntico por parte de pacientes adultos tem aumentado muito. É notório também o fato de que grande parte destes pacientes apresenta alguma consequência de problemas periodontais. Adultos com periodonto reduzido representam desafios diferentes aos ortodontistas quando comparados a adolescentes, Lindhe et al. (2010). A inter-relação entre Periodontia e Ortodontia deve ser conduta constante, principalmente para os especialistas, Gusmão et al. (2011). O tratamento ortodôntico pode ser um auxiliar para a terapia periodontal, Lindhe et al. (2010). A terapia ortodôntica como parte da reabilitação periodontal total de um paciente, pode trazer muitos benefícios, Ducan (1997). Neste sentido, a abordagem multidisciplinar deixa de ser apenas uma escolha para se tornar uma necessidade imperativa. O propósito deste trabalho foi demonstrar por meio de um caso clínico a importância da interação entre a Ortodontia e o tratamento periodontal cirúrgico.
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MOVIMENTO ORTODÔNTICO COMO AUXILIAR NO TRATAMENTO PERIODONTAL CIRÚRGICO: RELATO DE CASO.Orthodontic movement as an aid in surgical periodontal treatment: case report.
João Carlos Bruscato1, Paulo Sérgio Yamamoto1, Alfredo Wuensch2, Fábio Antônio Signorini Sartorato2, Eduardo Saba-Chujfi2
1 Especializandos em Periodontia pelo Instituto Thum de pós-graduação e Biopesquisas em Odontologia, Joinville/SC, Brasil.2 Professores do curso de especialização em Periodontia Instituto Thum de pós-graduação e Biopesquisas em Odontologia, Joinville/SC, Brasil.
Os pacientes adultos que procuram tratamento periodontal, geralmente trazem consigo outras situações bucais debilitantes, principalmente perdas e posicionamento inadequado dos dentes. Lançar mão dos mais variados recursos para resolver um determinado caso, torna-se uma necessidade. Através de um caso clínico, foi possível mostrar que o tratamento ortodôntico, ainda que para resolver problemas localizados, pode ser um recurso auxiliar importante na solução de sequelas no periodonto. Uma paciente de 43 anos, apresentava uma recessão severa na região do 31 e 41, ambos extruídos. Após controle periodontal, foi realizado o enxerto gengival livre. Dois meses depois foi dado início à mecânica ortodôntica, com aparelho fixo autoligado e forças leves. Como última etapa, buscou-se o recobrimento radicular, com a técnica de tunelização associada ao deslocamento coronário com tecido conjuntivo interposto. O procedimento demonstrou ser uma alternativa terapêutica razoável para a gravidade do caso.
A velocidade e a facilidade com que as informações chegam até os indivíduos determinam mudanças comportamentais com reflexos inevitáveis na maneira como o nosso paciente, principalmente o adulto, apresenta suas exigências, o que acaba por definir uma conduta cada vez mais diferenciada por parte do profissional. É frequente na prática clínica diária o aparecimento de pacientes que desejam um tratamento que restabeleça a sua função e estética, Correia et al. (2013). Não basta resolver apenas um problema emergencial, há um anseio por uma condição de saúde bucal que melhore a sua qualidade de vida. Isto exige uma integração eficiente entre as diferentes especialidades. A condição bucal do paciente adulto está geralmente associada a inúmeras sequelas. Sem contar os casos de desdentados totais, podemos listar ainda a perda parcial de elementos dentários, doença periodontal, perda de inserção com a consequente recessão gengival, mau posicionamento
dentários como apinhamento, giroversão, inclinação, extrusão, entre outros. Notadamente nos últimos anos, a procura de tratamento ortodôntico por parte de pacientes adultos tem aumentado muito. É notório também o fato de que grande parte destes pacientes apresenta alguma consequência de problemas periodontais. Adultos com periodonto reduzido representam desafios diferentes aos ortodontistas quando comparados a adolescentes, Lindhe et al. (2010). A inter-relação entre Periodontia e Ortodontia deve ser conduta constante, principalmente para os especialistas, Gusmão et al. (2011). O tratamento ortodôntico pode ser um auxiliar para a terapia periodontal, Lindhe et al. (2010). A terapia ortodôntica como parte da reabilitação periodontal total de um paciente, pode trazer muitos benefícios, Ducan (1997). Neste sentido, a abordagem multidisciplinar deixa de ser apenas uma escolha para se tornar uma necessidade imperativa. O propósito deste trabalho foi demonstrar por meio de um caso clínico a importância da interação entre a Ortodontia e o tratamento periodontal cirúrgico.
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RELATO DO CASO
A paciente M.M., de 43 anos, se apresentou ao curso de especialização em Periodontia do Instituto Thum para tratamento. A anamnese da paciente não demonstrou qualquer problema sistêmico. No exame clínico foram constatados sob o ponto de vista ortodôntico: apinhamento, giroversão, extrusão de alguns elementos, principalmente 31 e 41, mesialização dos molares inferiores, ocasionada pela perda dos elementos 46, 36 e 37, redução da dimensão transversal maxilar, ausência do elemento 22. Foi constatada a presença de estalo nas articulações temporomandibulares. Haviam outros achados clínicos periodontais de importância como retrações generalizadas, presença de cálculo supra e subgengivais, sensibilidade, leve sangramento generalizado. A queixa principal estava relacionada à retração gengival dos dentes anteriores inferiores. (Figura 1)
Feitos os procedimentos iniciais de periograma, revelação de placa, orientação sobre higienização, raspagem supra e subgengival na arcada superior e inferior, estabeleceu-se um plano de tratamento que incluía: enxerto gengival livre,
HolbrooK & Ochsenbein (1983), alinhamento e nivelamento dos elementos 31 e 41; enxerto conjuntivo subepitelial (tunelização). Foi realizado com consentimento livre e esclarecido por parte do paciente um enxerto gengival livre na região de incisivos inferiores. (Figura 2)
Iniciaram-se, a partir daqui os procedimentos ortodônticos. Foi utilizado um aparelho fixo do tipo autoligado da marca Morelli, prescrição Roth, com fios termo ativados 37º, na seguinte sequência: 0,012”, 0,014”, 0,016”, e 0,016” de aço. Os brackets foram colocados do 45 ao 35 sendo que nos pré-molares foram instalados de forma passiva. O tempo de tratamento foi de seis meses. Não foi empregada uma mecânica específica de intrusão para os dentes 31 e 41. Utilizamos o nivelamento e alinhamento pelo pouco tempo de que dispúnhamos e por considerar que uma mecânica específica de intrusão demandaria mais tempo, do qual não dispúnhamos. Foram realizados pequenos desgastes interproximais nos dentes 31 e 41 para minimizar os efeitos de vestibularização e, posteriormente, foram fechados os espaços (Figura 3 e 4). Após a remoção do aparelho foi utilizada uma contenção fixa contínua 3 x 3.
Figura 3. Alinhamento/nivelamento ortodôntico Figura 4. Resultado após enxerto e alinhamento/nivelamento ortodôntico
Figura 1. Imagem inicial. Figura 2. Estabilização do enxerto gengival livre
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No passo seguinte buscou-se o recobrimento radicular. A técnica utilizada foi a tunelização associada ao deslocamento coronário de Saba-Chujfi (2009) com enxerto interposto. Utilizamos a primeira proposta de tunelização. (Figuras 5 a 8). (Figuras com resultados finais de 9 a 12).
DISCUSSÃO
Neste caso clínico ficou claro que o recobrimento radicular dos dentes 31 e 41 que era o principal anseio da paciente, não seria possível sem melhorar a posição destes elementos que se apresentavam extruídos e em uma condição periodontal desfavorável: tratava-se de uma classe IV de Miller, onde o recobrimento é bastante difícil. Seria necessário combinar Ortodontia e Periodontia; alinhamento/nivelamento dos dentes e recobrimento radicular. A partir disso, algumas questões precisavam ser ponderadas. Seria possível um tratamento ortodôntico, ainda que localizado, em pacientes com periodonto reduzido? Que efeito teria esse alinhamento/nivelamento sobre os tecidos periodontais adjacentes? O tratamento ortodôntico é baseado no princípio de que se uma pressão prolongada é aplicada a um dente, ocorrerá movimento dentário à medida que ocorre a remodelação óssea ao redor do mesmo. Essencialmente, o dente move-se através do osso, carregando o aparato de adesão consigo, como se a cavidade onde o dente se insere migrasse. O movimento dentário é, antes de mais nada, um fenômeno do ligamento periodontal, Proftit et al. (1993). É sabido que os problemas periodontais em adultos que procuram tratamento odontológico são muito frequentes. Quais são os limites para o tratamento ortodôntico destes pacientes? “As limitações da realização do tratamento ortodôntico em pacientes que apresentam periodonto reduzido são justamente as mesmas limitações que contraindicam o tratamento ortodôntico em qualquer paciente”, Correia et al. (2013). O tratamento ortodôntico de pacientes com envolvimento periodontal pode e deve ser realizado, desde que os tecidos periodontais de suporte, embora reduzidos, estejam saudáveis e livres de qualquer processo inflamatório, e que seja utilizado um sistema de forças compatível com o nível de inserção periodontal remanescente, Santos et al. (2016). Portanto, o plano de tratamento deve ser multidisciplinar, atendendo as particularidades de cada caso, Calheiros et al. (2005). A manutenção periodontal e ortodôntica deve caminhar juntas para que o paciente recupere e/ou mantenha a saúde periodontal antes do início da movimentação dentária e, após esta movimentação, ocorra também a manutenção da saúde do sistema estomatognático como um todo. Movimentos dentários ajudam a restabelecer a função e
a estética dos pacientes. Durante e após o tratamento ortodôntico, o paciente deve ser acompanhado e instruído em relação à higiene oral. Em paciente com periodonto reduzido é possível indicá-lo ao tratamento ortodôntico com o objetivo de recuperar o posicionamento do dente no arco, Greco et al. (2016). E o que dizer do movimento de intrusão? A intrusão ortodôntica de dentes tem sido recomendada para a diminuição da coroa clínica de dentes e para o tratamento de dentes com bolsas infra-ósseas ou perda óssea horizontal, Maia et al. (2011). Embora a possibilidade de haver regeneração do tecido de suporte a partir da intrusão ortodôntica controlada é controversa entre os autores, de maneira que a natureza do processo não está confirmada, Choze et al. (2002); no movimento ortodôntico de intrusão em dentes cuja inserção foi reduzida pela ação progressiva da doença periodontal, desde que a mesma esteja controlada, livre de inflamação ou infecção, o êxito terapêutico é aceitável e recomendável por restabelecer as demandas funcionais, bem como por favorecer uma melhora na estética do paciente, Pias & Ambrosio (2008). Ficou demonstrado em humanos que a margem gengival e a junção mucogengival se movem na direção da intrusão na taxa de 79% e 62%, respectivamente, o que resulta em diminuição da coroa clínica, Erkan et al. (2007).Entre todas as alternativas, a intrusão é, provavelmente, a mais controversa e de prognóstico duvidoso, pois embora se possa ter uma imagem radiográfica positiva indicando o sucesso do tratamento nesse sentido, somente um exame histológico poderia comprovar o resultado, Janson (2015). Neste relato de caso clínico cirúrgico periodontal a escolha da técnica ortodôntica de alinhamento/ nivelamento dos dentes em função dos aspectos citados anteriormente em relação à intrusão e do tempo escasso pode não ser a conduta ideal, uma vez que um procedimento como este pode ter levado a uma pequena extrusão dos dentes próximos, porém parece ter havido também a intrusão dos dentes 31 e 41, como observado nas figuras 11 e 12, apesar desta afirmação ser feita apenas sob o ponto de vista clínico. Lembrando também que o arredondamento do ápice por reabsorção radicular causada pela movimentação nos traz automaticamente um menor suporte dentário,Saba-Chujfi et al. (2016). Após finalizado o tratamento ortodôntico, o paciente deve estar ciente das suas condições periodontais e da necessidade de dar continuidade às visitas regulares ao periodontista, Janson (2015).
CONCLUSÃO
É perfeitamente possível o tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto reduzido, desde que as condições periodontais do paciente estejam normalizadas antes, durante
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e após o tratamento ortodôntico. Neste relato de caso na qual a mecânica ortodôntica empregada foi de nivelamento e alinhamento consideramos que mesmo ocorrendo alguma extrusão dos dentes próximos houve também intrusão dos dentes 31 e 41 propiciando uma resolução cirúrgica mais adequada do problema periodontal.
ABSTRACT
The adult patients who search for a periodontal treatment usually have others debilitating oral situations, especially losses and inadequate teeth positions. Taking advantages of the most varied resources to solve a particular case becomes a necessity. Through a clinical case, it was possible demonstrate that orthodontic treatment, even solving localized problems also can be an important auxiliary resource to solve sequels in the periodontium. A 43 years old woman with a severe recession in region of 31 and 41elements and both were extruded. After periodontal control, the FGG technique was performed. Two months later the orthodontic mechanicalwas performed, with self-ligating system and little forces. As last step was tried the root coverage, using the tunneling technique: coronary displacement with interposed connective tissue. The technique showed being a reasonable alternative facing the severity of the case.
AGRADECIMENTOSSomos gratos ao Instituto Thum de pós-graduação e
Biopesquisasem Odontologia, Joinville/SC, Brasil que nos proporcionou o ambiente e todas as condições pedagógicas necessárias para o desenvolvimento deste caso clínico. Este trabalho foi apresentado como trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de especialista em Periodontia.
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