MORNING REPORT KAMIS,17 DESEMBER 2015

DM SHARFINADM DIANDM RELANG

Dokter Jaga Sore1. dr. BImanda2. dr. Vita3. dr. Wasis

Perawat Jaga4. Perawat Ifran5. Perawat Adit6. Perawat Andhika

Dokter Jaga Malam1. dr. Bella2. dr. Yudhis3. dr. Shella

Perawat Jaga4. Perawat Arik5. Perawat Nita6. Perawat Putra

1. Identitas PasienNama : Tn. Mahrus Ali Umur : 44 tahunAlamat : Jalan Dharmawangsa

X/38,Rambipuji, Jember Jatim Indonesia

No. HP : 081234116722No. Registrasi: 104422Status : UMUMTanggal datang: 16 Desember 2015

• ObjektifPrimary Survey

A : Paten (+)B : simetris +/+, RR: 20 kali per menitC : TD : 170/100 mmHg, N: 92 x/menit, kuat angkat reguler, akral hangat, CRT <2 sD : AllertE : K/L = a/i/c/d = +/-/-/- thorax = cor : S1S2 tunggal , e/g/m -/-/-

pulmo : ves +/+ rho -/- whe -/- abdomen = I : flat

A :BU (+) P : timpani P : soepel

ekstremitas : AH + + OE - - + + - -

•SubjektifRPS : pasien datang dengan keluhan mual muntah (+), lemas (+), serta pusing akhir-

akhir ini. Pasien memiliki riwayat gagal ginjal sejak tahun 2012, namun pasien belum melakukan cuci darah dalam 3 tahun ini. Pasien berobat ke RS Kaliwates Jember dan dilakukan cek Laboratorium, serta didapatkan peningkatan kreatinin . Lalu, pasien di rujuk ke RSD dr Soebandi.

RPD : HT (+), CKD (+), DM (-),Batu Ginjal (+)RPK : (-)RPO : Cuci darah (-), pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal

• Assesment Diagnosis Primer : Hipertensi Grade II Diagnosis Sekunder : CKD + anemia

•Planning Tranfusi PRC 1 kolf Inf RL 7 tpm Inj ketorolac 1 amp inj ranitidin 2x1 amp inj lasix 2x1a

HASIL LABORATORIUM DI RS KALIWATES –JEMBER (15-12-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 7,5 13,4-17,6Leukosit 10900 4700-11300Trombosit 370000 150000-450000Hct 21,3 40-50Faal GinjalKreatinin serum 22,3 0,19-1,5BUN 200 4,5-23,5Uric acid 14.0 3,4-7.0

2. Identitas PasienNama : Ny. Sumaliya Umur : 50 tahunAlamat : Ds Sumber Jeruk Rt 02/Rw 04

Kecamatan Kalisat , Jember, Jawa Timur, Indonesia

No. HP : 081217354284No. Registrasi: 014426Status : UMUMTanggal datang : 16 Desember 2015

• ObjektifPrimary Survey

A : Paten (+)B : simetris +/+, RR: 22 kali per menitC : TD : 130/70 mmHg, nadi : 88x/menit, kuat angkat reguler, akral hangat, CRT <2 sD : AllertE : K/L = a/i/c/d = -/-/-/- (status lokalis) thorax = cor : S1S2 tunggal , e/g/m : -/-/-

pulmo : ves +/+ rho -/- whe -/- abdomen = I : cembung

A :BU (+) P : timpani P : soepel

ekstremitas : AH + + OE - - + + - -

Status lokalis

Regio coliI : massa(+), hiperemi (+), oedema (+)P : massa (+), nyeri (+), fluktuatif (+), batas tegas

Regio linguaI : massa (+) berwarna putih, ulkus (+), darah (-)P : nyeri (-)

Pembesaran KGB : (-)

• SubjektifRPS : Pasien datang dengan keluhan bengkak dan nyeri pada leher sejak 1 minggu yang

lalu, awalnya kecil yang lama kelamaan makin bengkak. Demam sumer-sumer (+).Awalnya pasien mengeluhkan terdapat sariawan di lidah sebelah kanan , yang kemudian makin membesar seperti bunga kol warna keputihan, darah (-). Pasien juga mengeluh sulit menelan dan nyeri saat buka mulut, bicara tidak terlalu jelas. Sesak(-), riwayat merokok (-), kebiasaan mengunyah pinang(-), karies gigi (-)

RPD : DM (-), RPO : -RPK : -

• AssesmentSuspek Ca Lidah + Abses Dasar Mulut dd metastase regio colli

•Planning Insisi Drainage abses Inf Aminofluid 1500 cc/24 jamInj ceftriaxon 2x1 gramInf metronidazol 3x500mgInj ketorolac 3x1 ampulInj Ranitidin 2x1 ampulPro FNAB

3. Identitas PasienNama : Tn. IwanUmur : 37 tahunAlamat : Jalan karimata Gg Masjid , No

10, Kec sumbersari, jember, Jawa Timur , Indonesia

No. HP : 089675644565No. Registrasi: 104431Status : BPJS NPBITanggal datang : 16 Desember 2015

• ObjektifPrimary Survey

A : Paten (+)B : simetris +/+, RR: 20 kali per menitC : TD : 120/70 mmHg, nadi : 90 x/menit, kuat angkat reguler, akral hangat, CRT <2 s, SpO2 : 98%D : AllertE : K/L = a/i/c/d = -/-/-/- thorax = cor : S1S2 tunggal , e/g/m : -/-/-

pulmo : ves +/+ rho -/- whe -/- abdomen = I : cembung

A : BU (+) P : timpani P : soepel

ekstremitas : AH + + OE - - + + - -

(A= pucat (-), V= sianosis (-). N= parastesia (-), paralisis(-)) (status lokalis)

Status Lokalis

Regio humerus (s)L : vulnus apertum ukuran 10x1cm, darah (+), oedem(+)F : nyeri (+)M : ROM bebas

•SubjektifMOI : Pasien mengeluhkan nyeri dan luka terbuka pada lengan

atas kanan akibat kejatuhan clurit saat pasien hendak mengambil tangga di gudang. Lengan atas pasien dibebat kassa kemudian pasien dibawa ke RSD dr Soebandi.

Jam kejadian : 17.30 Jam datang : 18.00

• Assesment Vulnus Apertum R. Humerus dextra

•Planning Balut tekan Hecting Inf RL 20 tpm Inj ceftriaxon 2x1 Inj antrain 3x1a Inj ATS

4. Identitas PasienNama : An. Rifki MaulanaUmur : 3 tahunAlamat : Jln. Sumbertengah No,12, RT 02/RW 05, Desa Sumberanom ,Tamanan, Bondowoso, Jawa Timur, Indonesia

No. HP: -No. Registrasi : 104437Status : UmumTanggal datang: 16 Desember 2015

• ObjektifPrimary Survey

A : Paten (+)B : simetris +/+, RR: 30 kali per menitC : HR: 110x/menit, kuat angkat reguler, akral hangat, CRT <2 sD : AllertE : K/L = a/i/c/d = -/-/-/- thorax = cor : S1S2 tunggal , e/g/m : -/-/-

pulmo : ves +/+ rho -/- whe -/- abdomen = I : cembung

A : BU (+) P : timpani P : soepel

ekstremitas : AH + + OE - - + + - -

(A= pucat (-), V= sianosis (-). N= parastesia (-), paralisis(-)) (status lokalis)

Status lokalis

Regio manus sinistraL : Traumatic amputasi (+), darah (+), bone exposed (+)F : nyeri (+)M : rom terbatas

FOTO RONTGEN

1. Identitas pasienAn. Rifki, 3tahun,Sumberanom-Tamanan-Bondowoso, tgl pembuatan foto 16-12-2015

2. Soft tissueedema (-), ground glass apearance (-), gambaran benda asing (-)

3. Bonetidak tampak 2 sendi, hilangnya os falang distal digiti I

4. Jointdiskontinuitas intra artikuler (-), pelebaran joint space (-), benda asing (-)

Regio Manus (sinistra)

• SubjektifMOI : Pasien luka dan terpotong pada jari tangan kiri setelah tangan pasien masuk roda sepeda saat pasien bermain. Pasien di bawa ke PKM setempat kemudian dibawa ke RSD dr SubandiJk : 16.00 JD : 20.52

AssesmentTraumatic amputasi R. Digiti I phalang manus (s)

Planning DebridementPro Revisi StumpInfus RL 10 tpmInj ceftriaxon 2x250mgInj Antrain 3x150 mg Inj tetagram 250 IU

TERIMAKASIH