MORNING REPORT VK03-01-2013 s/d 04-01-2013

PEMBIMBING:dr. Ali Mahmud, Sp.OG

OLEH:

DM jaga: -Dhanny -Dessy

DATA PASIEN

JUMLAHDIAGNOSAPARTUSFISOLOGIS2Ny. Nugraini/25 tahun Dx: G1P0-0 40/41 minggu Tunggal/Hidup/Intrauterine + Obs. Inpartu + Obs. Febris + TBJ 3000 gr2. Ny.endah / 24 tahun Dx: GI P0-0 38-39minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ Obs. Inpartu/ TBJ 2900grPATOLOGIS4Ny. Agustina/33 tahun Dx: G3P1011 30-31 minggu Tunggal/Hidup/Intrauterine/APB ec PPT + BSC + TBJ 1600 gr2. Ny. Nandika / 32 tahunDx. G3P2-2 41-42 minggu Tunggal/Hidup/Intrauterine + Post Date + Post induksi misoprostol & OD gagal + TBJ 3200 gr + OligohidramnionNy. Wahyu Sinta/ 30 tahun Dx: G1P0-0 26-27 minggu T/H/I + Tak Inpartu + PEB + TBJ 900 gram4. Ny.nur rohmah / 25 Dx: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ obs. inpartu/ TBJ 3100grGYNECOLOGY--

IDENTITAS PASIENNo RM: 625979Nama: Ny. AgustinaUsia: 33 tahunAlamat: Tambak wedi baru 18 a/b SurabayaPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku: JawaMKB: 03-01-2013Jam MRS: 05.46 WIB

SubyektifPasien datang sendiri ke VK RS Haji dengan keluhan perut kenceng-kenceng sejak kemarin sore jam 15.00 (02-01-2013). Kemudian keluar darah dari vagina jam 04.30. Darah yang keluar banyak, warna merah segar. Nyeri perut (+), Pusing (+), Lemas badan (+).

RPD : HT (-), DM (-)RPK : HT (-), DM (-)Riwayat pernikahan: 1x selama 9 tahunRiw.persalinan :I. 9bln/ SC/ Dokter/ laki-laki/ 3000gr/ 50cm/ 7tahun/ pinggul sempitII. 2bln/ abortus/ kuret (+) tahun 2012III. Hamil iniRiw. ANC: Puskesmas 3xRS Haji 5x USG terakhir hasilnya ari-ari di bawahRiw. Haid:HPHT: 04-06-2012TP: 11-03-2013

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran: Composmentis GCS : 456VS : T : 120/80 mmHg, N : 86x/menit, RR : 20x/mnt, Tax: 36,4CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (-)Status Obstetri:TFU: 22cmLetak: KepalaDJJ: 13-12-13VT: tidak dilakukan

Diagnosa: GIII P1011/ 30-31minggu/ Tunggal/ Hidup/ APB ec PPT + BSC + TBJ 1600mgPlanning: Bedrest Inf. RL 14tpmTokolitik nifedipin 2x30mg selang 2jam lanjut 3x20mg dalam 2x24 jamInj. Dexamethasone 2x10mg selang 24 jamBila 1x24 jam DJJ (+) baik, perdarahan tidak mengalir px pindah ruangan untuk mobilisasi bertahapBila fluksus aktif pro cito SCMonitoring keluhan/ VS/ DJJ/ His/ FluksusAttapulgite 3x2 tab

IDENTITAS PASIENNo RM: 433566Nama: Ny. NandikaUsia: 32 tahunAlamat: Kemlaten IX no 65 C SurabayaPendidikan: SMPPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamSuku: JawaMKB: 03-01-2013Jam MRS: 07.00 WIB

SubyektifPasien datang ke VK RS Haji dengan rujukan dari bidan jagir dengan GIII P2002 42-43minggu + post date + OD gagal. 1 hari sebelum MKB di RS Haji pasien datang ke puskesmas jagir dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 12.00. Setelah diperiksa dalam, dinyatakan pembukaan 1cm + post date, kemudian diberikan induksi misoprostol & oksitosin drip oleh bidan puskesmas. Pasien merasa sedikit kenceng-kenceng dan pukul 24.00 diperiksa dalam lagi, pembukaan tetap 1cm.

RPD : HT (-), DM (-), abortus (-)RPK : Ibu HT (+), DM (-)Riw. Menikah: 1x sudah 10 tahunRiw. ANC: ANC 7x di PKM jagir normalRiw.persalinan :I. 9bln/ spt.B/ bidan/ laki-laki/ 3400gr/ 58cm/ 9tahunII. 9 bln/ spt.B/ bidan/ laki-laki/ 4200gr/ 51cm/ 4,5tahunIII. Hamil ini

Riw. Haid:HPHT: 15 Maret 2012TP: 22 Desember 2012Riw. KB:Suntik 3 bulan (anak 1 ke 2)Pil (anak 2 ke 3) Ganti mycroginon ke Dyane, selang 1 bulan langsung hamil

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: baikKesadaran: ComposmentisGCS : 456VS : T : 120/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/mnt, Tax: 35,8CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (-)Status Obstetri :Leopold 1: TFU 31cm, kesan bokongLeopold 2: Punggung kiri, DJJ 12 12 12Leopold 3: Kesan kepalaLeopold 4: Belum masuk PAPVT obs: pembukaan 1cm/ eff 25%/ kep/ SSmel/ Ketuban (+)/ UPD normal

Diagnosa: GIII P2002 41-42minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ Postdate/ post induksi misoprostol & OD gagal/ TBJ 3200grPlanning: Pro USG Usul induksi misoprostol 4x50mcg s/d PS>5 Bila PS>5 pro OD, setelah misoprostol berakhir Setelah inpartu pro Spt.B Evaluasi VT/ His/ DJJ

12.00Tidak ada kemajuan pro SC dengan indikasi oligohidramnion, Postdate, post induksi misoprostol & OD gagal.14.00Lahir bayi dengan SC, BB 3000g, PB 48cm, ketuban jernih, AS 3-5, perempuan, anencephali/mikrosefali asfiksia berat

IDENTITAS PASIENNo RM: 643436Nama: Ny. Nugraini Usia: 25 tahunAlamat: Rungkut Utara 3/ 36 a SurabayaPendidikan: SMAPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: JawaMKB: 03-01-2013Jam MRS: 15.00 WIB

SubyektifPasien datang sendiri dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu disertai batuk pilek. Demam dirasakan sejak tanggal 1 malam hari, naik turun, malam hari panasnya lebih tinggi daripada siang hari dan tidak pernah minum obat sebelumnya. Tetapi sejak jam 09.00 pagi tadi panasnya dirasakan terus-terusan sampai pasien datang ke RS jam 15.00. pasien juga mengeluh batuk pilek sejak 2 hari yll. Kenceng2 (-), keluar darah (-), cairan (-), lendir (-)

RPD : HT (-), DM (-), abortus (-), Asma (+)RPK : Ibu HT (+), DM (-)Riw. Menikah: 1x sudah 1 tahunRiw. ANC: Setiap bulan sejak awal hamilUsia Kehamilan 8 bulan ANC setiap 2 minggu sekali, selanjutnya 1 minggu sekaliRiw.persalinan :I. Hamil ini

Riw. Haid:HPHT: 25 Maret 2012TP: 2 Januari 2013Riw. KB: -

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: CukupKesadaran: ComposmentisGCS : 456VS : T : 120/80 mmHg, N : 112x/menit, RR : 20x/mnt, Tax: 40,1CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (-)Status Obstetri :Leopold 1: TFU 31cm, kesan bokongLeopold 2: Punggung kanan, DJJ 12 13 13Leopold 3: Kesan kepalaLeopold 4: Sudah masuk PAPVT obs: pembukaan 1cm/ eff 25%/ kep/ SSmel/ Ketuban (+)/ UPD normal

Diagnosa: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/intrauterine /presentasi kepala/UPD normal + Obs. Inpartu + Obs. Febris/ TBJ 3000grPlanning: NST, cek lab lengkap RL 2 kolf PCT 3 x 1 Obs. Tanda2 inpartu Bila 1 x 24 jam tidak inpartu, DJJ (+) baik, His (-) Pro KRS Bila Inpartu Pro Spt B Pro USG besok 4/1/2013 Inj. Cefotaxim 3x1

Observasi21.00 S: keluhan (-)O: St. GeneralisComposmentis 456 A-,I-,C-,D- VS : T=110/80mmHg N=82x/mnt RR=20x/mnt Tax=36,5St. Obstetri:His: (-), DJJ: 12-12-11VT: pembukaan 1cm/ eff 25%/ kep/ SSmel/ Ketuban (+)/ UPD normalA: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/intrauterine /presentasi kepala/UPD normal + Obs. Inpartu + Obs. Febris/ TBJ 3000grP: tetap

Observasi01.00 S: keluhan (-)O: St. GeneralisComposmentis 456 A-,I-,C-,D- VS : T=110/80mmHg N=82x/mnt RR=20x/mnt Tax=36,4St. Obstetri:His: (-), DJJ: 12-12-11VT: pembukaan 3cm/ eff 50%/ kep/ SSmel/ Ketuban (+)/ UPD normalA: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/intrauterine /presentasi kepala/UPD normal + Obs. Inpartu + Obs. Febris/ TBJ 3000grP: tetap

Observasi03.00 S: Ibu ingin mengejanO: St. GeneralisComposmentis 456 A-,I-,C-,D-St. Obstetri:His: (+) adekuat, DJJ: 11-12-11VT: pembukaan lengkap/ kepala/ UUK depan/ HIII/ Ketuban (-)A: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/intrauterine /presentasi kepala/UPD normal / Inpartu / TBJ 3000grP: Ibu dipimpin persalinan

03.30Lahir bayi laki-laki/ Spt.B/ 3000gr/ 49cm/ AS 7-803.40Plasenta lahir lengkap/ kontraksi uterus baikTFU: setinggi pusatPerdarahan: +- 200cc05.40S: Keluhan (-)O: VS: TD: 120/80 N: 84x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,2Status obs:TFU: setinggi pusatKontraksi uterus: baikV/V: fluksus (-)A: P1-1 post partum 2 jamP: pindah ruangan, mobilisasi bertahap, KIE asi, Diit TKTP, As. Mefenamat 3x1

IDENTITAS PASIENNo RM: 643148Nama: Ny. Wahyu sinta Usia: 30 tahunAlamat: Jojoran 3a gang 4 no 5 SurabayaPendidikan: SMAPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: JawaMKB: 03-01-2013Jam MRS: 21.00 WIB

SubyektifPasien datang dengan keluhan kaki bengkak sejak hamil 4 setengah bulan, sejak hamil 5 bulan bengkak seluruh tubuh, terasa kenceng2 2 minggu ini. Keluar darah-, lendir-, air-.

RPD : HT (-), DM (-), abortus (-)RPK : HT (-), DM (-)Riw. Menikah: 1x sudah 1 tahunRiw. ANC: Kontrol setiap bulan di bidanRiw.persalinan :I. Hamil ini

Riw. Haid:HPHT: 3-7-2012TP: 10-4-2013Riw. KB: -

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: CukupKesadaran: ComposmentisGCS : 456VS : T : 180/140 mmHg, N : 84x/menit, RR : 18x/mnt, Tax: 36,7CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (+)Status Obstetri :Leopold 1: TFU 19 cm, kesan bokongLeopold 2: Punggung kanan, DJJ 12 13 13Leopold 3: Kesan kepalaLeopold 4: belum masuk PAPVT obs: pembukaan -/ eff -/ bagian terendah janin masih tinggi/UPD normal

Diagnosa: GI P0-0 26-27minggu/ Tunggal/ Hidup/intrauterine /tak inpartu/PEB/TBJ 900gr/UPD normal Planning: cek lab lengkapKonsul kardio, mataInfus, kateter, oksigen maskerNifedipin 3x 4g bila tekanan darah lebih dari 160/100Cek proteinuri/hariCek protein esbach/3 hariMinum max 1000cc/hariBalance cairanMonitoring keluhan, vs, djj, his, tanda2 inpartuPro usg besok pagiMgSO4 4g , MgSO4 10g

Observasi03.00 KU: CukupKesadaran: ComposmentisGCS : 456VS : T : 140/100 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/mnt, Tax: 36,4CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (+)Status Obstetri :Leopold 1: TFU 19 cm, kesan bokongLeopold 2: Punggung kanan, DJJ 12 13 12Leopold 3: Kesan kepalaLeopold 4: belum masuk PAPDiagnosa: GI P0-0 26-27minggu/ Tunggal/ Hidup/intrauterine /tak inpartu/PEB/TBJ 900gr/UPD normaltetap

IDENTITAS PASIENNo RM: Nama: Ny. Nur RochmanUsia: 28 tahunAlamat: SurabayaPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku: JawaMKB: 03-01-2013Jam MRS: 21.30 WIB

SubyektifPasien datang ke VK RS Haji dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 08.00. Pasien juga mengeluh keluar lendir dan darah sedikit dari vagina. Pasien merasa ingin mengejan.

RPD : HT (-), DM (-)RPK : HT (-), DM (-)Riw. Menikah: 1x sudah 1 tahunRiw. ANC: ANC 3x di bidan PKM normalANC 1x di poli hamil RS Haji normalRiw.persalinan :I. Hamil iniRiw. Haid:HPHT: 20 Maret 2012TP: 27 Desember 2012

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: baikKesadaran: ComposmentisGCS : 456VS : T : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20x/mnt, Tax: 36,1CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (-)Status Obstetri :TFU: 33 cmDJJ: 11-12-12His: VT obs: pembukaan 2cm/ eff 50%/ kepala/ SSmel/ Hodge I/ Ketuban (+)/ UPD normal

Diagnosa: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ obs. inpartu/ TBJ 3100grPlanning: NSTBila 1x24jam tak inpartu, DJJ(+) baik, His(-) pro KRS kontrol poli hamilBila inpartu pro Spt.BMonitoring keluhan, VS, His, DJJ

Observasi04-01-201302.10S: Ibu ingin mengejanO: St. GeneralisComposmentis 456 A-,I-,C-,D-St. Obstetri:His: (+) adekuat, DJJ: 12-12-12VT: pembukaan lengkap/ kepala/ UUK depan/ HIII/ Ketuban (-)A: : Diagnosa: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ inpartu/ TBJ 3100grP: Ibu dipimpin persalinan

Observasi04-01-201304.00S: mengejan tidak adekuatO: St. GeneralisComposmentis 456 A-,I-,C-,D-St. Obstetri:His: (+) adekuat, DJJ: 13-13-13VT: pembukaan lengkap/ kepala/ UUK depan/ HIII+/ Ketuban (-)A: : Diagnosa: GI P0-0 40-41minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ secondary arrest/ TBJ 3100grP: vacum ekstraksi

04.30Lahir bayi laki-laki/ vacum ekstraksi/ 3100gr/ 51cm/ AS 6-704.40Plasenta lahir lengkap/ kontraksi uterus baikTFU: setinggi pusatPerdarahan: +- 250cc06.40S: Keluhan (-)O: VS : T : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20x/mnt, Tax: 36,5CStatus obs:TFU: setinggi pusatKontraksi uterus: baikV/V: fluksus (-)A: P1-1 post partum 2 jamP: pindah ruangan, mobilisasi bertahap, KIE asi, Diit TKTP, As. Mefenamat 3x1

IDENTITAS PASIENNo RM: 579698Nama: Ny. EndahUsia: 24 tahunAlamat: jl. Tenggumung Baru Selatan no.39 SurabayaPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku: JawaMKB: 03-01-2013Jam MRS: 21.30 WIB

SubyektifPasien datang ke VK RS Haji dengan keluhan lendir dan darah sejak tadi sore pukul 18.00. pasien juga merasakan perutnya terasa kenceng-kenceng dan terasa ingin mengejan.Pasien tidak merasa keluar cairan seperti air ketuban.

RPD : HT (-), DM (-)RPK : HT (+) ayah, DM (-)Riw. Menikah: 1x sudah 1 tahunRiw. ANC: ANC 7x di RS Haji normalRiw.persalinan :I. Hamil iniRiw. Haid:HPHT: 08 april 2012TP: 15 januari 2013

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: baikKesadaran: ComposmentisGCS : 456VS : T : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 18x/mnt, Tax: 36,3CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Cor/pulmo : dbnEkstremitas : edema (-)Status Obstetri :TFU: 31 cmDJJ: 11-12-11His: VT obs: pembukaan 1cm/ eff 25%/ kepala/ SSmel/ Hodge I/ Ketuban (+)/ UPD normal

Diagnosa: GI P0-0 38-39minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ Obs. Inpartu/ TBJ 2900grPlanning: Obs. tanda-tanda inpartuBila 1x24jam tak inpartu, DJJ (+) baik, His (-) poliklinisBila inpartu pro Spt.BMonitoring keluhan/ VS/ DJJ

Observasi04-01-201304.55S: Ibu ingin mengejanO: St. GeneralisComposmentis 456 A-,I-,C-,D-St. Obstetri:His: (+) adekuat, DJJ: 12-13-12VT: pembukaan lengkap/ kepala/ UUK depan/ HIII/ Ketuban (-)A: : GI P0-0 38-39minggu/ Tunggal/ Hidup/ intrauterine/ Obs. Inpartu/ TBJ 2900grP: Ibu dipimpin persalinan

05.15Lahir bayi laki-laki/ Spt.B/ 2900gr/ 46cm/ AS 8-905.20Plasenta lahir lengkap/ kontraksi uterus baikTFU: setinggi pusatPerdarahan: +- 300cc05.40S: Keluhan (-)O: VS: TD: 110/80 N: 88x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,2CStatus obs:TFU: setinggi pusatKontraksi uterus: baikV/V: fluksus (-)A: P1-1 post partum 2 jamP: pindah ruangan, mobilisasi bertahap, KIE asi, Diit TKTP, As. Mefenamat 3x1

*