Muerte Fetal Unica - Dr. Lacunza

Dr. Rommel Lacunza Paredes Gineco -Obstetra HNDAC

Muerte fetal única

medicina materno fetal

HNDAC

El problema

• Afecta entre el 2-6% de las gestaciones en el II y III trimestre.

• La incidencia en el primer trimestre se estima en 29%.

Muerte fetal única Prematuridad : 68 %

Morbilidad neurológica: 26%

Mortalidad fetal: 15 %

Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.


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Determinantes del pronostico

Muerte fetal única

Prematuridad

Corionicidad

Daño neurológico

Muerte perinatal

Daño neurológico

Muerte fetal

Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263


HNDAC


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Etiologías

Muerte fetal única

Síndrome de transfusión feto fetal (TTTS)

Rciu selectivo (sIUGR)

Secuencia anemia policitemia (TAPS)

Feticidio selectivo/complicaciones de tratamiento de TTTS

Anomalías cromosomicas/ estructurales

Infecciones

Anomalías del cordón

Causas maternas: Preeclampsia, trombofilias.


Complicaciones de la gestación monocorial


Comparative Development of Surviving Co-Twins of Vanishing Twin Conceptions, Twins and Singletons. Twin Research and Human Genetics February 2007

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Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente

• Identificación inicial de dos fetos, luego en controles solo se logra identificar un feto.

• Incidencia: 30-40% de las gestaciones múltiples

• Algunas series muestran alta probabilidad de muerte del otro feto, otras no.


Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertility and Sterility 2015

HNDAC


• Serie de 255073 partos, 278 casos de feto evanescente.

• Se excluyeron los casos monocoriales


Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertility and Sterility 2015

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Fisiopatología


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Angio-arquitectura placentaria y mecanismo de daño fetal

Bernirschke (1961) propone pasaje de sustancias tromboplasticas del feto muerto al sobreviviente

Feto muerto Feto sobreviviente


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Anastomosis A-V

Anastomosis V-V

Anastomosis A-A


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Anastomosis A-V

Anastomosis V-V

Anastomosis A-A

TRANSFUSIÓN FETAL AGUDA

Anemia

Daño neurológico

Muerte fetal

Hipoperfusión Hipotensión

Acidosis / hipoxia


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Riesgo de muerte del feto sobreviviente

Muerte de sobreviviente:

Mocorionico: 15%

Bicorionico: 3%


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Diagnostico de lesión cerebral

Porencefalia Leucomalacia periventricular

Hiperecogenicidades periventriculares Hemorragia

intra-ventricular


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Diagnostico de lesión cerebral


Mocorionico: 34%

Bicorionico: 16%


HNDAC

Neurosonografia o resonancia fetal ?

• Demostró que si es posible la detección de lesiones .

• Se recomienda a las 2 semanas.

• Detectaron:

– Porencefalia

– Atrofia cerebral

– Encefalomalasia multiquistica

– Hematomas

– Microcefalia

• Se recomienda a las 2 semanas.

• Detectaron (23-50% mas alteraciones):

– Porencefalia

– Atrofia cerebral

– Encefalomalasia multiquistica

– Polimicrogiria

– Hemorragias de fosa posterior

– Alteraciones de la cisuras.


HNDAC

Riesgo de lesión neurológica



HNDAC

Mocorionico: 26%

Bicorionico: 2%

Riesgo de lesión neurológica



HNDAC

• La afectación del neurodesarrollo es 7 veces mas frecuente cuando la

muerte fetal acontece entre las 28-33 sem vs mas de 34 sem.


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• La afectación del neurodesarrollo es 7 veces mas frecuente cuando la

muerte fetal acontece entre las 28-33 sem vs mas de 34 sem.

• El oligodendrocito inmaduro aun no ha completado su desarrollo para formar adecuadamente mielina.

• Se encuentra en mayor numero en el cerebro

fetal entre las 28-32 sem (ventana de vulnerabilidad)

The developing oligodendrocyte: key cellular target in brain injury in the premature infant. Int J Dev Neurosci. 2011 June ; 29(4): 423–440



HNDAC

El pronostico depende de la edad de la muerte del primer feto.

Especialmente si esta en la ventana de vulnerabilidad neurológica.



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Manejo


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El manejo esta basado en reporte de casos, serie de casos y en opinión de expertos.

Las gestaciones dicorionicas tiene bajo índice de complicaciones.


HNDAC

Es posible prevenir la muerte o el daño neurológico ?

• Las investigaciones de Nicolini y Okamura mostraron que los fetos con anemia posterior a la muerte del primer feto tienen mayor riesgo de daño neurológico y muerte.

• Transfusión intrauterina:

• Aparente mejoría de la mortalidad

• No disminuye la morbilidad neurológica


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Consideraciones…

• Se debe valorar el riesgo inherente a la prematuridad iatrogénica.

• Termino de la gestación es una opción si se evidencia injuria cerebral en las imágenes.


• El manejo antes de las 34 semanas debería ser conservador y establecer maduración pulmonar.

• Considerar siempre que la morbilidad se da durante o en la proximidad a la muerte del primer feto.


HNDAC Seguimiento ecográfico

• Ecografía básica seriada para vigilar crecimiento y liquido.

• Doppler de ACM puede hacer dx de anemia fetal y predecir mal resultado neurológico.

• Neurosonografía a la semana y dos semanas

• Resonancia a las 2 semanas (pero para valorar atrofia a las 3 semanas)



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Termino de la gestación

• Dicorionicos: a las 38 sem

• Monocorionicos:

– Se propone a las 38 sem con seguimiento fetal.

– Barigye en un cohorte muestra que el riesgo de muerte fetal se incrementa por encima de las 32 sem y el riesgo de daño neurológico por prematuridad disminuye.

– Propone termino de gestación en monocorionicas a las 34 sem.


HNDAC

Monocorionico

Control semanal

Dicorionico

Termino de la gestación 38 sem

Neurosonografia: 2 sem Resonancia Magnética: 3 sem

Termino de la gestación 34 o 38 sem ??


HNDAC

Gracias por su atención…

Date post:	11-Aug-2015
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Muerte Fetal Unica - Dr. Lacunza

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