van de drank met 1 mg/ml erg groot zijn voor jonge kin-deren.

abstractPrednisolone oral solution better tolerated and more efficaciousthan prednisolone powder for the treatment of acute severe asth-ma in children

Objective. To compare the tolerability and clinical efficacyof prednisolone oral solution and prednisolone powder for thetreatment of acute severe asthma in children.

Design. Randomized controlled clinical trial.Method. In the period August 1998 to November 1999, at the

outpatients’ clinic and paediatric ward of the Isala teachinghospital (Zwolle, the Netherlands), 78 children (48 male) aged3 months to 7 years, with acute severe asthma were treated withprednisolone 1 mg/kg twice daily. This was given as either anoral solution or a powder for 5 days, with bronchodilators perinhalation if necessary. Withdrawal from the study due to re-peated vomiting of the study medication was registered. In adiary the parents recorded the severity of the dyspnoea and thetaste of the prednisolone formulation using a visual analoguescale (VAS). At the start of the study the child’s clinical condi-tion was determined; after 6-8 days an assessment was carriedout by a paediatric pulmonologist who did not know in whichform the prednisolone had been administered.

Results. Nine patients (23%) withdrew from the powdergroup because of repeated vomiting on the first study day, com-pared to 0% in the oral solution group (p = 0.001). Taste VASscores were significantly better for prednisolone oral solutionthan for powder (95% CI for difference 2.0-5.1; p < 0.001).Differences in dyspnoea VAS scores between the study groupswere not significant. The majority of patients (43/64; 67%) im-proved promptly during prednisolone therapy, and dyspnoea

VAS scores returned to zero after 3-7 days. Eleven patients(17%) showed temporary worsening of dyspnoea during pred-nisolone therapy, and 10 patients (16%) showed a prolongedclinical course with slow decrease of dyspnoea. At the follow-up after 6-8 days, 18/29 patients (62%) from the powder grouphad recovered completely, compared to 29/35 patients (83%)from the oral solution group (p = 0.06).

Conclusion. In children with acute severe asthma, predniso-lone oral solution was better tolerated than and at least as ef-fective as prednisolone powder. Irrespective of the drug for-mulation, approximately one third of the children with acutesevere asthma responded slowly or poorly to prednisolonetherapy.

literatuur1 Nierop JC van, Aalderen WMC van, Brinkhorst G, Oosterkamp RF,

Jongste JC de. Acuut astma bij kinderen; richtlijnen van kinder-longartsen voor diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Genees-kd 1997;141:520-4.

2 Dawson KP, Sharpe C. A comparison of the acceptability of pred-nisolone tablets and prednisolone sodium phosphate solution inchildhood acute asthma. Aust J Hosp Pharm 1993;23:320-3.

3 Geelhoed GC, Landau LI, LeSouëf PN. Predictive value of oxygensaturation in emergency evaluation of asthmatic children. BMJ 1988;297:395-6.

4 Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for thediagnosis of respiratory failure. Preliminary report on childhood sta-tus asthmaticus. Am J Dis Child 1972;123:227-8.

5 Georgitis JW, Flesher KA, Szefler SJ. Bioavailability assessment ofa liquid prednisone preparation. J Allergy Clin Immunol 1982;70:243-7.

6 Hutto CJ, Bratton TH. Palatability and cost comparison of five liq-uid corticosteroid formulations. J Pediatr Oncol Nurs 1999;16:74-7.

Aanvaard op 10 mei 2001

2134 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44)

Slotervaart Ziekenhuis, afd. Neurochirurgie, Louwesweg 6, 1066 ECAmsterdam.Dr.R.J.M.Groen, dr.D.P.Noske en S.I.Tjahja, neurochirurgen.Kennemer Gasthuis, locatie EG, afd. Neurologie, Haarlem.J.A.M.Kuster en L.de Vries, neurologen.Correspondentieadres: dr.R.J.M.Groen (ncrgo@slz.nl).

Meer dan de helft van alle spinale tumoren zijn uitzaai-ingen van een maligniteit uit een ander deel van het li-chaam. Primaire spinale tumoren komen aanmerkelijkminder vaak voor en kunnen grofweg in drie groepenworden onderverdeeld: extraduraal, ter hoogte van hetwervellichaam of de epidurale weefsels; intraduraalextramedullair, uitgaande van de leptomeningen of dezenuwwortels (respectievelijk meningiomen en neuro-fibromen (of schwannomen)); en intramedullair (voor-namelijk astrocytomen en ependymomen).

De symptomen van de spinale tumoren kunnen sterk

Casuïstische mededelingen

Nachtelijke (rug)pijn; het miskende weksignaal van een spinale tumor

r.j.m.groen, j.a.m.kuster, d.p.noske, s.i.tjahja en l.de vries

samenvattingVier patiënten hadden nachtelijke rugpijn en/of pijn die verer-gerde tijdens liggende houding. Bij één van hen, een 49-jarigeman, vermeldde de medische voorgeschiedenis een maligniteit,waardoor al snel het vermoeden rees van de aanwezigheid vaneen spinale metastase. Bij de andere 3 patiënten werd de nach-telijke spinale pijn en rugpijn die verergerde na het aannemenvan een horizontale houding, niet herkend als een klinischeaanwijzing voor de aanwezigheid van een spinale tumor. Om-dat aanvankelijk geen objectieve neurologische afwijkingenkonden worden vastgesteld, volgde een lange periode vol on-gemak en onbegrip, totdat uiteindelijk ook bij hen de diagnose‘spinale tumor’ werd gesteld. Het belang van het herkennenvan dit vroege symptoom van een spinale tumor wordt onder-streept. Tegenwoordig is MRI de onderzoekstechniek van eer-ste keus bij het beantwoorden van de vraag of er sprake is vaneen ruimte-innemende afwijking van de wervelkolom.

verschillen en hangen vaak samen met de lokalisatie vanhet gezwel. De initiële klachten zijn vaak atypisch envormen geen enkele indicatie voor de aard en de uitge-breidheid van het proces. Pijn is in veel gevallen eenbelangrijk verschijnsel en is zelfs vaak aanvankelijk hetenige symptoom. Niet zelden is nachtelijke pijn (datwil zeggen pijn tijdens liggen) gedurende langere tijd devoornaamste klacht van de patiënt. Indien in de me-dische voorgeschiedenis sprake is van een maligniteit,zal bij klachten over (rug)pijn al snel gericht onderzoekworden gedaan ter uitsluiting van wervelmetastasen. Bij patiënten zonder medische voorgeschiedenis kan bijhet ontbreken van andere klachten en verschijnselen dediagnostiek aanzienlijk worden vertraagd en vindt ade-quaat (beeldvormend) onderzoek vaak pas in een laatstadium plaats. Hierdoor wordt de diagnose ‘spinaletumor’ laat gesteld en blijft de geëigende behandelinglange tijd uit. Wij willen dit illustreren aan de hand vanenkele ziektegeschiedenissen.

ziektegeschiedenissenBij patiënt A, een 52-jarige vrouw, was 5 jaar tevoren de diag-nose ‘fibromyalgie’ gesteld, gebaseerd op klachten over zwak-tegevoel in de spieren, vermoeidheid en pijn in de nek en ar-men. De nekpijn concentreerde zich tussen de schouderbladenen werd geprovoceerd door rugligging. Vrijwel iedere nachtwerd zij daardoor wakker; de pijn verdween wanneer patiënteovereind kwam. Doorslapen kon zij uiteindelijk alleen halfzittend. Teneinde met de diagnose ‘fibromyalgie’ een zo ac-ceptabel mogelijk leven te kunnen leiden doorliep patiënte eenuitvoerig revalidatieprogramma en bovendien liet zij zich be-handelen door een psychiater. In de daaropvolgende jaren tradeen verdere fysieke achteruitgang op, met obstipatie, buik-krampen, wisselende incontinentie voor urine en toename vande nachtelijke interscapulaire pijnklachten. Onderzoek doorinternist en gynaecoloog leverde geen verklaring voor dezeklachten. Later kreeg patiënte ook uitstralende pijn en tinte-lingen in het rechter been, dat bij het staan en lopen stijf gingaanvoelen, en er ontstond een klapvoet rechts. De toen gecon-sulteerde neuroloog stelde een diffuse spastische parese van debenen vast. Distaal vanaf de mammae was er een stoornis vanhet diepe gevoel en de vitale sensibiliteit was gestoord distaalvanaf dermatoom T9 rechts en vanaf dermatoom T12 links. Debuikhuidreflexen waren afwezig, de peesreflexen van de benenwaren pathologisch verhoogd. Lopen was alleen mogelijk metbehulp van elleboogkrukken.

Vanwege het vermoeden van thoracale ruggenmergcom-pressie werd een MRI-scan van de wervelkolom vervaardigd,waarbij een intradurale extramedullaire ruimte-innemende af-wijking ter hoogte van wervelsegmenten Ti en Tii werd vast-gesteld, die aankleurde na intraveneuze toediening van gado-pentetinezuur en ernstige compressie van het ruggenmerg ver-oorzaakte. Naar aanleiding van dit onderzoek volgde operatie-ve behandeling, waarbij radicale excisie van een groot cysteusschwannoom (3 × 1,5 × 1,5 cm) werd verricht. Omdat de tumoruitging van een fasciculus van de radix T3 rechts, werd dezetezamen met de afwijking verwijderd.

Postoperatief waren de pijnklachten verdwenen en patiëntekon weer op haar rug liggen en doorslapen. Ruim een jaar naoperatie resteerden een bandvormige hypalgesie van de derma-tomen T9 tot T11 en een dovig gevoel ter hoogte van het rech-ter scheenbeen en onder de rechter voetzool. De vermoeid-heidsklachten waren vrijwel verdwenen en motoriek, mictie endefecatie waren geheel genormaliseerd.

Patiënt B, een 48-jarige man met een blanco medische voorge-schiedenis, had sinds 8 jaar nachtelijke pijn ter hoogte van hetrechter schouderblad, waardoor hij iedere nacht wakker werd.Hij moest dan zijn bed uit en een stukje lopen, waarna de pijnverdween. Orthopedisch onderzoek leverde geen afwijkingenop. Vanwege het aanhouden van de nachtelijke schouderpijnenvolgde 3 jaar later onderzoek door een neuroloog, die, afgezienvan een verlaagde tricepspeesreflex, geen afwijkingen vond.Ook bloedonderzoek, thoraxfoto, botscan en elektromyografiewaren normaal. De patiënt werd zonder dat een diagnose wasgesteld terugverwezen naar de huisarts.

Weer 3 jaar later kreeg patiënt tintelingen vanaf de linkertepel tot in het linker been, en later traden tevens krachtsver-mindering van de rechter hand op, alsmede een stijf gevoel inde rechter onderarm en rechter hand. Vervolgens ontstond erkrachtsverlies in het rechter been. De nachtelijke pijn in hetschouderblad en de tintelingen in linker romp en been warenonveranderd. Nu werd door de neuroloog een hypesthesie indermatoom C7 en C8 rechts gevonden. De snelle vingermoto-riek van de rechter hand was gestoord en er bestonden zwakteen fasciculaties van de rechter M. triceps brachii. De tricepsre-flex rechts was verlaagd en de vingerflexiereflex was aan beidekanten sterk positief. Er bestond een geringe spastische pare-se van het rechter been en een hemihypalgesie links, vanaf detepellijn tot en met het been. De peesreflexen van de benenwaren verhoogd en ook de voetzoolreflexen waren afwijkend.MRI-onderzoek van het ruggenmerg zonder en met intrave-neus contrast toonde een cervicale intradurale extramedullaireafwijking, die aankleurde na toediening van intraveneus con-trast en die sterke verdringing en verplaatsing van het ruggen-merg had veroorzaakt (figuur 1). Bij operatie werd een lang-werpig schwannoom aangetroffen; dit kon in toto worden ver-wijderd.

Postoperatief waren de nachtelijke pijnklachten verdwenen.De neurologische verschijnselen verdwenen in de loop van éénjaar.

Patiënt C, een 60-jarige man, kampte al jaren met pijnklachtenin de rug en de rechter flank en lies. Zonder aanwijsbare oor-zaak verergerden deze plotseling een halfjaar vóór opname.Bovendien was plat op de rug liggen niet meer goed mogelijk,omdat dat tot een sterke toename van de pijn in de rug en deflank leidde. Bij het overeind komen zakte de pijn weer af.Uiteindelijk werd liggen ondraaglijk. Onderzoek door de huis-arts leverde niets op. Vanwege de heftige emotionele spannin-gen die de pijnklachten en het slaapgebrek tot gevolg hadden,moest de man uiteindelijk worden opgenomen op een psychia-trische afdeling, waar hij werd onderzocht door een neuroloog.Deze stelde een dysesthesie en hyperpathie vast ter hoogte vandermatoom L1 rechts en bij percussie hoog op de lumbale wer-velkolom trad uitstralende pijn op naar de rechter flank en lies.Een MRI van de wervelkolom toonde een langwerpige intra-durale extramedullaire ruimte-innemende afwijking ter hoog-te van Txi en Txii, die aankleurde na toediening van intrave-neus contrastmiddel.

Bij operatie werd een cysteus schwannoom van 2,5 × 1,5 ×1 cm, tezamen met een fasciculus van de radix L1 rechts, in totoverwijderd (figuur 2a). Het myelum was ter plaatse sterk afge-plat en geheel naar links in het wervelkanaal gedrongen (ziefiguur 2b). De rug- en uitstralingspijn in de rechter flank enlies zijn na de operatie niet meer opgetreden; bij neurologischonderzoek konden geen afwijkingen meer worden gevonden.

Patiënt D, een 49-jarige man, had in de voorgeschiedenis eenmyxoïd liposarcoom van het linker bovenbeen. Later manifes-teerden zich een metastase van het sarcoom in de hals, die ope-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44) 2135

ratief was verwijderd en nabestraald, en uitzaaiingen in delinker thoraxwand, waarvoor chemotherapie en operatieve be-handeling waren verricht. Enige tijd daarna ging de patiënt kla-gen over pijn in de onderrug, die sterk toenam wanneer hij gingliggen. Zitten gaf vervolgens duidelijke verlichting en slapenwas uiteindelijk alleen mogelijk in zittende houding. Na en-kele weken trad naast de lokale rugpijn ook uitstralingspijn inde benen op, links meer dan rechts, korte tijd daarna gevolgddoor progressieve afname van de spierkracht in het linker bo-venbeen, waardoor staan en lopen niet meer mogelijk waren.Gevoel, mictie en defecatie bleven ongestoord.

Bij neurologisch onderzoek werd een graad-3-parese van deM. iliopsoas en de M. quadriceps femoris links vastgesteld.

De kniepeesreflex was links verlaagd en de achillespeesreflexwas links niet opwekbaar. De omgekeerde proef van Lasèguewas links positief. Er werd een MRI-onderzoek van de wervel-kolom aangevraagd, dat vanwege het in liggende houding op-treden van ondraaglijke pijn in de onderrug en benen slechtsgedeeltelijk kon worden uitgevoerd. Sagittale MRI-opnamenvan de lendenwervelkolom toonden een epidurale ruimte-innemende afwijking, met ernstige verdringing van de caudalezak ter hoogte van de wervels Lii en Liii, die doorgroeide in hetforamen Lii-Liii links en het corpus Lii.

Bij operatie werd een links dorsaal gelegen extradurale me-tastase van een myxoïd liposarcoom aangetroffen. Er werd eenruime decompressie van de caudale zak verricht, waarbij ook

2136 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44)

figuur 1. Patiënt B. MRI-scan (sagittaal) van de halswervelkolom toont een langwerpige, deels cysteuze intradurale extrame-dullaire ruimte-innemende afwijking, die sterk aankleurt na intraveneuze toediening van contrastmiddel (a). Op de dwarsdoor-snede is zichtbaar dat het ruggenmerg door de tumor sterk naar links is verplaatst en ernstig is gecomprimeerd (b).

b

CIII

CII

CIV

CV

CVI

CVII

TI

TII

ruggenmerg

tumorweefsel tumorcysten

liquor wervellichaam CIII

A. vertebralisdura mater

liquor

ruggenmergtumorweefsel

mogelijkliquor

mogelijkliquor

tumorcyste

a

het tumorweefsel uit het foramen Lii-Liii links werd verwij-derd.

Postoperatief kon de patiënt zonder pijn op de rug liggen.De kracht in het linker been herstelde geleidelijk en uiteinde-lijk kon hij zonder pijnklachten worden gemobiliseerd. In depostoperatieve fase werd patiënt nabestraald op de lenden-wervelkolom.

beschouwingRugpijn is een veelgehoorde klacht in de dagelijkse me-dische praktijk. In de meeste gevallen is rugpijn on-schuldig en van voorbijgaande aard, ongeacht de behan-delingsvorm die is ingesteld.1 De 4 ziektegeschiedenis-sen illustreren dat nachtelijke spinale pijn, dat wil zeg-gen, rugpijn die wordt geprovoceerd of verhevigd dooreen horizontale lichaamshouding (en met name ruglig-ging), een eerste teken kan zijn van een spinale tumor.Indien een patiënt een maligniteit in de medische voor-geschiedenis heeft, zoals bij patiënt D, wordt bij het mel-den van rugpijn al snel rekening gehouden met de mo-gelijkheid van een spinale metastase. Bij 27 tot 37% vande patiënten met een maligniteit treden in de loop vanhun ziekte dergelijke uitzaaiingen op,2 die dan meestalleiden tot lokale rugpijn, al dan niet in combinatie metradiculaire prikkelingsverschijnselen of tekenen vanmyelum- of caudacompressie.3 4 Vooral pijn die optreedtof verergert tijdens het liggen en nachtelijke pijn wordenin de literatuur genoemd in relatie met destructieveafwijkingen van de wervelkolom (te weten wervelmeta-stasen en primaire werveltumoren).4-6 Minder algemeenbekend is het optreden van nachtelijke pijn bij intra-durale tumoren. In de literatuur zijn meerdere publica-ties verschenen waarin expliciet de aandacht wordt ge-vestigd op dit fenomeen, merendeels in specialistischevakbladen.7-12 Bij patiënten A, B en C was gedurendelangere tijd nachtelijke hardnekkige pijn de voornaam-

ste klacht, maar doordat aanvankelijk objectiveerbareverschijnselen ontbraken, werd de juiste diagnose nietgesteld. Door het onbegrip dat met name patiënt A enB ondervonden, drongen zij pas veel later, nadat aan-zienlijke neurologische verschijnselen waren opgetre-den, opnieuw aan op nader onderzoek. Zodoende werdpas een aantal jaren na het begin van de klachten de juis-te diagnose gesteld en kon eerst toen operatief wordeningegrepen.

Over de oorzaak van de nachtelijke (rug)pijn bestaatgeen eenduidigheid. Een opvatting is dat de verlengingvan de wervelkolom die optreedt in liggende houding(door opheffing van de lumbale lordose) leidt tot strek-king van het ruggenmerg en de zenuwwortels, en daar-door tot pijn.13 Ook wordt gesteld dat in liggende hou-ding de tumor als een plug werkt die de benedenwaart-se passage van liquor belemmert, waardoor tractie aande betrokken zenuwwortel(s) en/of aan het ruggenmergwordt uitgeoefend.12 Anderen betwijfelen een dergelijkmechanisme, omdat de meeste tumoren niet groot ge-noeg zouden zijn om obstructie van de liquorstroom tebewerkstelligen.10

Nachtelijke pijn in rug en/of benen is beschreven inhet laatste trimester van de zwangerschap,14-16 en bij pa-tiënten die gelijktijdig lijden aan decompensatio cordisen een (relatieve) degeneratieve lumbale-kanaalsteno-se.17-19 Centrale rol hierbij speelt de stuwing van de in-terne vertebrale veneuze plexus (IVVP) in het wervel-kanaal. Bij liggende zwangere vrouwen treedt dit opdoor de combinatie van een (fysiologisch) verhoogd cir-culerend bloedvolume, en compressie van de V. cava in-ferior en de bekkenvenen door de uterus. Bij patiëntenmet decompensatio cordis is er een pathologisch ver-hoogd circulerend veneus bloedvolume, terwijl de in-wendige buikorganen in rugligging zorgen voor com-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44) 2137

figuur 2. Patiënt C. Een peroperatieve opname van de cysteuze tumor, rechts dorsolateraal binnen de (geopende) duraalzak (a).De situatie na verwijdering van de tumor laat de impressie zien die de tumor ter plaatse in het ruggenmerg heeft veroorzaakt (b).De stomp is de gecoaguleerde fasciculus waar de tumor van uitging.

ba

zenuwwortel cysteuze tumorduraalzak

duramater

hechtingruggenmerg

zenuwwortel- stomp

duramater

ruggenmergruggenmerg-vene

hechting

pressie van de V. cava inferior. Het veneuze bloed wordthierdoor in beide gevallen voornamelijk via een alter-natieve route naar het hart gevoerd, waarbij met namegebruikgemaakt wordt van het vertebrale veneuze sys-teem (en met name de IVVP). Dit resulteert in volume-belasting en dilatatie van de IVVP, waardoor ook dedruk in de op de IVVP drainerende radiculaire venentoeneemt. Hierdoor ontstaan stuwing en zwelling van deradiculaire venen, en dat verklaart volgens de onder-zoekers de houdingsafhankelijke rugpijn en de pijnlijkekrampen in de onderste extremiteiten. Na het overeindkomen is de compressie van de V. cava inferior opgehe-ven, zodat de stuwing en de pijnklachten weer verdwij-nen.14 15 18 Bij patiënten met decompensatie en spinalestenose bleek het bovendien mogelijk om met behulpvan cardiotonica en diuretica een afname van de nach-telijke pijnklachten te bewerkstelligen, hetgeen het con-cept van overvulling en stuwing van de IVVP als verkla-ring voor de nachtelijke pijn ondersteunt.18 19

Waarschijnlijk spelen soortgelijke mechanismen eenrol bij patiënten met een ruimte-innemende afwijking inhet wervelkanaal. De tumor obstrueert in toenemendemate het wervelkanaal, waardoor uiteindelijk in ruglig-ging het verhoogde bloedvolume dat via de IVVP moetworden afgevoerd leidt tot (lokale) veneuze stuwingen daardoor tot prikkeling van de (intra)durale neuralestructuren. Dit zou de oorzaak kunnen zijn van de loka-le en/of radiculaire pijn. Overeind komen uit rugliggingresulteert in decompressie van de V. cava inferior, waar-door het vertebrale veneuze systeem (en met name ookde IVVP) wordt ontlast, de (veneuze) stuwing binnenhet wervelkanaal wordt opgeheven en de pijn afneemtof verdwijnt.

conclusieNiet elke patiënt wiens rugpijn verergert onder invloedvan liggen heeft een spinale tumor en niet elke spinaletumor geeft alleen of voornamelijk nachtelijke pijn. Ech-ter, zoals uit het voorgaande moge blijken, kan nachte-lijke spinale pijn een alarmerend verschijnsel zijn. Al-hoewel de mechanismen waardoor de pijn wordt ver-oorzaakt nog onvoldoende zijn opgehelderd, kan nach-telijke pijn of toename van rug- en/of uitstralingspijn nahet aannemen van de liggende houding, een belangrijkeindicator zijn voor de aanwezigheid van een spinaletumor. Indien dit signaal als zodanig wordt herkend, kan dit helpen bij het in een vroeg stadium stellen vande diagnose. Tegenwoordig bestaat door de ruimerebeschikbaarheid van moderne non-invasieve beeldvor-mingstechnieken (MRI) de mogelijkheid om op snelleen eenvoudige wijze gerichte diagnostiek te doen, het-geen de patiënt kan behoeden voor een lange lijdenswegvol pijn en onbegrip.

Dr.P.V.J.M.Hoogland, arts-anatoom, vakgroep Anatomie vande Vrije Universiteit te Amsterdam, leverde commentaar opeen eerdere versie van dit artikel; R.Heijboer, neuroradioloog,afdeling Radiodiagnostiek van het Slotervaart Ziekenhuis teAmsterdam, beoordeelde de MRI’s van figuur 1.

abstractNocturnal back pain as a (underestimated) symptom of a spinaltumour. – Four patients had nocturnal back pain or pain thatworsened when lying down. In one of these, a 49-year-oldman, the medical history mentioned a malignancy, as a resultof which a spinal metastasis was suspected. In the other threepatients, a 52-year old woman and two men aged 48 and 60years, the nocturnal back pain and the back pain worseningwhen lying down was not recognised as indication of a spinaltumour. As objective neurological symptoms were not esta-blished at initial investigation, a long period of discomfort andfrustration followed before the spinal tumour was diagnosedeventually. The importance of recognising these early com-plaints is stressed. Nowadays, MRI is the technique of choiceto answer the question whether there is a space occupyingprocess in the spine.

literatuur1 Bonica JJ. Historical, socio-economic and diagnostic aspects of the

problem. In: Carron H, McLaughlin RE, editors. Management oflow back pain. Bristol: The Stonebridge Press; 1982. p. 1-15.

2 Kienstra GEM, Terwee CB, Dekker FW, Canta LF, Borstlap ACW,Tijssen CC, et al. Prediction of spinal epidural metastases. ArchNeurol 2000;57:690-5.

3 Boogerd W, Sande JJ van der. Diagnosis and treatment of spinalcord compression in malignant disease. Cancer Treat Rev 1993;19:129-50.

4 Kienstra GEM. Backpain in cancer patients. A clinical study withMRI [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1996.

5 Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 4th ed. Lakeland, Fla.:Greenberg Graphics; 1997. p. 340.

6 Wolcott WP, Malik JM, Shaffrey CI, Shaffrey ME, Jane JJ. Differ-ential diagnosis of surgical disorders of the spine. In: Benzel EC, edi-tor. Spine surgery. Techniques, complication avoidance and ma-nagement. New York: Churchill Livingstone; 1999. p. 31-2.

7 Adams C. A neurosurgeon’s notebook. Oxford: Blackwell Science;1999. p. 30.

8 Duinen MThA van. Het ependymoom van de cauda equina. NedTijdschr Geneeskd 1972;116:1649-52.

9 HogenEsch RI, Staal MJ. Tumors of the cauda equina: the impor-tance of an early diagnosis. Clin Neurol Neurosurg 1988;90:343-8.

10 Nicholas JJ, Christy WC. Spinal pain made worse by recumbency: aclue to spinal cord tumors. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:598-600.

11 Oelerich M, Stögbauer F, Schul C. Lumbar spinal neurinoma pre-senting with nocturnal pain. A case report. Clin Imaging 1998;22:60-4.

12 Rasmussen TB, Kernohan JW, Adson AW. Pathologic classifica-tion, with surgical consideration of intraspinal tumors. Ann Surg 1940;111:513-30.

13 Allen IM. Tumours involving cauda equina: review of their clinicalfeatures and differential diagnosis. J Neurol Psychopathol 1930;11:111-43.

14 Fast A, Weiss L, Parikh S, Hertz G. Night backache in pregnancy.Hypothetical pathophysiological mechanisms. Am J Phys Med Re-habil 1989;68:227-9.

15 Fast A, Hertz G. Nocturnal low back pain in pregnancy: polysom-nographic correlates. Am J Reprod Immunol 1992;28:251-3.

16 LaBan MM. Analysis of nocturnal back pain in pregnancy [letter].Am J Phys Med Rehabil 1990;69:108.

17 Gurke T. Einseitige, nachtliche Unterschenkelschmerzen. SchweizRundsch Med Prax 1997;86:1129-30.

18 LaBan MM. ‘Vespers Curse’ night pain – the bane of Hypnos. ArchPhys Med Rehabil 1984;65:501-4.

19 LaBan MM, Wesolowski DP. Night pain associated with diminishedcardiopulmonary compliance. A concomitant of lumbar spinal sten-osis and degenerative spondylolisthesis. Am J Phys Med Rehabil1988;67:155-60.

Aanvaard op 6 juni 2001

2138 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44)