Date post: | 18-Dec-2014 |
Category: |
Documents |
Upload: | in-voor-zorg |
View: | 514 times |
Download: | 0 times |
Combinatie van
Population Health Management
en Chronic Care Model
����
� Embrace = SamenOud
in samenwerking met ...
Nieuw zorgmodel Sinds januari 2012
www.samenoud.nl
Welbevinden van de oudere
Zo lang als mogelijk thuis blijven wonen
(CCM)
Verbinden
Ontwerp zorgproces
• Ouderenzorg Teams in de huisartspraktijk
• Verbinden wonen, welzijn en zorg
• Generiek waar mogelijk, specifiek waar nodig
• Preventief en proactief
Overige CCM key-elements
• Zelfmanagement & preventie programma
› Stimuleren zelfredzaamheid en eigen regie
› Gezond blijven: sociale contacten, bewegen en voeding
• Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) - web-based
› Individuele dossiers en ‘panel view’
› Team agenda
› Kwaliteit bewaking, management en onderzoek
• Besluitvorming ondersteunende instrumenten (EOD)
› Anamnese (ICF-based)
› Discipline specifiek: protocollen, standaarden, etc.
› Screening en triage, etc.
Population Health Management
Kaiser Permanente Triangle:
Risicoprofielen
Jaarlijkse screening
… en triage: drie risicoprofielen
Alle thuiswonende ouderen (75+)
Robuust
64%
Kwetsbaar
16%
Complex
20%
Risicoprofielen:
Geen medische diagnoses
Passende zorgintensiteit per profiel
Complexe zorgbehoeften
Casemanagement:Wijkverpleegkundige
Kwetsbaar
Casemanagement:Ouderenadviseur
RobuustGroep-activiteiten
Ouderenzorg Team
• Huisarts
� Alle 75-plussers in de praktijk
• Specialist ouderengeneeskunde
� Multimorbiditeit en polifarmacie
• Wijkverpleegkundige en ouderenadviseur
� Casemanager: profielen ‘Complex’ en ‘Kwetsbaar’
� Zelfmanagement support en preventie programma: alle ouderen
• Netwerk
� Hulpverleners wonen, welzijn en zorg
� Informele netwerken
Randomized Controlled Trial
Interventieperiode verlengd
Effecten RCT
complexiteit van
zorgbehoeften
welbevinden
kwetsbaarheid kosten
kwaliteit van zorg
Kwalitatieve studies
• Samenspraak 1: Ouderen (n=23, 3 profielen)
Door structurele aandacht � gevoel van geborgenheid en
veiligheid � vertrouwen (langer) thuis te kunnen blijven
wonen
• Samenspraak 2: Casemanagers (n=12)
Door langdurig contact � vertrouwensrelatie
� inzicht in oudere en omgeving � aansluiten bij behoeften
van oudere en voorkomen escalaties
Evaluatie SamenOud-dagen
Ouderen: (25% nam deel)
• 97% (zeer) nuttig
• 86% iets geleerd over ‘gezond ouder worden’
• 59% adviezen en info gekregen om langer zelfstandig te
blijven
• 55% heeft nieuwe contacten opgedaan
• 43% heeft een bezigheid of activiteit gevonden om vaker
te doen
Business case: SamenOud bespaart!
Gemiddeld € 274 per persoon per jaar
Integrale financiering?
26 september 2013
Menzis en gemeenten:
gezamenlijk zoeken naar
(financiële) borging van
SamenOud
Healthy Ageing en Embrace
• Studiereis USA (2012) – Kaiser Permanente
› ‘Embrace is verder ontwikkeld dan KP-modellen’
• Europa
› Good Practice van Reference Site:
één van de top drie voorbeeldregio's in Europa op het gebied
van Active & Healthy Ageing
› Good Practice in EIP-AHA Action Group A1 (Horizon 2020)
• Presentaties (november 2013)
› Mayo-clinics USA en Albert Einstein Hospital Brazil
Healthy Ageing en SamenOud
• Valorisatie naar andere gemeenten en
provincies?
• Verbreden naar andere doelgroepen:
chronisch zieken, GGZ, jeugd, verstandelijk
beperkten?
Vragen en discussie