ENDOSCOPIC TRANSGASTRIC vs SURGICAL NECROSECTOMY FOR

INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS

A randomized trialFagenholz PJ et al, JAMA. 2012

June

Houria Rahmouni

Journées de DES octobre 2012 Dijon

• Infection de la nécrose pancréatique = complication rare mais grave avec risque de mortalité x 3

• Traitement = association antibiothérapie et nécrosectomie

• Pronostic plus grave si précocité de l’infection et zones non collectées

• Changements récents dans l’attitude thérapeutique

Introduction

Introduction (2)

• Laparotomie associée à une morbi-mortalité élevée (80% complications) mais développement récent de la chirurgie mini invasive ( 50% complications)

• Résultats prometteurs d’études associant traitement radiologique par drainage percutané suivi de chirurgie mini invasive: «  step up approach »

• Nécrosectomie endoscopique = approche moins invasive « N.O.T.E.S »

Objectifs

• Comparer la réponse inflammatoire post nécrosectomie, traitement chirurgical vs endoscopique

- par le dosage sanguin de l’interleukine 6

• Comparer l’évolution clinico-biologique et radiologique à court terme et long terme

Interleukine 6

• Cytokine pro inflammatoire

• Synthétisée par les macrophages

• Rôle majeur dans la nécrose via la synthèse des protéines pro inflammatoires ( CRP)

Critère de jugement principal

• Réponse inflammatoire systémique mesurée par la concentration sérique de l’interleukine 6 avant le traitement (valeur de référence) puis à 2, 5, 24H et J7

• Limite de détection= 0.2 pg/ml

Critères de jugement secondaires

• Décès • Complications précoces:

- Défaillance multiviscérale- Hémorragie, perforation

- Fistule entérocutanée ou pancréatique

• Complications à long terme: - Insuffisances pancréatiques exocrine et endocrine- Persistance de nécrose après 6 mois de

traitement

Patients et méthodes• Etude randomisée, prospective, multicentrique (d’août

2008 à mars 2010)

• Critères d’inclusion : infection de nécrose pancréatique documentée ou suspectée

• Critères d’exclusion: ATCD de nécrosectomie, laparotomie, PA iatrogène post chirurgie, PCC, hémorragie digestive

• Experts : 8 chirurgiens, 3 HGE, 3 radiologues, médecin traitant => aptitude à être inclus

• Groupe expert aveugle du traitement reçu

Suivi des patients

• Clinique

• Radiologique : TDM à 3 et 6 mois

• Evaluation en aveugle

Nécrosectomie chirurgicale

- Voie rétro péritonéale d’emblée => laparotomie si impossible

- 1 seule séance sauf si pas d’amélioration clinique

Nécrosectomie endoscopique

- 1er temps:

EES, kystogastrostomie, 2 prothèses et drain nasokystique (irrigation continue 1L sur 24 h)

kyste

Drain naso-kystique

- 2ème temps:

Evacuation des tissus nécrosés à l’aide d’un gastroscope jusqu’à disparition complète

prothèses en place

Dilatation au ballon Hurricane

Nettoyage instrumental de la nécrose

Caractéristiques de la population

Caractéristiques Nécrosectomie chirurgicale (n=10)

Nécrosectomie endoscopique (n=10)

p

Causes de pancréatite (%)

- Biliaire

- OH

- Autres

70

20

10

60

20

20

0,82

Taux de nécrose

pancréatique (%) - <30%

- 30-50%

- > 50%

30

20

40

30

20

40

>0,99

Taux de 1er temps radiologique 80 40 0,17

34 patients éligibles

22 randomisés

12 chirurgie 10 endoscopies

10 opérés

2 exclus

6 chirurgie retro péritonéale

4 laparotomies après échec voie retro péritonéale

8 nécrosectomies seules

2 nécrosectomies endoscopiques + 2

chirurgies retro péritonéales

Résultats

12 exclus ( 9 critères d’exclusion, 3 refus)

Concentration sérique de l’IL6

p = 0,04

Critères de jugement secondaires

endoscopie chirurgie p

Complications sévères ou décès (%)

20 80 0,03

Défaillance multi-viscérale

0 50 0,03

Fistule pancréatique 10 70 0,02

Insuffisance pancréatique exocrine

0 50 0,04

Nombre de séances 3 1 0,007

Discussion

• 1er essai randomisé «pilote» montrant une diminution significative d’un marqueur de l’inflammation

• Les résultats coïncident avec ceux des études antérieures non comparatives

• Critère de jugement tardif: défaillance d’organe à 6 mois

=> Moins de complications tardives malgré les interventions répétées

Limites

• Méthodologique:- Faible effectif (n=20), nombreux critères étudiés

- Plus proche d’une étude pilote que randomisée

• Critère de jugement principal: - IL6 non validée

- IL6 non accessible en pratique courante

- Corrélation entre taux et évolution clinique ?

- Lien IL6 et voie d’abord, anesthésie ?

Conclusion

• Ce premier essai randomisé montrerait une baisse de la réponse inflammatoire mais surtout des complications liées à la nécrosectomie pancréatique endoscopique

• Cet essai a comme principal avantage de permettre de proposer la voie endoscopique plutôt que la chirurgie, notamment chez des patients fragiles

• Cependant, un essai randomisé avec un grand nombre de patients est nécessaire afin d’en valider la pratique

• Il est en cours aux Pays Bas

Caractéristiques de la population

Critères de jugement secondaires