7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 1/27

 NEKIRURŠKA REHABILITACIJA

PAREZE NERVUS FACIJALISA

Prezentator:

Jadranka Brozd, vftPrivatna fizikalna terapija i rehabilitacija

Kongres HZF-a Jezerčica 2005. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 2/27

NEKIRURŠKA REHABILITACIJA PAREZE N. FACIALIS 

Za fizioterapeute važno !!! Sedmi moţdani ţivac N. Facialis na svom putu prolazi poviše foramena i izlazi kroz stilomastoidniotvor u retromandibularnu udubinu. Odatle odlazi gore i naprijed , te se u području parotidne ţlijezdelepezasto grana u plexus parotideus (pes anserinus majus) koji inervira mimične mišiće lica. Najvaţnije grane koje izlaze iz tog spleta jesu : Rami temporales- za inervaciju mišića temporelne regije, prednje strane ušne školjke, m. frontalis,m. corrugator i gornji dio m. orbicularis oculli..

Rami zygomaticus- grana se po regiji zygomatici i inervira donji dio m. orbicularis oculli i m.zygomaticus.

Rami buccales- inervira m. buccinator, m. orbicularis oris i m. levator ( quadratus) labii superioris

Ramus marginalis mandibulae- ide prema naprijed ispod koţe koja pokriva bazu mandibulae i uznjezin rub dijeli se u ogranke koji inerviraju m. risorius, m. trialgularis, m. depresor labii inferiores

ili quadratus labii mandibularis.

Ramus colli- u dalnjem toku ide ispod platizme koju inervira i anastomozira s Ramus cranialisom n.

cutanei colli.Dakle motornim vlaknima je inervirana mimična muskulatura, parasimpstičkim vlaknima inerviraţlijezde nosne i nepčane sluznice, sluznu ţlijezdu i ţlijezde dna usne šupljine, a senzibilna vlaknainerviraju prednji dio jezika.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 3/27

Najčešći uzroci i simptomi 

Lezija n. facialisa moţe nastati:•traumatskim djelovanjem

•upalnim procesom srednjeg uha

•kod tumora

•operativnog zahvata područja glave ili samo uha 

Pareze mogu biti:

•centralne koje nastaju zbog oštećenja supranuklearnih puteva i samog nukleus facialisa ,te jetretman u sklopu rehabilitacije po centralnom tipu najčešće Bobat konceptom. Karakteristikatakovih lezija je nešto jednostavniji oblik, te nastaju samo u području oka i usta dok se čelo moţenabirati zbog bikortikalne inervacije.

•Periferne lezije –pareze ili paralize nastaju kod oštećenja n. facijalisa od ponsa periferno. Zahvaćaju područje čela, oka i usta , te uzrokuju značajnu asimetriju lica s nestajanjemnazolabijalne brazde i čeonih nabora. Asimetrija je još izraţenija kod pokušaja kretnji mimičnemuskulature govora ili fućkanja. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 4/27

Bellova paraliza je na jčešća dijagnoza u rehabilitaciji periferne paralize.

Očituje se:

•nepokretnošću jedne strane lica 

•usni kut je spušten 

•usta povučena u stranu 

•ne moţe skupiti usta ni fućkati •ne zatvara oko, koje neprestano suzi

•očna jabučica se pomiče kranijalno, pa se vidi bjeloočnica •čelo ne moţe nabirati •k ornealni reflex je ugašen 

•bolesnik ima teškoća pri ţvakanju hrane 

•poremećaj u sekreciji suza i sline•te oteţano diše na nos 

Simptomi nastaju naglo, često preko noći. Pacijent traţi pomoć obiteljskog liječnika koji ga upućuje otologu ili čeka spontano samoizlječenje koje uz konzervativnu terapiju zadovoljava 80-tak posto oboljelih.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 5/27

Osnovna dijagnostička obrada i prognoza 

Konzervativno liječenje primjenjuje se nakon provedene dijagnostičke obrade:

•anamneze

•kliničke slike 

•EMNG obrade iglenim elektrodama

•elektrodijagnostičkih pretraga galvanske i faratske podraţljivosti •manuelnog mišićnog testa. 

Prognoza izlječenja je od nekoliko dana, a kod eventualnih nagnječenja, distenzija ili dugotrajnog pritiskatraje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

 Nekada je bilo uvrijeţeno mišljenje da parezu nakon godinu dana nema smisla tretirati jer je dugotrajno

 prekinuta mijelinizacija. Moje osobno iskustvo je da tretman moţemo započeti i kod zapostavljenih parezai sigurno dobiti kvalitetniju mimiku i funkcionalnost, ali uz pomoć ostalih stručnjaka naročito logopeda. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 6/27

LIJEČENJE 

Opće mjere 

Bolesnika savjetujemo:

•da se kloni hladnoće i vjetra 

•da nosi tamne zaštitne naočale radi sprečavanja iritacije oka 

•da tijekom dana nekoliko puta toplom vodom tušira lice ili pokušava «bućkati» toplu vodu u usnoj šupljini,na taj način relaksira napetost i facilitira prokrvljenost i funkcionalnost mimične muskulature 

•da što više koristi mimičnu muskulaturu i potičemo na primjer ţvakanje (no moramo paziti da se nehipertrofira zdrava strana lica)

Vrste terapija

• Medikamentozna terapija

• Fizikalna terapija

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 7/27

Medikamentozna terapija  provodi se najčešće:

• velikim dozama kortikosteroida

• analgetika

• spazmolitika

• antidepresiva

• infuzijama histamina

Gotovo više od polovice pacijenata tretirano je injekcijskim blokadama. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 8/27

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija provodi se elektroterapijom i kineziterapijom

 Najčešća elektroterapijska procedurakod nas je galvanizacija prekoBergolijeve polumaske. Pacijent leţina leĎima, inaktivna elektroda jeinterskapularno, a bolesna strana lica je

 prekrivena trokrakom maskom i dobro pričvršćena. Intenzitet galvanske struje je do granice podnošljivosti i vrlo jeneugodan.

Još uvijek se tretman pripremaosvjetljavanjem soluks lampama , da

se dobije bolja prokrvljenost i smanjizategnutost područja. Moderniji oblik svjetlosne terapije je osvjetljavanjepolarizirajućim svjetlom Bioptronlampama.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 9/27

Elektrostimulacija  je najčešći terapeutski postupak itrebala bi se provoditi nakon odreĎivanja kronaksije(vrijeme potrebno da doĎe do kontrakcije pri jakosti strujedvostruke reobaze) i reobaze (najmanja jačina galvanskestruje koja je dovoljna da izazove minimalnu mišićnu

kontrakciju). Kontrakcija za zdrave mišiće iznosi 0,05-1milisekunde.

Elektrostimulacija se moţe primijeniti bipolarno tako dase anoda postavlja na izlazište ţivca, a katoda na aficirani

mišić područja jedne grane ţivca.

Drugi oblik je unipolarna stimulacija kod koje je

inaktivna elektroda smještena interskapularno, a podraţajna elektroda na motornu točku tretiranog mišića. 

Elektrostimulacija se započinje što prije. Smatra se da senjome odrţava cirkulacija i metabolizam kljenutih mišića(smanjuje se eventualni zastojni edem) te sprečavaatrofija mišića. Upotrebljava se galvanska struja

 pravokutnih impulsa i Faratska struja (niskog napona oko60 Volti, niske frekvencije oko 20 u 1 sekundi). Impulsi

moraju imati točno odreĎene parametre (oblik, amplitudu,trajanje impulsa, trajanje pauze i frekvenciju). Svaka

grana n.facialisa se obraĎuje 3 do najviše 6 min, aredoslijed je gornja, srednja i donja grana.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 10/27

Biofeedback trening je najkvalitetnija elektro-kinezitreapijska tehnika rehabilitacije paretičnemuskulature.. To je audio- vizualno kontroliran samostalni trenign mimične muskulature ili trening biološko povratnom svezom. Moţemo ga provoditi nakon pojave reinervacije ( na EMG – u bar 

 jedan voljni potencijal). Tretman provodimo na dvokanalnom EMG aparatu. Pacijentu postavimo

 površinske elektrode na odabrani mišić udaljene oko 1 cm. Elektrode učvrstimo papirnatomljepljivom trakom najkraće duţine. Na ekranu pratimo mirovanje- ravna crta ili izoelektrična tišina.Pri kontrakciji izgled mišićnog potencijala moţe biti od jednog potencijala, preko potencijala prostorno kompenziranog , pa do potencijala vremenski kompenziranog. Pacijent prati brojčanuvrijednost mišićne aktivnosti u zadanom vremenu izvoĎenja pokreta. Tijekom pauze brojčana

vrijednost «mirovanja» mora biti konstantno ista ili se ne smije povećavati. Oblik i vrijednost potencijala pacijent prati zvučnom kontrolom koja mu govori da relaksacija nije potpuna ili da jemišićna kontrakcija primjerena. Takav način učenja pokreta ima mnogostruke prednosti. Terapeut i pacijent su sigurni da je pokret izveden pravim mišićem ne kroz kompenzaciju. Idealno se tretirajuveć postojeće sinkinezije jer je pacijent svjestan svih svojih kompenzacija ili «tikova». Samtretman zahtjeva potpunu usredotočenost pacijenta, a terapeut ga prati kreirajući pokret iregistrirajući vrijednosti koje su stimulacija za sve veće ciljeve. Pacijent pokrete kontroliragledajući se u ogledalu, te na taj način uči samostalno provoĎenje vjeţbi kod kuće. Educiranostterapeuta i motiviranost pacijenta su jedina ograničenja kod te terapije. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 11/27

BIOFEEDBACK 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 12/27

Od elektroterapijskih procedura pacijent moţe kod kuće koristiti magnetoterapiju 

 pulzirajućim elektromagnetskim poljem. Kod pareza uobičajena je frekvencija 160Hz kroz 10-15 min, zatim 40 Hz kroz 10-15 min. kao jedna terapeutska procedura.

Paketi tih frekvencija stimuliraju aficiranu ţivčanu ili mišićnu stanicu na preuzimanje zdrave frekvencije od 60-80 Hz. Ukoliko je prisutna neuralgija kod

koje je frekvencija znatno povećana tretira se samo sa 40 Hz. Pacijenti dnevnomogu nekoliko puta tretirati oboljelo područje uz napomenu da je razmak izmeĎuterapija najmanje 2 h. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 13/27

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 14/27

PNF metoda

Dobro educirani fizioterapeuti svakodnevno se mogu koristitiPNF tehnikom.

Proprio neuromuskularna facilitacija  je terapeutska tehnika koja se najčešće koristi kod pacijenatakoji uz plegije n.facijalisa imaju i smetnje gutanja i disanja, ali su izvrsni rezultati i kod pacijenata sa

 perifernim parezama. Prednost je da se vjeţbe mogu provoditi u bilo koje vrijeme i da se mogu kreirati i prekidati prema pacijentovim mogućnostima, a nisu nam potrebna niti naročita pomagala. Kako mišićilica mogu imati puno funkcija uključujući facijalne izraţaje, pokrete vilice, štiteći oči, a svrsishodno pomaţu u govoru, tako provodimo sveobuhvatne tretmane prema nekim principima. Koristeći strečreflex - «nateg» i otpor poboljšavamo mišićnu aktivnost i pojačavamo snagu. Pravilan «grip» i pritisak 

će voditi i olakšavati pokrete. Dodatnu facilitaciju postiţemo koristeći led (tzv. brzi led). Koristimo 2-3 puta kratke udarce ledom na koţu koja pokriva mišiće, na jezik i unutrašnjost usne šupljine. Facijali pokreti se izvode u dijagonalnom modelu. Obavezno provodimo bilateralnu stimulaciju. Kontrakcija

mišića na jačoj, pokretnijoj strani će facilitirati i potaknuti akciju više involviranih mišića. Tajming potiska jače strane će spriječiti puni pokret na toj strani i stimulirati aktivnosti slabijih mišića.Jaki pokreti u drugim dijelovima tijela će pojačati i facijalne mišiće, a to se pojavljuje u sva-

kodnevnom ţivotu na primjer kada pokušavate otvoriti staklenku,  vi ćete nesvjesno facilitiratifacijalne mišiće. Većina pokreta su opseţni pokreti zatvaranja i otvaranja. Imamo dva područja lica -

oči i čelo, usta i vilica. Nos radi u principu općenito sa oba područja. Funkcionalni facijalni mišićimoraju raditi protiv gravitacije i o tome treba voditi računa kod odabira pozicije za tretman.Ogledalo bi moglo pomoći pacijentu pri kontroli pokreta.Vrlo je preporučljiv paralelni tretman sa govornim terapeutom. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 15/27

PNF – primjer 1.

• M. Epicranius ( Frontalis ) 

• Slika 2 a i b

•  Naredba - Podignite obrve , gore,

gledajte pogledom iznenaĎenja,naberite koţu čela.

• Mišić povlači galeu aponeuroticu prema dolje, tj. stvaraju se

transverzalni nabori.

• Inervacija – rami temporales

• Otpor terapeuta na čelu je kaudalnoi medijalno. Taj pokret radi se sa

otvaranjem očiju. 

• On se pojačava ekstenzijom vrata. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 16/27

PNF – primjer 2.

• M. Corrugator

• Slika 3 a, b..

•  Naredba -  Namrštite i spustiteobrve dolje.

• Mišić povlači obrve u smjerudolje i medijalno.

• Inervacija – rami temporales.

• Otpor je upravo iznad obrva

dijagonalno i kranijalno, ulateralnom smjeru.

• Pokret pacijent radi uz

zatvaranje očiju. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 17/27

PNF – primjer 3.

• M. Orbicularis Oculi

• Slika 4 a, b, c, d.

•  Naredba - Zatvorite oči • Funkcija gornjeg dijela mišića stiska

gornji dio očnog kapka, i stvaraju sekoţni nabori koji imaju smjer odlateralnih strana prema centru orbite.

• Inervacija gornji dio – ramitemporales.

• Inervacija donji dio - rami zygomatici.

• Koristite odvojene vjeţbe za gornji idonji kapak.

• Dajemo blagi dijagonalni otpor nakapke i izbjegavamo pritisak na očnu jabučicu. Pacijent pokret facilitirafleksijom vrata.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 18/27

PNF – primjer 4.

• M. Procerus

• Slika 6 a, b.

•  Naredba- Naboraj svoj nos.• Primijenite otpor tik uz nosnicu

dijagonalno dolje i van.

• Taj mišić radi sa m. corugatorom imišićima koji zatvaraju oči. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 19/27

PNF – primjer 5.

• M. Risorius i M. Zygomaticus

Major

• Slika 7 a, b.

•  Naredba –Nasmješi se (zatvorenihusta)

• Podizanje lateralnih uglova usana

gore - Zygomaticus

• Inervacija – rami zygomatici.

• Povlačenje usana lateralno-Risorius

• Inervacija - ramus marginalis

mandibulae.

• Otpor primijenite na uglove usta

medijalno i lagano kaudalno.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 20/27

PNF – primjer 6.

• M. Orbicularis Oris

• Slika 8 a, b.

•  Naredba- napućite usne za fućkanjeili poljubac. Izgovarajte glasove

«ph» zajedno ili glas «f».

Koncentrično zatvaranje usana. 

• Inervacija - rami buccales

• Otpor dajte lateralno i gore na

gornjoj usni i lateralno i dolje na

donjoj usni pritiskom od središtausana. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 21/27

PNF – primjer 7.

• M. Buccinator

• Slika 14 a, b.

•  Naredba – Usisajte obraze i povucite jezik unutra.

• -kompresija usana s povlačenjem od lateralno(gašenje svijeće i puhanje balona).

• Inervacija – rami biccales.

• Primijenite otpor na unutarnju

 površinu obraza sa štapićima iliovlaţite vršak jezika. • Taj otpor moţe biti dijagonalan

 prema gore ili dolje ili premavan.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 22/27

PNF – primjer 8.

• M. Platysma

• Slika 17

•  Naredba - Povucite bradu

dolje.• Otpor dajete ispod brade

kako bi spriječiliotvaranje usta.

• Otpor moţe biti

dijagonalan ili direktno nadonjoj strani kao na slici.

• Otpor na fleksiju vrata pomaţe aktivnost. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 23/27

PNF – primjer 9.

Pokreti jezika

Upotrijebite vršak jezika ili štapić za stimulaciju i otpor pokreta jezika. Pacijentazamolimo da navlaţi vrh jezika da bude što manje iritiran površinski. Zaledite kockicama vrh jezika da bi pojačali stimulaciju. To se postiţe usisavanjemkocke leda vrhom jezika da se stimulira jezik i funkcija usne šupljine. 

Vjeţbe jezika: • Štapićem potiskujte vrh jezika tako da ga pacijent gura van. • Štapićem potiskujte vrh jezika tako da ga pacijent gura na lijevu ili desnu stranu. • Štapićem potiskujte vrh jezika odozgo uz zadatak pacijentu da si dodirne vrh nosa. • Štapićem potiskujte vrh jezika odozdo uz zadatak pacijentu da si dodirne bradu. • Štapićem potiskujte jezik odozgo uz zadatak pacijentu da si “zarola” jezik po duţini,

 pazite – ta kretnja je genetski uvjetovana i ne mogu je izvesti svi ljudi.

Drugi pokreti jezika koje bi trebalo vjeţbati uključuju: • Savijanje, rolanje jezika prema korijenu, koristi se kod jedenja da hranu gura u usta i

 priprema se ga gutanje.

• Pokret jezika lateralno u ustima , kada čačkamo jezikom zube. • Dodirivanje jezikom nepca iza gornjih prednjih zuba, za izgovaranje glasa “L” 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 24/27

Slike pokreta jezika

1. Potisak vrha jezika naprijed

2. Potisak vrha jezika gore

3. Potisak vrha jezika dolje

4. Potisak vrha jezika u stranu

5. Rolanje jezika oko ţlice 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 25/27

LIMFNA DRENAŢA 

Uvijek preporučamo pacijentu ručnu limfnu drenažu poja se izvodi u

 peroralnom i periorbitalnom području. Njome eliminiramo postoperativni ili statički edem, izazivamo relaksaciju i popuštanjeeventualnog spazma paretične muskulature. Poţeljno je da se izvodi

cijelo lice, a idemo od dolje i medijalno prazneći prvo velike bazene, pakranijalno prateći smjer mišićnih vlakana i limfne kanale. 

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 26/27

ZAKLJUČAK  

 Nekirurška rehabilitacija pareze n. facialisa moţe biti 

 prema načinu terapije i rehabilitacije provedena vrlo različito. Smjernice nam odreĎuje simptomatologija, 

uključenost pacijenta u aktivnu rehabilitaciju, 

educiranost i opremljenost ordinacija liječnika i

fizioterapeuta, te neizostavna suradnja sa drugimspecijalnostima, na primjer govorna terapija kod logopeda.

7/27/2019 Nekirurska Th Pareze Facijalisa [HR]

http://slidepdf.com/reader/full/nekirurska-th-pareze-facijalisa-hr 27/27

PRIVATNA FIZIKALNATERAPIJA I REHABILITACIJA

JADRANKA BROZD

Brozova 26/1

10000 Zagreb

Tel:01/3668-098

GSM:098/209-267