Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) en pédiatrie
Soins Intensifs PédiatriquesCHU Sainte JustineUniversité de Montréal
G Emeriaud MD PhD
Conflit d’intérêt
Pas de conflit d’intérêt
Prêt d’un respirateur et fourniture de 100 cathéters d’enregistrements par Maquet
Contexte : la V Assistée est délétère ?
Les lésions induites par la ventilationBaro-traumatismeVolo-traumatisme
Bio-traumatisme(inflammation locale ou systémique)
Toxicité de l’Oxygène
Atelecto-traumatisme
Lésions pulmonaires secondaires
Dreyfuss D. AJRCCM 1998
Après 18 – 69 h de VA
Diminution > 50% du diamètre des fibres du diaphragme
Jaber S, AJRCCM 2011
Et au delà du poumon ?
Levine S, NEJM 2008
Contexte : la V Assistée est délétère ?
Ventilation « protectrice »Petit volume courant, poumon bien « recruté »Le moins longtemps possible…
Maintenir la ventilation spontanée le + possible, même chez les malades graves
http://www.ventquest.ca/conference-videos/meetingpoint-2012-day-1/meetingpoint-2012-nava-in-stable-icu-patients-dr-onnen-moerer/
Moerer, Nijmegen 2012
Interactions patient-ventilateur
Interactions patient-ventilateur
Interactions patient-ventilateur
Nerf phrénique
Baisse Pression Pleurale
Contraction diaphragmatique
Activation diaphragmatique
Débit inspiratoire
Nerf phrénique
Baisse Pression Pleurale
Contraction diaphragmatique
Activation diaphragmatique
Débit inspiratoire
Nerf phrénique
Baisse Pression Pleurale
Contraction diaphragmatique
Activation diaphragmatique
Débit inspiratoire
Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme
Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme
Sinderby C. Nature Med 1999
Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme
Sinderby C. J appl physiol. 1997
Reflet de la commande centrale (nerf phrénique)
Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme
Lourenço R J appl physiol. 1966
Reflet de la demande ventilatoire du patient
Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme
Sinderby C. Nature Med 1999
Sinderby C. J appl physiol. 1998
Pression des voies aériennes
Activité électrique du diaphragme (EAdi)
≈ demande
≈ support
Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur en pédiatrie
• Lien avec la durée de ventilation ? • Étude en cours
Pression des voies aériennes
Activité électrique du diaphragme (EAdi)
≈ demande
≈ support
Synchronie ?
Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur en pédiatrie
• Lien avec la durée de ventilation ? • Étude en cours
Synchronie ?62 patients adultes - 80 % en aide inspiratoire
24 % patients > 10% de cycles asynchrones
Thille A, Intensive Care Med 2006
Asynchrony index < 10 %
(n=47)
Asynchrony index > 10 %
(n=15)p
Durée de ventilation mécanique (jours, IQR)
7 (3-20) 25 (9-42) 0.005
Trachéotomie 2 (4 %) 5 (33 %) 0.007
Mortalité 15 (32 %) 7 (47 %) 0.36
Synchronie ?Chez le nourrisson Beck J, Pediatr Res 2004
N=14 – 2,3 + 1 moisVACI – FR 12 + 6 / min
Lien avec l’évolution du patient en pédiatrie ? 60 patients, 1 semaine – 18 ansAssociation entre temps passé en asynchronie et durée de ventilationEnregistrements en phase aiguë, en péri-extubation puis à distance
N = 59 / 60 enfants sous VA avec respiration spontanée nombreux refus…
Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur
Délais de déclenchement
Efforts non détectés
Auto-déclenchement Double-déclenchement
Pression
Débit
AEdi
Pression
Débit
AEdi
Importance de l’asynchronieRésultats préliminaires
59 patients. 35 +54 mois Étudiés après 5 ±7 jours Pression inspiratoire 15 ±7 cmH2O
Analyse manuelle (N=20)Délais de trigger inspiratoire : 224 ±135 msDélais de cyclage : 46 ± 266 ms16 ± 16% d’efforts perdus 17 ± 21% de cycles autodéclenchés
Importance de l’asynchronieRésultats préliminaires
59 patients. 35 +54 mois Étudiés après 5 ±7 jours Pression inspiratoire 15 ±7 cmH2O
Analyse manuelle (N=20)Délais de trigger inspiratoire : 224 ±135 ms soit 12 ±5 % tempsDélais de cyclage : 46 ± 266 ms soit 10 ±3 % temps16 ± 16% d’efforts perdus soit 4 ± 5 % temps17 ± 21% de cycles autodéclenchés soit 6 ±12% temps
32 ±13 % temps
Importance de l’asynchronieVariables associées à une asynchronie élevée ?
Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ?
Importance de l’asynchronieVariables associées à une asynchronie élevée ?
Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ?
Une découverte inattendue…
1 / 4 des patients ont une activitédiaphragmatique très faible ou nulle
Importance de l’asynchronieVariables associées à une asynchronie élevée ?
Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ?
Une découverte inattendue…
1 / 4 des patients ont une activitédiaphragmatique très faible ou nulle
Évaluer le niveau de support ?
Soutien excessif
Soutien insuffisant
Frein à la récupération
Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs
G Emeriaud ATS 2012
Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs
G Emeriaud ATS 2012
Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs
G Emeriaud ATS 2012
Récupération après botulismeinfantile
Bordessoule et al. Intensive Care Med 2010
Monitorage de la progression de maladies neuromusculaires aux soins intensifs :
Syndrome de Guillain-Barré syndrome, Myélite transverse, neuromyélite optique…Exploration standardisée journalière
Intérêt pour mesurer l’évolution de la fonction respiratoire
Récupération après botulismeinfantile
Bordessoule et al. Intensive Care Med 2010
Monitorage de la progression de maladies neuromusculaires aux soins intensifs :
Syndrome de Guillain-Barré syndrome, Myélite transverse, neuromyélite optique…Exploration standardisée journalière
Intérêt pour mesurer l’évolution de la fonction respiratoire
L Ducharme-Crevier. Crit Care Res Pract 2013
Évaluation du contrôle de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
CRF diminuée dans plusieurs pathologies respiratoires pédiatriques
Ex. typique : maladie des membranes hyalines (MMH)Shepard F. N Engl J Med 1968; Tori Pediatr Res 1973
Baisse de CRF corrélée avec gravité cliniqueRichardson P. Crit Care Med 1980; Dimitriou G. Physiol Meas 1996
Volume de relaxation trop faible
EELV > V Relaxation
Vrai jusqu’à 1 anColin A. J Appl Physiol 1989
Contrôle actif de la CRF chez le nourrisson
Mode respiratoire (RR haut, TE court)Kosch P. J Appl Physiol 1984, Mortola J. J Appl Physiol 1984, Griffiths J Appl Physiol 1983
Freinage expiratoire au niveau du larynxKosch P. J Appl Physiol 1988
Freinage expiratoire au niveau du diaphragme= persistance d’une activité tonique
Emeriaud G. Pediatr Res 2006
L’activité tonique du diaphragme
16 nourrissons intubés2.3 + 1.3 mois
G Emeriaud ATS 2012
Évolution de l’activité tonique
G Emeriaud ATS 2012
Évolution de l’activité tonique
Activité Tonique : le reflet d’une PEEP inappropriée ?
Enfant de 2 ans, pneumonie sévère (virus + bordetella pertussis).
Désaturation (SaO2 75%) sous FiO2 90% et PEEP 7.Edi: Activité tonique en plateau à 10 mcV
Augmentation de la PEEP à 10 cmH2O
Activité Tonique : le reflet d’une PEEP inappropriée ?
Enfant de 2 ans, pneumonie sévère (virus + bordetella pertussis).
Désaturation (SaO2 75%) sous FiO2 90% et PEEP 7.Edi: Activité tonique en plateau à 10 mcV
Augmentation de la PEEP à 10 cmH2O
Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)
Nerf phrénique
Baisse Pression Pleurale
Contraction diaphragmatique
Activation diaphragmatique
Débit inspiratoire
Trigger inspir.
Trigger expir.
gain
Trigger inspir.
Trigger expir.
gain
Principes de NAVAMeilleure synchronisation temporelleVariabilité physiologiqueConcept de décharge du travail diaphragmatique
L’assistance s’adapte à la demandeSurdistension prévenue par un rétrocontrôle rapide
Maintien de l’Edi
Désavantages : Le médecin perd le contrôle…
le patient décide, toujours pour le mieux ?Incertitudes: Risques ? Barotrauma ? Hypoventilation ? Coûts (équipement additionel: 13 500 $ - Tubes : 200 $)
Faisabilité de NAVA en pédiatrieN = 10 nourrissons en ventilation invasiveVentilés 5h en NAVA, 1h en PCV et 1h en PSV
NAVA PCV PSV p value
Trigger delay (ms) 93 (20) 193 (87) 135 (29) p<0.001
Cycling off delay (ms) 17 (13) 12 (176) -77 (81) NS
Asynchrony index (%) 11 (3) 24 (11) 25 (9) p <0.001
Wasted efforts (%) 0 (0) 4.3 (4.6) 6.5 (7.7) p <0.05
Bordessoule A. Pediatric Research 2012
N = 10 nourrissons en ventilation invasiveVentilés 5h en NAVA, 1h en PCV et 1h en PSV
NAVA PCV PSV p value
Trigger delay (ms) 93 (20) 193 (87) 135 (29) p<0.001
Cycling off delay (ms) 17 (13) 12 (176) -77 (81) NS
Asynchrony index (%) 11 (3) 24 (11) 25 (9) p <0.001
Wasted efforts (%) 0 (0) 4.3 (4.6) 6.5 (7.7) p <0.05
Bordessoule A. Pediatric Research 2012
Faisabilité de NAVA en pédiatrie
Bordessoule A, Pediatr Res 2012
NAVA PCV PSV
Pvent
Pve
nt
EAdi
BeckPed Res 2009
7 préma676-1266 g
PSV-VG -- NAVA
-- NAVA-NI
- PAM- Wasted effort, améliore les délais- Synchro reste bonne en NIV
BreatnachPCCM 2010
N=16 9.7 M (2 j- 4 A)
PSV 30 minNAVA 4 h
- Améliore la synchronisation (trigg neural)- Pinspi, PAM
BengtsonPCCM 2010
N=21(2 j- 15A)
PSV 30 minNAVA 30 minPSV 30 minNAVA 1- 8h
- 1 échec (asynchro totale)- Pinspi, RR- Améliore la synchronisation (trigg neural)- GDS idem
Liet JMSRLF 2011
N=15 23 M ±441 j – 14A
Observationnel
2 échecs sur sédation, 1 paralysie diaph x2Baisse des pressions et Fio2+ synchrone et variable
Faisabilité de NAVA en pédiatrie
Amélioration parfois « dramatique »
Liet JM, BMC ped 2011
FiO2 Vt
RR
Pplat
23 nourrissons avec bronchiolite. 1.6 +1 month Cross-over NAVA vs VSV (15 minutes)
Clement K, Intensive care med 2011
Faisabilité de NAVA en pédiatrie
Impact sur le comfort12 nourrissons30 minutes : PSV – PSVopt – NAVA – PSVopt
Avec amélioration de la synchronie et variabilité
De la Oliva P, Intensive care med 2012
Principes de NAVAMeilleure synchronisation temporelleVariabilité physiologiqueConcept de décharge du travail diaphragmatique
L’assistance s’adapte à la demandeSurdistension prévenue par un rétrocontrôle rapide
Maintien de l’Edi
Désavantages : Le médecin perd le contrôle…
le patient décide, toujours pour le mieux ?Incertitudes: Risques ? Barotrauma ? Hypoventilation ? Coûts (équipement additionel: 13 500 $ - Tubes : 200 $)
Philippe2 mois 3.1 kgTétralogie de Fallot avec insuffisance Ventriculaire Droite sévère (post ECMO)
Peu de changement de VM
Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique
Étude en cours N = 10. 57+65 moisInclusion :
Enfant de 3 jours à 18 ans aux SIPsous VNI ou CPAP nasale pour > 6h
Non-inclusion : Instabilité sévèreContre-indication à NAVARefus parental
Cross-over : ½ h VNI conventionnelle - 1 h NAVA - ½ h VNI conventionnelle
Bonne tolérance NIV-NAVA Un enfant a voulu retirer son masque
Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique
L Ducharme-Crevier, SCCM 2013
Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique
L Ducharme-Crevier. Crit Care Res Pract 2013
NAVA en néonatologie ?
Stein J Pediatrics 2011
Gentili A. J matern fetal neonat med 2012
12 CDH – 100% prénatalSevrés en SIMV puis PSV NAVA
2 échecs (agénésie hémidiaphragme)NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j)
Gentili A. J matern fetal neonat med 2012
12 CDH – 100% prénatalSevrés en SIMV puis PSV NAVA
2 échecs (agénésie hémidiaphragme)NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j)
Gentili A. J matern fetal neonat med 2012
12 CDH – 100% prénatalSevré en SIMV puis PSV NAVA
2 echecs (agénésie hémidiaphragme)NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j)
En pratique
Tubes 6F, 8F, ou 12 F
Vérifier la position du tube
Ondes P en haut
Diminution des QRS en distal
Signal bleu au centre
Fonctionnement du mode1- Activation de l’inspiration par trigger
2- Niveau Nava : P = NAVA level x (Edi max – min) + PEEP
3- cyclage non réglable (70% du pic Edi) PEEP
4- … et modes de « secours » conventionnels
Puis démarrage de NAVA
Penser aux alarmes
Surtout Pmax !
Et VE, FR (assez large)
Réglages du niveau NAVA
1 - Méthode de Titration ?
Brander Chest 2009
Réglages du niveau NAVA
1 - Méthode de Titration ?
Brander Chest 2009
2 – Viser une « cible » d’Edi- Évaluer régulièrement une « Edimax » (épreuve AI 7, PEEP 0)- Adapter niveau NAVA pour viser Edi de 60% de l’Edimax
14 adultes sévères (8 ARDS) Rozé ICM 2011
Ou une Edi « normale » ?
J1 J2 J3 J extub
Niveau NAVA 2.5 ±1.2 1.8 ±1 1.2 ± 0.7 0.8 ± 0.6
Edi max 16 ± 9 23 ±11 24 ± 13 23 ± 11
Pression 21 ± 8 24 ± 13 14 ± 10 10 ± 5
VT 397 ± 65 399 ± 74 440 ± 109 417 ± 113
Réglages du niveau NAVA
ConclusionsLa ventilation conventionnelle n’est pas synchronisée ni adaptée à chaque patient.
Le mode NAVA en pédiatrie permet Une meilleure synchronisation
Une meilleure activité du patient
? Une ventilation + confortable et protectrice ?
Le monitorage de l’AEdi est un nouvel outil qui devrait améliorer la gestion de la ventilation
Remerciements
Groupe de Recherche Clinique en Soins Intensifs Pédiatriques (GRC-SIP)
Soins Intensifs Pédiatriques
S Morneau et les inhalothérapeutes
J Beck et C Sinderby, PhD, Li Ka Shing Knowledge Institute, U de Toronto