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NEUROFTALMOLOGIA N.PTICO - inicia-se na papila ptica e termina no ngulo antero-lateral do quiasma . PORES - ORBITRIA ( forma S alongado e oblquo ) - TRAJECTO INTRACANALICULAR - TRAJECTO INTRACRANIANO PAPILA PTICA - o lugar de convergncia das fibras amielnicas, axnios das clulas ganglionares da retina que se reagrupam em feixes para formar o tronco nervoso nico . OCUPA o canal esclero-coroideu at lmina crivosa. CONSTITUIO: - pr-laminar - laminar - retrolaminar GNGLIO GASSER - o gnglio do n. trigmio em que um dos ramos perifricos o n. oftlmico Willis GNGLIO SENSITIVO: - reunindo os 3 ramos perifricos do n.trigmio que so : n. oftlmico Willis, n.maxilar superior e maxilar inferior . LOCALIZAO - face antero-superior do rochedo . N.OFTLMICO - sensitivo, nasce da poro antero-interna gnglio Gasser . DIRECO - para diante e cima, na espessura da parede externa do seio cavernoso . NA EXTREMIDADE ANTERIOR SEIO CAVERNOSO - o oftlmico divide-se nos 3 ramos terminais : interno (nasal), mdio ( frontal ), externo (lacrimal ) . N.PTICO------------------------------------------ Parte do globo ocular a 3 mm por dentro e 1 mm por baixo do polo posterior do globo ocular . Dirige-se para trs e dentro, atravessa a cavidade orbitria, ocupando o eixo do cone msculo-aponevrtico, descrevendo 2 sinuosidades : uma anterior, de concavidade externa e outra, posterior, cncava para dentro . GNGLIO CILIAR Tem a face infero-interna aderente bainha dural do n.ptico . A ESTE NVEL - a art. central da retina perfura o n.ptico a 15 mm do globo ocular .

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RAMOS AFERENTES:

RAIZ MOTORA - composta de fibras parasimpticas RAIZ SIMPTICA- emergem do gnglio cervical superior (rede pericarotdea )

RAIZ SENSITIVA - acolada ao n.nasal . constituda pelas fibras sensitivas que deixam o globo ocular pelos

n.ciliares curtos . RAMOS EFERENTES OU N.CILIARES CURTOS RAIZ MOTORA- inerva msculo ciliar e esfincter iris RAIZ SENSITIVA- sensibilidade crnea, ris e corpo

ciliar RAIZ SIMPTICA- fibras responsveis da

vasomotricidade dos vasos do globo e iridodilatao . NERVOS CILIARES LONGOS Destacam-se do n.nasal . Dirige-se para diante e une-se aos n.ciliares curtos ao nvel do plexo valentim. VIAS PTICAS Partindo das clulas ganglionares da retina penetram no crnio pelo buraco ptico. TRAJECTO EXTRACEREBRAL - No n.ptico, as fibras formam um cordo cilndrico compacto .Contm o fascculo cruzado e o fascculo directo. NO QUIASMA - o nervo ptico sofre uma semidecussaco FITA PTICA - fibras pticas e fibras comissuriais Gudden . Cruza a face inferior pednculo cerebral, alcanando o lado pstero -externo do tlamo . TERMINAO - CGE - pulvinar RADIAES PTICAS GRATIOLET - chegam ao centro cortical, dividindo-se em 2

- O 1 atinge o lbio superior cissura calcarina e o 2 atinge o lbio inferior da cissura calcarina ( reas 17, 18 e 19 Broadman ).

FISIOPATOLOGIA Antes do quiasma, a destruio nervo ptico d cegueira completa. Depois do quiasma, a leso unilateral d hemianpsia lateral homnima Na cissura calcarina, h hemianpsia em quadrantes.

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DOENAS N.PTICO A alterao n.ptico d lugar a 4 tipos de defeito do campo visual: - escotoma central ( tpico da neurite ptica, embora tambm possa

dever-se a leses isqumicas compressivas). - escotoma centrocecal ( caracterstica das neuropatias pticas txicas e neuropatia ptica Leber ) - defeitos altitudinais ( nas neuropatias pticas de natureza isqumica) - defeitos arciformes ( a causa mais frequente o glaucoma ). TIPOS - neurite ptica - neuropatia ptica isqumica - papilopatia diabtica - neuropatia ptica txica - neuropatia ptica Leber - papiledema - anomalia congnita do disco ptico CORES - Nos cones, h 3 tipos distintos de pigmentos sensveis aos 3

comprimentos de onda . cada cone possui essencialmente 1 ou outro destes 3 pigmentos.

SOB O PLANO FUNCIONAL - os bastonetes necessitam dum aporte luminoso nfimo - os cones exigem uma intensidade mais forte . FUNCIONAMENTO - cones ( funcionam em ambiente fotpico ) - bastonetes ( sendo s funcionais na penumbra ( ambiente mespico) e na obscuridade ( ambiente escotpico ). NOO TRICROMTICA VISO - a complementariedade

CLULAS GANGLIONARES ESPECIALIZADAS - CLULAS GANGLIONARES Y - conduo rpida - reage s alteraes brutais de luminosidade . - CLULAS ALFA - reage s alteraes progressivas de luminosidade - conduo lenta . - CLULA W VIA PTICA PRINCIPAL - clulas X (lenta) e Y ( rpida ) CONTINGENTE RETINO-COLICULAR - clula W

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MEIOS DE ESTUDO ACUIDADE VISUAL - por definio, inverso do poder separador do olho, expressa em minutos de arco . VISO CROMTICA - a percepo colorida o resultado da colocao em jogo de 3 populaes de cones . TIPOS DE TESTES: - TBUAS PSEUDOISOCROMTICAS - sensvel s discromatptsias congnitas e s discromatpsias adquiridas do tipo verde-vermelho. - TESTE FARNSWORTH - sucesso de pastilhas que s diferem umas das outras pela sua tonalidade . - ANOMALOSCPIOS - 2 semi-crculos - semi-crculo superior ( vermelho e verde ) e a metade inferior ( amarela ) - a prova consiste em igualar a cor das 2 superfcies .

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NEUROPATIAS PTICAS_____________________________ A expresso clnica das neuropatias pticas dominada por uma diminuio da A.V. a alterao da viso colorida. NEUROPATIAS HEREDITRIAS - N.O. EM DOENAS NEUROLGICAS - N.O. DOMINANTE - N.O. LEBER N.O. LEBER_____________________________________ Mutao do DNA mitocondrial . DIAGNSTICO

FASE AGUDA - diminuio sbita A.V. ( em semanas ) - sem dor motilidade ocular - hipermia papilar - telangiectasias papilar ANGIO - pseudo-edema papilar ( sem derrame ) CAMPOS VISUAIS - escotoma centro-cecal CORES - discromatpsia FASE CRNICA - normal ou atrofia ptica ( ambos os discos pticos acabam por se atrofiar, deixando a viso gravemente alterada (1/10) . CHAVE DO DIAGNSTICO - neuropatia ptica , aguda, bilateral - 10-20 anos - tipicamente afectam homens adolescentes . Ambos os olhos perdem viso embora vrios meses possam separar para que o 2 olho se torne sintomtico. TRATAMENTO - no h tratamento eficaz - vitamina B12 -decepcionante - cirurgia ( casos com aracnoidite ) - corticides ( ineficazes )

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NEUROPATIA PTICA ISQUMICA____________________ A isqumia aguda do segmento anterior do nervo ptico, uma das causas principais de diminuio de viso nos idosos. A idade do doente, a perda de viso sbita e um edema do disco ptico com defeitos altitudinais inferiores suportam o diagnstico de neuropatia ptica isqumica anterior. 65% dos casos de neurite ptica aguda tm um disco com aparncia normal (neurite retrobulbar ) e 35% tm um edema do disco ptico ( papilite ). TRADE CLSSICA - pseudopapiledema - microangiopatia circunpapilar ( telangiectasias ) - no h escape de fluorescena dos vasos telangiectsicos . OCORRE QUANDO - a poro anterior n.ptico atingida ( neuropatia isqumica anterior ).

Representa uma leso do sistema das artrias ciliares posteriores. LMINA CRIVOSA - uma extenso da esclera . vascularizada pelas artrias ciliares curtas

posteriores e pelo crculo arterial de Zinn-Haller . SEGMENTAR - A vascularizao do n.ptico segmentar, o que explica a natureza

segmentar das leses isqumicas . PRINCIPAIS FONTES DE VASCULARIZAO CABEA N.PTICO - artrias ciliares curtas posteriores . FLUXO SANGUNEO CABEA N.PTICO DEPENDE - TIO - HTA -resistncia vascular - eficcia da autoregulao EM CASO DE HTA - d-se uma diminuio de vascularizao da cabea n.ptico. HIPOTENSO NOCTURNA - corresponde aos grandes incidentes de enfarte miocdio, AVC e

neuropatia ptica isqumica . MECANISMO DE AUTOREGULAO

- o seu papel manter um fluxo sanguneo relativamente constante, apesar das variaes de presso de perfuso .

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N.O. ISQUMICA ANTERIOR________________________ devida isqumia aguda da cabea n.ptico, onde as artrias ciliares posteriores formam a principal fonte de vascularizao. ETIOLOGIA - DOENAS SISTMICAS - D.Horton - aterosclerose - diabetes - HTA - DOENAS OCULARES - aumento tio - edema papilar - IDIOPTICAS CLASSIFICAO - ARTERTICA - manchas algodonosas, amaurose fugaz precedendo a perda viso permanente, escavao do disco ptico aps resoluo de edema, dor ocular. - NO ARTERTICA - a dor pode estar presente, mas no se agrava com os movimentos oculares . A HTA est presente em 40% dos

doentes com NO no artertica. DIAGNSTICO - diminuio sbita AV ( de manh ) - Marcus Gunn + - ausncia de dor - fundo ocular ( edema segmentar disco ptico ) - campimetria ( defeito altitudinal inferior ) MAIS TARDE - fotofobia permanente . A A.V. NORMAL NO ELIMINA - o diagnstico de Noisqumica artertica . TRATAMENTO A NOI artertica uma afeco grave, com mau prognstico de recuperao visual e um alto risco de atingimento do 2 olho. INICIA-SE COM : - 80 mg prednisona per os . SE HOUVER SINTOMAS VISUAIS - 1gr 8/8 horas EV OBJECTIVO - no recuperar a AV inicial, mas prevenir um novo agravamento .

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EXAME FUNDO OCULAR - edema papila ( hemorragia em chama de vela ) - atrofia ptica ( edema papila reabsorve-se em 6-8 semanas) - escavao papilar ( 2-3 meses aps a NOIA ) - hemorragias retina peripapilares - infarto retiniano - deg. corioretiniana ANGIOGRAFIA - til no diagnstico de NOIA ( mostra o edema papilar e defeitos de enchimento ). TRATAMENTO COM CORTICIDES - a anxia induz um aumento de permeabilidade vascular na cabea n.ptico . - o aumento permeabilidade aumenta o edema que pode ser um factor importante na leso visual, pois diminui a circulao nos capilares da cabea do n.ptico . CORTICIDES - diminuem a permeabilidade vascular, diminuindo o

edema papilar e favorecendo a circulao da cabea n.ptico .

N.O. ISQUMICA POSTERIOR____________________________________ Devido isqumia aguda, da poro posterior do segmento orbitrio at ao quiasma ETIOLOGIA - D.Horton - LED - Doena cartida - AVC TRATAMENTO - Nas NO posteriores no h trat. eficaz .

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N.O. INFLAMATRIAS E INFECCIOSAS__________________ A sintomatologia dominada por uma alterao da funo visual, com ou sem edema papilar. CLNICA - unilateral

- alt. visual o sinal cardinal ( em 90% dos casos diminui abaixo de 1/10)

- alt. viso cromtica - campo visual ( escotoma central ou centro-cecal )

- resposta pupilar luz muito alterada no lado atingido ( o que configura a leso n.ptico ).

- PEV so muito alterados. EVOLUO - varivel - alt. sensibilidade ao contraste - discromatpsia eixo verde-vermelho - OFTALMOSCOPIA- atrofia ptica no sector temporal ETIOLOGIA - dominada pela esclerose em placas INF.LOCAIS INF. REGIONAIS ( celulites orbitrias, sinusites frontais ) INF. GERAIS ( toxoplasmose, meningite, septicmia, tuberculose) ESCLEROSE EM PLACAS Junto com a oftalmoscopia internuclear, a neurite ptica a manifestao ocular mais frequente da esclerose mltipla. - a causa mais frequente de NO inflamatria . - d um quadro de neurite ptica retrobulbar unilateral . - AV que resulta de recidivas grave ( associa-se a oftalmoplegia internuclear) - NO pode sobrevir em qualquer dos estadios de esclerose em placa. MANIFESTAO SUSPEITA - FENMENO DE UTHTHOFF que consiste na diminuio de viso

quando aumenta a temperatura corporal do doente. NEUROMIELITE PTICA DEVIC Associa uma neuropatia ptica e uma mielite transversa . N.O. DA SARCOIDOSE Trata-se duma coroidite Na base N.O. esto: - compresso extrnseca - infiltrao directa N.O. Corticoterapia eficaz

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NEUROPATIA PTICA TXICA A etiologia principal das N.O. bilaterais. CARACTERSTICA - Alt. precoce da AV mespica ( e boa AV fotpica ) ETIOLOGIA - I.etilo-tabgica ( consomem dieta insuficiente em protena e vit. B ). - causas iatrognicas I. ETILO-TABGICA - escotoma centro-cecal bilateral ( bordos difceis de definir ) - atrofia ptica - evoluo subaguda - discromatpsia verde-vermelha - aumento latncia PEV - alt. viso gradual, progressiva e bilateral TRATAMENTO - absteno alcool e cigarros - hidroxicobalamina NEUROPATIAS IATROGNICAS Antimittitcos, antituberculosos, antiparasitrios NEUROPATIAS PTICAS PROFISSIONAIS metais (chumbo, mercrio, tlio ) NEUROPATIA PTICA METABLICA - diabetes ( papilopatia diabtica ) - durante as 2-3 dcada vida - bilateral em 75% - perda viso de leve a moderada que pode recuperar espontaneamente em 6 meses . - edema ligeiro sem hemorragias ou edema grande com hemorragia e edema macular cistide . - tiride ( complicao exoftalmia ) - avitaminoses ( carncia aporte ) N.O. TUMORAIS - glioma n.ptico, meningioma PROGNSTICO N.O. - evoluo benigna espontnea - recuperao espontnea funo visual

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ESTUDO MULTICNTRICO - Metilprednisona EV ( 1gr/dia ) + prednisona oral ( 1 mg/Kg/dia ) ATITUDE TERAPUTICA N.O. INFL. - A.V maior 5/10 ( sem tratamento ) - A.V. menor 5/10 ( sem tratamento ) ou METILPREDNISOLONA EV ( 1 gr/dia ) 3 dias seguida PREDNISONA ORAL ( 1 mg/Kg/dia durante 11 dias DECISO TERAPUTICA - deve ser avaliada individualmente - benefcio duma recuperao mais rpida da funo visual - riscos de teraputica imunosupressora . CLASSIFICAO OFTALMOSCPICA DA NEURITE PTICA - NEURITE RETROBULBAR - caracterizada pela normalidade do disco ptico - PAPILITE PTICA - a infl. afecta a cabea do n.ptico . - o tipo mais comum de NO na criana e com frequncia ps-infecciosa . - NEURORETINITE - todos os sinais de papilite ptica, alm duma estrela macular ou exsudado retiniano profundo .

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NISTAGMO

uma alt. da esttica ocular, caracterizada pela sucesso mais ou menos regular de movimentos conjugados de sentido contrrio, que so involuntrios e sncronos .

O NISTAGMO COM EFEITO: - uma sucesso de movimentos conjugados, de direces opostas .Existe um

movimento de ida e outro de retorno, qualificados como fases. NISTAGMO ESPONTNEO - surge em posio 1 NISTAGMO REVELADO - surge s em determinadas posies do olhar, ou ocluso . ORIENTAO - os nistagmos simples produzem-se num s plano, podendo ser rectlineo ( horizontal, vertical ou oblquo ), ou rotatrios ( horrio e antihorrio ). DIRECO - no caso mais frequente, os 2 olhos deslocam-se no mesmo sentido . CONGRUNCIA - quando o movimento igual nos 2 olhos . MORFOLOGIA NISTAGMO PENDULAR - comporta 2 fases idnticas ( mesma velocidade ) NISTAGMO RESSALTO - apresenta 2 fases com a mesma amplitude, mas de velocidade diferente ( a fase rpida que define o sentido do nistagmo ). FACTORES SUSCEPTVEIS DE MODIFICAR O NISTAGMO - ocluso olhos ou obscuridade ( diminuio nistagmo congnito e aumento nistagmo vestibular ) - fixao - modificao da direco do olhar ( a convergncia bloqueia o nistagmo congnito ). - alt. posio cabea e corpo - convergncia MECANISMO

- o nistagmo devido a um dficit do sistema opto-esttico ( a origem so habitualmente da fossa posterior ).

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NISTAGMOS ESPONTNEOS - so os que se manifestam quando o doente, sentado ou levantado, olhando para diante . SINAIS FUNCIONAIS - alt. AV ( frequentes nos nistagmos congnitos ) - oscilpsia - vertigem rotatria SINAIS CEFALO-MOTORES - oscilaes da cabea - torticolis ( de modo a colocar os olhos numa posio de menos nistagmos ) NISTAGMOS CONGNITOS - Surgem habitualmente entre 1-6 meses de idade. ETIOLOGIA - causas neurolgicas - hidrocefalia - encefalites - tumores - causas sensoriais - albinismo - deg. tapeto-retiniana - idioptica - catarata PALIDEZ NUMA CRIANA COM NISTAGMO - deve levar realizao de TAC MORFOLOGIA - o nistagmo pendular a forma mais caracterstica e frequente . CARACTERSTICA - ambliopia nistgmica - no se acompanham de oscilpsia - so irregulares ( salvas e pausas ) - ateno, fixao e leitura agravam o nistagmo - nistagmo desaparece durante o sono - processos de compensao ( cabea ) POSIO DE BLOQUEIO - encontrada em dos nistagmos congnitos PATOGENIA - dominada pela questo de relaes entre o movimento anormal e a diminuio AV .

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3 TEORIAS PATOGNICAS - TEORIA OCULAR ( exagero do micronistagmo fixao ) - TEORIA NEUROLGICA ( perturbao dos centros de coordenao oculomotora ). - TEORIA MISTA TRATAMENTO - o interesse do ex. clnico do nistagmo pesquisar se existe uma posio de bloqueio ou diminuio significativa do movimento ocular numa posio do olhar. - tratamento ortptica, ptico, trat. cirrgico. CIRURGIA - nistagmo concordante com uma viso binocular e zona privilegiada excentrada ( consiste em recentrar esta zona privilegiada de modo a faz-la coincidir com a posio 1 ). - nistagmo concordante associado a estrabismo ( pesquisar olho dominante ). - em caso de torticolis ( convm agir sobre o elemento vertical do estrabismo ). PROGNSTICO - depende do aspecto e da causa do nistagmo - a causa do nistagmo um factor predominante do prognstico . Uma leso sensorial que se agrava, acompanha-se dum agravamento do

nistagmo . NISTAGMO OTOLGICO Resultam da leso do ouvido interno e n.vestibular Toda a leso do labirinto ou do nervo vestibular provoca um nistagmo. CARCTER HORIZONTAL, VERTICAL E ROTATRIO DO NISTAGMO - depende do canal semi-circular SINAIS ASSOCIADOS: - vertigem rotatria e alt. major do equilbrio ETIOLOGIA - nivel ouvido - D.Mniere - traumatismo - infeco - nvel vestibular - infl. neurite vestibular PROGNSTICO - evolui espontaneamente para a cura .

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NISTAGMO POSIO aquando das alteraes de orientao da cabea no espao . O valor localizador deste nistagmo discutvel . NISTAGMOS NEUROLGICOS A leso do SNC est na origem dum certo n de nistagmos espontneos e revelado . As leses do tronco cerebral e cerebelo acompanham-se frequentemente de nistagmos A MAIORIA - tm um carcter permanente ( frequentemente constituem a sequela da leso neurolgica ). DIMINUIO DA INTENSIDADE DOS NISTAGMOS - neurolpticos - barbitricos - benzodiazepinas TRATAMENTO

- consiste em reforar os mec. de compensao, que permitem bloquear ou diminuir os movimentos nistgmicos.

MECANISMOS DE COMPENSAO - conscincia dos movimentos nistgmicos - hiperadduco ( bloqueia o nistagmo ) - torticolis - hipertropia de bloqueio - fixao de perto ORTPTICA - ps-imagens - sinoptforo - ocluso dum olho - estabilizao da viso binocular CIRURGIA - Fadenoperaco Cuppers - Operao Kastenbaum ( ou Anderson ) TC: num torticolis com bloqueio num olhar lateral, esta tcnica consiste em colocar a posio de repouso do olhar,

no olhar oposto . INDICAES - a indicao varia segundo existe ou no um torticolis e que um estrabismo seja associado ou no com o nistagmo . NISTAGMO OPTOCINTICO - um nistagmo rtmico induzido por estmulos visuais repetitivos que se movem pelo campo visual . - til para comprovar a AV das crianas pequenas.

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ANOMALIAS CONGNITAS DO DISCO PTICO So importantes devido a : - so frequentes - podem confundir-se com o papiledema - podem dar lugar a defeitos do campo visual - podem associar-se a malf. SNC - podem provocar alt. mcula . ESCAVAO PAPILAR CONGNITA - Escavao redonda ou oval que aparece mais escura do que o tecido papilar

que o rodeia . - Localizao habitual ( infero-temporal ) - Em 20% dos casos h um desc. seroso retina . COLOBOMAS - por defeito de fecho incompleto da fenda fetal. - grande escavao que pode estar situada inferiormente - viso diminui e defeito superior do campo visual . LATEROVERSO PAPILAR - devida entrada n.ptico no globo, formando um ngulo oblquo . - o disco tem um aspecto excessivamente oval . - defeito do campo visual susceptvel de ser confundido com uma compresso do quiasma ptico . HIPOPLASIA N.PTICO Cada vez mais frequente . - Diversa intensidade - diminuio grande da AV e defeito conduo aferente pupilar . - disco ptico pequeno rodeado por uma hipopigmentao ( sinal de duplo anel ) - outros sinais - nistagmo, canais pticos frequentes e ausncia de reflexo foveal. S. MORNING GLORY - coloboma displsico do disco ptico, pouco frequente, que recorda a flor de maravilha ( morning glory ). - o disco est grande - o disco est rodeado por um anel elevado de alt. pigmentares corioretiniana - associao frequente com desc. retina regmatogneo . - a viso est diminuda . FIBRAS NERVOSAS MIELINIZADAS AV normal - Normalmente, a mielinizao comea no corpo geniculado externo, durante o 7 ms de gravidez e avana para o olho, detendo-se na lmina crivosa. - mancha cega pode estar aumentada. MELANOCITOMA - leso melanoctica , pouco frequente - estacionria

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- pode assentar na parte inferior do disco . DRUSENS DO DISCO PTICO - 1% da populao - bilaterais e familiares - confuso com um papiledema incipiente - h pulsao venosa espontnea em 8% - as veias no esto dilatadas . COMPLICAO - podem provocar alt. visuais devido a hemorragias peripapilares ou neovascularizao corideia .

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PAPILEDEMA______________________________ Usado para descrever o edema do disco ptico associado a um aumento da tenso intracraniana . O LCR forma-se no plexo corideu de ambos os ventrculos laterais e do 3 ventrculo e flui atravs do aqueduto Slvius para o 4 ventrculo . PAPILITE - usado para descrever infl. n.ptico associado com uma diminuio de viso ou do campo visual . SINTOMAS QUE SUGEREM HIPERTENSO INTRACRANIANA SO: - cefaleias ( pioram com o esforo e tosse ) - vmito ( sem nuseas ) - alt. nvel conscincia - diplopia SINTOMAS VISUAIS: - AV normal ( a menos que hemorragia/exsudado na mcula ) - viso das cores e reaco pupilar normal - compos perifricos indemnes . SINAIS PAPILEDEMA - hipermia - distenso venosa - apagamento bordos disco ptico - linhas Paton - pulso venoso espontneo ( ausente) - em cerca de 20% dos indivduos no h pulso espontneo . - defleco dos vasos sanguneos - hemorragias e exsudados - alt. viso - clulas humor vtreo HIPERMIA - devida dilatao capilar no nervo ptico - os discos pticos hipermetropes so mais hipermicos, enquanto os discos mipicos aparecem plidos . DISTENSO VENOSA - alargamento veias retina devido a fstulas AV rbita ou seio cavernoso . APAGAMENTO BORDOS DISCO PTICO - inicia-se no lado nasal - mais difcil de detectar no olho olho hipermetrope

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APAGAMENTO BORDO TEMPORAL - coroidite justapapilar - tumor LINHAS PATON - as linhas aparecem no lado temporal disco ptico - direco vertical concntrica com o disco ptico - um dos sinais mais fidedignos do edema disco ptico ALT. VISO - REGRA - edema disco ptico com perda viso significa neurite ptica . Papiledema com viso normal significa um

aumento tenso intracraniana ( nem sempre assim ). CLULAS NO HUMOR VTREO - observadas na : - papilite - neurite ptica retrobulbar SINAIS PAPILEDEMA - alargamento mancha cega ( s se produz quando o papiledema est bem estabelecido ). - obscuraes transitrias - anomalias pupilares - fraqueza msculo recto externo - cefaleias . ALARGAMENTO MANCHA CEGA - CAUSAS - deslocamento retina em relao ao disco ptico ( linhas Paton) - desc. seroso da retina em relao com a coriocapilaris OBSCURAES TRANSITRIAS - diferem da amaurose fugaz relativamente sua durao ( duram 10-15 segundos ). - a causa obscura ( relatada com aumento da presso intracraniana ). AVISO - o aumento de obscuraes so um aviso de descompensao n.ptico, que leva cegueira . DEFEITO PUPILAR AFERENTE - neurite ptica - doena vascular n.ptico - tumor

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FRAQUEZA MSCULO R.EXTERNO - sinal til de aumento de presso intracraniana . NAS CRIANAS: - uma parsia bilateral 6 par pode ser o reflexo dum tumor ( Glioma ). CAUSAS PAPILEDEMA__________________________________ - HTA ( o papiledema 2 ao aumento TIO est limitado ao polo posterior,

enquanto o devido a HTA acompanhado por alt. hipertensivas na retina perifrica .

- hemorragia subaracnideia - ocluso veia central retina - leucemia e corioretinite sptica - neurite ptica ( defeito pupilar aferente ) - tumores ( tumores n.ptico e rbita ) - abcesso cerebral - coroidite justapapilar - esclerite posterior - pseudotumor cerebral AS DOENAS DA TIRIDE - podem causar perda viso unilateral, exoftalmia, edema disco ptico e estrias horizontais na rea macular . PSEUDOTUMOR CEREBRAL - todos os sinais de aumento tenso intracraniana ( incluindo o papiledema) - o ex. neurolgico e neuroradiolgico so normais . ANGIOGRAFIA - til para diferenciar um edema do disco ptico dum pseudopapiledema - o edema traduz-se por uma reteno tardia de corante , mxima entre 5 e 15 minuto .

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PSEUDOPAPILEDEMA

Devido a que os vasos retina esto sob as camadas de fibras nervosas, so obscurecidos pelo papiledema, devido s fibras nervosas espessadas .

PSEUDOPAPILEDEMA - as fibras nervosas no se espessam, e os vasos retinianos podem ser vistos claramente . As veias retina podem aparecer dilatados no papiledema e pseudopapiledema Hemorragias so mais comuns com papiledema, mas podem tambm ocorrer no pseudopapiledema . Em ambas as condies, o disco ptico est elevado. DRUSENS - defeitos campo visual est presente em mais de 50% de doentes com drusens .

- causa de alargamento da mancha cega e defeitos campo visual no quadrante nasal inferior ( so usualmente assintomticos e no progressivos ).

- causa apagamento bordos disco ptico ( crianas ) - pulsao venosa muitas vezes so ausentes quando o drusen n.ptico est presente .A pulsao venosa presente ou ausente

usualmente um sinal til de distinguir um drusen dum papiledema.

MIELINIZAO FIBRAS NERVOSAS - a aparncia de mielina branca e slida, com um bordo irregular ( contrariamente ao edema disco ptico ). VU GLIA - se a atrofia do sistema da artria hialideia incompleta PSEUDO-PAPILEDEMA HIPERMETRPICO - hipermetropia moderada ( maior 3D) - no ocorre aumento da mancha cega, nem outros sinais de papiledema .

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HEMIANPSIAS ETIMOLGICAMENTE - significa qualquer perda viso sobre uma metade do campo visual, sem precisar se o dficit interessa ou no os 2 olhos . DEFINIO CLNICA - a hemianpsia s existe se a leso se localiza ao nvel ou atrs do quiasma . FORMAS CLNICAS HEMIANPSIAS BITEMPORAIS OU HEMIANPSIAS BINASAIS - so as hemianpsias heternimas , dado coincidir o dficit do hemicampo direito com um olho no hemicampo esquerdo . HEMIANPSIA LATERAL HOMNIMA - dficit sobre os 2 hemicampos direitos ou sobre os 2 hemicampos esquerdos . HEMIANPSIA ALTITUDINAIS - o dficit sobre os 2 hemicampos superior e sobre os 2 hemicampos inferiores . APRECIAO HEMIANPSIA CAMPO VISUAL - essencial para o diagnstico PUPILAS - sinal pupilar de BEHR ( pupila do lado da hemianpsia mais larga ). - rigidez hemipica pupilar ( ausncia de reflexo fotomotor no campo visual cego . - sinal Gunn ( dilatao 2 pupilas quando um estmulo luminoso passa do olho melhor para o lado mais atingido ). HEMIANPSIAS BITEMPORAIS___________________________________ testemunho de atingimento de fibras cruzadas intraquiasmticas . ETIOLOGIA - 80% de causa tumoral, contrriamente s hemianpsias laterais homnimas em que 65% a causa vascular . SINAIS ASSOCIADOS - alt. carcter - alt. humor - modificao comportamento - inateno - indiferena

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ETIOLOGIA - meningiomas - gliomas frontais - adenomas hipofisrios - tumores base crnio - aneurismas cartida interna VISO NAS HEMIANPSIAS BITEMPORAIS - A.V sub-normal - perda de profundidade do campo visual - dficit lateral nas formas perifricas raramente consciente ADENOMAS HIPOFISRIOS - constituem a etiologia essencial - alt. campo visual - surgem tardiamente - desenvolvimento lento TIPOS - prolactinoma - tumores somatotropos - tumores no funcionais TRATAMENTO - neurocirurgia, nos casos complicados de alt. oculares PROGNSTICO VISUAL - globalmente bom . - aps cirurgia, nota-se uma melhoria frequente dos campos visuais . HEMIANPSIA LATERAL HOMNIMA - a traduo de leses das vias pticas retro-quiasmtica . - Nas HLH completas, a separao entre os hemicampos visual e no

visual teoricamente estreitamente mediano ( na maioria dos casos delimite a mancha cega ).

CONGRUENTE - nas leses retrogeniculadas, o dficit de cada olho idntico INCONGRUENTE - nas leses da fita ptica, a hemianpsia incongruente . SINAIS ASSOCIADOS - conscincia dficit - perceo residual do movimento - abolio do nistagmo opto-cintico - existncia de sintomas psicovisuais

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FORMAS TOPOGRFICAS - LESO FITA PTICA - responsvel por HLH incongruente - QUADRANTPSIA TEMPORAL - a poro anterior das radiaes pticas d lugar a uma separao dos contingentes superior e inferior . - QUADRANTPSIA PARIETAL - a leso parietal anterior responsvel por uma quadrantpsia anterior . HEMIANPSIA PARIETAL - as leses provocam um HLH cujo carcter essencial a congruncia ETIOLOGIA - isqumia hemisfrica ( a causa mais frequente ) - hemorragias ( os dficits campimtricos so responsveis pelo

melhor prognstico, do que da leso isqumica ). - tumores cerebrais ( gliomas, meningiomas ) - traumatismos cranianos - migraine ( turvao visual, associada a cintilantes ) EVOLUO - quando o processo patolgico responsvel pela

HLH estvel ou melhora, regride a hemianpsia . - frequentemente deixa um dficit sequelar

(amputao quadrantal, escotoma hemianpico, estreitamento das ispteras perifricas ).

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ANORMALIDADES PUPILARES FACTORES A TER EM CONTA - instilao anterior midriticos ou miticos - histria de traumatismos oculares anteriores - histria de infl. oculares anteriores - olho vermelho na altura da observao FUNES DA PUPILA - regulao da quantidade de luz que chega retina - reduo das aberraces cromticas e esfricas - aumento de profundidade de focagem do olho DIMINUIO DO TAMANHO PUPILA - a difraco luz reduz a qualidade imagem ( isto ultrapassa o bebefcio

derivado do aumento de profundidade de campo induzido pela miose ). DILATAO PUPILA O SINAL PRECOCE: - duma paralisia do 3 nervo craniano CAUSAS MIOSE - sfilis, pseudotabes pituitria, medicao glaucoma, migraine,

narcticos, barbitricos, irite, hifema .

CAUSAS MIDRASE - aneurismas, diabetes, trauma, tumor, sfilis - midriticos REFLEXO FOTOMOTOR 3 neurnios 1) os neurnios aferentes das clulas ganglionares da retina at regio

pr-tectal. 2) neurnio, da regio pr-tectal at ao ncleo Edinger-Westphal

(parasimptico) e da via aferente parasimptica com o n. motor ocular comum, at alcanar o esfincter pupila .

AVALIAO ANISOCRIA - A anisocria que varia com o grau de iluminao patolgica . No

S.Horner , a anisocria maior com uma iluminao dbil, menos perceptvel com iluminao brilhante .

* PTOSE ( S.HORNER ) * PUPILA TNICA ( pupila maior que no reacciona luz e o faz com

lentido fixao de perto prolongada . * ARGYLL ROBERTSON - pupila pequena e irregular que apresentam

uma grande reaco ao perto e luz .

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PUPILA TNICA ( S.ADIE ) - afeco benigna . No h trat. eficaz . - sintomas de dficit acomodao - a pupila afectada habitualmente maior. - reage pouco luz e mostra uma lenta contraco e subsequente redilatao com resposta de perto sustentada . - tanto a dilatao como a constrio so deficitrias - a reaco luz est diminuda ( abolida ) - a reaco acomodao lenta e tnica .A redilatao pupilar tambm prolongada e tnica . USUALMENTE - unilateral (80%) - ocorre mais em mulheres ( 3-4 dcada ) - pode aparecer depois duma afeco vrica .Associa-se a diminuio de reflexos . DIAGNSTICO - instilao de gota pilocarpina 0,125% ( contrai-se a pupila afectada devido hipersensibilidade por desenervao . A pupila normal no se modifica) DISSOCIAO LUZ-PERTO - patognomnico da neurosfilis - reflexo fotomotor normal se associa a reflexo perto deficitrio . QUEIXA INICIAL - a pupila maior do que a outra . SUGERE ANEURISMA - paralisia do 3 nervo craniano e cefaleias ANISOCRIA COM REFLEXOS PUPILARES NORMAIS PROVA ESCURO ANISOCRIA AUMENTA ANISOCRIA NO AUMENTA ( anisocria mais aparente no escuro do que na luz e em presena de ptose faz suspeitar de S.Horner ). cocana a 10% no olho com miose resposta normal aos ( a cocana til para confirmar a presena miticos e midriticos de S.Horner, mas no se distingue entre ( anisocria fisiolgica) leses ps-ganglionares e pr-ganglionares) mantm miose (S.Horner) midrase ( anisocoria por leso central)

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ANISOCORIA COM ALT. DOS REFLEXOS PUPILARES com perturbaes sensoriais sem perturbao sensorial ( sem cegueira ) paralisias amaurtica P.Marcus-Gunn pupila Pupila Pupila S.dissociao Argyll Adie fixa luz-perto Robertson PUPILA ARGYLL-ROBERTSON - funo renal intacta - diminuio reflexo fotomotor - reflexo perto intacto - miose - pupilas irregulares ( pequenas ) - dilatao escassa com midriticos - atrofia varivel da ris - a pupila dilata-se pouco com a instilao de midriticos - as pupilas reaccionam mais acomodao do que ao estmulo luminoso ETIOLOGIA - siflis - esclerose em placas - arteriosclerose cerebral - traumatismo - infeco a vrus PUPILA FIXA OU PUPILA DE MARCUS-GUNN - abolio do reflexo fotomotor directo e concensual no olho so quando se

estimula o olho cego . - persistncia do reflexo fotomotor consensual ( no olho cego), quando se

estimula o olho so . - midrase acentuada do olho cego quando se oclui o olho so . REACO MARCUS-GUNN- quando se desloca do olho direito

normal para o olho esquerdo anormal, a pupila dilata-se em vez de se contrair .

devida a uma leso do n.ptico que no tem suficiente gravidade para causar uma supresso da perceo de luz.

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MDRIASE IATROGNICA

- midrase iatrognica, as placas motoras terminais no reagem a uma soluo de pilocarpina .

- Se paralisia parcial 3 nervo craniano, as placas motoras terminais motoras esto intactas e respondem com uma miose apropriada.

S. CLAUDE-BERNARD-HORNER - causada por uma paralisia nervos simpticos cervicais SINAIS - ptose - enoftalmia - miose ( mais marcada com iluminao dbil que brilhante ) - hipotonia ocular - anidrose na metade ipsilateral rosto CAUSA MAIS FREQUENTE NO IDOSO - insuficincia vertebro-basilar DIAGNSTICO - usa-se cocana a 4% que dilata a pupila normal, mas no a de

Horner .se se instila hidroxianfetaminas, dilata-se a pupila com preganglionar e no o far uma pupila de Horner ps-ganglionar .

ETIOLOGIA - Tumor Pancoast - fractura vertebras cervicais - tabes dorsal - tumor medular - tuberculose apical - bcio - adenopatias cervicais PUPILA FIXA ( MIDRASE ) pilocarpina a 1%

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MIOSE MANTM MIDRASE ( LESO CENTRAL) ( CAUSAS OCULARES) CAUSAS CAUSAS - AVC - sinquias - doenas desmielinizantes - atrofia ris - tumores - glaucoma