INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT

ALFINDRA TAMIN

INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT

LOKASI MeningitisEncephalitis MeningoencephalitisCerebritisBrain abscess Cranial epidural abscessSubdural empyemaMyelitis transversa

KLASIFIKASI MENINGITIS

Penyebab (infeksi SSP) :BakteriProtozoaVirus CacingJamur

Cairan serebrospinal :-Piogenik-Non Piogenik (Aseptik) Lapisan :Pakimeningitis (duramater)Leptomeningitis (araknoid & piamater)

MENINGITIS BAKTERIAL AKUT

DEFINISIInfeksi cairan serebrospinal disertai radang yang mengenai araknoid, piamater dan derajat ringan bagian superfisial jaringan otak & medulla spinalis

EPIDEMIOLOGI>> Negara berkembang, sosek tak mampuIndonesia : data minimal

ETIOLOGI

Neonates - 3 mt : E. coli (-), Strept group B (+), Listeria (+), Staph aureus (+)

3 mt 6 yr: H.Influenzae (-), N.Meningitidis (-), S.Pneumoniae (+)

6 20 yr: N.Meningitidis, S.Pneumoniae, H. Influenzae

> 20 yr: S.Pneumoniae, N.Meningitidis, Streptococcus, Staphylococcus

Epidemiologi

Chart5

0.29

0.25

0.2

0.07

0.2

0.06

0.02

0.04

0.05

25%

29%

Sheet1

Haemophilus29%

Neisseria25%

Strep Pn.20%

Other Strep.7%

Listeria20%

Staph.6%

Mycobact2%

E. Coli4%

Others5%

Sheet1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Sheet2

Sheet3

PatogenesisI)Kolonisasi Kuman nasofaringsInvasi lokal (I : Mucosal invasion) Bakteriemia (II : intravascular survival)Melekat pada endotel pleksus khoroid / endotel vaskular otakKerusakan sel endotelInvasi selaput otak (III: crossing BBB)Replikasi bakterial di LCS + inflamasi LCS (IV: Survival in CSF)Meningitis

1.Luka terbuka dikepala2.Penyebaran langsung dari :a. Infeksi telinga bag. tengah (OM)b. Sinus paranasalisc. Kulit kepala - mukad. Benda asing terinfeksi (shunting)3.Sepsis4.Thromboplebitis kortikal5.Abses sub/ekstra dural 6.Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea7.Pungsi lumbal

Kuman mencapai Leptomening dan Subarachnoid Melalui :

PATOLOGI

-Pneumokokus & H Influenza : eksudat di konveksitas-N.Meningitidis: eksudat di basal-Lapisan Pia-Araknoid menebal dan adesi ganggu aliran LCS hidrosefalus-Reaksi inflamasi & fibrosis meningen dapat mencakup radix nn kranialis paresis nn kranialis VII & VIII

PATOLOGI (Lanjutan)

-Inflamasi arteri & vena (vaskulitis) trombosis infark hemiparesis, afasia, serebelar sign

-Kasus akut fulminan meninggal sebelum terjadi perubahan patologi di SSP

CLINICAL FEATURES

Early : -Fever-Irritability-Headache-Stiffneck-Relative preservation of mental status-Lack of major focal neurological signs-No papil edema

CLINICAL FEATURES

LaterSeizuresCranial nerve palsies (VII,VIII)Lethargy and stuporFocal neurological signs

CARACTERISTICS OF ETIOLOGY

ETIOLOGYEPIDEMIOLOGYCLINICAL FEATURESMORTALITYS PneumoniaAdult, head trauma, anemia, alcoholicCough, blood culture (+) 56% 20-60%N MeningitidisYouth, epidemics, spring /winterSore throat, petechiae, purpura6-7 %H InfluenzaeChild, winterEarache, (+) blood culture 79%7-8%Streptococcus group BNeonates, premature rupture of membrane40-80%E ColiNeonates, head trauma, neurosurgeryUrinary tract infection 40%50%Stap. aureusNeonates, elderly, head tr., neurosurgeryListeria monocytogen.Renal transplant, Neonates, Absence of nuchal rigidity

DIAGNOSIS

Pemeriksaan LCS -Tekanan: > 180 mmH2O-Warna: keruh purulen-Sel: PMN, 200 10.000-Protein: > 75 mg/100 ml-Gula: < 40%-Pengecatan -Jumlah kuman -Kultur-Antigen: RIA, EIA, Latex

DIAGNOSISCel reactive protein Pemeriksan darah tepiKultur dan sensitivitas sumber infeksiX fotoCT scan (+kontras) EEG

TERAPI

UMUM

Prinsip 5BCairan, infus dalam jumlah cukupPanas, diturunkanKejang, diatasi dengan inj. Diazepam ivTIK meningkat, diturunkan : inj. Kortikosteroid, drip manitol 20% Hidrosefalus, dilakukan shuntingFisioterapi pasiv - aktiv

KHUSUS

Prinsip antibiotika :Bersifat bakterisidKonsentraasi tinggi di LCSObati infeksi parameningealJenis AB tergantung : kultur, kepekaan, usia Antibiotika dosis tinggi IV : Kadar bakterisidal dalam LCS 10 - 20 x konsentrasi bakterisidal minimal organismeSifat antibiotika ideal :Larut dalam lemak menembus BBBAktif dalam LCS purulen dan asam

Antibiotika tepat : LCS steril dalam 24 - 36 jam

Lama pemberian :Pneumokok: 10 - 14 hariH. Influenza: 10 hariMeningokok: 7 hariGram ( - ): 21 hariUmumnya hingga bebas panas 7 hari

Empiric Antibiotic therapy of Bacterial MeningitisPatient GroupAntibioticNeonatesAmpicillin + Aminoglycoside or Ampicillin + CefotaximeInfants (1-3 mo)Ampicillin + CefotaximeChildren (3 mo - 6 yr)Ampicillin + CefotaximeOlder Children, adults (no spesific risk factors)Penicillin G or third generation cephalosporinImmunocompromised patientThird generation cephalosporin + Ampicillin (+Aminoglycoside)Neurosurgery, head trauma patientsThird generation cephalosporin + Nafcillin (+ Aminoglycoside)Chronic CSF fistulaThird generation cephalosporin + Nafcillin

Bacterial PathogensOrganismAntibiotic*H. InfluenzaeThird generation cephalosporin, Ampicillin (if sensitive), ChloramphenicolS. pneumoniaePenicillin G, third generation cephalosporin, Chloramphenicol Reduced penicillin sensitiveThird generation cephalosporinPenicillin resistantThird generation cephalosporin or VancomycinN. meningitidisPenicillin G, Chloramphenicol S. agalactiaePenicillin or ampicillin

OrganismAntibiotic*L. monocytogenesAmpicillin (plus aminoglycoside) or trimethoprim-sulfamethoxazoleEnterobacteriaceaeThird generation cephalosporin with or without aminoglycosideP. aeraginosaCeftazidime + aminoglycoside or fluroquinolone (eg. Ciprofloxacin)S. aureusNafcillin* Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; Ceftriaxone; Ceftizoxime For penicillin allergic patient

Dosage of Antibiotics Commonly Used in the Therapy of Bacterial Meningitis

Antibiotic

Children (>1 mo) Adults

Nafcillin

50 mg/kg q6h 1.5 g q4h

Gentamycin

1-2 mg/kg iv q8h

Penicillin G

50.000 U/kg q4h 3 - 4 MU q4h

Dose and dosing interval

Ampicillin

100 mg/kg q8h 2 g q4h

Cefotaxime

50 mg/kg q6h 2-3 g q6h

Ceftriaxone

50 mg/kg q12h 2 g q12h

Ceftazidime

50 mg/kg q6h 2 g q8h

Chloramphenicol

25 mg/kg q6h 1.5 g q6h

Vancomycin

10 mg/kg q6h 0.5 g q6h

COMPLICATIONS

CommonSeizuresPersistent FeverHearing lossFocal neurological signsIncreased intracranial pressureSIADH : Na < 130 mEq/L (serum) Na & osmolality (urin)Subdural effusion

COMPLICATIONS

Less commonShockDICComaHydrocephalusSubdural empyemaBrain abscess

PENCEGAHAN

Anak 1-12 th: Rifampisin 10 mg/kgBB/12 jamDiatas 12 th: 600 mg, 1xH Influenzae, pemberian 4 hariN Meningitidis, pemberian 2 hari

VaksinasiH Influenzae type B infants efektifMeningococcus. S Pneumonia belum terbuktiPROGNOSIS

Tergantung : umurVirulensiKedinian pengobatanJenis & dosis AB

Non kontrast CT scan menunjukkan adanya edema cerebri ( E ).CECT menunjukkan adanya penyerapan kontrast pada girus.NCMRI T1W pada penderita yang sama, tak jelas menunjukkan adanya kelainan.

Meningitis supurativa dengan edema atau infark kortex

D. T2W menunjukkan adanya edema multiple pada daerah gyrus cortex cerebri. ( panah terbuka )

E. Dengan pemberian kontrast, tampak adanya penyerapan kontrast pada meningen.Meningitis supurativa dengan edema atau infark kortex

MENINGITIS TUBERKULOSA

PATOGENESIS -Aktivasi infeksi laten mycobacterium TB -Kuman di respiratory tract via hematogen ke mening & permukaan otak Tuberkel, pecah, masuk ke subaraknoid Meningitis TB

PATOLOGI-Eksudat di basal sisterna, >>MN-Hidrosefalus obstruktif-Arteritis, infark serebri

GAMBARAN KLINIK

Stadium I : sadar, rangsang meningeal, demam Stadium II: kesadaran, ggn. neurologik fokal Stadium III: stupor koma

Bayi : rewel, fontanella menonjol Orang tua : demam (-), kesadaran, timbul kaku kuduk secara perlahan Kelainan neurologik fokal :Paresis n VI, oftalmoplegi, hemiparesis

DIAGNOSIS

Pemeriksaan LCSwarna jernih/ santokromtekanan sel 50-500, >>MN, pada awalnya PMNprotein > 100mg/dlglukosa < 20 mg/dlpengecatan, biakan kumanTes antigen : darah & LCSPemeriksaan darah tepi; LEDPCRX foto torakCT scan kepala

Diagnosis berdasar: -Klinis & laboratorium-Ditemukan kuman TB dari LCS

DIAGNOSIS BANDING

Meningitis ok. Sifilis , jamurMeningitis bakterial dg pengobatan tak sempurna

TERAPI Daya tembus OATB pada meningen berbeda

OBATINFLAMASINON INFLMSSTREPTOMISINBaikBurukINHBaikBaikRIFAMPISINBaikBurukPIRAZINAMIDBaikBaikETAMBUTOLBaikBuruk

ETAMBUTOL 500 mg/hari

Kombinasi : 3-4 macam obat2 bulan I :S + R + I + P7 bulan II : R + I

OBATDEWASAANAKINH400 mg/hari10-20 mg/kg/hariRIFAMPISIN600 mg/hari15-25 mg/kg/hariPIRASINAMID1500 mg/hari20-35 mg/kg/hariSTREPTOMISIN750 mg, im20 mg/kg/hari

KORTIKOSTEROID

Indikasi :Kesadaran makin memburukgejala fokal progresifgejala gangguan batang otak, MS, radik

Dosis : inj. Deksametason 4x 1-2 amp 1 minggu tappering of hingga 3 minggu.

Meningitis TuberculosaA. CT Scan tanpa kontras.B. CT Scan dengan kontras menunjukkan adanya penyerapan kontras pada daerah tentorium dan spatium subarachnoid.C. CT Scan dengan kontras.D. Hari ke 3 setelah CT Scan A-C; tampak terjadinya infark cerebri.

Pre CPost CPost CMeningoencephalitis TB dengan multiple tuberculoma dan kalsifikasi. Untuk melihat adanya kalsifikasi CT lebih baik daripada MRI

Encephalitis dan Ventrikulitis, kesan : TBCMRI Nn. D.I.S. 16 th .

ABSES OTAK

PATOGENESIS

Penyebaran kuman langsung- telinga, sinus, mastoid, gigi- trauma kepala, tindakan bedahPenyebaran kuman hematogen- paru, saluran cerna, jantung

Lokasi : -substansia alba -substansia alba grisea junction

Perkembangan abses :

Early cerebritis(hari 1-3)Late cerebritis(hari 4-9)Early capsulated formation (hari 10-14)Late capsulated formation (> 14 hari)

ETIOLOGY

Chronic ear inf.Aerob and anaerob streptococci, Temporal lobe or 15 %B Fragilis, Enterobacteriaceae cerebellar hem. Frontal or Staphylococcus aureus, streptococci, Frontal lobe 20%Ethmoid sinusitisB fragilis, haemophilus

Periodontal inf.Mixed flora, streptococci Frontal lobe 15%

Pulmonary inf.Mixed flora, B fragilis, parietal and other 15%Streptococci, nocardia lobes (often multiple)

EndocarditisMixed flora, S aureus multiple, small

Cranial truma orStaphylococcus pyrogens/aureus adjacent to site of 5%SurgeryStreptococci, enterobacter injury

GAMBARAN KLINIK

Tergantung dari letak lesi dan akibat kenaikan TIK-Nyeri kepala 65%-Mual, muntah50%-Kejang fokal/ umum 65%-Gangguan kesadaran 50% bersifat progresif

Serebelum :-ataksia-nistagmus-edema papil

LABORATORIUM

Darah :lekosit 40% normalLED 75% meningkatLCS : tak memberi informasi, bahayaCT scan (+kontras) : ring enhancementMRIEEG

DIAGNOSISBerdasar temuan klinis dan laboratorium (CT scan)

TERAPI

-Terbaik kombinasi antibiotika dan kraniotomi-Antibiotika yang menembus BBB-Kuman Aerob : -Penicillin G, Ampicillin, Chloramfenicol, Cefotaxim, Ceftriaxone-Kuman Anaerob : Metronidazole

-Kortikosteroid:-kurangi edema-efek resistensi kuman >>, cegah kapsul

AntibioticIV Dosage **Penicillin G4 milliion units, q4hNafcillin2g, q4hVancomycin1g, q8hMetronidazole500 mg, q6hChloramphenicol1.5 g, q6hCeftriaxone4 g, q12hCeftazidime6g, q6hCefotaxime6g, q4hGentamycine1.5 mg/kg, q8h

For suspected Toxoplasmosis Gondii abcess :Sulfadiazine4 g, q6hPyrimethamine75 mg, q8h ***

*Dosing for infants, children, and adults who weigh less than 60 kg must be done on a per kilogram basis according to published guidelines. Adjustments in doses must also be made if renal functions is impaired** Standard i.v adult dosage *** Folinic acid must be administered concurrently, 10 mg per dayAntibiotics Dosing Schedules Useful in theTreatment of Brain Abcess and Parameningeal Infections of Adults*

PROGONOSIS

Antibiotika + kraniotomi mortalitas 8%Penyebab kematian :Kenaikan TIKAbses pecahDiagnosis terlambat

Cerebritis dan Abses cerebriCT Scan kepala dengan kontrast menunjukkan adanya sinusitis frontalis (panah tertutup), cerebritis (Ce) dan abses lobus frontalis (panah terbuka).

Cerebritis dengan AbsesCT Scan an. D. 8 th.Tanpa kontrastDengan kontrast

INFEKSI VIRUS

PATOLOGIVirus menyebar ke sistem saraf via hematogen menembus sel endotel & pleksus koroideus

Infiltrasi limfosit perivaskular dan proliferasi mikroglia daerah subkortek

GAMBARAN KLINIK

Awal :demam, nausea, nyeri kepala

Lanjut :- gangguan kesadaran- kejang fokal / umum- defisit neurologis- rangsang meningeal (Meningoensefalitis)

Lokasi Predileksi Eneterovirus : sel meningealMumps virus : sel ependym nyeri kepala, kaku kuduk

Polio virus: motor neuron paralisis flaksid Rabies : sistim Limbik hiperaktif, agresif

LABORATORIUM

Pemeriksaan LCS; -Tekanan: N / -Sel limfosit : < 1000, MN-Protein: N / -Glukosa: N / Titer antibodiPCRCT scan / MRIEEG

DIAGNOSISPemeriksaan fisik & hasil laboratorium

TERAPI

Simtomatik : - kebutuhan cairan- turunkan demam- atasi kejang- kurangi edema otakAntivirus :-Acyclovir : 10 mg/kg,q8h,iv 14d (H simplex) 5 mg/kg,q8h,iv, 5 d (H zooster)

SIGN OF TESTBACTERIAL M. VIRAL M.

Clinical Features SeverityOften severe Often mild High Fever Common Uncommon Shaking chillsCommon Uncommon CourseUntreated course worsens Seldom worsens after first day Systemic signsMay have upper respiratory May have parotitis, or tract infection or otitis media diarrhea Previous healthMay be poor or have Often healthyimmunodeficienciesCSF examination CellsPredominantly neutrophils Pred. lymphocytes Glucoseusually low Usually normal ProteinElevated N or slightly elevated Gram stainOften bacteria seen No bacteria seen Bacterial antigensOften detected Absent

Blood Test White blood cell countusually elevated Often normal Blood culturePositive greater than 60% Sterile

INFEKSI HIV-AIDS

ETIOLOGYHuman immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)

Characterized :Opportunistic infectionsMalignant neoplasmsVariety of neurologic disturbances

Transmission :Sexual activity Contaminated blood or blood products

Classification of HIV Infection LABORATORY category

1. CD4 lymphocyte count > 500 cell/mm32. CD4 200 499 cell/mm33. CD4 < 200 cell/mm3

CLINICAL Category

HIV and the brain Meningitis HIV itself TB Cryptococcal SyphiliticSpace occupying lesions Toxoplasmosis Tuberculomas Lymphoma

HIV and the brain

EncephalitisHIV dementiaProgressive multifocal leukoencephalopathy (PML)CMV, HSV, HZV encephalitisToxoplasmosis

Strokes and intracerebral haemorrhage

HIV and the spinal cordVacuolar myelopathySyphilisHZV, HSV, CMV, HTLV-1TBLymphoma

Usually subacute over weeks

Headache 50%Fever 45%Behaviour changes 40%Confusion 15-52%Focal signsSeizures 24-29%TOXOPLASMOSIS, Clinical features

Reactivation of latent infectionToxo seroprevalence 12-46%

Laboratory : CD4 > 200 virtually excludes Toxo Over 80% have CD4 < 100

CT/MRI : Typically multiple ring enhancing lesions

Treatment :- Sulphadiazine and Pyrimethamine is first choice- Co-trimoxazole (80/400mg) 4 tablets BD x 4/52, then 2 tablets BD x 8/52

PUNGSI LUMBAL INDIKASI

Konfirmasi diagnosis (infeksi, perdarahan,blok subaraknoid)Identifikasi organismeMemasukkan zat kontras (myelografi)Pengobatan (injeksi intra thecal)

KONTRA INDIKASIInfeksi pada daerah suntikanAdanya TIK meningkatAbses / tumor fossa posterior

KOMPLIKASINyeri kepalaHerniasi otakPerdarahan spinal subdural/epidural/subaraknoidLain2 : iritasi radikuler, infeksi

CAIRAN SEREBROSPINAL NORMALWarna: jernihTekanan:70 180 mm H20Sel:0 5 / mm3 , MNGlukosa:45 80 mg%Protein:15 45 mg%

TerimakasihTerimakasih

CysticercosisA. CT Scan kepala dengan kontrast.Tampak adanya kista-kista subependym ( SE ), dalam parenchym otak ( P ).

B,C,D. MRI T1W,T2W,dan PDW;Baik CT Scan maupun MRI, menunjukkan adanya kista-kista yang berisi larva scolices. Tidak tampak adanya edema dan tidak ada hydrocephalus.Infeksi Parasit

MRI pasien CJD

CAUSES OF FEVER AFTER 7 DAYS OF PROPER ANTIBIOTIC THERAPY

1. Phlebitis due to intravenous administration of antibiotics2. Intercurrent, hospital-acquired infection or persistence of particular foci of infection (eg. Otitis media)3. Developing cerebral abscess4. Drug fever5. Subdural effusion6. Subdural empyema7. Ventriculitis

***