DOLOR Y NEUROMODULACION

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE

NEUROMODULACION

MODIFICACION ELECTROQUIMICA DE LAS VIAS DE CONDUCCION Y CENTROS SUPERIORES DE INTEGRACION DEL DOLOR, QUE PROPENDEN MODIFICAR FENOMENOS

DE SENSIBILIZACIÓN, ACTIVIDAD ECTOPICA Y PLASTICIDAD SINAPTICA

MODIFICACION DE LA EXPERIENCIA DE DOLOR

Core Topics in Pain.Cambridge University Press 2005

ANTIDEPRESIVOS• Sintetizados en 1940.

• En la década del 50, uso clínico en tratamiento de trastornos depresivos.

• La observación clínica evidencio mejoría del dolor crónico, en los casos de depresión asociada a dolor neuropático.

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTIDEPRESIVOS: BLANCOS TERAPEUTICOS

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTIDEPRESIVOS: BLANCOS TERAPEUTICOS Bloqueo de canales de sodioBloqueo de canales de calcioBloqueo de receptores NMDABloqueo de receptores histamínicos tipo 1.Agonismo débil receptores opiodes u.

BLOQUEO DE RECAPTACION DE MONOAMINAS FASCICULO DESCENDENTE

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTIDEPRESIVOS: GRUPOS FARMACOLOGICOS• Antidepresivos tricíclicos de primera generación

• Antidepresivos Inhibidores de recaptación de serotonina

• Inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina.

• Venlaflaxina

• MirtazapinaCore Topics in Pain. Cambridge University Press

2005

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA, DOXEPINA,DOSULEPINA

NORTRIPTILINA (METABOLITO DE AMITRIPTILINA)

DESIPRAMINA (METABOLITO DE

IMIPRAMINA)

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

TRICICLICOS: ASPECTOS FARMACOLOGICOS

GOODMAN & GILMAN'S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)

ANTIDEPRESIVOS: EFECTOS ADVERSOS

ANTICOLINERGICOS

CARDIOVASCULARES

NEUROLOGICOSMETABOLICOS

OTROS

ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICO

•Neuralgia posherpética

•Neuropatia Diabética dolorosa• .•Fibromialgia

•Dolor neuropático central

•Dolor en neuropatía por VIH

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICOSaarto T, Wiffen PJ

•Actualización base de datos Cohrane 2007.

•60 ensayos clínicos

•Los antidepresivos tricíclicos son efectivos para dolor crónico neuropático NNT 3,6 ( IC 95% 3-4,5 )

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2

ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICOSaarto T, Wiffen PJ

•Venlaflaxina: 3 estudios•NNT of 3.1 (95% CI 2.2 to 5.1) RR 2.2

(95% CI 1.5 to 3.1)

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2

ANTIDEPRESIVOS : DOLOR CRONICO

NEUROPATIA DIABETICANEURALGIA POSHERPETICA

• NNT : 1.3 (95% CI 1.2 to 1.5)

• RR: 12.4 (95% CI 5.2 to 29.2)

• NNT: 2.7 (95% CI 2 to 4.1)

• RR : 2.2 (95% CI 1.6 to 3.1)

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue

EVENTOS ADVERSOS EN NEUROMODULACION CON ANTIDEPRESIVOS

•EVENTOS ADVERSOS MAYORES:•Amitriptilina: NNH: 28 (95% CI 17.6 to

68.9)•Venlafaxina: 16.2 (95% CI 8 to 436)

•EVENTOS ADVERSOS MENORES:•Amitriptilina: 6 (95% CI 4.2 to 10.7)•Venlaflaxina: 9.6 (95% CI 3.5 to 13

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue

• ¿ Existe diferencia en la eficacia para el control de dolor entre tricíclicos y gabapentin?

• La evidencia disponible no permite concluir superioridad de algunos de los dos tratamientos en neuralgia posherpética y dolor por neuropatía diabética.

•

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS vs GABAPENTIN PARA TRATAMIENTO DE DOLOR EN NEUROPATIA DIABETICA Y NEURALGIA POSHERPETICA: META-ANALISIS Chou R, Carson S, Chan BK

J Gen Intern Med. 2009 Feb;24(2):178-88

RECOMENDACIONES PRACTICAS• Dosis del antidepresivo, nocturna

• Somnolencia diurna los primeros 3- 5 días.

• Si persiste somnolencia modificar horario a la tarde.

Efecto clínico sobre el dolor entre 1 2 semanas

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTICONVULSIVANTES Y DOLOR

•Trousseau postulo que en la neuralgia del trigémino ocurría una actividad electroquímica anormal similar a lo que sucedía durante una convulsión.

•Tratamiento en dolor: Fenitoína: neuralgia del trigémino. 1942

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTICONVULSIVANTES: MECANISMOS DE ACCION

• FENITOINA:

• Bloqueo de canales de sodio.

• Inhibición de corrientes de calcio hacia el citoplasma..

• Aumento de la concentración de GABA en la hendidura sináptica.

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTICONVULSIVANTES: MECANISMOS DE ACCION

• CARBAMAZEPINA Y OXCARBAMAZEPINA

• Bloqueo de canal dependiente de frecuencia.

• Alteración de corrientes de sodio y calcio

• Aumento de la liberación de serotonina

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

• Se analizaron siete estudios con protocolos estandarizados para uso de oxcarbamazepina en pacientes con dolor neuropático. 136 pacientes, se encontro disminución significativa de EVA.

• El 49,3% de los pacientes tuvo una disminución de > 50% de la línea de base EVA. RAM: 36,56%

• La oxcarbamazepina es eficaz en monoterapia para dolor crónico neuropático.

OXCARBAZEPINA ES EFECTIVA Y SEGURA EN EL TRATAMIENTO DE DOLOR NEUROPATICO: ANALISIS COLECTIVO DE 7 SIETE ESTUDIOS.Magenta P, Arghetti S, Di Palma F, Jann S, Sterlicchio M, Bianconi C, Galimberti V, Osio M, Siciliano G, Cavallotti G, Sterzi R.

Neurol Sci. 2005 Oct;26(4):218-26.

OXCARBAZEPINA ES EFECTIVA Y SEGURA EN EL TRATAMIENTO DE DOLOR NEUROPATICO: ANALISIS COLECTIVO DE 7 SIETE ESTUDIOS.

Neurol Sci. 2005 Oct;26(4):218-26

EFECTOS ADVERSOS•Somnolencia 5,9 %•Vértigo 8,1 %•Temblor 7,4 %•Hipotensión 5,1 %•Nauseas 5,1 %•Cefalea 4,4%•Dolor Abdominal 3,7 %

ANTICONVULSIVANTES: MECANISMOS DE ACCION•LAMOTRIGINA

Inhibición de corrientes de Sodio.

Disminución de la liberación de glutamato.

Aumento de concentración en el sistema nervioso central de GABA.

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

ANTICONVULSIVANTES: MECANISMOS DE ACCION

• TOPIRAMATO

• TIAGABINA

• LEVETIRACETAM

GABAPENTIN

PREGABALINA

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

GABAPENTIN [Acido 1-(aminometil)cyclohexaneacetico])

• Neurontin (1.980):

Medicamento anticonvulsivante.

• Análogo alkilado del Acido Gama Amino Butírico (GABA)

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

MECANISMO DE ACCION: GABAPENTINOIDES

• Bloqueo de subunidad alfa 2- Delta de canales de calcio voltaje dependientes tipo N.

• Interacción con receptores alfa adrenérgicos.

• Aumento de concentraciones de norepinefrina en LCR.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

PREGABALINA[Acido (S)-(þ)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico ])

• Comparte mecanismo de acción sobre subunidad alfa 2 delta de canales de calcio tipo N.

• Efecto antinociceptivo ausente en modelos experimentales nockout.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

FARMACOLOGIA DE GABAPENTINOIDES• Los antiácidos disminuyen la biodisponibilidad de

gabapentin en un 20 a 30 %.

• La absorción de gabapentin en la mucosa gastrointestinal se da por un mecanismo saturable ( 2- 3 horas).

• Pregabalina se absorbe rápidamente. En una hora > 90%.

• Se debe ajustar la dosis, en insuficiencia renal, según la disminución de depuración de creatinina.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

FARMACOLOGIA DE GABAPENTINOIDES

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

FARMACOLOGIA DE GABAPENTINOIDES•Los gabapentinoides potencian los efectos

clínicos de algunos fármacos de acción central, principalmente benzodiazepinas.

•Los ensayos clínicos muestran dosis de inicio de gabapentin 300 mg día y de pregabalina 75 mg/día.

•Resultados óptimos con intervalos: gabapentin 1,2- 2,4 g/día. Pregabalina 75 – 600 mg /día.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

EFECTOS ADVERSOS DE GABAPENTINOIDES

• Vertigo• Somnolencia• Ataxia• Cefalea• Alteraciones visualesConfusión• Diarrea• Constipación• Letargia• Edema periférico• Xerostomía

LOS EFECTOS ADVERSOS, SON

DOSIS DEPENDIENTE, SE

CONTROLAN DISMINUYENDO LA

DOSIS.

Core Topics in Pain. Cambridge University Press 2005

EFECTOS ADVERSOS GABAPENTINOIDES

•Dos reportes de casos: Exhacerbación miastenia gravis.

•Un reporte: Estatus convulsivo.

•Reportes con la suspensión del tratamiento:

•Taquicardia,diaforesis cefalea, catatonia, mioclonía, aterixis, distonia.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

ESPECTRO CLINICO DE LOS ANTICONVULSIVANTES EN DOLOR

•Dolor neuropatico pos EVC•Dolor neuropático en miembro fantasma•Dolor neuropático pos trauma raquimedular

Neuralgia posherpética.Neuropatía dolorosa diabética.Neuralgia del trigémino

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES Y SINDROMES DOLOROSOS CRONICOS

GABAPENTINOIDES Y NEUROPATIA DIABETICA

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES Y NEUROPATIA DIABETICA

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES Y NEUROPATIA DIABETICA

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

•Los antiepiléticos: gabapentin, pregabalina, lamotrigina, carbamazepina, oxcarbamazepina son efectivos en el tratamiento de dolor crónico por neuropatía diabética.

•El RR combinado de los anticonvulsivantes fue 2,33.( intervalo de confianza 95%, 1.88-2.88)

•El mejor NNT: pregabalina 3,24 

J Pain Symptom Manage. 2007 Aug;34(2):201-8.

Antiepilépticos en el tratamiento del dolor secundario a neuropatía diabética- Meta-análisisGutierrez-Alvarez AM, Beltrán-Rodríguez J, Moreno CB.

• Comparación de intervención con gabapentin VS placebo en un primera fase

• Segunda fase: gabapentin más venlaflaxina VS gabapentin más placebo.

• Resultados:El grupo de gabapentin mostro disminución estadísticamente significativa en escala de dolor numérica, mejor modulación del animo y calidad de vida.

• Los no respondedores a gabapentin, cuando se adiciono venlaflaxina mostraron resultados estadísticamente significativos.

J Clin Neuromuscul Dis. 2001 Dec;3(2):53-62

Gabapentin y venlaflaxina en el tratamiento de neuropatia diabética. Simpson DA

GABAPENTINOIDES Y NEUROPATIA DIABETICA• Los gabapentonoides tienen la mejor evidencia en dolor

neuropático secundario a neuropatía diabética.

• En los ensayos clínicos se documenta disminución significativa de la escala numérica de dolor, Mc Gill pain questionare, brain pain inventory (BPI), y SF36 health survey.

• En 4 ensayos clínicos se encontró mejoría del dolor con disminución de 35- 40% de intensidad según escalas de dolor.

• La calidad de vida y calidad de patrón de sueño, son desenlaces, con impacto favorable en los estudios disponibles.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES:NEURALGIA POSHERPETICA•La disminución del dolor en los estudios

realizados, muestra reducción entre 33% y 35% de la línea de base de intensidad del dolor.

•Se documentaron resultados favorables con otros desenlaces: Patrón de sueño, SF 36 Health Survey.

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES:NEURALGIA POSHERPETICA

DOSIS : PREGABALINA MG/DIA

DISMINUCION DE LINEA DE BASE- INTENSIDAD DE DOLOR

150 18 %

600 37%

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES:NEURALGIA POSHERPETICA

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES:NEURALGIA POSHERPETICA

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

•Se aleatorizaron 56 pacientes para recibir tratamiento con gabapentin o nortriptilina y un tercer grupo la combinación de los fármacos.

•Resultados: Dolor promedio:•Gabapentin 3,2 ( 2,5 – 3,8 )•Nortriptilina 2,9 ( 2,4 – 3,4 )•Combinación 2,3 ( 1,8 - 2,8 )

Lancet. 2009 Oct 10;374(9697):1252-6

Nortriptilina y Gabapentin, monoterapia o combinadas para dolor neuropático: Ensayo clínico controlado.Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL

TERAPIA EFICAZ…• Los gabapentinoides ( gabapentin y pregabalina)

disminuyen significativamente la intensidad del dolor, (más del 50% en escalas de dolor), mejoran la calidad de vida, el estado de animo y las alteraciones del sueño secundarias a dolor. comparado con placebo.

• Se estimó que el NNT con gabapentin para dolor crónico neuropático es de 3,8 ( 3,1 -5,1), con dosis entre 1,2 y 2,4 g /día

• Para pregabalina el NNT calculado es de 4,2 ( 3,4 – 4,4) con dosis entre 150 mg y 600 mg /día

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

RESULTADOS COMPARADOS: DOLOR NEUROPATICO

NNT NNH

GABAPENTINOIDES 4 17,8

A. TRICICLICOS 2 - 3 14,7

OPIODES ( MORFNA )

2,5 17,7

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472

GABAPENTINOIDES Y FIBROMIALGIA• Existe evidencia que soporte el uso de

gabapentinoides en fibromialgia, con disminución de la intensidad en las escalas de dolor con diferencia estadísticamente significativa contra placebo.

• Existe evidencia de mejoría en la calidad de vida y patrón de sueño en fibromialgia, cuando se compararon gabapentinoides vs placebo.

• No hay evidencia sobre la superioridad de alguno de los gabapentinoides en monoterapia.

Pain. 2009 Sep;145(1-2):69-81. Epub 2009 Jun 17

• Se incluyeron 6 ensayos con gabapentin y 5 ensayos con pregabalina. Promedio de tratamiento, 11 semanas.

• Se demostró reducción estadísticamente significativa de escalas de dolor. Diferencia significativa en cuestionarios de calidad de vida, mejoría del sueño.

• No se encontraron diferencias en síntomas de depresión ni ansiedad.

TRATAMIENTO DEL SINDROME FIBROMIALGIA CON GABAPENTIN Y PREGABALINA: METANALISIS DE ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOSHäuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C.

Pain. 2009 Sep;145(1-2):69-81. Epub 2009 Jun 17

•Estudios incluidos:•Neuralgia posherpética 5•Neuropatía diabética: 6•Dolor neuropático central 2•Fibromialgia: 5

PREGABALINA PARA DOLOR AGUDO Y CRONICO: REVISION SISTEMATICA Moore RA, Straube S, Wiffen

PJ, Derry S, McQuay HJ

The Cochrane Library 2010.

PREGABALINA PARA DOLOR AGUDO Y CRONICO: REVISION SISTEMATICA Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ

The Cochrane Library 2010

NEUROMODULACION Y DOLOR NEUROPATICO

PRIMERA LINEA DOSIS

Gabapentin 1,2 – 3,6 g/día

Antidepresivos triciclicos 75 – 150 mg /día

Pregabalina 150 – 600 mg/día

SEGUNDA LINEA

Carbamazepina 200 – 800 mg/día

Venlaflaxina 75 – 300 mg / día

Dolor Neuropático. Jhon Jairo Hernandez,MD. U. Rosario 2006

GRACIAS