COLUMNA DE ENFERMERIA ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIATRICO EN TRATAMIENTO DE DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA Enfermera Susana C. Marcos, Profesoras en Enfermería Mónica D. Grosman y Ulian V. Peña .., ¡ INTRODUCCION A partir de 1976, la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) logró gran desarrollo con las comunicaciones de los Dres. Popovich y Moncrief'., apoyadas más adelante por las experiencias de los Dres. Nolph y Oreopoulos. Esto permitió a los cen- tros de diagnóstico para adultos y, a partir de 1979, para niños, implementar esta nueva y efectiva al- ternativa de tratamiento. En general, se considera que el tratamiento pro- gramado por el equipo de salud para los niños con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) está orientado a preservar al máximo el crecimiento y de- sarrollo y prevenir complicaciones de la uremia. En la actualidad, es indiscutible que el objetivo final para todo paciente en edad pediátrica, con IRCT, es el trasplante renal. De cualquier manera, mien- tras permanece en tratamiento dialítico, se busca- rá obtener el máximo equilibrio bioquímico y psicosocial del niño y, con ello, la mejor calidad de vida posible. La DPCA es una alternativa de tratamiento dialítico que posibilita el logro de estos objetivos. En la década del '80, asistimos a un dramático crecimiento de la DPCA como tratamiento sustitutivo de la función renal en pacientes pediátricos. En Ca- nadá, de 100 niños que inician diálisis en la actua- lidad, 75 lo hacen con DPCA y solo 25 con hemodiális (HD). En USA, durante 1982, el 75% de los niños dializados recibían HD y el 23% peritoneal, mientras que en 1993 el tratamiento de elección es la DP(67%) disminuyendo la HD a un 32%. Simila- res incrementos se observaron en México y en al- gunos países de Europa, como Alemania e Ingla- terra2. En nuestro país se utiliza la DPCA en Pediatría desde 1980. En los últimos años, con las nuevas --- Sector DPCA Servicio de Nefrología Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan técnicas de diálisis peritoneal y la drástica disminu- ción del número de peritonitis, se registra un firme incremento en su utilización. GENERALIDADES DE LA DPCA El objetivo de este trabajo es presentar la expe- riencia de enfermería en DPCA en el Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". El Progra- ma de DPCA comenzó en julio de 1988 y hasta fe- brero de 1994 ingresó un total de 45 pacientes. Los tres tipos de Diálisis Peritoneal más usados en la actualidad son: 1- Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI) 2- Diálisis Peritoneal Cíclica Continua (DPCC) 3- Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) La DPI es un tipo de diálisis que puede ser au- tomática o manual y que involucra una serie de in- tercambios cortos rápidos de solución dializante; es realizada en un centro de diálisis o en el hospital. Generalmente, se utiliza en situaciones agudas, como terapia de diálisis inicial. La DPCC se basa en la realización de varios ciclos de diálisis nocturna, efectuada en el domici- lio del paciente con una máquina cicladora automá- tica. Durante el día, la cavidad peritoneal puede per- manecer con el líquido o vacía; por la noche, el paciente o sus padres conectan la cicladora que en forma automática y programada realizará los inter- cambios. En los niños muy pequeños, este método tiene la ventaja de ay.udar a aumentar el balance negativo de agua y mejorar las posibilidades de nutrición del lactante, cuya dieta es básicamente lí- quida. La DPCA es un tratamiento de diálisis intracor- póreo, que reemplaza parte de las funciones rena- les perdidas. El procedimiento dialítico se efectúa en forma continua y ambulatoria en el domicilio del paciente, siendo los efectores del mismo los padres del niño y el mismo paciente (autodiálisis) en el caso de adolescentes. El tratamiento se realiza durante las 24 horas del día los 7 días de la sema- o pe A 227 http://www.medicinainfantil.org.ar
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COLUMNA DE ENFERMERIA
ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIATRICO ENTRATAMIENTO DE DIALISIS PERITONEAL CONTINUAAMBULATORIA
Enfermera Susana C. Marcos, Profesoras en Enfermería Mónica D. Grosman y Ulian V. Peña
..,
I...¡
INTRODUCCIONA partir de 1976, la Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria (DPCA) logró gran desarrollo con lascomunicaciones de los Dres. Popovich y Moncrief'.,apoyadas más adelante por las experiencias de losDres. Nolph y Oreopoulos. Esto permitió a los cen-tros de diagnóstico para adultos y, a partir de 1979,para niños, implementar esta nueva y efectiva al-ternativa de tratamiento.
En general, se considera que el tratamiento pro-gramado por el equipo de salud para los niños coninsuficiencia renal crónica terminal (IRCT) estáorientado a preservar al máximo el crecimiento y de-sarrollo y prevenir complicaciones de la uremia. Enla actualidad, es indiscutible que el objetivo finalpara todo paciente en edad pediátrica, con IRCT,es el trasplante renal. De cualquier manera, mien-tras permanece en tratamiento dialítico, se busca-rá obtener el máximo equilibrio bioquímico ypsicosocial del niño y, con ello, la mejor calidad devida posible.
La DPCA es una alternativa de tratamientodialítico que posibilita el logro de estos objetivos.
En la década del '80, asistimos a un dramáticocrecimiento de la DPCAcomo tratamiento sustitutivode la función renal en pacientes pediátricos. En Ca-nadá, de 100 niños que inician diálisis en la actua-lidad, 75 lo hacen con DPCA y solo 25 conhemodiális (HD). En USA, durante 1982, el 75% delos niños dializados recibían HD y el 23% peritoneal,mientras que en 1993 el tratamiento de elección esla DP(67%) disminuyendo la HD a un 32%. Simila-res incrementos se observaron en México y en al-gunos países de Europa, como Alemania e Ingla-terra2.
En nuestro país se utiliza la DPCA en Pediatríadesde 1980. En los últimos años, con las nuevas
---Sector DPCA
Servicio de NefrologíaHospital de Pediatría Juan P. Garrahan
técnicas de diálisis peritoneal y la drástica disminu-ción del número de peritonitis, se registra un firmeincremento en su utilización.
GENERALIDADES DE LA DPCAEl objetivo de este trabajo es presentar la expe-
riencia de enfermería en DPCA en el Hospital dePediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". El Progra-ma de DPCA comenzó en julio de 1988 y hasta fe-brero de 1994 ingresó un total de 45 pacientes.
Los tres tipos de Diálisis Peritoneal más usadosen la actualidad son:1- Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI)2- Diálisis Peritoneal Cíclica Continua (DPCC)3- Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)
La DPI es un tipo de diálisis que puede ser au-tomática o manual y que involucra una serie de in-tercambios cortos rápidos de solución dializante; esrealizada en un centro de diálisis o en el hospital.Generalmente, se utiliza en situaciones agudas,como terapia de diálisis inicial.
La DPCC se basa en la realización de variosciclos de diálisis nocturna, efectuada en el domici-lio del paciente con una máquina cicladora automá-tica. Duranteel día, la cavidad peritoneal puede per-manecer con el líquido o vacía; por la noche, elpaciente o sus padres conectan la cicladora que enforma automática y programada realizará los inter-cambios. En los niños muy pequeños, este métodotiene la ventaja de ay.udar a aumentar el balancenegativo de agua y mejorar las posibilidades denutrición del lactante, cuya dieta es básicamente lí-quida.
La DPCA es un tratamiento de diálisis intracor-póreo, que reemplaza parte de las funciones rena-les perdidas. El procedimiento dialítico se efectúaen forma continua y ambulatoria en el domicilio delpaciente, siendo los efectores del mismo los padresdel niño y el mismo paciente (autodiálisis) en elcaso de adolescentes. El tratamiento se realizadurante las 24 horas del día los 7 días de la sema-
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nao Habitualmente se efectúan 4 procesos de inter-cambio de líquidos con un intervalo de 4 a 6 horasdurante el día y hasta de 8 horas durante la noche.La instilación y drenado de líquido desde la cavi-dad peritoneal se realiza a través de un sistemacerrado. Este sistema está constituido por un catéterde silástic colocado en forma quirúrgica, un set detransferencia, tubuladura, y una bolsa de soluciónde diálisis.
Para muchos pacientes, la diálisis peritonealcontinua, ya sea en su modalidad de DPCA o en lade DPCC, significa sentirse mejor físicamente, yaque estos tipos de diálisis mantienen el ritmo de losprocesos fisiológicos, al purificar la sangre en for-ma continua en vez de intermitentemente. Comoresultado, la DPCA y la DPCC reducen "las cimasy los valles" en la química del cuerpo del pacientey disminuyen las necesidades tanto de restriccionesdietéticas como de administración de medicación
hipotensora.
ROL DE ENFERMERIA
El seguimiento y cuidado de los niños en un Pro-grama de OPCA requiere una aproximación grupal.Los miembros primarios de este grupo son el niñoy su familia. El grupo interdisciplinario estará com-puesto por nefrólogo, enfermeros, cirujano,nutricionista, asistente social y psicólogo. Es impor-tante que todos y cada uno de los integrantes delequipo estén comprometidos e identificados con eltratamiento.
De acuerdo con las estrategias planteadas parala organización de un Programa de DPCA, el rolasignado y las actitudes necesarias para el éxito delmism03, están señaladas en la Tabla 1.
* Confianza I*IndependenciaAcriTUDES I mutua con el
starr
* Comprometidocon elautocuidado
Tabla 1
Es importante aclarar que en el caso de los ni-ños tanto el rol como las actitudes son asumidos porlos padres.
"El rol de enfermería en DPCA surge de la ne-cesidad de alguien que entrene al paciente y al gru-po familiar en los principios de la DPCA para que
228 Medicina Infantil Vol. I N° 4 Junio 1994
puedan llevar a cabo, sin mayores dificultades, eltratamiento en el hogar"4.
La atención de enfermería implica distintas ac-ciones relacionadas con:
1- La evaluación y educación de la familia y el pa-ciente que sean candidatos potenciales para eltratamiento.
2- El establecimiento de un Programa de Educaciónque permita a familia y paciente entender su en-fermedad y aprender a realizar las distintas téc-nicas y procedimientos que le posibiliten efectuarel tratamiento dialítico en su domicilio, sin ries-go.El Programa de Educación es implementado porenfermería para cada paciente y su familia, enforma individualizada. Después de determinar lasnecesidades educativas, se plantean objetivosde enseñanza bien definidos y en forma espe-cífica, de manera que puedan ser cotejados yevaluados.
3- La asistencia a largo plazo y el seguimiento delpaciente a nivel hospitalario y a través de visi-tas domiciliarias.
El seguimiento del paciente a nivel hospitalariorequiere de las siguientes acciones de enfermería:
Control de peso y signos vitales.Curación del orificio de salida del catéter.
Observeción del estado general del paciente.Control del procedimiento realizado por los pa-dres.Control de la dieta que recibe el niño.Realizar a los padres y al niño hisopado nasalcada 3 meses para el tratamiento de los porta-dores de Stafilococcus aureus.
Coordinar consultas o estudios especiales, queincluyen:
control del crecimiento y desarrollo;evaluación por Clínicas Interdisciplinarias;ecocardiograma;radiografía de muñeca para evaluar edadósea;evaluación nutricional.
Reforzar con el médico signos de alarma decomplicaciones y pautas de manejo de la alimen-tación y vida diaria del niño, durante la consultamensual.Brindar servicio de consultas telefónicas.Brindar atención de enfermería las 24 horas del
día, con guardias pasivas.Enfermería evalúa, además, las condiciones de
adaptabilidad de la vivienda del paciente, para rea-lizar el tratamiento. En los casos en que no se pue-da realizar la visita domiciliaria, por residir el pacien-te en el interior del país, se utiliza un detalladocustionario de Tipologías de Viviendas confecciona-do por la Arquitecta de la Institución, que asesoraal equipo de enfermería sobre aspectos relaciona-dos con la vivienda y el medio ambiente.
~'!\.fit~.
Nefrólogo Enfermera DP Paciente
* Consultor * Educadora * Comprometidomédico y del paciente con eleducador del y dadora de tratamiento yequipo inter- cuidado directo educación
disciplinarioROL I
* Monitorear y * Evaluación * Reconocemodificar la inicial y problemas yprescripción seguimiento de notificamédica paciente tempranamente
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CONCLUSIONESEn nuestra experiencia, que incluye 45 pacien-
tes, la edad promedio es de 5 años y 3 meses y elpromedio de peso, de 15270 g (Tabla 2). En sumayoría, los niños provienen del interior del país(Tabla 3) y de distintos medios socioeconómicos.
El 88% del total de pacientes que egresaron del
PACIENTES EN PROGRAMA DE DPCA
Período:
Total de pacientes:Edad al ingreso: x:
Rango:Peso al ingreso: x:
Rango:
julio 1988 - febrero 1994455 años 4 meses4 meses - 16 años 7 meses
15270g3900g - 49800g
Tabla 2
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
n %
Interior del paísGran Bs. As.
Capital FederalTotal
24129
45
53.426.6
20100
Tabla 3
Programa, lo hizo para recibir trasplante renal; solodos niños pasaron a hemodiálisis y uno falleció (Ta-bla 4). El 100% de los niños en edad escolar y pre-escolar concurren a la escuela regularmente.
La incidencia de peritonitis es de una peritonitis
CAUSAS DE EGRESO DEL PROGRAMA DE DPCA
cada 13 pacientes/mes, comparable a la de otroscentros internacionales. En la actualidad, se estánutilizando en el Sector nuevos sitemas de diálisis,mediante los cuales se espera disminuir la inciden-cia de peritonitis.
La DPCA es un tratamiento bueno que posibili-ta una vida relativamente confortable; si bien nopermite obtener un crecimiento ideal, es en nues-tra experiencia la mejor indicación posible en niñospequeños en quienes el trasplante renal es proble-mático y difícil.
COMENTARIO
El equipo de Enfermería está trabajando para in-corporar estándares de atención del Programa demejores Prácticas Demostradas (BDP) basado enla recopilación de resulatdos de más de 19000 pa-cientes en DPCA, del que participan más de 150centros de Excelencia en Diálisis Peritoneal de Es-tados Unidos de Norteamérica5.
El BDP relaciona el éxito del Programa con elmanejo adecuado de las cuatro prácticas clínicassiguientes:
Prácticas en Educación del Paciente y Entrena-miento.
Peritonitis y Manejo de Terapia Antibiótica.Manejo del catéter y del sitio de salida.Prácticas en selección de Modalidad Dialítica.
Para poder consolidar y mejorar el Programa deDPCA, Enfermería cuenta con el asesoramiento decolegas de Estados Unidos y Latinoamérica.
REFERENCIAS1. Moncriel W. Development 01training programs lor CAPD. Historical
review. Amsterdam, Excerpta Medica, 1980.Alexander s, Honda M. Continuous peritoneal dialysis lor children:A decade of worldwide growth and development. Kidney Int1993;43(40):65-74.Alfonso L. Manual de entrenamiento en Diálisis Peritoneal paraEnlermería. Programa BDP, 1994.Fine, R. Nursing management 01the child undergoing CAPD. HallT, Maloney J.Allonso L. The best demonstrated practices. Program DBP, 1989.
