616.132

Ind

P

PHARMACEUTICAL CARE UNTUK

PENYAKIT HIPERTENSI

DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIK

DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

DICETAK ULANG TAHUN 2007

Pernyataan (Disclaimer)

Kami telah berusaha sebaik mungkin untuk menerbitkan bukusaku Pharmaceutical Care Untuk Fasien Penyakit Hipertensi.Dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan adanyaperbedaan pedoman di masing-masing daerah, adalahtanggungjawab pembaca sebagai seorang profesional untukmenginterpretasikan dan menerapkan pengetahuan dari bukusaku ini dalam prakteknya sehari-hari.

KATA PENGANTAR

Fuji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang MahaEsa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, telah dapatdiselesaikan penyusunan Buku Saku Pharmaceutical CareUntuk Pasien Penyakit Hipertensi.

Buku saku ini memuat uraian tentang pengenalan penyakit,epidemiologi, etiologi, klasifikasi hipertensi, akibat darihipertensi, diagnosis, penatalaksanaan hipertensi serta perandan tanggungjawab apoteker dalam Pharmaceutical Care(Asuhan Kefarmasian). Buku saku ini diharapkan akanmemperbaiki dan meningkatkan kemampuan para apoteker,khususnya yang bekerja di farmasi komunitas dan fannasirumah sakit.

Kami menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaanyang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telahmemberikan kontribusi dalam penyusunan buku saku ini.Saran serta kritik membangun tentu sangat kami harapkanuntuk penyempumaan dan perbaikan di masa mendatang.

Akhir kata, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi apotekerdalam melaksanakan pelayanan kefarmasian untuk pasienpenyakit hipertensi.

Jakarta, Desember 2006lina Farmasi Komunitas dan Klinik

rs. Abdul Muchid, Apt

NIP. 140 088 411

111

KATA SAMBUTAN

Hipertensi merupakan "silent killer" (pembunuh diam-diam)yang secara luas dikenal sebagai penyakit kardiovaskular yangsangat umum. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gayahidup yang tidak seimbang dapat meningkatkan faktor risikomunculnya berbagai penyakit seperti arteri koroner, gagaljantung, stroke, dan gagal ginjal. Salah satu studi menyatakanpasien yang menghentikan terapi anti hipertensi maka limakali lebih besar kemungkinannya terkena stroke.

Diperlukan berbagai upaya untuk meningkatkan kepatuhanpasien terhadap terapi obat demi mencapai target tekanandarah yang diinginkan. Paling sedikit 50% pasien yangdiresepkan obat antihipertensi tidak meminum obat sesuaiyang direkomendasikan. Strategi yang paling efektif adalahdengan kombinasi strategi seperti eduk^i, modifikasi sikapdan sistem yang mendukung.

Dalam membantu penatalaksanaan hipertensi tersebut, tentusaja diperlukan peran profesi kesehatan seperti dokter danApoteker. Apoteker dapat menjadi perantara antara pasien dandokter dalam hal terapi farmakologi maupun terapi nonfeimakologi. Praktek evidence-based medicine untuk hipertensitermasuk memilih obat tertentu berdasarkan data menunjukkanpenurunan mortalitas dan morbiditas kardiovaskular ataukerusakan organ akibat hipertensi. Dengan membantu pasienmemodifikasi pola hidupnya juga dapat membantu pasienmencapai tujuan terapi.

Dengan adanya buku saku "Pharmaceutical Care UntukPenyakit Hipertensi" ini diharapkan apoteker dapal

meningkatkan keterampilannya dalam rangka memberikankontribusi dalam mencapai tujuan pengobatan pasien.

Akhir kata kepada semua pihak yang telah memberikan bantuandalam penyusunan buku saku "Pharmaceutical Care UntukPenyakit Hipertensi" ini diucapkan terima kasih yang sebesar-besamya.

Jakarta, Desember 2006

Direktur Jenderal

Kefarmasian dan Alat Kesehatan

chard Paniaitan. Apt, SKM

NIP. 470034655

VI

TIM PENYUSUN

1. DEPARTEMEN KESEHATAN

Drs. Abdul Muchid, AptDra. Fatimah Umar, Apt, MMDra. Chusun, Apt, M.KesDrs. Masrul, AptDra. Rida Wurjati, Apt, MKMDra. Nur Ratih Pumama, Apt, M.SiSri Bintang Lestari, S.Si, AptFachriah Syamsuddin, S.Si, AptDina Sintia Pamela S.Si, AptDwi Retnohidayanti

2. PRAKTISIRUMAHSAKIT

Dra. L. Endang Budiarti, M.Clin.PharmDrs. Oriza Satifa, Apt, Sp.FRSDra. Maria Lesilolo, AptDra. Widyati, M.Clin.PharmDr. Santoso Karokaro, SpJPDr. Iman Firmansyah, SpPD

3. PERGURUAN TINGGI

Cecilia Brata, S.Si, Apt, M.PharmDra. Dwi Pudjaningsih, Apt, M.Kes

4. PRAKTISIAPOTEK

Dra. Leiza Bakhtiar, M.PharmDra. Harlina Kisdarjono, Apt, MM

Vll

DAFTARISI

Pemyataan iKata Pengantar HiSambutan Diijen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan vTim Penyusun viiDaftar Isi ix

Daftar Singkatan dan Istilah xiii

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1. Latar Belakang 11.2. Epidemiologi 21.3. Tujuan 3

BAB II PENGENALAN PENYAKIT 4

2.1. Etiologi 42.2. Patofisiologi 62.3. Klasiflkasi Tekanan Darah 7

2.4. Komplikasi Hipertensi 92.5. Diagnosis 9

BAB in PELAYANAN 133.1. Tujuan Terapi 133.2. Penatalaksanaan Hipertensi 15

BAB IV PERANDANTANGGUNGJAWABAPOTEKER DALAM PHARMACEUTICAL

CARE 60

4.1.Asesmen 60

4.2. Penyusunan Rencana PelayananKe&rmasian 62

4.3. Implementasi 644.4. Monitoring 644.5. Peran dan Peluang buat Apoteker 73

Daftar Pustaka 75

Lampiran Formulir Pelayanan Kefarmasian 81

IX

Daftar Tabel

Halaman

Tabel 1 Penyebab Hipertensi Yang DapatDiidentifikasi 5

Tabel 2 Klasifikasi Tekanan Darah Untuk Dewasa

Umur 18 tahun menurut JNC 7 8

Tabel 3 Faktor - Faktor Risiko Kardiovaskular 11

Tabel 4 Modifikasi Gaya Hidup Untuk MengontrolHijiertensi : 18

Tabei 5 Obat - Obat Antihipertensi Yang Utama 23Tabel 6 Pengobatan Hipertensi Kronis pada

Kehamilan 41

Tabel 7 Memonitor Obat Antihipertensi SesuaiKelasnya 66

Tabel 8 Efek Samping dan Kontra Indikasi Obat-Obat

Antihipertensi 68Tabel 9 Interaksi Antara Obat Antihipertensi dengan

Obat lain 70

Daftar Gambar

HalamanGambar 1 Mekanisme Patofisologi dari Hipertensi 7Gambar 2 Algoritme Pengobatan Hipertensi Apabila

Target Tekanan Darah yang Diinginkan TidakTercapai 15

Gambar 3 Kombinasi Yang Memungkinkan dari Kelasyang Berbeda Untuk Obat Antihipertensi .... 21

Gambar 4 Indikasi Khusus Untuk Masing-MasingKelas Obat 32

Gambar 5 Beberapa Langkah Yang Terlibat DalamProgres dari Hipertensi ke Gagal JantungKongestif 34

Gambar 6 Sistem Renin Angiotensin dan SistemKailikrein dan Kinin 46

XI

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

Angina: nyeri dada

Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor: obatyang digunakan untuk mengobati hipertensi denganmencegah tubuh membuat hormone angiotensin II - hormonini menyebabkan pembuluh darah menyempit, yang dapatmenaikkan tekanan darah. ACE inhibitor membiarkan

pembuluh darah melebar dan membiarkan lebih banyakdarah mengalir ke jantung, sehingga menurunkan tekanandarah. Obat-obat ini juga digunakan untuk mengobatigagal jantung kongestif, untuk melindungi ginjal padapasien dengan diabetes, dan untuk mengobati pasien yangtelah terkena serangan jantung. Dapat juga digunakanuntuk membantu mencegah serangan jantung dan strokepada pasien dengan risiko tinggi.

Beta-blocker (penyekat beta): salah satu obat yangdigunakan untuk mengobati hipertensi, nyeri dada, dandetak jantung yang tidak teratur, dan membantu mencegahserangan jantung berikumya. Penyekat beta bekeija denganmemblok efek adrenalin pada berbagai bagian tubuh.Bekerja pada jantung untuk meringankan stress sehinggajantung memerlukan lebih sedikit darah dan oksigen -meringankan kerja jantung sehingga menurunkan tekanandarah.

Calcium channel blocker = CCB (Antagonis kalsium):obat penurun tekanan darah yang memperlambat pergerakankalsium ke dalam sel jantung dan dinding arteri (pembuluh

xni

darah yang membawa darah dari jantung ke jaringan) -sehingga arteri menjadi relax dan menurunkan tekanandan aliran darah di jantung.

Diet DASH: The Dietary Approaches to Stop Hypertension(DASH) diet — berupa diet dari beberapa grup makanan,termasuk lebih banyak buah, sayuran, dan makanan yangmengandung biji-bijian.

Tekanan darah diastoUk: tekanan darah terendah terhadappembuluh darah arteri sewaktu jantung istirahat diantaradua denyut.

Diuretik: salah satu obat yang digunakan untuk mengobatihipertensi — diuretik bekerja pada ginjal •mengeluarkan kelebihan garam dari darah. Hal inimenaikkan aliran urin dan keinginan untuk urinasi, sehinggamenurunkan jumlah air dalam tubuh - membantumenurunkan tekanan darah.

Ekokardiogram: tes untuk melihat aliran darah secararinci pada bilik-bilik jantung

Elektrokardlogram (EKG atau ECG): tes diagnostikyang mengukur aktivitas elektrik, kecepatan, dan ritmedenyut jantung via elektroda yang dipasang di tangan,kaki, dan dada

Hipertensi esensial: tekanan darah tinggi yang penyebabjelasnya tidak diketahui - kebanyakan (95 %) tekanandarah tinggi adalah hipertensi esensial

Serangan jantung: kerusakan pada otot jantung akibathilangnya aliran darah ke jantung.

XIV

Hipertensi: tekanan darah tinggi

Hipertensi emergensi; meningkatnya tekanan darah yangparah yang dapat mengarah kepada kerusakan organ,termasuk encephalopathy (kerusakan otak), seranganjantung, gagal jantung, stroke hemorhagik (pendarahanke otak), eklampsia (kondisi dimana ibu hamil mengalamiretensi air, hipertensi, protein di urin, dan kejang) danpendarahan arteri

Penyakit jantung iskemi: kondisi yang disebabkan olehberkurangnya aliran darah ke jantung — penurunan inibiasanya akibat menyempitnya arteri koroner, yangmenghambat aliran darah.

Gagal ginjal ( penyakit ginjal tahap akhir): kondisidimana ginjal tidak dapat menyaring dan mengekskresiproduk yang hams dibuang tubuh.

Kalium: suatu elektrolit yang digunakan untuk membuatenergi untuk semua otot, termasuk otot jantung.

Proteinuria: adanya protein di urin - dapat menunjukkanadanya penyakit atau kerusakan ginjal.

Stroke: terganggunya suplai darah ke otak, mengakibatkankemsakan jaringan otak. Gangguan dapat disebabkan olehgumpalan yang menghambat aliran darah, atau olehpendarahan dalam otak dari pecahnya pembuluh darah.

Tekanan darah sistolik: kekuatan tekanan darah tertinggiterhadap dinding arteri sewaktu jantung berkontraksi.

XV

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangHipertensi dikenal secara luas sebagai penyakitkardiovaskular. Diperkirakan telah menyebabkan 4,5%dari beban penyakit secara global, dan prevalensinyahampir sama besar di negara berkembang maupun dinegara maju.' Hipertensi merupakan salah satu faktorrisiko utama gangguan jantung. Selain mengakibatkangagal jantung, hipertensi dapat berakibat teijadinya gagalginjal maupun penyakit serebrovaskular. Penyakit inibertanggung jawab terhadap tingginya biaya pengobatandikarenakan alasan tingginya angka kunjungan ke dokter,perawatan di rumah sakit dan / atau penggunaan obatjangka panjang.

Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saatpemeriksaan fisik karena alasan penyakit tertentu,sehingga sering disebut sebagai "silent killer". Tanpadisadari penderita mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal.

Gejala-gejala akibat hipertensi, seperti pusing, gangguanpenglihatan, dan sakit kepala, seringkali terjadi padasaat hipertensi sudah lanjut disaat tekanan darah sudahmencapai angka tertentu yang bermakna.

Di Amerika, menurut National Health and NutritionExamination Survey (NHNES HI); paling sedikit 30%pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka, dan

hanya 31% pasien yang diobati mencapai target tekanandarah yang diinginkan dibawah 140/90 mmHg.^ DiIndonesia, dengan tingkat kesadaran akan kesehatanyang lebih rendah, jumlah pasien yang tidak menyadaribahwa dirinya menderita hipertensi dan yang tidakmematuhi minum obat kemungkinan lebih besar.

Healthy People 2010 for Hypertension menganjurkanperlunya pendekatan yang lebih komprehensif dan intensifguna mencapai pengontrolan tekanan darah secaraoptimal. Maka untuk mencapai tujuan tersebut, diperlukanpartisipasi aktifpara sejawat Apoteker yang melaksanakanpraktek profesinya pada setiap tempat pelayanankesehatan. Apoteker dapat bekerja sama dengan dokterdalam memberikan edukasi ke pasien mengenaihipertensi, memonitor respon pasien melalui farmasikomunitas, adherence terhadap terapi obat dan non-obat, mendeteksi dan mengenali secara dini reaksi efeksamping,dan mencegah dan/atau memecahkan masalahyang berkaitan dengan pemberian obat.

1.2. EpidemiologiDi Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 jutajiwa) menderita tekanan darah tinggi (3^ 140/90 mmHg);dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiaptahunnya.^ Menurut National Health and NutritionExamination Survey (NHNES), insiden hipertensi padaorang dewasa di Amerika tahun 1999-2000 adalah sekitar29-31%, yang berarti bahwa terdapat 58-65 juta orangmenderita hipertensi, dan teijadi peningkatan 15 jutadari data NHNES III tahun 1988-1991.

Tekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakitdegeneratif. Umumnya tekanan darah bertambah secaraperlahan dengan bertambahnya umur. Risiko untukmenderita hipertensi pada populasi > 55 tahun yangtadinya tekanan darahnya normal adalah 90%.^Kebanyakan pasien mempunyai tekanan darah pre-hipertensi sebeium mereka didiagnosis dengan hipertensi,dan kebanyakan diagnosis hipertensi terjadi pada umurdiantara dekade ketiga dan dekade kelima. Sampai denganumur 55 tahun, laki-Iaki lebih banyak menderita hipertensidibanding perempuan. Dari umur 55 s/d 74 tahun, sedikitlebih banyak perempuan dibanding laki-iaki yangmenderita hipertensi. Pada populasi lansia (umur > 60tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65.4 %.^

1.3. TujuanBuku saku ini bertujuan member! informasi praktis bagiApoteker dalam rangka menunjang pengobatankomprehensif untuk hipertensi di Indonesia.Sebagai acuan bagi apoteker dalam rangka menjalankanAsuhan Kefarmasian.

Tujuan khusus : meningkatkan kemampuan apotekerdalam membantu memecahkan masalah yang berkaitandengan pelayanan kefarmasian untuk hipertensi.

BAB II

PENGENALAN PENYAKIT

2.1. EtiologiHipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisimedis yang beragam. Pada kebanyakan pasien etiologipatofisiologi-nya tidak diketahui (essensial atau hipertensiprimer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkantetapi dapat di kontrol. Kelompok lain dari populasidengan persentase rendah mempunyai penyebab yangkhusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyakpenyebab hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen.Bila penyebab hipertensi sekunder dapat diidentifikasi,hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkansecara potensial.'*

Hipertensi primer (essensial)Lebih dari 90% pasien dengan hipertensi merupakanhipertensi essensial (hipertensi primer).^ Literatur lainmengatakan, hipertensi essensial merupakan 95% dariseluruh kasus hipertensi.Beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi untukteijadinya hipertensi ini telah diidentifikasi, namun belumsatupun teori yang tegas menyatakan patogenesishipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurundalam suatu keluarga, hal ini setidaknya menunjukkanbahwa faktor genetik memegang peranan penting padapatogenesis hipertensi primer. Menurut data, biladitemukan gambaran bentuk disregulasi tekanan darahyang monogenik dan poligenik mempunyaikecenderungan timbulnya hipertensi essensial. Banyakkarakteristik genetik dari gen-gen ini yang mempengamhikeseimbangan natrium, tetapi juga di dokumentasikan

adanya mutasi-mutasi genetik yang merubah ekskresikallikrein urine, pelepasan nitric oxide, ekskresialdosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen.Hipertensi sekunderKurang dari 10% penderita hipertensi merupakansekunder dari penyakit komorbid atau obat-obat tertentuyang dapat meningkatkan tekanan darah (lihat tabel 1).Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakitginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah penyebabsekunder yang paling sering.^ Obat-obat tertentu, baiksecara langsung ataupun tidak, dapat menyebabkanhipertensi atau memperberat hipertensi dengan menaikkantekanan darah. Obat-obat ini dapat dilihat pada tabel 1.Apabila penyebab sekunder dapat diidentifikasi, makadengan menghentikan obat yang bersangkutan ataumengobati/mengoreksi kondisi komorbid yangmenyertainya sudah merupakan tahap pertama dalampenanganan hipertensi sekunder.

Penyakit Obat

• penyakit ginjal kronis9 hiperaldosteronisme primer• penyakit renovaskular• sindroma Gushing• pheochromocytoma• koarktasi aorta

• penyakit tiroidatauparatiroid

• Kortikosteroid, ACTH• Estrogen (biasanya pil KB

dg kadar estrogen tinggi)• NSAID, cox-2 inhibitor• Fenilpropanolamine dan analog• Cyclosporin dan tacrolimus9 Eritropoetin9 Sibutramin

9 Antidepresan (terutamavenlafaxine)

NSAID: non-stcroid-anti-inflammatory-drug, ACTH:adrcnokortikotropik hornion ^

Tabel 1. Penyebab hipertensi yang dapat diidentifikasi

2.2. Patofisiologi

Tekanan darah arteri

Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur padadinding arteri dalam millimeter merkuri. Dua tekanandarah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik(TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperolehselama kontraksi jantung dan TDD diperoleh setelahkontraksi sewaktu bilik jantung diisi.Banyak faktor yang mengontrol tekanan darahberkontribusi secara potensial dalam terbentuknyahipertensi; faktor-faktor tersebut adalah ^ (lihatgambar 1 ):

■ Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonussimpatis dan/atau variasi diurnal), mungkinberhubungan dengan meningkatnya responsterhadap stress psikososial dll

■ Produksi berlebihan hormon yang menahan natriumdan vasokonstriktor

■ Asupan natrium (garam) berlebihan■ Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium■ Meningkatnya sekresi renin sehingga

mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensinII dan aldosteron

■ Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrikoxida (NO), dan peptide natriuretik

■ Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kininyang mempengaruhi tonus vaskular danpenanganan garam oleh ginjal

■ Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasukgangguan pada pembuluh darah kecil di ginjal

■ Diabetes mellitus

■ Resistensi insulin

■ Obesitas

Meningkatnya aktivitas vascular growth factorsPerubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhidenyut jantung, karakteristik inotropik dari jantung,dan tonus vaskular

Berubahnya transpor ion dalam sel

MC" RMMrvMiqMCAA* {iKMrMiTtfMIriniw Crai» 18 tahun) berdasarkan rata-ratapengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua ataulebih kunjungan klinis^ (Tabel 2). Klasiflkasi tekanandarah mencakup 4 kategori, dengan nilai normal padatekanan darah sistolik (TDS) < 120 mm Hg dan tekanandarah diastolik (TDD) < 80 mm Hg. Prehipertensi tidakdianggap sebagai kategori penyakit tetapimengidentifikasi pasien-pasien yang tekanan darahnyacenderung meningkat ke klasiflkasi hipertensi dimasayang akan datang. Ada dua tingkat (stage) hipertensi,dan semua pasien pada kategori ini hams diberi terapiobat.

Klasifikasi tekanan Tek darah sistolik, Tek darah diastolik,

darah mm Hg mmHg

Normal 100

Tabel 2 Klasifikasi tekanan darah untuk dewasa umur > 18 tahunmenurut JNC 7."

Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yangditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi yangkemungkinan dapat menimbulkan atau telah terjadinyakelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanandarah >180/120 mmHg; dikategorikan sebagai hipertensiemergensi atau hipertensi urgensi.^ Pada hipertensiemergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertaidengan kerusakan organ target akut yang bersifatprogresif, sehingga tekanan darah harus diturunkansegera (dalam hitungan menit - jam) untuk mencegahkerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguanorgan target akut: encephalopathy, pendarahanintrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edemaparu, dissecting aortic aneurysm^ angina pectoris tidakstabil, dan eklampsia atau hipertensi bera t selamakehamilan.

Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpadisertai kerusakan organ target yang progresif. Tekanandarah diturunkan dengan obat antihipertensi oral ke nilaitekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapajam s/d beberapa hari.

8

2.4. Komplikasi hipertensiTekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akanmemsak endothel arteri dan mempercepat atherosklerosis.Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organtubuh seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluhdarah besar. Hipertensi adalah faktor risiko utama untukpenyakit serebrovaskular (stroke, transient ischemicattack), penyakit arteri koroner (infark miokard, angina),gagal ginjal, dementia, dan atrial fibrilasi. Bila penderitahipertensi memiliki faktor-faktor risiko kardiovaskularlain (tabel 3), maka akan meningkatkan mortalitas danmorbiditas akibat gangguan kardiovaskulamya tersebut.Menurut studi Framingham, pasien dengan hipertensimempunyai peningkatan risiko yang bermakna untukpenyakit koroner, stroke, penyakit arteri perifer, dangagal Jantung.^

2.5. Diagnosis

Evaluasi hipertensi

Ada 3 tujuan evaluasi pasien dengan hipertensi:1. Menilai gaya hidup dan identifikasi faktor-faktor

risiko kardiovaskular atau penyakit penyerta yangmungkin dapat mempengaruhi prognosis sehinggadapat memberi petunjuk dalam pengobatan (Tabel 3)

2. Mencari penyebab tekanan darah tinggi3. Menentukan ada tidaknya kerusakan oigan target dan

penyakit kardiovaskular

Data diperoleh melalui anamnesis mengenai keluhanpasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga,

pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin, dan prosedurdiagnostik lainnya. Pemeriksaan fisik termasukpengukuran tekanan darah yang benar, pemeriksaanfunduskopi, perhitungan BMI {body mass index) yaituberat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan (meterkuadrat), auskultasi arteri karotis, abdominal, dan bruitarteri femoralis; palpasi pada kelenjar tiroid; pemeriksaanlengkap jantung dan paru-paru; pemeriksaan abdomenuntuk melihat pembesaran ginjal, massa intra abdominal,dan pulsasi aorta yang abnormal; palpasi ektremitasbawah untuk melihat adanya edema dan denyut nadi,serta penilaian neurologis.

DiagnosisHipertensi seringkali disebut sebagai "silent killer" karenapasien dengan hipertensi esensial biasanya tidak adagejala (asimptomatik). Penemuan fisik yang utama adalahmeningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata duakali atau lebih dalam waktu dua kali kontrol ditentukan

untuk mendiagnosis hipertensi. Tekanan darah inidigunakan untuk mendiagnosis dan mengklasifikasikansesuai dengan tingkatnya (lihat tabel 2).

GEJALA KLINIS

Secara umum pasien dapat terlihat sehat atau beberapadiantaranya sudah mempunyai faktor risiko tambahan(lihat tabel 3), tetapi kebanyakan asimptomatik.

10

Faktor risiko mayorHipertensiMerokok

Obesitas (BMI =30)Immobilitas

DislipidemiaDiabetes mellitus

Mikroalbuminuria atau perkiraan GFR55 tahun untuk laki-Iaki, >65 tahun untukperempuan)Riwayat keluarga untuk penyakit kardiovaskularprematur (laki-laki < 55 tahun atau perempuan< 65 tahun)

Kenisakan organ targetJantung : Left ventricular hypertrophy

Angina atau sudah pemah infark miokardSudah pemah revaskularisasi koronerGagal jantung

Otak : Stroke atau TIA

Penyakit ginjal kronisPenyakit arteri periferRetinopathy

BMI = Body Mass Index; GFR= glomemlar FiltrationRate; TIA = transient ischemic attack

Tabel 3. Faktor-faktor risiko kardiovaskular^

Pemeriksaan laboratorium^Pemeriksaan laboratorium mtin yang direkomendasikansebelum memulai terapi antihipertensi adalah urinalysis,kadar gula darah dan hematokrit; kalium, kreatinin, dankalsium semm; profil lemak (setelah puasa 9 - 12 jam)

11

termasuk HDL, LDL, dan trigliserida, sertaelektrokardiogram. Pemeriksaan opsional termasukpengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin /kreatinin. Pemeriksaan yang lebih ekstensif untukmengidentifikasi penyebab hipertensi tidak diindikasikankecuali apabila pengontrolan tekanan darah tidak tercapai.

Kenisakan organ targetDidapat melalui anamnesis mengenai riwayat penyakitatau penemuan diagnostik sebelumnya guna membedakanpenyebab yang mungkin, apakah sudah ada kerusakanorgan target sebelumnya atau disebabkan hipertensi.Anamnesis dan pemeriksaan fisik hams meliputi h; '-' i''seperti:• Otak: stroke, TIA, dementia• Mata: retinopati• Jantung: hipertropi ventrikel kiri, angina atau pemah

infark miokard, pemah revaskularisasi koroner• Ginjal: penyakit ginjal kronis• Penyakit arteri perifer

12

BAB m

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

3.1. Tujuan terapi.

Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah:

- Penurunan mortalitas dan morbiditas yangberhubungan dengan hipertensi.^ Mortalitas danmorbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organtarget (misal; kejadian kardiovaskular atauserebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal)Mengurangi risiko merupakan tujuan utama terapihipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secarabermakna oleh bukti yang menunjukkan penguranganrisiko.

Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalamJNC VII.2'9

• Kebanyakan pasien < 140/90 nun Hg• Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg• Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

Pendekatan secara umum

Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medisyang umum dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masihburuk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanandarah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darahsistolik masih tinggi.

13

Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobatitetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darahsistolik =140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90

mmHg." Pada kebanyakan pasien, tekanan darahdiastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanandarah sistolik yang diiginkan sudah tercapai. Karenakenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan denganresiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik,

maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagaipetanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit padahipertensi.^

Modifikasi gaya hidup saja bisa dianggap cukup l Vpasien dengan prehipertensi, tetapi tidak cukup untukpasien-pasien dengan hipertensi atau untuk pasien-pasiendengan target tekanan darah 130/80 mmHg (DM danpenyakit ginjal). Pemilihan obat tergantung berapatingginya tekanan darah dan adanya indikasi khusus.Kebanyakan pasien dengan hipertensi tingkat 1 harusdiobati pertama-tama dengan diuretik tiazid. Padakebanyakan pasien dengan tekanan darah lebih tinggi(hipertensi tingkat 2), disarankan kombinasi terapi obat,dengan salah satunya diuretik tipe tiazid. Algoritmeuntuk pengobatan hipertensi dapat dilihat pada gambar2. Terdapat enam indikasi khusus dimana kelas-kelas

obat antihipertensi tertentu menunjukkan buktikeuntungan yang unik.

14

Pihafl Teiapi Obal Awal

Hipertensi tahap 1(SBP 140-159 atau DBP

90-99 nun hg)

DiureUi lipo UaaidDapal mempaliffltwngkanACEI, ARB, bola-blodttr,CCB, atau kombinasi

Kebanyakan kombinasi duaobal. Biasanya diuretik

liazid dengan ACEI, alauARB, atau tieta blockef.

ACEI: angiotensin-converting-enzym-inhibitorARB: Angiotensin Receptor BlockerCCB: Calcium Channel Blocker

Gambar 2: Algoritme Pengobatan Hipertensi ApabilaTarget Tekanan Darah Yang Diinginkan TidakTercapai (JNC 7)

3.2. Penatalaksanaan HipertensiPenatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan:1. Terapi nonfarmakologi2. Terapi farmakologi

1. Terapi nonfarmakologiMenerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangatpenting untuk mencegah tekanan darah tinggi danmerupakan bagian yang penting dalam penangananhipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi danhipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup.

15

Perubahan yang sudah terlihat menurunkan tekanandarah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai denganrekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkantekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi,modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangiberlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi.'^Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihatmenurunkan tekanan darah adalah mengurangi beratbadan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsipola makan DASH {Dietary Approach to Stop

Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; dietrendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkoholsedikit saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontr'^lantekanan darah cukup baik dengan terapi satu obaiantihipertensi; mengurangi garam dan berat badan dapatmembebaskan pasien dari menggunakan obat.'^Program diet yang mudah diterima adalah yang didisainuntuk menurunkan berat badan secara perlahan-Iahanpada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasanpemasukan natrium dan alkohol. Untuk ini diperlukanpendidikan ke pasien, dan dorongan moril.Fakta-fakta berikut d^at diberitahu kepada pasien supayapasien mengerti rasionalitas intervensi diet:^

a. Hipertensi 2-3 kali lebih sering pada oranggemuk dibanding orang dengan berat badan ideal

b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalahgemuk (overweight)

c. Penuninan berat badan, hanya dengan ID pound(4.5 kg) dapat menurunkan tekanan darah secarabermakna pada orang gemuk

d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindromametabolik, yang juga prekursor dari hipertensi

16

dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjutke DM tipe 2, dislipidemia, dan selanjutnya kepenyakit kardiovaskular.'^

e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendahlemak jenuh dapat menurunkan tekanan darahpada individu dengan hipertensi.'^

f. Walaupunadapasienhipertensiyangtidaksensitifterhadap garam, kebanyakan pasien mengalamipenurunanan tekanan darah sistolik denganpembatasan natrium.'^

JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu dietyang kaya dengan buah, sayur, dan produk susu redahlemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuhberkurang. Natrium yang direkomendasikan < 2.4 g (100mEq)/hari.

Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan darah. Olahraga aerobik secara teratur paling tidak 30 menit/haribeberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien.Studi menunjukkan kalau olah raga aerobik, sepertijogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda,dapat menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapatteijadi walaupun tanpa disertai penurunan berat badan.Pasien harus konsultasi dengan dokter untuk mengetahuijenis olah-raga mana yang terbaik terutama untuk pasiendengan kerusakan organ target.

Merokok merupakan faktor risiko utama independenuntuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yangmerokok harus dikonseling berhubungan dengan risikolain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

17

Modifikasi Rekomendasi Kira-kira penumnantekanan darah, range

Penuranan berat

badan (BB)Pelihara berat badan normal 5-20 mmHg/lO-kg(BMI 18.5 - 24.9) penumnan BB'^

Adopsi polamakan DASH

Diet kaya dengan buah, sayur, 8-14 mm Hg'^dan produk susu rendah lemak

Diet rendah

sodium

Mengurangi diet sodium, tidak 2-8mmHglebih dari lOOmeq/L (2,4 gsodium atau 6 g sodiumklorida)

Aktifitas fisik Regular aktifitas fisik aerobik 4-9 mm Hg'®sepeiti jalan kaki 30menit/hari, beberapahari/minggu

Minum alkohol

sedikit saja

Limit minum alkohol tidak 2-4 mm Hglebih dari 2yhari (30 ml etanol[mis.720 ml beer, 300ml wine)untuk laki-laki dan 1/hari

untuk perempuan

Singkatan: BMI, body mass index, BB, berat badan, DASH, DietaryApproach to Stop Hypertension* Berhenti merokok, untuk mengurangi resiko kardiovaskular secarakeseluruhan

Tabel 4. Modifikasi Gaya Hidup untuk Mengontrol Hipertena*

Terapi FamiakologiAda 9 kelas obat antihipertensi. Diuretik, penyekat beta,penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI),penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan antagonis

18

kalsium dianggap sebagai obat antihipertensi utama(tabel 5). Obat-obat ini baik sendiri atau dikombinasi,hams digunakan untuk mengobati mayoritas pasiendengan hipertensi karena bukti menunjukkan keuntungandengan kelas obat ini. Beberapa dari kelas obat ini(misalnya diuretik dan antagonis kalsium) mempunyaisubkelas dimana perbedaan yang bermakna dari studiterlihat dalam mekanisme keija, peng^aan kiinis atauefek samping. Penyekat alfa, agonis alfa 2 sentral,penghambat adrenergik, dan vasodilator digunakansebagai obat alteraatif pada pasien-pasien tertentudisamping obat utama.Evidence-based medicine adalah pengobatan yangdidasarican atas bukti terbaik yang ada dalam mengambilkeputusan saat memilih obat secara sadar, jelas, dan bijakterhadap masing-masing pasien dan/atau penyakit. Praktekevidence-based untuk hipertensi termasuk memilih obattertentu berdasarican data yang menunjukkan penumnanmortalitas dan morbiditas kardiovaskular atau kemsakantarget oigan akibat hipertensi. Bukti ilmiah menunjukkankalau sekadar menumnkan tekanan darah, tolerabilitas,dan biaya saja tidak dapat dipakai dalam seleksi obathipertensi. Dengan mempertimbangkan faktor-faktor ini,obat-obat yang paling berguna adalah diuretik,penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI),penghambat reseptor angiotensin (ARB), penyekat beta,dan antagonis kalsium (CCB). Terapi obat berdasarkanrekomendasi dari JNC 7 akan dibahas dalam buku sakuini.

Mencapai Tekanan Darah pada masing-masing pasienKebanyakan pasien dengan hipertensi memerlukan duaatau lebih obat antihipertensi untuk mencapai target

19

tekanan darah yang diinginkan. Penambahan obat keduadari kelas yang berbeda dimulai apabila pemakaian obattunggal dengan dosis lazim gagal mencapai target tekanandarah. Apabila tekanan darah melebihi 20/10 mm Hgdiatas target, dapat dipertimbangkan untuk memulaiterapi dengan dua obat. Yang hams diperhatikan adalahrisiko untuk hipotensi ortostatik, temtama pada pasien-pasien dengan diabetes, disfungsi autonomik, dan lansia.^

Terapi KombinasiRasional kombinasi obat antihipertensi:Ada 6 alasan mengapa pengobatan kombinasi padahipertensi dianjurkan:'*^1. Mempunyai efek aditif2. Mempunyai efek sinergisme3. Mempunyai sifat saling mengisi4. Penumnan efek samping masing-masing obat5. Mempunyai cara kega yang saling mengisi pada organ

target tertentu

6. Adanya "fixed dose combination" akan meningkatkankepatuhan pasien (adherence)

Fixed-dose combination yang paling efektif adalahsebagai berikut:"*^1. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI)dengan diuretik

2. Penyekat reseptor angiotensin II (ARB) dengan diuretik3. Penyekat beta dengan diuretik4. Diuretik dengan agen penahan kalium5. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI)

dengan antagonis kalsium6. Agonis a-2 dengan diuretik7. Penyekat a-1 dengan diuretik

20

Menurut European Society of Hypertension 2003,kombinasi dua obat untuk hipertensi ini dapat dilihatpada gambar 3 dimana kombinasi obat yang dihubungkandengan garis tebal adalah kombinasi yang paling efektif.

I Diuretics I

Angiotensinreceptor

antagonistsP-blockers I

Calcium

antagonista

ACE inhibitors

ac-blockers *(r

Gambar 3. Kombinasi yang memungkinkan dari kelasyang berbeda untuk obat-obat antihipertensi

Terapi lini pertama untuk kebanyakan pasienPetunjuk dari JNC 7 merekomendasikan diuretik tipetiazid bila memungkinkan sebagai terapi lini pertamauntuk kebanyakan pasien, baik sendiri atau dikombinasidengan salah satu dari kelas lain (ACEl, ARB, penyekatbeta, CCB).^ Diuretik tipe thiazide sudah menjadi terapiutama antihipertensi pada kebanyakan trial. Pada trialini, termasuk yang baru diterbitkan Antihypertensive andUpid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT), diuretik tidak tertandingi dalam mencegahkomplikasi kardiovaskular akibat hipertensi. Kecualipada the Second Australian National Blood Pressure

21

Trial, dimana dilaporkan hasil lebih baik dengan ACEIdibanding dengan diuretik pada laki-laki kulit putih.Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyakregimen obat, berguna dalam mengontrol tekanan darah,dan harganya lebih dapat dijangkau dibanding obatantihipertensi lainnya. Sayangnya disamping kenyataanini, diuretik tetap kurang digunakan {underused).Pada gambar 2 dapat dilihat algoritme pengobatanhipertensi. Rekomendasi ini terutama untuk pasien tanpaindikasi khusus dan berdasarkan bukti terbaik yang adayang menimjukkan penuninan moitalitas dan morbiditas.Walaupun begitu, diuretik juga berguna pada pasiendengan indikasi tertentu, tetapi tidak selalu sebagai obatpilihan pertama.

Catatan:

Pada saat buku saku ini ditulis, bukti terakhir meragukanpenggunaan penyekat beta secara rutin terutama atenolol,tani» adanya indikasi khusus. Bukti terakhir menunjukkankalau penyekat beta kurang efektif dari obat antihipertensilain yang sebanding dalam menurunkan kejadiankardiovaskular yang major, terutama stroke.^'' ApakahJNC VII akan mengadakan perubahan dalam guidelinepenanganan hipertensi, sampai saat buku saku ini ditulismasih belum diketahui.

22

Tabel 5. Obat-Obat antihipertensi yang utama'*

Kelas Nama obat Dosis Freq. Komentarlazim Pembe

(mg/hari) rian

Diuretik Klortalidon 6.25-25 1 Pemberian pagi hariTiazid Hidrokloro- 12.5-50 1 untuk tnenghindari

tiazid diuresis malam hari,Indapamide 1.25-2.5 1 sebagai antihipertensiMetolazone 0.5 1 gol.tiazid lebih efektif

dari diuretik loop

kecuali pada pasiendengan GFR rendah (±ClCr

Kelas Nama obat Dosis Freq. Komentarlazim Pembe

(mg/hari) rian

Loop Bumetanide 0.5.4 2 Pemberian pagi danFurosemide 20-80 2 sore untuk mencegahTorsemide 5 1 diuresis malam hari;

dosis lebih tinggimungkin diperlukanuntuk pasien denganGFR sangat rendahatau gagal Jantung

Penahan Triamteren 50-100 1 atau 2 Pemberian pagi dankalium Triamteren/ 37.5-75/ 1 sore untuk mencegah

HCT 25-50 diuresis malam hari;diuretik lemah,biasanya dikombinasidengan diuretik tiaziduntuk meminimalkan

hipokalemia; karenahipokalemia dengandosis rendah tiazid

tidak lazim, obat-obatini diberikan padapasien yangmengalamihipokalemia akibatdiuretik; hindari padapasien dengan penyakitginjal kronis (ClCr

Kelas Nama obat Dosis

lazim

(mg/hari)

Freq.Pembe

rian

Komentar

AntagonisAldosteron

EpierenoneSpironolaktonSpironolakton/HCT

50-100

25-50

25-50/25-

50

1 atau 2

1

Pemberian pagi dan

sore untuk mencegahdiuresis malam hari;

diuretic ringan

biasanya di kombinasi

dengan tiazid untukmeminimaikan

hipokalemia; karena

hipokalemia dengan

diuretic tiazid dosis

rendah tidak lazim,

obat-obat ini biasanya

dipakai untuk pasien-pasien yangmengalami diuretic-induced hipokalemia;hindari pada pasien

dengan penyakit ginjalkronis (± ClCr < 30ml/

min); dapat

menyebabkan

hiperkalemia, terutama

kombinasi dengan

ACEI, ARB, atau

suplemen kalium)

25

Kelas Nama obat Dosis Freq. Komentarlazim Pembe

(mg/hari) nan

ACE Benazepril 10-40 1 atau2 Dosis awal hamsinhibitor Captopril 12.5-150 2 atau 3 dikurangi 50% pada

Enalapril 5-40 1 atau 2 pasien yang sudahFosinopril 10-40 1 dapat diuretik, yangLisinoril 10-40 1 kekurangan cairan.Moexipril 7.5-30 1 atau 2 atau sudah tua sekaliPerindopril 4-16 1 karena resikoQuinapril 10-80 1 atau 2 hipotensi; dapatRamipril 2.5-10 1 atau 2 menyebabkanTrandolaapril 1-4 hiperkalemia padaTanapres pasien dengan penyakit

ginjal kronis ataupasien yang jugamendapat diuretikpenahan kalium,antagonis aldosteron.atau ARB; dapatmenyebabkan gagalginjal pada pasiendengan renal arteristenosis; jangandigunakan padaperempuan hamil ataupada pasien dengansejarah angioedema

26

Kelas Nama obat Dosis Freq. Komentarlazim Pembe

(mg/hari) rian

Penyekat Kandesartan 8-32 1 atau 2 Dosis awal hamsreseptor Eprosartan 600-800 1 atau 2 dikurangi 50% padaangioten Irbesartan 150-300 1 pasien yang sudahsin Losartan 50-100 1 atau 2 dapat diuretik, yang

Olmesartan 20-40 1 kekurangan cairan,Telmisartan 20-80 1 atau sudah tua sekali

Valsartan 80-320 1 karena resiko

hipotensi; dapatmenyebabkanhiperkalemia padapasien dengan penyakitginjal kronis ataupasien yang jugamendapat diuretikpenahan kalium,antagonis aldosteron,atau ACEI; dapatmenyebabkan gagalginjal pada pasiendengan renal arteristenosis; tidak

menyebabkan batukkering seperti ACEI,;jangan digunakan padaperempuan hamil

27

Kelas Nama obat Dosis Freq. Komentarlazim Pembe

(mg/hari) rian

Penyekat Kardioselektifbeta Atenolol 25-100 1 Pemberhentian tiba-

Betaxolol 5-20 1 tiba dapat menyebab-Bisoprolol 2.5-10 1 kan reboundMetoprolol 50-200 1 hypertension; dosis

rendah s/d sedangmenghambat reseptorP 1, pada dosis tinggimenstimulasi reseptorP 2; dapat menyebab-kan eksaserbasi asma

bila selektifitas hilang;keuntungan tambahanpada pasien denganatrial tachyarrythmiaatau preoperatif

Nonselektif hipertensiNadolo] 40-120 1

Propranolol 160-480 2 Pemberhentian tiba-Propranolol LA 80-320 1 tiba dapatTimolol menyebabkan reboundSotalol hypertension.

menghambat reseptorP 1 dan p 2 pada semuadosis; dapatmemperparah asma;ada keuntungantambahan pada pasiendengan essensialtremor, migraine.tirotoksikosis

28

Kelas Nama obat Dosis

lazim

(mg/hari)

Freq.Pembe

rian

Komentar

Aktifitas Pemberhentian tiba-

simpatomimetik tiba dapatintrinsik menyebabkan rebowidAcebutolol 200-800 2 hypertension; secaraCarteolol 2.5-10 1 parsial merangsangPentobutolol 10-40 1 reseptor p sementaraPindolol 10-60 2 menyekat terhadap

rangsangan tambahan;tidak ada keuntungantambahan untuk obat-

obat ini kecuali padapasien-pasien denganbradikardi, yang hamsmendapat penyekatbeta; kontraindikasipada pasien pascainfark miokard, efek

samping dan efekmetabolik lebih sedikit,

tetapi tidakkardioprotektif seperti

Campuran penyekat beta yangpenyekat a lain.dan pKarvedilol 12.5-50 2 Pemberhentian tiba-

Labetolol 200-800 2 tiba dapatmenyebabkan reboundhypertension;penambahan penyekatmengakibatkanhipotensi ortostatik

29

Kelas Nama obat Dosis

lazim

(mg/hari)

Freq.Pembe

nan

Komentar

Antagoniskalsium

DihidropiridinAmlodipinFelodipinIsradipinIsradipin SRLekamidipinNicaidipin SRNifedipin LANisoldipin

Diltiazem SR

Veiapami] SR

2.5-10

5-20

5-10

5-20

60-120

30-90

10-40

180-360

Dihidropiridin yangbekeija cepat (long-acting) hams dihindari,temtama nifedipin dannicardipin;dihidropiridin adalahvasodilator periferyang kuat dari padanondihidropiridin dandapat menyebabkanpelepasan simpatetikrefleks (takhikardia),pusing, sakit kepala,flushing, dan edemaperifer; keuntungantambahan padasindroma Raynaud

Produk lepas lambatlebih disukai untukhipertensi; obat-obatini menyekat slowchannels di jantungdan menumnkan

denyut jantung; dapatmenyebabkan heartblock; keuntungantambahan untuk pasiendengan atrialtakhiaritmia

30

Obat-obat antihipertensi alternatif

Kelas Nama obat Dosis

lazim

(mg/hari)

Freq. /ban

Komentar

Penyekat Doxazosin 1-8 1 Dosis pertama harusalfa-1 Prazosin 2-20 2 atau 3 diberikan malam

Terazosin 1-20 1 atau 2 sebelum tidur, beritahupasien untuk berdiriperlahan-Iahan dariposisi duduk atauberbaring untukmeminimalkan resiko

hipotensi ortostatik;keuntungan tambahanuntuk laki-Iaki denganBPH (benign prostatic

Agonis Klonidin 01-0.8 2 hyperplasia)sentral-2 Metildopa 250-1000 2 Pemberhentian tiba-tiba

dapat menyebabkanrebound hypertension;paling efektif biladiberikan bersama

Antagonis Reserpin 0.05-0.25 diuretik untukmengurangi retensicairan.

Adreneigik Gunakan denganPerifer diuretik untuk me

Vasodilat Minoxidil 10-40 1 atau 2 ngurangi retensi cairanor arleri Hidralazin 20-100 2 atau 4 Gunakan denganlangsung diuretik dan penyekat

beta untuk mengurangiretensi cairan dan

refleks takhikardi

Daftar obat fix combination (tidak perlu, bisa lihat sendiri di IIMS)

31

Indikasi Khusus (Compelling Indications)JNC 7 mengidentifikasi 6 indikasi khusus. Indikasikhusus mewakili kondisi komorbid khusus dimana bukti

dari trial klinis mendukung penggunaan kelasantihipertensi tertentu untuk mengobati baik indikasikhusus dan hipertensinya. Terapi obatnya dalam bentukkombinasi dengan atau menggantikan diuretik(gambar 4).

IrKtikasi Khusus

GagalJantung

Pasca infark

miotisnl

Resiko tinggipenyakit

kofoner

iDiuretik

dan ACEI

Beta

bkjckeidan

ACEI

beta>b(ocker

\Beta-

Mocfcer

Antagomsaldosteron

ACEI.

CCB.

Durdik

Diabetes

Miitus

ACEIalau

ARB

Penyakii Penoegahanginjal strokekronis berulang

iACEI atau Dureltk danARB ACEI

ARB.

antagoois

aldosteron

Beta

blodtef.CC8

Gambar 4. Indikasi khusus untuk masing-masing kelasobat

Gagal JantungGagal jantung, dalam bentuk disfiingsi vetrikular sistolikatau diastolik , terutama sebagai akibat dari hipertensisistolik dan penyakit Jantung iskemik. Lima kelas obatdidaftarkan untuk indikasi khusus gagal Jantung.

32

Rekomendasi ini khususnya untuk gagal jantung sistolik,dimana kelainan fisiologi utama adalah berkurangnyakontraktilitas jantung. Pada gambar 5 terlihat proses-proses yang teijadi akibat dari hipertensi sampai ke gagalgantung ACEI adalah pilihan obat utama berdasarkanbasil dari beberapa studi yang menunjukkan penurunanmortalitas dan morbiditas. Diuretik juga merupakanterapi lini pertama karena mengurangi edema denganmenyebabkan diuresis. ACEI hams dimulai dengan dosisrendah pada pasien dengan gagal jantung, temtama padapasien dengan eksaserbasi akut. Gagal jantungmenginduksi suatu kondisi renin tinggi, sehingga memulaiACEI pada kondisi ini akan menyebabkan efek dosispertama yang

menonjol dan memungkinan hipotensi ortostatik.Terapi dengan penyekat beta digunakan untuk mengobatigagal jantung sistolik untuk pasien-pasien yang sudahmendapat standar terapi dengan ACEI dan furosemid.Studi menunjukkan penyekat beta menumnkan mortalitasdan morbiditas.'^ Dosis penyekat beta haruslah tepatkarena berisiko menginduksi eksaserbasi gagal jantungakut. Dosis awal hams sangat rendah, jauh dibawah dosisuntuk mengobati darah tinggi, dan dititrasi secaraperlahan-lahan ke dosis yang lebih tinggi.ARB dapat digunakan sebagai terapi alternatif untukpasien-pasien yang tidak dapat menoleransi ACEI. Untukpasien dengan disfungsi ventrikular yang simptomatikatau dengan penyakit jantung tahap akhir, ACEI, penyekatbeta, ARB, dan antagonis aldosteron direkomendasikanbersamaan dengan diuretik loop (furosemid).

33

HYPERTENSION

1

LVH "I ►T Ml

Coronary risk factors

L

LV dilatation — Remodeling — LV damage

I ' I' LV dysfunction I

j HEART FAILURE I^ I i s.

Symptoms ^Tissue f Hospitalizations Deattiperfusion

FIGURE 1. Schematic depiction of carious steps responsible forProgression from hypertension to congestive heart failure. LVH,left ventricular hypertrophy; Mi, myocardial infarction: HF.chronic heart failure.

Gambar 5. Beberapa langkah yang terlibat dalam progresdari hipertensi ke gagal jantung kongestif^^""''*®'")

Pasca Infark MiokardHipertensi adalah faktor resiko yang kuat untuk infarkmiokard. Sekali pasien mengalami infark miokard,pengontrolan tekanan darah sangat penting sebagaipencegahan sekunder untuk mencegah kejadiankardiovaskular berikutnya. Guideline untuk pasca infarkmiokard oleh American College of Cardiology/AmericanHeart Association merekomendasikan terapi denganpenyekat beta (agen yang tanpa aktifitas intrinsiksimpatomimetik [ISA]) dan ACEI. Penyekat betamenurunkan stimulasi adrenergik jantung (cardiacadrenergic stimulation) dan pada trial klinis

34

penyekat beta telah menunjukkan menurunkan resikoinfark miokard berikutnya atau kematian jantung tiba-^di(sudden cardiacdeath)?^ ACE inhibitor memperbaikicardiac remodeling, fungsi jantung dan menurunkankejadian kardiovaskular setelah infark miokard.^^

Penyakit jantung iskemiPenyakit jantung iskemi adalah bentuk kerusakan organtarget paling umum yang paling sering akibat hipertensi.Bukti menunjukkan kalau terapi dengan penyekat betamenguntungkan pada pasien-pasien dengan penyakitjantung iskemi. Penyekat beta adalah terapi lini pertamapada angina stabil dan mempunyai kemampuan untukmenurunkan tekanan darah, memperbaiki konsumsi danmengurangi kebutuhan oksigen miokard. Sebagaialternative antagonis kalsium kerja panjang dapatdigunakan.-Antagonis kalsium (terutama golongan nondihidropiridindiltiazem dan verapamil) dan penyekat beta menurunkantekanan darah dan mengurangi kebutuhan oksigen jantungpada pasien dengan hipertensi dan risiko tinggi penyakitkoroner. Terapi dengan CCB dihidropiridin dan ataupenyekat beta dengan aktifitas simpatomimetik intrinsikdapat menyebabkan stimulasi jantung, oleh karena ituobat-obat ini tidak disukai, sebaiknya dihindari. Antagoniskalsium dihidropiridin dapat digunakan sebagai terapilini kedua atau ketiga.^

35

Penyakit Ginjal KronisHipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan(parenkim) atau arteri renal. Pada pasien-pasien denganpenyakit ginjal kronis, yang didefinisikan sebagai: (1).fiingsi ekskresi berkurang dengan perkiraan GFR 1.5mg/dl)^^ atau (2). adanya albuminuria (>3G0mg/hari);tujuan terapeutiknya adalah untuk memperlambatdeteriorasi fungsi ginjal dan mencegah penyakitkardiovaskular. Hipertensi terdeteksi pada mayoritaspasien dengan penyakit ginjal kronis dan pengontrolantekanan darahnya hams agresif, sering dengan dua ataulebih obat untuk mencapai target tekanan darah

Penyakit SerebrovaskularResiko dan keuntungan menurunkan tekanan darahsemasa stroke akut masih belum jelas; pengontrolantekanan darah sampaikira-kira 160/1 OOmmHg memadaisampai kondisi pasien stabil atau membaik. Kambuhnyastroke berkurang dengan penggunaan kombinasi ACEIdan diuretik tipe thiazide.^^

HIPERTENSI PADA POPULASI /SITUASI

KHUSUS

Left Ventricular Hypertrophy (LVH)LVH adalah faktor resiko independen yang meningkatkanresiko untuk penyakit kardiovaskular berikutnya. RegresiLVH dapat terjadi dengan pengontrolan tekanan darahyang agresif, termasuk mengurangi berat badan,membatasi garam, dan pengobatan dengan semua kelasobat antihipertensi kecuali dengan vasodilator langsungseperti minoxidil dan hidralazin.

Penyakit Arteri PeriferPenyakit Arteri Perifer mempunyai resiko yang samauntuk penyakit jantung iskemi. Obat antihipertensi kelasyang manapun dapat digunakan pada kebanyakan pasiendengan penyakit arteri perifer kecuali penyekat beta.Faktor resiko yang lain harus ditangani secara agresifdan aspirin dianjurkan sudah harus digunakan.-

HipertensI pada LansiaHipertensi teijadi pada lebih dari 2/3 individu >65 tahun.Populasi ini juga sering menunjukkan pengontrolantekanan darahnya kurang. Terapi hipertensi pada lansia,termasuk pada lansia dengan isolated systolichypertension sama dengan terapi hipertensi secara umum.Pada kebanyakan individu, dosis awal yang lebih rendah

37

disarankan untuk menghindari simptom; bagaimanapun,dosis standar dan beberapa obat diperlukan padakebanyakan individu untuk mencapai target tekanan darah.

Pasien-pasien yang beresiko untuk Hipotensi OrtostatikHipotensi ortostatik, yaitu berkurangnya tekanan darahyang bermakna bila melakukan perub^an posisi tubuhseperti berdiri dari posisi duduk, bangun dari posisi tidurdan sebagainya, dapat diikuti dengan pusing dan atauhilang kesadaran. Berkurangnya tekanan darah sistolik>20 mmHg atau tekanan darah diastolic >10 mmHg dariposisi berbaring ke posisi berdiri lebih sering dijumpaipada lansia dengan hipertensi sistolik, diabetes, dan yangmenggunakan diuretik, venodilator (seperti golongannitrat,p-blocker, dan obat-obat seperti sildenafil), danbeberapa obat-obat psikotropik. Tekanan darah padapasien-pasien ini juga hams dimonitor pada posisi tegak.Pada pasien-pasien dengan resiko ini, obat antihipertensihams dimulai dengan dosis kecil, temtama diuretic danACEI

Dementia

Dementia dan gangguan kognitif teijadi lebih sering padapasien dengan hipertensi. Dengan terapi antihipertensiyang efektif progres gangguan kognitif dapat berkurang.

Hipertensi pada perempuanObat kontraseptif oral dapat meningkatkan tekanan darahdan resiko hipertensi meningkat dengan lamanyapenggunaan. Perempuan yang menggunakan obat oralkontraseptif hams memeriksa tekanan darah secara teratur.Timbulnya hipertensi adalah suatu alasan untukmempertimbangkan penggunaan kontrasepsi lainnya.Sebaliknya, terapi pengganti hormon tidak menaikkantekanan darah.

38

Wanita hamil dengan hipertensi hams dimonitor denganhati-hati karena resiko ke ibu dan fetus akan meningkat.Metildopa, penyekat beta, dan vasodilator adalah obat-obat yang disukai demi keamanan fetus. ACEI dan ARBtidak boleh digunakan selama kehamilan karena beipotensiuntuk cacat fetus dan hams dihindari pada perempuanyang diduga hamil atau berencana hamil. Preeklampsiatimbul setelah minggu gestasi ke 20, ditandai denganonset baru atau bertambah parahnya hipertensi,albuminuria, dan hipemrisemia, kadang-kadang denganabnormalitas koagulasi. Pada beberapa pasien, preeklampsidapat menjadi hipertensi urgensi atau emergensi danmungkin hams dirawat di rumah sakit, dimonitor secaraintensif dan dengan menggunakan terapi antihipertensiparenteral dan terapi antikonvulsi.

Anak-anak dan RemajaPada anak-anak dan remaja, hipertensi didefinisikansebagai tekanan darah yang pada pengukuran bemlangberada pada 95% bila disesuaikan dengan umur, tinggidan kelamin. Bunyi ke 5 Korotkoff digunakan untukmenyatakan tekanan darah diastolik. Dokter hams waspadaterhadap kemungkinan penyebab hipertensi pada anak-anak (misalnya penyakit ginjal, koarktasio aorta).Intervensi gaya hidup sangat direkomendasikan, denganterapi farmakologi digunakan untuk tekanan darah yanglebih tinggi, atau bila respon terhadap modiflkasi gayahidup tidak mencukupi. Pemilihan obat antihipertensisama untuk anak dan dewasa, tetapi dosis yang efektifuntuk anak-anak sering lebih kecil dan hams disesuaikansecara hati-hati. ACEI dan ARB tidak boleh digunakanpada anak perempuan yang aktif secara seksual dan yanghamil. Untuk anak-anak dengan hipertensi tanpa

39

komplikasi, tidak ada hambatan untuk melakukan aktifitasfisik, terutama karena olahraga jangka panjang dapatmenunmkan tekanan darah.

Hipertensi pada kehamilanHams dibedakan antara preeklampsia dari hipertensikronis, sementara, dan gestasional. Preeklamsia dapatberubah menjadi koiiq)likasi yang dapat merenggut nyawabaik ibu dan fetusnya. Diagnosa preeklanq)sia berdasaricanmimculnya hipertensi (>140/90 mmHg) setelah mingguke 20 gestasi dengan proteinuria. Hipertensi kronis sudahada sebelum minggu ke 20 gestasi. Masih kontroversiapakah menguntungkan mengobati meningkatnya tekanandarah pada pasien dengan hipertensi kronik kehamilan.Perempuan dengan hipertensi kronik sebelum kehamilandapat menderita preeklamsia.Pengobatan yang jelas untuk preeklampsia adalahmelahirkan. Terminasi kehamilan jelas diindikasikanapabila eklampsia terjadi (preeklampsia + kejang). Bilatidak, penatalaksanaannya terdiri dari restriksi aktifitas,istirahat (bed rest), dan monitoring. Pembatasan garamatau tindakan Iain yang menumnkan volume darah tidakboleh dilakukan. Obat antihipertensi digunakan sebeluminduksi melahirkan bila tekanan darah diastolic >105

atau 110 mmHg, dengan target 95 - 105 mmHg.Hidralazine intravena umumnya digunakan, dan intravenalabetalol juga efektif. Nifedipine short acting jugadigunakan tetapi tidak disetujui oleh FDA untuk hipertensi,karena efek samping terhadap fetus dan ibu (hipotensidengan fetal distress) telah dilaporkan.Banyak obat dapat digunakan untuk mengobati hipertensikronis pada perempuan hamil (tabel 6). Metildopa adalahobat pilihan.^ Data menunjukkan kalau aliran darahuteroplacenta dan hemodinamik fetus stabil dengan

40

metildopa. Dan dianggap sangat aman berdasarkan datafollow-up jangka panjang (7,5 tahun). Penyekat beta,labetalol, dan antagonis kalsium dapat digunakan sebagaialternative. ACE inhibitor dan ARB adalah absolute

kontraindikasi.

Obat/Kelas Komentar

Metildopa Obat yang disukai berdasarkan datafollow-up jangka panjang dankeamanan

Penyekat beta Aman secara umum, tetapi cacatpertumbuhan dalam uterus(intrauterine growth retardation)telah dilaporkan

Labetalol Lebih disukai dari metildopa karenaefek samping lebih sedikit

Klonidin tersedia terbatas

Antagonis kalsium Data yang tersedia terbatas, tidakterlihat meningkatnya teratogenisitasdengan penggunaan

Diuretik Bukan obat pilihan utama tetapikemungkinan aman dengan dosiskecil

ACE1,ARB Kontraindikasi; teratogenisitasmajor dilaporkan denganpenggunaannya (toksisitas ke fetusdan kematian)

Tabel 6. Pengobatan hipertensi kronis pada kehamilan

41

Hipertensi Urgensi dan EmergensiHipertensi urgensi idealnya ditangani denganmenyesuaikan terapi pemeliharaan dengan menambahkanobat antihipertensi yang baru dan/atau menaikkan dosisobat antihipertensi yang ada. Hal ini lebih disukai karenadapat menurunkan tekanan darah secara perlahan-lahan.Penurunan tekanan darah terlalu cepat ke nilai yang idealtidak disarankan kerena berpotensi resiko (kejadianserebrovaskular, infark miokard, dan gagal ginjal akut).Kaptopril, klonidin, atau labetalol dapat diberikan, diikutidengan pengamatan untuk beberapa jam untukmeyakinkan penurunan tekanan darah yang perlahan.Kaptopril 25 - 50 mg dengan interval 1 - 2 jam yangdiberikan secara oral adalah obat pilihan. Onset keijanya15-30 menit, menurunnya tekanan darah yang drastistidak mungkin teijadi bila respons hipotensi tidak terlihatdalam 30-60 menit. Untuk pasien yang mengalamirebound dengan penarikan klonidin, dosis 0.2 mg awaldapat diberikan, diikuti dengan 0.2 mg setiap jam sampaitekanan darah diastolic

• Kalsium antagonis dapat berguna juga untukpengobatan sindroma Raynaud dan aritmia tertentu

• a-blocker dapat berguna untuk gangguan prostat

Efek yang berpotensi tidak menguntungkan

• Diuretik tipe thiazide hams digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diagnosa pirai atau yangmempunyai sejarah medis hiponatremia yangbermakna.

• Hindari penggunaan penyekat p pada pasien asma,reactive airway disease, atau second or third degreeheart block

• ACEI dan ARB tidak boleh diberikan kepadaperempuan punya rencana hamil dan kontraindikasipada perempuan hamil. ACEI tidak boleh diberikanpada pasien dengan riwayat angioedema.

• Antagonis aldosteron dan diuretic penahan kaliumdapat menyebabkan hiperkalemia, sehingga jangandiberikan kepada pasien dengan kalium semm >5.0mEq/L (tanpa minum obat apa-apa)

Hipertensi yang resistenDisebut hipertensi yang resisten apabila gagal mencapaitujuan tekanan darah pada pasien-pasien yang telahmematuhi minum obat dengan kira-kira 3 regimen obattermasuk diuretik. Apabila penyebab hipertensi tidakditemukan, hams dicari secara seksama alasan-alasanmengapa tekanan darah yang diinginkan belum tercapai(Tabel 7). Mengenai tipe diuretik mana yang akandigunakan dan dosisnya hams disesuaikan dengan flingsiginjal pasien.

43

Pembahasan masing-masing kelas obatDiuretik

Diuretik, terutama golongan tiazid, adalah obat iinipertama untuk kebanyakan pasien dengan hipertensi.^Bila terapi kombinasi diperlukan untuk mengontroltekanan darah, diuretik salah satu obat yangdirekomendasikan. Empat subkelas diuretik digunakanuntuk mengobati hipertensi: tiazid, loop, agen penahankalium, dan antagonis aldosteron. Diuretik penahankalium adalah obat antihipertensi yang lemah biladigunakan sendiri tetapi memberikan efek aditif biladikombinasi dengan golongan tiazid atau loop.Selanjutnya diuretik ini dapat menggantikan kalium danmagnesium yang hilang akibat pemakaian diuretik lain.Antagonis aldosteron (spironolakton) dapat dianggaplebih poten dengan mula keqa yang lambat (s/d 6 mingguuntuk spironolakton). Tetapi, JNC 7 melihatnya sebagaikelas yang independen karena bukti mendukung indikasikhusus.

Pada pasien dengan fiingsi ginjal cukup (±GFR> 30 ml/menit), tiazid paling efektif untuk menurunkan tekanandarah. Bila fungsi ginjal berkurang, diuretik yang lebihkuat diperlukan untuk mengatasi peningkatan retensisodium dan air. Furosemid 2x/hari dapat digunakan.Jadwal minum diuretik harus pagi hari untuk yang 1 x/hari,pagi dan sore untuk yang 2x/hari untuk meminimalkandiuresis pada malam hari. Dengan penggunaan secarakronis, diuretik tiazide, diuretik penahan kalium, danantagonis aldosteron jarang menyebabkan diuresis yangnyata. Perbedaan farmakokinetik yang penting dalamgolongan tiazid adalah waktu paruh dan lama efekdiuretiknya. Hubungan perbedaan ini secara klinis tidakdiketahui karena waktu paruh dari kebanyakan obatantihipertensi tidak berhubungan dengan lama kerjahipotensinya. Lagi pula, diuretik dapat menurunkan

44

tekanan darah terutama dengan mekanisme extrarenal.Diuretik sangat efektif menurunkan tekanan darah biladikombinasi dengan kebanyakan obat antihipertensif lain.Kebanyakan obat antihipertensi menimbulkan retensinatrium dan air; masalah ini diatasi dengan pemberiandiuretik bersamaan.

Efek samping diuretik tiazid termasuk hipokalemia,hipomagnesia, hiperkalsemia, hiperurisemia,hiperglisemia, hiperiipidemia, dan disfungsi seksual.Diuretik loop dapat menyebabkan efek samping yangsama, walau efek pada lemak serum dan glukosa tidakbegitu bermakna, dan kadang-kadang dapat terjadihipokalsemia. Studi jangka pendek menunjukkan kalauindapamide tidak mempengamhi lemak atau glukosa ataudisfungsi seksual. Semua efek samping diatasberhubungan dengan dosis. Kebanyakan efek sampingini teridentifikasi dengan pemberian tiazid dosis tinggi(misalnya HCT lOOmg/hari). Guideline sekarangmenyarankan dosis HCT atau klortalidone 12.5 - 25mg/hari, dimana efek samping metabolik akan sangatberkurang.Diuretik penahan kalium dapat menyebabkanhiperkalemia, terutama pada pasien dengan penyakitginjal kronis atau diabetes dan pada pasien yang menerimaACEI, ARB, NSAID, atau supplemen kalium.Hiperkalemia sangat bermasalah terutama denganeplerenone, antagonis aldosteron yang terbaru. Karenasangat selektif antagonis aldosteron, kemampuannyamenyebabkan hiperkalemia melebihi diuretik penahankalium lainnya, bahkan spironolakton. Eplerenonedikontraindikasikan untuk pasien dengan gangguan fungsiginjal atau diabetes tipe 2 dengan proteinuria. Kalauspironolakton menyebabkan gynecomastia pada ±10%pasien, dengan eplerenon gynecomastia jarang terjadi.

45

Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI),ACEI dianggap sebagai terapi lini kedua setelah diuretikpada kebanyakan pasien dengan hipertensi. StudiALLHAT menunjukkan kejadian gagal jantung danstroke lebih sedikit dengan klortalidon dibanding denganlisinopril. Perbedaan untuk stroke konsisten dengan basiltrial lainnya, the Captopril Prevention Project (CAP?).Pada studi dengan lansia, ACEI sama efektifhya dengandiuretik dan penyekat beta, dan pada studi yang lainACEI malah lebih efektif. Lagi pula, ACEI mempunyaiperanan lain pada pasien dengan hipertensi plus kondisilainnya. Kebanyakan klinisi setuju bila ACEI bukanmerupakan terapi lini pertama pada kebanyakan pasienhipertensi, tetapi sangat mendekati diuretik. ACEImenghambat peiubahan angiotensin I menjadi angiotensinII, dimana angiotensin II adalah vasokonstriktor potenyang juga merangsang sekresi aldosteron (lihat gambar6)."

Rgure 1. The renin-angiotensin and kallikren^ntn system (AT, ̂ angiotensin type 1.ATj = angiotenstn type 2). adapted from reference 1. with permission.

Renin-angiotensin Sytem

I 4—RanhI Angiotensin 71 | Bradytoiin |

I Angkatensin II | | Inactive pep&tes |

I AT, receptors |

Gambar 6. Sistem renin-angiotensin dan system kallikrein-kinin

46

ACEI juga memblok degradasi bradikinin danmerangsang sintesa zat-zat yang menyebabkanvasodilatasi, tennasuk prostaglandin E2 dan prostasiklin.Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunantekanan darah dari ACEI, tetapi juga bertanggung jawabterhadap efek samping batuk kering yang sering dijumpaipada penggunaan ACEI. ACEI secara efektif mencegahdan meregresi hipertrofi ventrikel kiri dengan mengurangiperangsangan langsung oleh angiotensin II pada selmiokardial.

JNC 7 mencantumkan 6 indikasi khusus dari ACEI,menunjukkan banyak kegunaan yang berdasarkan bukti(evidence-based) dari kelas obat ini (lihat gamb^ 3).Beberapa studi menunjukkan kalau ACEI mungkin lebihefektif dalam menurunkan resiko kardiovaskular dari

pada obat antihipertensi lainnya. Pada DM tipe 2, duastudi menunjukkan kalau ACEI superior daripada CCB.^Tetapi pada UKPDS, captopril ekivalen dengan atenololdalam mencegah kejadian kardiovaskular pada pasiendengan DM tipe 2.'*' ACEI menurunkan morbiditas danmortalitas pada pasien dengan gagal Jantung'*^ danmemperlambat progres penyakit ginjal kronis.''^ GolonganACEI harus digunakan sebagai pengobatan lini pertamadalam terapi pada pasien-pasien ini, kecuali terdapatkontraindikasi absolut. Selain terapi dengan penyekatbeta, bukti menunjukkan kalau ACEI lebih Jauhmenurunkan resiko kardiovaskular pada angina stabilkronis (EUROPA) dan pada pasien-pasien pasca infarkmiokard (HOPE). Akhimya, data dari PROGRESSmenunjukkan berkurangnya resiko stroke yang keduakali dengan kombiasi ACEI dan diuretik tiazid.Kebanyakan ACEI dapat diberikan 1 kali/hari kecualikaptopril, waktu paruhnya pendek, biasanya dua sampai

47

tiga kali/hari. Kaptopril, enalapril, dan lisinopril diekskresilewat urin, jadi penyesuaian dosis diperlukan pada pasiendengan penyakit ginjal kronis yang parah. Penyerapankaptopril berkurang 30 - 40 % bila diberikan bersamamakanan. ACEI dapat ditcleransi dengan baik olehkebanyakan pasien tetapi tetap mempunyai efek samping.ACEI mengurangi aldosteron dan dapat menaikkankosentrasi kalium serum. Biasanya kenaikkannya sedikit,tetapi hiperkalemia dapat teijadi. Terlihat terutama padapasien dengan penyakit ginjal kronis, atau diabetes melitusdan pada pasien yang juga mendapat ARB, NSAID,supplemen kalium, atau diuretik penahan kalium.Monitoring serum kalium dan kreatinin dalam waktu 4minggu dari awal pemberian atau setelah menaikkandosis ACEI sering dapat mengidentifikasi kelainan inisebelum dapat teijadi komplikasi yang serius.

Angiedema adalah komplikasi yang serius dari terapidengan ACEI. Sering ditemui pada African-Americandan perokok. Gejala berupa bengkak pada bibir dan lidahdan kemungkinan susah bemafas. Hentikan pemberianACEI untuk semua pasien dengan angioedema, tetapiedema laring dan gejda pulmonal kadanag-kadang teijadidan memerlukan terapi dengan epinefnn, kortikosteroid,antihistamin, dan/atau intubasi emeigensi untuk membanturespirasi.

Batuk kering yang persisten terlihat pada 20% pasien;dapat dijelaskan secara farmakologi karena ACEImenghambat penguraian dari bradikinin. Batuk yangdisebabkan tidak menimbulkan penyakit tetapi sangatmenganggu ke pasien. Bila ACEI diindikasikan untukindikasi khusus gagal jantung, diabetes, atau penyakitginjal kronis; pada pasien-pasien

48

dengan batuk kering, ACEI diganti dengan ARB.ACEI merupakan kontraindikasi absolut untukperempuan hamil dan pasien dengan riwayat angioedema.

ACEI harus dimulai dengan dosis rendah terutama padapasien dengan deplesi natrium dan volume, eksaserbasigagal jantung, lansia, dan yang juga mendapat vasodilatordan diuretik karena hipotensi ̂ ut dapat teijadi. Pentinguntuk memulai dengan V2 dosis normal untuk pasien-pasien diatas dan dosis dinaikkan pelan-pelan.

Penyekat reseptor angiotensin 11 (ARB)Angiotensinogen II dihasilkan dengan melibatkan duajalur enzim; RAAS (Renin Angiotensin AldosteroneSystem) yang melibatkan ACE, dan jalan altematif yangmenggunakan enzim lain seperti chymase (lihat gambar5).^^ ACEI hanya menghambat efek angiotensinogenyang dihasilkan melalui RAAS, dimana ARBmenghambat angiotensinogen II dari semua jalan. Olehkarena perbedaan ini, ACEI hanya menghambat sebagiandari efek angiotensinogen II. ARB menghambat secaralangsung reseptor angiotensinogen II tipe 1 (ATI) yangmemediasi efek angiotensinogen II yang sud^ diketahuipada manusia: vasokonstriksi, pelepasan aldosteron,aktivasi simpatetik, pelepasan hormon antidiuretik dankonstriksi arteriol efferen dari glomerulus. ARB tidakmemblok reseptor angiotensinogen tipe 2 (AT2). Jadiefek yang menguntungkan dari stimulasi AT2 (sepertivasodilatasi, perbaikan jaringan, dan penghambatanpertumbuhan sel) tetap utuh dengan penggunaan ARB.

Studi menunjukkan kalau ARB mengurangi berlanjutnyakerusakan organ target jangka panjang pada pasien-pasien

49

dengan hipertensi dan indikasi khusus lainnya. TujuhARB telah di pasarkan untuk mengobati hipertensi;semua obat ini efektif menurunkan tekanan darah. ARBmempunyai kurva dosis-respon yang datar, berartimenaikkan dosis diatas dosis rendah atau sedang tidakakan menurunkan tekanan darah yang drastis.Penambahan diuretik dosis rendah akan meningkatkanefikasi antihipertensi dari ARB. Seperti ACEI,kebanyakan ARB mempunyai waktu paruh cukq) panjanguntuk pemberian 1 x/hari. Tetapi kandesartan, eprosartan,dan losartan mempunyai waktu paruh paling pendek dandiperlukan dosis pemberian 2x/hari agar efektifmenurunkan tekanan darah.

ARB mempunyai efek samping paling rendahdibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya. Karenatidak mempengaruhi bradikinin, ARB tidak menyebabkanbatuk kering seperti ACEI. Sama halnya dengan ACEI,ARB dapat menyebabkan insufisiensi ginjal, hiperkalemi,dan hipotensi ortostatik. Hal-hal yang harus diperhatikanlainnya sama dengan pada penggunaan ACEI. Kejadianbatuk sangat jarang, demikian juga angiedema; tetapicross-reactivity telah dilaporkan. ARB tidak bolehdigunakan pada perempuan hamil.

PenyekatPenyekat beta telah digunakan pada banyak studi besaruntuk hipertensi. Sebelumnya penyekat beta disarankansebagi obat lini pertama bersama diuretik. Tetapi, padakebanyakan trial ini, diuretik adalah obat utamanya, danpenyekat beta ditambahkan untuk menurunkan tekanandarah. Beberapa studi telah menunjukkan berkurangnyaresiko kardiovaskular apabila penyekat beta digunakan

50

pasca infark miokard, pada sindroma koroner akut, ataupada angina stabil kronis. Walaupun pernahdikontraindikasikan pada penyakit gagal jantung, banyakstudi telah menunjuklkan l^au karvedilol dan metoprololsuksinat menurunkan mortalitas pada pasien dengangagal jantung sistolik yang sedang diobati dengan diuretikdan ACEI. Atenolol digunakan pada DM tipe 2 padastudi UKPDS dan menunjukkan efek yang sebanding,walaupun tidak lebih baik dalam menurunkan resikokardiovaskular dibandingkan dengan captopril.

Ada perbedaan farmakodinamik dan farmakokinetikdiantara penyekat beta yang ada, tetapi menurunkantekanan darah hampir sama. Ada tiga karakteristikfarmakodinamik dari penyekat beta yang membedakangolongan ini yaitu efek:• Kardioselektif (cardioselektivity)• ISA (intrinsic sympathomimetic activity)• Mestabilkan membrane (membran-stabilizing)Penyekat beta yang mempunyai afinitas yang lebih besarterhadap reseptor beta-I dari pada reseptor beta-2 adalahkardioselektif.

Adrenoreseptorbeta-l dan beta-2 terdistribusi di seluruhtubuh, tetapi terkosentiasi pada organ-oigan dan Jaringantertentu. Beta-1 reseptor lebih banyak pada jantung danginjal, dan beta-2 reseptor lebih banyak ditemukan padaparu-paru, liver, pankreas, dan otot halus arteri.Perangsangan reseptor beta-1 menaikkan denyut jantung,kontraktilitas, dan pelepasan rennin. Perangsanganreseptor beta-2 menghasilkan bronchodilatasi danvasodilatasi. Penyekat beta yang kardioselektif kecilkemungkinannya untuk mencetuskan spasme bronkus

51

dan vasokonstriksi. Juga, sekresi insulin dangiikogenolisis secara adrenergik dimediasi oieh reseptorbeta-2. Penghambatan reseptor beta-2 dapat menurunkanproses ini dan menyebabkan hiperglikemi ataumenimbulkan perbaikan hipoglikemi.

Atenoloi, betaxolol, bisoproiol, dan metoprolol adalahpenyekat beta yang kardioseiektif; jadi lebih amandaripada penyekat beta yang nonselektif pada pasienasma, PPOK, penyakit arteri perifer, dan diabetes yangkarena alasan khusus hams diberi penyekat beta. Tetapi,kardioselektifitas adalah fenomena yang tergantungdosis. Pada dosis yang lebih tinggi, penyekat beta yangkardioseiektif kehilangan selektifitas relatifhya untukreseptor beta-1 dan akan memblok reseptor beta-2seefektif memblok reseptor beta-1. Pada dosis berapakardioselektifitas hilang tergantung dari pasien ke pasien.Pada umumnya, penyekat beta yang kardioseiektif lebihdisukai bila digunakan untuk mengobati hipertensi.

Beberapa penyekat beta mempunyai aktivitassimpatomimetik intrinsic (ISA). Acebutolol, carteolol,penbutolol, dan pindolol adalah penyekat beta ISA yangbekeija secara agonis beta reseptor parsial. Tetapipenyekat beta ISA ini tidak menurunkan kejadiankardiovaskular dibanding dengan penyekat beta yanglain. Malahan, obat-obat ini dapat meningkatkan resikopasca infark miokard atau pada pasien dengan resikopenyakit koroner yang tinggi. Jadi, ISA jarang diperlukan.Akhimya, semua penyekat beta mempengaruhi aksimenstabilkan membrane (membrane-stabilizing action)pada sel jantung bila dosis cukup besar digunakan.Aktifitas ini diperlukan bila karakteristik antiaritmik daripenyekat beta diperlukan.

52

Perbedaan farmakokinetik diantara penyekat betaberhubungan dengan first pass metabolisme, waktuparuh, derajat kelarutan dalam lemak (lipophilicity), danrute eliminasi. Propranolol dan metoprolol mengalamifirst-pass metabolism, jadi dosis yang diperlukan untukmembiok reseptor beta akan bervariasi dari pasien kepasien. Atenolol dan nadolol mempunyai waktu paruhpanjang dan di ekskresi lewat ginjal. Walaupun waktuparuh dari penyekat beta lainnya jauh lebih singkat,pemberian Ix/hari efektif karena waktu paruh dalamserum tidak berhubungan dengan lama keija hipotensinya.

Penyekat beta bervariasi dalam sifat lipofiliknya ataupenetrasinya ke susunan saraf pusat. Semua penyekatbeta melewati sawar darah-otak, tetapi agen lipofilikberpenetrasi lebih jauh dibanding yang hidrofilik.Propranolol yang paling lipofilik dan atenolol yangsedikit lipofiliknya. Jadi konsentrasi propranolol di otaklebih tinggi dibanding atenolol bila dosis yang ekivalendiberikan. Hal ini mengakibatnya efek samping sistimsaraf pusat (seperti pusing dan mengantuk) dengan agenlipofilik seperti propranolol. Tetapi, sifat lipofilik inimemberikan efek yang lebih untuk kondisinonkardiovaskular seperti migraine, mencegah sakitkepala, tremor essensial, dan tirotoksikosis.

Pemberian penyekat beta tiba-tiba dapat menyebabkanangina tidak stabil, infark miokard, dan bahkan kematianpada pasien-pasien dengan resiko tinggi penyakit koroner.Pemterhentian tiba-tiba juga dapat menyebabkan reboundhypertension (naiknya tekanan darah melebihi tekanandarah sebelum pengobatan). Untuk mencegah ini,penyekat beta harus diturunkan dosis dan diberhentikansecara perlahan-lahan selama 1 -2 minggu.

53

Seperti diuretik, penyekat beta menaikkan serumkolesterol dan glukosa, tetapi efek ini transien dan secaraklinis bermakna sedikit. Penyekat beta dapat menaikkanserum trigliserida dan menurunkan kolesterol HDLsedikit. Penyekat beta dengan karakteristik memblokpenyekat alfa (karvedilol dan labatalol) tidakmempengaruhi kadar lemak.

Antagonis kalsium (CCB)CCD bukanlah agen lini pertama tetapi merupakan obatantihipertensi yang efektif, terutama pada ras kulit hitam.CCB mempunyai indikasi khusus untuk yang berisikotinggi penyakit koroner dan diabetes, tetapi sebagai obattambahan atau pengganti. Data menunjukkan kalaudihidropiridine tidak memberikan perlindungan terhadapkejadian jantung (cardiac events) dibandingkan denganterapi konvensional (diuretik dan penyekat beta) atauACEI pada pasien tanpa komplikasi.'*'* Pada pasiendengan hipertensi dan diabetes, ACEI terlihat lebihkardioprotektif dibanding dihidropiridin.'*® Studi denganCCB nondihidropiridin diltiazem dan verapamil terbatas,tetapi studi NORDIL menemukan diltiazem ekivalendengan diuretik dan penyekat beta dalam menurunkankejadian kardiovaskular.'^

CCB dihidropiridin sangat efektif pada lansia denganhipertensi sistolik terisolasi (isolated systolichypertension). JNC 7 tidak mencantumkan hipertensisistolik terisolasi berbeda dengan tipe hipertensi lainnya,dan diuretik tetap terapi lini pertama. Bagaimanapun,CCB dihidropiridin long-acting dapat digunakan sebagaiterapi tambahan bila diuretik tiazid tidak dapat mengontroltekanan darah, terutama pada pasien lansia dengantekanan darah sistolik meningkat.

54

CCB bekerja dengan menghambat influx kalsiumsepanjang membran sel. Ada dua tipe voltage gatedcalcium channel: high voltage channel (tipe L) dan lowvoltage channel (tipe T). CCB yang ada hanyamenghambat channel tipe L, yang menyebabkanvasodilatasi koroner dan perifer. Ada dua subkelas CCB,dihidropiridin dan nondihidropiridine. Keduanya sangatberbeda satu sama lain. Efektifitas antihipertensinyahampir sama, tetapi ada perbedaan pada efekfarmakodinami yang lain. Nondihidropiridin (verapamildan diltiazem) menurunkan denyut jantung danmemperlambat konduksi nodal atriventrikular. Verapamilmenghasilkan efek negatif inotropik dan kronotropikyang bertanggung jawab terhadap kecenderungannyauntuk memperparah atau menyebabkan gagal jantungpada pasien resiko tinggi. Diltiazem juga mempunyaiefek ini tetapi tidak sebesar verapamil.

Nifedipin yang bekeija cepat (immediate-release) telahdikaitkan dengan meningkatnya insiden efek sampingkardiovaskular dan tidak disetujui untuk pengobatanhipertensi. Efek samping yang lain dari dihidropiridinadalah pusing, flushing, sakit kepala, gingival hyperplasia,edema perifer, mood changes, dan gangguangastrointestinal. Efek samping pusing, flushing, sakitkepala, dan edema perifer lebih jarang terjadi padanondihidropiridin verapamil dan diltiazem karenavasodilatasinya tidak sekuat dihidropiridin.Diltiazem dan verapamil dapat menyebabkan anorexia,nausea, edema perifer, dan hipotensi. Verapamilmenyebabkan konstipasi pada 7% pasien. Efek sampingini terjadi juga dengan diltiazem tetapi lebih sedikit.

Verapamil dan juga diltiazem (lebih sedikit) dapatmenyebabkan interaksi obat karena kemampuannya

55

menghambat sistem isoenzim sitokrom P450 3A4isoenzim. Akibatnya dapat meningkatkan serumkonsentrasi obat-obat Iain yang dimetabolisme olehsistem isoenzim ini seperti siklosporin, digoksin,iovastatin, simvastatin, takrolimus, dan teofilin. Verapamildan diitiazem harus diberikan secara hati-hati denganpenyekat beta untuk mengobati hipertensi karenameningkatkan resiko heart block dengan kombinasi ini.Biia CCB perlu di kombinasi dengan penyekat beta,dihidropirine harus dipilih karena tidak akanmeningkatkan resiko heart block.

Penyekat alfa|-^^Prazosin, terazosin, dan doxazosin adalah penyekatreseptor a, selektif. Bekeija pada pembuluh darah periferdan menghambat pengambilan katekolamin pada sei otothaius, menyebabkan vasodilasi dan menuninkan tekanandarah. Pada studi ALLHAT doxazosin adalah salah satu

obat yang digunakan, tetapi distop lebih awal karenasecondary end point stroke, gagai jantung, dan kejadiankardiovaskuiar terlihat dengan pemberian doxazosindibanding chlorthalidone. Tidak ada perbedaan padaprimary end point penyakit jantung koroner fatal daninfark miokard nonfatal. Data ini menunjukkan kalaudiuretik tiazid superior dari doxazosin (dan barangkalia,-blocker lainnya) dalam mencegah kejadiankardiovaskuiar pada pasien dengan hipertensi. Jadipenyekat alfa adalah obat altematif kombinasi denganobat antihipertensi primer lainnya. Penyekat alfalmemberikan keuntungan pada laki-laki dengan BPH(benign prostatic hyperplasia). Obat ini memblok resq)torpostsinaptik alfal adrenergik ditempat kapsul prostat,menyebabkan relaksasi dan berkurang hambatankeluamya aliran urin.

56

Efek samping yang tidak disukai dari penyekat alfaadalah fenomena dosis pertama yang ditandai denganpusing sementara atau pingsan, palpitasi, dan bahkansinkop 1 -3 jam setelah dosis pertama. Efek sampingdapat juga teijadi pada kenaikan dosis. Episode ini diikutidengan hipotensi ortostatik dan dapat di atasi/dikurangidengan meminum dosis pertama dan kenaikan dosisberikutnya saat man tidur. Hipotensi ortostatik dan pusingdapat berlanjut terns dengan pemberian terus menerus.Penggunaannya harus hati-hati pada pasien lansia.Penyekat alfa melewati hambatan otak-darah dan dapatmenyebabkan efek samping CNS seperti kehilangantenaga, letih, dan depresi.

Agonis a2sentral'*Klonidin dan metildopa menurunkan tekanan darahterutama dengan merangsang reseptor ai adrenergic diotak. Perangsangan ini menurunkan aliran simpatetikdari pusat vasomotor di otak dan meningkatkan tonusvagal. Penurunan aktivitas simpatetik, bersamaan denganmeningkatnya aktivitas parasimpatetik, dapat menurunkandenyut jantung, cardiac output, total peripheral resistance,aktifitas plasma renin, dan reflex baroreseptor. Klonidinsering digunakan untuk hipertensi yang resistan, danmetildopa adalah obat lini pertama untuk hipertensi padakehamilan.

Penggunaan agonis a2 sentral secara kronis menyebabkanretensi natrium dan air, paling menonjol denganpenggunaan metildopa. Penggunaan klonidin dosis kecildapat digunakan untuk mengobati hipertensi tanpapenambahan diuretik. Tetapi, metildopa hams diberikanbersama diuretik untuk mencegah tumpulnya efek

57

antihipertensi yang terjadi dengan penggunaan jangkapanjang, kecuali pada kehamilan.Seperti denganpenggunaan obat antihipertensi yang bekerja sentrallainnya, depresi dapat terjadi. Kejadian hipotensiortostatik dan pusing lebih tinggi dari pada dengan obatantihipertensi lainnya, jadi harus digunakan dengan hati-hati pada lansia. Klonidin mempunyai kejadian efeksamping antikolineigik yang cukup banyak seperti sedasi,mulut kering, konstipasi, retensi urin, dan kaburpenglihatan.

Penghentian agonis 2 sentral secara tiba-tiba dapatmenyebabkan rebound hypertension. Efek ini didugadisebabkan oleh meningkatnya pelepasan norepinefrinsewaktu klonidin diberhentikan tiba-tiba. Metildopadapat menyebabkan hepatitis atau anemia hemolitik,waiaupun jarang terjadi. Kenaikan sementara serumtransaminase liver kadang-kadang terlihat dengan terapimetildopa tetapi secara klinis irrelevant kecuali bilanilainya diatas tiga kali batas normal. Metildopa harusdiberhentikan segera apabila kenaikan serumtransaminase atau alkalin fosfatase liver menetap karenaini menunjukkan onset dari hepatitis fulminan, bisamengancam nyawa.

ReserpinReserpin menurunkan tekanan darah denganmengosongkan norepinefrin dari ujung saraf simpatetikdan memblok perjalanan norepinefrin ke granulpenyimpanannya. Reserpin juga mengosongkankatekolamin dari otak dan miokardium, mengakibatkansedasi, depresi, dan berkurangnya curah jantung.

58

Reserpin mulai kerja dan waktu paruhnya lambatsehingga dosis pemberian satu kali per hari. Tetapi,diperlukan 2 sampai 6 minggu sebelum efek antihipertensimaksimal terlihat. Reserpin dapat menyebabkan retensinatrium dan air yang cukup bermakna. Harus dikombinasikan dengan diuretic (tiazid lebih disukai).Penghambatan aktifitas simpatetik yang kuat oleh reserpinmengakibatkan meningkatnya aktifitas parasimpatetik.Terlihat dari efek samping hidung tersumbat, meningkatsekresi asam lambung, diare, dan bradikardia dapatteijadi. Depresi yang terjadi berupa kesedihan, hilangnafsu makan atau percaya diri, hilang tenaga, disfungsiereksi. Dengan dosis 0.05 dan 0.25 depresi minimal.Reserpin digunakan sebagai terapi lini ke tiga pengobatanhipertensi.

Vasodilator arteri langsung (direct arterialvasodilators)

Efek antihipertensi dari hidralazin dan minoksidildisebabkan oleh relaksasi langsung otot polos arteriolartetapi tidak menyebabkan vasodilasi ke pembuluh darahvena. Kedua obat juga menyebabkan penurunan tekananperflisi yang kuat yang mengaktifkan refleks baroreseptor.Pengaktifan dari baroreseptor menyebabkanmeningkatnya aliran simpatetik, sehingga meningkatkandenyut jantung, curah jantung, dan pelepasan rennin.Akibatnya terbentuk takifilaksis, efek hipotensi akanhilang dengan pemakaian seterusnya. Efek ini dapatdiatasi dengan penggunaan penyekat beta bersamaan.

59

BAB IV

PERAN DAN TANGGUNGJAWAB APOTEKERDALAM PHARMACEUTICAL CARE

(ASUHAN KEFARMASIAN)

4.1. Assesmen

Penyusunan Data Base

Informasi dikumpulkan dan digunakan sebagai databaseyang spesifik untuk pasien tertentu untuk mencegah,mendeteksi, memecahkan masalah yang berkaitan denganobat dan untuk membuat rekomendasi terapi obat.Database yang dikumpulkan:Demografi: nama, alamat, kelamin, tanggal lahir,

pekeijaan, agamaRiwayat medis:

Berat dan tinggi badanMasalah medis akut dan kronisSimtom

Vital signsAlergiSejarah medis terdahuluBasil lab

Terapi obat:Obat-obat yang di resepkanObat-obat bebasObat-obat yang digunakan sebelum di rawatKepatuhan dengan terapi obatAlergiAsessmen pengertian tentang terapi obat

Sosial: diet, olahraga, merokok/tidak, minum alkohol,atau pencandu obat

60

Menentukan adanya masalah yang berkaitan denganobat (DRP)Database pasien harus dinilai untuk melihat adanyamasalah yang berkaitan dengan obat seperti• Adanya obat-obat tanpa indikasi• Adanya kondisi medis tetapi tidak ada obat yang

diresepkan

• Pilihan obat tidak cocok untuk kondisi medis tertentu.Pilihan obat antihipertensi hams disesuaikan apakahhipertensi tanpa komplikasi atau ada indikasi khusus

• Dosis, bentuk sediaan, jadwal minum obat, mtepemberian atau metoda pemberian kurang cocok.Diuretik Ix/hari harus diminum pagi hari. Obatantihipertensi dan jadwal minum obat harusmempertimbangkan sirkadian ritme. Obat yangdipilih haruslah mempunyai efikasi disaat tekanandarah tinggi di pagi hari untuk mencegah kejadiankardiovaskular.

• Duplikasi terapeutik dan polifarmasi. Pasien denganhipertensi sering berobat ke beberapa poli sepertipoli ginjal dan poli kardio. Kedua poli seringmeresepkan obat yang sama dengan dosis yang samaatau berbeda atau dengan nama paten yang berbeda,atau satu golongan, atau obat antihipertensi darigolongan yang berbeda. Intervensi perlu dilakukanuntuk mencegah reaksi hipotensi.

• Pasien alergi dengan obat yang diresepkan. Harusdilihat apakah pasien dapat metoleransi reaksi efeksamping atau obat harus diganti. Misalnya batukyang disebabkan oleh pemberian ACEl atau edemaperifer dengan antagonis kalsium golongandihidropiridin

61

• Adanya interaksi: obat-obat, obat-penyakit, obat-nutrien, obat-tes laboratorium yang potensial danaktual dan bermakna secara klinis.

• Pasien kurang mengerti terapi obat

• Pasien gagal mematuhi regimen obat

4.2. Penyusunan Rencana Pelayanan KefarmasianPenyusiman rencana pelayanan kefarmasian melibatkanidentifikasi kebutuhan pasien yang berhubimgan denganobat, dan memecahkan masalah terapi obat melaluiproses yang terorganisir dan diproritaskan berdasarkankondisi medis pasien dari segi resiko dan keparahan.Rencana kefarmasian dapat berupa:1. Menentukan tujuan dari terapi

Untuk penyakit hipertensi tujuan dari terapi adalaha. Mencegah atau memperlambat komplikasi dari

hipertensi dengan membantu pasien mematuhiregimen obatnya untuk memelihara tekanandarah < 140/90 mmHg atau < 130/80 nunHguntuk pasien hipertensi dengan diabetes dangangguan ginjal.

b. Pasien mengerti pentingnya adherence denganterapi obatnya

2. Mengidentifikasi kondisi medis yang memerlukanterapi obat

3. Memecahkan masalah terapi obat: tujuan, altematif,dan intervensi

4. Mencegah masalah terapi obat

Dalam rencana pelayanan kefarmasian, apotekermemberikan saran tentang pemilihan obat, penggantianatau obat altematif, pembahan dosis, regimen obat(jadwal, mte, dan lama pemberian)

62

Rekomendasi apoteker dalam pemilihan obat untu