Nörolojik Yoğun Bakımda
Status Epileptikus
Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu
Status Epileptikus (SE):
“A condition characterized by an epileptic seizure
that is sufficiently prolonged or repeated at sufficiently brief intervals so as to produce an unvarying and enduring epileptic condition.”
World Health Organization Dictionary of Epilepsy
“Uzamış ya da kısa aralıklarla tekrarlayan nöbetlerle nitelenen sürekli epileptik süreç”
Status Epileptikus
SE tanımlamasında en önemli kriter:
Nöbet aktivitesinin kesin süresi
Aicardi and Chevrie, 1970: 1 saat
Tanımlamada en sık kullanılan süre 30 dakika
Amerika Epilepsi Derneği SE Çalışma Grubu;
> 30 dakikadan uzun 1) Devamlı nöbet aktivitesi
2) Bilincin arada açılmadığı 2 ya da daha fazla ardışık nöbet aktivitesi
SE’ nin Güncel Tanımı
5-30 dakikadan uzun süren:• Devamlı nöbetler veya• Bilincin aralarda yeterince açılmadığı 2
veya daha fazla ardışık nöbet.
Lowenstein, Bleck, Macdonald, Epilepsia 1999:40:120-122
Tüm epileptik nöbetler tekrarlayabildiği için nöbet tipi kadar SE tipi vardır
SE Görülme Sıklığı
18,1- 41 / 100,000 / yıl
1/3 olguda yeni epilepsi tanısı SE ile,
1/3 olguda epilepsi veya febril nöbet öyküsü mevcut,
1/3 olguda SE ensefalopati komplikasyonu
Epilepsi tanılı olguların % 4 – 16’ sında yaşam boyunca en az 1 kez SE gelişebilir.
Sınıflama
Generalize status epilepticus
Konvulsive (tonik-klonik)
Nonkonvulsive [NKSE (absans, petit mal)]
Parsiyel status epileptikus
NKSE olabilir
Basit (algısal farkındalık normal)
Somatomotor (epilepsia partialis continua)
Kompleks (algısal farkındalıkda bozulma)
Pseudo-status epileptikus
Pseudo nöbetler, psikojenik SE
Nonkonvülsif SE (NKSE)
Absans SE
Kompleks parsiyel SE
Tüm SE olgularının % 20-25’ i NKSE
Tüm komatöz olguların % 8’ i NKSE
GKSE’ dan sonra NKSE % 14
Mortalite % 18, morbidite % 39
Dunne JW et al Quartely J Med 1987
Towne A Neurology 2000;54:340-5
DeLorenzo RJ Epilepsia 1998;38:833-40
Shneker B Neurology 2003;61:1066-73
Elektrografik SE Kriterleri
Primer kriterler;
1. Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga kompleksleri (> 3/s)
2. Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga kompleksleri (< 3/s) ve sekonder kriter 4
3. Ardışık ritmik dalgalar ve sekonder kriterlerden 1.,2.,3. Dördüncü kriter eşlik edebilir ama şart değil.
Young et al Neurology 1996;47:83-9
Elektrografik SE Kriterleri
Sekonder kriterler;
1. Artarak başlangıç: Voltajda artış ve veya frekans artışı ya da yavaşlama
2. Azalarak sonlanma: Voltaj veya frekansda azalma
3. Deşarjlar sonrası yavaşlama veya voltajda azalma
4. Antiepileptik ilaç sonrası klinik durumda veya EEG’ de belirgin düzelme
Young et al Neurology 1996;47:83-9
Non-Konvulsive Status Epileptikus
Non-Konvulsive Status Epileptikus
EEG bulguları değişkenlik gösterebilir
SE Oluş Mekanizmaları
Eksitotoksik hasar,
GABA reseptörlerinde değişiklik,
DZP yanıtlarında azalma,
Kalsiyum artışı,
Enzim aktivasyonu,
Hücresel DNA da fragmantasyona yol açan
endonükleazları kodlayan öncü genler
Kapur, Mcdonald, J Neuroscience, 1997
SE Nedenleri
Epilepsi ilişkili Tedavi değişikliği, antiepileptik ilaç
kesilmesi
Yapısal İnme, tümör, SSS enfeksiyonu
Sistemik Metabolik, hipoksik, anoksik
Richmond SE Çalışması
ETYOLOJİ ERİŞKİN ÇOCUK% %
Serebrovasküler 25. 2 3.3
İlaç değişikliği 18.9 19.8
Anoksi 10.7 5.3
Alkol/ ilaç 12.2 2.4
Metabolik 8.8 8.2
Bilinmeyen 6.1 9.3
Ateş / enfeksiyon 4.6 35.7
Travma 4.6 3.5
Tümör 4.3 0.7
SSS Enfeksiyonu 1.8 4.8
Konjenital 0.8 7.0
Epilepsi öyküsü olan ve olmayan GSEolgularında presipitan faktörler
(Ege Universitesi SE Çalışması)
ETYOLOJİ Epilepsi öyküsü Epilepsi öyküsü var yokn=48 n=18(%) (%)
İlaç kesimi/ değişimi 48.5 0
SSS enfeksiyonu 4.5 6
Serebrovasküler 0 3.03
İlaç/ intoks. 4.5 1.5
Tümör 3.03 3.03
Travma 1.5 1.5
Metabolik 0 1.5
Bilinmiyor 10.6 10.6
Sagduyu et al, J Neurology 1998
GKSE’ un Doğal Seyri
Elektroensefalografik, motor ve sistemik
olaylar birbirini izler
Uzadıkça kontrolu güçleşir
Tedavi geciktikçe sekel oluşma olasılığı artar
Dirençli SE için risk faktörleri; Epilepsi öyküsü olmaması
Akut SSS patolojisi (özellikle ensafalit)
Fokal başlangıç
Eric Lothman
Gelişmekte olan SE’ de elektrofizyolojik / klinik nöbet aktivitesi
Ayrık nöbet aktivitesi
Birleşen nöbet aktivitesi
Devamlı nöbet aktivitesi
Nöbet aktivitesinde aralıklı
baskılanma
Periyodik epileptiform
deşarjlar (PED)
NKSE
Ayrı ayrı kas kasılmaları
Devamlı kas kasılmaları
Minimal kas kasılması
Kas aktivitesi yok
Treiman et al, J Clin Neurophysiol 1995
Ayrık nöbetler
Birleşik Nöbetler
Devamlı Nöbetler
Flat periodların böldüğü devamlı nöbet aktivitesi
Periyodik Epileptiform Deşarjlar (PED)
GKSE TEDAVİSİERKEN DÖNEM (0-5 dak)
Airway, Breathing, Circulation(havayolu, solunum, dolaşım)
Hava yolu açıklığının sağlanması ve yeterli oksijenasyon,
En az iki damar yolu açılması ve laboratuvara kan gönderilmesi (elektrolitler,BUN, glukoz, Ca, Mg, ilaç düzeyleri, toksikolojik araştırma)
Öykü, fizik ve nörolojik bakı
Kardiyak monitorizasyon, nabız oksimetre izlemi
Hipoglisemi kuşkusunda 50 ml hipertonik glukoz ve 100 mg Thiamine
GKSE TEDAVİ REHBERİ
Lorazepam 0.02-0.03 mg/ kg IVveya Diazepam 0.1 mg/ kg IV
Dozu tamamla Lorazepam 0.1 mg/kg veyaDiazepam 0.15 mg/ kg
Fenitoin 18-20 mg/kg IV(50 mg/dakikayı aşma) Gerekirse ek 10 mg/kg IV
ve/ veya
Valproik Asit 25-45 mg/ kg IV(500 mg/dakikayı aşma)
Gerekirse ek 6 mg/ kg IV
Klinik ve metabolik durumu değerlendir, Nöbet kontrolu yoksa NYB’a transfer
1. BASAMAK
2. BASAMAK
GKSE Tedavisi
Olguların % 31-43’ü birinci ve/veya ikinci basamak ilaçlara yanıt verir.
19 hastalık seri;
Önce fenitoin verilip nöbetlerin kontrol edilemediği hastaların 15’ inde (%80) valproik asit ile nöbet kontrolu sağlanmış
Valproik asit ile kontrol edilemeyen 12 hastadan 3’ ünün (%25) nöbeti fenitoin ile kontrol altına alınmış.
Misra ve ark. Neurology 2006; 67:340-42
DİRENÇLİ GKSE TEDAVİ REHBERİ
Midazolam
0.2 mg/kg IV bolus(4 mg/ dakikayı aşma)0.1-0.4 mg/kg/saat IV
infüzyon
Propofol
3-5 mg/kg IV bolus5-10 mg/kg/saat IV
İnfüzyon48 saatten uzun verilmesi
Riskli(propofol infüzyon sendromu)
Thiopental
2-3 mg/kg IV3-5 mg/kg/saat
infüzyon
Fenobarbital 20 mg/kg IV bolus
(50 mg/dak)
Valproik Asit25-45 mg/kg/IV bolus
Benzodiazepin ve fenitoin
Holtkamp M Curr Opin Neurol 2007 ;20:188-93
Pentobarbital10-20 mg/kg
bolus 0.5-1mg/kg/saat
Dirençli GKSE ve anestezikler
Randomize kontrollu çalışma yok
Komplikasyonları;
Vazopressör gerektiren hipotansiyon
İmmun süpresyon
Gastroparezi
Solunum yetmezliği
Hastalar yoğun bakım birimlerinde izlenmeli
EEG monitorizasyonu doz titrasyonu ve tedavi başarısıiçin çok önemli
Ropper 2003
Midazolam
19 hasta
0.2 mg/kg bolus
1 μg/kg/dak infüzyon (ort 8 μg/kg/dak)
EEG monitorizasyonu yok
18 hastada nöbet kontrolu sağlanmış
Hemodinamik bozukluk ve komplikasyon yok.
Ulvi H ve ark. Neurolol Science 2002
Propofol
10 hasta 2-3 mg/kg bolus
EEG monitorizasyonu Burst supresyonu elde edilene
kadar ek 1-2 mg/kg bolus,
burst supresyonu başlayınca 4 mg/kg/saat infüzyon
(maks. 9.5 mg/kg/saat)
12 saat sonra doz azaltılması 3 hastada nöbet tekrarı
Tüm hastalarda hipotansiyon, 7 hastada norepinefrin gereksinimi
Parviainen I et al Intensive Care Med 2006
Propofol infüzyon sendromu
Kalp yetmezliği,
Şiddetli metabolik asidoz
Rabdomyoliz
Böbrek yetmezliği
48 saati geçen infüzyonlarda dikkat edilmeli
En önemli avantajı yarılanma ömrünün kısa olması
Vasile B Intensive Care Medicine 2003
Thiopental10 hasta 2-3 mg/kg bolus
EEG monitorizasyonu Burst supresyonu elde edilene
kadar 1-2 mg/kg ek bolus,
burst supresyonu başlayınca 5 mg/kg/saat infüzyon
(ort 7 mg/kg/saat)
12 saat sonra doz azaltılması Hastaların tümünde nöbet kontrolu
Tüm hastalarda hipotansiyon, 4 hastada norepinefrin gereksinimi, 9 hastada enfeksiyon nedeniyle antibiyotik gereksinimi
Dirençli SE nin Pentobarbital, Propofol ya da Midazolam ile Tedavisi(sistematik derleme)
28 çalışma, toplam 193 hasta
Hastaların % 48 inde ölüm,
Mortalite ile seçilen tedavi ve uygulama dozu arasında anlamlı ilişki yok
Hipotansiyon ortaya çıktığında mortalite
Barbitüratlar klinik ve elektrografik nöbetleri baskılamada daha etkili
Claassen J et al, Epilepsia, 2002
Dirençli SE de Topiramate
Voltage- bağımlı, sodyum-kanal blokajı GABA düzeylerinde belirgin artış Eksitatör glutaminerjik geçişin antagonizasyonu Yüksek voltajla aktive olan kalsiyum kanal inhibisyonu Karbonik anhidraz aktivitenin inhibisyonu Nöronal hasarda azalma
Çoklu etki mekanizması nedeniyle; Yüksek doz
( max 1600 mg/g) topiramate dirençli SE li 6
hastada çalışılmış ve etkili bulunmuştur.
Towne,et al Neurology 2003
Dirençli SE de Levetiracetam
Enteral Levetiracetam
2 çalışma
Toplam 29 hasta
500- 3000 mg/ gün
750-9000 mg/ gün
Etkin nöbet kontrolu
3000 mg/gün üzeri dozlarda ek yarar yok
Patel NC et al Seizure 2006Rossetti AO et al Epilepsy Behav 2006
Nöbet kontrolunda güçlüğün nedenleri
Yetersiz antiepileptik ilaç
Sürekli kullanılacak ilaçların başlanmasında gecikme
Metabolik bozuklukların düzeltilememesi
Altta yatan nedenin saptanamaması ya da tedavi edilememesi
Diğer medikal problemlerin çözülememesi
Yanlış tanı: Pseudonöbet
GKSE nin sistemik komplikasyonları
KardiyakAritmi
Kardiyak arrest
İleti bozukulukları
Konjestif kalp yetmezliği
OtonomikHiperpireksi
Serebral otoregulasyon bozukluğu
Taşikardi,bradikardi
Hipertansiyon,hipotansiyon
İnkontinans
RenalAkut böbrek yetmezliği
(rabdomiyoliz)
Miyoglobinüri
Tubuler/kortikal nekroz
RespiratuvarHipoventilasyon, apne
Nörojenik pulmoner ödem
Aspirasyon pnömonisi
Endokrin/metabolikHiper/hipoglisemi
Prolaktin, ADH düzeyinde ,
Elektrolit dengesizliği
Pellock et al
SE de Prognostik Faktörler
Etyoloji
Yaş
Eşlik eden hastalık
Süre
Tedavi
Etyolojiye göre SE Mortalitesi“Yüksek mortalite”
Yüksek ; Anoksi
Sepsis, medikal problemler
Orta; Strok
Tümör
Enfeksiyon (SSS veya sistemik)
Travma
Düşük; Erken başlangıçlı epilepsi ve presipitan faktörler;(ilaç düzeyinin düşüklüğü)
Medikasyon, ilaç toksisitesi
Alkol yoksunluğu
Towne et al Epilepsia 1994
Malign SE “de novo cryptogenic
refractory multifocal febrile SE”
Genç genellikle kadın
Epilepsi öyküsü yok
Çoğunda başlangıçta ateş var
En sık neden akut ensefalit
Akut ensefalitte BOS pleositozu mononükleer
Malign SE’ de BOS pleositozu polimorfonükleer
Holtkamp Met al Arch Neurol 2005
UYARI ve ÖNERİ
SE erken tedaviye rağmen mortalitesi % 4-10 oranında değişen çok ciddi durumdur.
Yeterli eğitimi almış uzman kişilerce, gerçek yoğun bakım koşullarında tedavi edilmelidir..
Teşekkürler…