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Non Stress Test Oxitocine Stress Test

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uso e indicaciones de las pruebas de bienestar fetal
61
HOSPITAL JUAN JOSÉ ARÉVALO BERMEJO (HJJAB)
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Page 1: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

HOSPITAL JUAN JOSÉ ARÉVALO BERMEJO (HJJAB)

Page 2: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

¿ Como sabe usted que viene bien

el bebé, si él está adentro

y todos estamos afuera?

Page 3: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

MONITOREO

ANTEPARTO

E INTRAPARTO

Page 4: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Cardiotocografía

Siglo XIX

Pinard 1876

SigloXX

Doppler 1964

Scalp fetal 70´s

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Page 5: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Objetivo

Prevención de resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipóxica

Acidosis metabólica 0.5 – 2 %

Déficit neurológicos < 20 %

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Page 6: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Parálisis Cerebral

Acidosis metabólica (pH < 7 y déficit de bases > 12 mmol/L)

Encefalopatía neonatal de moderada a severa

Presencia de parálisis cerebral (tipo disquinético o cuatripléjica espástica)

Antecedente de suceso hipóxico antes o durante el parto

• GRADO DE RECOMENDACIÓN A

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Page 7: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Monitorización Continúa vs Intermitente

Intermitente:

En fase activa del TP después de la contracción durante 60 seg

Cada 15 min en la primera fase y cada 5 min en la segunda fase

“Recomendable en gestantes sanas con un embarazo sin riesgo”

Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ib.

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Page 8: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Monitorización Continúa vs Intermitente

Continua

En gestaciones que estuvieran previamente con auscultación intermitente si la FCF es < 110 o >160 lpm, hay evidencia de desaceleraciones o aparece algún factor de riesgo intraparto o preparto

Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Page 9: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Indicaciones de monitorización fetal continua

Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib

Maternos Fetales

HTA RCIU

DM PEG

Hemorragia anteparto Prematuridad

Otras(renal, cardiaca, vascular, anemia grave, hemoglobinopatías, hipertiroidismo)

Oligoamnios,PolihidramniosIsoinmunización

Múltiples

Podálico

Doppler patológico

Disminución de mov

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

FACTORES ANTERPARTO

Page 10: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Indicaciones de monitorización fetal continua

Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib

Maternos Fetales Del parto

Sangrado vaginal

Meconio CSTP previa

Infección intrauterina

Postérmino RPMOprolongada

Analgesia epidural

Auscultaciónfetal patológica

Parto inducido

Parto estimulado

Hipertonía uterina

FACTORES INTRAPARTO

Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Page 11: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Plan para estudio por indicación materno fetal

Indicación Métodoprimario

Comienzo Comentarios

Preeclampsia NST Al realizar el Dx Repetir antes de 7 días si los sintomasevoluciónan

HTA controlada NST 36 s 2 x sem u OCT si RCIU vs PEG

Gestación Múltiple NST Variable

Disminución de mov fetales

NST Al realizar Dx

DM gestacional NST 40 s Antes si otras complicaciones

DM no gestacional NST/OCT 34 s 28 s si RCIU vs PEG.C/sem hacer OCTÓbito C/1/2 sem NST

Óbito previo NST Variable 2 sem antes de la pérdida

Hipogeniaintrauterina

NST/OCT Al hacer Dx 2 c/sem u OCT

Postérmino NST/OCT 41 semana 2 c/sem u OCT

RPMO (conservador) NST Al hacer Dx Diario

Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

Page 12: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

NON STRESS TEST

Page 13: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

NST Indicador de bienestar

fetal

Está basado en la premisa de que un feto sano, sin acidosis o neurológicamente deprimido acelerará con los movimientos fetales

ACOG Practice Bulletin. Antepartum Fetal Surveillance. Number 9, October 1999. EUGabbe ed

Page 14: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Los movimientos se asocian a aceleraciones en > 85 %

Al final de la gestación media de 34 aceleraciones en 1 hr

Relación integra entre el SNC y el corazón

Gabbe

Page 15: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Ausencia de aceleraciones hasta por 40 – 80 minutos

○ Sueño fetal tranquilo

○ Narcóticos

○ Fenobarbital

○ Betabloqueantes

○ Tabaquismo

Gabbe

Page 16: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Técnica

Ambulatoria 10 – 15 min No contraindicaciones Ligera lateralización a la

izquierda P/A antes y repetir cada 5 – 10

min FCF con transductor doppler Contracciones con

transductor de presión Marcador de eventos

Gabbe

Page 17: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Interpretación

REACTIVO

2 ó > asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y 15 seg en 20 minutos de registro

Movimientos fetales

Gabbe

Page 18: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Si tras 40 min no hay reactividad 85 % reactivos

15 % no reactivos

< 1 % no valorable

NST reactivo 5 % de mortalidad perinatal

Abruptio placentae

Accidentes del cordón

NST no reactivo 30 – 40 % de mortalidad

Gabbe

Page 19: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

NST no reactivos mayor al inicio del 3er trimestre 24 – 28 semanas el 50 % aprox

28 – 32 semanas el 5 % permanece así

> 32 semanas igual que feto a término

26 – 28 semanas la bradicardia puede predecir compromiso fetal y muerte fetal inminente

Gabbe

Page 20: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Valoración estadística de la cardiotocografía

Especificidad Capacidad de predecir resultados normales con una

prueba normal

Sensibilidad Capacidad de detectar un resultado anormal

Valor predictivo positivo Probabilidad de que un estudio anormal genere un

resultado anormal

Valor predictivo negativo Probabilidad de que una prueba normal genere un

resultado normal

Page 21: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Valoración estadística de la cardiotocografía

La cardiotografía es altamente sensible con baja especificidad

Sensibilidad 50 %

Especificidad 94 %

VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo)

VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo)

Falsos positivos 75 % - 90 %

GabbeZapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

Page 22: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Valoración estadística de la cardiotocografía

Identifique productos en peligro (sensible)

Identifique fetos normales (especifica)

El VPP insatisfactorio por problemas para definir reactividad normal

GabbeZapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

Page 23: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Estimulación vibroacústica

Técnica sencilla, no invasiva

Dispositivo en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal

Sorprende al feto y la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal o la taquicardia transitoria posteriores confirman el bienestar fetal

Page 24: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Estimulación vibroacústica

Laringófonos que proporcionan estímulos

acústicos y vibratorios

Gagnon sugiere que es necesario que el sonido intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine una respuesta dela FCF

“Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones en las características de la respuesta fetal obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la actividad somática fetal2”

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 25: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

La estimulación se prolonga durante 1, 3 o 5 segundos, y el estímulo puede ser único o repetido hasta 3 o 7 veces

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 26: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

La cóclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de gestación

Es posible observar capacidad de audición en los recién nacidos a partir de la 26ª semanas

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 27: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Audición no significa función cortical

El procesamiento de la información sensitiva a nivel cortical debe comenzar alrededor de la 30ª semana de gestación

Intraútero se pueden objetivar respuestas fetales a los estímulos vibroacústicos a partir de la 26ª-28ª semana

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 28: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

El estímulo provoca en el feto un estrés que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las catecolaminas circulantes, y la activación del simpático

Aceleración transitoria característica, especialmente prolongada

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 29: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Respuesta temporal a la VAS

a) Modificaciones del trazado cardiotocográfico:

28 semanas

Elevación de la línea de base en los primeros 10 min

Aumento de la variabilidad de la FCF

Incremento en el número aceleraciones

Recuperación de los valores previos en 10 – 20 min

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 30: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Respuesta temporal a la VAS

b) Actividad somática fetal

La actividad fetal percibida por la madre se

incrementa hasta los 20 min

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 31: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Respuesta temporal a la VAS

c) Modificaciones del estado del comportamiento fetal Sueño a la vigilia activa

Dependerían de la maduración y estado de diferenciación del sistema nervioso central

Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la 28 semanas

Durante un período de inactividad como de actividad

Respuesta es más intensa cuando existe reactividad previa

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Page 32: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Bradicardia fetal en el NST

1 – 2 %

50 % reactivos

VPP alto para el compromiso fetal que el NST no reactivo

Accidentes del cordón

USG: AFI, agenesia renal

Manejo expectante se asocia al 25 % de mortalidad perinatal

Gabbe

Page 33: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Desaceleraciones variables en el NST

Leves

20 lpm o < que duran < 10 seg

Circulares del cordón

No asociados a patrones no tranquilizadores

Evaluar LA

Gabbe

Page 34: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Desaceleraciones tardías en el NST

No deben aparecer

Feto comprometido

1. Desaceleraciones tardías

2. Patrones mas ominosos

Gabbe

Page 35: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

OCT

Page 36: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

OCT

Prueba de Pose

Test de oxitocina

Prueba de estrés

Cabero

Page 37: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Definición

Cada contracción provocará disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso con descenso de la PO2 fetal

Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia uteroplacentaria a las contracciones

Gabbe

Page 38: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

PO2 fetal < 18 mmHg produce desaceleración

Normal 24 mmHg

No deben sobrepasar el nivel crítico

Cabero

Page 39: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Realización

En labor y partos

Posición semisentada a 30 – 45º, ligera lateralización izquierda

FCF con transductor doppler

P/A materna cada 5 – 10 min

Trazo basal de 10 – 20 min

Gabbe

Page 40: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Actividad uterina adecuada para OCT:

3 ó 4 en 10 minutos

40 – 60 segundos de duración

Durante 30 minutos

Gabbe

Page 41: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Oxitocina:

0.5 mU/min en BIC

La velocidad se puede duplicar cada 20 – 30 minutos hasta alcanzar la actividad deseada

10 mU/min

Hasta 90 minutos

Uteroinhibidores

Gabbe

Page 42: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Estímulo del pezón:

30 minutos

Toalla húmeda x 5 minutos

Masaje en el pezón x 10 minutos

Estímulación intermitente:

○ Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos

Page 43: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Interpretación según Freeman

Interpretación Descripción Incidencia %

Negativa No desaceleraciones tardías en 10 minutos

80

Positiva -Desaceleraciones tardías > 50 % de las contracciones-Desaceleraciones tardías antes de contracciones adecuadas

3 – 5

Sospechosa Desaceleraciones tardías inconsistentes

5

Hiperestimulación -Contracciones c/ < 2 minutos o > 90 seg - 5 ó > contracciónes en 10 minutos

5

No satisfactoria Calidad inadecuada o imposibilidad para conseguir adecuadascontracciones

5

Gabbe

Page 44: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Ventana

Martin y Schrifrin

Disminuir la frecuencia de pruebas sospechosas

Positiva

Registro que en 10 minutos contenga desaceleraciones tardías

Gabbe

Page 45: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test
Page 46: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Figura 3. Monitoría fetal reactiva y sin desaceleraciones con contractilidad uterina espontánea

Page 47: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test
Page 48: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Desaceleraciones variables en el OCT

Compresión del cordón

Oligohidramnios

Evaluar LA

Meconio

En insuficiencia placentaria puede disminuir la gelatina de Wharton

Gabbe

Page 49: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Muerte perinatal en la semana siguiente a un OCT negativo en 1 %

Accidentes del cordón

Abruptio placentae

Deterioro agudo del control glucémico en Diabetes

Si negativo, repetir en 1 semana

Gabbe

Page 50: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

OCT positivo

Muerte intrauterina 7 -15 %

Desaceleraciones tardías en el parto

Baja puntuación de Apgar a los 5 min

RCIU

LA teñido de meconio

Gabbe

Page 51: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

OCT falso positivo +/- 30 %

OCT negativo o falso a las 28 – 33 semanas tiene la misma significancia Dx

Mayores limitaciones de la prueba Por mala interpretación

Hipotensión supina

Hiperdinamia

Si PPV después de OCT positivo Bishop favorable

Gabbe

Page 52: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

OCT sospechoso o dudoso debe repetirse en 24 horas

La mayoría se negativiza

Gabbe

Page 53: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Manejo

OCT positivo

Pulmonarmente maduro y < 39 semanas: Interrumpir el embarazo

PPV si bishop > 6

Cabero

Page 54: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Manejo

OCT positivo

Pulmonarmente inmaduro

○ Decúbito lateral izquierdo

○ Uteroinhibidores: fenoterol 2.5 mg PO, terbutalina 20 mg PO, nifedipina 10 mg PO c/6 hrs

○ Glucocorticoides: Betametasona 12 mg IM 2 dosis

○ Evaluar la variabilidad: Disminuida (<5lat/min) a las 72 hr de tx tocolítico

interrumpir el embarazo

Cabero

Page 55: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Manejo

Durante las 72 hrs de espera:

Perfil biofísico completo y Doppler cada 24 hrs

Antes de decidir interrupción del embarazo

Cabero

Page 56: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Manejo

Si existe contraindicación para el uso de tocolíticos y el OCT positivo, no reactivo con variabilidad disminuida:

Perfil biofísico < 4

○ Interrumpir de inmediato el embarazo

Cabero

Page 57: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

Contraindicaciones del OCT

CSTP con insición clásica

2 CSTP con incisión segmentaria (relativa)

RPMO en embarazo menos de 24 semanas

Polihidramnios (relativa)

Amenaza de parto prematuro (relativa)

Embarazo múltiple (relativa)

Cabero

Page 58: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS

AFI nl y embarazo < 41 semanas + NST reactivo Semanal

Líquido disminuido para edad gestacional y NST reactivo Cada 48 – 72 horas (según indicaciones

secundarias)

Oligoamnios leve (AFI 5 – 2 cm) + NST reactivo y embarazo a término Resolución

Page 59: Non Stress Test   Oxitocine Stress Test

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS

Oligoamnios severo (AFI < 2 cm)

Resolución del embarazo

Embarazo > 41 semanas

Resolución

Según patología materna, fetal o placentaria evaluar frecuencia de estudios

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