NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
EDUARD ESTELLER MORÉOTORRINOLARINGÒLEG
Novembre 2013
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Laringitis per reflux
Nòduls vocals
Degeneració polipoïdal o Edema de Reinke
Ulceres de contacte o granulomes
Estenosi laríngia
Laringospasme paroxístic
Apnea Obstructiva del Son
Carcinoma de laringe
QUADRES ORL RELACIONATS AMB MRGE
A la pràctica diària, ens trobem amb molts pacients amb SAHOS lleu o moderat en els que l’aplicació de nCPAP sembla desproporcionada a la intensitat del quadre, i que tampoc no
presenten alteracions anatòmiques que justifiquin una cirurgia o be que la rebutgen
En aquest grup de pacients cal aportar altres alternatives terapèutiques
TRS I REFLUX GE
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
JUSTIFICACIÓ:
¿Perquè IBP poden ser una alternativa vàlida?
Relació entre MRGE i moltes patologies de VAS
Els TRS i la MRGE son patologies comuns que comparteixen diversos factors de risc: Obesitat, alcohol
Alta prevalença de MRGE en els pacients amb TRS
Ha estat demostrada relació entre la presencia de MRGE i l’alteració de la qualitat del son
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Les apnees afavoreixen el RGE
Per l’augment de la pressió negativa intratoràcica i transdiafragmàtica del SAHOS
El RGE afavoreix les apnees
Ja sigui per efecte directe de l’àcid sobre la mucosa de la via aèria superior o per activitat neural mediada per reflexes.
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Tot això agreujat pel retard de l’aclariment àcid durant la nit (descens de salivació i peristaltisme)
TRS I REFLUX GE ES POTENCIEN
¿Factors de risc comuns?¿Relació causal?
• OBESITAT
• ALCOHOL
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
¿IBP millora SAHOS? ¿CPAP millora reflux?
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Son dues patologies que coexisteixen en un número significatiu de casos ja sigui per una relació causal de una cap a l’altre, per compartir factors de risc o molt probablement per que una agreuja a l’altre.
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Como a conseqüència ha estat assenyalada l’efectivitat del tractament amb IBPs, tant en millorar la qualitat del son, com els símptomes derivats dels TRS, com per millorar
paràmetres objectius (PSG)
Bortolotti–05: 20 casos amb SAHOS i pHmetria positiva. Tractament aleatori amb IBP o placebo. Redueix IAH en el 73% dels casos tractats amb IBP durant sis setmanes
Johnsson–05: Estudi Multicèntric, aleatoritzat i doble cec. En els casos tractats amb IBP milloren les alteracions i qualitat de son i rendiment laboral
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Friedman-07: 41 pacients amb SAHOS i pHmetria positiva tractats amb Esomeprazol 40 mg dia durant 12 mesos: Treatment of GERD had a significant impact on the reduction of the apnea-hypopnea index, snoring, and daytime sleepiness. Elimination of GERD should be part of a comprehensive treatment plan for patients with OSAHS
Suurna-08: Estudi aleatoritzat, doble cec amb placebo. 60 casos amb SAHOS lleu-moderat tractats amb Pantoprazol 40m mg al dia: Patients with coexistent GERD and OSDB noted significant improvement in daytime sleepiness after treatment with pantoprazole over placebo likely related to a reduction in nocturnal reflux-related arousals.
Orr-09: 25 pacients amb SAHOS i pHmetria positiva tractats amb Rabeprazol durant 8 setmanes: In patients with mild OSAS and documented GERD, acid suppression improves upper airway abnormalities, as well as objective and subjective measures of sleep quality. Aggressive treatment of GERD in patients with OSAS may be helpful in the overall treatment of this select patient population.
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
ESTUDI
Basats en aquests conceptes i en col·laboració amb la Unitat del Son i el Servei de Digestiu, es va dissenyar protocol de tractament amb IBP en els pacients amb TRS lleu o moderat
Aquest es un estudi prospectiu on es presenten els resultats i s’avaluen els paràmetres clínics i de l’exploració dels casos que han respost al tractament.
Esbrinar quin tipus de pacients son millors candidats a aquest tractament, tot analitzant els factors pronòstic.
OBJECTIU
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
MATERIAL I METODEPacients amb clínica de TRS entre 20 i 80 anys
Primera visita Sis mesos
Pantoprazol 40 mg.
Si IAH ≤ 40
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
POBLACIÓEntre febrer de 2004 i juny de 2008: 116 casos vàlids
Paràmetre Número o Percentatge
Edat mitjana 50 12
Sexe (homes) 71,6%
IMC mig 27,4 4,0
Fumadors 26,7%
Bevedors 34,5%
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
EXPLORACIONSEntre febrer de 2004 i juny de 2008: 116 casos vàlids
Paràmetre Número o Percentatge
IAH mig 14,3 13,3
pHmetria proximal + 52,6%
pHmetria distal + 70,7%
Nocturna proximal 38,8%
Nocturna distal 73,36%
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
RESULTATS GLOBALS
Per a l’avaluació dels resultats es considera èxit quan el pacient mostra un bon resultat tant de la seva simptomatologia de TRS com de la PSG:
57 casos (49,1%)
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
ANÁLISI FACTORS PRONÒSTIC
PARÀMETRE Mal resultat(n=59)
Bon resultat(n=57)
Significança
Edat 50,32 12,2 49,63 12,8 NS
IMC 27,34 3,94 27,47 4,11 NS
IAH 15,73 12,5 12,83 14 NS
Lesions VAS 46,4% 50% NS
pH proximal + 32,8% 67,2% p=0,000
pH distal + 45,1% 54,9% p=0,043
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
CONCLUSIONS
Existeix un percentatge significatiu de pacients amb roncopatia o SAOS lleu i moderat que poden ser candidats a un tractament
mèdic amb IBP 52,58% tenen pH proximal positiu
Aquest tractament permet obtenir, segons l’experiència que aquí es presenta, unes taxes d’èxit significatives
57 de 116 pacients: 49,1%
Els pacients amb més possibilitats d’obtenir una bona resposta al tractament amb IBP seran aquells que presentin
una pHmetria positiva, especialment proximal: 41/61: 67,21%
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
25-60% de pacients amb MRGE tenen símptomes de cap i coll: salivació excessiva, disfonia, rinorrea posterior, canvis de veu, tos persistent, nosa a la gola, globus histèric, otàlgia, necessitat d’aclarir la gola, broncospasme, halitosi, apnea del son
Un gran percentatge de pacients amb sospita de quadres ORL produïts per RGE, responen molt be al tractament
amb IBP
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Esofagitis endoscòpica positiva en menys del 25% dels pacients amb reflux faringolaringi
Els episodis de reflux alt son més intermitents, episòdics i menys crònics que en els malalts de Digestiu: De vegades pHmetria negativa
Entre un 4-10% dels pacients de les nostres consultes tenen símptomes relacionats amb RGE, però més del
50% no tenen clínica clàssica digestiva
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
La lesió pot ser produïda per l’acció directe de l’àcid o via mecanismes reflex (vagus) que estimulin raspera i tos.
Es requereix menys àcid i menys temps d’exposició. La laringe no està coberta sempre de saliva i l’àcid no pot ser diluït ni rentat.
Els mecanismes cel·lulars intrínsecs de protecció contra la injuria química no estan desenvolupat en aquestes estructures altes
Alguns casos amb poc àcid i poc temps d’exposició tenen lesions i altres no. Per això on pensa que es requereixen lesions prèvies sobre la mucosa que afavoreixin l’acció de l’àcid (per exemple intubació o tabac i alcohol)
FISIOPATOLOGIA
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
El més important es sospitar-ho: No hi ha semiologia especifica. Una minoria d’aquests pacients presenten símptomes clàssics de GERD. Cal pensar-hi especialment quan no hi ha altres causes.
La millor eina es la pHmetria de 24 hores de doble canal: Tot i que de vegades es negativa i tot i així en molts casos la resposta al tractament es bona: Recordem la intermitència dels episodis.
Per nosaltres la proba terapèutica segueix sent una molt bona eina diagnòstica
DIAGNÒSTIC
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
Divi-06: Current studies in laryngopharyngeal reflux demonstrate that improvements in physical examination findings are not a reliable way of determining patient improvement. An empiric trial of therapy is the best diagnostic test for laryngopharyngeal reflux.
Bove-06: Laryngopharyngeal reflux is suspected when the history and laryngoscopy findings are suggestive of the diagnosis. Failure to respond to an empiric treatment suggests the need for confirmatory studies and consideration of alternative diagnoses. pH monitoring and multichannel impedance studies are the most useful modalities for directing further investigations or therapy.
De Bortoli-12: MII-pH analysis confirmed GERD diagnosis in less than 40% of patients with previous diagnosis of LPR, most likely because of the low specificity of the laryngoscopic findings.
DIAGNÒSTIC
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
DIAGNÒSTIC: Reflux Finding ScoreFinding Score
(Source: Belafsky et al.19, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins.)
Subglottic edema 2 = present0 = absent
Ventricular obliteration 2 = partial4 = complete
Erythema/hyperemia 2 = arytenoids only4 = diffuse
Vocal cord edema
1 = mild2 = moderate3 = severe4 = polypoid
Diffuse laryngeal edema
1 = mild2 = moderate3 = severe4 = obstructing
Posterior commissure hypertrophy
1 = mild2 = moderate3 = severe4 = obstructing
Granuloma/granulation 2 = present0 = absent
Thick endolaryngeal mucus/other 2 = present0 = absent
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
DIAGNÒSTIC: Reflux Finding Score
Esteller-07: ¿Mitjançant clínica de RGE alt i/o endoscòpia de vies altes podrem sospitar aquells casos que tinguin RGE alt i per tant siguin candidats a tractament amb IBP?
121 TRS i 100 controls sans
En ambdues poblacions correlació estadísticament significativa entre clínica atípica i alteracions a endoscòpia de VAS suggestives de RGE
En grup de TRS no correlació ni de clínica, ni de troballes endoscòpiques ni de la suma de les dues amb pHmetria proximal positiva
NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SON
¿Què fem habitualment els ORLs?
Davids-12: Canadian otolaryngologists do correlate specific signs and symptoms with LPR patients. This is consistent across subspecialties within the field. Flexible fibre-optic laryngoscopy is the preferred diagnostic tool.
Although evidence based on randomized controlled trials has yet to demonstrate a reproducible, statistically significant improvement in LPR from medical therapy, first-line pharmacologic treatment (in addition to lifestyle changes) is generally provided as a proton pump inhibitor, with the duration of therapy being somewhat variable and less than that recommended by the current literature.