Nr. 3, 2015 - 21. årgang

MEDLEMSBLAD FORNORSK FORENING FOR INFEKSJONSMEDISIN

-pest-POSTENSide 3

INNHOLDRedaksjonelt s. 4

In Memoriam - Øystein A. Strand s. 5

Referat fra NSCMID, Umeå s. 7

Fagartikkel: Ebolavaksine på vei? s. 14

Et godt sitat? s. 16

Referat fra UEMS-ID, Grenoble s. 20

Diktspalten s. 22

Stipendrapport (1): Studiereise USA s. 23

Endokardittregister i Nord s. 34

Møtekalenderen s. 35

Våre infeksjonsavdelinger s. 36

Bokanmeldelse s. 39

Et kongressminne VII s. 40

Veiledning for forfattere s. 43og annonsører

- Ansvarlig redaktør :Torgun WæhreInfeksjonsmedisinsk avdelingOslo universitetssykehus Ullevåltorgun.waehre@ous-hf.no

- Medredaktør :Arne Broch BrantsæterInfeksjonsmedisinsk avdelingOslo universitetssykehus UllevålUXARBR@ous-hf.no

- Kulturredaktør :Bjørn MyrvangInfeksjonsmedisinsk avdelingOslo universitetssykehus UllevålUXBJMY@ous-hf.no

- Redaksjonssekretær :Jon Birger HaugSeksjon for smittevernSykehuset Østfoldjobhau57@gmail.com

- Redaksjonell medarbeider :Øyunn HolenAvdeling for infeksjonsovervåkingNasjonalt folkehelseinstituttoyunn.holen@fhi.no

- Annonsesjef :Trond BruunInfeksjonsmedisinsk avdelingHaukeland universitetssykehustrond.bruun@helse-bergen.no

En stor TAKK går til alle annonsører som gjør medlemsbladet mulig!

REDAKSJONEN

Forsiden: Edward Jenner 1749 – 1823

Britisk lege, ”Koppevaksinens far”. (Serien Store medisinere)

“pest-POSTEN” utgis fire ganger i året, og distribueres til alle som er

medlemmer av NFIM

Adresse: Redaktør Torgun Wæhre Infeksjonsmed. avd. Ullevål torgun.waehre@ous-hf.no

Telefon: 02 900 / 412 95 459E-post: pestposten@gmail.comNettsted: www.pestposten.no

ISSN: 080 - 2510

ous-hf.noous-hf.nomailto:jobhau57@gmail.comtrond.bruunhelse-bergen.no

Side 4-pest-POSTEN

pest-REDAKTØR,

– redaktør-POSTEN

sjonene er å høyne nivået på den faglige delen av bladet en liten smule. Som tidligere redaktør påpekte i pest-POSTEN 1/2015 ønsker bladet seg at leserne sender inn bidrag. Siden infeksjonsforeningens medlemmer og pest-POSTENs lesere tilsynelatende er en beskjeden gjeng, er det mulig vi må drive oppsøkende eller pådyttende virksomhet. Bli ikke overrasket om det kommer en forespørsel til nettopp deg om å skrive et innlegg om ”en sykdom eller et tema du er glad i” eller ”en interessant og/eller viktig artikkel du har lest”. Vi håper du ikke sier nei når den forespørselen kommer din vei. pest-POSTENs innhold avhenger også av deg! Et første bidrag i denne forhåpentlige rekken av faglige innhold kommer fra redaksjonens Øyunn Holen og dreier seg om ny Ebolavaksine. Fjorårets epidemi i Vest-Afrika satte fart i forsøkene med å fremstille en vaksine mot den fryktede virussykdommen. En studie med ringvaksinasjon av kontakter til de smittede med den virusbaserte vaksinen rVSV-ZEBOV har gitt svært lovende resultater.

I vår travle, googlende tilværelse trenger vi noe som minner oss om de mer langsomme og ikke umiddelbart digitalt søkbare verdier. Derfor er vi glade for at Kulturredaktøren har sagt ja til å fortsette med sin diktspalte og andre bidrag. Å lese god poesi er noe de fleste burde unne seg i en daglig dose; det tar nesten ikke tid og kan gi et løft når hverdagen synes grå.

Til slutt – ikke glem å nyte høsten høstens gleder; fargene, den ferske maten og mere til. Og hva med å plukke fram skriveredskapene – gjerne spiralblokka og blyanten – og sende et innlegg til pest-POSTEN?

- Torgun Wæhre

Høsten er her. Selv om jeg som de fleste, dyrker sommeren og alt det den kan gi av, aktivitetsmuligheter, lys og sol, husker jeg fortsatt hvordan det var som barn, ungdom ja langt opp i studietiden: Jeg elsket høsten. Høsten betydde forventninger om ny kunnskap, nye venner. Høsten var full av arbeidsglede. Nye lærebøker. Penal med blyant og viskelær, etterhvert kulepenner da vi fikk lov å bruke dem. Spiralhefter med blanke ark og perforering på siden: Klare til å fylles med ny kunnskap.

Kanskje var det lengselen etter en slik forventningsfull skaperglede som fikk meg til å si ja til å være redaktør i pest-POSTEN. Muligheten til å sitte med tomt spiralhefte og fylle det med innhold.

Angsten kom selvsagt raskt krypende.

For hva vet jeg egentlig om redaktørvirksomhet? Og tror noen at jeg kan fylle skoene eller hoppe etter de to foregående redaktørbautaer Oddbjørn Brubakk og Arild Mæland? Begge har sittet i 10 år og således utgjort det samlede redaktørkorps i pest-POSTENs 20-årige historie.

Heldigvis er flere bautaer fortsatt med i redaksjonen, og de har lovet å holde ut ennå litt til. Slik kan nykommere i redaksjonen; undertegnede og Øyunn Holen fra Folkehelseinstituttet, lene oss på erfarne ”avisfolk” som Trond Bruun, Jon Birger Haug og Bjørn Myrvang.

Så hva tenker den ”fornyede” og noe mer feminiserte redaksjonen om fremtiden for pest-POSTEN? Skal vi holde oss til ”det gamle og velprøvde”. Eller skal vi prøve nye spalter og type innlegg?

Svaret blir: Ja takk, begge deler. En av ambi-

In memoriam

Øystein Anders Strand(1953 - 2015)

Vår gode venn og kollega Øystein Anders Strand døde 10. august 2015, knapt 62 år gammel.

Øystein ble født og vokste opp i Bergen, hvor han også fikk sin skolegang og ble cand.med i 1979. Han gjennomførte etter hvert sin spesialistutdanning i indremedisin og infeksjons-sykdommer, og han gjorde det tidlig klart at infeksjonssykdommer og tropemedisin skulle bli hans spesialfelt. For å supplere utdanningen han kunne få her til lands, reiste han ut og hadde gjennom årene kurs-, studie- og arbeidsopphold i USA,

Peru, Tanzania, Thailand og India. Utenlandsoppholdene økte hans interesse for helseproblemer i u-land, samtidig som han fikk impulser, kunnskap og erfaring som var til nytte i overlegestillinger i Norge, hvor han særlig gjorde en langvarig innsats ved Akershus universitetssykehus.

Øystein var engasjert og grundig i alt han foretok seg, han var en ekte entusiast. Som kliniker var han svært opptatt av at pasientene skulle bli utredet og behandlet best mulig, og han fulgte opp sine pasienter på en imponerende måte. Han var særlig opptatt av den alvorlig syke pasient, og det var ikke overraskende at han valgte å bidra til klargjøring av patogenesen ved sepsis og septisk sjokk da han skulle gjennomføre sitt dr.gradsarbeid.

Mange leger vil huske Øystein som underviser for medisinske studenter i infeksjons-sykdommer både ved Ullevål sykehus og på Ahus. Hans undervisning var grundig foreberedt, og han øste av sine kunskaper på sin pedagogiske og engasjerende måte. Og han var elsket av studentene. Også i legers videre- og etterutdanning gjorde Øystein en viktig innsats. Han holdt mange forelesninger, særlig på kurs i tropesykdommer og i parasittologi, og var også en engasjert kursleder inntil han ble syk. For det lille tropemedisinmiljøet vi har i Norge, er det et stort tap at Øystein ikke lenger er med.

Side 5 -pest-POSTEN

Side 6-pest-POSTENØystein tok sin legegjerning alvorlig, og han framsa sine meninger med engasjement og overbevisning. Men han hadde også brede interesser utenom sitt arbeidsfelt, og han var f. eks villig med på diskusjoner om litteratur og om filosofiske så vel som politiske emner. I mangt han gjorde og sa, levde han etter Bjørnsons ord ”fred er ei det beste, men at man noget vil”. Det vil vi huske ham for, samtidig vi husker ham som en raus og gavmild venn, som ikke var redd for å gi utrykk for følelser.

De siste årene ble vanskelig for Øystein og for dem som stod ham nær. Det var vondt å følge hvordan sykdommen forandret ham. Men for oss og mange andre vil det være den varme og sjarmerende, den alltid engasjerte Øystein som vil sitte i minnet. Vi savner ham, men mest blir han selvsagt savnet av familien, og særlig av barna Anders og Maria, som så alt for tidlig mistet sin kjærlige, omsorgsfulle far.

Bjørn Myrvang Torgun Wæhre Kjell Block Hellum

Side 7 -pest-POSTEN

Referat fra Årlig møte:

Nordic Society of Clinical Microbiology and Infectous Disesases

Umeå, 3. - 6. september 2015

Av Jon Birger Haug

Det positive var at man fikk noen glimt av basalmikrobiologisk forskning på et høyt nivå, og du verden så mange unge og entusiastiske forskere som foreleste. Men det krevde et høyt konsentrasjonsnivå for å følge med i svingene, og i det minste få med seg konklusjonene.... Men rett skal være rett, det var også sesjoner om f.eks. HCV behandling og behandling av Cl. difficile infeksjon, og den kliniske relevans ble kommentert i mange av de mer basale foredragene. I tillegg fikk et klinisk ekspertpanel og et interaktivt podium spennende lokale infeksjonskasuistikker å bryne seg på.

Møtet gikk over 3,5 tettpakkede dager og ble holdt i det flotte Väven med sitt ”Black Box” auditorium som absolutt svarte til navnet -->

Det var 260 deltakere men bare 14 fra Norge og – ikke overraskende – en overvekt av tromsøværinger med genteknologisk spiss-kompetanse. Flott festmiddag med praktfull underholdning av ”Snösvänget” studentorkester: storbandjazz, rock og tysk Schlagerparade. Stilig!

Så til det faglige. Første dag fulgte jeg ”minikurset” Infectious diseases epidemiology - basic consepts

En spurv i tranedans. Denne følelsen streifet meg iblant da jeg sammen med et par andre norske klinikere deltok ved årets NSCMID i idylliske og sommerlige Umeå. Det faglige programmet var imponerende med tallrike parallelle sesjoner og en abstractbok på 200 sider. ”However”, det var mye ”CM” og forholdsvis lite ”ID” under årets NSCMID.

-pest-POSTEN Side 8and new technologies. Anders Wallensten fra Folkhälsomyndigheten forklarte konseptet hel-genom sekvensering (WGS). For en enkel infeksjonsmedisiner er det i overkant ambisiøst å skulle gjengi detaljer... men i hovedsak dreier det seg om 1) ”de novo assembly” som er et puslespill med gener hvor lite er kjent på forhånd, for å oppdage nytt genmateriale eller interessante konsellasjoner av gener. Gensekvenser – ’reads’ – blir her sammenliknet og deretter overlappetfor å bygge lengre sekvenser. Og 2) ”referenceassembly” innebærer mapping av gensekvensertil kjente genomer og slik at man kan oppdage’single nucleotide polymorphisms’ (SNPs) for såå ekstrahere disse. WGS metoden blir bedre ogbedre, det blir mindre gjettverk og økte mulighetfor å påvise nye species, resistensgener ogvirulensfaktorer – men WGS alene gir ikke allesvar, epidemiologiske data er alltid ’paramount’.

Linus Bengtsson, Karolinska Institutet, er en pioner på bruk av telefonnettet i epidemiogi. Under kolerautbruddet etter jordskjelvet på Haiti i 2011 brukte han det lokale mobilnettet for beregne smittepress over tid i ulike områder (se bildet under). To antagelser må til, nemlig at antall smittede per areal er proporsjonalt med antall rapporterte tilfeller, og at identifiserte forflyninger av mobiltelefonkunder er proporsjonal med antall infiserte personer. Se også Bengtsson et al, PloS Medicin 2011 og www.flowminder.org

David Wagner, Arizona, har lenge analyserer genetisk variasjon hos patogen, vektor og vert for å fremstille fylogenetiske kart til hjelp for å forstå økologi, evolusjon og distribusjon av

infeksjonssykdommer. I dette foredraget var F. tularensis det aktuelle agens for å demonstrerebruk av teknikken. Yersinia pestis er imidlertidprevalent hos smågnagere i arizonaørkenen, ogpest har vært hovedfokuset for hans forskning.Han leverte senere i møtet en fremragendehistorisk ovesikt over 3 kjente pestutbrudd. Detførste, ”Justininan Plague” fra 6-8 århundre e.Kr. var helt ukjent for undertegnede. David måinviteres som gjesteskribent i pest-POSTEN....

Et symposium om Clostridium difficile infeksjon (CDI) –sponset av Astellas– ble holdt før offisiellåpning av møtet på dag 2 og Mark Wilcox(Leeds) summerte kunnskap om CDI insidens,mortalitet, kostnad og selvsagt behandling.EUCLID-studien (Davies et al, Lancet 2011)undersøkte prevalens av CDI i 20 europeiskeland og fant en økning fra 6,6 til 7,9 tilfellerper 10 000 pasientdager i sykehus. En studiefra 2008 viste prevalens på bare 4,1. CDI girøkt mortalitet inntil 3-fold og sykehusoppholdforlenges (typisk 6-21 dager i snitt). Det blefokusert på kostnader ved residivinfeksjoner:totalt $17500 per CDI og $5000 for hvert recidiv(Dubberke et al, CID 2012), bruk av fidaxomycinvs. vankomycin ga begge en kostnad på 14500 ien sammenliknende studie (Nathwani et al, JAC2014). Wilcox var nok den mest kjente av trioenforelesere. David Jenkins (Leicester) presenterteen sammenliknende observasjonsstudie av 50CDI-pasienter hvor høy kostnad for fidaxomycinble oppveiet ved færre recidiv (4%) enn vedbruk av vankomycin (14%), han fant sågar £400høyere kostnad per pasient i vanko-gruppen.Tja... Torbjörn Nóren fra Ørebro presenterteegen CDI epidemiologi og ønsket velkommentil ”metronidazol country”. Norén la frem etutkast til svenske retningelinjer og viste til nydokumentasjon for bedret prognose ved tilleggav i.v. metronidzol ved ”ICU-CDI” (Rokas et al,CID 2015).

Første offisielle foredrag på dag 2 het ”CRISP-Cas9: a transformative technology for genome engeneering” fremført av Emanuelle Charpentier som deler sin tid mellom Umeå og tyske forskningsmiljøer. En fremstående representant for Umeå-miljøet, med spennende

Er dine hiv-pasienter optimalt beskyttet mot invasiv pneumokokksykdom?

fra Folkehelseinstituttet 20131:

- Pasienter med hiv-infeksjonbør gis PKV13 i kombinasjon medPPV23.

- For optimal immunrespons børPKV13 gis først, og deretterPPV23 minst 8 uker senere.

- For personer som tidligere harfått PPV23, bør intervallet mellomPPV23 og PKV13 være 3 år eller mer.

PKV13 = 13-valent pneumokokk konjugatvaksine PPV23 = 23-valent pneumokokk polysakkaridvaksine

Refusjon:Pneumokokkvaksine til personer med hiv-infeksjon kan rekvireres fra Folkehelseinstituttet, og kostnaden dekkes av § 4 i blåreseptforskriften.

Nå også godkjent for forebygging av pneumokokkpneumoni hos voksne!

Indikasjoner: • Aktiv immunisering for forebygging av invasiv sykdom, pneumoni og akutt otitis media forårsaket av

Streptococcus pneumoniae hos spedbarn, barn og ungdom fra 6 uker til 17 år.• Aktiv immunisering for forebygging av invasiv sykdom og pneumoni forårsaket av Streptococcus pneumoniae

hos voksne ≥18 år og hos eldre.

Sikkerhetsinformasjon:• Prevenar 13 gir ikke 100 % beskyttelse mot serotyper i vaksinen og beskytter heller ikke mot andre serotyper.• Prevenar 13 er kontraindisert ved overfølsomhet overfor noen av innholdsstoff ene eller difteritoksoid.

Vaksinasjon skal utsettes ved akutt, alvorlig febersykdom.• De vanligst rapporterte bivirkninger i kliniske utprøvninger med Prevenar 13 hos voksne ≥ 18 år, var rødhet,

hevelse, ømhet, hardhet og smerte på injeksjonsstedet, nedsatt bevegelighet av armen, nedsatt appetitt,hodepine, diaré, frysninger, tretthet, utslett, og forverret eller ny ledd- eller muskelsmerte.

Referanse:1. Furuseth E, Rønning K, Vestrheim DF, et al. Anbefalinger for bruk av pneumokokkvaksine utenfor

barnevaksinasjonsprogrammet i Norge. Rapport 2013:3. Nasjonalt Folkehelseinstitutt.

INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: 1 dose (0,5 ml) inneh.: Pneumokokkpolysakkarid serotype 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F 2,2 μg og serotype 6B 4,4 μg. Konjugert til CRM197 bærerprotein og adsorbert på aluminiumfosfat, natriumklorid, ravsyre, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Aktiv immunisering for forebygging av invasiv sykdom, pneumoni og akutt otitis media forårsaket av Streptococcus pneumoniae hos spedbarn, barn og ungdom fra 6 uker-17 år. Aktiv immunisering for forebygging av invasiv sykdom og pneumoni forår-saket av Streptococcus pneumoniae hos voksne ≥18 år og hos eldre (se Dosering, Forsiktighetsregler og Egenskaper). Bruk av preparatet bør baseres på of sielle anbefalinger der det er tatt hensyn til risikoen for invasiv sykdom og pneumoni hos de ulike aldersgrupper, underliggende komorbiditeter samt variasjonen av serotype-epidemiologi i ulike geogra ske områder.

Dosering: Vaksinasjonsprogrammer for Prevenar 13 bør baseres på of sielle anbefalinger. Spedbarn og barn 6 uker-5 år: Det anbefa-les at spedbarn som får en første dose fullfører vaksinasjonsprogrammet med Prevenar 13. Spedbarn 6 uker-6 måneder: Primærvaksi-nasjon med 3 doser: Anbefalt vaksinasjonsprogram består av 4 doser, hver på 0,5 ml. Primærvaksinasjon for spedbarn består av 3 doser, den 1. dosen gis normalt ved 2-måneders alder og med et intervall på minst 1 måned mellom dosene. 1. dose kan gis allerede ved 6-ukers alder. 4. dose (boosterdose) anbefales mellom 11- og 15-måneders alder. Primærvaksinasjon med 2 doser: Alternativt kan en serie med 3 doser, hver på 0,5 ml, gis når Prevenar 13 gis som en del av barnevaksinasjons-programmet for spedbarn. 1. dose kan administreres fra 2-måneders alder, med 2. dose 2 måneder senere. 3. dose (boosterdose) anbefales mellom 11- og 15-måneders alder. Premature barn (

spesielt ved tidligere historie av respiratorisk umodenhet. For-delene med vaksinasjon er høy for denne gruppen spedbarn, og vaksina-sjon bør gjennomføres og ikke utsettes. Beskyttelse mot otitis media forventes å være lavere enn mot invasiv sykdom. Otitis media kan forårsakes av mange andre organismer enn pneumokokkserotypene i vaksinen, og total beskyttelse mot otitis media forventes derfor å være lav. Når administrert samtidig med Infanrix hexa (DTPa-HBV-IPV/Hib), er hyppigheten av febrile reaksjoner lik den man ser når Prevenar (7-valent) administreres samtidig med Infanrix hexa. Det er et økende antall rapporter om kramper (med eller uten feber) og hypotonisk-hyporesponsiv episode (HHE) ved samtidig administrering av Prevenar 13 og Infanrix hexa. Antipyretisk behandling bør initieres iht. lokale behandlingsrutiner for barn med krampesykdom eller med tidligere feberkramper, og for alle barn som får Prevenar 13 samtidig med vaksiner som inneholder helcelle-kikhoste.

Interaksjoner: Spedbarn og barn 6 uker-5 år: Prevenar 13 kan gis samtidig med følgende vaksineantigener, enten som monovalente eller kombinasjonsvaksiner: Difteri, tetanus, acellulær eller helcelle-kikhoste, Haemophilus in uenzae type b, inaktivert poliomyelitt, hepatitt B, meningokokk serogruppe C, meslinger, kusma, røde hunder, vannkopper og rotavirus vaksine. Samtidig administrering, eller innenfor vaksinasjonsdagen, av febernedsettende legemidler (ibuprofen og paracetamol) til profylaktisk bruk, kan redusere immun-responsen til Prevenar 13 etter barnevaksinasjonsserien. Respons på boosterdosen administrert ved 12 måneder er upåvirket. Klinisk betydning av dette er ukjent. Barn, ungdom og voksne 6-49 år: Informasjon om samtidig bruk av andre vaksiner foreligger ikke. Voksne ≥50 år og eldre: Prevenar 13 kan administreres samtidig med sesongens trivalente, inaktiverte in uensavaksine (TIV). Responsen på alle 3 TIV-antigenene er sammenlignbare når TIV blir gitt alene eller samtidig med Prevenar 13. Når Prevenar 13 er gitt samtidig med TIV, er immunresponsene på Prevenar 13 lavere enn når Prevenar 13 er gitt alene. Kliniske betydning av dette er ukjent. Samtidig bruk av andre vaksiner er ikke undersøkt. Forskjellige injiserbare vaksiner skal alltid gis på ulike injeksjonssteder. Samtidig administrering av Prevenar 13 og 23-valent pneumokokk-polysakkaridvaksine er ikke studert. I kliniske studier der Prevenar 13 er gitt ett år etter 23-valent pneumokokk-polysakkaridvaksine, er immunresponsen på alle serotyper lavere enn når Prevenar 13 er gitt til personer som ikke tidligere er immunisert med 23-valent pneumokokk-polysakkaridvaksine. Kliniske betydning av dette er ukjent.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data på bruk hos gravide, bruk av Prevenar 13 bør derfor unngås. Amming: Over-gang i morsmelk er ukjent. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mht. reproduksjonstoksisitet.

Bivirkninger: Spedbarn og barn 6 uker-5 år: Mulig økt risiko for kramper (med eller uten feber) og HHE ved bruk av Prevenar 13 samtidig med Infanrix hexa sammenliknet med bruk av Prevenar 13 alene. Oftest rapportert er reaksjoner på injeksjonsstedet, feber, irritabilitet, redusert appetitt og økt og/eller redusert søvn. Hos spedbarn vaksinert ved 2-, 3- og 4-måne-dersalderen, samt ved boosterdosen ved 12- til 15-måneders alder, ble feber ≥38°C rapportert med en høyere hyppighet blant sped-barn som kk Prevenar (7-valent) samtidig med Infanrix hexa enn spedbarn som kk Infanrix hexa alene. Høyere forekomst av reaksjoner på injeksjonsstedet hos barn >12 måneder, sammenlignet med forekomst hos spedbarn under primærserien med Pre-venar 13. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Redusert appetitt. Øvrige: Feber, irritabilitet, erytem på injeksjonsstedet, hardhet/hevelse eller smerter/ømhet, søvnighet, urolig søvn. Erytem på injeksjonsstedet eller hardhet/hevelse på 2,5-7 cm (etter boosterdosen og hos eldre barn 2-5 år). Vanlige (≥1/100 til 39°C, nedsatt bevegelse på injeksjonsstedet (pga. smerte), erytem på injeksjonsstedet eller hardhet/hevelse på 2,5-7 cm (etter spedbarnsserien). Mindre vanlige (≥1/1000 til 7 cm, gråt. Sjeldne (≥1/10 000 til

-pest-POSTEN Side 12forskning innen ”genetic engineering”. CRISP-Cas er et RNA-mediert adaptivt immun system som beskytter bakterier og arkebakterier mot invaderende mobile genetiske elementer (bakteriofager, plasmider). Charpentier har særlig konsentrert seg om Streptococcus pyogenes. Systemet kan utnyttes til å utvikle nye genspleisemetoder, som igjen muliggjør terapeutisk ”genome editing” og utvikling av nye antiinfektive strategier. Åpenbart høyinteressant etter hvert som antibiotika gradvis svikter oss.

Judith Breuer fra London kom med godt nytt om hurtigdiagnostikk basert på hel-genom sekvensering. Poenget var nye metoder for anriking med bedre mulighet for agens- og resistenspåvisning direkte fra kliniske materialer. For M. tuberulosis kunne hennes gruppe gi svar med resistens ila 5 dager, mot 10-30 dager ved ordinær metode (Brown et al, JCM 2015). WGS gir naturligvis mer informasjon enn PCR fordi hele genmaterialet identifiseres, nyttig bl.a. ved nosokomiale utbrudd siden delsekvenser for visse agens kan oppvise for lite variasjon. WGS gir også gode mulighet til å studere evolusjon og multi-gen resistens, og ivaretar de vertsspesifikke særtrekkene ved mikroorganismen. Det som interessant nok gikk igjen i flere fordrag om WGS, var at teknologien ble antydet å være klar for rutinebruk helt ned på enkeltsykehus-nivå.

Dan Andersson, professor ved Uppsala universitet og en ”grand old (?) man” på feltet i Sverige, gikk æren av å holde ”Honorary Lecture” i år. Foredraget ”Evolution of antibiotic resistance” og får høyeste karakter både for stil og innhold – på få linjer er det ikke mulig å få med mer enn konklusjonene: 1) Svært lave og konstante antibiotikakonsentrasjoner (ng-pg/ml) kan trinnvis selektere høygradig resistens, 2) slike nivåer finnes i mange miljøer, og i mennesker og dyr ved hhv. behandling og vekstfremmende tiltak, 3) antibiotikakombinasjoner er additive i sin seleksjonseffekt, og 4) seleksjon som skjer ved subinhibitoriske konsentrasjoner ( < MIC) er potensielt mer problematiske enn mutanter som selekteres ved > MIC situasjoner.

Bjørn Blomberg (bildet under) var co-chair under sesjonen ”Treatment and prevention of community acquired pneumonia”.

Pontus Naucler, Karolinska Institutet adresserte antibiotikabruk ved samfunnservervet pneumoni og leverte god argumentasjon for bruk av smalspektret betalaktam monoterapi kontra betalaktam kombinert med makrolider ved ikke-alvorlig pneumoni. En nederlandsk randomisert studie viste nylig dette, men med et annet preparatvalg det skandinavisk-særegne betalaktam=benzylpenicillin og overførbarheten er derfor begrenset. Naucler hadde imidlertid gjort en multivariat logistisk regresjon av det svenske pneumoniregisteret (ca. 10 000 unike pasienter) og fant at betalaktam alene ikke ga dårligere resultat (30/90 dagers mortalitet, intensivopphold, sykehusdager) enn i kombinasjon med et makrolid. Et hjertesukk: vil norsk personvern noensinne tillate den slags register opprettet? Eller kan problemet være at infeksjonsmedisiner i Norge har så mye mer å gjøre enn ’søta bror’, slik at (kjedelig) registervirksomhet må nedprioriteres? Et ”håp i hengende snøre” finnes dog på side 34 i nummeret du nå leser...

Øvrige foredrag i denne sesjonen ble for spesielle for denne referent: S. aureus toksin-mediert kjemotaktisk og cytolytisk respons ved pneumoni, og ”metabolomic analysis” av sera hos CAP-pasienter.

Mer praktisk rettet var 3. dags åpningsforedrag om ”GLASS - The WHO global antimicrobial resistance system” ved Olle Aspevall fra Folk-

Yngvar Lunde Haaskjold fra Bergen ( --> ) berettet om ”kliniske funn og risikofak-torer for uønsket utfall ved Ebola virussykdom i Moyam-ba, Sierra Leone”. Det var signifikant korrelasjon med dødlig utfall (18 av 31 pasi-enter) med kort tid fra symp-tomdebut til mottak i sykehus og til død. Opiatkrevende smerter ga også en høysignifikant korrelasjon med dødlig utfall.

Tilslutt et bilde fra ekspertpanelet, under, hvor undertegnede, vinner (?) av mynt og kron blant to gjenværende norske klinikere, fikk utfolde seg.

I 2016 arrangeres NSCMID i Rovaniemi, Finland. La oss håpe på litt mer ”Infectious Diseases” og langt flere norske infeksjonsmedisinere der!

Side 13 -pest-POSTENhälsomyndigheten. Dette ultranye overvåkningssystemet er del av det globale WHO-initativet mot resis-tens og skal koordineres med na-sjonale aksjonsplaner. Resistensbe-stemmelse skal kombineres med et begrenset sett klinisk informasjon. Man starter opp med humane pato-gener fra kliniske prøver: Blodkul-tur, urinprøver, fekal-prøver (akutt diare) og uretral/vaginalprøver (go-noré). Systemet skal testes for bruk i 2016.

Siste dag fikk jeg med meg det allerede nevnte fremragende innlegget om ”The great plague epidemics” av Arizona-baserte David Wagner (interesserte kan lese Wagner et al, Lancet Inf Dis 2014). Interessant var også et utvalgt poster-abstract av Michael Kemp, Odense universitet, om hel-genom sekvensering av et tidligere PFGE-analysert materiale fra et næringsmiddelrelatert utbrudd av Listeria monocytogenes i Danmark i 2009. Kemp mente at WGS både teknologisk og kostnadsmessig kan forsvares brukt i rutinen for oppklaring av nosokomiale utbrudd, i tillegg til å være velegnet for påvisning av resistensgener, virulensmarkører og nye bakteriespecies som årsak til infeksjon.

Av 97 postere på møtet var det seks norske, fem fra Norges arktiske universitet og en fra Levanger. Under vignetten ”Invited talks from Young Scientists from the five Nordic countries” (Chair: Arnfinn Sundsfjord) fikk vi de to eneste norske muntlige bidragene i møtet:

Audun Sivertsen (bildet øverst) fra Norges Ark-tiske universitet i Tromsø la frem analyser av et vanA cluster i et VRE-utbrudd i Trøndelag. I 49 VRE isolater ble hel-genom analyser utført og alle enterokokkene var klonale og vankomycin-variable, med evne til å erverve fenotypisk resistens kort tid etter ekspone-ring for vankomycin. Resistensmekansimen kunne også identifiseres. Dette betyr at både geno- og fenotypisk resistensbestemmelse er nødvendig dersom behandling med vanko-mycin skal kunne antas å være effektiv.

-pest-POSTEN Side 14

pest-POSTENs fagartikkel:

Ebolavaksine på vei?Av Øyunn Holen

Den dødelige ebolaepidemien som har herjet i Vest-Afrika siste halvannet år har skapt et akutt behov for en ebolavaksine. Aldri tidligere har man hatt en ebolaepidemi i et så stort omfang, og aldri før har en slik epidemi omfattet storbyer.

En lovende vaksinekandidat var rVSV-ZEBOV, en virusbasert vaksine som uttrykker et overflate glykoprotein fra Zaire Ebola virus. Den hadde vært gjennom fase 1 og 2 studier, men ikke prøvet ut klinisk (1).

Vaksine med god effektEtter kort planlegging, startet man 1. april i år opp en fase 3 klinisk studie i Guinea. Personer i såkalte ringer/ clustre rundt laboratoriebekreftede ebolatilfeller be inkludert. I én ring inngikk kontakter av de syke og kontakter av disse igjen. Fordelen med slik ringvaksinasjon er at man rekrutterer individer med høyere risiko for å utvikle sykdom enn den generelle befolkningen. Slik studiedesign kan både bidra til å bryte

smitteoverføring i populasjonen og ha bedre styrke i forhold til utprøving av vaksinens effekt.

Ringene/clusterne ble randomisert til vaksinasjon ”tidlig”: umiddelbart etter randomisering eller ”utsatt”: etter 21 dager (inkubasjonstiden). De ble også stratifisert etter lokalisasjon (urban vs. rural) og størrelse på ringene (flere eller færre enn 20 personer). På denne måten fikk man en kontrollgruppe for å teste vaksinens effekt, samtidig som man ivaretok de etiske aspektene ved at alle ble tilbudt vaksine. Studien var åpen - det var ikke mulig å maskere vaksinetidspunktet for deltagerne.

I perioden 1. april – 20. juni 2015 ble 7 651 personer inkludert i studien, i 90 ulike ringer. Alle ikke-gravide over 18 år i hver av ringene ble vaksinerte.

Side 15 -pest-POSTEN

Den foreløpige rapporten som ble publisert 31. juli viser at det blant de vaksinerte ikke var nye ebolatilfeller, hverken hos dem som ble vaksinert umiddelbart eller etter 21 dager. Dette indikerer at vaksinen har 100% effekt (efficacy) (CI 95%: 74,7-100%) i å beskytte mot ebolasykdom hos vaksinerte individer.

I ringene som fikk tidlig vaksine så man 8 tilfeller av ebolasykdom oppstått 10 dager eller mer etter vaksinasjon. Alle tilfellene var hos uvaksinerte personer. I ringene som fikk utsatt vaksine hadde man 21 tilfeller av ebolasykdom hos ikke-vaksinerte individer, mens ingen av de vaksinerte ble syke. Dette tyder på at vaksinen kan være effektiv i å stoppe spredning av sykdommen, effectiveness 76,3% (CI 95%: 15,5 – 95,1%). Totalt 15 døde av ebola i studien (1).

Studien er finansiert av WHO med støtte fra Wellcome Trust (UK), Leger Uten Grenser, Utenriksdepartementet i Norge via Forskningsrådet og kanadiske myndigheter.

Ringvaksinasjon kan stoppe spredningStudien er også en utprøving av bruk av ringvaksinasjon i klinisk studie (2). Ringvaksinasjon av kontakter av syke er velkjent som intervensjon mot spredning av infeksjonssykdom i områder med vanligvis lav endemisitet og lav immunitet i befolkningen mot sykdommen. Denne metoden ble brukt ved

utrydding av kopper på 70-tallet. Innen kliniskestudier er ringvaksinasjonnytt.

Resultatene tyder på at ringvaksinasjon med denne vaksinen er effektivt i å stoppe videre spredning av ebola i en befolkning. Resultatene dokumenterer også at ringvaksinasjon er gjennomførbart i en utbruddssituasjon i et fattig land som Guinea. Mye tyder på at vaksinen kan være

et avgjørende bidrag i den videre kampen mot ebolasykdom (2).

Studien pågår fortsatt og er utvidet til Sierra Leone, da inkludering i studien er eneste måte å tilby utsatte personer vaksine på (3). Randomiseringen til forsinket vaksinasjon er stoppet da de foreløpige resultatene er så gode at det synes uetisk ikke å gi alle kontakter vaksine straks. Endelige resultater i forhold til trygghet og bivirkninger kommer senere. Så langt er det rapportert om 43 alvorlige hendelser blant 3 512 vaksinerte, hvorav ett febertilfelle vurderes som direkte forårsaket av vaksineringen. Denne deltageren ble bra uten sekveler (1).

Oppdatert om epidemienPer 1. september i år er det registrert totalt 11.305 dødsfall av ebola under denne epidemien. 15.193 er bekreftet smittet, og om man inkluderer sannsynlige og mistenkte tilfeller er tallet på smittede 28 109 (4).

Guinea, Sierra Leone og Liberia som er blant de fattigste landene i verden, hadde hverken utstyr, personell eller infrastruktur til å håndtere en slik epidemi. Det fra før mangelfulle helsevesenet er sterkt svekket og mange har også dødd som følge av mangel på helsetjenester for andre tilstander. Mange helsesentre stengte og folk unngikk å søke helsetjenester i frykt for smitte. Nesten 500 helsearbeidere har dødd av ebola i regionen (5).

-pest-POSTEN Side 162. Henao-Restrepo, A et al: The ring vacci-

nation trial: a novel cluster randomizedcontrolled trial design to evaluate vaccineefficacy and effectiveness during outbreaks,with special reference to Ebola, BMJ 2015;351:h3740. Published 27 July 2015. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3740

3. WHO: Ebola virus disease outbreak, http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/ (dato,03.09.15)

4. WHO: Ebola Situation Reports, http://apps.who.int/ebola/ebola-situation-reports (dato,11.09.15)

5. Medecins Sans Frontieres: An Unprecedented Year, Medecins Sans Frontieres´ responseto the largest ever Ebola outbreak,March 2014-March 2015. http://www.legerutengrenser.no/sites/default/files/files/Ebola%20Accountability%20Report.pdf

6. The World Bank: Poverty and Equity Data,Sub-Saharan Region, http://povertydata.worldbank.org/poverty/region/SSA (dato,03.09.15)

7. UNDP: Socio-economic impact of Ebolain West Africa, http://www.africa.undp.org/content/rba/en/home/library/reports/socio-economic-impact-of-the-ebola-virus-disease-in-west-africa.html (dato, 03.09.15)

Etter Verdensbankens beregninger lever 63,8% av befolkningen i Liberia under fattigdomsgrensen, i Guinea gjør 55,2% av befolkningen det, og i Sierra Leone 52,9%. Verdensbanken har estimert at de tre landene totalt mister 2,2 millioner dollar i tapt økonomisk vekst i 2015 som følge av epidemien (6). Epidemien rammer også økonomien i hele regionen, UNDP estimerer 3,6 millioner dollar i årlige tap i 2014-17 for alle de 15 landene i Vest-Afrika samlet (7).

Heldigvis ser det ut som om epidemien nå er på retur. Den 3. september erklærte WHO Liberia for Ebola-fritt. Det var da 42 dager (2x inkubasjonstiden) siden det siste tilfellet av ebola i Liberia ble utskrevet (3). Men det er grunn til fortsatt nøye overvåkning (4). Den siste uka i august ble det rapportert to nye tilfeller i Conakry, hovedstaden i Guinea, og et tilfelle i Sierra Leone. De siste fire ukene er det rapportert om tre eller færre nye tilfeller pr uke.

Referanser:1. Henao-Restrepo, A et al: Efficacy and

effectiveness of an rVSV-vectored vaccineexpressing Ebola surface glycoprotein:interim results from the Guinea ringvaccination cluster-randomized trial, theLancet. Published online July 31, 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61117-5

Denne gang velger vi Aftenposten som kilde for sitatet. Der skriver professor i statsviten-skap Øyvind Østerud 17. juni år følgende:

SØVNGJENGERAKTIGE BLIR DE SAMME FEILENE GJENTATT.

”Ideologiske forestillinger styrer mange av politikernes prosjekter, upåvirkelig av erfaring og faglig innsikt. - - - En er vrangforestillingen om at store fusjoner, av sykehus og andre institusjoner, gir økt effektivitet, selv om erfaring og studier tyder på det motsatte. Det gir økt byråkrati, mer komplisert samordning, vanskeligere logistikk, større pulverisering av ansvar og store omstillingskostnader”.

Kommentar: Ikke har jeg sett noen motinnlegg, men man velger vel å gå i søvne fortsatt.

BM

Et godt sitat?

KALETRA – effekt som varer over tid1• 7 års oppfølging viser at 95 % av pasienter på Kaletra som fullførte studien,

fremdeles har udetekterbar virusmengde*1,2

• Ingen utviklet resistens mot Kaletra over 360 uker1,2

Referanser: 1. Murphy RL, da Silva BA, Hicks CB, et al. Seven-year efficacy of a lopinavir/ritonavir–based regimen in antiretroviral-naïve HIV-1–infected patients. HIV Clin Trials. 2008;9:1-10. 2. SPC Kaletra, s.48, 8.juni 2015

59 % 95 %

De vanligste bivirkningene relatert til behandling med Kaletra i kliniske studier var diaré, kvalme, oppkast, hypertriglyseridemi og hyperkolesterolemi. Diaré, kvalme og oppkast kan forekomme i begynnelsen av behandlingen mens hypertriglyseridemi og hyper- kolesterolemi kan forekomme senere. Bivirkninger førte til avbrutt studiedeltagelse for 7 % av forsøkspersonene i fase II-IV.2

59 % Intent-to-treat (n=100)95 % On-Treatment (n=61)*HIV-1 RNA

Kaletra «AbbVie»Antiviralt middel. ATC-nr.: J05A R10

MIKSTUR: 1 ml inneh.: Lopinavir 80 mg, ritonavir 20 mg, etanol (42,4% v/v), fruktose 0,8 g, propylenglykol, glyserol, acesulfamkalium, natriumsitrat (E 331), sitronsyre (E 330). Sukkerholdig. Sukkerspinnsmak.TABLETTER, filmdrasjerte 100/25 mg og 200/50 mg: Hver tablett inneh.: Lopinavir 100 mg resp. 200 mg, ritonavir 25 mg resp. 50 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).Indikasjoner:  Behandling av hiv-1-infeksjoner i kombinasjon med andre antiretrovirale legemidler hos voksne, ungdommer og barn >2 år.Dosering: Voksne og ungdom: Lopinavir/ritonavir skal anvendes i kombinasjon med andre antiretrovirale midler. Anbefalt dose er 400/100 mg (2 tabletter à 200/50 mg)/5 ml 2 ganger daglig. Ved dosering 1 gang daglig kan dosen gis til voksne som 800/200 mg (4 tabletter à 200/50 mg). Doseringen 1 gang daglig bør begrenses til voksne pasienter som kun har meget få proteasehemmerrelaterte mutasjoner (dvs. færre enn 3 proteasehemmermutasjoner), og man bør ta høyde for risiko for svakere vedvarende virushemming og høyere risiko for diaré i forhold til anbefalt standardosering 2 ganger daglig. Mikstur kan gis til behandlingsnaive voksne som 10 ml 1 gang daglig. Mikstur anbefales til pasienter som har problemer med å svelge. Barn (≥2 år): Anbefalt dose er 230/57,5 mg/m2 kroppsoverflate1 2 ganger daglig. Maks. dose er 400/100 mg 2 ganger daglig. Dosen på 230/57,5 mg/m2 kan være utilstrekkelig for noen barn når den administreres sammen med nevirapin eller efavirenz. For disse kan det vurderes å øke dosen til 300/75 mg/m2. Dersom dosering basert på vekt er å foretrekke, er dosen 10/2,5 mg/kg 2 ganger daglig for pasienter ≥15-40 kg når Kaletra ikke administreres sammen med nevirapin eller efavirenz. Skal ikke administreres 1 gang daglig hos barn. Skal gis med kalibrert doseringssprøyte. Mikstur anbefales for mest nøyaktig dosering. Hvis det vurderes som nødvendig å skifte til oral, fast legemiddelform hos barn 1,4 m2.Doseringsveiledning barn for dosen 230/57,5 mg/m2 basert på kroppsoverflate:  

Kroppsoverflate (m2)1 Døgndosering mikstur 0,25 0,7 ml × 2 0,4 1,2 ml × 2 0,5 1,4 ml × 2 0,75 2,2 ml × 2 0,8 2,3 ml × 2 1 2,9 ml × 2 1,25 3,6 ml × 2 1,3 3,7 ml × 2 1,4 4 ml × 2 1,5 4,3 ml × 2 1,75 5 ml × 2

Doseringsveiledning barn basert på kroppsvekt ved bruk av mikstur:

Kroppsvekt (kg)2 Dosering 2 ganger daglig, mikstur (dose i mg/kg) ≥15-40 10/2,5 mg/kg

Doseringsveiledning barn 100/25 mg tabletter basert på kroppsoverflate:

Kroppsoverflate (m2)1 Anbefalt antall 100/25 mg tabletter 2 ganger daglig ≥0,5 til 35 4 tabletter (400/100 mg)

Doseringsveiledning barn 100/25 mg tabletter i kombinasjon med efavirenz eller nevirapin basert på kroppsoverflate:

Kroppsoverflate (m2)1 Anbefalt antall 100/25 mg tabletter 2 ganger daglig ≥0,5 til

lidokain og kinidin): Konsentrasjonene kan øke. Forsiktighet må utvises og det anbefales å overvåke konsentrasjonene hvis mulig. Antibiotika (klaritromycin): Konsentrasjonen kan øke. Ved nedsatt nyrefunksjon bør dosereduksjon av klaritromycin vurderes. Forsiktighet bør utvises ved bruk av klaritromycin sammen med lopinavir/ritonavir ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Cytostatika (tyrosinkinasehemmere): Konsentrasjonen av de fleste tyrosinkinasehemmere, slik som dasatinib, nilotinib, vinkristin og vinblastin, kan øke. Det er mulighet for økt forekomst av bivirkninger. Nøye overvåkning av toleranse overfor disse cytostatika anbefales. Antikoagulantia (warfarin, rivaroksaban): Konsentrasjonen av warfarin kan påvirkes begge veier. Det anbefales at INR overvåkes. Samtidig bruk av rivaroksaban og lopinavir/ritonavir kan øke eksponeringen av rivaroksaban og dermed blødningsrisikoen. Rivaroksaban er ikke anbefalt hos pasienter som allerede bruker lopinavir/ritonavir. Antiepileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, lamotrigin og valproat): Fenytoin-, karbamazepin- og fenobarbitalnivåene bør overvåkes ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir. Det kan bli nødvendig å øke lopinavir/ritonavirdosen. Lopinavir/ritonavir må ikke administreres én gang daglig i kombinasjon med fenytoin, karbamazepin og fenobarbital. Pasienter bør monitoreres nøye for en redusert effekt av valproat/valproinsyre ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og valproinsyre eller valproat. Oppstart eller seponering av behandling med lopinavir/ritonavir hos pasienter som allerede tar vedlikeholdsdose av lamotrigin: Lamotrigindosen må muligens økes ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir, eller reduseres dersom lopinavir/ritonavir seponeres. For å se om dosejustering av lamotrigin er nødvendig bør plasmakonsentrasjonen av lamotrigin monitoreres, spesielt før og i løpet av de 2 første ukene etter oppstart eller seponering av lopinavir/ritonavir. Pasienter som allerede bruker lopinavir/ritonavir og skal starte på lamotrigin: Dosejustering er ikke nødvendig om man følger den anbefalte doseopptrappingen til lamotrigin. Antidepressiver og anxiolytika (trazodon): Konsentrasjonen kan øke. Kombinasjonen bør brukes med forsiktighet og lavere trazodondose bør vurderes. Antimykotika (ketokonazol, itrakonazol og vorikonazol): Serumkonsentrasjonen av ketokonazol og itrakonazol kan øke. Vorikonazols konsentrasjon kan reduseres. Høye doser av ketokonazol og itrakonazol (>200 mg/dag) anbefales ikke. Samtidig bruk av vorikonazol og lavdose ritonavir (100 mg 2 ganger daglig) bør unngås, med mindre en nytte-/risikovurdering rettferdiggjør bruk av vorikonazol. Giktmidler (kolkisin): Kolkisinkonsentrasjonen kan øke. Samtidig bruk er ikke anbefalt pga. en potensiell økning i kolkisinrelatert nevromuskulær toksisitet inkl. rabdomyolyse, spesielt ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon. Antiinfektiva (fusidinsyre): Fusidinsyrekonsentrasjonen kan øke. Under bruk ved osteoartikulære infeksjoner der samtidig bruk er uunngåelig, er nøye klinisk monitorering mht. muskulære bivirkninger sterkt anbefalt. Kontraindisert ved dermatologiske indikasjoner. Antimykobakterielle midler: Rifabutin: Konsentrasjonen av rifabutin og dens aktive metabolitt kan øke. Rifabutindosen anbefales redusert til 150 mg 3 ganger/uke på faste dager. Økt overvåkning for rifabutinassosierte bivirkninger, inkl. nøytropeni og uveitt, anbefales. Ytterligere reduksjon til 150 mg 2 ganger/uke kan være nødvendig dersom 3 doser/uke ikke blir tolerert. 2 doser/uke gir ikke optimal eksponering for rifabutin og kan medføre risiko for rifamycinresistens og behandlingssvikt. Rifampicin: Samtidig bruk av rifampicin er ikke anbefalt da redusert lopinavirkonsentrasjon kan gi signifikant reduksjon i lopinavirs terapeutiske effekt. Antipsykotika: Kvetiapin: Kontraindisert da kvetiapinrelatert toksisitet kan øke. Benzodiazepiner (midazolam): Ved samtidig bruk kan konsentrasjonene til oralt midazolam øke 13 ganger og til parenteralt midazolam 4 ganger. Lopinavir/ritonavir skal ikke gis samtidig med oralt midazolam. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og parenteralt midazolam. Dersom lopinavir/ritonavir gis samtidig med parenteralt midazolam, bør dette gjøres på en intensivavdeling eller lignende, som sikrer grundig klinisk overvåkning og hensiktsmessig medisinsk behandling i tilfelle respirasjonshemming og/eller langvarig sedasjon. Dosejustering av midazolam bør vurderes, særlig hvis det gis mer enn en enkeltdose med midazolam. Beta2-agonister, langtidsvirkende (salmeterol): Salmeterolkonsentrasjonen er forventet å øke. Samtidig bruk med salmeterol er ikke anbefalt pga. økt risiko for kardiovaskulære bivirkninger, inkl. QT-forlengelse, palpitasjoner og sinustakykardi. Kalsiumantagonister (felodipin, nifepidin og nikardipin): Serumkonsentrasjonene kan øke. Klinisk overvåking av terapeutiske effekter og bivirkninger anbefales. Kortikosteroider: Deksametason: Lopinavirkonsentrasjonen kan reduseres. Klinisk overvåking av antiviral effekt anbefales. Flutikasonpropionat: Flutikasonkonsentrasjonen øker og kortisolnivå reduseres betydelig. Det kan forventes større effekt når flutikasonpropionat inhaleres. Systemiske kortikosteroideffekter, inkl. Cushings syndrom og binyrehemming, er rapportert hos pasienter som har fått ritonavir og inhalert eller intranasalt administrert flutikasonpropionat. Dette kan også forekomme for andre kortikosteroider som metaboliseres via CYP3A. Samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og slike glukokortikoider anbefales derfor ikke, så sant ikke behandlingens mulige nytte oppveier risikoen for systemiske kortikosteroideffekter. Reduksjon av glukokortikoiddosen bør vurderes, sammen med nøye overvåking av lokale og systemiske effekter eller bytte til annet glukokortikoid som ikke er CYP3A4-substrat. Dersom glukokortikoid skal seponeres må dosen reduseres gradvis over lengre tid. Fosfodiesterasehemmere (avanafil, tadalafil, sildenafil og vardenafil): Samtidig administrering av tadalafil eller sildenafil, som er avhengig av CYP3A4-metabolisme, kan føre til hhv. 2 og 11 ganger økning av AUC. Behandling av lungearteriehypertensjon: Samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og sildenafil er kontraindisert. Samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og tadalafil anbefales ikke. Behandling av erektil dysfunksjon: Særlig forsiktighet må utvises når sildenafil eller tadalafil forskrives til pasienter som får lopinavir/ritonavir. Bivirkninger må også overvåkes ekstra nøye, inkl. hypotensjon, synkope, synsforandringer og langvarig ereksjon. Ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir skal sildenafildosen ikke overskride 25 mg pr. 48 timer, og tadalafildosen skal ikke overskride 10 mg pr. 72 timer. Samtidig administrering av vardenafil kan føre til 49 ganger økning av vardenafils AUC. Samtidig administrering av avanafil kan føre til 13 ganger økning av avanafils AUC. Samtidig bruk av vardenafil eller avanafil er kontraindisert. HCV-proteasehemmere (boceprevir, simeprevir, telaprevir): Samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og boceprevir, simeprevir eller telaprevir er ikke anbefalt. Urtepreparater (prikkperikum/johannesurt): Lopinavirkonsentrasjonen kan reduseres ved samtidig bruk. Urtepreparater som inneholder johannesurt skal ikke kombineres med lopinavir/ritonavir. Dersom en pasient allerede bruker johannesurt, avsluttes bruken og virusnivå måles hvis mulig. Lopinavir- og ritonavirnivået kan øke når johannesurt seponeres. Lopinavir-/ritonavirdosen må ev. justeres. Induserende effekt kan vare i minst 2 uker etter seponering av johannesurt. Behandling med lopinavir/ritonavir kan derfor trygt startes 2 uker etter seponeringen. Immunsuppressiver (ciklosporin,

sirolimus (rapamycin) og takrolimus): Konsentrasjonene kan øke. Hyppigere terapeutisk konsentrasjonsovervåkning anbefales inntil plasmakonsentrasjonene av disse legemidlene har stabilisert seg. Lipidsenkende midler (lovastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin og pravastatin): Konsentrasjonene av lovastatin, simvastatin, atorvastatin og rosuvastatin forventes å øke. Kombinasjonen av lovastatin eller simvastatin og lopinavir/ritonavir er kontraindisert, da økt konsentrasjon av HMG-CoA-reduktasehemmere kan gi myopati, inkl. rabdomyolyse. Kombinasjon av lopinavir/ritonavir og atorvastatin anbefales ikke. Dersom bruk av atorvastatin anses høyst nødvendig, bør lavest mulig atorvastatindose gis under grundig sikkerhetsovervåking. Forsiktighet bør utvises og reduserte doser bør vurderes når lopinavir/ritonavir gis samtidig med rosuvastatin. Interaksjoner med pravastatin og fluvastatin forventes ikke. Dersom behandling med HMG-CoA-reduktasehemmer er indisert, anbefales fluvastatin eller pravastatin. Opioider (metadon): Lopinavir/ritonavir har vist seg å nedsette plasmakonsentrasjonene av metadon. Det anbefales å overvåke plasmakonsentrasjonene av metadon. Orale antikonseptiva (etinyløstradiol): Etinyløstradiolnivåene kan nedsettes. Ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og antikonseptiva som inneholder etinyløstradiol (uansett prevensjonsformulering, f.eks. oral eller plaster) må det brukes andre prevensjonsmidler i tillegg. Røykeavvenningsmidler (bupropion): Lopinavir/ritonavir reduserer bupropionkonsentrasjonen betydelig. Dersom samtidig administrering er vurdert uunngåelig, bør dette skje under nøye klinisk overvåking av bupropioneffekten, uten å overskride anbefalt dose, tross observert induksjon. Vasodilaterende legemidler (bosentan): Samtidig bruk kan medføre redusert konsentrasjon av lopinavir/ritonavir og økt konsentrasjon av bosentan. Forsiktighet bør utvises. Effekt av hiv-behandlingen bør monitoreres nøye og pasienten bør observeres nøye mht. bosentantoksisitet, spesielt i løpet av den 1. uken med samtidig bruk.Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Lopinavir/ritonavir er evaluert hos >3000 kvinner under graviditet (hvorav >1000 under 1. trimester). Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Basert på data, er misdannelsesrisikoen lite sannsynlig hos mennesker. Når det er bestemt å bruke antiretrovirale legemidler til behandling av hiv-infeksjon hos gravide, for å redusere risikoen for hiv-overføring til den nyfødte, bør dyrestudier samt kliniske erfaringer hos gravide tas med i betraktning for å vurdere sikkerheten for fosteret. Lopinavir kan brukes under graviditet hvis det er klinisk nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Lopinavir utskilles i melk hos rotte. For å unngå overføring av hiv, er det anbefalt at hiv-infiserte kvinner ikke under noen omstendighet ammer sine barn.Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Infeksiøse: Infeksjon i øvre luftveier. Vanlige (≥1/100 til

-pest-POSTEN Side 20

Som sist ble møtet innledet med hva man vet og hva man tror om UEMS sin sentraladministrasjon. Ikke minst ble det uttrykt bekymring rundt det økonomiske ved det nyåpnede «Domus Medica» i Brussel og «transparency» ble etterlyst. Det ble enighet om å ta kontakt med egne lands fagmedisinske foreninger for å få hjelp til å finne ut mer om dette, men samtidig forsikre om at kontingenten man betaler til UEMS-ID kommer på en separat konto som ikke har noe med UEMS sin sentraladministrasjon å gjøre. I Norge er det NFIM som dekker kontingent samt reise og opphold for sine 2 representanter 1 gang pr år.

2015 ble det året UEMS-ID ferdigstilte sine retningslinjer for hva en europeisk infeksjonsmedisiner bør kunne. Med engelsk grundighet har Nick Beeching lagt siste hånd på dokumentet som vår egen Håkon Sjursen i stor grad har ført i pennen. Dette dokumentet er et godt utgangspunkt når vi selv skal i gang med å utforme norsk infeksjonsmedisin som en hovedspesialitet. UEMS-ID legger opp til 2 år indremedisin som en ”common trunk” i starten – etter turnustjenesten. Deretter 4 år hvor følgende kompetanseområder skal dekkes: hiv/aids, tuberkulose, hepatitt, immunsvikt, reisemedisin,

innvandrerhelse, intensiv behandling, medisinsk mikrobiologi og infeksjonskontroll. Bioterrorisme, kjønnssykdommer og antibiotika-terapi er også obligatorisk. I tillegg kommer epidemiologi og folkehelse – det teller maksi-mum 3 måneder. Forskning kan telle med, men maksimum 12 måneder. Hvis man vil kalle seg tropemedisiner (ikke obligatorisk) må man ha 12 måneders tropekurs. Retningslinjene inneholder også krav til de institusjonene som skal utdanne infeksjonsmedisinere. Det er et minimumskrav at institusjonen kan dekke minst 2 år av utdanningstiden og avdelingen må ha minst 2 ferdige spesialister ansatt. Institusjonen må dessuten ha adekvate samarbeidende spesialiteter, siden utdanningskandidaten skal ha øvelse i tverrfaglig samarbeid.

Så litt om status i noen av de landene som deltok på møtet. I årets vertsland Frankrike er man langt fra modellen slik den er skissert over. Der kan man kalle seg infeksjonsmedisiner hvis man har 2 års infeksjonsmedisin på toppen av en hvilke som helst annen spesialitet. Litt tilsvarende i Tyskland, men der er ikke infeksjonsmedisin definert som en egen spesialitet. Det er omkring 500 leger som har infeksjonsmedisinsk praksis på toppen

Referat fra årlig møte i UEMS-IDGrenoble 11. – 13. september 2015

Av Bente Magny Bergersen

Årets UEMS-ID–møte ble avholdt i Grenoble hvor påtroppende leder for UEMS-ID har sitt virke. (Hvis du trenger en repetisjon av hva denne europeiske infeksjonsforeningen driver med, kan du lese om det i pest-POSTEN nr. 3/2013 side 18 og nr. 3/2014 side 8).

Side 21 -pest-POSTENav en annen spesialitet. De jobber oftest som konsulenter i infeksjonskontroll- team sammen med en klinisk mikrobiolog, en indremedisiner, en pediater og en farmasøyt. I Sveits derimot står infeksjonsmedisin sterkt som hovedspesialitet. Ikke så underlig kanskje siden både hovedkontoret for Røde Kors og Leger uten grenser ligger i Genève. Infeksjonsavdelingen der hadde sjekket ”hundrevis” av hjelpearbeidere som fikk feber i karanteneperioden etter opphold i ebolaområder. Ingen fikk påvist ebola, men de hadde likevel brukt enormt med ressurser på ebola-arbeid foregående år. Mange leger fra andre europeiske land ønsker å få godkjent sin spesialitet i Sveits,

inkludert franskmenn og tyskere. Sveits krever dog minimum 18 måneders arbeid i landet for å bli godkjent som ”sveitsisk” infeksjonsmedisiner. Ikke helt i ”europeisk ånd” kan man si, noe de også var innforstått med. Totalt er kravet der 3 år indremedisin, 3 år infeksjonsmedisin og 3 måneder forskning. I Genève var visstnok hiv og hepatitt C behandling i ferd med å bli overtatt av private indremedisinere. Slovenia derimot har et system som ligner det norske, men er enda mer i tråd med UEMS-ID sine krav. (Representanten

fra Ljubljana er Franc Strle som dere kanskje husker fra årets vårmøte i Stavanger). Slovenia har 52 infeksjonsmedisinere i en befolkning på rundt 2 millioner innbyggere. De har 2 års indremedisin og deretter 4 år infeksjonsmedisin inkludert mikrobiologi og forskning. De har et veldig sentralisert system hvor kun universitetssykehuset i Ljubljana behandler hiv og hepatitt C. Både behandling og medikamenter er gratis som hos oss. Det samme gjelder i Kroatia. I Zagreb har de et gedigent infeksjonssykehus som dekker alle infeksjoner fra streptokokkhalser i Akuttmottaket til ECHMO-pasienter på intensiv. De behandler barn også. Hvis en kreftpasient

får sepsis blir vedkommende overført fra kreftavdelingen til infeksjonssykehuset. I tillegg har de ganske sentralisert behandling av hiv og hepatitt. Som i svært mange andre land i Europa – inkludert Danmark og Sverige - administrerer de dessuten antiviral terapi, så alle pasienten må komme til poliklinikken hver tredje måned.

Det andre hovedtemaet på disse møtene er spesialisteksamen i infeksjonsmedisin. Represen-tanter fra UEMS-ID deltar på møter i CESMA (Council of European Specialist Medical Assessment). Det er allerede 30 av 60 spesialistseksjoner i UEMS som har spesialist-eksamen. CESMA examen blir oftest avholdt i tilknytning

til andre europeiske konferanser. Dette består oftest av en innledende screening ved en pc med multiple choice spørsmål og deretter en klinisk stasjonseksamen. Målet er å få til en første pilot i forbindelse med ECCMID i 2017. Kun spesialistkandidater som er inne i et europeisk utdanningsprogram vil kunne melde seg opp og det vil antagelig koste noen tusenlapper. Men før det sees vi kanskje på ECCMID i Istanbul i april 2016?

Glade deltakere på EUs Medisinske spesialitetskongress - Seksjon for infeksjonssykdommer -

-pest-POSTEN Side 22

DIKTSPALTEN

Denne gongen presenterer vi ein diktar som vel knapt nokon av lesarane har høyrt om.

Men Gustaf Larsson er Gotlands store skald, og er på øya kjend både som forfattar, folkeminnegranskar, fotograf og museumsmann. På fødestaden sin på aust-Gotland skapte han det vakre friluftsmuseet Norrlanda Fornstuga.

Han gav ut ei rekkje diktsamlingar, sume på svensk, men dei fleste på gutamål, det sermerkte språket, som no vert tala av berre ein liten del av bygdefolket på Gotland og Fårø.

Ei mengd av dikta til Larsson er omdikta til eit nokså konservativt nynorsk av Ivar Orgland, og dikta du finn her, er frå samlinga ”Gotlandske dikt”, utgjeven på Fonna forlag i 1978.

Larsson har skrivi dikt om mange ulike emne, men eg vel tre dikt som syner dei varme kjenslene han hadde for Gotland. Det er ikkje meg imot om dei kan inspirera lesarane til å ta ein tur til øya, som har ein sereigen natur og ein vakker historisk by, Visby. Dei nærmare 100 kvite steinkyrkjene, jfr. titelen på det siste diktet, frå mellomalderen , er òg ein grunn til å vitja øya. Ingen stad i Sverige har fleire soltimar i året enn Gotland, og dreg du dit, vert det kanskje ikkje berre med den eine gongen.

Gustaf Larsson (1893-1985)

- Bjørn Myrvang

Side 23 -pest-POSTEN

Midsommarnatt

Heimbygdis trolske midsommarnatthøyrde eg tona i glam og skrattog ange som høverfrå felt med kløver.

Engi låg trylt av dimma sin smeikog strandfolk sin midsommarleik.Bak bjørker og krattetsteig låten og skrattet.

Eg høyrde tona bak eng og kollRingome-Janne sin pols i moll,innlært av sjølvealvenatt-sølvet.

Men over garden sitt mørke bolsmyg det ein pust av nattfiol,til dei som finn att isi sjel draumblå natti.

Dei kvite kyrkjene

Dei kvite kyrkjene lyfter segover skogane,spir og tårn – dei glimtarmot klårnande sky.Solbrende bønder bøyer segbakom plogane,kviler i middagstimenog tek fat på ny.Langt bortom engene ser eg detsylvklåre bandetav havet som skimrar i djupareblått enn bak sky.Bygdi eg ser er ein flik av detgutniske landet,og sommarens smilande prakter den gåva det byd.

BM

Gotland min lengsel

Gotland min lengsel, trufast og

godGotland mitt vårleg

e land!

Havet det vide tek deg i famn,

folket og landet, alt som har namn.

Østersjøbylgje, syng meg til ro

sist på mi fedrastrand!

Hva lærte vi?Dedikert personell med til-strekkelig tider en forutset-ning for å lykkes når man arbeider med ’infection con-trol’, resistensbekjempelse og antibiotikastyring. Over-våkning av en rekke viktige parametre må skje lokalt og være til reell hjelp og støtte for klinikerne, dvs. at resul-tater – med kvalifiserte vur-deringer – må være tilgjen-gelige raskt. Indikatorer og flagging av en rekke uønske-de utviklingstrekk i behand-lingsforløp er i dag mulig å programmere inn i kliniske journal- og laboratoriesyste-mer som snakker sammen.

Det er en sammenheng mellom god kvalitet og sunn økonomi, og det har man åpenbart forstått i USA – i det minste ved ’lokomotiv-sykehus’ som de vi besøkte. Erfarne helsearbeidere med en akademisk tilnærming er en forutsetning for alt godt kvalitetsarbeid. Men man må også ha systemtenkere og datautviklere som jobber for disse personene og aktivt etterspør hva de har behov for. Alle tiltak må være forankret i

Side 24-pest-POSTEN

Fjorten dager er kort tid; vi hadde derfor ”spisset” formålet med turen til å kartlegge verktøy og metoder for antibiotika styringsprogram (’antibiotic stewardship’) i sykehus.

De beste sykehusene i USA er kommet svært langt- og amerikansk forskning er le-dende på dette området. Op-timalisering av antibiotika-bruk, i og utenfor sykehus, får større og større aktualitet på grunn av en økende anti-biotikaresistens hos vanlig forekommende patogene bakterier. Temaet er særlig aktuelt i Norge hvor vi fort-satt har mulighet til å sette inn effektive mottiltak.

Infeksjonsforebyggende tiltak (smitteverntiltak) er like viktig som rasjonell antibiotikabruk for å hindre spredning resistente mikrober.

Vi ønsket derfor spesielt å vite mer om hvordan vankomycinresistente enterokokker (VRE) og ESBL-produserende enterobakterier blir håndtert i USA, siden det er en økende forekomst av disse mikrobene også i Norge og Norden.

NFIM reisestipend 2015 (1):

Rapport fra en studiereise i USA

Av Jon Birger Haug og Jetmund Ringstad

Antibiotika styringsprogram, smittevern og infeksjonsmedisin i USA... Hva har vi å lære i Norge? To senior overleger med mangeårig erfaring fra infeksjonsmedisin og smittevern, benyttet to uker av sine overlegepermisjoner til å gjennomføre en felles studiereise til østkysten av USA i en kald årstid (februar-mars). De faglige høydepunktene var besøkene ved Brigham and Women’s Hospital i i Boston og ved Johns Hopkins Hospital i Baltimore. Vi besøkte også noen mindre sykehus i delstatene Maine og Connecticut.

Side 25 -pest-POSTENsykehusledelsen og følges aktivt opp av en eller flere ansvarlige toppledere.

Med store befolkninger og opptaksområder følger tilsvarende store ressurser. Gitt fordelingssystemet i USA blir de største og beste sykehusene stadig bedre fordi de belønnes for kvalitet; mens det trolig er mange mindre sykehus som sliter.

Hva kan vi ta med hjem?Det er vanskelig å se for seg en direkte overføring av mange amerikanske løsninger til norske sykehus. Det er store ulikheter i finansiering av helsetjenesten, men også i organiseringen og tenkemåten. De løsninger som ble demonstrert for oss ved Brigham and Women’s og Johns Hopkins Hospital, ga likevel betydelig inspirasjon for egne kravspesifikasjoner og områder for anvendelse. Vi ”eldre herrer” håper å oppleve en ny tid hvor strukturert datafangst og anvendelse av kliniske data i kvalitetsarbeid blir mulig også i Norge. Topp sykehus i USA prioriterer kvalitetsmål som belaster klinikerne minst mulig, og som gjenbruker den store mengden informasjon som allerede er lagret i datasystemene.

Tydelige målkrav blir stilt, men gode resultater belønnes til gjengjeld med ressurser for ytterligere forbedringsarbeid. Dette skjer etter vår erfaring i liten grad ved norske sykehus.

Det virket heller ikke å være ”lavstatus” for leger å arbeide med kvalitetsarbeid. Det er lett å se at når leger (og andre) som har denne type oppgaver kan levere robuste og troverdige data, så blir tjenestene etterspurte – ikke kun av myndighetene (jfr. nasjonale kvalitetsindikatorer, KPP og liknende i Norge) men også av behandlerne. Man mottar resultater som er til hjelp for egen

virksomhet, for rask korreksjon av feil og uønsket praksis, og som verktøy for å finne egne løsninger på utfordringer som man selv kjenner på hver dag (og ikke bare slike som byråkratene tror man har).

Sykehuset er det største senteret i ”The Longwood Medical and Academic Area”. Det har høy status som et akademisk senter og er sterkt assosiert til Harvard-systemet. Sykehuset har tre Nobelprisvinnere, to i fysiologi og medisin og en fredspris (”Physicians against Nuclear War”).

Department of Infection Control

Det er tre fulltids infeksjonsleger ved divisjonen for smittevern. Michael Calderwood er sjef, og har to kolleger som også jobber tett med

hematologi/onkologi avdelingen ved Dana-Farber Cancer Institute. Dette er naturligvis en institusjon med svært høyt forbruk av antibiotika. Flere ‘senior residents with ID training’ er tilknyttet avdelingen relatert til kliniske prosjekter. En fulltids ’ID pharmacist’ er også ansatt. Det er en klinisk farmasøyt med spesialopplæring i rasjonell antibiotikabruk.

Denne farmasøyten, Dave Kubiak, har bl.a interessert seg for nefrotoksisitet ved bruk av vankomycin og vi ønsket noen synspunkter på bruken av aminoglykosider – også med tanke på vår hjemlige sepsisdebatt. Det ble da henvist til BWH ”Aminoglycoside Monitoring Program Guidelines” på 16 sider (!).

I tillegg har en deltids farmasøyt ansvaret for ‘Outpatient parenteral treatment’ (OPAT) som vi

En ‘dobbelt selfie’ - tatt like før før ‘Kameliadamen’ og Boston Ballett.

For litt kultur ble det nemlig også tid til!

Side 26-pest-POSTENogså kjenner fra Norge. Systemet med å fakturere andre spesialiteter som bruker OPAT mye (f.eks. ortopedi), er en selvfølge i det privatiserte USA. Det som slår oss, er at den norske hybridvarianten (’new public management’), bare skyfler penger mellom ulike siloer i det samme offentlige helsevesenet, mens såkalt inntjening sjelden øremerkes til egen videre forbedring og utvikling av produktene og tjenestene.

Resistente mikroberIfølge Calderwood har MRSA lenge utgjort ca. 50% av alle gule stafylokokker i Boston men prevalensen er nå nede på 35%. Dette følger en nasjonal trend. For infeksjoner i hud og bløtdeler er 98% av S. aureus følsomme for trimetoprim-sulfa og 94% er følsomme for tetrasykliner.

Det er mindre fokus på VRE i klinisk hverdag. VRE gir sjelden infeksjoner og de fleste enterokokker i BWH er uansett ampicillin-følsomme. Fra et smittevernsynspunkt har man i årenes løp gått mer og mer vekk fra screening: ” - hvis du finner VRE som årsak til infeksjon, behandle deretter”. Når det gjelder regimer for empirisk antibiotikabehandling, tar de mest hensyn til MRSA som er mer vanlig forekommende. Det blir faktisk diskutert om pasienter har det bedre dersom man ikke behandler enterokokker (selvsagt unntatt spesielle tilfeller som endokarditt). - Og bare en passant: når klinikerenCalderwood står fast mht. endokarditt-behandling, ringer han gjerne professorKarchmer ved Beth Israel Hospital… Sliker det å jobbe tett opp til absolutte toppfolki infeksjonsfaget.

Antibiotika styringsprogramEt tiltak som stort sett har vært uprøvd i Norge, er restriksjoner på bruk av visse antimikrobielle midler. BWH har innnført mange slike, men så er det også langt flere generiske substanser totalt å velge i ‘over there’…

Følgende rutiner gjelder ved BWH for antibiotika pålagt restriksjoner (merk farmasøytrollen her):

”From 8AM to 8PM, physicians who order restricted antibiotics without ID approval should be directed to the Antibiotic Approval Beeper (#22927), which will be covered by an ID Fellow/ID Attending/ID Pharmacist.

After 8PM, restricted antibiotic orders should be reviewed and processed as appropriate per guidelines. Once ID approval is obtained; the prescriber should edit the current order with the name of the ID approver.”

IKT er essensielt i overvåkning og gir mulighet for rask respons på uønskede hendelser og parametre som er lagt inn i datasystemet. Det hjemmelagde programmet ”TheraDoc” inneholder en modul (‘Infection Control Assistant’) som vi fikk demonstrert ved BWH. All tenkelig statistikk var tilgjengelig med få tastetrykk, enten det gjaldtresistente mikrober, forekomst av Clostridium difficile, medikamentbivirkninger eller konsentrasjonsbestemmelser og andre klinisk-kjemiske parametre med varsel om avvik. Og det er ikke snakk om å få resultater bare på ukes- eller månedsbasis: man kan daglig gå inn i

systemet for å se på en rekke varsler (‘alerts’) som er predefinerte, og viser inneliggende pasienter som oppfyller søkekriteriene. Vi kan i Norge håpe på å få litt av slik funksjonalitet i nye systemer for elektronisk kurve – og nye laboratoriesystemer – som vil komme i de nærmeste årene. Mendessverre synes ikke slike funksjoner å haprioritet hos utviklere av kliniske datasystemer,

Michael Calderwood

En nyhet som gir grunn til å revurdere førstelinjebehandling av hiv-infeksjon

Rask og vedvarende effekt1-3

Høy barriere mot resistens1-3

Godt tolerert, få pasienter avbryter behandlingen1-3

En gang daglig. Få interaksjoner4*

For mer informasjon, besøk no.tivicay.com

* I kominasjon med enkelte medisiner og ved resistens mot integrasehemmere (dokumentert eller klinisk mistenkt) bør TIVICAY doseres 2 ganger daglig samtidig med mat for å øke tilgjengeligheten (spesielt hos pasienter med Q148 mutasjoner).1

Tivicay skal tas i kombinasjon med andre antiretrovirale medisiner.1

GlaxoSmithKline AS, Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo, Telefon: 22 70 20 00. Telefaks: 22 70 20 04. www.gsk.no

De vanligste bivirkninger av TIVICAY er hodepine, kvalme og diaré.

Koadministrasjon med dofetilid er kontraindisert. Må seponeres umiddelbart ved tegn på overfølsomhetsreaksjoner. Monitorering av leververdier anbefales hos hepatitt B og/eller hepatitt C koinfiserte pasienter.

Dosejustering av metformin kan være nødvendig ved koadministrasjon.

NO

R/D

LG/0

025/

14

NOR_DLG_0025_14_Tivicay_annonse_A4_Mars2014.indd 1 25.03.2014 10:11:52

Referanser: 1. Walmsley S. et al. N Engl J Med. 2013;369(19):1807-1818. 2. Cahn et al. Lancet 2013; 382: 700–708.3. Raffi et al. Lancet 2013; 381: 735–743.4. TIVICAY® (dolutegravir) Summary of Product Characteristics (SPC) februar 2014. Tilgjengelig på www.legemiddelverket.no.

Bivirkninger skal rapporteres. Meldeskjema for bivirkninger finnes på www.legemiddelverket.no.Bivirkninger bør også rapporteres til GlaxoSmithKline på telefon 22 70 20 00.

Tivicay « ViiV Healthcare »Antiviralt legemiddel. ATC-nr.: J05AX1

TABLETTER, filmdrasjerte 50 mg: Hver tablett inneh.: Dolutegravir 50 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171), gult jernoksid (E 172). Indikasjoner: Indisert i kombinasjon med andre antiretrovirale legemidler til behandling av voksne og ungdom >12 år, som er infisert med humant immunsviktvirus (hiv). Dosering: Behandlingen bør initieres av lege med erfaring i behandling av hiv-infeksjon. Voksne infisert med hiv-1, uten dokumentert eller klinisk mistenkt resistens for integraseklassen: Anbefalt dose er 50 mg (1 tablett) 1 gang daglig. Bør administreres 2 ganger daglig dersom det samtidig gis efavirenz, nevirapin, tipranavir/ritonavir eller rifampicin, se Interaksjoner. Voksne infisert med hiv-1, med resistens for integraseklassen (dokumentert eller klinisk mistenkt): Anbefalt dose er 50 mg (1 tablett) 2 ganger daglig. Beslutningen om å bruke dolutegravir bør bygge på integraseresistensmønsteret. Samtidig administrering med f.eks. efavirenz, nevirapin, tipranavir/ritonavir eller rifampicin bør unngås, se Forsiktighetsregler og Interaksjoner. Ungdom ≥12 år og ≥40 kg infisert med hiv-1, uten resistens for integraseklassen: Anbefalt dose er 50 mg 1 gang daglig. Glemte doser: Ved glemt dose bør pasienten ta dosen så raskt som mulig, med mindre neste dose skal tas innen 4 timer. Da bør pasienten fortsette iht. vanlig doseringsplan. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon («Child-Pugh» grad A eller B). Ingen tilgjengelige data for alvorlig nedsatt leverfunksjon («Child-Pugh» grad C); bør brukes med forsiktighet. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig. Ingen tilgjengelige data for dialysepasienter, men forskjeller i farmakokinetikken er ikke forventet. Barn: Sikkerhet og effekt hos barn 2 sekundære mutasjoner fra G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. Overfølsomhetsreaksjoner: Overfølsomhetsreaksjoner som hudutslett, konstitusjonelle funn, og noen ganger organdysfunksjon, inkl. alvorlige leverreaksjoner, er rapportert. Dolutegravir og ev. andre mistenkte legemidler seponeres umiddelbart ved tegn eller symptomer på hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. men ikke begrenset til, alvorlig utslett eller utslett ledsaget av økte leverenzymverdier, feber, generell sykdomsfølelse, tretthet, muskel- eller leddsmerter, blemmer, munnlesjoner, konjunktivitt, ansiktsødem, eosinofili, angioødem). Klinisk status inkl. leveraminotransaminaser og bilirubin bør overvåkes. Immunt reaktiveringssyndrom: Hos pasienter med alvorlig immunsvikt ved behandlingsoppstart, kan det oppstå en inflammatorisk reaksjon på asymptomatiske eller gjenværende opportunistiske patogener. Alvorlige kliniske tilstander eller forverring av symptomer sees ev. innen de første få ukene eller månedene etter at kombinasjonsbehandling er initiert. Eks. er cytome¬galovirus-retinitt, generelle og/eller fokale mykobakterieinfeksjoner, og Pneumocystis jirovecii-pneumoni. Autoimmune sykdommer (f.eks. Graves sykdom) er rapportert i den immune reaktiveringsfasen. Tidspunkt for utbrudd er imidlertid variabelt, og kan forekomme mange måneder etter behandlingsstart. Overvåkning av leververdiene er anbefalt ved samtidig infeksjon med hepatitt B og/eller C ved behandl ingsstar t , da økning i leververd ier forenl ig med immunt reaktiveringssyndrom er sett. Vær spesielt oppmerksom ved initiering eller vedlikehold av effektiv hepatitt B-behandling (se preparatomtalen for disse), ved oppstart av dolutegravirbasert behandling hos hepatitt B-infiserte pasienter. Pasienten bør informeres om at antiretrovirale midler ikke er en kur og at de fortsatt kan utvikle opportunistiske infeksjoner og andre komplikasjoner som følge av hiv-infeksjon. De bør være under klinisk oppfølging av lege med erfaring i behandling av hiv-relaterte sykdommer. Alle faktorer som reduserer eksponeringen for dolutegravir bør unngås ved resistens mot integrasehemmere. Osteonekrose: Osteonekrose er rapportert i særlig grad ved fremskreden hiv-sykdom og/eller langtidseksponering for antiretroviral kombinasjonsbehandling. Pasienten bør rådes til å kontakte lege ved leddverk og smerte, leddstivhet eller bevegelsesproblemer. Interaksjoner: Effekt på dolutegravir: Ved resistens mot integrasehemmere bør samtidig administrering med legemidler som reduserer eksponeringen for dolutegravir (f.eks. magnesium/aluminiumholdig antacida, jern- og kalsiumtilskudd, multivitaminer og induserende legemidler, tipranavir/ritonavir, rifampicin og noen antiepileptiske legemidler) unngås. Dolutegravir metaboliseres hovedsakelig via UGT 1A1, og er også et substrat for UGT 1A3, UGT 1A9, CYP 3A4, Pgp og BCRP, derfor kan legemidler som induserer disse enzymene redusere plasmakonsentrasjon og terapeutisk effekt av dolutegravir. Samtidig administrering med legemidler som hemmer disse enzymene kan øke plasmakonsentrasjonen av dolutegravir. Absorpsjonen av dolutegravir reduseres av antacida. Effekt av dolutegravir: Dolutegravir kan øke plasmakonsentrasjonen av legemidler som utskilles vha. OCT2 eller MATE-1 (f.eks. dofetilid, metformin). Pasienten bør følges nøye og dosejustering kan være nødvendig. Hemming av OAT3 er ikke undersøkt, mulig økning i plasmakonsentrasjonen av legemidler som utskilles via OAT3. Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen eller begrenset mengde data på bruk hos gravide. Effekt ved graviditet hos mennesker er ukjent. Dolutegravir krysser placenta hos dyr. Skal kun brukes under graviditet dersom forventet fordel

oppveier mulig risiko for fosteret. Amming: Ukjent om dolutegravir utskilles i morsmelk. Skilles ut i melk hos dyr, hos rotter i høyere konsentrasjon enn i blod. For å unngå hiv-overføring anbefales det at hiv-infiserte mødre ikke under noen omstendighet ammer sine barn Fertilitet: Foreligger ingen humane data. Dyrestudier indikerer ingen effekt på fertilitet.

Dolutegravir kombinert med

Anbefalt daglig dolutegravirdose

Etravirin Reduserer dolutegravir. Dolutegravir bør ikke gis sammen med etravirin uten at det samtidig gis atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir eller lopinavir/ ritonavir.

Efavirenz, nevirapin 50 mg 2 ganger daglig. Kombinasjon ikke anbefalt ved resistens mot integrasehemmere.

Fosamprenavir/ritonavir 50 mg 2 ganger daglig. Kombinasjon ikke anbefalt ved resistens mot integrasehemmere.

Dofetilid Kontraindisert

Okskarbamazepin, fenytoin, fenobarbital, karbamazepin

Kombinasjon ikke anbefalt med disseenzyminduktorene.

Johannesurt/Prikk-perikum Samtidig bruk frarådes sterkt.

Metformin Dosejustering av metformin kan være nødvendig.

Rifampicin 50 mg 2 ganger daglig. Kombinasjon ikke anbefalt ved resistens mot integrasehemmere.

Magnesium/aluminium -holdig antacida, kalsium tilskudd, jerntilskudd eller multivitaminer

Bør tas godt adskilt i tid fra inntak av dolutegravir (minimum 2 timer etter eller 6 timer før).

Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100 til

Side 29 -pest-POSTEN

i alle fall ikke i ”første generasjon”. Det gjelder trolig for firmaene å opprettholde et marked også i fremtiden, slik fungerer det jo, men det er neppe til beste for kunden...

Eksempler på nyttige uttrekk av data er ‘Microbiology Review’ – for eksempel med siste 3-måneders forekomst av Cl. difficile ved BWH (ve. oppe) og antibiotika styringsdata med kvartalsstatistikk (hø. oppe). Alt kan skreddersys i ’Infection Control Assistant’ med detaljerte utvalgskriterier i den blå menyen.

Ved BWH fyller leger rutinemessig ut skjema (ennå ikke elektronisk) hvor alle pasienter på antibiotika vises med oppstartdato, indikasjon, en daglig markering om antibiotika kan gis peroralt, og hvorvidt en de-eskalering (til et mer smalspektret middel) er blitt vurdert etter at dyrkningssvar foreligger.

Division of Internal Medicineetablerte i 1998 en ‘Division of Pharmaco-epidemiology and Pharmacoeconomics’ (forkortet DoPE) som vi dessverre ikke fikk besøkt: Som vanlig på rikholdige hjemmesider, gis en utsøkte formulering av formålet:

”(DoPE’s) mission is to bring together the various specialties of medicine, epidemiology, biostatistics, health services research, and the social sciences to evaluate the effectiveness of existing and new prescription drugs in relation to their risks and costs; to study how medications are used by physicians and patients; and to develop methods to optimize prescription drug use.”

All form for sykehusmedisinering er fokus for denne enheten, ikke bare antibiotika. De angitte ‘main achievements’ var ‘Creation, implementation, and evaluation of educational outreach programs (‘academic detailing’) to improve prescribing in primary care, teaching hospitals, and nursing homes’. Blant svært kjente navn fra litteraturen ansatt ved DoPE, skal nevnes Sebastian Schneeweiss, Daniel Solomon og Jerry Avorn. Det får bli neste gang at man tilbringer noen uker der...

Det er nok liten tvil om at de høyest rangerte sykehusene i USA har store fortrinn fremfor de som er lavere ansett, når det gjelder datahjelpemidler. Dette skyldes nok en spiral hvor et godt rykte genererer bedre økonomi, som så benyttes til ytterlige å bedre kvaliteten ...

Side 30-pest-POSTENi alle fall etter at ‘stakeholders’ (her i betydning aksjonærene) er tilfredsstilte. Fokus i USA er på økonomi, hele tiden!

I grafen til høyre har Calderwood et al. beregnet innsparing over 10 år på en halv milliard norske kroner etter innføring av et antibiotika styringsprogram. Og vi snakker her fortsatt ”bare” om det ene sykehuset BWH. Det som tilsynelatende skiller fra norske forhold er altså at de som sparer inn beløpet, i stor grad også får beholde pengene for å utvikle seg videre.

Klinisk mikrobiologi og epidemiologiDeborah McCampus og Thomas F. O’Brian er to nøkkelpersoner i denne avdelingen. Tre sykehusepidemiologer er ansatt ved sykehuset og tilknyttet mikrobiologisk avdeling. Tankene går til de manuelle Excel-arkene noen av oss møysommelig beregner forbruk og resistens med.

En ansatt som flere kolleger kjenner godt, er John Michael Stelling, utvikler av ’WHOnet’ som er et genialt og fleksibelt system for mikrobiologisk basert epidemiologi. Det brukes av 1,100 laboratorier i sykehus, innen samfunnsmedisin, og ved næringsmiddel- og veterinærinstututt i ca. 90 land. Særlig utbredt er det i ‘developing countries’ som et rutine laboratoriesystem (programmet er gratis…)

John traff vi ikke på vår ferd, men han har vært i Norge flere ganger og bl.a. Ragnhild Raastad kan vel sies å være en norsk ekspert på dette systemet. Les mer på http://www.whonet.org/ En litt uventet opplysning på dette nettstedet er at 24 norske laboratorier oppgis å benytte WHOnet. Vi mente at ingen i Norge benyttet systemet da Calderwood spurte om dette (ha oss unnskyldt, gode venner mikrobiologer!) Men 24 laboratorier!?? Har vi overhodet så mange? Eller er veterinærbaserte, mattilsyn- og andre laboratorier medregnet?

Resistensmonitorering og antibiotikaretningslinjer Det var jo kjent for oss at sykehusleger i USA har ganske andre og større utfordringer med antibiotikaresistens enn kolleger i Norge og

Innsparinger i antibiotikautgifter etter innføring av Antibiotic Stewardship Program i 2003 ved Brigham and Women’s Hospital, totalt $ 69 mill.

Skandinavia. Resistensmonitorering er derfor et ‘must’ og ble utført systematisk ved alle sentra vi besøkte, så også ved BWH. Ved intensivavdelingen lå MRSA-andelen av S. aureus på litt over 32%, hvilket følgeren nasjonal trend med reduksjon fra et nivåsom lenge har ligget over 50%. Empiriskeantibiotikaregimer må selvsagt ta hensyn til dette,og vankomycin er i utstrakt bruk empirisk.

Når det gjelder overvåkning har vi hatt en forestilling om at aggregerte data for MRSA/ESBL er det ultimate å kunne fremstille, og kanskje kvartalsvis i beste fall. Det er da ganske fantastisk å se et system som i sanntid gir alle opplysninger om inneliggende pasienter med multiresistente bakterier, med alvorlige bakteremier (f.eks. S. aureus, Pseudomonas spp), de som har Cl.difficile infeksjon, men også pasienter somf.eks. er angitt å ha utviklet nyresvikt eller åvære penicillinallergikere. Kun 10% oppgittepc-allergier er reelle, og pasientene testes ut iutvalgte tilfeller. I parentes bemerket kunne ikkeCalderwood, tross dette supersystemet, på stående fot gi oss helt nøyaktige tall for proporsjoner avVRE og ESBL ved BWH. Det dreier det seg om30-40% for VRE og mellom 20-40% for ESBL,mente han. Uansett legger de vekt på å følge opppasienter som flagges ut i systemet blant de somtil enhver tid er inneliggende.

Side 31 -pest-POSTENS. aureus og Candida bakteremier blir foreksempel flagget daglig og aktivt fulgt oppav infeksjonsmedisiner. Med de komplekseresistensforhold man har, og det faktum atpasienter stadig er eldre, sykere, fetere (!) ogmer immunkompromitterte, anses slik proaktivkonsultativ service å være helt essensiell.

Et tema man har interessert seg for ved BWH, er dosestørrelser. Nitide studier av litteraturen ved deres ID pharmacist (Kubiak) har avdekket at man tidligere har underdosert antibiotika ved en rekke tilstander. Dette er det tatt konsekvensen av i lokale retningslinjer som oppdateres regelmessig. Fordi man inkluderer andre spesialiteter i utarbeidelse av dem, har man nær 100% etterlevelse av disse retningslinjene ifølge Calderwood, For antibiotikaprofylakse ved kirurgi gjelder dessuten at sykehus blir økonomisk straffet dersom man ikke følger de anbefalte regimene både mht. riktig antibiotikum, dose, administrasjon og korrekt timing.

Mer om antibiotika styringsprogramEn ulempe ved store, sentraliserte antibiotika styringsprogram er at forskrivning av ‘non-targeted’ antibiotika aldri blir vurdert. Et annet poeng som gjelder også i Norge, er at superspesialister på rett antibiotikabruk (kalles ‘local champions’ i USA..) er i fåtall, i alle fall ved de fleste mindre og mellomstore sykehus. Derfor bør disse prioritere utvikling og oppdatering av lokale retningslinjer.

Intervensjoner foretatt i ettertid, som ved den anbefalte prospektiv audit med tilbakemelding til forskriver, betyr mange dager med feilbruk av antibiotika før endringer finner sted. BWH har sammen med tre andre sykehus gått nye veier for å fremme riktig antibiotikabruk ‘at the point of prescription’. I en pilotstudie har man lagt stor vekt på å gripe inn når forskrivningen skjer, og ikke bare påpeke suboptimal praksis i ettertid.

Man postulerte at kontroll med rett antibiotikabruk kan ivaretas av helsearbeidere som til enhver tid er nær pasientene. Ved aktivt å involvere helsearbeidere med behandleransvar, blir de mer

bevisste; diskusjoner blir satt i gang og rasjonelle vurderinger foretatt. ’Real-time’ ! Man får større eierforhold til antibiotika styringsprogrammet enn bare gjennom besøk av et ASP-team.

Prinsippene for et lokalt ASP-verktøy ble adaptert fra CDC, og er som følger:

• Forskrive korrekt antibiotika raskt, i korrektdose og varighet, basert på lokale og nasjo-nale retningslinjer.

• Ta hensyn til de lokale antibiotika resistens-forhold.

• Utføre adekvat mikrobiologisk prøvetakningog andre diagnostiske analyser.

• Dokumentere dose, varighet og indikasjonfor alle forskrivninger.

• Foreta antibiotika revurdering (‘time out’)for eksempel etter 48 timer for å strømlinje-forme terapi / de-eskalere til mer smalspek-tret terapi, og vurdere overgang fra iv tilperoral behandling.

Pilotstudien ble gjennomført ved mindre enheter (150–398 senger) ved fire universitetssykehus. Sykehusene valgte selv hvilke medarbeidere de anså best egnet for å anvende metoden: to benyttet farmasøyt, ett de forskrivende legene og ett brukte sykepleier. Disse fulgte et flytdiagram som inneholdt alle elementene over, og var utformet som et praktisk verktøy. Verktøyet ble evaluert for egnethet over en 30 dagers periode.

96% av 174 pasienter på antibiotika ble vurdert ved hjelp av verktøyet. I en spørreundersøkelse ble verktøyet vurdert å være lett eller ganske lett anvendelig av 78% av brukerne, mens kun 11% fant det noe vanskelig i bruk. I sykehus hvor forskrivende leger benyttet verktøyet som ledd i vanlig arbeidsflyt, ble kun 5% av forskrivningene modifisert, mens hele 40% av forskrivninger ble justert i sykehus der kliniske farmasøyter hadde ansvaret!

Calderwood pekte på at EHR (Electronic Health Records) har et stort potensial for å ‘bake inn’ flere av disse tiltakene – for eksempel å angi indikasjon for forskrivning – i et automatisert elektronisk system, og at dette er i ferd med å bli gjort. Et stort system i USA, EPIC, har en

Side 32-pest-POSTENvesentlig markedsandel av EHR systemer og Johns Hopkins har nylig kjøpt dette. BWH vil også gjøre det i nær fremtid. Bedre moduler for praktisk kvalitetsarbeid – inkludert smittevern og

antibiotikastyring – blir da en realitet.

Johns Hopkins er den hellige gral for oss som er vokst opp med ‘The Antibiotic Guide’... og som på smittevernsamlinger hjemme i furet værbitt har hørt størrelser som Trish Perl og andre gi glimrende foredrag. Trish lyktes det oss dessverre ikke å få en avtale med, og øvrige smittevernavtaler ble noe amputert grunnet snøstormvarsel på vårt avtalte hovedbesøk i Department of Hospital Epidemiology and Infection Control. Alle møter ble avlyst fordi man antok at mange ikke ville komme seg på jobb. Crazy! I Baltimore er det en elendig beredskap for vinterføre; man har angivelig ikke noe sted å gjøre av snøen...

Sara Cosgrove er definitivt ‘key person’ ved s m i t t e v e r n d i v i s j o n e n og har sørget for solid forankring av alle smitte-verntiltak i ledelsen ved sykehuset. En annen internasjonalt kjent med-arbeider er Pranita Tamma (som dessverre var bort-reist under vår visitt) og de to har bl.a. skrevet lærebøker og store reviews om moderne Antibiotic Stewardship Programs (ASPs).