Vol.21,n.2,pp.111-115 (Dez 2017– Fev 2018) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

O USO DO AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL PARATRATAMENTO DE PERFURAÇÃO LATERAL

RADICULAR – RELATO DE CASOTHE USE OF AGGREGRATE MINERAL TRIOXIDE FOR ROOT LATERAL

PERFURATIONS TREATMENT – CASE REPORT

RICARDO GOMES DE ARAÚJO1, KEY FABIANO SOUZA PEREIRA2*, LIA BEATRIZ JUNQUEIRA-VERARDO3, PEDRO GREGOL DA SILVA4, LUIZ FERNANDO TOMAZINHO5

1. Aluno do Curso de Especialização em Endodontia da Uningá – Centro Universitário Ingá; 2. Professor Doutor do Curso de Odontologia da disciplinade Endodontia Universidade Federal de Mato Grosso do Sul; 3. Aluna da Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul;4. Professor Doutor do Curso de Odontologia da disciplina de Radiologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul; 5. Professor Doutor do Cursode Odontologia da disciplina de Endodontia da Universidade Paranaense (UNIPAR).

*Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – FAODO. Avenida Senador Filinto Muller, s/nº, Vila Ipiranga. Campo Grande, Mato Grosso do Sul,Brasil. CEP: 79080-190. keyendo@hotmail.com

Recebido em 07/11/2017. Aceito para publicação em 21/11/2017

RESUMOO Agregado de Trióxido Mineral (MTA) tem sido indicado emdiversas situações clínicas devido a apreciáveis propriedadesfísico-químicas e biológicas. O presente trabalho teve porobjetivo, relatar um caso clinico onde o MTA foi utilizado emuma perfuração lateral radicular. Foram encontradosresultados altamente satisfatórios, garantindo a permanênciado dente na cavidade oral. Estudando as propriedadesbiológicas do MTA, foi observado que o material exibe umbom comportamento caracterizado pelo estímulo àneoformação de tecido duro, aliado à usual ausência deinfiltrado inflamatório. No emprego deste material emperfurações de furca e radiculares, o mesmo forneceexcelentes resultados, desde que corretamente aplicado,levando-se em consideração principalmente a ausência decontaminação da área a ser reparada. Pode-se concluir que oemprego do MTA em perfuração lateral de raiz (rasgo),considerado um tratamento endodôntico complexo, forneceuresultados promissores, garantindo a permanência do dentena cavidade oral.

PALAVRAS-CHAVE: Agregado de Trióxido Mineral(MTA), perfuração radicular, acidentes e complicações.

ABSTRACTMineral Trioxide Aggregate (MTA) has been indicated in severalclinical situations due to appreciable physico-chemical andbiological properties. The present study aimed to report a clinicalcase where the MTA was used in a lateral root perforation. Wehave obtained highly satisfactory results, guaranteeing thepermanence of the tooth in the oral cavity. By studying thebiological properties of the MTA, it was observed that the materialexhibits a good behavior characterized by the stimulation to thehard tissue neoformation, together with the usual absence ofinflammatory infiltrate. In the use of this material in furcation androot perforations, it provides excellent results, provided it iscorrectly applied, taking into account in particular the absence ofcontamination of the area to be repaired. It can be concluded thatthe use of MTA in lateral root perforation, considered a complexendodontic treatment, provided promising results, guaranteeingthe permanence of the tooth in the oral cavity.

KEYWORDS: Mineral Trioxide Aggregate (MTA), rootperforation, accidents and complications.

1. INTRODUÇÃOA complexidade anatômica dos canais radiculares é

um importante motivo para gerar uma incidência grandede acidentes e complicações no tratamento endodônticoe dentre elas, as perfurações são bastante encontradas. Otermo perfuração refere-se a uma comunicação artificialem um dente ou sua raiz, criado por iatrogenias oureabsorções patológicas, que resultam em umacomunicação entre a cavidade pulpar e os tecidosperiodontais. Exceto por reabsorções ou cáries, são asperfurações as principais causas de fracassosendodônticos. A maior complicação decorrente de umaperfuração é o potencial para uma inflamaçãosecundária periodontal e perda de inserção óssea,eventualmente levando à perda do órgão dental1.

O trauma da perfuração e subsequente inflamaçãopodem produzir rapidamente uma comunicação com osulco gengival e uma lesão irreversível. Uma perfuraçãoiatrogênica requer atenção especial no diagnóstico etratamento. Existem geralmente dois tipos deperfuração da furca: o tipo direto e o em faixa. Oprimeiro ocorre durante a procura por um orifício deentrada de canal radicular. É um defeito do tipo desocavamento em direção à furca, causado por umabroca. Em geral é acessível, pode ser pequena e terparedes. O segundo envolve lateralmente a região dafurca radicular, resultante de alargamento excessivo comlimas ou brocas Gates-Glidden. Enquanto as perfuraçõesdiretas são geralmente acessíveis e, portanto, podem serreparadas de maneira não cirúrgica, as perfurações emfaixa são na maioria das vezes inacessíveis, requerendotécnicas mais elaboradas2.

Na odontologia, grandes descobertas acontecidasdesde o século passado, revolucionaram os métodos etipos de tratamento, tirando-a dos procedimentosempíricos e ingressando-a na era biológica. No entanto,uma descoberta na área da endodontia está causandouma grande revolução. No início da década de 90, aequipe de pesquisadores da Universidade de Lomo

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Linda, Califórnia-EUA, liderados pelo professorMahmoud Torabinejad idealizaram e desenvolveram ummaterial com o objetivo de selar todas as comunicaçõesentre o sistema de canais radiculares e a superfícieexterna. O material foi denominado de AgregadoTrióxido Mineral ou MTA3.

Através da revisão de literatura e do relato de umcaso clínico onde o MTA foi utilizado em umaperfuração lateral radicular, objetivamos descrever aprevisibilidade do emprego desse material nostratamentos complexos como os de perfuraçõesradiculares.

2. DESENVOLVIMENTOEmprego do MTA em casos complexos(perfurações)

Em 1995, PITT FORD et al.4 avaliaram o empregodo MTA e do amálgama em perfurações radiculares,para o experimento utilizaram dentes de cães com e semcontaminação das mesmas. Para o grupo semcontaminação, onde foi utilizado o amálgama, houveinflamação em todos os casos. O MTA foi utilizado em5 casos não inflamados e revelou-se algum cementosobre o material. No grupo em que ocorreu acontaminação, a inflamação ocorreu nos casos doamálgama. Para o MTA, dos 7 casos, apenas três não seapresentaram inflamados. Os autores recomendaramque em casos de perfurações de furca, o selamentocompleto da cavidade com MTA e restauração definitivado dente devem ser somente sete dias depois. Pelo fatodo MTA ter mais resistência ao deslocamento após 72horas do que em 24 horas, indicaram também, que omaterial colocado no local da perfuração seja protegidopor uma restauração temporária, de presa rápida,permanecendo por 3 dias sem trocá-lo.

O desempenho do MTA em uma perfuração no terçomédio radicular do elemento 21 foi testado em umainvestigação5. Um paciente procurou a clínicaodontológica pois apresentava uma fístula na regiãoanterior. Como o dente não apresentava vitalidade,optaram pelo tratamento endodôntico convencional paraobturar a raiz o mais apical possível, previamente aotratamento cirúrgico. A exodontia foi realizada demaneira mais atraumática possível. Após a extração, oelemento dental tendo sido examinado, procederam acuretagem da área da perfuração. Colocaram o MTApara vedar a perfuração. O contorno externo foiregularizado e o excesso do material, removido. O dentefoi reimplantado, levando – se a posição original noalvéolo. O tempo decorrido entre a exodontia e oreimplante foi o mínimo possível para manter viável ascélulas do ligamento periodontal, evitando riscos dereabsorção radicular. Após o reimplante foram feitassuturas interproximais, e a contenção semi – rígida doelemento dental aos dentes adjacentes. O controleclínico e radiográfico foram realizados com 2 semanasaté 2 anos, após o procedimento e demonstraramsucesso, revelando ausência de sintomatologia,

normalidade apical e periodontal na área correspondenteà perfuração.

Nas perfurações endodônticas, ocasionadas porreabsorções internas, o preparo endodôntico éfundamental para remoção de tecido de granulação edescontaminação do local, auxiliado por irrigações comhipoclorito de sódio e colocação de um curativo dedemora com hidróxido de cálcio. Posteriormente, aobturação do canal é realizada até o local da perfuraçãocom cones de guta percha e cimento obturador. No pontoda perfuração é colocado o MTA com a ajuda decondensadores e cones de papel, seguido a colocação deuma bolinha de algodão úmida por pelo menos 3 a 4horas e selamento temporário da cavidade. Após esseperíodo remove-se essa bolinha, procedendo arestauração definitiva do dente6.

Indicações mais ousadas do MTA incluem a suautilização como cimento endodôntico no tratamento dedentes decíduos e permanentes. Na realidade, o queconfere esse universo de indicações, é o fato do MTApoder ser utilizado em ambiente úmido, como é o casoda maioria das indicações citadas, em função de suacomposição e principalmente pela suabiocompatibilidade7

No tratamento de perfuração de furca com MTA,recomenda-se que o local da perfuração seja limpo comabundante irrigação com hipoclorito de sódio. Senecessária remoção de detritos com curetas. Cessada ahemorragia, coloca-se o MTA utilizando-se de curetas,espátula Hollemback ou aplicador de cimento dehidróxido de cálcio. Em casos de perfurações amplas,pode-se recorrer a um tampão com o pó de hidróxido decálcio e sobre este coloca-se o MTA. Este procedimentocontém o MTA no interior da cavidade. O hidróxido decálcio é facilmente reabsorvido, permitindoposteriormente o contato do tecido conjuntivoperiodontal com o MTA. Quando o MTA estiveradaptado na perfuração, coloca-se uma camada decimento de ionômero de vidro definitivo sobre o mesmo.Essa medida visa proteger o local da comunicaçãodurante os procedimentos endodônticos que se seguirãoao tratamento da perfuração, evitando-se assim, que otecido periodontal exposto no local sofra mais agressão.A colocação do material deve ser comprovada peloexame radiográfico8

3. RELATO DE CASOPaciente do sexo feminino, 29 anos de idade, foi

encaminhada para avaliação de tratamento endodônticoexistente no dente 47. Durante a anamnese, a pacienterelatou ter realizado o tratamento endodontico há 2 anose que nas últimas duas semanas começou a sentirsensação de dente crescido no elemento 47. O exameclinico indicou mucosa normal, ausência desensibilidade dolorosa a palpação vestibular e lingual epercussão horizontal e vertical positiva. O denteapresentou sondagem periodontal negativa e eraportador de coroa protética e retentor intra radicular compinos nas raízes mesial e distal. O exame radiográfico

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revelou tratamento de canal satisfatório e lesãoradiolúcida na região da furca.

Após a consulta diagnóstica, foi explicado a pacienteo planejamento para o caso, o qual consistia dedesmontagem dos elementos protéticos e inspeção daárea de furca e entrada dos canais, sob magnificação,para identificação do agente causal da lesão de furca. Emoutra sessão procedeu-se o planejado e apósdesobturação do terço cervical dos canais mesiais, foiidentificado perfuração (rasgo) na parede distal dessescanais, no terço cervical. Imediatamente iniciou-se oprocesso de descontaminação da área com hipoclorito a5,25% e colocação de hidróxido de cálcio PA na região.

Figura 1. Observe a área radiolúcida na região da furca em A (seta).Em D, cortes axiais mostrando a presença do rasgo na parede da furcado canal mesio-vestibular. Em E e F processo de descontaminação como hipoclorito de sódio 5,25% e medicação de hidróxido de cálcio. EmG o MTA inserido no terço cervical dos dois canais mesiais.

Figura 2: Radiografia periapical apos o preenchimento do canal como MTA. Observe o preenchimento (seta) da região do rasgo, perfuraçãolateral.

Com o objetivo de avaliar o tratamento endodonticoprévio, foi solicitado uma tomografia Cone Beam e amesma revelou não haver lesão periapical. Sendo assim,foi decidido não intervir no tratamento endodontico(retratamento), ficando constatado que somente aperfuração era a causa da sintomatologia da paciente.Após 14 dias, a paciente retornou e relatou ausência dequalquer sintoma no dente. Sob magnificação, ohidróxido de cálcio foi removido com irrigaçãoabundante de hipoclorito a 5,25% e soro fisiológico. Emseguida, os canais foram preenchidos com MTA cinza(Ângelus, Brasil) e sobre o mesmo foi colocadoionômero de vidro. Paciente foi encaminhada para fazernovo retentor intraradicular, com núcleo somente nocanal distal e coroa provisória prensada, cimentada com

fosfato de zinco. Após 1 ano, paciente retornou livre desintoma, dente com função mastigatória normal e oexame radiográfico mostrou área radiolúcida na regiãode furca quase inexistente. O caso foi consideradosucesso e a paciente encaminhada para realização decoroa definitiva. A sequência fotográfica e radiográficado caso pode ser observada nas Figuras 1, 2 e 3.

Figura 3. Controle de 12 meses. Observe na radiografia da direita aformação óssea na furca evidenciando o sucesso do caso.

4. DISCUSSÃOAs possibilidades clínicas de tratamento das

perfurações radiculares e de furca variam muito, porémhá concordância unânime de que quanto mais cedo serealizar a mesma, maior e mais estável será oprognóstico para o órgão dental. As principais variáveisque afetam o prognóstico das perfurações incluem: alocalização da perfuração em relação à crista óssea, ocomprimento do corpo da raiz, a facilidade de acesso aolocal perfurado, o tamanho da perfuração, a presença ouausência de uma comunicação periodontal através daperfuração, o tempo decorrente entre a ocorrência daperfuração e o seu selamento, a capacidade de selamentodo material restaurador, e fatores subjetivos tais como: acompetência técnica do profissional e a motivação ehigiene oral do paciente 9.

As propriedades biológicas e de selamento marginaldo material são essenciais para o sucesso do tratamentodas perfurações. O MTA, material relativamente recentena odontologia, têm apresentado ambas.

O MTA contém o óxido de cálcio. Quando este óxidoé misturado com água o mesmo é convertido emhidróxido de cálcio que em contato com fluidostissulares, se dissociaria em íons cálcio e hidroxila. Osíons cálcio, na presença de gás carbônico dos tecidosoriginam as granulações de calcita (carbonato de cálcio).Fibronectina vai se acumulando a essas granulações.Esta glicoproteína permite adesão e diferenciaçãocelular. Na sequência ocorre formação de ponte detecido duro10. Embora o MTA não tenha o hidróxido decálcio, substância que induz a formação de tecido duro,ele possui o óxido de cálcio que em presença de águaoriginaria aquele composto químico.

Estudos sobre a capacidade seladora marginal doMTA têm evidenciado que ele é efetivo após utilizaçãode corantes. Quando se empregaram o azul de metileno,o MTA apresentou menor índice de infiltração marginal

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em relação a cimentos a base de óxido de zinco eeugenol11,12. Esta habilidade seladora do MTAprovavelmente deve-se a sua natureza hidrofílica esuave expansão quando empregado em ambienteúmido8.

No primeiro encontro de microscopia operatória em2001 na cidade de São Paulo, o Dr. João Batista de Melo(Juiz de Fora – MG), relatou que antes da colocação doMTA em casos de perfurações contaminadas ou comsuspeita, um “toilet” deve ser realizado com curetas epontas ultrassônicas com abundante irrigação dehipoclorito de sódio em altas concentrações. Em seguidaprocede-se à colocação de um curativo de demora dehidróxido de cálcio quantas vezes forem necessárias,para se atingir um campo cirúrgico limpo de restosnecróticos teciduais e corpos estranhos. A perfuração épreenchida com o pó do MTA, argumentando o autorque a umidade presente na loja irá hidratá-lo conformecitado por Sluyk et al13. Uma outra recomendação doautor é o extravasamento do MTA, que segundo ele devepreencher totalmente a loja óssea ou o local datrepanação, invadindo o ligamento periodontal eformando, fora da câmara pulpar, um bloco único dematerial. BERNABÉ & HOLLAND (2004)8

contrariando essas informações relataram que embora oMTA possua boa propriedade biológica, é importanteque ele fique apenas na área da perfuração. Se estematerial extravasar para a região do periodonto, omesmo não será reabsorvido, pelo fato de ser resistenteà dissolução pelos fluidos teciduais. Sendo o MTA ummaterial que se cristalisa e não é absorvido pelos tecidos,ele poderá causar uma irritação traumática, podendolevar o tratamento ao fracasso. Os referidos autores têmrecomendado o uso do pó de hidróxido de cálcio PA(pró-análise), na região mais profunda da perfuração, esobre este coloca-se o MTA. Este procedimento evita oextravasamento do cimento. O hidróxido de cálcio queestá em contato com o tecido será reabsorvido,permitindo o contato do tecido conjuntivo periodontalcom o MTA. Sobre este material coloca-se o cimento deionômero de vidro. Esta conduta visa evitar a remoçãodo material selador durante os procedimentosendodônticos ou restauradores e protéticos que seseguirão ao tratamento da perfuração. É importante tiraruma radiografia interproximal para comprovar se omaterial foi inserido corretamente. Considerando que osmelhores resultados com MTA foram obtidos quando omaterial foi mantido dentro da cavidade de trepanação,compreende-se a importância do esforço a serdespendido, clinicamente, para evitar a sobreobturação.

Quanto ao prognóstico, a característica daperfuração é um importante fator. Para grande parte dosautores, trepanações de forma circular são maisfacilmente tratáveis do que aquelas em forma decanaleta e quanto menor o tamanho do defeito melhor oprognóstico. Além disso, quanto mais rápido for seladaa perfuração, maiores as possibilidades de sucesso,sendo que as trepanações que permanecem abertas emcomunicação com a cavidade bucal tendem adesenvolver processos infecciosos e não respondem

bem ao tratamento14.Diante de condições favoráveis ao tratamento de

uma perfuração, o tempo de reparo varia de 6 meses avários anos. Nesse período ocorre uma sucessão deeventos, como a substituição progressiva do tecidoinflamatório crônico por tecido fibroso e deste pelostecidos duros que repararão as perdas ósseas, quandohouver, com inserção de novas fibras colágenas no ossoe no cemento neoformados, proporcionando arestauração do ligamento periodontal10,15

O sucesso do tratamento de perfurações de furcacaracteriza-se pela recondução dos tecidosperirradiculares agredidos e destruídos à condição denormalidade. Os aspectos clínicos que podemmanifestar essa condição são expressos pela ausência desintomatologia e pela normalidade da imagemradiográfica, identificada pelas dimensões fisiológicasdo ligamento periodontal e ausência de áreasradiolúcidas. Os fenômenos histológicos indicativos dereparo são: reparação das reabsorções de cemento e dedentina por cemento neoformado, reposição do osso,quando reabsorvido, por tecido ósseo neoformado,produção e inserção de fibras periodontais nos tecidosduros neoformados reconstituindo a normalidade doligamento, restauração da dimensão normal do espaçoperiodontal e ausência de fenômenos inflamatórios nostecidos perirradiculares2,8,15.

A dificuldade de manuseio do MTA é a principaldesvantagem apontada desde o seu surgimento. Nosentido de melhorar a sua forma de utilização, novasformulações surgiram recentemente, com maisplasticidade e consequente facilidade de manuseio,especialmente para inserção em áreas de difícil acesso.A biocompatbilidade, citotoxicidade e biomineralizaçãode um novo produto, MTA HP (Ângelus, Brasil) foramavaliadas e comparadas ao MTA convencional. Osresultados mostraram que o novo MTA HP obteveresultados similares ao convencional16.

Diante do que foi discutido, principalmente emfunção de suas propriedades físicas, químicas ebiológicas o emprego do MTA constituiu-se em umgrande avanço para solucionar os problemasocasionados pelas perfurações e outros casos que tornamos tratamentos endodônticos como de altacomplexidade.

5. CONCLUSÃO

Neste relato de caso, o emprego do MTA emperfuração lateral de raiz (rasgo), considerado umtratamento endodôntico complexo, forneceu resultadospromissores, garantindo a permanência do dente nacavidade oral.

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