Date post: | 02-Jan-2016 |
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Obesidad
Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez
U.E.E.S.
Julio 2009
El problema…
• “cada año mueren aproximadamente 300,000 estadounidenses por causas relacionadas con obesidad”
Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania
Ann Intern Med. 2005;142:525-531
El problema…
• “El costo directo de la obesidad y la inactividad física ha sido estimado en un 9.4% de gasto de salud en USA”
Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania
Ann Intern Med. 2005;142:525-531
1998
Tendencia de obesidad * entre adultos USABRFSS, 1990, 1998, 2006
(*BMI 30)
2006
1990
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Definiciones…• BMI=IMC
– Peso(Kg)/talla(metros)2– limitaciones
• Peso normal– Varones: 20-25– Mujeres: 19.5-23.5
• Obesidad: exeso de tejido adiposo• Sobrepeso: BMI >25 pero <30• Obeso: BMI >30
– Clase I: 30- 34.9 BMI– Clase II: 35-39.9 BMI
• Obeso extremo: BMI >40
Definiciones
• Obeso central:– Cintura
• Hombres: >90 cm (35 in) • Mujeres: >80 cm (31.5 in)
Extremadamente alto
≥40.0IIIObesidad Extrema
Muy alto35.0 – 39.9II
Alto30.0 – 34.9IObesidad
Incrementado25.0 – 29.9 Sobrepeso
Normal18.5 – 24.9 Normal
Incrementado<18.5 Bajo peso
Riesgo de Enf.
IMC (kg/m2)
Clase de Obesidad
Clasificación de peso
Clasificación por IMC
Limitaciones del BMI
1.67 metros
183 libras
BMI=29.8
Expendidura Ingesta
TMB (70%)Actividad (20%)Termogénesis alimentaria (10%)Estrés (x%)Síntesis de tejidos (x%)
Dieta
ObesidadDesnutrición
Al cabo de 30 años…
• Ingesta de sólo 8 kcal/día superior al gasto = incremento de 10 kg.
Definiciones…
• Hambre: – ¿Cuánta energía tengo acumulada?
• Apetito: – ¿de qué manera deseo recargar?
• Saciedad – ¿cuándo dejo de comer?
• Hartura (bellyfull) – ¿cuándo comienzo a comer?
¿Para que grasa?
• Energía de reserva en un mundo de suministro inconstante
• REE (gasto energético en reposo)– Tejido adiposo– Tejido muscular
• Dos tipos de grasa
• La grasa como órgano endócrino
Tejido adiposo y metabolismo de los triglicéridos
• Los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo son la principal reserva energética del cuerpo.
• Triglicéridos: 9.3 Kcal./g
• Glicógeno: 4.1 Kcal./g
Tejido Adiposo como órgano endocrino
Proteínas secretadas por los adipocitos
Categoría Proteína
Hormonas Leptina, resistina, angiotensinógeno, ACRP 30, estrógenos, visfatina
Citocinas IL – 6, FNT – α
Proteínas de matriz EC
Colágeno tipos I, III, IV, y VI; fibronectina, osteonectina, laminina, entactina, MMP – 2
Factores del complemento
Adipsina, complemento C3, factor B
Enzimas CETP, lipoprotein lipase
Prot. de respuesta a fase aguda
Glicoproteína α – 1 ácida, haptoglobina
Otros AG, PAI – 1, prostaciclina
Fisiología de la
homeostasis de energía
El control central
• Teoría del lipostato• Centros del hambre
(LN) • Saciedad (VMN)• Regulación de la
ingesta (PVN, DMN y nucleus arquatus)
• Amígadala• Corteza prefrontal
Núcleo lateral del hipotálamo
• Centro del hambre (de la alimentación)– Su estimulación produce hiperfagia – Su destrucción induce a INANICION
Núcleo ventromedial del hipotálamo
• Centro de la saciedad– Su estimulación eléctrica induce la sensación
de saciedad e inhibe al centro del hambre – En una persona normal su efecto sobrepasa
al apetito– Su destrucción induce hiperfagia
El control central
CART, cocaine- and amphetamine-related transcript
Leptina
• Leptin• Citokina de 16 KD, 167 aa• descubierta el 1994• “Leptos” • Circula parcialmente unida a proteínas, entra a SNC por
difusión • Receptores para leptina en el Hypotálamo
– Neuropéptido Y• Pero también activa POMC
• Receptores para leptina en el Músculo– Disminuye niveles intracelulares de lípidos
• Receptores para leptina en el Hígado– Mejora la sensibilidad a la insulina ¿PPAR?
Vía de la leptina
Vía de la leptina
Leptina • Efectos pleiotrópicos
– Ingesta de alimentos– Regulación endocrina
hipotalámica– Función reproductora– Gasto energético.
• Aumenta como respuesta a la sobrealimentación.
• Disminuye rápidamente en las primeras 12 horas de iniciado el ayuno.
¿resistencia a leptina?
'Fat girl' by Narinder (Yr 13) Acrylic on paper
El control central
CART, cocaine- and amphetamine-related transcript
Serotonina
• Interviene en:– Selección de cantidad de alimentos– Selección de tipo de alimentos
• Estimulación del receptor 5-HT en el núcleo paraventricular (PVN) reduce la ingesta de grasas sin modificar nada o casi nada la de proteínas o CHO
Smith BK, York DA, Bray GA. Hypothalamic infusion of serotonin or serotonin receptor agonists suppressed fat intake in a macronutrient diet paradigm. Am J Physiol. 1998;277:R802-R811.
El control centralCART: cocaine- and amphetamine-related transcript
Noradrenalina
• Activación de receptores alfa 1, beta 2 y beta 3– reducen la ingesta de alimentos
• Efecto saciedad
• Alfa 2 ????????
El control central
Neuropéptido Y
• Probablemente el mayor estimulante del hambre – Su síntesis se regula por
• Inanición • Insulina• Leptina (↓)
– Se ha demostrado que es un sistema redundante
• “Receptor knockouts” no afectan el peso
El control central
melanin-concentrating
hormone
El sistema Melanocortina
• En estudio
• Los “Receptor knockouts” MC3 y MC4 son “masivamente obesos”
• Agonista MC4 en estudio como fármaco antiobesidad
El control central
Endocanabinoides
• Sintetizados por demanda
• Degradados inmediatamente
• Actuan como “mensajero retrógrado”
Saciedad
• Llenado gástrico– vago
• Factores humorales– CCK– Insulina– Glucagon– Ghrelina– leptina
• El efecto boca
Influencia de la obesidad infantil y de los padres
Obesidad de padres
Obesidad a los 1- 2 años de edad
Obesidad entre los 10 – 14 años de edad
Riesgo de ser obeso entre los 21 y 29 a
No Sí 8%
Al menos uno
Sí 79%
No SiNo riesgo elevado de obesidad en edad adulta
Samuel Klein & Johannes A. RomijnSamuel Klein & Johannes A. RomijnCapítulo 35Capítulo 35
Endocrinología de Williams 11 Ed.Endocrinología de Williams 11 Ed.
¿cómo saber cuanto tenemos?
• La grasa como órgano endócrino– Leptina– TNF alfa– IL-6
• Efecto sobre resistencia a insulina
– Adiponectina adipocyte complement-related protein (Acrp 30)
Tiziana Ronti; Graziana Lupattelli; Elmo Mannarino The Endocrine Function of Adipose Tissue: An Update
Clin Endocrinol. 2006;64(4):355-365.
Expendidura Ingesta
TMB (70%)Actividad (20%)Termogénesis alimentaria (10%)Estrés (x%)Síntesis de tejidos (x%)
Dieta
ObesidadDesnutrición
Biología de los adipocitos
• Un adulto delgado: 35 billones de adipocitos.
• C/U con 0.4 – 0.6 µg de TG.
• Adulto extremadamente obeso: hasta cuatro veces más adipocitos (125 billones) con 0.8 a 1.2 µg de triglicéridos.
Piedra angular del Tx de la obesidad
• Aumentar la utilización de los depósitos de grasa endógenos como energía reduciendo la ingesta energética por debajo del gasto.
• Dos posibles mecanismos por los cuales la pérdida de peso puede eliminar adipocitos:– Desdiferenciación (observada in vitro).– Apoptosis (pacientes con cáncer).
• Hasta la fecha se desconoce si la pérdida de peso mediada por la dieta induce la apoptosis de los adipocitos.
Tratamiento de la obesidad
• Intervención sobre la dieta.
• Aumento de la actividad física.
• Modificación de la conducta.
• Farmacoterapia.
• Cirugía.
Dieta
• Meta es perder 10% del peso en 6 meses
• 1-2 libras por semana
• Ingesta deficitaria de 500 a 1000 calorías por día.
Actividad físicaÍndice Metabólico
• La suma de un ejercicio regular a un programa de pérdida de peso presenta efectos mínimos sobre el GER.
Composición corporal
• El ejercicio puede reducir la pérdida de masa libre de grasa que se produce con la pérdida ponderal.
• No necesariamente refleja preservación de proteína muscular, sino que puede implicar una retención elevada de agua corporal y glicógeno muscular.
Diabetes y cardiopatía coronaria
• El ejercicio de mantenimiento aumenta la sensibilidad a la insulina y se asocia con una disminución del riesgo de desarrollar diabetes y muerte por enfermedad cardiovascular.
Pérdida de peso
• Aumentar únicamente la actividad física no es una estrategia eficaz para promover una pérdida de peso inicial.
• Para perder una libra de grasa un paciente obeso debería caminar o correr aproximadamente 4.5 millas/día durante una semana o consumir una dieta con déficit de 500 Kcal./día durante una semana.
• No es una estrategia eficaz para inducir la pérdida inicial de peso
• Es un componente importante para un tratamiento a largo plazo del peso.
El ejercicio
Ejercicio
• No menos de 30 minutos
• Actividad cardiovascular idealmente
• CALORÍAS
Modificación de la conductaPrincipios
• Intenta capacitar a los pacientes obesos a que reconozcan y, posteriormente modifiquen, los hábitos alimentarios y de actividad que promueven su obesidad.
Estrategias • Control de estímulos (evitar los momentos que
impliquen comidas rápidas).• Autocontrol (mantener registros diarios de la
ingesta de alimentos y de actividad física).• Capacidad para resolver problemas (análisis e
identificar posibles soluciones).• Restructuración cognitiva (pensamiento
positivo).• Apoyo social.• Evitar recaídas.
Eficacia
• Consigue por lo general una pérdida aproximadamente del 9% del peso inicial en 20 a 26 semanas.
• Los pacientes generalmente vuelven a ganar entre un 30 a 35% del peso perdido durante el año posterior al tratamiento.
• La mayoría mantienen una pérdida de peso clínicamente significativa superior al 5% del peso corporal inicial.
Farmacoterapia
• La terapia convencional de la obesidad se asocia con un elevado índice de recidivas.
• El objetivo más importante de la farmacoterapia es mantener la pérdida de peso a largo plazo.
• Es improbable el éxito a largo plazo si la pérdida de peso no se presenta durante las primeras 4 semanas de tratamiento farmacológico.
Drogas aprobadas por la FDA en los US para el tratamiento de la Obesidad
Nombre Genérico Nombre Comercial
Benzofetamina HCl No en El Salvador
Tartrato de Fendimetrazina No en El Salvador
Fentermina Ionamin, Adipex-P, Fastin.
Hidrocloruro de Dietilpropion
Tenuate, Tenuate Dospan
Mazindol No en El Salvador
Sibutramina HCl Raductil, Vintix, Lowex etc
Orlistat Xenical
Sibutramina
• Inhibe la recaptación neuronal de adrenalina, serotonina y, en menor grado, de dopamina.
• Potencia la saciedad más que la hartura.
• Parece promover un reducido incremento en el índice metabólico varias horas después de su administración.
… Sibutramina …
• Dosis inicial recomendada: 10 mg/día.
• Aumentada o disminuirla en 5 mg si la tolerancia es escasa o la pérdida de peso inadecuada.
• Pérdida de peso dependiente de la dosis.
• Eficaz para producir y mantener la pérdida de peso (7.5% vs placebo).
Efectos secundarios
• Sequedad de la boca.
• Cefaleas.
• Estreñimiento.
• Insomnio.
• Provoca discretas elevaciones de la PA (2 a 4 mmHg) y de la frecuencia cardiaca (4 a 6 latidos por minuto).
Orlistat
• Se sintetiza a partir de la lipstatina– Producto de la levadura de
Streptomyces toxytricini.
• Se une a las lipasas en el TGI– Bloquea la digestión de los
triglicéridos de la dieta.– Reduce la formación de
micelas– Reduce la absorción de los
AG de cadena larga, colesterol y ciertas vitaminas liposolubles.
… Orlistat …
• Con dosis de 360 mg/día se consigue la excreción de aproximadamente el 30% de los TG ingeridos.
• No muestra efecto sobre las lipasas sistémicas, pues se absorbe menos del 1%.
“Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients” L. Sjöström, et al. (1998) Lancet, 352:167-73
Efectos secundarios
• Molestias gastrointestinales.– 70 – 80% de individuos tratados.– Graves en menos del 10% (previa educación)– Inducidas por malabsorción de grasas.
• Afectar el estado de vitaminas liposolubles y la absorción de ciertos fármacos lipofílicos.
Tratamiento quirúrgico
• La cirugía gastrointestinal es el enfoque más eficaz para inducir una importante pérdida de peso en los pacientes extremadamente obesos.
• IMC >= 40 Kg./m2.• IMC entre 35 y 39.9 Kg./m2 y una o más
complicaciones graves de la obesidad (HT, IC, DM2 o apnea del sueño).
Clasificación
• Procedimientos quirúrgicos que provocan principalmente una restricción gástrica.
• Procedimientos quirúrgicos que provocan malabsorción y mal digestión de los alimentos.
Tipos de procedimiento Qx.Derivación (Bypass) gástrica
• Conocido también como derivación gástrica en Y de Roux.
• Principalmente restrictivo, pero también cierto grado de malabsorción.
• Complic: Úlceras marginales, estenosis del estoma, dilatación del estómago, rotura de la línea de sutura, hernias internas, malabsorción de nutrientes específicos y síndrome de evacuación gástrica en torrente.
Gastroplastía
• Gastroplastía vertical anillada con Silastic.
• Complicaciones asociadas: Rotura de la línea de sutura, estenosis del estoma y RGE.
Banda gástrica
• Es el procedimiento de cirugía bariátrica más popular en Europa.
• Se ha aprobado para su utilización en E.U.
• Pérdida ponderal: Derivación gástrica > banda gástrica +/- = gastroplastía vertical anillada.
Complicaciones de banda gástrica
• Dilatación esofágica.
• Erosión de la banda en el estómago.
• Deslizamiento de la banda.
• Infecciones de la banda.
• Entrada y pérdidas en el sistema o en el balón.
Procedimientos de derivación biliopancreática parcial
• Provocan tanto restricción gástrica como mal digestión y malabsorción.
• Promueve más déficit nutricionales que los procedimientos gástricos restrictivos.
Derivación yeyunoileal
• Descrita por primera vez en 1969.
• Induce malabsorción de los nutrientes ingeridos.
• No se realiza en la actualidad.
Pérdida de peso inadecuada posterior a cirugía
• 15% de los pacientes no consiguen perder más del 40% de su exceso de peso (10 a 15% del peso total) después de un procedimiento de derivación gástrica.
• Ppal causa: Ingestión frecuente de alimentos y de líquidos hipercalóricos y alimentos de elevado contenido en grasas.
Mortalidad perioperatoria
• Inferior al 1.5%.
• Aproximadamente el 75% de las muertes fueron provocadas por pérdidas por anastomosis y peritonitis, y el 25% por TEP.
4 conductas objetivos para todos los pacientes
• Consumir una dieta que sea reducida en calorías (1300 a 1400 Kcal./día) y grasas (aprox. 25% Kcal. en forma de grasas)
• Comprometerse a realizar niveles elevados de ejercicio de forma regular (más de 2800 Kcal./semana, equivale a caminar 10.35 Km. al día).
• Controlar la ingesta de alimentos y la actividad física.
• Comprobar el peso regularmente.
• Tx satisfactorio del peso es más difícil de conseguir con diabetes tipo 2 que en pacientes sin diabetes.
• Tx de diabetes se asocia a aumento de peso.
• Principio: Utilizar Tx hipoglicemiante que se asocie a menor cantidad de ganancia ponderal: Metformina, uso insulina de acción prolongada por la noche.
Harrison 17 Ed
Opciones de tratamiento para pérdida de peso sugeridas basadas en el IMC y factores de riesgo
Si
Con Enf. asociada a obesidad Cirugía
SiSiSi
Con enfermedad asociada a obesidad Farmacoterapia
SiSiSiCon factores de riesgo de CHD o enfermedad asociada a obesidad
Con factores de riesgo de CHD o enfermedad asociada a obesidad
Dieta, actividad física y terapia conductual
>40.035.0 – 39.930.0 – 34.9
27.0 – 29.9 25.0 – 26.9Tratamiento
Categoría de IMC (kg/m2)