Dr. Víctor de Paz DelgadoMedico Internista

Hospital Nacional 2 de Mayo

DEFINICIÓN: Detencion completa y persistente de heces y los

gases.

Es una de las urgencias mas frecuentes y mas graves

Son fundamentales el diagnostico y tratamiento

precoz

Las causas más frecuentes son: -Bridas y adherencias

postoperatorias(60-70%) Intestino delgado

-Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I.

grueso El nivel más frecuente de obstrucción

intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Niños Recién nacido Malformaciones congénitas Íleo meconial

Lactante Megacolon congénito

Infancia Invaginación intestinal

Adultos:Edad media: Bridas y adherencias postoperatorias (60-

70%) Hernia estrangulada

Ancianos: Cáncer de colon Fecaloma

Presentación Localización Intensidad Patogenia

Aguda

Subaguda

Crónica

Intermitente

Normalidad clínica

Intestino delgado: - proximal (yeyuno) - distal (ileón)

Intestino grueso

Completa

Incompleta(suboclusión)

Mecánica: - simple - estrangulación - asa cerrada

Funcional: - paralítica - pseudo-obs

º Mecanica (íleo mecánico)Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo

orgánico, anatómico o estructural que impide la progresión del contenido intestinal.

º Paralitica (íleo paralítico)Alteración de la función motora digestiva sin

que exista un obstáculo.

Obstrucción mecánicaObstrucción mecánica

Obstrucción paralíticaObstrucción paralítica

Obstrucción mixta Obstrucción mixta

Íleo mecánico: Íleo paralítico (adinámico) Adherencias Postoperatorio Hernias Pancreatitis/cólico nefrítico Neoplasias Peritonitis Abscesos Metabólico (hipoK+) Vólvulos Sepsis EII

Antecedentes Antecedentes personalespersonales Cirugía abdominal previaCirugía abdominal previa Hernia inguinal o cruralHernia inguinal o crural Cambios en el hábito Cambios en el hábito intestinalintestinal Cólicos biliaresCólicos biliares Encamamiento Encamamiento prolongadoprolongado Cardiopatía previaCardiopatía previa

SugiereSugiere

Sd. adherencialSd. adherencialEstrangulación Estrangulación herniariaherniariaCáncer de Cáncer de coloncolonÍleo biliarÍleo biliarFecalomaFecaloma

Isquemia Isquemia mesentéricamesentérica

1. FASE LESIONAL O INICIAL2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO3. FASE TERMINAL

Alteraciones en motilidad intestin Acumulación de gas Acumulación de líquidos Acumulación de la flora intestinal

DISTENSIÓN DISTENSIÓN ABDOMINALABDOMINAL

PROLIFERACIÓPROLIFERACIÓN BACTERIANAN BACTERIANA

Alteraciones en motilidad intestinal: OBSTRUCCIÓN: cambio mioeléctricoHiperperistalsis

(intest. “lucha”: dolor abd cólico + oleada peristáltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acúmulo de contenido intestinal DISTENSIÓN ASAS (Potenciado por “relajación receptiva”: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentérico parietal)

Acumulación de gas:- Aire deglutido (aporte más importante: 70-80%).- Aire deglutido (aporte más importante: 70-80%).- Fermentación bacteriana (CH- Fermentación bacteriana (CH44).).- Neutralización del HCO- Neutralización del HCO33 de las secreciones biliar y de las secreciones biliar y pancreática (COpancreática (CO22).).- Nitrógeno (mal absorbido por mucosa).- Nitrógeno (mal absorbido por mucosa).

Acumulación de líquidos (Phidrostática>20 cmH2O)- Deglución- Jugos digestivos menor superficie de absorción.- Hipersecreción reflejaen respuesta a la distensión.

Acumulación de la flora intestinal Estancamiento contenido intestinal Sobrecrecimiento bacteriano ( gram – y

anaerobios). Pérdida líquidos, absorción Mucosa produce: mediadores inflamatorios,

citoquinas, VIP y PGs.

Secuestro de líquidos (H2O y electrolitos)

A) Secuestro progresivo de líquidos:P intraluminal + pérdida progresiva de líquidos ASAS EDEMATIZADAS y líquido entre asas.

•PÉRDIDA DE LÍQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vómitos por rebosamiento y aspiración NG terapéutica

DESHIDRATACIÓN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO ÁCIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metabólica)

COMPENSADA COMPENSADA POR:POR:- Respuesta - Respuesta adrenérgica (adrenérgica ( RVP).RVP).

- Activación del - Activación del SRAA (SRAA ( Na Na++, , K K+ +

y Hy H++).).

- Secreción de - Secreción de ADH.ADH.

B) Alteraciones de la vascularización de las asas distendidas

Hiperpresión intraluminal Agresión Bacteriana Inflamación (EDEMA asas)

•Fracaso MICROCIRCULACIÓN

•Dificultad irrigación y drenaje venoso

•ISQUEMIA parcial (progresiva)total

•GANGRENA PERFORACIÓN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE

SRIS

Acúmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias

(citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolíticas):LOCAL y

SISTÉMICO

C) Traslocación bacteriana: Alteración de la flora (Bacterias patógenas y endotoxinas) ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patógenos

a circulación sistémica e indirecto por sistema linfático o transperitoneal) SEPSIS GRAVE

CLÍNICA TÍPICA:

Incremento de signos cardinales

Hipovolemia compensada (hipoTA ortostática, frío, sudor, deshidratación)

Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)

Abdomen agudo peritonítico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vómitos reflejos)

PROLIFERACIÓN PROLIFERACIÓN BACTERIANABACTERIANA

TRANSLOCACIÓTRANSLOCACIÓN BACTERIANAN BACTERIANA

ISQUEMIA TISULAR ISQUEMIA TISULAR (fracaso de (fracaso de

función barrera y función barrera y del peristaltismo del peristaltismo

N)N)

Liberación de Liberación de ENDOTOXINAS al peritoneoENDOTOXINAS al peritoneo

Aumento de Aumento de endotoxina endotoxina circulantecirculante

Generación de Generación de radicales libresradicales libres

Cambios Cambios tisulares tisulares

tardíos por tardíos por isquemiaisquemia

Bacterias en cavidad Bacterias en cavidad peritoneal peritoneal

(CONTENIDO (CONTENIDO FECALOIDEO)FECALOIDEO)

Sepsis Sepsis sistémicasistémica

Bacterias en Bacterias en vena portavena porta

Bacterias en Bacterias en hígadohígado

SRIS FMIO y muerte

3. FASE TERMINAL•Shock Séptico•Shock Hipovolémico (secuestro de líquido)

•Síndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):

•Hiperpresión intraabdominal >15-20 mmHg Distensión masiva de asas intestinales

•Dificulta retorno venoso VCI

•Comprime RIÑÓN: I. Renal

•Comprime DIAFRAGMA

•Comprime CORAZÓN

GRAVE COLAPSO CARDIOVASCULAR ( débito cardiaco), RESPIRATORIO (hipoxia), I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma.

DISTENSIÓN INTESTINALDISTENSIÓN INTESTINAL

Pérdida de Pérdida de agua y agua y eléctrolitoeléctrolitoss

Vómito Vómito reflejoreflejo

AbsorciónAbsorciónsecreciónsecreción

Presión Presión intraabdominintraabdomin

alal

Edema y Edema y estasis venosaestasis venosa

K, Cl, K, Cl, Alcalosis Alcalosis MetabólicaMetabólica

DeshidrataciDeshidrataciónón

Oliguria,Oliguria,GC, GC, PVC,PVC,TaquicardiaTaquicardia,,HipotensiónHipotensión

HipoventilaciHipoventilación ón (atelectasias)(atelectasias)

IsquemiaIsquemia

PerforacióPerforaciónn

Peritonitis Peritonitis 2aria2aria

SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO SHOCK SHOCK

SÉPTICOSÉPTICOFMIOFMIO

MuertMuertee

HemorragiaHemorragia

(AUTOPERPETUADA)

Traslocación Bacteriana

OTROS DESÓRDENES BIOQUÍMICOS:OTROS DESÓRDENES BIOQUÍMICOS:

- HiperglucemiaHiperglucemia (reacción adrenérgica).- HiperamilasemiaHiperamilasemia (necrosis intestinal).- LeucocitosisLeucocitosis (si desviación izquierda

estrangulación y peritonitis).- HiperazoemiaHiperazoemia (por el catabolismo proteico

exagerado debido al ayuno)- LDH plasmáticaLDH plasmática (gangrena intestinal).

- HemoconcentraciónHemoconcentración

Dolor abdominal Náuseas y vómitos Distensión abdominal Ausencia de emisión de heces y gases

Dolor abdominal Localización:

Periumbilical y más intenso: intestino delgado. Hipogastrio y más leve: intestino grueso.

Íleo mecánico intermitente: dolor cólico de intensidad variable y progresiva

Íleo mecánico complicado: intenso desde el inicio, continuo con exacerbaciones

Íleo adinámico: poco intenso, continuo, sordo, difuso.

Cuando hay shock hipovolémico o séptico el dolor disminuye o desaparece

Náuseas y vómitos De origen reflejo ---- por regurgitación desde las

asas Más tempranos cuanto más alta sea la obstrucción Más tempranos si causa mecánica Íleo simple: vómito de gran volumen (alimenticio-

bilioso-fecaloideo). Cada 15´ Íleo complicado: vómitos muy frecuentes de poco

volumen Íleo adinámico: vómitos tardíos, intermitentes,

fecaloideos El paciente puede aparecer deshidratado,

con sed intensa y oliguria.

Distensión abdominal Íleo mecánico: discreta y localizada Íleo adinámico: difusa

Ausencia de heces y gases Si obstrucción completa

Heces diarreicas Obstrucción incompleta y pseudoobstrucción Sangre: estrangulación o isquemia en las

asas. Intususcepción.

ÍLEO MECÁNICO SIMPLE

ÍLEO MECÁNICO COMPLICADO

ÍLEO ADINÁMICO

DOLOR ABDOMINAL

Cólico/ intermitente.Intensidad progresiva

Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio

Continuo, sordo, difuso. Poco intenso

VÓMITOS Gran volumen. Biliogástricos al inicio, después fecaloideos

Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes.

Tardíos, intermitentes. Tipo rebosamiento.Fecaloideos

DISTENSIÓN ABDDOMINAL

Localizada Localizada Difusa

AUSENCIA DE HECES Y GASES

Sí, a veces emisiones diarreicas

Sí, a veces emisiones diarreicas

Si

EXPLORACIÓN CLÍNICA

EXAMEN GENERAL:

Si deshidratación: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre

Si obstrucción simple (dolor tipo cólico) Paciente inquieto con movimiento constante

Si irritación peritoneal: Paciente inmóvil Posición de defensa

Si obstrucción crónica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad

sistémica

TEMPERATURA Suele ser normal Si fiebre en paciente con oclusión simple

pensar en: Compromiso vascular secundario Perforación intestinal Obstruccion de causa inflamatoria Estrangulacion

Hipotermia Pulso :

Normal Taquicardia

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

INSPECCIÓN y PALPACIÓN: Distensión abdominal Cicatrices ¿sd adherencial? Inspección de orificios y/o regiones herniarias Detección de movimientos peristálticos Diferenciación entre defensa muscular voluntaria

y contractura refleja Sg. Blumberg + irritación peritoneal Palpación de masas

Dolorosas o no Cáncer, plastrón inflamatorio, invaginación intestinal

(“morcilla”)

− PERCUSIÓN:• Matidez en “tablero de damas” (alternancia

de zonas de matidez y de meteorismo)

• Signo de von Wahl: Timpanismo en región central oclusiones de ID Timpanismo en flancos oclusión de IG

• Timpanismo difuso o algo más acentuado en flancos en íleo paralítico

• Si hay irritación peritoneal la percusión es dolorosa

− AUSCULTACIÓN:

• INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metálico

• Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)

• EVOLUCIÓN: Silencio abdominal Íleo paralítico y estrangulación

TACTO RECTAL− ¡¡¡OBLIGATORIO!!!− Se puede palpar:

Cabeza de una invaginación Fecalomas Tumores de implantación baja (¿sangre oculta

en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o colección

líquida en Douglas Douglas ocupado por asas distendidas y

dolorosas Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de

Hochenegg)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

I−RADIOGRAFÍA SIMPLE Bipedestación y decúbito supino.

-Imágenes gaseosas por encima del obstáculo al principio.

-Imágenes hidroaéreas tras 3-6-horas de evolución.

I-Intestino delgado distendido: •localización central •válvulas conniventesII-Colon distendido: •zonas lat y parte sup del abdomen •haustros

Intestino delgadoSignos Rx:•Distención gaseosa hasta el punto de

obstrucción•Formación de niveles hidroaéreos.•Aumento de peristaltismo en las asas

preobstructivas.•Reducción o ausencia de gas en el colon.•Líquido en la cavidad peritoneal.•Disposición en “escalera”de las asas dilatadas.•Imàgenes en “collar de cuentas”.

En ausencia de diagnóstico seguro de obstrucción mecánica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstrucción:

Bario en el colon en <12h → poco probable

Estrangulación

• Imagen en grano de café: Obstrucción incompleta en asa cerrada.

• Presencia de pseudotumor.• ausencia de válvulas conniventes.• Fijación de asa afectada: no cambia de

localización • Niveles hidroaéreos escasos.

Íleo biliar: −Paso de un cálculo,a través de la pared

de la vesícula biliar,al intestino delgado. Signos rx:

-Aerobilia-Obstrucción total o parcial del Intest. delgado-Gran cantidad de líquido en las asas dilatadas-Puede verse el cálculo si contiene suficientes

sales cálcicas

−Intestino grueso: La semiología radiológica depende de la

competencia o no de la válvula ileocecal: Válvula competente: Dilatación de todo el

colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado.

Válvula incompetente: Distensión de colon e intestino delgado con escasa dilatación cecal.

• Menor número de burbujas, mayor tamaño y localización periférica.

• Imagen en balón o en arco.

• Se observan la haustras.

• Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.

Íleo paralítico

−Radiológicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido a nivel de intestino delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas, e incluso dilatación gástrica.

−Formas localizadas:presencia de”asa centinela”en intestino condicionada por proceso inflamatorio de vecindad. Escasos niveles hidroaéreos.

II−TRÁNSITO DIGESTIVO

Exploración con contraste hidrosoluble o baritado.

Muy útil en dco de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la obstrucción.

Inconvenientes: -sonda nasoentérica -presencia continuada de un radiólogo -oclusión completa:acumulación de

contraste

ENEMA OPACO

Útil en dco de nivel y naturaleza de obstrucción de intestino grueso

Imagen en pico de pájaro, en sacacorchos

Vólvulo sigmoide

Imagen en cúpula, en tridente, en escarapela

Invaginación intestinal

Efecto terapéutico

Divertículos Vólvulo

Intususcepción