1
Odontogene infektioner
Forelæsning 3.11.14
Sven Erik Nørholt
� Prævalens� Definitioner� Anatomi med spredning� Årsager til odontogene abscesser� Symptomer� Diagnostik� Mikrobiologi� Behandling� Case-præsentationer� Differentialdiagnostik� Diskussion� Standardprocedure
Disposition
2
Prævalens
� Ca. 50 tilfælde af abscesser/år (ca halvdelen indlægges)
� Patienter henvist til og behandlet på afdelingen
Infektions-definitioner
Absces: Afgrænset pusansamling i en ikke præformeret kavitet
Empyem: Pusansamling i præformeretkavitet
Flegmone: Diffus interstitiel infektion i vævene
3
Infektionsspredning
� Regio masseterica� Regio buccalis� Regio submandibularis� Nedre tonsilpol� Basis mandibulae� Regio infratemporalis� Spatium parapharyngeum� Regio sublingualis� Aditus laryngis� Regio mentalis
Infektionsspredning
� Regio buccalis� Regio masseterica� Basis mandibulae
4
Infektionsspredning
� Basis mandibulae� Regio masseterica� Regio infratemporalis
a) regio submandibularis
b) regio temporalisc) orbita
� Sinus maxillaris� Cavum nasi� Sinus cavernosus
Sinus cavernosus
Spredning langs: - v. facialis anterior- v. nasofrontalis- orbitas vener
5
Anatomiske strukturer af betydning for infektionsspredning
� M. buccinator� M. mylohyoideus� M. mentalis� M. levator anguli oris� M. levator labii sup.� V. facialis� Orbitas vener
Kritisk spredning
� Spatium parapharyngeum� Mediastinum� Orbita � Hjernen� Ludwigs Angina� Nekrotiserende fasciitis
6
Sepsis
� Risiko for spredning med blodet til:-hjernen-leveren-nyrer
� Risiko for spredning via lymfekar
Dentale årsager til absces
� Profund caries → periapical forandring� Apical parodontit� Fremskreden PA� Pericoronit
7
Kandidatopgave 2014Et retrospektivt studie -Akutte odontogene infektioner
Stud. Odont. Rasmus G. HviidStud. Odont. Jacob T. NissenStud. Odont. Morten L. Petersen
Dental absces
8
Patologiske årsager til absces
� Ekstraktion/amotio i inficeret område� Cyster� Spytsten
9
Absces forårsaget af fremmedlegeme
� Dentale implantater� Osteosyntesemateriale� Facial implants (ex. MedPore)� Piercinger
Subjektive symptomer
� Dårlig AT� Feber � Smerter� Hævelse � Dårlig smag i munden� Trismus� Synkebesvær� Vejrtrækningsbesvær� Ændret funktion
10
Objektive symptomer
� Rødme� Hævelse sv.t kæbe, ansigt, hals� Smerter ved palpation� Odontogent focus� Tandmobilitet� Intra/ekstraoral fistel� Pusflåd� Hævede lymfenodi
Stadie af infektion
FLEGMONE� Primært stadie� Diffus udbredelse� Svær at afgrænse� Hård/spændt ved
palpation� Indeholder ikke
ansamlet pus � Smertefuld
11
Stadie af infektion
ABSCES� Sekundært stadie� Velafgrænset� Samlet fremtoning� Fluktuerende ved
palpation� Blødt punkt centralt� Indeholder pus� Mindre smertefuld
Diagnostiske hjælpemidler
� Røntgen (OTP, enoral)-opklaring periapicalt-udvidet parodontalspalte-profund caries
� CT-scanning-osteolytisk proces (ved tand)-fortykkelse af sinusvægge-gasansamlinger i bløddele
12
Diagnostiske hjælpemidler
� Ultralyd� Podning (dyrkning/resistens)� Infektionstal (CRP, leukocytter)� Legemstemperatur
Opportunistiske infektioner
� Skyldes individets egne bakterier� Oftest involvering af 2 eller flere
bakteriearter� Jo flere bakteriearter der er involveret – jo
værre infektion (>6)
13
Flora i odontogen absces(klinisk mikrobiologisk afdeling)
Orale streptococcer
Non-hæm. Streptococcer
Anaerobe bakterier
Penicillin
Metronidazol
� Iatrogen komponent: øget risiko for tilstedeværelse af staphylococcer
Bakterieflora i endodontisk betinget absces
� 70 % strikt anaerobe� 21 % fakultative � 9 % aerobe
Williams, McCann, Schoenknecht: Bacteriology of Dental Abscesses of Endodontic Origin,Journal of Clinical Microbiology, Okt. 1983, p. 770-774
14
2-stofs antibiotikabehandlingStandardregime
� Penicillin V (800 mg x 4 dgl)� Metronidazol (500 mg x 2 dgl)
� Antibiotika begrænser risikoen for spredning af infektionen – kan IKKE eliminere en pusansamling
Penicillins virkning
� V-Penicillin, smalspektret� Baktericid virkning� Hæmmer syntesen af peptidoglycan
=> cellevæggen svækkes� Trænger kun vanskeligt ind i abscesser og
ekssudater
15
Metronidazols virkning
� Baktericid virkning� Virker udelukkende på
anaerobe bakterier� Trænger ind i microorganismerne� Hæmmer bakteriernes nucleinsyre-
syntese� Samme effekt p.o som i.v
Antibiotika til dentalt brug
ANTIBIOTIKA VIRKNING PÅ KOMMENTARERAmoxicillin Orale streptococcer
Få obligat anaerobeAbsorberes godtHøj serumkonc.
Ampicillin Bredspektret Absorberes dårligtβ-lactam følsom
Cephalexin Orale streptococcerObligat anaerobe
Absorberes godt
Cephradin Orale streptococcerAnaerobe
Absorberes godt
Clindamycin Orale streptococcerObligat anaerobe
Absorberes godt
Erythromycin Begrænset effekt overfor orale bakterier
Absorberes dårligt
Metronidazol Obligat anaerobe Absorberes godt
Phenoxymethyl penicillin(ex. Primcillin)
Orale streptococcerEnkelte obligat anaerobe
Absorberes rigtig dårligtβ-lactam følsom
Frit efter tabel 8.3 ; P.Marsh, M.Martin; Oral microbiology, p. 133
16
Resistensudvikling
”Flere forskelligt virkende antibiotika givet samtidigt => mindre risiko forresistensudvikling”
D.N. Fish et al.: Pharmacoterapy, 1995, vol 15, p. 279-291
Behandlingincision & drænage
Ubi pus - ubi evacui
� Incision sv.t mest declive punkt
� Afvente til sikkerhed for pusansamling
� Isætning af handskedræn
17
Behandling
� Igangsætning af antibiotika-terapi� Analgetika (NSAID)� Fjernelse af odontogent focus
18
Case præsentation
� 60-årig mand henvist fra ØNH-afd. i Randers� 3 uger tidl. ex af +7� Hævelse, smerter tiltagende gennem en uge� Fistel fac. for +5� Apical parodontit på +5,6
19
OTP
Enorale røntgen
20
Behandling
Primær:� Drænage ved aspiration� 2-stofs antibiotika p.o
(Primcillin 800 mg x 4; Metronidazol 500 mg x 2)
Sekundær:� Igangsætning af IV penicillin� Forsøgt drænage i GA� Isætning af 2 handskedræn
Behandlingsplan
� Ekstraktion af +6
Når pt. er symptomfri:� Ortograd revision af +5� Fornyet brokonstruktion +3 til +5
21
Case præsentation(den sjældne spredning)
� ”Intraorbital abscess”� Sjælden post-op komplikation efter OK
molar ekstraktion� Stefan Stübinger et al.� Journal of the American Dental
Association, 2005. Vol 136, No 7, 921-925
Anamnese
� 20-årig mand� Ekstraktion af 8,7,6+ to dage tidligere� Voldsom hævelse sv.t højre øje, hurtig
udvikling indenfor få timer� Ikke muligt at åbne øjet� Synstab
22
CT-scanning
� Absces-dannelse i mediale del af højre orbita
� Sløring af højre sinus maxillaris
Behandling
� I.V. antibiotika-terapi (amoxicillin/clavulansyre 2,2g x 3 +metronidazol 0,5 g x 3)
� I.V. steroid-terapi (dexamethason 8 mg x 3)
� Incision og drænage (intraoralt og ekstraoralt)
23
Drænage
Intraoralt: Ekstraoralt:
Diskussion
� Fjernelse af focus� Effekt af incision� Vedligeholdelse af dræn� Resistensudvikling ved brug af
bredspektrede antibiotika� Brug af varme
24
Differential diagnostik
� Parotitis� Peritonsillær absces� Tonsillitis� Benigne tumores ex. Pleomorft adenom� Maligne tilstande� Actinomycose� Osteomyelitis/ostitis
Standardprocedure(den indlæggelseskrævende patient)
� AT/ET vurderes� Subjektive/objektive symptomer� Frie luftveje� Eliminering af focus� Afvente reel abscesdannelse� Incision og drænage � Podning til D/R� Handskedræn � IV-antibiotikaterpi
25
Opfølgning
� Infektionstal/klinik� Skylning og rensning� Seponering af dræn� Evt. skift af antibiotika når podesvar foreligger� Overgang til p.o antibiotika� Udskrivelse� Kontrol� Opfølgning hos egen tandlæge
Standardprocedure(den ambulante patient)
� Vurdering af AT & ET:� Subjektive og objektive symptomer� Mulighed for drænage� Fjernelse af årsag� Antibiotikabehandling p.o� Kontrol med skylning og fjernelse af dræn� Opfølgning ved egen tandlæge
26
Slut