Τόμος 21 Τεύχος 1 Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2010 ›...

Τόμος 21Τεύχος 1

Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2010

ΚΕΜΠΚΡΥΟΝΕΡΙΟΥ

Aριθμός Αδείας341

ΕΝΤΥΠΟ ΚΛΕΙΣΤΟ ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ 341/90

TPIMHNIAIA EKΔOΣH THΣ EΛΛHNIKHΣ ETAIPIAΣMEΛETHΣ METABOΛIΣMOY TΩN OΣTΩN

Tιμή τεύχους € 6Ετήσια συνδρομή € 24

Φαρμακευτικές εταιρίες € 48

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣΓεώργιος Λυρίτης

ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣΠαναγιώτης Παπαγγελόπουλος

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣΑνδρέας Μαυρογένης

MEΛH EKΔOTIKHΣ EΠITPOΠHΣ Βοσκάκη Ειρήνη Πασπάτη Ιωάννα Γιαννίκου Παναγιώτα Ράπτου Παναγιώτα Ιωακειμίδης Δημήτριος Σάπκας Γεώργιος Καπετάνος Γεώργιος Τζάνος Γεώργιος Καραχάλιος Θεόφιλος Τροβάς Γεώργιος Μπάκας Ελευθέριος Χάλντη Λούμπνα Παπαϊωάννου Νικόλαος Χατζηδάκης Δημήτριος

ISSN 1106 109X

QUARTERLY PUBLICATIONOF THE HELLENIC SOCIETY

FOR THE STUDY OF BONE METABOLISM

EDITOR IN CHIEFGeorge Lyritis

ASSOCIATE EDITORP. Papagelopoulos

ASSISTANT EDITORA. Mavrogenis

EDITORIAL BOARD I. Voskaki I. Paspati P. Giannikou P. Raptou D. Ioakimidis G. Sapkas G. Kapetanos G. Tzanos Th. Karahalios G. Trovas E. Bakas L. Khaldi N. Papaioannou D. Hadjidakis

Συνδρομές/Διαφημίσεις: κα Φωτεινή Παχούλα, Τηλ. 210 6128606

DTP: YΛΟΝΟΜΗ, TΗΛ. 210 2846530, ΠΑΡΑΓΩΓΗ: PRESS LINE, TΗΛ. 210 5225479

EKΔOΣH THΣ EΛΛHNIKHΣ ETAIPIAΣ MEΛETHΣ METABOΛIΣMOY ΤΩΝ OΣTΩN ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΕΕΜΜΟ 2009–2010

ΠΡΟΕΔΡΟΣ

Θεόφιλος Καραχάλιος

AΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ

Ευαγγελία Καταξάκη

ΓΕΝΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Χρήστος Κοσμίδης

TAMIAΣ

Αριστείδης Λαγουδάκης

MΕΛΗ

Φίλιππος Καλδρυμίδης

Βικτωρία Καραμήτσιου

Γεώργιος Τροβάς

Oστούν 7

ΠEPIEXOMENA

T ό μ ο ς 2 1 , T ε ύ χ ο ς 1 , Ι α ν ο υ ά ρ ι ο ς - Φ ε β ρ ο υ ά ρ ι ο ς - Μ ά ρ τ ι ο ς 2 0 1 0

Μεταβολική νόσος των οστών στα πρόωρα νεογνά:Αιτιοπαθογένεια και διαγνωστική προσέγγισηΧ.Γ. Παγανιάς, Ε.Η. Ευσταθίου .......................................... 9

Οστεοπόρωση στους άνδρεςΚ. Δημητριάδης και συν .................................................. 23

Κλειδοκρανιακή δυσπλασίαΓ. Κόλλιας και συν .......................................................... 32

Α1-Α2 οπίσθια σπονδυλοδεσία με ετερόπλευρους ή αμφοτερόπλευρους διαρθρικούς κοχλίες με τιςτεχνικές Gallie και Brooks. Εμβιομηχανική μελέτησε πτωματικά παρασκευάσματαΒ.Ι. Σακελλαρίου και συν ................................................ 35

Σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων στον αγκώναΣ.Σ. Σταυρόπουλος και συν ............................................ 48

Οδηγίες προς τους συγγραφείς ............................ 56

Metabolic bone disease in premature infants: Etiology, pathogenesis and diagnostic approachC.G. Paganias, E.I. Efstathiou .......................................... 9

Osteoporosis in menK. Demetriadis et al ........................................................ 23

Cleidocranial dysplasiaG. Kollias et al ................................................................ 32

Unilateral vs. bilateral transarticular screws in combination with Gallie or Brooks technique in C1-C2 posterior arthrodesis. A biomechanical study in cadaveric specimensV.Ι. Sakellariou et al ........................................................ 35

Compression neuropathies around the elbowS.S. Stavropoulos et al .................................................... 48

Instructions to authors .............................................. 56

Oστούν 9

Ανασκόπηση(2010) 21 (1): 9-22

Μεταβολική νόσος των οστών στα πρόωρανεογνά: Αιτιοπαθογένεια και διαγνωστικήπροσέγγισηΧ.Γ. ΠΑΓΑΝΙΑΣ1, Ε.Η. ΕΥΣΤΑΘΙΟΥ2

1 Δ’ Ορθοπαιδική Κλινική, Νοσοκομείο ΚΑΤ, ΠΜΣ «Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών»2 Τμήμα Νεογέννητων, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α Κυριακού»

Περίληψη

Η μεταβολική νόσος των οστών στα πρόωρα νεογνά είναι ένα νόσημα που παρουσιάζει αυξανόμενη επίπτωση με την πάροδο των χρόνων,δεδομένης της βελτίωσης της επιβίωσης αυτών των νεογνών. Συχνά αναφέρεται ως οστεοπενία της προωρότητας, αλλά στην πραγματικότητααποτελεί μία ευρύτερη νόσο που περιλαμβάνει και καταστάσεις όπως η ραχίτιδα. Η αιτιολογία της εξακολουθεί να αποτελεί πεδίο έρευνας,καθώς η κλασσική αντίληψη που ενοχοποιεί κατά κύριο λόγο την έλλειψη ασβεστίου και φωσφόρου αμφισβητείται και διευρύνεται.Σημαντικός θεωρείται πλέον και ο ρόλος της απουσίας μηχανικών ερεθισμάτων στα οστά, ενώ υπό διερεύνηση βρίσκεται και το γενετικόυπόβαθρο αυτών των νεογνών. Επίσης, τα συνοδά νοσήματα και η παραλλήλως λαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή διαδραματίζουν καιαυτά κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου, η οποία στα αρχικά της στάδια διαδράμει υποκλινικά. Γι’ αυτό το λόγο υπάρχει μία σειρά βιο-χημικών δεικτών στον ορό και στα ούρα, καθώς και ακτινολογικών εξετάσεων, μέσω τον οποίων είναι, σε μεγάλο βαθμό, εφικτός ο προσ-διορισμός εκείνων των πρόωρων νεογνών που διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικής νόσου των οστών, έτσι ώστενα ξεκινήσει όσο το δυνατό πιό έγκαιρα η θεραπευτική παρέμβαση.

Λέξεις κλειδιά: Μεταβολική νόσος των οστών, Οστεοπενία, Ραχίτιδα, Πρόωρα νεογνά

Metabolic bone disease in premature infants: Etiology, pathogenesis and diagnostic approachC.G. PAGANIAS1, E.I. EFSTATHIOU2

1 Fourth Department of Orthopaedics, KAT Hospital, Postgraduate Student in Metabolic Bone Diseases, Athens, Greece2 Newborns' Department, “P. & A. Kyriakou” Children Hospital, Athens,Greece

Summary

The metabolic bone disease of prematurity is a condition which prevalence is augmenting through the years, as the survival rates ofthe prematurely born infants are ameliorating. It is commonly referred to as osteopenia of prematurity, though it concludes alsorickets. The etiology of this disease is still a field of research, as the well known belief that the major cause of the disease is thecalcium and phosphate deficiency is now doubted. The lack of mechanical stress on the bones seems to be also important for thedevelopment of the disease. Even more, the existence of genetic background is under research. And, of course, concomitant diseasesand regimes play their role in the disease onset, which, at its first stage, is subclinical. In order to screen infants at risk of developingthe metabolic bone disease of prematurity, there are numerous investigations which include serum and urine biochemical markersand radiographic evaluations. The purpose is to diagnose the situation in time, so that therapeutic intervention will start as soon aspossible.

Keywords: Metabolic bone disease, Osteopenia, Rickets, Prematurity

Χ.Γ. Παγανιάς, Ε.Η. Ευσταθίου

Εισαγωγή - Ορισμός

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών σημει-ώθηκε ραγδαία πρόοδος στον τομέα της νεογνολο-γίας, χάρη στην ενσωμάτωση των νέων επιτευγμάτωντης τεχνολογίας και χάρη στις σύγχρονες μεθόδουςαντιμετώπισης των σύνθετων προβλημάτων των νεο-γνών πολύ χαμηλου βάρους γέννησης (<1500 g), μεαποτέλεσμα την βελτίωση των δεικτών επιβίωσήςτους. Είναι χαρακτηριστικό ότι το 2000 το ποσοστόεπιβίωσης νεογνών 24, 25 και 26 εβδομάδων κύησηςανερχόταν ήδη σε 50%, 70% και 80% αντίστοιχα [1].Το γεγονός αυτό έφερε στο προσκήνιο κλινικές ον-τότητες που στο παρελθόν ήταν σπάνιες, όπως τη με-ταβολική νόσο των οστών των πρόωρων νεογνών.

Ο ορισμός, όπως άλλωστε και το ίδιο το όνομα τουνοσήματος, είναι μάλλον ασαφής. Δεδομένου ότι πολ-λές παθολογικές καταστάσεις μπορούν να προκαλέ-σουν παρόμοια κλινική εικόνα, προκρίθηκε ο γενικόςόρος «μεταβολική νόσος των οστών των πρόωρων νε-ογνών». Οι μορφές της οστικής νόσου περιλαμβάνουντην οστεομαλακία (διαταραχή της επιμετάλλωσης τηςοστικής θεμέλιας ουσίας), την οστεοπενία (ελαττωμέ-νη ποσότητα οστίτη ιστού με συνοδα ακτινολογικά ευ-ρήματα) και την οστεοπόρωση (στην παιδιατρική: ιστο-ρικό κατάγματος χαμηλής ενέργειας) [2].

Η συχνότητά της παραπάνω νοσολογικής οντότηταςκάθε άλλο παρά αμελητέα είναι και ανέρχεται στο 30%των νεογνών με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης. Κλινι-κά, θα εμφανιστεί περίπου στο 10% αυτής της ομάδαςνεογνών, με τη μορφή καταγμάτων κατά τη διάρκειατων πρώτων μηνών της εξωμήτριας ζωής τους. Ο χρό-νος εμφάνισής της είναι, συνήθως, μεταξύ της 6ης καιτης 12ης εβδομάδας, είναι δε συχνότερη σε νεογνάκάτω των 28 εβδομάδων κύησης [3]. Κατά μέσο όρο,η διάγνωση των καταγμάτων τίθεται την 76η ημέρα τηςζωής και οι εντοπίσεις των καταγμάτων περιλαμβάνουντα μακρά οστά, τις πλευρές και τις μεταφύσεις [4].

Αιτιοπαθογένεια (Πίνακας 1)

Ο ρόλος της ανεπαρκούς πρόσληψης Ca, P και βιταμίνης D

Η επιμετάλλωση των οστών, παράλληλα με τη συσ-σώρευση ασβεστίου και φωσφόρου, επισυμβαίνει κα-τά μείζονα λόγο κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνουτης κύησης. Κατά συνέπεια, τα νεογνά που γεννιούν-ται πρόωρα διαθέτουν ελαττωμένα αποθέματα αυτώντων μετάλλων.

Μετά την 24η εβδομάδα, η ημερήσια αύξηση του βά-ρους του εμβρύου ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 30 g.Για να επιτευχθει ομαλά αυτή η αύξηση, απαιτούνται310 mg ασβεστίου και 170 mg φωσφόρου ημερησίως[5]. Χαρακτηριστικά, το 80% των συνολικων αποθεμά-των ασβεστίου και φωσφόρου του τελειόμηνου νεογνούσυσσωρεύεται κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου τηςκύησης. Η κορύφωση της πρόσληψης ασβεστίου καιφωσφόρου από το σκελετό του εμβρύου παρατηρείταικατά την 35η εβδομάδα κύησης, όταν για το ασβέστιοανέρχεται σε 150 mg/kg/d και για το φωσφόρο σε 75mg/kg/d. Είναι ενδιαφέρον ότι η συσσώρευση ασβε-στίου στον σκελετό του εμβρύου ελαττώνεται κατά τηδιάρκεια των 5 τελευταίων εβδομάδων της κύησης [6].

Διαταραχή της ενδομήτριας πρόσληψης Ca, P και βιταμίνης D και της επιμετάλλωσης των οστών τουεμβρύου

Οι υπάρχουσες ενδείξεις συνηγορούν υπέρ τηςάποψης ότι ο πλακούντας διαδραματίζει σημαντικόρόλο στην ενεργητική μεταφορά των ιχνοστοιχείωνπου προαναφέρθηκαν και, κατ’επέκταση, στην επιμε-τάλλωση των οστών. Η βιταμίνη D μετατρέπεται σε1,25-διυδροξυχοληκαλσιφερόλη στον πλακούντα, ηοποία είναι απαραίτητη για τη μεταφορά φωσφόρουστο έμβρυο διαμέσου του πλακούντα [7]. Στη βιβλιο-γραφία [8] αναφέρεται αυξημένη επίπτωση ραχίτιδαςσε νεογνά τα οποία ως έμβρυα είχαν εμφανίσει εν-δομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, γεγονός το οποίοπιθανώς σημαίνει ότι η χρόνια βλάβη του πλακούνταμπορεί να επηρεάσει τη μεταφορά του φωσφόρου.

Προς την ίδια κατεύθυνση συνηγορεί και η σοβαρήαπομετάλλωση που έχει παρατηρηθεί στα οστά νεο-γνών μητέρων που έπασχαν από χοριοαμνιονίτιδα καιπλακουντιακή φλεγμονή [9]. Συνεπώς, ορισμένα πρό-ωρα νεογνά γεννιούνται με έλλειψη φωσφόρου καιτο γεγονός αυτό, σε συνδιασμό με την ανεπαρκήπρόσληψη μετά τη γέννηση, αυξάνει τον κίνδυνο εμ-φάνισης οστεοπενίας.

Επιπλέον, η προεκλαμψία έχει ενοχοποιηθεί ως πα-ράγοντας που προδιαθέτει στην εμφάνιση οστεοπε-νίας σε πρόωρα νεογνά, γεγονός που συντείνει στηνενίσχυση της άποψης η οποία θεωρεί σημαντικό τορόλο του πλακούντα στην επιμετάλλωση των οστώντου νεογνού [10].

Από την πλευρά της φαρμακευτικής αγωγής πουμπορεί να λαμβάνει η μητέρα κατά τη διάρκεια τηςκύησης, η λήψη MgSO4 θεωρείται υπεύθυνη για την

10 Oστούν

Μεταβολική νόσος των οστών σε πρόωρα νεογνά

εμφάνιση της μεταβολικής νόσου των οστών των πρό-ωρων νεογνών. Η χορήγηση του MgSO4, αν και απο-σκοπεί στην αναστολή των συσπάσεων του μυομητρί-ου και άρα στην πρόληψη ενός πρόωρου τοκετού,έχει τοξική δράση στον οστίτη ιστό του εμβρύου. Δια-ταράσσει την επιμετάλλωση της θεμέλιας ουσίας καιεπιτείνει την απομετάλλωσή της, ενώ προκαλεί καιυπασβεστιαιμία στο έμβρυο [11], όταν χορηγηθεί σευψηλές δόσεις και για μεγάλο χρονικό διάστημα, ιδίωςσε εγκύους που κυοφορούν πολύδυμες κυήσεις [12].

Ανεπαρκής εξωμήτρια πρόσληψη Ca, P και βιταμίνης D

Όλα όσα προαναφέρθηκαν, συμβάλλουν στη γέν-νηση νεογνών με μειωμένο σκελετικό απόθεμα ασβε-στίου και φωσφόρου, είτε πρόωρων, είτε ακόμη καιτελειόμηνων, αν φτάσουν στο τέλος της κύησης παράτις σοβαρές διαταραχές που έχουν ενσκύψει και οιοποίες ήδη αναπτύχθηκαν.

Εντούτοις, όπως είναι κατανοητό, ακόμη και ένα νε-ογνό το οποίο δεν έχει έρθει αντιμέτωπο με κάποιοναπό τους έως τώρα αναφερθέντες παράγοντες κινδύ-νου, αλλά «απλά» γεννιέται πρόωρα, διατρέχει σημαν-τικό κίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικής νόσου των οστώνλόγω της προωρότητας. Όπως ειπώθηκε, το 80% τωντελικών αποθεμάτων ασβεστίου και φωσφόρου τουτελειόμηνου νεογνού συσσωρεύεται κατά τη διάρκειατου τρίτου τριμήνου. Έχει εκτιμηθεί ότι ένα πολύ χα-μηλού βάρους γέννησης πρόωρο νεογνό, έχει ανάγκηαπό ανάλογες με τις ενδομητρίως προσλαμβανόμενεςκατά το τρίτο τρίμηνο ποσότητες ασβεστίου και φω-σφόρου προκειμένου η εξωμήτρια σκελετική ανάπτυξηνα προσεγγίσει την ενδομήτρια της ίδιας περιόδου.

Εκτός της μήτρας όμως, είναι πολύ δύσκολο να επι-τευχθεί χορήγηση ασβεστίου και φωσφόρου σε τέτοιαεπίπεδα στα συγκεκριμένα νεογνά ακόμη και με εντερικήσίτιση [13]. Η κατάσταση φαίνεται να είναι δυσκολότερη

Oστούν 11

Πίν. 1. Συνοπτική εικόνα των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη μεταβολικής νόσου των οστών στα πρόωρα νεογνά.

1. Ανεπαρκής πρόσληψη Ca, P και βιταμίνης D

– Διαταραχή της ενδομήτριας πρόσληψης Ca, P και βιταμίνης D και της επιμετάλλωσης των οστών του εμβρύου – Ανεπαρκής εξωμήτρια πρόσληψη Ca, P και βιταμίνης D

2. Φαρμακευτική αγωγή χορηγούμενη για συνοδά νοσήματα

– Κορτικοστεροειδή – Φουροσεμίδη – Μεθυλοξανθίνες – Ηπαρίνη

3. Αιφνίδια μεταβολή του ορμονικου περιβάλλοντος

4. Έλλειψη φορτίων

5. Συνοδές παθολογικές καταστάσεις

– Νευρομυικές παθήσεις – Παράλυση– Σηψη – Νεκρωτική εντεροκολίτιδα – Δυσαπορρόφηση λίπους

6. Γενετικοί πολυμορφισμοί

– Του υποδοχέα της βιταμίνης D – Του Insulin-like Gr owth Factor I – Του υποδοχέα οιστρογόνων – Του κολλαγόνου τύπου Ι α1

7. Άρρενα νεογνά

8. Αριθμός των προηγούμενων κυήσεων


για τα πρόωρα νεογνά που σιτίζονται αποκλειστικά μεμητρικό γάλα, τα οποία κινδυνεύουν να αναπτύξουν ρα-χίτιδα της προωρότητας ακόμη και σε ποσοστό 40%.Αντίθετα, το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 16% για τα νε-ογνά που λαμβάνουν τεχνητό γάλα ενισχυμένο με ασβέ-στιο και φωσφόρο [14]. Η εντερική απορρόφηση τουφωσφόρου είναι πολύ υψηλή, συνεπώς η από του στό-ματος χορήγησή του θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μόλιςκαταστεί εφικτή η εντερική σίτιση του πρόωρου νεογνού.

Η κατάσταση γίνεται ακόμη δυσχερέστερη όταν εί-ναι αναγκαία η παρεντερική σίτιση του νεογνού καιμάλιστα όταν αυτή παρατείνεται για μεγάλο χρονικόδιάστημα. Η χορήγηση μετάλλων μέσα από την πα-ρεντερική σίτιση υπόκειται σε περιορισμούς λόγω τηςπεπερασμένης διαλυτότητάς τους, επιτείνοντας τονκίνδυνο αποστέρησης του νεογνού από αυτά και, κατάσυνέπεια, επιβράδυνσης της οστικής επιμετάλλωσης.Τα πράγματα περιπλέκονται ακόμη περισσότερο σεπεριπτώσεις που απαιτείται περιορισμός των χορη-γούμενων υγρών. Συχνά, για παράδειγμα, η υποκα-τάσταση του φωσφόρου (φωσφορικά ανιόντα) συναρ-τάται με την υποκατάσταση νατρίου (κατιόντα νατρίου)σε αυτά τα νεογνά. Επιπλέον, όσον αφορά τα παρεν-τερικώς σιτιζόμενα νεογνά, αναφέρεται και η «επιμό-λυνση» της διατροφής τους με αργίλιο, γεγονός τοοποίο επηρεάζει επιπρόσθετα αρνητικά το σχηματισμόκαι την επιμετάλλωση των οστών [15].

Ο ρόλος της φαρμακευτικής αγωγής που συχνά λαμβάνουν τα πρόωρα νεογνά

Στα πρόωρα νεογνά χορηγείται συχνότατα φαρμα-κευτική αγωγή για την αντιμετώπιση συνοδών προβλη-μάτων, η οποία όμως επιδρα με έμμεσο ή και άμεσο τρό-πο στο μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου,αλλά και στους οστεοβλάστες και τις οστεοκλάστες.

Κορτικοστεροειδή

Παράδειγμα τέτοιας αγωγής είναι τα κορτικοστερο-ειδή, τα οποία χορηγούνται για την επιτάχυνση της ωρί-μανσης του αναπνευστικού συστήματος των προώρων,μέσα από τη σύνθεση επιφανειοδραστικού παράγοντα.Ο ρόλος τους είναι γνωστός στην ομοιόσταση τουασβεστίου στους ενήλικες και αντίστοιχος φαίνεται ναείναι και στα νεογνά. Σε υψηλές δόσεις και χορηγού-μενα για μεγάλο χρονικό διάστημα, ασκούν αρνητικήρύθμιση στη μεταγραφή του υποδοχέα της βιταμίνηςD (VDR), με αποτέλεσμα ελλατωμένη εντερική απορ-ρόφηση ασβεστίου και αυξημένη νεφρική αποβολή.

Επιπλέον, αρνητική είναι και η δράση τους στη σύνθε-ση του κολλαγόνου τύπου Ι, ενώ επιτείνουν και τον κα-ταβολισμό του. Εκτός αυτού βέβαια, στο οστό, τα κορ-τικοειδή καταστέλλουν τη δράση των οστεοβλαστώνκαι διεγείρουν τοπικά τη δράση των οστοκλαστών, επι-τείνοντας έτσι την οστική απώλεια [16].

Διουρητικά

Πέραν των κορτικοστεροειδών, επιβαρυντική είναι καιη δράση συγκεκριμένων ουσιών με διουρητική δράση,όπως η φουροσεμίδη που χορηγείται για την αντιμετώπισητης βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας (η οποία και η ίδιασυνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της μεταβο-λικής νόσου των οστών [17]) και οι μεθυλοξανθίνες γιατην αντιμετώπιση της άπνοιας και της βραδυκαρδίας τωννεογνών. Η αρνητική τους δράση έγκειται στο γεγονόςότι αυξάνουν τις νεφρικές απώλειες ασβεστίου. Πιο συγ-κεκριμένα, η φουροσεμίδη δρα στην αγκύλη του Henle,αναστέλλοντας την ενεργητική επαναρρόφηση νατρίουκαι χλωρίου. Δεδομένου όμως ότι η ενεργητική επαναρ-ρόφηση του ασβεστίου στο ανιόν σκέλος της αγκύληςτου Henle εξαρτάται από την ενεργητική επαναρρόφησητου νατρίου, δευτερογενώς αναστέλλεται και αυτή [18].Αντίστοιχα και οι μεθυλoξανθίνες αυξάνουν την αποβολήασβεστίου στα ούρα [19] επιτείνοντας την ασβεστιουρίακαι προδιαθέτοντας έτσι και σε νεφρολιθίαση, η οποίααποτελεί δυνητικά επιπρόσθετο παράγοντα επιβάρυνσηςτης νεφρικής λειτουργίας σε αυτά τα νεογνά.

Ηπαρίνη

Ο ρόλος της ηπαρίνης στην εμφάνιση μεταβολικήςνόσου των οστών στα πρόωρα νεογνά επίσης τίθεταιυπό συζήτηση. Η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μορια-κού βάρους στα πρόωρα νεογνά συμβάλει στην πρό-ληψη και στη θεραπεία θρομβώσεων, εντούτοις ηφαρμακοκινητική αυτών των φαρμάκων στα πρόωρανεογνά εν πολλοίς δεν είναι γνωστή, ενώ μεταξύ τωναναφερόμενων παρενεργειών είναι και η ανάπτυξηοστεοπενίας. Παρ’όλα αυτά, ο ρόλος της ηπαρίνηςχαμηλού μοριακού βάρους στην εμφάνισή της δεν εί-ναι σαφής [20] καθώς, τουλάχιστον στους ενήλικες,θεωρείται ότι δεν προκαλεί οστεοπενία.

Η αιφνίδια μεταβολή του ορμονικου περιβάλλοντος

Τα πρόωρα νεογνά αποστερούνται νωρίτερα απότα τελειομηνα το οιστρογονικό περιβάλλον της μητέ-ρας τους. Τα οιστρογόνα ασκούν πολυποίκιλες δρά-

12 Oστούν


σεις στην ομοιόσταση του λιπώδους ιστού, ρυθμίζουντη λειτουργία του ΚΝΣ, του καρδιαγγειακού και τουαναπνευστικού συστήματος και βεβαίως, επιδρούνκαι στην ομοιόσταση του οστίτη ιστού. Δεδομένου τουγεγονότος ότι δεν υπάρχουν περιστατικά κύησης μεανεπάρκεια οιστρογόνων, οι μόνες περιπτώσεις πουεμφανίζεται αποστέρηση του εμβρύου από αυτά είναιοι περιπτώσεις πρόωρου τοκετού. Σε αυτά τα νεογνάείναι δεδομένος ο αυξημένος κίνδυνος εμφανισηςμεταβολικής νόσου των οστών. Αυτό που καταδεικνύειτο ρόλο των οιστρογόνων είναι η ελάττωση του κιν-δύνου αυτού σε νεογνά τα οποία έλαβαν θεραπείαοιστρογονικής υποκατάστασης, αν και η αποτελεσμα-τικότητα και η ασφάλεια αυτής της αγωγής δεν έχειεπιβεβαιωθεί [21].

Η έλλειψη φορτίων στα οστά των πρόωρων νεογνών

Η αδυναμία πλήρους εξήγησης της παθοφυσιολογίαςτης νόσου με βιοχημικούς όρους

Η κλασσική άποψη που ερμηνεύει τον ελαττωμένοσχηματισμό οστού στα πρόωρα νεογνά ως αποτέλε-σμα, κατά πρώτο λόγο, της περιορισμένης διαθεσιμό-τητας ασβεστίου και φωσφόρου τίθεται υπό αμφισβή-τηση, δεδομένων παρατηρήσεων που καταδεικνύουναυξημένη οστική απορρόφηση στα οστά πρόωρων νε-ογνών που πάσχουν από μεταβολική νόσο [17]. Συγ-κεκριμένα, η αυξημένη οστική απορρόφηση στα πρό-ωρα νεογνά επαληθεύτηκε με τη μέτρηση ασβεστίου,φωσφόρου και προϊόντων καταβολισμού του κολλα-γόνου στα ούρα των προώρων σε σύγκριση με τις αν-τίστοιχες συγκεντρώσεις στα ούρα τελειόμηνων νεο-γνών, καθώς και με την παρακολούθηση της οστικήςπυκνότητας των πρόωρων νεογνών με ακτινολογικέςμεθόδους [22].

Επιπλέον, τα πρόωρα νεογνά πολυ χαμηλού βάρουςγέννησης που λαμβάνουν τεχνητό γάλα με υψηλέςσυγκεντρώσεις ασβεστίου και φωσφόρου δεν εμφα-νίζουν απαραίτητα άυξηση της οστικής τους πυκνότη-τας [23]. Συνεπώς, η στέρηση ασβεστίου και φωσφό-ρου δεν αρκεί για να ερμηνεύσει την εμφάνιση της με-ταβολικής νόσου των οστών των πρόωρων νεογνών.

Το εμβιομηχανικό μοντέλο – The Utah paradigm

Η μεταβολική νόσος των οστών των νεογνών μπο-ρεί να εξηγηθεί ευκολότερα εάν ληφθεί υπ’όψιν καιη εμβιομηχανική παράμετρος. Συμφωνα με την υπό-θεση του Frost [24], οι οστεοβλάστες «αντιλαμβάνον-

ται» την παρουσία φορτίων μέσα από την παρουσίαενός υποδοχέα στην εξωτερική τους μεμβράνη καιέτσι ανταποκρίνονται σε αυτά με τη διέγερσή τους είτεκατά την οστική κατασκευή (modeling), είτε κατά τηνανακατασκευή (remodeling), ώστε ο σχηματισμόςοστού να συμβαδίζει με τα υφιστάμενα φορτία και, τε-λικά, το οστό να μπορεί να ανταποκριθεί στις μηχανι-κές απαιτήσεις.

Σύμφωνα με το μοντέλο του Frost (“The Utah para-digm”), τα οστά στα νεογνά σχηματίζονται σε δύο δια-κριτά στάδια [24]. Το πρώτο στάδιο αφορά την εμβρυο-γένεση του ερειστικού συστήματος. Μεταξύ 5ης και12ης εβδομάδας κύησης, η ενεργοποίηση πολλαπλώνειδικών γονιδίων κατευθύνει μεσεγχυματικά κύτταρασε συγκεκριμένες ανατομικές θέσεις, στις οποίες θασχηματιστούν τελικά τα οστά του εμβρύου. Στο δεύτε-ρο στάδιο, το οποίο αρχίζει στα μέσα του δευτέρουτριμήνου της κύησης, το ερειστικό σύστημα διαμορ-φώνεται ανταποκρινόμενο σε οστικές πρωτεΐνες, χυ-μικούς διαμεσολαβητές και μηχανικούς παράγοντες.

Εν τω μεταξύ, το έμβρυο έχει ήδη αρχίσει να κινείταιαπό την 16η εβδομάδα της κύησης. Ο οστικός σχημα-τισμός επηρεάζεται ισχυρά από τα φορτία που δέχον-ται τα οστά του εμβρύου, τα οποία καθορίζονται κατάβάση από την κινητικότητα του εμβρύου. Αυτό γίνεταιμε τρεις τρόπους: με την πίεση που ασκεί το έμβρυοκυρίως με τα άκρα του στη μήτρα, με την αντίστασηστην κίνηση λόγω της παρουσίας του αμνιακού υγρούκαι με τα φορτία που δέχονται τα οστά από τη σύσπασητων μυών του εμβρύου, μέσω των καταφύσεών τους.

Είναι προφανές ότι μετά από ένα πρόωρο τοκετόεκλείπουν οι δύο πρώτοι μηχανισμοί αύξησης τωνφορτίων στο σκελετό του εμβρύου, η αντίσταση τηςμήτρας και του αμνιακού υγρού. Όμως και η κινητι-κότητα του πρόωρου νεογνού είναι μειωμένη, με τανεογνά αυτά να είναι σαφώς υποτονικά [25], επηρεά-ζοντας αρνητικά τα φορτία που δέχονται τα οστά απότις καταφύσεις των μυών. Συνεπώς οι οστεοβλάστεςρυθμίζονται αρνητικά και διεγείρεται η οστική απορ-ρόφηση, εξαιτίας της μειονεκτικής εμβιομηχανικά θέ-σης των πρόωρων νεογνών.

Αντίστοιχα μπορούν να εξηγηθούν και τα κατάγμα-τα πλευρών που εμφανίζονται σε αυτά τα νεογνά, είτεέμεσα λόγω της γενικευμένης μειωμένης κινητικότη-τας των πρόωρων νεογνών, είτε λόγω της αδράνειαςτων μεσοπλεύριων μυών στα πρόωρα νεογνά που εί-ναι διασωληνωμένα και υποστηρίζονται μηχανικά [26].

Προς επίρρωση αυτών, έχει δειχθεί ότι πρόωρα νε-

Oστούν 13


ογνά που έτυχαν φυσικοθεραπείας για μια περίοδο,κατά μέσο όρο, 27 ημερών μετά τον τοκετό, είχαν τε-λικά 75% υψηλότερη οστική πυκνότητα στα οστά τουαντιβραχίου σε σχέση με νεογνα που αντιμετωπίστη-καν χωρίς φυσικοθεραπεία [27].

Τέλος, με δεδομένο το εμβιομηχανικό μοντέλο, μπορείνα ερμηνευτεί και η ελάττωση των αναγκών του εμβρύουσε ασβέστιο και φωσφόρο μετά την 35η εβδομάδα κύη-σης, καθώς η ανάπτυξή του περιορίζει τις δυνατότητεςκίνησης μέσα στον περιορισμένο χώρο της μήτρας, ενώελαττώνεται και το αμνιακό υγρό. Επομένως, μειώνονταιτα μηχανικά ερεθίσματα στα οστά του εμβρύου, άρα επι-βραδύνεται η σύνθεση οστού και μειώνονται και οι ανάγ-κες σε πρώτες ύλες για τη σύνθεση του.

Συνοδές παθολογικές καταστάσεις οι οποίες επηρεάζουν τον οστικό σχηματισμό

Έχει παρατηρηθεί ότι πρόωρα νεογνά που εμφανί-ζουν νευρομυικές διαταραχές, παθολογία από το ΚΝΣή κάποιας μορφής παράλυση, βρίσκονται σε μεγαλύ-τερο κίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικής νόσου τωνοστών σε σχέση με τα υπόλοιπα πρόωρα. Συγκεκρι-μένα, νεογνά πάσχοντα από νευρομυικές παθήσειςεμφανίζουν οστεοπενία και ελαττωμένη διάμετρο τουφλοιού των μακρών οστών, γεγονός που υποδηλώνειμειωμένο υποπεριοστικό σχηματισμό οστού σε αυτάτα νεογνά σε σχέση με τα υγιή [26]. Οι διαταραχέςαυτές φαίνεται να συσχετίζονται με την απουσία μη-χανικών ερεθισμάτων στα οστά αυτά των νεογνών.

Αντίστοιχη είναι και η ερμηνεία της εμφάνισης με-ταβολικής νόσου των οστών και στις άλλες περιπτώ-σεις που αναφέρθηκαν. Χαρακτηριστικά, νεογνά μεβλάβες του ΚΝΣ και ημιπληγία, εμφανίζουν επιβαρυ-μένη εικόνα μεταβολικής νόσου των οστών στην πά-σχουσα πλευρά, λόγω της μειωμένης κινητικότηταςκαι, κατά συνέπεια, λόγω των μειωμένων φορτίων πουδέχονται τα οστά της προσβεβλημένης πλευράς [28].

Στα ελαττωμένα φορτία επί των οστών αποδίδεταικαι η παρουσία της νόσου σε περιπτώσεις νεογνώνπου καταδικάζονται σε παρατεταμένες περιόδους ακι-νησίας λόγω σήψης, αν και υπάρχουν μελέτες που δεσυσχετίζουν τη σήψη με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισηςμεταβολικής νόσου των οστών [29].

Η νεκρωτική εντεροκολίτιδα σχετίζεται με την εμ-φάνιση μεταβολικής νόσου των οστών στα πρόωρανεογνά, καθώς παρατηρείται αυξημένη οστική απορ-ρόφηση, χωρίς συνοδό μεταβολή της οστικής παρα-γωγής. Η συσχέτιση φαίνεται να μην ερμηνεύεται απλά

με την ελαττωμένη κινητικότητα αυτών των νεογνών,αλλά και με τα χαμηλά επίπεδα ενός πεπτιδίου που πα-ράγεται στον ειλεό, του glucagon like peptide-2 [30].

Τέλος, καταστάσεις οι οποίες συνδέονται με δυσα-πορρόφηση του λίπους, μεταξύ των οποίων και ο χο-λοστατικός ίκτερος, προκαλούν ελαττωμένη απορρό-φηση λιποδιαλυτών βιταμινών (βιταμίνη D), με αποτέ-λεσμα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου [31].

Ο ρόλος των γενετικών πολυμορφισμών

Αν και υπάρχει πλήθος εργασιών που καταδεικνύειτη συσχέτιση μεταξύ του γενετικού υπόβαθρου καιτου κινδύνου εμφάνισης οστεοπενίας και οστεοπό-ρωσης στους ενήλικες και κυρίως στις μετεμμηνοπαυ-σιακές γυναίκες, το ίδιο δεν ισχύει στην περίπτωσητων πρόωρων νεογνών. Ελάχιστες μελέτες έχουνπραγματοποιηθεί, οι οποίες διερευνούν την ύπαρξηαυξημένου κινδύνου εμφάνισης μεταβολικής νόσουτων οστών σε νεογνά που φέρουν μεταλλάξεις οι οποί-ες έχουν ανιχνευθεί σε ενήλικες με οστεοπόρωση.

Κατά κύριο λόγο έχουν εξεταστεί πολυμορφισμοίστα γονίδια που κωδικοποιούν τον υποδοχέα της βι-ταμίνης D (VDR), τον υποδοχέα των οιστρογόνων (ER),το κολλαγόνο τύπου Ι α1 (COLIA1) και τον Insulin- likeGrowth Factor I (IGF-1).

Ο υποδοχέας της βιταμίνης D

Σχετικά με τον υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR), με-λετήθηκαν πολυμορφισμοί στις θέσεις ApaI και TaqI στο3’ άκρο του γονιδίου του VDR και στη θέση FokI στο αρ-χικό κωδικόνιο του ίδιου γονιδίου σε άτομα ηλικίας 3 μη-νών και 9-11 ετών, τα οποία είχαν γεννηθεί πρόωρα.Όσον αφορά τη θέση TaqI, βρέθηκε ότι ο γονότυπος ttσυνδέεται με αυξημένη οστική πυκνότητα στην ομάδαατόμων που εξετάστηκε κατά τον 3ο μήνα της ζωης τους[32]. Σημαντικά, και εν μέρει αναμενόμενα ευρήματαπροέκυψαν και για τη θέση FokI, καθώς μια μετάλλαξησε αυτή (γονότυπος ff) οδηγεί σε σύνθεση πεπτιδίου κατά3 αμινοξέα μεγαλύτερου, το οποίο θεωρείται ότι οδηγείσε ήπια αντίσταση στην καλσιτριόλη [33]. Έτσι, παιδιά 9-11 ετών που γεννήθηκαν πρόωρα, είχαν μεγαλύτερη πι-θανότητα να εμφανίσουν μειωμένη οστική πυκνότητα όν-τας ομοζυγότες με γονότυπο ff, αλλά ακόμη μεγαλύτερηπιθανότητα όταν ήταν ετεροζυγότες (Ff), γεγονός που,με τα ως τώρα δεδομένα, δεν μπορεί να ερμηνευτεί. Επί-σης, τα ευρήματα αυτά αφορούν μόνο το άπω πέρας τηςκερκίδας και όχι την ΟΜΣΣ, δείχνοντας ότι η έκφρασητων γονιδίων δεν είναι ομοιόμορφη σε όλο το σκελετό.

14 Oστούν


Ο Insulin-like Growth Factor I

Στην ίδια έρευνα μελετήθηκε και ο πολυμορφισμόςτου γονιδίου του Insulin- like Growth Factor I, καθώς ενή-λικες με γονότυπο 192/192 έχουν χαμηλότερα επίπεδαIGF-1, γεγονός που συνδέεται με εμφάνιση χαμηλής οστι-κής πυκνότητας [34]. Λόγω του μεγέθους του δείγματοςόμως, δεν κατέστη δυνατή η στατιστική συσχέτιση τηςεμφάνισης της νόσου με τον εν λόγω γονότυπο.

Ο υποδοχέας οιστρογόνων

Στο γονίδιο του υποδοχέα των οιστρογόνων (ER) με-λετήθηκε ο πολυμορφισμός που αφορά τον αριθμό επα-ναλήψεων του δινουκλεοτιδίου ΤΑ στο πρώτο εξόνιο του[35]. Τα νεογνά διαιρέθηκαν σε τρεις ομάδες: Την ομάδαHoH που περιλαμβάνει νεογνα ομόζυγα με μεγάλο αριθ-μό επαναλήψεων ([ΤΑ]Χ>18), την ομάδα HeHL που αφο-ρά ετεροζυγότες και την ομάδα HoL των νεογνών ομο-ζυγοτών με μικρό αριθμό επαναλήψεων ([ΤΑ]Χ<19). Απότην έρευνα προέκυψε ότι τα νεογνά της ομάδας HoLεμφάνιζαν συχνότερα μεταβολική νόσο των οστών, σεαντίθεση με εκείνα που ήταν ομοζυγότες με μεγάλοαριθμό επαναλήψεων ΤΑ (ομάδα HoH), τα οποία προ-στατεύονταν από την ανάπτυξη της νόσου. Τα ευρήματααυτά επαληθεύτηκαν και σε νέα μελέτη [36].

Το κολλαγόνο τύπου Ι α1

Η ίδια έρευνα μελέτησε πολυμορφισμούς στο γο-νίδιο του κολλαγόνου τύπου Ι α1 (COLIA1) και στο γο-νίδιο του VDR. Αν και δε βρέθηκε συσχέτιση μεμονω-μένων πολυμορφισμών αυτών των γονιδίων με τονκίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικής νόσου των οστώναπό τα πρόωρα νεογνά, ο συνδυασμός της παρουσίαςτου γονότυπου Tt στη θέση Taq1 του γονιδίου τουVDR και του γονοτύπου CC (απουσία θυμίνης) στοπρώτο εσόνιο του γονιδίου του COLIA1, συσχετίστηκεμε μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου και με αυ-ξημένη οστική πυκνότητα στα πρόωρα νεογνά.

Ο ρόλος του φύλου

Στα πλαίσια ερευνών για την ανάδειξη της αιτιολο-γίας της μεταβολικής νόσου των οστών, έχει προκύψειως εύρημα η σαφώς αυξημένη επίπτωση της νόσουστα άρρενα σε σχέση με τα θήλεα πρόωρα νεογνά[35]. Το γεγονός αυτό έχει να κάνει πιθανόν με τα χα-μηλότερα επίπεδα οιστρογόνων που διατηρούν τα άρ-ρενα μετά τον πρόωρο τοκετό σε σχέση με τα θήλεα.Από άλλη μελέτη [37] προκύπτει ότι τα άρρενα έμβρυα

εμφανίζουν υψηλότερους δείκτες οστικού μεταβολι-σμού, κάτι που αποδίδεται στα υψηλότερα επίπεδα τε-στοστερόνης που διαθέτουν σε σχέση με τα θήλεα.

Ο ρόλος του αριθμού των προηγούμενων κυήσεων

Οι μελέτες αυτές καταλήγουν επίσης στο συμπέρα-σμα ότι ο αριθμός των προηγηθεισών εγκυμοσυνώναποτελει επιβαρυντικό παράγοντα για την ανάπτυξητης μεταβολικής νόσου των οστών σε τύχον επόμενονεογνό που γεννηθεί πρόωρα. Συγκεκριμένα, φαίνεταιότι μειώνεται ο ρυθμός οστικής παραγωγής, χωρίς ναμεταβάλλεται ο ρυθμός οστικής απορρόφησης [37].Η αιτιολογία αυτής της συσχέτισης δεν είναι γνωστή.

Κλινική εικόνα

Η μεταβολική νόσος των οστών των πρόωρων νε-ογνών είναι μία κατάσταση που διαδράμει υποκλινικάστην πλειονότητα των περιπτώσεων. Γίνεται αντιληπτήκλινικά όταν η απομετάλλωση των οστών φτάσει στοεπίπεδο της πρόκλησης παθολογικών καταγμάτων,οπότε ο περιορισμός της κινητικότητας και το τοπικόοίδημα θέτουν την υποψία του κατάγματος [38].

Προκειμένου να μην τεθεί η διάγνωση από την πρό-κληση παθολογικού κατάγματος, ή, στην καλύτερηπερίπτωση, από τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο και ανεύ-ρεση οστεοπενίας, έχουν προταθεί ορισμένα ανεξάρ-τητα κριτήρια για την έναρξη διερεύνησης της ενδε-χόμενης παρουσίας της νόσου [39]:Ι. Βάρος γέννησης <1500 gΙΙ. Διάρκεια κύησης <28 εβδομάδεςΙΙΙ. Ολική παρεντερική σίτιση για >4 εβδομάδεςIV. Αγωγή με κορτικοστεροειδήV. Αγωγή με διουρητικά

Διερεύνηση - Διάγνωση της νόσου

Από τη στιγμή που ένα πρόωρο νεογνό πληρεί ένααπό τα παραπάνω κριτήρια, ή εμφανίσει ένα παθολο-γικό κάταγμα, θα πρέπει να γίνει μία σειρά βιοχημικώνκαι ακτινολογικών εξετάσεων προκειμένου να εξακρι-βωθεί έαν διατρέχει πραγματικά αυξημένο κίνδυνοεμφάνισης μεταβολικής νόσου των οστών.

Βιοχημικοί δείκτες ορού

Αλκαλική φωσφατάση

Η αλκαλική φωσφατάση (ALP) είναι ένα γλυκοπρω-τεϊνικό ένζυμο που παράγεται σε ένα πλήθος ιστών,

Oστούν 15


μεταξύ των οποίων και στα οστά, στο ήπαρ, στους νε-φρούς και στο λεπτό έντερο. Η υπολογιζόμενη ALPείναι η μη ειδική, αν και στα νεογνά το 90% θεωρείταιότι προέρχεται από τον οστικό μεταβολισμό [39].Όπως αναφέρθηκε, το οστό υπόκειται διαρκώς στηδιαδικασία κατασκευής (modeling) και ανακατα-σκευής (remodeling). Σε αυτή τη διαδικασία υπεισέρ-χεται ο ρόλος της ALP, καθώς φαίνεται ότι υδρολύειφωσφορικούς εστέρες στην επιφάνεια των οστεοβλα-στών, παρέχοντας έτσι υψηλή συγκέντρωση φωσφο-ρικών αλάτων, που είναι απαραίτητη για τη διαδικασίαμετάλλωσης των οστών [40]. Συνεπώς, το οστικό κλά-σμα της αλκαλικής φωσφατάσης αντανακλά το βαθμόοστικής κατασκευής στο νεογνό.

Η ALP αυξάνεται σε όλα τα νεογνά κατά τη διάρκειατων 2-3 πρώτων εβδομάδων της ζωής των νεογνών,αλλά ο βαθμός της αύξησής της είναι μεγαλύτεροςόταν δεν υπάρχει επαρκής παροχή μετάλλων. Επίδιόρθωσης της χορήγησης μετάλλων παρατηρείταιμικρότερη αύξηση των επιπέδων της ALP [41]. Άρα,δυνητικά, ως βιοχημικός δείκτης που απεικονίζει αυ-ξημένη δραστηριότητα στα οστά, είτε λόγω ταχείαςανάπτυξης, είτε λόγω έλλειψης μετάλλων, μπορεί ναχρησιμοποιηθεί στην ανίχνευση νεογνών με μεταβο-λική νόσο των οστών. Εντούτοις, δεν έχει διασαφηνι-στεί η χρησιμότητα της μέτρησής της καθώς δεν συ-σχετίζεται η οστική πυκνότητα με τις τιμές της ALP[42], ενώ νέες έρευνες αμφισβητούν την ύπαρξη σα-φούς ορίου το οποίο να θέτει τη διάγνωση της νόσου[43]. Θεωρείται ότι επίπεδα ALP υψηλότερα από τοπενταπλάσιο της ανώτερης φυσιολογικής τιμής ενη-λίκου αποτελούν δείκτη αυξημένου κινδύνου ανάπτυ-ξης ραχίτιδας [44], ή, συγκεκριμένα, μέγιστη τιμή ALP>1000 IU/l ή δύο μετρήσεις με διαφορά μίας εβδο-μάδας με τιμές ALP>800 IU/l [43].

Η τιμή της ALP επηρεάζεται, όμως, και από άλλα μέ-ταλλα. Η ανεπάρκεια χαλκού προκαλεί αυξημένα επί-πεδα ALP, συνδεόμενα με ουδετεροπενία και υπαλ-βουμιναιμία [45]. Η έλλειψη ψευδαργύρου αντιθέτως,συνοδεύεται από πτώση των επιπέδων της ALP [46].Συνεπώς, ειδικά σε νεογνά σιτιζόμενα παρεντερικά γιαμεγάλα χρονικά διαστήματα, θα πρέπει να παρακολου-θούνται τα επίπεδα όλων των ιχνοστοιχείων.

C- τελικό προπεπτίδιο του προκολλαγόνου τύπου Ι(PICP)

Το PICP αντακλά ποσοτικά τη σύνθεση κολλαγόνουτύπου Ι, παράγεται από πολλαπλασιαζόμενους οστε-

οβλάστες και θεωρείται κατ’ εξοχήν μέτρο οστικήςκατασκευής, αν και η τιμή του μπορεί να επηρεάζεταικαι από τη σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι από τα μα-λακά μόρια. Έχει βρεθεί ότι η παρακολούθηση της μέ-σης τιμής του PICP, ή ακόμη και μία μεμονωμένη τιμήτου, αποτελεί τον καλύτερο δείκτη οστικής πυκνότηταςστα πρόωρα νεογνά [47].

Ασβέστιο

Το ασβέστιο ορού δεν έχει χρησιμότητα ως δείκτηςγια την ανίχνευση νεογνών με κίνδυνο ανάπτυξης με-ταβολικής νόσου των οστών. Αυτό συμβαίνει διότι τανεογνά διατηρούν φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίουστον ορό, απορροφόντας ασβέστιο από τον καταβο-λισμό οστίτη ιστού. Τα επίπεδα ασβεστίου μάλιστα αυ-ξάνονται επί ελλείψεως φωσφόρου [39].

Φωσφόρος

Πρόωρα νεογνά με χαμηλά επίπεδα ανόργανου φω-σφόρου (<2 mmol/L) αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυ-νο ανάπτυξης οστεοπενίας, ενώ επίπεδα χαμηλότερααπό 1.8 mmol/L έχουν συσχετιστεί ισχυρά με την πα-ρουσία ακτινολογικά επιβεβαιωμένης ραχίτιδας [48].

Αν και αυτές οι τιμές έχει δειχθεί ότι εμφανίζουνυψηλή ειδικότητα για τη διάγνωση της μεταβολικήςνόσου των οστών των πρόωρων νεογνών, η ευαισθη-σία τους δεν είναι επαρκής για τη διάκριση των νεο-γνών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξηςτης νόσου. Η ευαισθησία του φωσφόρου ως δείκτητης μεταβολικής νόσου μπορεί να βελτιωθεί εάν συ-νεκτιμηθούν τα επίπεδα της ALP [49].

Βιοχημικοί δείκτες ούρων

Αποβολή ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα

Έρευνες οι οποίες χρησιμοποίησαν τη μέτρηση τηςαπέκκρισης ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα ωςδείκτη της μετάλλωσης του σκελετού των νεογνών,οδήγησαν στο εύρημα ότι τα νεογνά με συγκεντρώ-σεις ασβεστίου >1,2 mmol/L και ανόργανου φωσφό-ρου >0,4 mmol/L στα ούρα, εμφάνιζαν και την υψη-λότερη οστική μετάλλωση [50].

Τα νεογνά με ηλικία κύησης μεταξύ 26 και 31 εβδο-μάδων εμφανίζουν ουδό για την απέκκριση φωσφό-ρου στα ούρα ο οποίος κυμαίνεται περίπου στα επί-πεδα της φυσιολογικής συγκέντρωσης φωσφόρουστον ορό (2 mmol/L). Αντίθετα, και αυτό θα πρέπεινα λαμβάνεται υπ’όψη, μελέτες έχουν δείξει ότι τα

16 Oστούν


εξαιρετικά πρόωρα νεογνά (ηλικίας κύησης 23-25εβδομάδων) παρουσιάζουν πολύ χαμηλότερο ουδόαπέκκρισης φωσφόρου, με αποτέλεσμα την απώλειαφωσφόρου στα ούρα ακόμη και επί παρουσίας χαμη-λών επιπεδων φωσφόρου ορού [51]. Με αυτή την εξαί-ρεση, δεδομένου του γεγονότος ότι ο φωσφόρος δεδεσμεύεται σε πρωτεΐνες του πλάσματος -όπως συμ-βαίνει με το ασβέστιο- η ποσοστιαία σωληναριακή επα-ναρρόφηση του φωσφόρου αποτελεί τον καλύτεροδείκτη πρόσληψης για αυτό το ιχνοστοιχείο. Σωληνα-ριακή επαναρρόφηση φωσφόρου μεγαλύτερη από95% δείχνει ανεπαρκή πρόσληψη [39].

Παρ’όλα αυτά, οι απώλειες φωσφόρου θα πρέπεινα συνεκτιμούνται με τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό.Ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου οδηγεί στην ανάπτυ-ξη υπερπαραθυρεοειδισμού και συνεπώς σωληναρια-κής απώλειας φωσφόρου. Αντίθετα, εάν η πρόσληψηφωσφόρου είναι χαμηλή, αυξάνεται η αποδόμηση τουοστίτη ιστού και, κατά συνέπεια, η απελευθέρωση ασβε-στίου. Η προκαλούμενη υπερασβεστιαιμία οδηγεί σεαπώλεια ασβεστίου από τα ούρα. Αυτή η αυξημένη συγ-κέντρωση ασβεστίου στα ούρα έχει δειχτεί επίσης ότιαποτελεί δείκτη ανάπτυξης μεταβολικής νόσου τωνοστών σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης [52].

Ο λόγος των συγκεντρώσεων ασβεστίου και φωσφόρουούρων προς τη συγκέντρωση κρεατινίνης

Είναι γεγονός ότι οι συγκεντρώσεις ούρων ασβε-στίου και φωσφόρου ποικίλουν. Αυτές οι διακυμάνσειςπου οφείλονται στη μεταβλητότητα του όγκου των ού-ρων διορθώνονται με την ταυτόχρονη μέτρηση τηςσυγκέντρωσης κρεατινίνης στα ούρα και με τη χρήσητου λόγου της συγκέντρωσης των στοιχείων αυτώνστα ούρα προς τη συγκέντρωση κρεατινίνης, που θε-ωρείται και καταλληλότερη από την απλή μέτρηση τηςσυγκέντρωσής τους.

Σε πρόσφατες έρευνες έχουν καταγραφεί οι φυ-σιολογικές τιμές για αυτά τα κλάσματα στα πρόωρανεογνά [53]. Συγκεκριμένα, η 95η εκατοστιαία θέσηγια το κλάσμα ασβεστίου ούρων προς κρεατινίνη ού-ρων είναι 3.8 mmol/mmol και μειώνεται με την πάρο-δο του χρόνου μετά τη γέννηση. Αντίστοιχα, η 95η εκα-τοστιαία θέση για το λόγο της συγκέντρωσης φωσφό-ρου ούρων προς τη συγκέντρωση κρεατινίνης ούρωναντιστοιχεί σε 26,7 mmol/mmol και παραμένει στα-θερή με την αύξηση της ηλικίας.

Η απέκκριση ασβεστίου επηρεάζεται, όπως ήδηέχει αναφερθεί, από τυχούσα λαμβανόμενη φαρμα-

κευτική αγωγή. Η φουροσεμίδη και η θεοφυλλίνη οδη-γούν σε σημαντική αύξηση του κλάσματος ασβεστίου/κρεατινίνης. Αντίθετα, το κλάσμα του φωσφόρου προςτην κρεατινίνη δεν επηρεάζεται, οπως δεν επηρεάζε-ται και από τη λήψη δεξαμεθαζόνης [54].

Εκτός αυτού, τα επίπεδα ούρων ασβεστίου και φω-σφόρου επηρεάζονται και από τη σίτιση του νεογνου.Τα νεογνά που λαμβάνουν τεχνητό γάλα, εμφανίζουνπολύ χαμηλή συγκέντρωση ασβεστίου στα ούρα καιυψηλή συγκέντρωση φωσφόρου, γεγονός που αποδί-δεται στη χαμηλή απορρόφηση ασβεστίου από το τε-χνητό γάλα των πρόωρων νεογνών. Αντίθετα, το μητρικόγάλα περιέχει ανεπαρκή ποσότητα φωσφόρου για τιςανάγκες του πρόωρου νεογνού, με αποτέλεσμα να με-γιστοποιείται η επαναρρόφηση του φωσφόρου [54].

Δεδομένου του γεγονότος ότι οι συγκεντρώσεις ασβε-στίου και φωσφόρου στα ούρα -και οι διορθωμένες ωςκλάσμα προς τη συγκέντρωση κρεατινίνης ούρων- ποι-κίλουν εξαρτώμενες σε σημαντικότατο βαθμό από τοντύπο του χορηγούμενου γάλακτος, τα προαναφερθένταόρια φυσιολογικών τιμών έχουν περιορισμένη χρησιμό-τητα ως απόλυτες τιμές αναφοράς. Επιπρόσθετα, δενέχει αποδειχτεί ότι αποτελούν αξιόπιστο στοιχείο για τηνεκτίμηση της οστικής μάζας των νεογνών και, κατά συ-νέπεια, του υπάρχοντος κινδύνου για την ανάπτυξη τηςμεταβολικής νόσου των οστών της προωρότητας [55].

Το αμινοτελικό τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου τύπου Ι(NTx)

Η αποβολή στα ούρα του αμινοτελικού τελοπεπτι-δίου του κολλαγόνου τύπου Ι αποτελεί ειδικό δείκτηοστικής απορρόφησης. Σε πρόσφατη μελέτη [56] σεπρόωρα νεογνά, βρέθηκε ότι τα επίπεδα NTx αυξά-νονται από την 1η έως την 7η ημέρα, ενώ υπάρχει αρ-νητική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας κύησης και τηςσυγκέντρωσης NTx, γεγονός που συνάδει με τον αυ-ξημένο οστικό μεταβολισμό των πρόωρων νεογνών.Συνεπώς, το NTx, είναι δυνατό να αποτελέσει χρήσιμοδείκτη για την ανίχνευση πρόωρων νεογνών που δια-τρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικήςνόσου των οστών της προωρότητας.

Ακτινολογικά ευρήματα

Ακτινογραφία

Η οστεοπενία σε ένα πρόωρο νεογνό μπορεί νααποτελεί τυχαίο εύρημα κατά τη διενέργεια ακτινολο-γικού ελέγχου, με την εύρεση αραίωσης των οστικών

Oστούν 17


δοκίδων στο σπογγώδες οστό, ή, ακόμη και καταγμά-των σε φάση πώρωσης. Επιπλέον, είναι δυνατό να πα-ρατηρηθεί επιβράδυνση της ανάπτυξης σε μήκος τωνμακρών οστών και αποπλάτυνση των επιφύσεών τους.Εντούτοις, η οστική πυκνότητα θα πρέπει να εμφανίζειμείωση κατά 20-40% ώστε να γίνουν ορατές αυτές οιαλλαγές [57,58], γεγονός που σημαίνει μεγάλη καθυ-στέρηση στη διάγνωση της κατάστασης. Έτσι, η ακτι-νολογική επιβεβαίωση της μεταβολικής νόσου τωνοστών της προωρότητας με απλή ακτινογραφία συνή-θως συμβαίνει μετά το πέρας του πρώτου μήνα τηςεξωμήτριας ζωής του νεογνού.

Απορροφησιομετρία διπλής ενεργειακής δέσμης φωτονίων-Χ (Dual Energy X-ray Absorptiometry-DEXA)

Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας στους ενήλικεςμε τη μέθοδο DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiome-try) αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και τα ευρήματά τηςεμφανίζουν σχετικά καλή συσχέτιση με τον κίνδυνοεμφάνισης κατάγματος [59]. Πλέον χρησιμοποιείταιόλο και ευρύτερα και στα νεογνά, αλλά η διαθεσιμό-τητά της είναι περιορισμένη.

Η τεχνική βασίζεται στη χρήση δύο δεσμών φωτο-νίων διαφορετικής ενέργειας και στον υπολογισμό,μέσω της απορρόφησής τους, της οστικής μάζας ολό-κληρου του σώματος του νεογνού, ή κάποιας περιο-χής του. Η μάζα σώματος παραμένει ο κύριως προ-γνωστικός παράγοντας του επιπέδου οστικής μετάλ-λωσης κατά τη νεογνική ηλικία, συνεπώς οι τιμές πουυπολογίζονται απο τη DEXA, ήτοι η συνολική οστικήμάζα, η περιοχική οστική μάζα και η οστική πυκνότητα,εξαρτώνται από το βάρος του νεογνού. Οι μετρήσειςμε τη μέθοδο DEXA παρουσιάζουν ευαισθησία στηνανίχνευση μικρών μεταβολών της οστικής μάζας καιπυκνότητας, με συνέπεια την αυξημένη ικανότητα πρό-βλεψης του καταγματικού κινδύνου [60]. Η χρησιμό-τητα της μεθόδου, οπως ειπώθηκε, πλέον εκτιμάταικαι στα πρόωρα -και όχι μόνο- νεογνά [61] και απο-δεικνύεται εξίσου αξιόπιστη [62].

Ποσοτική υπερηχοτομογραφία (Quantitative Ultrasound-QUS)

Η υπερηχοτομογραφία παρέχει τη δυνατότητα με-τρήσεων που εξετάζουν την οστική πυκνότητα και τηνοστική δομή. Είναι απλή, μη επεμβατική, δε χρησιμο-ποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία, διενεργείται εύκολα στηνκλίνη του ασθενούς και είναι σχετικά οικονομική [63].

Οι παράμετροι που εκτιμά η ποσοτική υπερηχοτομο-

γραφία είναι η εξασθένηση δέσμης ηχητικών κυμάτων(Broadband Ultrasound Attenuation-BUA) και η ταχύτηταμετάδοσης του ήχου (Speed Of Sound-SOS), συνήθωςστην κνήμη. Τιμές αναφοράς υπάρχουν διαθέσιμες τόσογια τα πρόωρα, όσο και για τα τελειόμηνα νεογνά [64].

Έχει βρεθεί ότι οι τιμές της SOS κυμαίνονται σε φυ-σιολογικά επίπεδα κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδο-μάδας της ζωής των πρόωρων νεογνών, γεγονός πουαντανακλά προφανώς τη φυσιολογική σκελετική ανά-πτυξή τους ενδομήτρια και ως την ημέρα του τοκετού.Στις επόμενες μετρήσεις η SOS εμφανίζει πτωτική πο-ρεία σε όλα τα νεογνά, ιδίως δε σε εκείνα με ηλικίακυήσης μικρότερη των 26 εβδομάδων. Αυτη η πτώσηπαρατηρήθηκε παρά την επαρκή σίτιση που οδήγησεσε διατήρηση του βάρους των πρόωρων νεογνών, ενώπαρατηρήθηκε και σε νεογνά με φυσιολογικά επίπεδαALP [65]. Αυτή η αδυναμία απόλυτης συσχέτισης τωνευρημάτων αξιόπιστων βιοχημικών δεικτών όπως ηALP με τα ευρήματα της SOS, δημιουργεί κάποια αμ-φισβήτηση της αξίας της SOS ως μεθόδου εκτίμησηςτου κινδύνου ανάπτυξης μεταβολικής νόσου τωνοστών στα πρόωρα νεογνά [66]. Παρ’όλα αυτά, η πο-σοτική υπερηχοτομογραφία θεωρείται μία από τις αξιό-πιστες μεθόδους παρακολούθησης της οστικής πυ-κνότητας των νεογνών, ενώ υπάρχουν και μελέτες πουεντοπίζουν σαφή συσχέτιση των ευρημάτων της SOSμε τις τιμές της ALP [67]. Τέλος, σχετικές έρευνες προ-τείνουν τη χρήση της SOS σε συνδιασμό με τα επίπεδαορού της ALP και του φωσφόρου για τον εντοπισμότων πρόωρων νεογνών που βρίσκονται σε αυξημένοκίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικής νόσου των οστών [68].

Προτεινόμενοι διαγνωστικοί αλγόριθμοι

Όπως έχει φανεί και από μελέτες [39], δεν υπάρχειενιαίος τρόπος σκέψης μεταξύ των ασχολούμενων μετη μεταβολική νόσο των οστών των πρόωρων νεογνώνόσον αφορά τη διαγνωστικη προσέγγισή της. Συνή-θως χρησιμοποιούνται τα επίπεδα ασβεστίου, φωσφό-ρου και ALP στον ορό. Οι, πιο ευαίσθητες, μετρήσειςστα ούρα σπανίως χρησιμοποιούνται, όπως και επι-θετικότερες μέθοδοι, όπως ο απλός ακτινολογικόςέλεγχος, η DEXA και η QUS.

Δύο τουλάχιστον πρόσφατες μελέτες, βασιζόμενεςστην υπάρχουσα βιβλιογραφία και στις δικές τους πα-ρατηρήσεις, κατέληξαν σε ορισμένες οδηγίες για τηνταχύτερη και ορθότερη διάκριση των νεογνών πουπάσχουν από τη μεταβολική νόσο των οστών [39], ήαπό ραχίτιδα [43].

18 Oστούν


Για τον εντοπισμό πρόωρων νεογνών με κίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικής νόσου των οστών

Όπως ήδη αναφέρθηκε, όλα τα νεογνά με βάροςκατά τη γέννηση μικρότερο των 1500 g, με ηλικία κύη-σης μικρότερη των 28 εβδομάδων, καθώς και εκείναπου λαμβάνουν αποκλειστικά παρεντερική σίτιση γιαπερισσότερες από 4 εβδομάδες, ή βρίσκονται σε αγω-γή με διουρητικά ή κορτικοστεροειδή, θα πρέπει ναπαρακολουθούνται για το ενδεχόμενο εμφάνισης με-ταβολικής νόσου των οστών.

Η παρακολούθηση [39] προτείνεται να γίνεται μετην εβδομαδιαία μέτρηση της συγκέντρωσης ασβε-στίου, φωσφόρου και ALP στον ορό. Εάν η συγκέν-τρωση του φωσφόρου είναι χαμηλότερη από 1,8mmol/L και της ALP υψηλότερη από 500 IU/L, θα πρέ-πει να ελέγχεται η σωληναριακή επαναρρόφηση τουφωσφόρου. Άν αυτή ξεπερνά το 95%, κρίνεται σκό-πιμη η έναρξη υποκατάστασης του φωσφόρου. Εάντα επίπεδα φωσφόρου δεν ανταποκρίνονται στη χο-ρήγηση και επιπλέον συνεχίζεται η άνοδος των τιμώντης ALP, συνιστάται η έναρξη χορήγησης αλφακαλ-σιδόλης. Στην πρόληψη και αντιμετώπιση της μεταβο-λικής νόσου των οστών των πρόωρων νεογνών, όμως,θα αναφερθούμε στη συνέχεια.

Για τον εντοπισμό πρόωρων νεογνών με κίνδυνο ανάπτυξης ραχίτιδας

Πρόσφατη μελέτη [43] σχετικά με τα επίπεδα της ALPκαι τη συσχέτιση αυτών με την ανάπτυξη ραχίτιδας σταπρόωρα νεογνά, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα επί-πεδα ALP δε θα πρέπει να αποτελούν το αποκλειστικόκριτήριο για τον εντοπισμό νεογνών που διατρέχουν σο-βαρό κίνδυνο ανάπτυξης ραχίτιδας, καθώς η συγκεκρι-μένη νόσος παρατηρήθηκε ακόμη και σε νεογνά με επί-πεδα ALP<600 IU/L. Αν και συμφωνεί με προηγούμενεςπαρατηρήσεις για τη σημασία της έλλειψης φωσφόρουστην ανάπτυξη μεταβολικής νόσου των οστών [69], θε-ωρεί ότι και η συγκέντρωση φωσφόρου δε συνιστάεπαρκές διαγνωστικό μέσο. Ίσως το βάρος γέννησης,όταν αυτό είναι μικρότερο των 600 g, να αποτελεί απόμόνο του τον πλέον ευαίσθητο δείκτη για την εντόπισητων νεογνών που βρίσκονται σε κίνδυνο.

Προτείνεται, συνεπώς, η διενέργεια ακτινογραφίαςπηχεοκαρπικής ή/και γόνατος για τη διερεύνηση τηςανάπτυξης αλλοιώσεων τύπου ραχίτιδας σε όλα τα πρό-ωρα νεογνά με τιμές ALP>1000 IU/L, ή με τουλάχιστονδύο μετρήσεις με απόσταση μίας εβδομάδας μεταξύτους, στις οποίες η ALP βρίσκεται σε τιμές υψηλότερεςτων 800 IU/L. Η παρατεταμένη χορήγηση αποκλειστικά

Oστούν 19

Βάρος γέννησης

<600 g >600 g

Λήψη ακτινογραφιών πηχεοκαρπικής ή γόνατος την 6η εβδομάδα ή επί αποκειστικής εντερικής σίτισης για τον αποκλεισμο ραχίτιδας

Μέτρηση επιπέδων ALP εβδομαδιαίως ή ανά δεύτερη εβδομάδα

<1000 IU/L >1000 IU/L

Χωρίς κλινική υποψία ραχίτιδας

Συνέχιση παρακολούθησης μέχρι επιπέδων ALP <500 IU/L

Με κλινική υποψία ραχίτιδας (τυχαίο εύρημα σε ακτινολογικό έλεγχο, κάταγμα, παρεντερική σίτιση >3- 4 εβδομάδες ή ALP>800 IU/L σε δύο μετρήσεις με απόσταση μίας εβδομάδας)

Λήψη ακτινογραφιών πηχεοκαρπικής ή γόνατος για τον αποκλεισμό ραχίτιδας

Λήψη ακτινογραφιών πηχεοκαρπικής ή γόνατος για τον αποκλεισμό ραχίτιδας

Πίν. 2. Αλγόρυθμος για τη διάγνωση της ραχίτιδας στα πρόωρα νεογνά.


παρεντερικής σίτισης (>3-4 εβδομάδες), η κλινική υποψίακατάγματος καθώς και τα ύποπτα ευρήματα εκ τωνοστών σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο, θα πρέπει επίσηςνα προκρίνουν τον ακτινολογικό έλεγχο για τη διάγνωσηραχίτιδας. Επιπλέον, κρίνεται σκόπιμος ο ακτινολογικόςέλεγχος όλων των νεογνών με βάρος γέννησης μικρό-τερο των 600g, κατά την 6η εβδομάδα, ή όταν περάσουνσε εντερική σίτιση αποκλειστικά. Τα νεογνά βάρους γέν-νησης >600 g, με τιμές ALP<1000 και χωρίς κλινική υπο-ψία ύπαρξης ραχίτιδας θα πρέπει να παρακολουθούνταιμε μέτρηση των επιπέδων ALP εβδομαδιαίως ή ανά δεύ-τερη εβδομάδα, μέχρι αυτά να φτάσουν σε επίπεδα <500IU/L. Δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος ή παρέμβασησε αυτά τα νεογνά, ειδικά εάν λαμβάνουν επαρκείς πο-σότητες ασβεστίου και φωσφόρου (Πίνακας 2).

Συμπεράσματα

Τα πρόωρα νεογνά εμφανίζουν μία εγγενή προδιά-θεση για την ανάπτυξη μεταβολικής νόσου των οστών,η οποία συχνά επιτείνεται περαιτέρω ιατρογενώς, απότις φαρμακευτικές παρεμβάσεις για συνοδές παθή-σεις κατά τη νοσηλεία τους. Η τακτική παρακολούθη-ση τους συμβάλλει στον εντοπισμό εκείνων που δια-τρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου,επιτρέποντας την έγκαιρη παρέμβαση των νεογνολό-γων με στόχο τον περιορισμό των παραγόντων πουαυξάνουν ακόμη περισσότερο τον κίνδυνο, καθώς καιμε τροποποίηση της σίτισης και με κατάλληλη υποκα-τάσταση του ασβεστίου και του φωσφόρου.

20 Oστούν

Βιβλιογραφία

1. Lorenz JM (2000). Survival of the extremelypreterm infant in North America in the 1990s. ClinPerinatol 27:255.

2. Funke S, Morava E, Czakó M, Vida G, Ertl T,Kosztolányi G (2006). Influence of genetic poly-morphisms on bone disease of preterm infants.Pediatr Res Nov;60(5):607.

3. Ballard R, Taeusch H (1998). Avery’s Diseasesof the Newborn. 7th edition. W.B. Saunders Co,Philadelphia.

4. Dabezies EJ, Warren PD (1997). Fractures in verylow birth weight infants with rickets. Clin Orthop335:233.

5. Sparks JW (1984). Human intrauterine growthand nutrition accretion. Semin Perinatol 8:74.

6. Forbes GB (1976). Calcium accumulation by thehuman fetus. Pediatrics 57:975.

7. Weisman Y, Harell A, Edelstein S, et al (1979). 1alpha, 25-Dihydroxyvitamin D3 and 24,25-dihy-droxyvitamin D3 in vitro synthesis by human de-cidua and placenta. Nature 281:317.

8. Holland PC, Wilkinson AR, Diez J, et al (1990).Prenatal deficiency of phosphate, phosphatesupplementation, and rickets in very-low-

birthweight infants. Lancet 335:697.9. Ryan S, Congdon PJ, James J, et al (1988). Mineral

accretion in the human fetus. Arch Dis Child 63:799.10. Bosley AR, Verrier-Jones ER, Campbell MJ

(1980). Aetiological factors in rickets of prema-turity. Arch Dis Child 55:683.

11. Kaplan W, Haymond MW, McKay S, Karaviti LP(2006). Osteopenic effects of MgSO4 in multiplepregnancies. J Pediatr Endocrinol Metab19(10):1225.

12. Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA (2006).Skeletal demineralization and fractures caused byfetal magnesium toxicity. J Perinatol 26(6):371.

13. Demarini S, Mimouni FB, Tsang RC (1997). Dis-orders of calcium, phosphorus, and magnesiummetabolism. In: Fanaroff AA, Martin RJ (eds).Neonatal- Perinatal Medicine: Diseases of the Fe-tus and Infant, 6th ed. Mosby, St Louis

14. Takada M, Shimada M, Hosono S, et al (1992).Trace elements and mineral requirements forvery low birth weight infants in rickets of prema-turity. Early Hum Dev 29:333.

15. Naylor KE, Eastell R, Shattuck KE, et al (1999). Boneturnover in preterm infants. Ped Research 45:363.

16. Weiler HA, Wang Z, Atkinson SA (1995). Dexam-

AλληλογραφίαΧρήστος Γ. Παγανιάς,

Ηρώδου Αττικού 19, Μαρούσι,ΤΚ 151 24, Αθήνα

E-mail: [email protected]

CorrespondenceChristos G. Paganias,Irodou Attikou 19, Maroussi,151 24, Athens, GreeceE-mail: [email protected]


ethasone treatment impairs calcium regulationand reduces bone mineralization in infant pigs.Am J Clin Nutr 61:805.

17. Marvin E.Miller (2003). The bone disease ofpreterm birth: A biomechanical perspective. PedResearch 53:10.

18. Zanardo V, Dani C, Trevisanuto D (1995).Methylxanthines increase renal calcium excretionin preterm infants. Biol Neonate 68:169.

19. Venkataraman PS, Han BK, Tsang RC, et al(1983). Secondary hyperparathyroidism andbone disease in infants receiving long-termfurosemide therapy. Am J Dis Child 137:1157.

20. Malowany JI, Knoppert DC, Chan AK, PepelassisD, Lee DS (2007). Enoxaparin use in the neonatalintensive care unit: experience over 8 years.Pharmacotherapy 27(9):1263.

21. Tóth P, Erdei G, Vásárhelyi B (2003). Potential con-sequences of the sudden postnatal drop of estrogenlevels in preterm neonates. Orv Hetil 144(35):1719.

22. Beyers N, Alheit B, Taljaard JF, Hall JM, HoughSF (1994). High turnover osteopenia in preterminfants. Bone15:5.

23. Farek J, Petersen S, Peitersen B, Michaelsen KF(2000). Diet and bone mineral content in term andpreterm infants. Ped Research 47:148.

24. Frost H (2001). From Wolff’s law to the Utah par-adigm: insights about bone physiology and itsclinical applications. Anat 262:398 Rec -419.

25. Kakebeeke TJ, von Siebenthal K, Largo RH (1997).Differences in movement quality at term amongpreterm and term infants. Biol Neonate 71:367.

26. Rodriguez JI, Palacios J, Garcia- Alix A, Pastor I,Paniagua R (1988). Effects of immobilization on fe-tal bone development. A morphometric study innewborns with congenital neuromuscular diseaseswith intrauterine onset. Calcif Tissue Int 43:335.

27. Moyer- Mileur LJ, Brunstetter V, McNaught TP, GillG, Chan GM (2000). Daily physical activity programincreases bone mineralization and growth in pretermvery low birth weight infants. Pediatrics 106:1088.

28. Eliakim A, Nemet D, Friedland O, Dolfin T, RegevRH (2002). Spontaneous activity in premature in-fants affects bone strength. J Perinatol 22(8):650.

29. Eliakim A, Shiff Y, Nemet D, Dolfin TJ (2003). Theeffect of neonatal sepsis on bone turnover invery-low birth weight premature infants. PediatrEndocrinol Metab 16(3):413.

30. Cakir M, Mungan I, Karahan C, Can G, Okten A.(2006). Necrotizing enterocolitis increases thebone resorption in premature infants. Early HumDev 82(6):405.

31. Nelson W (2008). Textbook of Paediatrics. 18th

edition. W.B. Saunders Co, Philadelphia.32. Backstrom MC, et al (2001). Genetic determi-

nants of bone mineral content in premature in-fants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 85:F214.

33. Gross C, Eccleshall TR, Malloy PJ et al (1996). Thepresence of polymorphism at the translation initiationsite of vitamin D receptor gene is associated withlow bone mineral density in postmenopausal Mexi-can- American women. J Bone Miner Res 11:1850.

34. Moreira-Andres MN, Papapietro K, Canizo FJ, etal (1995). Correlations between bone mineraldensity, insuline- like growth factor I and auxo-logical variables. Eur J Endocrinol 132: 573.

35. Funke S, Morava E, Czakó M, Vida G, Ertl T,Kosztolányi G (2006). Influence of genetic poly-morphisms on bone disease of preterm infants.Pediatr Res 60(5):607.

36. Funke S, Morava E, Czakó M, Vida G, Ertl T,Kosztolányi G (2007). Metabolic bone disease inpremature infants and genetic polymorphisms.Orv Hetil 148(41):1957.

37. Hany A, Mohamed FM, Hanna AA, Sahar H, Chris-tine K, Kantilal P (2005). Gestational age, sex andmaternal parity correlate with bone turnover in pre-mature infants. Pediatr Res 57(5):708.

38. Nelson W (2008). Textbook of Paediatrics. 18th

edition. Saunders, Philadelphia.39. Harrison et al (2008). Osteopenia of prematurity:

A national survey and review of practice. Acta P -diatrica 97:407.

40. Λυρίτης ΓΠ (2007). Μεταβολικά νοσήματα τωνοστών. 4η έκδοση. Hylonome Editions, Αθήνα.

41. Crofton PM, Hume R (1987). Alkaline phos-phatase in the plasma of preterm and term in-fants: serial measurements and clinical correla-tion. Clin Chem 33:1783.

42. Faerk J, Peitersen B, Petersen S, et al (2002).Bone mineralization in premature infants cannotbe predicted from serum alkaline phosphataseor serum phosphate. Arch Dis Child 87:F133.

43. Mitchell SM, Rogers SP, Hicks PD, Hawthorne KM,Parker BR, Abrams SA (2009). High frequenciesof elevated alkaline phosphatase activity and rick-

Oστούν 21


ets exist in extremely low birth weight infants de-spite current nutritional support. BMC Pediatr 9:47.

44. Kovar I, Mayne P, Barltrop D, et al (1982). Plasmaalkaline phosphatase activity: a screening testfor rickets in preterm neonates. Lancet 1:308.

45. Cordano A, Baertl JM, Graham GG (1964). Cop-per deficiency in infancy. Pediatrics 34:324.

46. Weismann K, Hoyer H (1986). Serum Alkalinephosphatase and serum zinc levels in the diag-nosis and exclusion of zinc deficiency in man.Am J Clin Nutr 41:1214.

47. Crofton PM, Shrivastava A, Wade JC, et al (1999).Bone and collagen markers in preterm infants: re-lationship with growth and bone mineral contentover the first 10 weeks of life. Ped Research 46:581.

48. Aiken CGA, Sherwood RA, Lenney W (1993).Role of plasma phosphate measurements in de-tecting rickets of prematurity and in monitoringtreatment. Ann Clin Biochem 30:469.

49. Backstrom MC, Kouri T, Kuusela A-L, et al (2000).Bone isoenzyme of serum alkaline phosphataseand serum inorganic phosphate in metabolic bonedisease of prematurity. Acta Paediatr 89:867.

50. Pohlandt F (1994). Prevention of postnatal bonedemineralisation in VLBW infants by individuallymonitored supplementation with calcium andphosphorus. Pediatr Res 35:125.

51. Hellstern G, Poschl J, Linderkamp O (2003). Re-nal handling of premature infants of 23–25 weeksgestational age. Ped Nephr 18:756.

52. Catache M, Leone CR (2003). Role of plasma andurinary calcium and phosphorus measurementsin early detection of phosphorus deficiency in verylow birthweight infants. Acta Paediatr 92(1):76.

53. Aladangady N, Coen PG, White MP, et al (2004).Urinary excretion of calcium and phosphate inpreterm infants. Pediatr Nephrol 19:1225.

54. Schilling R, Haschke F, Kovarik J, et al (1982).Phosphorus and calcium metabolism of prema-ture infants fed human milk and formulated milk.Paediatr Padol 17:667.

55. Pohlandt F, Mihatsch WA (2004). Reference valuesfor urinary calcium and phosphorus to prevent os-teopenia of prematurity. PediatrNephrol19(11):1192.

56. Praticò G, Palano GM, Curreri R, Marletta M,Parisi G, Praticò ER (2005). Normal urine levelsof the aminoterminal telopeptide of type I colla-gen (NTx) in premature newborns in the first week

of life. Pediatr Med Chir 27(1-2):81.57. Ardran GM (1951). Bone destruction not demon-

strable by radiography. Br J Radiol 24:107.58. Mazess RB, Peppler WW, Chesney RW, et al

(1984). Does bone measurement of the radius in-dicate skeletal status? J Nucl Med 25:281.

59. Syed Z, Khan A (2002). Bone densitometry: applica-tions and limitations. J Obstet Gynaecol Can 24:476.

60. Mussolino ME, Looker AC, Madans JH, et al(1998). Risk factors for hip fracture in white men:the NHANES I epidemiologic follow-up study. JBone Miner Res 13:918.

61. Rigo J, Nyamugabo K, Picaud JC (1998). Refer-ence values of body composition obtained byDEXA in preterm and term neonates. J PediatrGastroenterol Nutr 27:184.

62. Yeste D, Almar J, Clemente M, Gussinyé M, AudL, Carrascosa A (2004). Areal bone mineral den-sity of the lumbar spine in 80 premature new-borns: a prospective and longitudinal study. JPediatr Endocrinol Metab 17(7):959.

63. Rubinacci A, Moro GE, Boehm G, et al (2003). Quan-titative ultrasound for the assessment of osteopeniain preterm infants. Eur J Endocrinol 149:307.

64. Littner Y, Mandel D, Mimoumi FB, et al (2003).Bone ultrasound velocity curves of newly bornterm and preterm infants. J Pediatr EndocrinolMetab 16:43.

65. Tomlinson C, McDevitt H, Ahmed SF, et al (2006).Longitudinal changes in bone health as assessedby the speed of sound in very low birth weightpreterm infants. J Pediatr 148:450.

66. Fewtrell MS, Loh KL, Chomtho S, Kennedy K, Haw-don J, Khakoo A (2008). Quantitative ultrasound(QUS): a useful tool for monitoring bone health inpreterm infants? Acta Paediatr 97(12):1625.

67. Altuncu E, et al (2007). Quantitative ultrasoundand biochemical parameters for the assessmentof osteopenia in preterm infants. J Matern FetalNeonatal Med 20(5):401.

68. Ashmeade T, Pereda L, Chen M, Carver JD(2007). Longitudinal measurements of bone sta-tus in preterm infants. J Pediatr Endocrinol Metab20(3):415.

69. Aiken CG, Sherwood RA, Lenney W (1993). Roleof plasma phosphate measurements in detectingrickets of prematurity and in monitoring treat-ment. Ann Clin Biochem 30:469.

22 Oστούν

Oστούν 23

Ανασκόπηση(2010) 21 (1): 23-31

Οστεοπόρωση στους άνδρεςΚ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ1, Σ. ΓΑΛΑΝΑΚΟΣ1, T. CALABRO2, Α.Φ. ΜΑΥΡΟΓΕΝΗΣ1, Β. ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ1, P. RUGGIERI2, Π.Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ1

1 Δ’ Ορθοπαιδική Κλινική, Νοσοκομείο ΚΑΤ2 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy

Περίληψη

Η οστεοπόρωση είναι μια σημαντική απειλή για τους άνδρες προχωρημένης ηλικίας. Τριάντα τοις εκατό καταγμάτων ισχίου συμβαίνουνσε άνδρες ενώ το ποσοστό θνησιμότητας είναι διπλάσιο από αυτό των γυναικών. Ωστόσο, η οστεοπόρωση στους άνδρες υποδιαγνώσκεταιμε συνέπεια να μη θεραπεύεται. Οι συχνότεροι παράγοντες που συνδέονται με οστεοπόρωσης στους άνδρες είναι η ηλικία άνω των 75ετών, ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (<24 kg/m²), η απώλεια βάρους (>5% σε 4 χρόνια), το κάπνισμα, και η έλλειψη σωματικήςάσκησης. Η οστεοπόρωση είναι είτε δευτεροπαθής σε πρωτογενή νόσο ή ιδιοπαθής. Παρουσιάζει δικόρυφη ηλικιακή κατανομή με αιχμέςτην ηλικία των 50 ετών (δευτεροπαθής λόγω πρωτογενούς νόσου) και των 70 ετών (ιδιοπαθής). Η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση είναισήμερα η καλύτερη μορφή αντιμετώπισης. Μόνα ή σε συνδυασμό, το ασβέστιο, η βιταμίνη D, τα διφωσφονικά, και η ανθρώπινη παραθυ-ρεοειδική ορμόνη είναι θεραπευτικές επιλογές. Όταν αντιμετωπίζει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα ο ορθοπεδικός χειρουργός οφείλει στουςασθενείς υψηλού κινδύνου να λαμβάνει προφυλακτικά μέτρα για να αποφευχθούν ενδεχόμενα μελλοντικά κατάγματα.

Λέξεις κλειδιά: Οστεοπόρωση, Άνδρες

Osteoporosis in menK. DEMETRIADIS1, S. GALANAKOS1, T. CALABRO2, Α.F. MAVROGENIS1, V. NIKOLAIDIS1,P. RUGGIERI2, P.J. PAPAGELOPOULOS1

1 Fourth Department of Orthopaedics, KAT Hospital, Athens, Greece2 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy

Summary

Osteoporosis is a significant threat to aging bone in men. Thirty percent of hip fractures occur in men; during initial hospitalizationand thefirst year after fracture, the mortality rate is twice that of women. Nevertheless, osteoporosis in men is grossly underdiagnosed and under-treated. The most frequent factors associated with osteoporosis in men are age >75 years, low baseline body mass index (<24 kg/m2),weight loss >5% over 4 years, current smoking, and physical inactivity. Osteoporosis in men is either secondary to a primary disease or isidiopathic. It exhibits a bimodal age distribution, with peaks at age 50 years (secondary disease) and at age 70 years (idiopathic). Preventionand early detection currently are the best forms of management. Alone or in combination, calcium, vitamin D, bisphosphonates, and humanparathyroid hormone are all effective management options. In the acute setting of fragility fracture, the orthopaedic surgeon is key inidentifying patients at risk because the surgeon provides primary care and may initiate prophylactic measures to prevent future fractures.

Keywords: Osteoporosis, Men

Εισαγωγή

Εκτιμάται ότι περισσότερα από 2 εκατομμύρια άνδρεςστις Ηνωμένες Πολιτείες πάσχουν σήμερα από οστεο-πόρωση [1,2]. Αν και αποτελεί μια σημαντική απειλή, εν-τούτοις σε μεγάλο ποσοστό παραγνωρίζεται στους άν-δρες και εξελίσσεται σιωπηλά, με την αρχική διάγνωσηνα μπαίνει συνήθως μετά από κάταγμα ισχίου ή σπονδυ-λικής στήλης. Ακόμα και μετά το κάταγμα, η οστεοπόρω-

ση στους άνδρες υποδιαγνώσκεται και δεν δίνεται κανέναείδους θεραπεία [3]. Ο Ορθοπαιδικός χειρουργός μπορείνα διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στο προσδιορισμό τωνανδρών με οστεοπόρωση και με στοχευμένες παρεμβά-σεις όπως την πρόληψη δυνητικά μελλοντικών καταγμά-των. Τριάντα τοις εκατό του ισχίου συμβαίνουν στους άν-δρες, και κατά τη διάρκεια της αρχικής νοσηλείας, καθώςκαι κατά το πρώτο έτος μετά το κάταγμα, οι άνδρες έχουν

Κ. Δημητριάδης και συν.

διπλάσιο ποσοστό θνησιμότητας από τις γυναίκες [3,4].Με δεδομένο ότι 77 εκατομμύρια άνδρες θα βρίσκονταιστην επικίνδυνη ηλικιακή ομάδα τα επόμενα 15 έως 20χρόνια, η πρόληψη, η διάγνωση και θεραπεία των ανδρώνμε οστεοπόρωση είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψητων οστεοπωρωτικών καταγμάτων.

Αιτιολογία

Αν και η οστεοπόρωση ιστορικά έχει θεωρηθεί ωςασθένεια των ηλικιωμένων γυναικών, το 1992, η μελέτηFramingham έδειξε ότι η απώλεια της οστικής πυκνό-τητας από τον αυχένα του μηριαίου ήταν γραμμική μετην ηλικία και αντίστοιχη τόσο στους άνδρες όσο καιστις γυναίκες [5]. Στην πραγματικότητα, η οστεοπόρωσηείναι μια ασθένεια τόσο των νέων όσο και ηλικιωμένωνανδρών, με επίπτωση στο 4% έως 6% ηλικίας άνω των50 ετών, ενώ επιπλέον 33% έως 47% των ανδρών αυ-τών έχουν οστεοπενία [1]. Σύμφωνα με την φυλετικήαξιολόγηση, ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης στιςΗνωμένες Πολιτείες είναι υψηλότερος στους Καυκάσι-

ους άνδρες (7%), ακολουθούν οι αφροαμερικανοί (5%)και μετά οι Ισπανόφωνοι (3%) [6]. Ο ορισμός από τηνΠαγκόσμια Οργάνωση Υγείας για την οστεοπόρωση συ-νίσταται στη μέτρηση του Τ-score. Αν και το πρότυποαυτό αναπτύχθηκε για τις γυναίκες, επί του παρόντοςχρησιμοποιείται στη διάγνωση της οστεοπόρωσης καιστους άνδρες. Ωστόσο, αμφισβητείται ως προς το εάνη χρήση ενός προτύπου που έχει εκπονηθεί για τις γυ-ναίκες αντικατοπτρίζει με ακρίβεια το μέτρο της απώ-λειας της οστικής πυκνότητας (BMD) που είναι αναγκαίογια τη διάγνωση της οστεοπόρωσης στους άνδρες [7].

Γενικά εκτιμάται πως το 85% των καταγμάτων τουισχίου και το 90% του συνόλου των καταγμάτων τηςσπονδυλικής στήλης σε άντρες αποδίδονται στην οστε-οπόρωση [8]. Σε αντίθεση με τις γυναίκες ,η οστεοπό-ρωση στους άνδρες είναι συνήθως αδιάγνωστη μέχριο ασθενής να υποστεί κάποιο οστεοπορωτικό κάταγμα.Οι άνδρες επειδή έχουν υψηλότερη κορυφαία BMD,αρχίζουν να έχουν οστεοπορωτικά κατάγματα 10 χρό-νια αργότερα από τις γυναίκες. Έτσι, σε ηλικία περίπου

24 Oστούν

Πίν. 1. Σύγκριση oστεοπόρωσης και εμφάνισης κατάγματος σε άνδρες και γυναίκες.

Παράγοντας Άντρες Γυναίκες

Πιθανότητα εμφάνισης οστεοπόρωσης7 13-25% 50%

Διάγνωση Οστεοπωρωτικό κάταγμα, ραχιαλγία, Ασυμπτωματικά με DXA SCANαπώλεια ύψους

Χρόνος εμφάνισης οστεοπόρωσης7 10 χρόνια αργότερα από τις γυναίκες Προοδευτική αύξηση ανάλογα με δικόρυφη κατανομή (50 και 70 έτη) την ηλικία

Επίπτωση της οστεοπενίας μετά τα 50 έτη7,15 33-47% 50%

Επίπτωση της οστεοπόρωσης μετά τα 50 έτη7,15 3-6% 13-18%

Αίτια οστεοπόρωσης 50% ιδιοπαθή Κυρίως ιδιοπαθής 50% δευτεροπαθή

Κορυφή οστικής πυκνότητας 10% μεγαλύτερη από τις γυναίκες –

Πιθανότητα κατάγματος ισχίου μετά τα 50 έτη16 6% 17%

Επίπτωση κατάγματος ισχίου μετά τα 65 έτη16 5/1000 10/1000

Θνησιμότητα μέσα σε 1 χρόνο από 31%-- 17% το κάταγμα ισχίου17

Αριθμός ασθενών που λαμβάνουν 27% 71 θεραπεία για οστεοπόρωση 1-5 έτη μετά το οστεοπορωτικό κάταγμα1

Επίπτωση οστεοπορωτικών καταγμάτων Μετά τα 50 έτη 5%11 Στην ηλικία των 60 ετών 11,6% μέχρι σπονδυλικής στήλης τα 90 έτη 51,7%18

DXA = Μέτρηση απορροφητικότητας με ακτινογραφία διπλής ενεργείας

Οστεοπόρωση στους άνδρες

85 ετών, η απόλυτη τιμή BMD σε έναν άντρα γενικάείναι ίδια όπως μιας γυναίκας που αρχίζει να έχει οστε-οπωρωτικά κατάγματα σε ηλικία περίπου 75 ετών. Αυτόισχύει για τα κατάγματα ισχίου , σπονδυλική στήλης,και τα κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας.

Η συχνότητα εμφάνισης κατάγματος γίνεται παρό-μοια μεταξύ ανδρών και γυναικών με την πάροδο τηςηλικίας [9]. Η μεγαλύτερη ηλικία που συμβαίνουν τακατάγματα και τα συνοδά παθολογικά προβλήματαέχουν σαν αποτέλεσμα διπλάσια θνητότητα στους άν-δρες από τις γυναίκες μετά από κάταγμα ισχίου [10].Περισσότεροι από το 50% των ανδρών που θα επι-βιώσουν έχουν χρόνιο πόνο ενώ η βάδιση στους 6μήνες γίνεται με περιπατητήρα [2]. Μετά την ηλικίατων 50 ετών, η επίπτωση των οστεοπορωτικών καταγ-μάτων σε άντρες αυξάνεται κατά 5%. Τα στοιχεία αυ-τά βασίζονται στην αύξηση του μέσου όρου ζωής τωναντρών και στα συνοδά παθολογικά προβλήματα πουμπορούν να προκαλέσουν οστεοπόρωση [11].

Το οικονομικό κόστος των οστεοπορωτικών καταγ-μάτων είναι υψηλό για τους ασθενείς καθώς και για

το υγειονομικό σύστημα γενικότερα. Σύμφωνα με εκτι-μήσεις 2,5 δισ. ευρώ δαπανώνται ετησίως στις Ηνω-μένες Πολιτείες για την περίθαλψη ανδρών με οστε-οπορωτικά κατάγματα [12].Περισσότερες ημέρες νο-σηλείας χρησιμοποιούνται για την περίθαλψη ανδρώνμε οστεοπορωτικά κατάγματα από ασθενείς με καρ-κίνο του προστάτη [13]. Ο αριθμός των καταγμάτωνισχίου σε άνδρες αναμένεται να αυξηθεί κατά 310%μέχρι το 2050, έναντι 240% στις γυναίκες [14].

Η επίπτωση της οστεοπόρωσης στους άνδρες είναιχαμηλότερη απ’ ότι για τις γυναίκες για τέσσερις κύρι-ους λόγους. Πρώτον, οι άνδρες αναπτύσσουν περισ-σότερη οστική μάζα κατά την ανάπτυξη. Δεύτερον,στους άνδρες δεν συμβαίνει η απότομη πτώση του επι-πέδου των ορμονών που συμβαίνει στις γυναίκες πε-ρίπου στα 50 χρόνια.Αντίθετα στους άνδρες συμβαίνειαργή, σταθερή μείωση της τεστοστερόνης και της βιο-διαθεσιμότητας των οιστρογόνων. Τρίτον, οι άνδρεςπαραδοσιακά είχαν μικρότερη διάρκεια ζωής από τιςγυναίκες και συνεπώς, είχαν μικρότερο χρόνο για τηνανάπτυξη οστεοπορωτικών καταγμάτων [19]. Με τηναύξηση όμως του προσδόκιμου επιβίωσης, οι άνδρεςτώρα πια ζουν αρκετά ώστε να αναπτύξουν οστεοπό-ρωση. Τέλος, αν και τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκεςμε την πάροδο της ηλικίας χάνουν σπογγώδες οστόαπό τα μακρά οστά, οι άνδρες αρχίζουν με μεγαλύτερηοστική πυκνότητα και έτσι, κατά την διάρκεια της ζωήςτους, οι γυναίκες χάνουν περισσότερο σπογγώδες καιφλοιώδες οστό απ’ ότι οι άνδρες. [20,21] (Πίνακας 1).

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Πολλαπλοί προδιαθεσικοί παράγοντες ενοχοποιήθη-καν για την ανάπτυξη οστεοπόρωσης στους άνδρες.Περίπου μισοί από αυτούς τους παράγοντες έχουν αι-τιολογία είτε γενετική, ή την ηλικία με τους υπόλοιπουςνα είναι δευτερογενείς και τροποποιήσιμοι (Πίνακας 2).Οι Bakhireva και συν. [22] με προοπτική μελέτη εκτίμη-σαν τους προδιαθεσικούς παράγοντες οστεοπόρωσηςσε άνδρες ηλικίας 45 έως 92 ετών και βρέθηκε ότι οισημαντικότεροι παράγοντες είναι η ηλικία πάνω από τα75 έτη, ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (<24kg/m2),η απώλεια βάρους >5% μέσα σε 4 χρόνια, τοκάπνισμα, και η έλλειψη σωματικής άσκησης. Οι άνδρεςμε μειωμένη φυσική δραστηριότητα έχουν μεγαλύτερηαπώλεια οστικής πυκνότητας στην κεφαλή του μηριαίουκαι στην σπονδυλική στήλη από αυτούς που γυμνάζον-ται. Η πιθανότητα οστεοπορωτικού κατάγματος δεν αυ-ξάνεται μόνο με το χαμηλό BMD (<18,5 kg/m2) αλλά

Oστούν 25

Πίν. 2. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της οστεοπόρωσηςστους άνδρες7,22.

Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου τρόπου ζωής

Η υπερβολική χρήση αλκοόλ (>200 γραμ/εβδομάδα) ΚάπνισμαΚαθιστική ζωή Χαμηλός δείκτης μάζας σώματος Χαμηλή λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D Φάρμακα

Αντιπηκτικά Από το στόμα λήψη γλυκοκορτικοειδών Κυκλοσπορίνη Μεθοτρεξάτη Ηπαρίνη

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου

Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό οστεοπορωτικών καταγμάτων Καρκίνος προστάτηΑνεπάρκεια παραγωγής τεστοστερόνης και οιστρογόνων Πεπτικό έλκος Ρευματοειδής αρθρίτιδα ΥπερθυρεοειδισμόςΥπερπαραθυρεοειδισμόςΥπερασβεστιαιμία


και με το ιστορικό προηγούμενων καταγμάτων, το θε-τικό ιστορικό κατάγματος ισχίου στην μητέρα , και τηναπώλεια βάρους >10% [23] (Πίνακας 2).

Κατάταξη

Οι άνδρες αναπτύσσουν οστεοπόρωση από πρω-τοπαθή ή δευτεροπαθή αίτια. Αυτό έχει σαν αποτέλε-σμα δικόρυφη κατανομή εμφάνισης της οστεοπόρωσηστον χρόνο. Συγκριτικές μελέτες έδείξαν ότι οι άνδρεςέχουν δύο διαφορετικές χρονικές περιόδους για τηνεμφάνιση οστεοπόρωσης. Η πρώτη, προκύπτει απόδευτεροπαθή ή νοσογόνα αίτια και εμφανίζεται περί-που στην ηλικία των 50 ετών ενώ η δεύτερη οφείλεταισε ιδιοπαθή αίτια ή συνδέεται με την ηλικία και εμφα-νίζεται μετά την ηλικία των 70 ετών [19].

Δευτεροπαθής οστεοπόρωση

Συμβαίνει συχνότερα στους άνδρες απ’ ότι στις γυ-ναίκες λόγω υποκείμενης νόσου ή μεταβολικής διατα-ραχής. Τουλάχιστον 50% από τα αίτια της οστεοπόρω-σης στους άνδρες αποδίδονται σε άλλες ασθένειες ήστον τρόπο ζωής [1]. Σ’ αυτές τις αιτίες περιλαμβάνονταιοι γενετικές ασθένειες, επιλογές στον τρόπο ζωής, οστε-οπόρωση που οφείλεται σε φάρμακα, σύνδρομα δυσα-πορρόφησης και ενδοκρινικές διαταραχές. Οι πιο συ-χνές αιτίες δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης στους άν-δρες είναι η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, θεραπείαμε κορτικοστεροειδή, και ο υπογοναδισμός [1].

Γενετικά αίτια

Γονίδια που να είναι υπεύθυνα για την ανδρικήοστεοπόρωση δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Διά-φορες όμως αναφορές, δείχνουν ότι τα οιστρογόνα,είναι βασικός παράγοντας για τη ρύθμιση της κορυ-φής της BMD στους άνδρες. Σε αυτές τις αναφορές,που αφορούν οστεοπορωτικούς ασθενείς,τα οιστρο-γόνα δεν ήταν διαθέσιμα στα οστά, είτε λόγω μιας με-τάλλαξης στο γονίδιο του υποδοχέα οιστρογόνου είτεαδυναμίας μετατροπής των ανδρογόνων σε οιστρο-γόνα [24,25]. Διάφορες γενετικές διαταραχές, πουπεριλαμβάνουν την ομοκυστερινουρία, το σύνδρομοMarfan και την ατελή οστεογένεση, είναι γνωστό ότιπροκαλούν οστεοπενία και οστεοπόρωση [26,27].

Παράγοντες αφορούν τον τρόπο ζωής

Διάφορες επιλογές στον τρόπο ζωής μπορεί να έχουνσοβαρές επιπτώσεις στην υγεία των οστών. Η χρόνια

χρήση αλκοόλ (>200 γραμ/εβδομάδα) καταστέλλει άμε-σα την οστεοβλαστική δραστηριότητα. Το κάπνισμα μει-ώνει την BMD και αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος ισχί-ου και σπονδυλικής στήλης [28,29]. Το κάπνισμα επίσηςαυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος του ισχίου κατά 40%.Χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και βιταμίνης D, καθώς καιη ανεπαρκής έκθεση στον ήλιο, επίσης συμβάλλουνστην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης. Παρόλο που οι με-λέτες εμφανίζουν ανάμεικτα αποτελέσματα, σε γενικέςγραμμές, θεωρείται ότι η μειωμένη φυσική δραστηριό-τητα συμβάλλει στην απώλεια BMD.

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή

Παρόλο που διάφορα φάρμακα συνδέονται με τηνοστεοπόρωση και οστεοπορωτικά κατάγματα, περισσό-τερο ενοχοποιείται η χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών(>5 mg/ημέρα για 6 μήνες). Η χρήση εισπνεόμενων κορ-τικοστεροειδων μπορει επίσης να επηρεάσει την υγείατων οστών [30]. Σε μία μεγάλη αναδρομική μελέτη, οι VanStaa και συν. [31] διαπίστωσαν δοσοεξαρτώμενη αύξησηστον κίνδυνο καταγμάτων σπονδυλικής στήλης, ισχίουκαι πηχεοκαρπικής. Η αρνητική επίδραση των κορτικο-στεροειδών γίνεται με την μέσω πολλαπλών μηχανισμών.Η μείωση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίουοδηγεί σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Αυτόοδηγεί σε αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα καιοστική μείωση σε συνδυασμό με την μειωμένη οστεο-βλαστική δραστηριότητα [32]. Τα κορτικοστεροειδη επι-πλέον μειώνουν την παραγωγή των φυλετικών ορμονώντόσο τοπικά στις γονάδες όσο και μέσω καταστολής τηςέκκρισης γοναδοτροπίνης στην υπόφυση.

Υπογοναδισμός

Η έλλειψη τεστοστερόνης, δευτεροπαθώς λόγω εν-δοκρινικής διαταραχής ή λόγω φαρμακευτικής κατα-στολής σε καρκίνο προστάτη, οδηγεί σε ελάττωση τηςμέγιστης οστικής μάζας πριν από την εφηβεία και απώ-λεια οστικής μετά την εφηβεία [33]. Είναι ασαφές αναυτό είναι το αποτέλεσμα της αυξημένης απορρόφη-σης ή της μειωμένης οστικής ανακατασκευής. Οι Stan-ley και συν. [34] αναφέρουν 6,5 φορές πολλαπλάσιαπιθανότητα κατάγματος ισχίου σε άνδρες με υπογο-ναδισμό. Αυτό θεωρήθηκε ότι συμβαίνει λόγω τωνυψηλών επίπεδων της δεσμευτικής σφαιρίνης των φυ-λετικών ορμονών που προκύπτουν από τα χαμηλά επί-πεδα βιοδιαθεσιμότητας των ανδρογόνων και όχι λό-γω απόλυτων επιπέδων των ανδρογόνων [28].

26 Oστούν


Ιδιοπαθής οστεοπόρωση

Πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής, είναι η οστεοπόρωση πουαποδίδεται στην γήρανση, αν και στην πραγματικότηταη ακριβής αιτία είναι άγνωστη. Η ιδιοπαθής απώλειαBMD αποδίδεται σε μια ποικιλία μεταβολικών μετατρο-πών, όπως μείωση στα επίπεδα ανδρογόνων, μείωσηστα βιοδιαθέσιμα επίπεδα οιστρογόνων, και στη μείωσηεπιπέδων του παρόμοιου με την ινσουλίνη αυξητικούπαράγοντας-I [35]. Αν και η τεστοστερόνη θεωρείται ωςη ορμόνη κλειδί για την ανδρική ανάπτυξη, το επίπεδοτων βιοδιαθέσιμων οιστρογόνων είναι ο βασικός παρά-γοντας στη διατήρηση της οστικής πυκνότητας στουςάντρες [36-38]. Ένα οστεοπορωτικό κάταγμα μπορεί ναπροβλεφτεί από τα επίπεδα των βιοδιαθέσιμων οιστρο-γόνων αλλά όχι από τα επίπεδα της τεστοστερόνης [39].Τα απόλυτα επίπεδα των οιστρογόνων παραμένουν σχε-τικά σταθερά στο χρόνο, ωστόσο το διαθέσιμο ποσό γιααλληλεπίδραση με τα οστά εξαρτάται από τα επίπεδατης δεσμευτικής σφαιρίνης των στερεοειδικών ορμονών[40]. Δεδομένου ότι τα επίπεδα της αυξάνονται με τηνηλικία, τα επίπεδα των ελεύθερων οιστρογόνων πουδιατίθενται για να αλληλεπιδράσουν με τους ιστούς μει-ώνονται. Στην ηλικία των 80 ετών, τα επίπεδα των βιο-διαθέσιμων οιστρογόνων θα μειωθούν σταδιακά σε 30-50% της τιμής των νεαρών ενηλίκων [40]. Τα οιστρο-γόνα εμποδίζουν την οστική απορρόφηση και χωρίςεπαρκή επίπεδα οιστρογόνων, το ποσό οστικής απορ-ρόφησης είναι μεγαλύτερο από το αντίστοιχο της ανα-κατασκευής. Αυτό αποδεικνύεται από τα υψηλότεραεπίπεδα δεικτών οστικής επαναρρόφησης στα ούρα επίαπουσίας βιοδιαθέσιμων οιστρογόνων [41]. Ανεπάρκειαστον οιστρογονικό υποδοχέα-α έχει επίσης συσχετισθείμε την ιδιοπαθή οστεοπόρωση [42].

Προληπτικός έλεγχος

Συχνά, η ανδρική οστεοπόρωση διαγιγνώσκεται γιαπρώτη φορά, αν συσχετισθεί με κάποιο κάταγμα. Αυτόδε θα ήταν ο κανόνας, εάν οι γιατροί αναγνώριζαντους άνδρες με κίνδυνο οστεοπόρωσης. Κάθε άν-δρας με ιστορικό κατάγματος χαμηλής ενέργειας στοισχίο, στη σπονδυλική στήλη, κάτω πέρας κερκίδας,με ακτινολογική οστεοπενίας, με ιστορικό χρόνιαςχρήση κορτικοστεροειδών, με ιστορικό πρωτοπαθούςή δευτεροπαθούς υπογοναδισμού, με χαμηλό δείκτημάζας σώματος, με οξεία απώλεια βάρους ή με οποι-οδήποτε άλλο προδιαθεσικό παράγοντα από αυτούςπου έχουν αναφερθεί θα πρέπει να υποβάλλεται σεέλεγχο BMD. Οι άνδρες χωρίς προδιαθεσικούς πα-

ράγοντες, αλλά με απώλεια ύψους >1.5 ίντσες θα πρέ-πει να ελέγχονται, διότι μπορεί να έχουν ασυμπτωμα-τικά κατάγματα σπονδυλικής. Δεδομένου ότι η οστε-οπόρωση είναι συχνότερη στους άνδρες ηλικίας 70ετών και άνω, θα πρέπει να διενεργείται προσυμπτω-ματικός έλεγχος σε αυτή την ηλικία.

Θεραπεία

Πρόληψη

Οι επιλογές για την θεραπεία της οστεοπόρωσηςστους άνδρες σήμερα είναι περιορισμένεςως εκ τούτου,η πρόληψη είναι η καλύτερη θεραπεία Τα αγόρια θαπρέπει να ενθαρρύνονται για αθλητικές δραστηριότητεςπου αυξάνουν το σωματικό βάρος ώστε αν μεγιστοποι-είται η μέγιστη οστική μάζα πριν από την εφηβεία. Κατάτην ενηλικίωση, οι άνδρες απαιτούν 1000 με 1500mg/ημέρα ασβεστίου και 400 IU/ με 800 IU/ημέρα βι-ταμίνης D [43]. H χορήγηση συμπληρώματος διατροφήςαπό το στόματος είναι πολλές φορές αναγκαία αφούμόνο το 60% των ηλικιωμένων ενήλικων λαμβάνουν ταεπίπεδα αυτά , από την δίαιτά τους [44] και επίσης ηαπορρόφηση ασβεστίου από το έντερο καθώς και ο με-ταβολισμός της βιταμίνης D μειώνεται με την ηλικία [45].Μηχανικά ερεθίσματα για σχηματισμό οστού θα μπο-ρούν να παρέχονται με άσκηση με βάρη στην εφηβικήηλικία και βρέθηκε ότι μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματοςισχίου [46]. Η άσκηση θα πρέπει να συνεχίζεται κατάτην διάρκεια της ζωής, διότι η μειώνονται τα ευεργετικάαποτελέσματα στα οστά όταν σταματήσει. Η πρόσληψηαλκοόλ θα πρέπει να περιορίζεται σε <60 g/ημέρα καιτο κάπνισμα θα πρέπει να αποφεύγεται.

Φαρμακευτική θεραπεία

Το πρωτόκολλο για τη θεραπεία της οστεοπόρωσηςστους άνδρες είναι ακόμη υπό συζήτηση, και επί τουπαρόντος, δεν υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμέςγια την έναρξη της θεραπείας που να βασίζονται μόνοστην BMD. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, θα πρέπεινα δίνεται θεραπεία σε ασθενείς με οστεοπορωτικάκατάγματα, σε ασθενείς με χαμηλή BMD, ηλικία >55έτη και ένα παράγοντα κινδύνου, ή σε ασθενείς ηλι-κίας >65 ετών ακόμα και αν δεν υπάρχει κανένας πα-ράγοντας κινδύνου [7]. Όταν η οστεοπόρωση είναιδευτεροπαθής και οφείλεται σε άλλη νόσο, η αντιμε-τώπιση της οστεοπόρωσης με τη θεραπεία της κύριααιτίας είναι αποτελεσματική μόνο όταν η οστική απώ-λεια δεν είναι μεγάλη (Πίνακας 3).

Oστούν 27


Διφωσφονικά

Δύο διφωσφονικά έχουν μέχρι σήμερα εγκριθεί γιαχρήση σε άνδρες με οστεοπόρωση: η αλενδρονάτηκαι η ρισεδρονάτη. H ετιδρονάτη, επί του παρόντος,δεν έχει εγκριθεί για χρήση σε οστεοπόρωση αν καιμερικές φορές συνταγογραφείται σε ανδρική οστεο-πόρωση. Αυτοί οι φαρμακευτικοί παράγοντες δρουναναστέλλοντας την οστεοκλαστική δραστηριότητα καιδιεγείρουν την απόπτωση των οστεοκλαστών (προ-γραμματισμένος θάνατος των κυττάρων). H αλεδρο-νάτη ήταν η πρώτη θεραπεία με διφωσφωνικά που εγ-κρίθηκε για χρήση σε άνδρες και αποτελεί αποτελε-σματική μέθοδο για την πρωτοπαθή και δευτεροπαθήοστεοπόρωση. Σε μια διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένημελέτη σε άνδρες ηλικίας 60 έως 90 ετών με πρωτο-παθή οστεοπόρωση που πραγματοποιήθηκε από τουςOrwoll και συν. [48], οι συμμετέχοντες έλαβαν αλε-δρονάτη από το στόμα σε δοσολογία 10 mg/ημέραγια 2 έτη. Σε αυτούς που έλαβαν αλεδρονάτη ,η οστικήαπώλεια αναστράφηκε στο ισχίο και στην οσφυϊκή μοί-ρα της σπονδυλικής στήλης κατά 2,5% και 7,1%, αν-τίστοιχα και υπήρξε μια μειωμένη συχνότητα εμφάνι-σης κατάγματος σπονδυλικής στήλης. Επιπλέον, οιάνδρες στην ομάδα μελέτης έχασαν 1,8 χιλιοστά

ύψους λιγότερο από ότι η ομάδα ελέγχου. Η αλεδρο-νάτη χορηγείται από το στόμα σε είτε σε ημερήσια δό-ση των 10 mg ή σε μία εβδομαδιαία δόση των 70 mg.

Πρόσφατα, οι Ringe και συν. [49] παρακολούθησανγια ένα χρόνο 316 άνδρες με οστεοπόρωση που λάμ-βαναν ημερήσια δόση των 5 mg ρισεδρονάτη. Οιασθενείς είχαν σημαντική αύξηση στην BMD οσφυϊ-κής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (5%) (/P/<0.001),αυχένα μηριαίου (2%) (/P/<0,001), και κοτύλη (3%).Η ομάδα που έλαβε θεραπεία είχε 60% μείωση τωννέων σπονδυλικών καταγμάτων και λιγότερο απώλειαύψους και λιγότερο ποσοστό πόνου στην πλάτη απόότι η ομάδα ελέγχου.

Επί του παρόντος, διφωσφονικά είναι η θεραπείαπρώτης γραμμής στους άνδρες με οστεοπόρωση. Εί-ναι καλά ανεκτή, σχετικά φθηνή, και αποτελεσματική.Στους άνδρες που αδυνατούν να λάβουν διφωσφο-νικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ανθρώπινη παρα-θυρεοειδική ορμόνης (PTH).

Ανθρώπινη παραθορμόνη

PTH ή τεριπαρατίδη, πρόσφατα εγκρίθηκε από τηνδιοίκηση της Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων καιΦαρμάκων σε μία δόση των 20 μg/ημέρα για τη θε-ραπεία της οστεοπόρωσης. Το φάρμακο αυξάνει το

28 Oστούν

Πίν. 3. Ανδρική οστεοπόρωση. Παράγοντες κινδύνου και θεραπεία.

Παράγοντας κινδύνου Θεραπεία

Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή: Μακροπρόθεσμες Διφωσφονικό και συμπλήρωμα με 1500 mg ασβεστίου/ημ. και θεραπείες με 5 mg/ημέρα για 6 μήνες βιταμίνη D 500 IU/ημ.

Αντιεπιληπτική θεραπεία: φαινυτοΐνη φαινοβαρβιτάλη - Ασβέστιο και βιταμίνη D καθημερινά Όταν η BMD είναι χαμηλή μείωση εντερικής απορρόφηση του ασβεστίου και διφωσφονικό

Υπογοναδισμός Θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη

Χαμηλή επίπεδα οιστρογόνων Καμιά θεραπεία δεν αποδεδείχθηκε μέχρι σήμερα αποτελεσματική. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνη D με ή χωρίς θεραπεία με διφωσφονικό

Καπνός: δοσοεξαρτώμενη δράση, πολλαπλοί μηχανισμοί Διακοπή καπνίσματος και χορήγηση ασβεστίου 1500 mg/ημ. και βιταμίνη D 500 IU/ημέρα, με ή χωρίς θεραπεία με διφωσφονικό

Υπερβολική λήψη αλκοόλ: Τοξικό στην λειτουργία των Διακοπή και συμπληρώματα οστεοβλαστών

Χαμηλό σωματικό βάρος Υπό καθοδήγηση πρόγραμμα μυϊκή ανάπτυξης

Οστεοπορωτικό κάταγμα Διενέργεια DXA

Ιδιοπαθής οστεοπόρωση που συνδέεται με την ηλικία 1500 mg ασβεστίου/ημ. και βιταμίνη D 500 IU/ημ. με ή χωρίς θεραπεία με διφωσφονικό


σχηματισμό οστού από τους οστεοβλάστες, διεγεί-ροντας τη διαφοροποίηση, τη λειτουργία, και την επι-βίωση τους [50]. Αυτός αναβολικός παράγοντας έχειαποδειχθεί ότι αυξάνει την BMD σε άνδρες με πρω-τοπαθή ή δευτεροπαθή υπογοναδισμό, οι οποίοιέχουν υψηλό κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος[51]. Με μέση δόση 40 μg/ημέρα αυξάνει την οστικήπυκνότητα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στή-λης και στον αυχένα του μηριαίου (13,5% και 2,9%,αντίστοιχα) [52]. Σε μια μεγάλη διπλή τυφλή τυχαιοποι-ημένη μελέτη βρέθηκε ότι η BMD οσφυϊκής μοίραςτης σπονδυλικής στήλης βελτιώθηκε σημαντικά με τηχρήση της PTH είτε 20 μg/ημέρα ή 40 μg/ημέρα. Ησπονδυλική πυκνότητα βελτιώθηκε στο 12% έως 18%σε σχέση με την ομάδα ελέγχου [53]. Η PTH ωστόσο,αντενδείκνυται σε άνδρες με υπερπαραθυρεοειδισμό,νόσο Paget, νεφρική νόσο ή καρκίνο των οστών. ΟιFinkelstein και συν. [54] σύγκριναν τη χρήση αλεδρο-νάτης και PTH σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμόγια πάνω από 2,5 χρόνια. Η PTH αύξησε την οστικήπυκνότητα τόσο στην σπονδυλική στήλη όσο και στοναυχένα του μηριαίου περισσότερο από ότι η αλεδρο-νάτη, είτε ο συνδυασμός τους.

Συμπεράσματα

Η αναγνώριση του προβλήματος είναι το κύριο εμπόδιογια την αποτελεσματική θεραπεία της οστεοπόρωσηςστους άνδρες και κατά συνέπεια της πρόληψης των οστε-οπορωτικών καταγμάτων. Οι συνέπειες της χαμηλής BMDστους άνδρες μπορεί να είναι μεγαλύτερες από εκείνεςπου παρουσιάζονται σε ηλικιωμένες γυναίκες. Παρόλααυτά η οστεοπόρωση στους άνδρες εξακολουθεί να υπο-διαγνώσκεται και να υποθεραπεύεται. Πολλοί από τουςπαράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση, όπως η μει-ωμένη φυσική δραστηριότητα, το χαμηλό σωματικό βά-ρος, το κάπνισμα, η χρήση αλκοόλ, και η χρήση κορτικο-στεροειδών, μπορούν να τροποποιηθούν με την κατάλ-ληλη εκπαίδευση των ασθενών. Όταν ξεκινήσει η θερα-πεία, οι άνδρες πρέπει να λαμβάνουν ασβέστιο, βιταμίνηD και όταν είναι απαραίτητο, θεραπεία με διφοσφωνικά.Με την αύξηση της ευαισθητοποίησης γύρω από το πρό-βλημα, οι ορθοπεδικοί χειρουργοί όχι μόνο θα μπορέσουννα εντοπίσουν τους άνδρες που διατρέχουν υψηλό κίν-δυνο για οστεοπορωτικό κάταγμα και να δράσουν προ-ληπτικά αλλά επίσης να διασφαλίσουν ότι ο ασθενής πουπαρουσιάζει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα θα αντιμετωπι-στεί αποτελεσματικά με την ιατρική παρέμβαση.

Oστούν 29

AλληλογραφίαΠ.Ι. Παπαγγελόπουλος,

Χρηστοβασίλη 4,Νέο Ψυχικό, ΑθήναE-mail: [email protected]

CorrespondenceP.J. Papagelopoulos,4 Christobasili str,N. Psychikon, Athens, GreeceE-mail: [email protected]


1. Bilezikian JP. Osteoporosis in men. J Clin En-docrinol Metab 1999; 84:3431-3434.

2. National Osteoporosis Foundation: America’sBone Health: The State of Osteoporosis and LowBone Mass in Our Nation. Washington, DC: Na-tional Osteoporosis Foundation, 2002.

3. Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, Ambrose CG,Siff SJ, Heggeness MG. Undertreatment of os-teoporosis in men with hip fracture. Arch InternMed 2002; 162:2217-2222.

4. Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip frac-ture: A prospective study over 1 year. Osteo-poros Int 1993; 3:148-153.

5. Hannan MT, Felson DT, Anderson JJ. Bone min-eral density in elderly men and women: Results

from the Framingham Osteoporosis study. JBone Miner Res 1992; 7:547-553.

6. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr, et al.Prevalence of low femoral bone density in olderU.S. adults from NHANES III. J Bone Miner Res1997; 12:1761-1768.

7. Olszynski WP, Davison SK, Adachi JD, et al. Os-teoporosis in men: Epidemiology,diagnosis, pre-vention, and treatment. Clin Ther 2004; 26:15-28.

8. Melton LJ III, Thamer M, Ray NF. Fractures at-tributable to osteoporosis: Report from the Na-tional Osteoporosis Foundation. J Bone MinerRes 1997; 12:16-23.

9. Chang KP, Center JR, Nguyen TV, Eisman JA: Inci-dence of hip and other osteoporotic fractures in eld-erly men and women: Dubbo Osteoporosis Epidemi-ology Study. J Bone Miner Res 2004; 19:532-536.


10. Trombetti A, Herrmann F, Hoffmeyer P, Schurch MA,Bonjour JP, Rizzoli R. Survival and potential years oflife lost after hip fracture in men and agematchedwomen. Osteoporos Int 2002; 13:731 -737.

11. Melton LJ III, Chrischilles EA, Cooper C, LaneAW, Riggs BL. How many women have osteo-porosis? J Bone Miner Res 1992; 7:1005-1010.

12. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton JL III. Med-ical expenditures for the treatment of osteoporot-ic fractures in the United States in 1995: Reportfrom the NationalOsteoporosis Foundation. JBone Miner Res 1997; 12:24-35.

13. Seeman E, Bianchi G, Adami S, Kanis J, KhoslaS, Orwoll E. Osteoporosis in men: Consensus ispremature. Calcif Tissue Int 2004; 75:120-122.

14. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide pro-jections for hip fracture. Osteoporos Int 1997;7:407-413.

15. Lombardi A, Ross PD. The assessmentof bonemass in men. Calcif Tissue Int 2001; 69:222-224.

16. Orwoll ES. Osteoporosis in men. EndocrinolMetab Clin North Am 1998; 27:349-367.

17. Amin S, Felson DT. Osteoporosis in men. RheumDis Clin North Am 2001; 27:19-47.

18. Melton LJ III, Kan SH, Frye MA,Wahner HW, O’Fal-lon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebralfractures in women. Am J Epidemiol 1989;129:1000-1011.

19. Licata A. Osteoporosis in men: Suspect secondarydisease first. Cleve Clin J Med 2003; 70:247-254.

20. Beck TJ, Looker AC, Ruff CB, Sievanen H, Wah-ner HW. Structural trends in the aging femoralneck and proximal shaft: Analysis of the ThirdNationalHealth and Nutrition Examination Surveydual-energy X-ray absorptiometry data. J BoneMiner Res 2000; 15:2297-2304.

21. Riggs BL, Melton LJ III, Robb RA, et al. Popula-tion-based study of age and sex differences inbone volumetric density, size, geometry, andstructure at different skeletal sites. J Bone MinerRes 2004; 19:1945-1954.

22. Bakhireva LN, Barrett-Connor E, Kritz-SilversteinD, Morton DJ. Modifiable predictors of bone lossin older men: A prospective study. Am J PrevMed 2004; 26:436-442.

23. Tanaka T, Latorre MR, Jaime PC, Florindo AA,Pippa MG, Zerbini CA. Risk factors for proximalfemur osteoporosis inmenaged 50 years or older.

Osteoporos Int 2001; 12:942-949.24. Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen re-

sistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man. N Engl J Med 1994;331:1056-1061.

25. Morishima A, Grumbach MM, SimpsonER, FisherC, Qin K. Aromatase deficiency in male and fe-male siblings caused by a novel mutation andthe physiological role of estrogens. J Clin En-docrinol Metab 1995; 80:3689-3698.

26. Brenton DP, Dow CJ, James JI, HayRL, Wynne-Davies R. Homocystinuria and Marfan’s syn-drome: A comparison. J Bone Joint Surg Br1972; 54:277-298.

27. Bischoff H, Freitag P, Jundt G, Steinmann B, Tyn-dall A, Theiler R. Type I osteogenesis imperfecta:Diagnostic difficulties. Clin Rheumatol 1999;18:48-51.

28. Felson DT, Kiel DP, Anderson JJ, Kannel WB. Alco-hol consumption and hip fractures: The FraminghamStudy. Am J Epidemiol 1988; 128:1102-1110.

29. Ward KD, Klesges RC. A metaanalysis of the ef-fects of cigarette smoking on bone mineral den-sity. Calcif Tissue Int 2001; 68:259-270.

30. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaledcorticosteroid therapy: A systematic review andmeta-analysis. Arch Intern Med 1999; 159:941-955.

31. Van Staa TP, LeufkensHG, Abenhaim L, ZhangB, Cooper C. Use of oral corticosteroids and riskof fracture. J Bone Miner Res 2000; 15:993-1000.

32. Zaqqa D, Jackson RD. Diagnosis and treatmentof glucocorticoid-induced osteoporosis. CleveClin J Med 1999; 66:221-230.

33. Smith MR, McGovern FJ, Zietman AL, et al.Pamidronate to prevent bone loss during andro-gendeprivation therapy for prostate cancer. NEngl J Med 2001; 345:948-955.

34. Stanley HL, Schmitt BP, Poses RM, Deiss WP.Does hypogonadism contribute to the occur-rence of aminimal trauma hip fracture in elderlymen? J Am Geriatr Soc 1991; 39:766-771.

35. Reed BY, Zerwekh JE, Sakhaee K, Breslau NA,Gottschalk F, Pak CY. Serum IGF 1 is low and cor-related with osteoblastic surface in idiopathic os-teoporosis. J Bone Miner Res 1995; 10:1218-1224.

36. Szulc P, Munoz F, Claustrat B. Bioavailable estra-diol may be an important determinant of osteo-porosis in men: The MINOS Study. J Clin En-

30 Oστούν


docrinol Metab 2001; 86:192-199.37. van den Beld AW, de Jong FH, Grobbee DE, Pols

HA, Lamberts SW. Measures of bioavailableserum testosterone and estradiol and their rela-tionships with muscle strength, bone density,and body composition in elderly men. J Clin En-docrinol Metab 2000; 85:3276-3282.

38. Amin S, Zhang Y, Swain CT. Association of hy-pogonadism and estradiol levels with bone min-eral density in older men from the Framinghamstudy. Ann Intern Med 2000; 133:951-963.

39. Barrett-Connor E, Mueller JE, von Mühlen DG,Laughlin GA, Schneider DL, Sartoris DJ. Low lev-els of estradiolare associated with vertebral frac-tures in older men, but not women: The RanchoBernardo study. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:219-223.

40. Khosla S, Melton LJ III, Atkinson EJ, O’FallonWM, Klee GG, Riggs BL. Relationship of serumsex steroid levels and bone turnovermarkers withbone mineral density inmenand women:A keyrole for bioavailable estrogen. J Clin EndocrinolMetab 1998; 83:2266-2274.

41. Falahati-Nini A, Riggs BL, Atkinson EJ, O’FallonWM, Eastell R, Khosla S. Relative contributionsof testosterone and estrogen in regulating boneresporption and formation in normal elderly men.J Clin Invest 2000; 106:1553-1560.

42. Braidman I, Baris C,Wood L, et al. Preliminaryevidence for impaired estrogenreceptor-α proteinexpression in osteoblasts and osteocytes frommen with idiopathic osteoporosis. Bone 2000;26:423-427.

43. NIH Consensus Conference: Optimal calcium in-take: NIH Consensus Development Panel on Op-timal Calcium Intake. JAMA 1994; 272:1942- 1948.

44. Klibanski A, Campbell-Adams L, Bassford T, BlairSN, Boden SD, Dickersin K. NIH consensus de-velopment conference statement: Osteoporosisprevention, diagnosis and therapy. NIH Consen-

sus Statement 2000; 17:1-45.45. Orwoll ES, Meier DE. Alterations in calcium, vi-

tamin D, and parathyroid hormone physiology innormal men with aging: Relationship to the de-velopment of senile osteopenia. J Clin EndocrinolMetab 1986; 63:1262-1269.

46. Kujala UM, Kaprio J, Kannus P, Sarna S, Kosken-vuo M. Physical activity and osteoporotic hipfracture risk in men. Arch Intern Med 2000;160:705-708.

47. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosis in men.Am Fam Physician 2003; 67:1521-1526.

48. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronatefor the treatment of osteoporosis in men. N EnglJ Med 2000; 343:604-610.

49. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, Dorst A. Effi-cacy of risedronate in men with primary and sec-ondary osteoporosis: Results of a 1-year study.Rheumatol Int 2006; 26:427-431.

50. Rubin MR, Cosman F, Lindsay R, Bilezikian JP.The anabolic effects of parathyroid hormone. Os-teoporos Int 2002; 13:267-277.

51. Slovik DM, Rosenthal DI, Doppelt SH, et al.Restoration of spinal bone in osteoporotic menby treatment with human parathyroid hormone(1-34) and 1,25-dihydroxyvitamin D. J Bone MinerRes 1986; 1:377-381.

52. Kurland ES, Cosman F, McMahon DJ, Rosen CJ,Lindsay R, Bilezikian JP. Parathyroid hormoneas a therapy for idiopathic osteoporosis in men:Effects on bone mineral density and bone mark-ers. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:3069-3076.

53. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. The effectof teriparatide [humanparathyroid hormone (1-34)]therapy on bone density in men with osteoporosis.J Bone Miner Res 2003; 18:9-17.

54. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, WylandJJ, Lee H, Neer RM. The effects of parathyroidhormone, alendronate, or both in men with os-teoporosis. N Engl J Med 2003; 349:1216-1226.

Oστούν 31

32 Oστούν

Ανασκόπηση(2010) 21 (1): 32-34

Κλειδοκρανιακή δυσπλασίαΓ. ΚΟΛΛΙΑΣ1, T. CALABRO2, Α.Φ. ΜΑΥΡΟΓΕΝΗΣ3, Ρ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ3, P. RUGGIERI3,Π.Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ3

1 Γ’ Ορθοπαιδική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών2 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy3 Α’ Ορθοπαιδική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Περίληψη

Η Κλειδοκρανιακή δυσπλασία είναι ένα σπάνιο σύνδρομο το οποίο οφείλεται σε αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο. Η διάγνωση γίνεται απότην κλινική εικόνα του ασθενούς και από ακτινολογικά χαρακτηριστικά. Η θεραπεία είναι συμπτωματική.

Λέξεις κλειδιά: Κλειδοκρανιακή δυσπλασία

Cleidocranial dysplasiaG. KOLLIAS1, T. CALABRO2, A.F. MAVROGENIS3, R. DIMITRIOU3, P. RUGGIERI2, P.J. PAPAGELOPOULOS3

1 Third Department of Orthopaedics, Athens University Medical School2 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy3 First Department of Orthopaedics, Athens University Medical School

Summary

Cleidocranial dysplasia is a rare autosomal dominant syndrome. Patients’ clinical and radiological features lead to diagnosis. Treatmentis focused on the alleviation of the symptoms.

Keywords: Cleidocranial dysplasia

Εισαγωγή

Η κλειδοκρανιακή δυσπλασία ή δυσόστωση είναι μιασπάνια διαταραχή η οποία προσβάλλει κυρίως τα υμε-νογενή οστά (κλείδες, οστά του προσωπικού και εγκε-φαλικού κρανίου), αλλά και τη σπονδυλική στήλη καιτα οστά της ωμικής και πυελικής ζώνης και των άκρων[1-3]. Το σύνδρομο πήρε την ονομασία του από τουςMairie και Sainton το 1989 αλλά, η πρώτη βιβλιογραφικήαναφορά χρονολογείται το 1965. Είναι πιθανό η δυ-σπλασία αυτή να είχε αναγνωρισθεί πολύ νωρίτερα κα-θώς, ο ήρωας Θερσίτης στην Ιλιάδα του Ομήρου φαί-νεται να εμφάνιζε κλειδοκρανιακή δυσπλασία [1-3].

Επιδημιολογία και γενετική

Η κλειδοκρανιακή δυσπλασία είναι μία διαταραχή πουοφείλεται σε αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο με πλήρηδιεισδυτικότητα αλλά μεγάλη ποικιλία στην έκφραση.Προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικο-ποιεί την πρωτεΐνη Core Binding Factor Activity 1(CBFA1) το οποίο, βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρω-

μοσώματος 8. Η πρωτεΐνη CBFA1 είναι απαραίτητη γιατο σχηματισμό των οστεοβλαστών, τη ρύθμιση της δια-φοροποίησης των χονδροκυττάρων και την αιμάτωση τωναποτιτανωμένων χόνδρων [4]. Η αυτοσωμική υπολειπό-μενη κληρονομικότητα είναι απίθανη διότι, μελέτες σεεπίμυες έδειξαν ότι η ομοζυγωτία του γονιδίου είναι θα-νατηφόρος [5]. Ωστόσο, υπάρχουν μελέτες που υποστη-ρίζουν το αντίθετο [6].

Η νόσος εμφανίζεται με συχνότητα μικρότερη από1:1000 γεννήσεις χωρίς να υπάρχουν διαφορές ως προςτο φύλο ή τη φυλή [7]. Πιθανολογείται ότι, η ακριβής συ-χνότητα της κλειδοκρανιακής δυσπλασίας δεν μπορεί ναεκτιμηθεί καθώς πολλά άτομα που παρουσιάζουν αυτήτη δυσπλασία δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια.

Κλινική εικόνα

Παρά τη δυνατότητα προγεννητικής διάγνωσης μευπερηχοτομογραφία [8], η δυσπλασία αποκαλύπτεταιμετά τη γέννηση εξαιτίας οδοντιατρικών προβλημά-των, είτε τυχαία όταν οι γονείς καταφεύγουν στον παι-

Κλειδοκρανιακή δυσπλασία

Oστούν 33

δίατρο για κάποιο πρόβλημα του παιδιού, μη σχετιζό-μενο με την κλειδοκρανιακή δυσπλασία [9].

Οι ασθενείς έχουν φυσιολογικό νοητικό επίπεδο καιχαμηλό ανάστημα με περιφέρεια κεφαλής στα ανώτεραφυσιολογικά όρια. Είναι δυνατόν να παρουσιάζουν κώ-φωση αγωγιμότητας και να έχουν προδιάθεση για εμ-φάνιση μέσης ωτίτιδας. Εμφανίζουν προβολή του μετώ-που, υπερτελορισμό, πλατιά μύτη με υποπλασία της με-σότητας του προσώπου, και μικρή κάτω γνάθο, χαρα-κτηριστικά τα οποία τους προσδίδουν ένα μικρό και επί-πεδο πρόσωπο. Η υπερώα είναι έντονα κυρτή και συχνάυπάρχουν διαμαρτίες των οδόντων. Οι προσωρινοί οδόν-τες παραμένουν περισσότερο από ότι συνήθως καιυπάρχει καθυστέρηση στην έκφυση των μόνιμων οδόν-των, με ποικίλο αριθμό υπεράριθμων οδόντων.

Ανάλογα με το βαθμό της κλειδοκρανιακής δυσπλα-σίας η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλει από μικρή ρυτί-δωση του δέρματος, μέχρι ψηλαφητές ανωμαλίες καιμετακίνηση των ώμων σε τέτοια θέση ώστε να βρίσκονταιαπέναντι ο ένας από τον άλλο (Εικόνα 1). Η ανωμαλία

αυτή είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη. Σε περίπτωσηετερόπλευρης ανωμαλίας τα προβλήματα εμφανίζονταικυρίως στη δεξιά πλευρά [10]. Στο 10% των περιπτώσε-ων οι κλείδες είναι απούσες ενώ, σε λίγους ασθενείς εί-ναι εντελώς φυσιολογικές. Είναι εκπληκτικό το γεγονόςότι η μυϊκή ισχύς της κατ’ώμον διάρθρωσης είναι σχεδόνφυσιολογική και τα άτομα αυτά μπορούν να εκτελούνχωρίς πρόβλημα βαριές χειρονακτικές εργασίες.

Τα δάκτυλα είναι κοντά και λεπτά στις άκρες, εκτόςαπό τον δείκτη ο οποίος είναι μακρύς λόγω του μα-κρού δευτέρου μετακαρπίου. Έχει περιγραφεί κλινο-δακτυλία του πέμπτου δακτύλου. Ο θώρακας είναιστενός και κωνοειδής και οι ανωμαλίες της σπονδυ-λικής στήλης- συμπεριλαμβανομένων της σκολίωσηςκαι της κύφωσης- είναι συχνές [11].

Οι ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανίσουν βάδισηTrendelenburg, ανισοσκελία και μειωμένο εύρος κίνησηςτου ισχίου σε περίπτωση ραιβού ισχίου. Νεότερες μελέ-τες [12] δείχνουν ότι τα συχνότερα προβλήματα είναι ταβλαισά γόνατα και η στρεβλοποδία. Φαίνεται να υπάρχειχαλάρωση των συνδέσμων η οποία οδηγεί κυρίως σεεξαρθρήματα του αγκώνα και του γόνατος χωρίς ωστό-σο, να υπάρχει αυξημένη συχνότητα καταγμάτων.

Άλλα λιγότερο συχνά σημεία περιλαμβάνουν νευ-ρολογικά και αγγειακά συμπτώματα εξαιτίας της πίεσηςτου βραχιονίου πλέγματος ή της υποκλείδιας αρτηρίας[13,14] από την κλείδα, και συριγγομυελία η οποία έχεισυσχέτιση με την κλειδοκρανιακή δυσπλασία [15].

Ακτινολογικά Χαρακτηριστικά

Στους ασθενείς με κλειδοκρανιακή δυσπλασία παρα-τηρείτε όσον αφορά το προσωπικό και εγκεφαλικό κρα-νίο καθυστερημένη σύγκλειση των οβελιαίων και μετω-πιαίων ραφών και πηγών, και υποπλασία ή απουσία τωνπαραρρίνιων κόλπων. Στους ώμους (Εικόνα 2) ελέγχον-ται οι ανωμαλίες των κλειδών, επιπέδωση του έσω τρι-τημορίου της κλείδας, και μικρή και δύσμορφη ωμοπλά-τη. Στα χέρια παρατηρούνται κοντές μέσες φάλλαγες,αιχμηρές τελικές φάλαγγες, και επιμηκυμένο δεύτερομετακάρπιο με επικουρικό οστάριο. Στη σπονδυλική στή-λη παρατηρείται διαταραχή της σύγκλεισης του νευρικούσωλήνα αντίστοιχα προς την αυχενοθωρακική συμβολή,σφηνοειδής διαμόρφωση των σπονδύλων (οπίσθια γω-νίωση), και σπονδυλόλυση οσφυϊκών σπονδύλων. Στηνπύελο παρατηρείται υποπλασία της λαγόνιας ακρολο-φίας, καθυστερημένη ή αποτυχία οστεοποίησης της ηβι-κής σύμφυσης και διεύρυνση των ιερολαγόνιων αρθρώ-σεων λόγω διάτασης των ιερολαγόνιων συνδέσμων. Οιαρθρώσεις των ισχίων εμφανίζουν ανώμαλη αυχενοδια-φυσιακή γωνία (συχνότερα ραιβό ισχίο) και επιμηκυμένη

Εικ. 1. Ασθενής με κλειδοκρανιακή δυσπλασία.

Εικ. 2. Απουσία του έσω τριτημορίου της κλείδας αμφοτερόπλευρασε ασθενή με κλειδοκρανιακή δυσπλασία.

Γ. Κόλλιας και συν.

34 Oστούν

μηριαία κεφαλή δίκην «καπέλου μάγειρα». Στις ποδο-κνημικές αρθρώσεις και τα πόδια παρατηρείται βράχυν-ση της πτέρνας, στενός αστράγαλος και γενικά ανωμα-λίες αντίστοιχες με εκείνες των άκρων χειρών.

Θεραπεία

Όσον αφορά τις κλείδες, η χειρουργική επέμβαση γιααφαίρεση τμήματος του οστού θα πρέπει να αποφεύγεταιγιατί σχετίζεται με δερματικές, νευρολογικές και αγγειακέςεπιπλοκές [16,17]. Σε περίπτωση ραιβού ισχίου συνιστάταιοστεοτομία βλαισότητας σε περιπτώσεις με αυχενοδια-φυσιακή γωνία μικρότερη ή ίση των 90ο, γωνία Hilgenrei-ner-επίφυσης μεγαλύτερη ή ίση των 60ο, και σε προοδευ-

τική δυσπλασία του ισχίου [18]. Για τις άλλες δυσπλασίεςτων οστών η θεραπεία πρέπει να εστιάζει στην αντιμετώ-πιση των συμπτωμάτων και πρέπει να είναι συντηρητική ήχειρουργική ανάλογα με την περίσταση. Σε περίπτωσηπου η ασθενής κυοφορεί, είναι αναγκαία η καισαρική τομήόταν παρεμποδίζεται ο τοκετός (πολύ πιθανότερο σε πε-ρίπτωση δυσανάλογου μεγέθους της κεφαλής του εμ-βρύου σε σχέση με την ελάσσονα πύελο της μητέρας).Σχετικά με τις ανωμαλίες των οδόντων, συχνά απαιτούνταιπολλές επεμβάσεις για την αφαίρεση των υπεράριθμωνοδόντων και την διορθωτική ευθυγράμμιση των μόνιμωνοδόντων [19]. Τέλος, κατά τη στιγμή της διάγνωσης πρέπεινα γίνεται και εξέταση της ακοής.


1. Mane P, Sainton P (1898). Sur la dysostose clei-do-cranienne hereditaire. Rev Neurol 6:835-838.

2. Martin M (1765). Sur un deplacement naturel dela clavicule. J de Med, Chiret de Pharmacol23:456-461.

3. Beasley AW (1972). Homer and orthopaedics.Clin Orthop Relat Res 89:10-16.

4. Mundlos S (1999). Cleidocranial dysplasia: clinicaland molecular genetics. J Med Genet 36:177-182.

5. Komori T, Yagi H, Nomura S, et al (1997). Tar-geted disruption of CBAF1 results on a completelack of bone formation owing to maturational ar-rest of osteoblasts. Cell 89:755-764.

6. Goodman RM, Tadmor R, Zaritsky A, Becker SA(1975). Evidence for an autosomal recessive fromof cleidocranial dysostosis. Clin Genet 8:20-29.

7. Wynne-Davies R, Hall CM, Apley AG (1985). Atlasof skeletal dysplasias. Churchill Livingstone, p.584-594.

8. Hamner LH, Fabbri EL, Browne PC (1994). Pre-natal diagnosis of cleidocranial dysostosis. Ob-stet Gynecol 83:856-857.

9. Ross DA (1998). Cleidocranial dysostosis - a casereport and review of the literature. J Royal ArmyMed Corps 144:37-39.

10. Jarvis JL, Keats TE (1974). Cleidocranial dysos-tosis: a review of 40 new cases. Am J Roentgenol

Radium Ther NucI Med 121:5-16.11. Soule AB (1946). Mutational dysostosis (clei-

docranial dysostosis). J Bone Jt Surg 28:81-102.12. Cooper SC, Flaitz CM, Johnston DA, et al (2001).

A natural history of cleidocranial dysplasia. AmJ Med Genet 104:1-6.

13. Jones HWE (1937). Cleido-cranial dysostosis. StThomas’s Hosp Gaz 36:193-201.

14. Qureshi KN, Lees TA, Holdsworth J (1997). Acuteupper limb ischemia resulting from cleidocranialdysostosis. J Vasc Surg 26:888-890.

15. Dore DD, MacEwen GD, Boulos MI (1987). Clei-docranial dysostosis and syringomyelia: reviewof the literature and case report. Clin Orthop Re-lat Res 214:229-234.

16. Aktas S, Wheeler D, Sussman MD (2000). The‘chefs hat’ appearance of the femoral head in clei-docranial dysplasia. J Bone Jt Surg Br 82:404-408.

17. Wood VE, Marchinski L (1998). Congenital anom-alies of the shoulder. In: Rockwood CA, MatsenFA, editors. The shoulder. 2nd ed. WB SaundersCompany, p. 100-102 [Chapter 13].

18. Richie MF, Johnston CE (1989). Management ofdevelopmental coxa vara in cleidocranial dysos-tosis. Orthopedics 12:1001-1004.

19. Jensen BL, Kreiborg S (1992). Dental treatmentstrategies in cleidocranial dysplasia. Br Dent J172:243-247.

AλληλογραφίαΓεώργιος Κόλλιας,

Ηρώς Κωνσταντοπούλου 80,ΤΚ 16346, Ηλιούπολη


CorrespondenceGeorgios Kollias,80 Iros Konstantopoulou St.,16346, IlioupolisE-mail: [email protected]

Oστούν 35

Ανασκόπηση(2010) 21 (1): 35-47

Α1-Α2 οπίσθια σπονδυλοδεσία με ετερόπλευρους ή αμφοτερόπλευρους διαρθρικούς κοχλίες με τις τεχνικές Gallie καιBrooks. Εμβιομηχανική μελέτη σε πτωματικάπαρασκευάσματαΒ.Ι. ΣΑΚΕΛΛΑΡΙΟΥ1, Α.Φ. ΜΑΥΡΟΓΕΝΗΣ1, T. CALABRO2, Χ. ΤΣΙΜΠΙΔΑΚΗΣ1, B.L. CURRIER3, K-N. AN3,P. RUGGIERI2, Π.Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ1

1 Α’ Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ, Αθήνα, Ελλάδα2 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy3 Εργαστήριο Εμβιομηχανικής Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, USA

Περίληψη

Ο συνδυασμός των τεχνικών Gallie και Brooks με 2 οπίσθιους διαρθρικούς κοχλίες είναι αποτελεσματικός για ατλαντοαξονική σπονδυλοδεσία.Ανατομικοί παράγοντες μπορεί να εμποδίσουν την εισαγωγή των διαρθρικών κοχλιών. Ο σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν η αξιολόγηση τουαριθμού των απαιτούμενων διαρθρικών κοχλιών για την επίτευξη Α1-Α2 σπονδυλοδεσίας με διάφορα συστήματα με σύρματα. Χρησιμοποιήθηκαν10 πτωματικά παρασκευάσματα ανώτερης αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ενηλίκων. Τα παρασκευάσματα ελέγχθηκαν ακέραια,μετά από εκτομή της οδοντοειδούς απόφυσης, διατομή του εγκάρσιου και των θυλακικών συνδέσμων, και μετά από σταθεροποίηση με κάθεένα από 5 συστήματα σπονδυλοδεσίας: Brooks-Jenkins με σύρμα, Brooks-Jenkins με 1 (ετερόπλευρα) διαρθρικό κοχλία, Gallie με σύρμα και1 διαρθρικό κοχλία, Brooks-Jenkins με 2 (αμφοτερόπλευρα) διαρθρικούς κοχλίες, και Gallie με 2 διαρθρικούς κοχλίες. Ασκήθηκαν δυνάμειςσε κάμψη, έκταση, πλάγια κάμψη, και στροφή εντός των φυσιολογικών ορίων (<1.5 Nm). Στην κάμψη/έκταση και την πλάγια κάμψη το εύροςκίνησης και η ουδέτερη ζώνη αυξήθηκαν σημαντικά στα παρασκευάσματα μετά την εκτομή της οδοντοειδούς απόφυσης ή των θυλακοσυνδεσμικώνστοιχείων συγκριτικά με τα ακέραια παρασκευάσματα (p<0.0001). Μετά τη σταθεροποίηση, το εύρος κίνησης και η ουδέτερη ζώνη ήτανσημαντικά χαμηλότερα σε όλες τις κινήσεις (p<0.01) με εξαίρεση την πλάγια κάμψη στα ακέραια σπονδυλικά παρασκευάσματα. Μεταξύ των5 συστημάτων οπίσθιας σπονδυλοδεσίας, η ουδέτερη ζώνη και το εύρος κίνησης για το σύστημα Gallie με 1 κοχλία ήταν σημαντικά υψηλότερεςσυγκριτικά με το σύστημα Brooks-Jenkins με 1 ή 2 κοχλίες σε κάμψη/έκταση (p<0.05). Στην αξονική στροφή, το σύστημα Gallie με 1 κοχλίαέδειξε μεγαλύτερη ουδέτερη ζώνη και εύρος κίνησης συγκριτικά με τα υπόλοιπα 4 συστήματα (p<0.05). Η σπονδυλοδεσία με τις τεχνικές Gallieή Brooks-Jenkins μόνο με σύρμα δεν είναι ασφαλής για ατλαντοαξονική αρθρόδεση. Μεταξύ αυτών, η τεχνική Brooks μόνο με σύρμα φαίνεταιότι υπερέχει. Εάν μπορούν να τοποθετηθούν 2 διαρθρικοί κοχλίες, δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των 2 τεχνικών. Εάν μόνο ένας κοχλίας πρόκειταινα τοποθετηθεί, η τεχνική Brooks-Jenkins εξασφαλίζει περισσότερο σταθερή οπίσθια σπονδυλοδεσία.

Λέξεις κλειδιά: Εμβιομηχανική ανάλυση, Αυχενική μοίρα, Άτλαντας, Άξονας, Σπονδυλοδεσία, Αφαίρεση του οδόντος, Αστάθεια

Unilateral vs. bilateral transarticular screws in combinationwith Gallie or Brooks technique in C1-C2 posterior arthrodesis. A biomechanical study in cadaveric specimensV.Ι. SAKELLARIOU1, A.F. MAVROGENIS1, T. CALABRO2, H. TSIBIDAKIS1, B.L. CURRIER3, K-N. AN3, P. RUGGIERI2, P.J. PAPAGELOPOULOS1

1 First Department of Orthopaedics, Athens University Medical School2 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy3 Orthopaedic Department, Biomechanics Laboratory, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, USA

Β.Ι. Σακελλαρίου και συν.

Εισαγωγή

Η οπίσθια ατλαντοαξονική σπονδυλοδεσία είναι μιαευρέως αποδεκτή διαδικασία για την αντιμετώπιση πα-θολογικής αστάθειας την ανώτερης αυχενικής μοίραςτης σπονδυλικής στήλης, που οφείλεται σε τραύμα,ψευδάρθρωση της οδοντοειδούς απόφυσης, νεοπλά-σματα, εκφυλιστικές διαταραχές, συγγενή συνδεσμικήχαλάρωση ή φλεγμονώδεις αρθροπάθειες [1-6].

Πολλές χειρουργικές τεχνικές εσωτερικής οστεο-σύνθεσης με δομές συρμάτων, ενδοαρθρική τοποθέ-τηση οστικών μοσχευμάτων, με ή χωρίς τοποθέτησηκοχλιών έχουν προταθεί προκειμένου να διασφαλιστείτο οστικό μόσχευμα και να εξασφαλιστεί μια αξιόπιστηεσωτερική οστεοσύνθεση [4,5,7-19].

Τα κοινώς αποδεκτά συστήματα συγκράτησης μεσύρματα που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξηείναι με την τεχνική Gallie (ένα 20-gauge υποπετάλιοΑ1 σύρμα που περιβροχίζει την υποκείμενη Α2 ακαν-θώδη απόφυση με τη χρήση ειδικά διαμορφωμένουοστικού μοσχεύματος από τη λαγόνιο ακρολοφία) [20]και με την τεχνική Brooks-Jenkins (4 μονόκλωνα, 20-gauge, υποπετάλια Α1 και Α2 σύρματα που συμπιέ-ζουν 2 ξεχωριστά σφηνοειδή μοσχεύματα από τη λα-γόνιο ακρολοφία) [21]. Η μέθοδος διαρθρικής οστε-οσύνθεσης με κοχλία, που περιγράφηκε πρώτα απότον Magerl (1 κοχλία τοποθετημένο σε κάθε πλευράτου σώματος του Α1 που εισέρχεται κάτωθεν του facetτου Α2 με κατεύθυνση από κάτω προς τα πάνω) χρη-σιμοποιείται επίσης συχνά για τη σταθεροποίηση τηςατλαντοαξονικής ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει το πέτα-λο του Α1 [22].

Καθώς οι επιπλοκές από την κλινική αποτυχία τηςοστεοσύνθεσης αυξάνονται [1,9,21,23-26], πολλοί χει-ρουργοί συμφωνούν ότι η πιο αποτελεσματική δομήγια ατλαντοαξονική σταθεροποίηση είναι ο συνδυα-σμός 2 οπίσθιων διαρθρικών κοχλιών μαζί με οστικόμόσχευμα που συγκρατείται με τη βοήθεια ενός σύρ-ματος [21-23,27,28]. Αυτός είναι ο συνδυασμός τωντεχνικών Gallie ή Brooks με την διαρθρική τοποθέτη-ση κοχλιών. Ωστόσο, δεν είναι πάντοτε δυνατή η χρή-ση των 3 αυτών σημείων στήριξης σε κάθε ασθενή.Κατά περίπτωση, μόνο ένας κοχλίας μπορεί να εισαχ-θεί ασφαλώς λόγω της περιστροφικής πορείας τηςσπονδυλικής αρτηρίας.

Σε εμβιομηχανικές μελέτες, μερικοί ερευνητέςέδειξαν ότι το σύστημα Gallie επέτρεπε περισσότερηστροφή σε κάθε κατεύθυνση σε σύγκριση με το σύ-στημα Brooks [10,29,30].

Ωστόσο, τα αποτελέσματα από το συνδυασμό των2 αυτών τεχνικών με διαρθρικούς κοχλίες δεν είναισαφή. Αντικείμενο της παρούσης μελέτης είναι η σύγ-κριση της εμβιομηχανικής σταθερότητας 5 διαφορε-τικών συνδυασμών των τεχνικών Gallie ή Brooks-Jen-kins με διαφορετικό αριθμό διαρθρικών κοχλιών.

Υλικό και Μέθοδος

Προετοιμασία των δειγμάτων

Δέκα φρέσκα ανθρώπινα πτωματικά παρασκευάσμα-τα ενήλικων αυχενικών σπονδύλων αποτελούμενα απότο ινίο, τον Α1, Α2 και Α3 σπονδύλους συλλέχθηκαν,τοποθετήθηκαν σε διπλή συσκευασία και καταψύχθη-καν στους -20 βαθμούς C. Οι 6 προέρχονταν από άν-

36 Oστούν

Summary

We performed a biomechanical comparison of 5 atlantoaxial posterior arthrodesis techniques to assess the relative value of differentposterior wire constructs when one or two transarticular screws are used. A combination of Gallie or Brooks techniques and 2 posteriortransarticular screws has been shown to be effective for atlantoaxial arthrodesis. Anatomic constraints may preclude the insertionof a transarticular screw unilaterally or bilaterally. Ten adult human cadaveric upper cervical spine specimens were used. Thespecimens were tested intact, after odontoidectomy and transverse and capsular ligament section and after stabilization with eachof the 5 techniques: Brooks-Jenkins cable fixation, Brooks-Jenkins with unilateral transarticular screw, Gallie posterior wire constructwith unilateral transarticular screw, Brooks-Jenkins with bilateral screws, and Gallie with bilateral screws. Pure moments wereapplied in flexion-extension, lateral bending, and torsion within physiologic limits. In flexion-extension and lateral bending, the rangeof motion (ROM) and neutral zone (NZ) increased significantly after the specimens were injured as compared with intact spines. Inconclusion, Gallie or Brooks-Jenkins cable fixation alone may not be adequate for atlantoaxial arthrodesis. If 2 supplemented transar-ticular screws can be inserted, there is no difference between the Gallie or Brooks techniques. If only a single screw can be inserted,the Brooks-Jenkins technique is recommended rather than a Gallie technique.

Keywords: Biomechanical analysis, Cervical spine, Atlas, Axis, Arthrodesis, Instrumentation, Odontoidectomy, Spinal instability

Α1-Α2 οπίσθια σπονδυλοδεσία

δρες και οι 4 από γυναίκες (μέση ηλικία 72.5 έτη, εύρος52-94 ετών). Τα δείγματα ακτινογραφήθηκαν προκει-μένου να αποκλειστεί το ενδεχόμενο κακοήθειας ήτραύματος. Την ημέρα πριν από τη δοκιμασία, τα δείγ-ματα αποψύχονταν και τα μαλακά μόρια αφαιρούντανπροφυλάσσοντας όμως τους συνδέσμους. Τα δείγματαδιατηρούνταν σε δοχείο με μεθυλ-μεθακρυλικό με στη-ρικτικά σύρματα στο ινίο και τον Α3. Νήματα ευθυγράμ-μισης χρησιμοποιήθηκαν για τη διατήρηση των δειγμά-των σε ανατομικά ευθυγραμμισμένη θέση μέσα σταδοχεία με το κέντρο περιστροφής στο μέσο του δοχεί-ου. Ο μηχανισμός δοκιμασίας ήταν από Plexiglas καιπλαστικό ώστε να επιτρέπεται η ανάλυση της κίνησηςμε ένα μηχανισμό ηλεκτρομαγνητικής ιχνογράφησης,χωρίς artifact από το μέταλλο.

Εμβιομηχανική δοκιμασία

Όλα τα δείγματα δοκιμάστηκαν με την εφαρμογήδιαφόρων κινήσεων 3 διαστάσεων στην ακέραιη κα-τάσταση, μετά από αποσταθεροποίηση των Α1-Α2, καιμετά την εφαρμογή των 5 τεχνικών σπονδυλοδεσίας.

Η ατλαντοαξονική αποσταθεροποίηση περιελάμβα-νε εκτομή της οδοντοειδούς αποφύσεως και διατομή

του εγκάρσιου και των θυλακικών συνδέσμων [31].Οι τεχνικές σπονδυλοδεσίας περιελάμβαναν: 1)

Gallie με σύρμα και 1 διαρθρικό κοχλία, 2) Gallie με2 διαρθρικούς κοχλίες, 3)Brooks-Jenkins με σύρμα,4) Brooks-Jenkins με 1 (ετερόπλευρο) διαρθρικό κο-χλία, και 5) Brooks-Jenkins με 2 (αμφοτερόπλευρα)διαρθρικούς κοχλίες (Σχήμα 1).

Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις διενεργήθηκαναπό πεπειραμένους χειρουργούς σπονδυλικής στήληςχρησιμοποιώντας συνήθεις χειρουργικές τεχνικές. Σεόλες τις διαδικασίες, τα οστικά μοσχεύματα προσομοι-άστηκαν με δρύινα ξύλινα blocks. Όλοι οι ετερόπλευροικοχλίες εισήχθησαν από την αριστερή πλευρά των πα-ρασκευασμάτων. Η αλληλουχία της εφαρμογής τωνδομών ήταν τυχαιοποιημένη εξισορροπημένη ώστε νααποφευχθούν επιδράσεις λόγω της ποικιλότητας στηνποιότητα του οστού μεταξύ των παρασκευασμάτων.

Οι μέθοδοι εμβιομηχανικής δοκιμασίας ήταν παρό-μοιες με αυτές που εφαρμόστηκαν από τους Grob καισυν [27], Panjabi και συν [17] και Hajek και συν [29].Τα φορτία εφαρμόστηκαν με προοδευτικό τρόπο μεπνευματικούς κυλίνδρους και μετρήθηκαν από κυψέ-λες φορτίων σε μια σειρά με τροχαλίες. Αυτός ο τρό-

Oστούν 37

Σχ. 1. Οι 5 τεχνικές σπονδυλοδεσίας μετά την αποσταθεροποίηση των Α1-Α2: Α. Gallie με σύρμα και 1 διαρθρικό κοχλία, Β. Gallie με 2διαρθρικούς κοχλίες, C. Brooks-Jenkins με σύρμα, D. Brooks-Jenkins με 1 (ετερόπλευρο) διαρθρικό κοχλία, και E. Brooks-Jenkins με 2(αμφοτερόπλευρα) διαρθρικούς κοχλίες.


πος στησίματος επέτρεπε ελεύθερες ροπές για τηνεφαρμογή έως ένα 1.5 Nm.

Έξι κινήσεις καθορίστηκαν με σεβασμό στο ινίο: κάμ-ψη, έκταση, δεξιά και αριστερή πλάγια κάμψη, και δεξιάκαι αριστερή αξονική στροφή. Οι κινήσεις των σπον-δύλων στις 3 διαστάσεις καταγράφονταν με τη βοήθειατου 3 Space Fastrak ηλεκτρομαγνητικού συστήματοςιχνογράφησης (Polhemus, Colchester, VT). Αυτή η συ-σκευή καθορίζει τη θέση και την κατεύθυνση ενός αι-σθητήρα σε σχέση με την πηγή. Ένας αισθητήρας ήταντοποθετημένος στο δοχείο C0 (ινίο). Ο δεύτερος και οτρίτος αισθητήρας τοποθετούνταν στο πρόσθιο τόξοτου Α1 και στο σπονδυλικό σώμα του Α2, αντίστοιχα.Αυτοί οι αισθητήρες συγκρατούνταν στη θέση τους μέ-σω 2 ράβδων Plexiglas που ασφαλίζονταν στο οστό. Οτέταρτος αισθητήρας προσαρμόζονταν στο δοχείο απόPMMA, που συγκρατούσε τον Α3. Το δείγμα δεχότανφορτία 3 φορές σε κάθε κατεύθυνση ούτως ώστε ναπροετοιμαστεί το δείγμα και να ελαττωθούν οι γλοιοε-λαστικές επιδράσεις. Τα δεδομένα καταγράφονταν καιαναλύονταν κατά την τρίτη δοκιμασία.

Τα δεδομένα από κάθε αισθητήρα χρησιμοποιούν-το για τη δημιουργία ενός ανατομικού ανάλογου συ-στήματος, επικεντρωμένου στο κέντρο κάθε σπονδύ-λου. Με αυτό τον τρόπο, οι επιδράσεις κάθε στιγμιό-τυπου μπορούσαν να καθοριστούν σύμφωνα με τηνεπίδρασή του στο συγκεκριμένο τμήμα του παρα-σκευάσματος. Οι συστροφές και οι μετατοπίσεις γύρωαπό κάθε άξονα μετρούνταν, αλλά σε αυτό το άρθροθα αναφερθούμε μόνο στα ευρήματα που αφορούνστο επίπεδο Α1-Α2 στο κύριο επίπεδο κίνησης.

Τα δεδομένα που λάβαμε αναλύθηκαν με τη μορφήκαμπύλης φορτίου-μετατόπισης. Οι καμπύλες προ σπον-δυλοδεσίας ήταν όμοιες σε μορφή, με μεγάλες περιοχέςκυρτωμάτων στις μεγάλες στροφές χωρίς σημαντικήφόρτιση, ακολουθούμενες από γραμμική συσχέτιση φορ-τίου-μετατόπισης. Οι παράμετροι ενδιαφέροντος αυτώντων καμπύλων ήταν η ουδέτερη ζώνη [neutral zone (NZ)],το εύρος κίνησης [range of motion (ROM)], και η ακαμψίατων παρασκευασμάτων. Ως NZ καθορίστηκε η συστροφήπου παρατηρήθηκε στην περιοχή του κυρτώματος μεαμελητέα φόρτιση υπό την επίδραση ζεύγους κινήσεων(π.χ. κάμψη και έκταση). Ως εύρος κίνησης καθορίστηκεη συνολική διαδρομή μεταξύ της μετρούμενη ροπής των1.5 Νm υπό την επίδραση ζεύγους κινήσεων. Τέλος, ωςακαμψία καθορίστηκε η κλίση της γραμμικής περιοχήςτης καμπύλης φορτίου-μετατόπισης.

Στατιστική ανάλυση

Η στατιστική ανάλυση επικεντρώθηκε στη στροφικήκίνηση (μετρούμενη σε μοίρες) ως το τελικό σημείο εν-διαφέροντος. Αυτό το τελικό σημείο αναλύθηκε ξεχω-ριστά για τις 12 πειραματικές συνθήκες που περιγρά-φηκαν προηγουμένως. Η ακέραιη κατάσταση συγκρί-θηκε με την κατάσταση τραυματισμού χρησιμοποιώνταςt tests κατά ζεύγη όταν τα δεδομένα ήταν κατά προ-σέγγιση με κανονική κατανομή. Όταν τα δεδομένα δενφαίνονταν να έχουν κανονική κατανομή χρησιμοποι-ούντο signed rank tests. Οι 5 δομές συγκρίθηκαν μετην ακέραιη κατάσταση χρησιμοποιώντας τη διαδικασίαFriedman, με το συσχετιζόμενο rank sum multiple com-

38 Oστούν

Πίν. 1. Μέση στροφική κίνηση και ακαμψία στην ακέραιη κατάσταση και στην κατάσταση τραυματισμού.

Μean Rotational Motion and Stiffness for Intact and Injured States

Flexion-Extension Lateral Bending Torsion

Neutral Range of Stiffness Stiffness Neutral Range of Stiffness Stiffness Neutral Range of Stiffness StiffnessZone Motion (extension) (flexion) Zone Motion (left) (right) Zone Motion (left) (right)

Intact 10.9 15.1 0.6 2.8 3.6 5.5 2.6 2.3 61.4 67.1 0.5 0.5Injured 27.2 33.1 0.4 0.9 15.3 17.7 1.3 3.4 67.6 72.7 0.6 0.6P <0.001 <0.001 NS* <0.05* <0.001 <0.001 NS NS* <0.001 <0.001 NS NS

Neutral zone and range of motion (degrees)Stiffness (N-m/degree)*Comparisons performed using the signed rank test. All other comparisons used the paired t test.NS indicates not significant.


parison test. Τα δεδομένα των 5 δομών ήταν έτσι «προ-σαρμοσμένα» (normalized) διαιρώντας την τιμή της δο-μής για κάθε κίνηση με την τιμή της αντίστοιχης κίνησηςγια την ακέραιη κατάσταση. Αυτές οι προσαρμοσμένεςτιμές των δομών συγκρίνονταν τότε μεταξύ τους μέσωτης διαδικασίας Friedman. Τα σημαντικά δεδομένααναλύονταν περαιτέρω με rank sum multiple compa-rison test συσχετιζόμενο με τη διαδικασία Friedman.

Από τις 5 δομές είχαμε επομένως 10 συσχετίσειςκατά ζεύγη. Προκειμένου να υπολογίσουμε την αυ-ξημένη πιθανότητα Τύπου 1 σφάλματος, τα αποτελέ-σματα των συσχετίσεων κατά ζεύγη παρουσιάζοντανμε και χωρίς ρύθμιση Bonferroni. Το κατώφλι της ση-μαντικότητας για όλες τις στατιστικές δοκιμασίες κα-θορίστηκε στο α=0.05, εκτός από τις συσχετίσεις μερύθμιση Bonferroni, όπου το επίπεδο σημαντικότηταςήταν α=0.005. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκανσε SAS 6.12 με τη βοήθεια υπολογιστή Sun Ultra 2.

Αποτελέσματα

Αποσταθεροποιημένη σπονδυλική στήλη

Στον Πίνακα 1, παρατίθενται οι παράμετροι σταθε-ρότητας (NZ, ROM, και ακαμψία) για τους 3 τρόπουςφόρτισης (κάμψη-έκταση, πλάγια κάμψη, αξονικήστρέψη). Μετά την αποσταθεροποίηση των παρα-σκευασμάτων η NZ και ROM αυξήθηκε σημαντικά καιστους 3 τρόπους φόρτισης.

Δομές σ ε σχέση με την ακέραιη κατάσταση

Κάθε δομή συγκρίθηκε με την ακέραιη κατάστασηστον Πίνακα 2. Κάθε δομή ήταν τουλάχιστον το ίδιο στα-θερή με την ακέραιη κατάσταση. Η τεχνική Brooks με 1κοχλία, η Brooks με 2 κοχλίες, και η Gallie με 2 κοχλίεςήταν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό περισσότερο στα-θερές σε σχέση με την ακέραιη σπονδυλική στήλη σε κα-θεμιά από τις 12 παραμέτρους. Η σπονδυλοδεσία Brooksαπό μόνη της ήταν σημαντικά σταθερότερη σε σύγκρισημε την ακέραιη κατάσταση σε 8 από τις 12 παραμέτρους,ειδικά στην αξονική στρέψη και στις κινήσεις κάμψης-έκτασης. Η τεχνική Gallie με 1 διαρθρικό κοχλία ήταν πε-ρισσότερο σταθερή σε μόνο 2 από τις 12 παραμέτρους.

Σύγκριση των δομών

Η σύγκριση κάθε δομής με παραμέτρους προσαρμο-σμένες στην ακέραιη κατάσταση, αναφέρεται στον Πί-νακα 3. Οι στατιστικά σημαντικές συγκρίσεις μεταξύ τωνδομών και οι τιμές p απεικονίζονται στα σχήματα 4 έως9. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τωνδομών σε κάμψη έκταση NZ (Σχήμα 4). Για τις περισσό-τερες άλλες παραμέτρους σταθερότητας, η τεχνική Gal-lie με 1 διαρθρικό κοχλία ήταν σημαντικά λιγότερο στα-θερή σε σχέση με την τεχνική Brooks με 1 ή 2 κοχλίεςκαθώς επίσης λιγότερο σταθερή σε σχέση με την Gallieμε αμφοτερόπλευρους κοχλίες. Σε σχέση με την τεχνικήBrooks, η τεχνική Gallie με 1 κοχλία ήταν λιγότερο στα-

Oστούν 39

Πίν. 2. Μέση στροφική κίνηση και ακαμψία των 5 δομών σε σύγκριση με την ακέραιη κατάσταση.


Neutral Range of Stiffness Stiffness Neutral Range of Stiffness Stiffness Neutral Range of Stiffness StiffnessZone Motion (flexion) (extension) Zone Motion (left) (right) Zone Motion (left) (right)

Intact 10.9 15.1 0.6 2.8 3.4 5.1 4.0 23 60.8 67.5 0.5 0.5Brooks 1.0 28 2.1 2.4 1.5 2.7 6.5 8.9 5.3 7.8 2.5 2.5Brooks +1 0.5 1.4 2.4 4.0 0.8 0.8 11.1 16.6 28 3.4 7.1 6.2Gallie +1 1.5 4.6 0.8 1.3 3.4 5.1 1.2 5.9 128 20.3 0.5 0.6Brooks +2 0.5 1.3 5.3 6.2 0.9 1.2 36.2 41.7 29 3.5 19.3 9.2Gallie +2 0.9 23 28 3.9 1.0 1.3 26.0 28.6 3.3 4.3 3.9 4.2Constructs B,B1, B,B1,B2, B,B1,B2, B1,B2,G2 B1,B2,G2 B1,B2,G2 B1,B2,G2 B,B1,B2, B,B1,B2, B,B1,B2, B,B1,B2, B,B1,B2,different B2,G1,G2 G1,G2 G2 G2 G2 G2 G2 G2from theintact state

Neutral zone and range of motion (degrees)Stiffness (N-m/degree)


θερή σε όλες τις παραμέτρους σταθερότητος υπό φόρ-τιση αξονικής στρέψης. Για κάθε μια από τις τεχνικέςBrooks (Brooks μόνο, Brooks με 1 κοχλία, και με 2 κο-χλίες), δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύτους για τη NZ και ROM για οποιαδήποτε τρόπο κίνησης,με την εξαίρεση του ROM στη στρέψη. Ωστόσο, η τεχνική

Brooks μόνο ήταν λιγότερο σταθερή σε σχέση με τηντεχνική Brooks με 2 διαρθρικούς κοχλίες σε ακαμψίακαι αξονική στρέψη, πλάγια κάμψη και έκταση. Η τεχνικήBrooks με 1 κοχλία και η τεχνική Gallie με 2 κοχλίες ήτανπιο σταθερές σε σχέση με την τεχνική Brooks μόνη σεακαμψία σε δεξιά πλάγια κάμψη.

40 Oστούν

Πίν. 3. Μέση προσαρμοσμένη στροφική κίνηση και ακαμψία των δομών.


Neutral Range of Stiffness Stiffness Neutral Range of Stiffness Stiffness Neutral Range of Stiffness StiffnessZone Motion (flexion) (extension) Zone Motion (left) (right) Zone Motion (left) (right)

Brooks 0.099 0.176 3.895 2.255 2.426 1.767 2.568 8.910 0.085 0.113 5.808 5.130Brooks +1 0.046 0.087 4.667 3.713 0.652 0.349 8.910 13.120 0.046 0.050 14.505 12.218Gallie +1 0.119 0.302 1.678 1.160 4.375 2.580 0.641 4.530 0.230 0.323 1.242 1.346Brooks +2 0.050 0.094 9.919 5.353 0.465 0.378 12.237 40.900 0.053 0.057 37.374 17.686Gallie +2 0.083 0.137 5.719 3.494 0.870 0.473 14.221 21.350 0.052 0.062 10.480 8.049Global P* ΝS <0.001 =0.003 <0.001 =0.024 =0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Significant G1>B,B1, G1<B,B1, G1<B1, G1>B,B1, G1>B,B1, G1<B1, G1<B1, G1>B,B1, G1>B,B1, G1<B,B1, G1<B.B1,comparisons B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2using α=0.05 B>B1,B2 B<B1, B<B2,G2 B<B1, B>B1,B2 B>B1, B<B1,B2 B<B1,B2

B2,G2 B2,G2 B2,G2

Significant G1>B1, G1<B,B1, G1<B1, G1>B1,B2 G1>B1, G1<B1, G1<B1,B2 G1>B,B1, G1>B,B1 G1<B,B1, G1<B,B1,comparisons B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2 B2,G2using Bonferroniadjustment B<B2 B<B2 B<B1, B>B2 B<B2 B<B2α=0.005 B2,G2

Σχ. 2. Μέση τιμή στροφικής ουδέτερης ζώνης στο επίπεδο Α1-Α2 για κάμψη έκταση, πλάγια κάμψη, και στροφή σε ακέραιες και τραυματι-σμένες σπονδυλικές στήλες. (*p<0.001).


Συζήτηση

Μετά από εκτομή της οδοντοειδούς απόφυσης, ση-μειώθηκε στατιστικά σημαντική αστάθεια σε κάθε πα-ρασκεύασμα τόσο στη NZ όσο και στο ROM. Αν καιτόσο η NZ όσο και το ROM αποτελούν τις παραμέ-τρους σταθερότητας, η NZ είναι περισσότερο ευαί-σθητος δείκτης σταθερότητος σε σχέση με ROM [32].

Με βάση τα δεδομένα, το μοντέλο αστάθειας τηςανώτερης αυχενικής μοίρας παρείχε ένα αξιόπιστο καιαναπαραγώγιμο πρότυπο αστάθειας. Η μεγαλύτερηαστάθεια παρατηρήθηκε σε πλάγια κάμψη και ακολού-θως σε κάμψη-έκταση και αξονική φόρτιση (Σχήμα 2).

Η ανατομική δομή της ανώτερης αυχενικής μοίραςείναι πολύ διαφορετική σε σχέση με την κατώτερη αυ-χενική μοίρα, η οποία μπορεί να διακριθεί σαφώς σεπρόσθια και οπίσθια στοιχεία με αντίστοιχες μηχανικέςιδιότητες.

Από τη στιγμή που υπάρχει αστάθεια στην ανώτερηαυχενική μοίρα, η μετατόπιση σε κάθε κατεύθυνσημπορεί να αυξηθεί, και τότε η χειρουργική σταθερο-ποίηση είναι συχνά απαραίτητη. Οι περισσότεροι ερευ-νητές θεωρούν ότι πρέπει να υπάρχουν όσο το δυνα-τόν περισσότερα σημεία σταθεροποίησης, εάν μπορείνα χρησιμοποιηθεί συνδυασμός οπίσθιου σύρματος-μοσχεύματος και διαρθρικού κοχλία.

Η δομή οπισθίου σύρματος-μοσχεύματος με αμφο-τερόπλευρους διαρθρικούς κοχλίες παρέχει μεγαλύ-τερη σταθερότητα οστεοσύνθεσης στο επίπεδο Α1-Α2 σε σχέση με την τεχνική Gallie μόνο [33]. Οι διαρ-θρικοί κοχλίες προλαμβάνουν την πλάγια κάμψη καιτην αξονική συστροφή καλύτερα σε σχέση με το οπί-σθιο σύρμα-μόσχευμα. Ωστόσο, το σύρμα-μόσχευμαπρολαμβάνει την κάμψη και την έκταση καλύτερα σεσχέση με τους κοχλίες [28].

Στη δική μας μελέτη, εξετάσαμε τη σπουδαιότητατου τύπου της τεχνικής του οπίσθιου σύρματος-μο-σχεύματος όταν χρησιμοποιείται με διαρθρικούς κο-χλίες για την ενίσχυση της δομής.

Αν και μερικοί ερευνητές απέδειξαν ότι το σύστημαGallie επέτρεπε μεγαλύτερη συστροφή προς οποιαδή-ποτε κατεύθυνση σε σχέση με την τεχνική Brooks, τοαποτέλεσμα του συνδυασμού των 2 συστημάτων μεκοχλίες δεν είναι σαφές. Στη μελέτη μας, δεν υπήρξεστατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τεχνικώνGallie και Brooks σε συνδυασμό με 2 διαρθρικούςκοχλίες σε οποιαδήποτε παράμετρο σταθερότητας.Αποδείχθηκε ότι η τεχνική οπίσθιας τοποθέτησης μο-σχεύματος που επιλέξαμε δεν επηρέαζε το αποτέλε-

σμα σταθερότητας εφόσον ήταν δυνατή η εφαρμογή2 διαυχενικών κοχλιών.

Στην κλινική πράξη, ωστόσο, η αμφοτερόπλευρηεφαρμογή διαρθρικών κοχλιών δεν είναι πάντα εφικτήλόγω των ανατομικών αδυναμιών, συμπεριλαμβανο-μένης της υψηλής θέσης του εγκαρσίου τρήματος σετουλάχιστον μια πλευρά του Α2 σπονδύλου [34] καιτης ανώμαλης θέσης της σπονδυλικής αρτηρίας[35,36]. Σύμφωνα με μια μελέτη της American Asso-ciation of Neurologic Surgeons, Congress of Neuro-logic Surgeons, τομέας ανωμαλιών της σπονδυλικήςστήλης [37], ετερόπλευροι κοχλίες τοποθετήθηκαν σε144 από 1318 ασθενείς (10.9%). Ο συνολικός κίνδυ-νος τραυματισμού της σπονδυλικής αρτηρίας ήταν4.1% ανά ασθενή ή 2.2% ανά κοχλία.

Ποια όμως πρέπει να είναι η τεχνική τοποθέτησηςσύρματος-μοσχεύματος όταν χρησιμοποιούμε ένα μό-νο κοχλία; Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η τεχνικήGallie με 1 κοχλία έδειξε σημαντική αστάθεια σε 11από τις 12 παραμέτρους σε σύγκριση με την τεχνικήBrooks με 1 κοχλία. Είναι ενδεικτικό ότι η τεχνική Bro-oks πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή όταν έναςμόνο διαρθρικός κοχλίας μπορεί να τοποθετηθεί.

Συγκρίνοντας τις 2 τεχνικές Gallie, η τεχνική Gallieμε 2 κοχλίες προσέφερε μια σταθερότερη κατάστασησε σχέση με την τεχνική Gallie με 1 κοχλία σε 11 απότις 12 παραμέτρους σταθερότητας όταν οι στατιστικέςδοκιμασίες είχαν θέσει ως επίπεδο στατιστικής ση-μαντικότητας το α=0.05 (Πίνακας 3).

Οι Naderi και συν έδειξαν ότι η τεχνική Gallie με 1κοχλία παρέχει μια σταθερότερη κατάσταση σε σχέσημε την τεχνική Gallie μόνο [28]. Επομένως, όσον αφοράτις τεχνικές Gallie όσοι περισσότεροι κοχλίες τοποθε-τηθούν τόσο σταθερότερη κατάσταση επιτυγχάνουμε.

Συγκρίνοντας τις τεχνικές Brooks, η τεχνική Brooksμόνη ήταν λιγότερο σταθερή σε σχέση με την τεχνικήBrooks με 1 κοχλία και Brooks με 2 κοχλίες σε 8 απότις 12 παραμέτρους σταθερότητας όταν το επίπεδοστατιστικής σημαντικότητας ετέθη στο επίπεδοα=0.05. Όμως δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική δια-φορά μεταξύ των τεχνικών Brooks με 1 και με 2 κο-χλίες σε καμία παράμετρο σταθερότητας. Προσθέ-τοντας διαρθρικούς κοχλίες για την ενίσχυση της τε-χνικής Brooks επιτεύχθηκε ένα πιο σταθερό αποτέ-λεσμα, όμως 1 κοχλίας μπορεί να είναι αρκετός.

Σε μια πιλοτική μελέτη, βρέθηκε ότι οι διαρθρικοίκοχλίες από μόνες τους χωρίς την οπίσθια σπονδυ-λοδεσία με σύρμα και μόσχευμα ήταν πολύ ασταθείς

Oστούν 41


σε κάποια παρασκευάσματα, ειδικά σε φορτίσεις κάμ-ψης-έκτασης. Ακόμη και με φυσιολογικά φορτία, οικοχλίες γίνονταν ιδιαίτερα χαλαροί μετά από μόλιςμερικούς κύκλους. Έτσι, αυτό το σκέλος της μελέτηςεγκαταλείφθηκε.

Μοντέρνα συστήματα πλακών, για επίτευξη ινιοαυ-χενικής οστεοσύνθεσης, παρέχουν μεγαλύτερη ακαμ-ψία και σταθερότητα σε σχέση με τις συνήθεις τεχνι-κές με σύρμα. Οι Sutterlin και συν. έδειξαν ότι η ακαμ-ψία των συστημάτων με πλάκες ήταν στατιστικά υψη-

λότερη σε σύγκριση με την ακαμψία των τεχνικών μεσύρματα σε έκταση και στρέψη. Ωστόσο, σε ακραίακάμψη, τα συστήματα με πλάκες αποτύγχαναν με κά-ταγμα στα πέταλα του Α2 σπονδύλου [38].

Η τεχνική οστεοσύνθεσης με διαρθρικό κοχλία τωνMagerl και Seeman [22] παρέχει σταθερότητα καιπροάγει με μεγαλύτερη αξιοπιστία την αρθρόδεση τηςατλαντοαξονικής σε σχέση με την τεχνική Gallie σεασθενείς με ατλαντοαξονική αστάθεια, χωρίς τηνανάγκη για μετεγχειρητική σταθερή ακινητοποίηση με

42 Oστούν

Σχ. 3. Μέσο εύρος κίνησης (σε μοίρες) στο επίπεδο Α1-Α2 για κάμψη έκταση, πλάγια κάμψη, και στροφή για ακέραιες και τραυματισμένεςσπονδυλικές στήλες.

Σχ. 4. Μέση προσαρμοσμένη στροφική ουδέτερη ζώνη στο επίπεδο Α1-Α2 σε κάμψη-έκταση. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφοράμεταξύ των διαφόρων δομών.


κηδεμόνα [39]. Για να διασφαλίσουμε ότι είναι δυνατήη ασφαλής διαρθρική τοποθέτηση του κοχλία, απαι-τείται η προεγχειρητική πραγματοποίηση αξονικήςυπολογιστικής τομογραφίας με λεπτές τομές και ανα-σύσταση της εικόνας ώστε να καθοριστεί η θέση τηςσπονδυλικής αρτηρίας καθώς και η ανατομία τουισθμού του Α2 σπονδύλου.

Οι Mitchell και συν [40] συνέκριναν την εμβιομηχα-νική αστάθεια των Α1 και Α2 μετά από αντιμετώπισητης συνδεσμικής αστάθειας με τη χρήση είτε της τε-χνικής Brooks με οπίσθια τοποθέτηση συρμάτων (MB)είτε με τεχνική τοποθέτησης διαρθρικού κοχλία (TAS).Σημαντικά υψηλότερες τιμές ακαμψίας στην ελαστικήζώνη προέκυψαν με την τεχνική TAS σε σχέση με την

Oστούν 43

Σχ. 5. Μέσο προσαρμοσμένο στροφικό εύρος κίνησης στο επίπεδο Α1-Α2 σε κάμψη-έκταση. *Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδοα=0.005 +Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.05 Friedman’s rank sum multiple comparisons test.

Σχ. 6. Μέση προσαρμοσμένη στροφική ουδέτερη ζώνη στο επίπεδο Α1-Α2 σε πλάγια κάμψη. *Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδοα=0.005 +Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.05 Friedman’s rank sum multiple comparisons test.


MB σε όλα τα μοτίβο ελέγχου (P t test).Σε μια in vitro μελέτη των Crawford και συν [41] φά-

νηκε ότι η εκτομή της οδοντοειδούς απόφυσης αύξη-σε σημαντικά το εύρος κίνησης στο επίπεδο Α1-Α2τόσο σε γωνιακή παραμόρφωση όσο και σε μετατόπι-ση σε σχέση με τα κατάγματα της οδοντοειδούς από-φυσης ή τη διατομή του εγκαρσίου συνδέσμου, ειδικά

όσον αφορά την κάμψη-έκταση. Τα κατάγματα της οδοντοειδούς απόφυσης προ-

κάλεσαν μια σχετικά μεγαλύτερη αύξηση στο γωνιακόεύρος κίνησης των Α1-Α2 σε σχέση με τη διατομή τουσυνδέσμου, αλλά μια μικρότερη αύξηση στο εύροςκίνησης Α0-Α1. Οι διαφορετικοί τραυματισμοί επηρέ-αζαν την χαλαρή ζώνη και τη θέση του άξονα περι-

44 Oστούν

Σχ. 7. Μέσο προσαρμοσμένο στροφικό εύρος κίνησης στο επίπεδο Α1-Α2 σε πλάγια κάμψη. *Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδοα=0.005 +Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.05 Friedman‘s rank sum multiple comparisons test.

Σχ. 8. Μέση προσαρμοσμένη ουδέτερη ζώνη στο επίπεδο Α1-Α2 σε στρέψη. *Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.005 +Στατιστικάσημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.05 Friedman’s rank sum multiple comparisons test.


στροφής Α1-Α2 με διαφορετικό τρόπο.Η επανασταθεροποίηση με οπίσθια σύρματα και

μόσχευμα μείωνε την κίνηση μόνο σε μέτριο βαθμόσε κάθε τύπο τραυματισμού. Και οι 3 τραυματισμοίήταν επιρρεπείς σε χαλάρωση εκ κοπώσεως.

Σε μια εμβιομηχανική μελέτη, οι Melcher και συν[42] έδειξαν ότι μετά από αποσταθεροποίηση μέσωεκτομής της οδοντοειδούς απόφυσης, είτε με σύστη-μα πολυαξονικών κοχλιών και ράβδων είτε με αμφο-τερόπλευρους διαρθρικούς κοχλίες μειώθηκε σημαν-τικά η κίνηση στο επίπεδο των Α1-Α2 σπονδύλων, σεσύγκριση με τις 2 διαφορετικές μεθόδους οστεοσύν-θεση με σύρματα με τεχνική Gallie σε πλάγια κάμψηκαι αξονική συστροφή.

Στην κλινική πράξη, η οστεοσύνθεση με διαρθρι-κούς κοχλίες έχει σημαντικά οφέλη έναντι των τεχνι-κών με οπίσθια σύρματα για την αντιμετώπιση της ατ-λαντοαξονικής αστάθειας. Οι Reily και συν [43] πραγ-ματοποίησαν μια ανασκόπηση μιας ομάδας 38 ασθε-νών που έφεραν οστεοσύνθεση με σύρματα και στα-θεροποίηση με κηδεμόνα halo.

Ψευδάρθρωση εμφανίστηκε σε 7 και ινώδης πώρω-ση σε 4 ασθενείς. Σε μια δεύτερη ομάδα 33 ασθενώνπου αντιμετωπίστηκαν με διαρθρικούς κοχλίες χωρίςεξωτερική συγκράτηση, υπήρξαν 2 ινώδεις πώροι καικαμία ψευδάρθρωση. Φάνηκε δε ότι οι ασθενείς μεδιαρθρικούς κοχλίες εμφάνισαν λιγότερες επιπλοκές.

Η ετερόπλευρη οστεοσύνθεση με διαρθρικούς κο-

χλίες και τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος με σύρμαστο μεσακάνθιο χώρο αποτελεί μια άριστη εναλλακτι-κή λύση για την αντιμετώπιση της ατλαντοαξονικήςαστάθειας, όταν η αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση κο-χλιών αντενδεικνύεται. Οι Song συν [44] ανέφερανμια συμπαγή αρθρόδεση με τη χρήση αυτής της τε-χνικής σε 18 από τους 19 ασθενείς με ατλαντοαξονικήαστάθεια και ετερόπλευρες ανατομικές ανωμαλίες.

Ένας από τους περιορισμούς στη μελέτη μας ήτανότι η οστική πυκνότητα των παρασκευασμάτων μαςδεν μετρήθηκε πριν από τη δοκιμασία και μπορεί ναποικίλλει σημαντικά. Προσπαθήσαμε να ελαχιστοποι-ήσουμε τη συμβολή της οστικής πυκνότητας τυχαι-οποιώντας τα δείγματα στην αλληλουχία των δομών.Η επαναλαμβανόμενη τοποθέτηση υλικών και δοκι-μασία του ίδιου παρασκευάσματος θα μπορούσε δυ-νητικά να οδηγήσει σε ψευδή αποτελέσματα.

Προκειμένου να ελαχιστοποιήσουμε αυτό το πρό-βλημα, χρησιμοποιήσαμε φυσιολογικά φορτία και εξι-σορροπήσαμε την αλληλουχία της εφαρμογής τωνδομών έτσι ώστε η τοποθέτηση κάθε δομής να ακο-λουθείται από την τοποθέτηση μιας νέας το ίδιο συ-χνά. Κάθε παρασκεύασμα δοκιμάστηκε με φυσιολο-γικά φορτία σε 3 διαφορετικές κατευθύνσεις. Οι πα-ράμετροι που καθορίστηκαν σε αυτή τη μελέτη ήτανη ουδέτερη ζώνη (NZ), το εύρος κίνησης (ROM), καιη ακαμψία. Δεν έγινε προσπάθεια να δοκιμαστούν οιιδιότητες κόπωσης αυτών των δομών.

Oστούν 45

Σχ. 9. Μέσο προσαρμοσμένο εύρος κίνησης στο επίπεδο Α1-Α2 σε στρέψη. *Στατιστικά σημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.005 +Στατιστικάσημαντική διαφορά στο επίπεδο α=0.05 Friedman’s rank sum multiple comparisons test.


Συμπέρασμα

Για ένα ασθενή με σημαντική οπίσθια αστάθεια, οισυνήθεις δομές με σύρματα (Gallie ή Brooks-Jenkins)από μόνες τους μπορεί να είναι ανεπαρκείς, και η αν-τιμετώπισή της μπορεί να απαιτεί τη χρήση επιπρόσθε-των διαρθρικών κοχλιών, εάν είναι δυνατό.

Εάν είναι δυνατή η τοποθέτηση 2 κοχλιών για τηνενίσχυση της οπίσθιας σπονδυλοδεσίας με σύρματα,δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των τεχνικών Gallie καιBrooks-Jenkins.

Εάν οι διαρθρικοί κοχλίες θεωρούνται απαραίτητεςγια την ενίσχυση της σπονδυλοδεσίας Α1-Α2 αλλά εί-ναι δυνατή η τοποθέτηση ενός μόνο κοχλία, προτεί-νουμε την εφαρμογή της τεχνικής Brooks-Jenkinsέναντι της τεχνικής Gallie.

Σημεία κλειδιά

• Οι δομές με σύρματα κατά Gallie και Brooks-Jenkinsαπό μόνες τους μπορεί να μην επαρκούν για την ατ-λαντοαξονική σπονδυλοδεσία, και ίσως είναι απαραί-τητη η χρήση επιπρόσθετων διαρθρικών κοχλιών.

• Η εμβιομηχανική σταθερότητα των 5 διαφορετικώνσυνδυασμών των τεχνικών Gallie ή Brooks-Jenkinsμε ποικίλο αριθμό διαρθρικών κοχλιών συγκρίθηκεμετά από ατλαντοαξονική αποσταθεροποίηση.

• Εάν είναι δυνατή η εισαγωγή 2 συμπληρωματικώνκοχλιών, δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των τεχνικώνGallie και Brooks-Jenkins. Εάν όμως είναι δυνατήη τοποθέτηση ενός μόνο κοχλία, η τεχνική Brooks-Jenkins συνιστάται σε σχέση με την τεχνική Gallie.

46 Oστούν


1. Barbour JR (1971). Screw fixation and fractures ofthe odontoid process. S Australian Clin 5:20-24.

2. Callahan RA, Lockwood R, Green B (1983). Mod-ified Brooks fusion for an os odontoideum asso-ciated with an incomplete posterior arch of theatlas. Spine 8:107-108.

3. Fang HSY, Ong GB (1962). Direct anterior ap-proach to the upper cervical spine. J Bone JointSurg Am 44:1588-604.

4. Griswold DM, Albright JA, Schiffman E, et al(1978). Atlantoaxial fusion for instability. J BoneJoint Surg Am 60:285-292.

5. Guyotat J, Perrin G, Pelissou, et al (1987). Useof Cotrel-Dubousset material in C1 C2 instabili-ties [in French]. Neurochirurgie 33:236-238.

6. Itoh T, Katoh Y. Orthopedics MOOK2-C. Tokyo:Kanehara Shuppan 1993:65-76.

7. Alexander E Jr (1981). Posterior fusion of the cer-vical spine. Clin Neurosurg 28:273-296.

8. Aprin H, Harf R (1988). Stabilization of atlantoax-ial instability. Orthopedics 12:1687-1693.

9. Cybulski GR, Stone JL, Crowell RM, et al (1988).Use of Halifax interlaminar clamps for posterior

AλληλογραφίαΒασίλειος Ι. Σακελλαρίου,

Ρίμινι 1, Χαϊδάρι,ΤΚ 12462, Αθήνα


CorrespondenceVasileios I. Sakellariou,1 Rimini Str. Chaidari,12462, GreeceE-mail: [email protected]

C1-C2 arthrodesis. Neurosurgery 22:429-431. 10. Dickman CA, Crawford NR, Paramore CG (1996).

Biomechanical characteristics of C1-2 cable fix-ations. J Neurosurg 85:316-322.

11. du Toit G Jr (1976). Lateral atlantoaxial arthrodesis:a screw fixation technique. S Afr J Surg 14:9-12.

12. Fried LC (1973). Atlantoaxial fracture-disloca-tions: failure of posterior C1 to C2 fusion. J BoneJoint Surg Br 55:490-496.

13. Gallie WE (1939). Fractures and dislocation ofthe cervical spine. Am J Surg 46:495-499.

14. Glynn MK, Sheehan JM (1983). Fusion of the cer-vical spine for instability. Clin Orthop 179:97-101.

15. Goel A, Laheri V (1994). Plate and screw fixationfor atlantoaxial subluxation. Acta Neurochir129:47-53.

16. Holness RO, Huestis WS, Howes, et al (1984).Posterior stabilization with an interlaminar clampin cervical injuries: technical note and review ofthe long-term experience with the method. Neu-rosurgery 14:318-322.

17. Panjabi MM, Dvorak J, Duranceau J, et al (1988).Three-dimensional movements of the upper cer-vical spine. Spine 13:726-730.

18. Sherk HH, Snyder B (1978). Posterior fusion of the


upper cervical spine: indication, techniques, andprognosis. Orthop Clin North Am 9:1091-1099.

19. Smith MD, Phillips WA, Hensinger RN (1991).Complications of fusion to the upper cervicalspine. Spine 16:702-705.

20. McGraw RW, Rusch RM (1973). Atlantoaxialarthrodesis. J Bone Joint Surg Br 55:482-489.

21. Brooks AL, Jenkins EB (1978). Atlanto-axialarthrodesis by the wedge compression method.J Bone Joint Surg Am 60:279-284.

22. Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion ofthe atlas and axis by transarticular screw fixation.In: Kehr P, Weidner A, eds. Spine. Wien:Springer-Verlag; 1987:322-7.

23. Dickman CA, Sonntag VK (1988). Posterior C1-C2 transarticular screw fixation for atlanto-axialarthrodesis. Neurosurgery 43:275-80.

24. Estridge MN, Smith RA (1967). Transoral fusionof odontoid fracture: case report. J Neurosurg27:462-465.

25. Fielding W, Hawkins RJ, Ratzan SA (1976). Spinefusion for atlantoaxial instability. J Bone JointSurg Am 58:400-407.

26. Sorensen KH, Husby J, Hein O (1978). Interlam-inar atlanto-axial fusion for instability. Acta OrthopScand 49:341-349.

27. Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al (1991). At-lantoaxial fusion with transarticular screw fixa-tion. J Bone Joint Surg Br 73:972-976.

28. Naderi S, Crawford NR, Song GS, et al (1998).Biomechanical comparison of C1-C2 posteriorfixations: cable, graft, and screw combinations.Spine 23:1946-56.

29. Hajek PD, Lipka J, Hartline P, et al (1993). Bio-mechanical study of C1-C2 posterior arthrodesistechniques. Spine 18:173-177.

30. Smith MD, Kotzar G, Yoo J, et al (1993). A bio-mechanical analysis of atlantoaxial stabilizationmethods using a bovine model: C1-C2 fixationanalysis. Clin Orthop 290:285-295.

31. Fielding JW, Cochran GB, Lawsing JF 3rd, et al(1974). Tears of the transverse ligament of theatlas: a clinical and biomechanical study. J BoneJoint Surg Am 56:1683-1691.

32. Panjabi MM (1992). The stabilizing system of thespine: II. Neutral zone and instability hypothesis.

J Spinal Disord 5:390-397. 33. Grob D, Crisco JJ 3rd, Panjabi MM, et al (1992).

Biomechanical evaluation of four different pos-terior atlantoaxial fixation techniques. Spine17:480-490.

34. Paramore CG, Dickman CA, Sonntag VK (1996).The anatomical suitability of the C1-C2 complexfor transarticular screw fixation. J Neurosurg85:221-224.

35. Madawi AA, Casey AT, Solanki GA, et al (1997).Radiological and anatomical evaluation of the at-lantoaxial transarticular screw fixation technique.J Neurosurg 86:961-968.

36. Madawi AA, Solanki G. Casey AT, et al (1997).Variation of the groove in the axis vertebra forthe vertebral artery: implications for instrumen-tation. J Bone Joint Surg Br 79:820-823.

37. Wright NM, Lauryssen C (1998). Vertebral injuryin C1-2 transarticular screw fixation: results of asurvey of the AANS/CNS section on disordersof the spine and peripheral nerves. American As-sociation of Neurological Surgeons/Congress ofNeurological Surgeons. J Neurosurg 88:634-640.

38. Sutterlin CE 3rd, Bianchi JR, Kunz DN, et al (2001).Biomechanical evaluation of occipitocervical fix-ation devices. J Spinal Disord 14:185-192.

39. Farey ID, Nadkarni S, Smith N (1999). ModifiedGallie technique versus transarticular screw fix-ation in C1-C2 fusion. Clin Orthop 359:126-135.

40. Mitchell TC, Sadasivan KK, Ogden AL, et al (1999).Biomechanical study of atlantoaxial arthrodesis:transarticular screw fixation versus modified Brooksposterior wiring. J Orthop Trauma 13:483-489.

41. Crawford NR, Hurlbert RJ, Choi WG, et al (1999).Differential biomechanical effects of injury andwiring at C1-C2. Spine 24:1894-1902.

42. Melcher RP, Puttlitz CM, Kleinstueck FS, et al(2002). Biomechanical testing of posterior at-lantoaxial fixation techniques. Spine 27:2435-2440.

43. Reilly TM, Sasso RC, Hall PV (2003). Atlantoaxialstabilization: clinical comparison of posterior cer-vical wiring technique with transarticular screwfixation. J Spinal Disord Tech 16:248-253.

44. Song GS, Theodore N, Dickman CA, et al (1997).Unilateral posterior atlantoaxial transarticularscrew fixation. J Neurosurg 87:851-855.

Oστούν 47

48 Oστούν

Ανασκόπηση(2010) 21 (1): 48-53

Περίληψη

Τα σύνδρομα παγίδευσης των περιφερικών νεύρων στην περιοχή του αγκώνα είναι ένα συχνό κλινικό πρόβλημα. Τα σύνδρομα αυτάαφορούν στα μείζονα νεύρα της περιοχής, όπως το ωλένιο, το κερκιδικό και το μέσο. Η παθολογία των συνδρόμων αυτών έχει πρώιμακαι όψιμα ευρήματα κατά την κλινική διαδρομή τους. Η διάγνωση δεν είναι πάντα εύκολη και σημαντική βοήθεια αποτελούν οι ηλεκτρο-φυσιολογικές μελέτες της περιοχής. Η θεραπεία τους μπορεί να είναι συντηρητική είτε χειρουργική. Η χειρουργική θεραπεία έχει ωςσκοπό την αποσυμπίεση του νεύρου με επακόλουθο φυσιολογική λειτουργία του και ανακούφιση του αρρώστου από τα συμπτώματα. Ηανασκόπηση αυτή περιλαμβάνει τα σημαντικότερα σύνδρομα παγίδευσης του αγκώνα και αναλύει την διαγνωστική και θεραπευτική προ-σέγγιση τους.

Λέξεις κλειδιά: Πιεστικές νευροπάθειες, Αγκώνας

Compression neuropathies around the elbowS.S. STAVROPOULOS1, H.K. KOTOULAS1, V.I. SAKELLARIOU2, T. CALABRO3, P. RUGGIERI3, I.P. SOFIANOS1

1 General Hospital of Levadia, Orthopaedic Department2 First Orthopaedic Department of University of Athens, ATTIKON University General Hospital3 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy

Summary

Compression neuropathies around the elbow are a common clinical problem. Any of the three major nerves can be involved (ulnar,radial, median). The pathology in compression neuropathy goes through stages that reflect the clinical presentation and prognosisfollowing treatment. The diagnosis is not always clear and electrophysiological studies can be helpful to confirm the diagnosis.Treatment of compression neuropathies can be conservative or surgical. Surgery usually means decompression of the nerve and thisallows return of the nerve physiology and functions and relief of symptoms. This article includes main types of compression neuropathiesaround the elbow and clarifies the diagnostic process and the treatment options.

Keywords: Compression neuropathies, Elbow

Σύνδρομο παγίδευσης του ωλενίου νεύρου

Είναι ο πιο συχνός τύπος παγίδευσης στην περιοχήτου αγκώνα και ο δεύτερος πιο συχνός τύπος παγί-δευσης περιφερικού νεύρου μετά από το σύνδρομοτου καρπιαίου σωλήνα [1].


Διάφορα ανατομικά στοιχεία μπορούν να πιέσουντο ωλένιο νεύρο στην περιοχή του αγκώνα, όπως η

αψίδα του Struthers, το έσω μεσομύιο διάφραγμα, ηδέσμη του Osborne στο επίπεδο της απονεύρωσηςτου ωλένιου καμπτήρα του καρπού. Σπάνια το ωλένιονεύρο μπορεί να πιεστεί λόγω υπερτροφίας στην έκ-φυση του ωλένιου καμπτήρα του καρπού. Εντός τηςωλενίου αύλακας είναι πιθανόν η πίεση του νεύρουνα οφείλεται σε ύπαρξη έκτοπου οστού (Eικόνα 1).

Τα συμπτώματα πίεσης του νεύρου μπορεί να επη-ρεάζονται και από την στάση κατά τον ύπνο. Σε πρηνήθέση με τα χέρια κάτω από το μαξιλάρι. με προσα-

Σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων στοναγκώναΣ.Σ. ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ1, Η.K. ΚΩΤΟΥΛΑΣ1, Β.I. ΣΑΚΕΛΛΑΡΙΟΥ2, T. CALABRO3, P. RUGGIERI3, Ι.Π. ΣΟΦΙΑΝΟΣ1

1 Γενικό Νοσοκομείο Λιβαδειάς, Ορθοπαιδική Κλινική2 Α’ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών3 Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy

Σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων στον αγκώνα

Oστούν 49

γωγή των ώμων και κάμψη του αγκώνα εμφανίζονταισυμπτώματα πίεσης του ωλενίου νεύρου. Παρόμοιασυμπτώματα εμφανίζονται κατά την οδήγηση με τοναγκώνα σε κάμψη να ξεκουράζεται στο παράθυρο.

Κλινικά συμπτώματα

Στα αρχικά στάδια της νόσου εμφανίζονται αισθη-τικά συμπτώματα όπως παραισθησία και αιμωδία κα-τανομής ωλενίου νεύρου. Τα συμπτώματα αυτά είναιπιο έντονα κατά την διάρκεια της νύκτας σε άτομα πουκοιμούνται σε πρηνή θέση. Στην συνέχεια, μπορεί ναεμφανιστούν κινητικά συμπτώματα όπως η μόνιμη κάμ-ψη του μικρού και παράμεσου δακτύλου λόγω παρά-λυσης του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων, ατρο-φία των μεσόστεων μυών, κυρίως του πρώτου ραχιαίου

μεσόστεου και ατροφία του οπισθέναρος (Πίνακας 1).Η κλινική εξέταση μπορεί να παρουσιάσει μειωμένη

αισθητικότητα κατά την διαδρομή του ωλενίου νεύρουκαι θετική δοκιμασία Tinel μετά την πλήξη του νεύρουστην περιοχή του έξω κονδύλου. Σε προχωρημέναστάδια υπάρχει κινητική έκπτωση στους μυς της άκραςχειρός που νευρώνονται από το ωλένιο νεύρο, δηλαδήτου πρώτου ραχιαίου μεσόστεου, βραχέως απαγωγού,ωλένιου καμπτήρας του καρπού και τον εν τω βάθεικαμπτήρα των δακτύλων. Τα σημεία Froment’s καιWartenburg’s είναι ενδεικτικά της κινητικής δυσλει-τουργίας του νεύρου.

Διερεύνηση

Ακτινολογικός έλεγχος με προσθιο-οπίσθιες και πλά-γιες ακτινογραφίες πρέπει να εκτελείται. Συνήθως είναιφυσιολογικές αλλά μπορεί και να εμφανιστούν οστεό-φυτα που μειώνουν το εύρος της ωλενίου αύλακας.

Ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες είναι βοηθητικέςόταν είναι θετικές (το NCG δείχνει μειωμένη ταχύτητααγωγής του νεύρου, και τα ΕMG παρουσιάζουν απο-νεύρωση των μυών). Είναι επίσης χρήσιμες για τηνπρο και μετεγχειρητική σύγκριση.

Θεραπεία

Συντηρητική

Νυχτερινοί νάρθηκες: Βοηθούν στα αρχικά στάδιατης νόσου (μόνο αισθητικά συμπτώματα) χωρίς κλινικάσημεία υπεξαρθρήματος του ωλενίου νεύρου. Έναςκαλώς εφαρμοζόμενος νάρθηκας σε κάμψη περίπου40 μοιρών είναι αρκετά χρήσιμος, όπως και η συμ-βουλή για αλλαγή στάσης κατά τον ύπνο.

Τοπικές εγχύσεις: Δεν είναι αποτελεσματικές καιδεν συνιστώνται.

Πίν. 1. Κλινικές και νευροφυσιολογικές εκδηλώσεις των πιεστικών νευροπαθειών.

Στάδιο Παθοφυσιολογία Συμπτώματα ΤΑ ΗΜΓ Θεραπεία

S M

Οξύ Οίδημα Εξάρσεις/Υφέσεις +/- - - Συντηρητική

Ενδιάμεσο Απομυελίνωση Μόνιμα + + +/- Χειρουργική

Χρόνιο Αξονότμηση, Μόνιμα (αισθητικές + + + Χειρουργική ίνωση και κινητικές διαταραχές)

ΗΜΓ: ηλεκτρομυογράφημα, ΤΑ: αισθητική (S) και κινητική (Μ) ταχύτητα αγωγής

Εικ. 1. Πέντε συχνές ανατομικές θέσεις πίεσης του ωλένιου νεύ-ρου στον αγκώνα.

Σ.Σ. Σταυρόπουλος και συν.

50 Oστούν

Χειρουργική

Όταν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει ή σε όψιμαστάδια της νόσου θέση έχει η χειρουργική αντιμετώπιση.Οι χειρουργικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν: απλήαπελευθέρωση και αποσυμπίεση του ωλένιου νεύρου,πρόσθια μετάθεση του ωλενίου νεύρου (υποδορίως,ενδομυϊκώς, και υπομυικώς) και έσω επικονδυλεκτομή.

Από τη βιβλιογραφία καμία μέθοδος δεν φαίνεταινα υπερτερεί της άλλης. Κατά την απλή αποσυμπίεσηδεν επηρεάζεται η αιμάτωση του νεύρου. Η έσω επι-κονδυλεκτομή προστατεύει την αιμάτωση του νεύρουαλλά έχουν αναφερθεί επιπλοκές όπως άλγος καιαστάθεια του αγκώνα. Η πρόσθια μετάθεση απαιτείευρεία απελευθέρωση του νεύρου με αποτέλεσμαεπηρεασμό της αιμάτωσής του.

Σε τυχαιοποιημένες μελέτες ελέγχου, οι Nahem καισυν. [2] συνέκρινε τη πρόσθια υποδόρια μετάθεση μεαπλή αποσυμπίεση του νεύρου χωρίς στατιστικώς ση-μαντική διαφορά μεταξύ τους. Οι Gervasio και συν. [3]σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες συνέκριναν τηναπλή αποσυμπίεση σε σχέση με την πρόσθια υπομυϊκήμετάθεση του ωλένιου νεύρου σε προχωρημένη ωλένιανευρίτιδα χωρίς καμία στατιστικώς σημαντική διαφοράστα κλινικά ή ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα. Τα χει-ρουργικά αποτελέσματα και στις δύο ομάδες ήταν 80%και 82.86% αντίστοιχα (καλά έως άριστα αποτελέσματα).Οι Adelaar και συν. [4] συνέκριναν την απλή απελευθέ-ρωση, με την υποδόρια και υπομυική πρόσθια μετάθεσησε 32 ασθενείς χωρίς στατιστικώς σημαντικές διαφορές.Oι Geujens και συν. [5] σε μια τυχαιοποιημένη προοπτικήμελέτη και οι Beck και συν. [6] συνέκριναν την έσω επι-κονδυλεκτομή με την πρόσθια μετάθεση. Δεν υπήρχανσημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα αν και οι πε-ρισσότεροι ασθενείς ήταν ικανοποιημένοι μετά την έσωεπικονδυλεκτομή και ανέφεραν πως θα υποβάλλοντανστην ίδια επέμβαση και πάλι. Σε μια μετα-ανάλυση τυ-χαιοποιημένων δοκιμασιών [7] ελέγχου για την σύγκρισητης πρόσθιας μετάθεσης με την απλή αποσυμπίεση δενβρέθηκε καμία διαφορά στην ταχύτητα των κινητικώννευρικών μονάδων ή στα κλινικά αποτελέσματα.

Πολλά κέντρα αναφοράς προτείνουν σε ασθενείς οιοποίοι παρουσιάζουν μόνον αισθητικά συμπτώματα ναγίνεται απλή αποσυμπίεση του ωλενίου νεύρου ενώ εάνυπάρχουν και κινητικά συμπτώματα προτείνουν την υπο-δόρια πρόσθια μετάθεση. Η δική μας πρακτική είναι ηαπελευθέρωση του νεύρου από την αψίδα του Struthersμε απελευθέρωση της επιπολής και της εν τω βάθει πε-ριτονίας των καμπτήρων του αντιβραχίου. Διεγχειρητικά,

γίνεται κάμψη και έκταση του αγκώνα και παρακολου-θείται αν το ωλένιο νεύρο ακολουθεί τις κινήσεις ελεύ-θερα ή χρειάζεται περισσότερο απελευθέρωση στηνωλένια αύλακα. Εάν στις κινήσεις αυτές υπάρχει υποψίαπιθανόν υπεξαρθρήματος του νεύρου, τότε δημιουρ-γείται μια γέφυρα μεταξύ του υποδορίου λίπους και τηςδιανοιχθείσας περιτονίας μεταξύ των κεφαλών του τρι-κέφαλου, κάτω από την οποία προστατεύεται το νεύρο.

Σύνδρομα παγίδευσης του κερκιδικού νεύρου

Τα σύνδρομα παγίδευσης του κερκιδικού νεύρουμπορούν να αφορούν είτε τον κύριο κλάδο του, είτετο οπίσθιο μεσόστεο (συχνότερα) ή σπανιότερα τονεπιπολής (αισθητικό) κλάδο του.

Η πίεση του κερκιδικού νεύρου πάνω από τον αγ-κώνα μπορεί να οφείλεται στο ινώδες τόξο της μακράςκεφαλής του τρικεφάλου ή της έξω κεφαλής του.Μπορεί επίσης να συμβεί ως επιπλοκή του κατάγματοςHolstein-Lewis.

Κλινικά, η εικόνα είναι όμοια με αυτή της πάρεσηςτου οπίσθιου μεσόστεου νεύρου αλλά συμμετέχουνεπιπλέον οι παρακάτω μύες: υπτιαστής, μακρός κερ-κιδικός εκτείνων τον καρπό, βραχύς κερκιδικός εκτεί-νων τον καρπό, και ο βραχιονοκερκιδικός. Μπορείεπίσης να εμφανιστούν αισθητικά συμπτώματα κατα-νομής του κερκιδικού νεύρου.

Ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις συνήθως επιβε-βαιώνουν τη διάγνωση.

Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική για 3-4 μή-νες αλλά αν δεν υπάρχει βελτίωση τότε η χειρουργικήδιερεύνηση και η αποσυμπίεση πρέπει να εκτιμηθεί.

Το σύνδρομο παγίδευσης του οπισθίου μεσόστεου(ΟΜΝ) ή το σύνδρομο του κερκιδικού σωλήνα είναισυνήθως παρόμοιες έννοιες. Η πίεση του ΟΜΝ οφεί-λεται συνήθως σε μια από τις εξής δομές: ινώδης δέ-σμη, παλίνδρομα αγγεία (leash of Henry), βραχύς κερ-κιδικός εκτείνων το καρπό, αψίδα του Frohse, ή ουπτιαστής μυς (Εικόνα 2) όπως και οποιαδήποτε μάζαστην περιοχή μπορεί να προκαλέσει πίεση του νεύρου.

Το σύνδρομο του κερκιδικού σωλήνα πρέπει να δια-φοροδιαγιγνώσκεται από το σύνδρομο του έξω επικον-δύλου (επικονδυλίτιδα της εκφύσεως των εκτεινόντων- tennis elbow). Στο σύνδρομο του κερκιδικού σωλήναη ευαισθησία βρίσκεται συνήθως 2-3 cm περιφερικό-τερα της κεφαλής της κερκίδας πάνω από την πορείατου κερκιδικού νεύρου. Υπάρχει συνεχής επίμονος πό-νος στην περιοχή της αψίδας του Frohse και συνήθωςο ασθενής αναφέρει ενοχλήσεις κατά το γράψιμο.


Oστούν 51

Οι ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες δεν βοηθούνστην διάγνωση αυτής της κατάστασης. Η πάθηση αντι-μετωπίζεται συντηρητικά με νάρθηκες, χορήγηση μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και τροπο-ποίηση των κινήσεων του άνω άκρο. Η χειρουργική αν-τιμετώπιση (με απελευθέρωση-αποσυμπίεση) έχει θετικάαποτελέσματα μόνο στο 60-70% των περιπτώσεων [8].

Oι Sarhadi και συν. [9] αναφέρουν ότι όταν η διάγνωσητου συνδρόμου του κερκιδικού σωλήνα περιλαμβάνει δυοτουλάχιστον από τα παρακάτω αντικειμενικά ευρήματα:1) αναπαραγωγή των συμπτωμάτων με πίεση κατά τηνπορεία του κερκιδικού σωλήνα, 2) υπό αντίσταση επώ-δυνος υπτιασμός ή 3) επώδυνη υπό αντίσταση έκτασητου μέσου δακτύλου και όλα αυτά υφίενται με την έγχυσητοπικού αναισθητικού στην περιοχή πίεσης του νεύρου,παρατηρήθηκε βελτίωση στις 16 από τις 26 περιπτώσειςμε συντηρητική αγωγή. Εννέα από τους υπόλοιπουςασθενείς υποβλήθηκαν σε αποσυμπίεση του κερκιδικούσωλήνα και επτά (78%) ανέφεραν πλήρη ανακούφισηαπό τον πόνο.

Η παγίδευση του ΟΜΝ είναι παρόμοια με το σύν-δρομο του κερκιδικού σωλήνα αλλά συνδιάζεται μεαδυναμία των νευρούμενων από το ΟΜΝ μυών.

Οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες είναι συνήθωςδιαγνωστικές.

Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική με τροπο-ποίηση των κινήσεων του χεριού και λήψη μη-στερο-

ειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για τρεις μήνες.Εάν η θεραπεία αυτή αποτύχει, τότε η χειρουργικήαποσυμπίεση προτιμάται. Η χειρουργική αντιμετώπισηδίνει καλά αποτελέσματα σε περίπου το 85% των πε-ριπτώσεων.

Σύνδρομο του αισθητικού κλάδου του κερκιδικού νεύρου (παραισθητική χειραλγίαή σύνδρομο Wartenberg)

Ο αισθητικός κλάδος του κερκιδικού νεύρου συ-νήθως παγιδεύεται μεταξύ του βραχιονοκερκιδικούκαι του μακρού κερκιδικού εκτείνοντα του καρπούμυός περίπου 6-8 εκ. πάνω από την στυλοειδή από-φυση της κερκίδας. Τα συμπτώματα μπορεί να επιδει-νωθούν με ένα σφιχτό ρολόι, ή βραχιόλι.

Κλινικά, υπάρχει παραισθησία και αιμωδία στην κερ-κίδο-ραχιαία περιοχή του χεριού με θετική δοκιμασία Ti-nel. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να αναπαραχθούν μετον βίαιο πρηνισμό του πήχη για 30-60 δευτερόλεπτα.

Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική. Εάν δεν πα-ρατηρείται βελτίωση σε έξι μήνες τότε αντιμετωπίζεταιχειρουργικά με αποσυμπίεση.

Σύνδρομα παγίδευσης του μέσου νεύρου

Δυο συγκεκριμένα σύνδρομα παγίδευσης του μέ-σου νεύρο είναι γνωστά, το σύνδρομο του πρηνιστήκαι το σύνδρομο του προσθίου μεσόστεου. Τα κλινικάχαρακτηριστικά των συνδρόμων αυτών είναι διαφορε-τικά αλλά οι αιτιολογικοί παράγοντες είναι παρόμοιοι.


Ανατομικές δομές που προκαλούν πίεση του μέσουνεύρου περιλαμβάνουν την υπερκονδύλιο απόφυση(η οποία βρίσκεται σε 1% του πληθυσμού), το σύνδε-σμο του Struthers, τις ινώδεις δομές μεταξύ της επι-πολής και της εν τω βάθει κεφαλής του στρογγύλουπρηνιστή και μυϊκών παραλλαγών π.χ. ύπαρξη τουμυός του Gantzer (πρόσθετη κεφαλή του μακρού καμ-πτήρα του αντίχειρα). Περιφερικότερα, το νεύρο μπο-ρεί να παγιδευτεί εντός του ινώδους τόξου του επιπο-λής καμπτήρα των δακτύλων.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Σύνδρομο του στρογγύλου πρηνιστή

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου αυτούείναι συχνά αόριστα. Ο ασθενής αναφέρει μια διάχυτη

Εικ. 2. Το ινώδες κεντρικό όριο της επιπολής επιφάνειας του υπτια-στή. Η αψίδα του Frohse (A) βρίσκεται κάτω από τον βραχύ κερκι-δικό εκτείνοντα τον καρπό (ΕCRB). To oπίσθιο μεσόστεο νεύρο(ΡΙΝ) μπορεί να πιέζεται από την αψίδα του Frohse. Το επιπολήςκερκιδικό νεύρο (SRN) βρίσκεται πάνω από το καρπιαίο σωλήνα.

Σ.Σ. Σταυρόπουλος και συν.

52 Oστούν

κεντρική ενόχληση ενώ γενική αδυναμία του άκρουμπορεί να εμφανίζεται με αισθητικά ενοχλήματα στηνπορεία του παλαμιαίου δερματικού κλάδου του μέσουνεύρου. Θετικές προκλητές δοκιμασίες [10] βοηθούνστην διάγνωση (Εικόνα 3) όπως: 1) άλγος κατά τηνκάμψη του αγκώνα με αντίσταση και υπτιασμό του πήχη,2) άλγος υπό αντίσταση κατά τον πρηνισμό του πήχημε τον αγκώνα σε έκταση, και 3) άλγος υπό αντίστασηκατά την κάμψη της πρώτης φαλαγγοφαλαγγικής άρ-θρωσης του μέσου δακτύλου.

Σύνδρομο του πρόσθιου μεσόστεου νεύρου

Το σύνδρομο αυτό συνήθως παρουσιάζεται με μιααόριστη ενόχληση στην περιοχή των καμπτήρων μυώντου πήχη με ξαφνική αδυναμία ή και πλήρη πάρεσητων μυών που νευρώνονται από το πρόσθιο μεσόστεονεύρο. Το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο δεν περιέχει αι-σθητικές ίνες αλλά περιέχει ιδιοδεκτικές ίνες από τουςκαμπτήρες μύες όπου και οφείλονται οι ενοχλήσειςστην περιοχή του πήχη.

Κατά την εξέταση ζητείται από τον ασθενή να κάνειτο σήμα του ΟΚ (σήμα Kiloh-Nevin) όπου ο αντίχειραςκαι ο δείκτης έρχονται σε επαφή άκρη με άκρη. Η κίνησηαυτή απαιτεί άθικτους και ισχυρούς τον μακρό καμπτήρα

του αντίχειρα και τον εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύ-λων που αφορά τον δείκτη. Στο σύνδρομο του μεσόστε-ου νεύρου υπάρχει έκταση της άπω φαλαγγοφαλαγγικήςάρθρωσης του δείκτη και της φαλαγγοφαλαγγικής τουαντίχειρα δημιουργώντας ένα τετράγωνο αντί για κύκλο.

Η ξαφνική αδυναμία του μακρού καμπτήρα του αν-τίχειρα μαζί με το άλγος όλων των μυών της καμπτικήςεπιφάνειας του αντιβραχίου μοιάζει πολύ με την εικό-να της ρήξης του μακρού καμπτήρα του αντίχειραόπου και πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση.

Εδώ πρέπει να αναφερθεί το σύνδρομο Parsona-ge-Turner όπου υπάρχει αμφοτερόπλευρη πάρεσητου προσθίου μεσόστεου νεύρου η οποία οφείλεταισε ιογενή βραχιόνιο νευρίτιδα. Σε αυτό το σύνδρομοη απώλεια στην κίνηση συνοδεύεται από επίμονο καιέντονο άλγος στην περιοχή του ώμου.

Οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες δεν βοηθούν ιδι-αιτέρα και η διάγνωση του συνδρόμου του πρηνιστούτίθεται κλινικά. Στο σύνδρομο παγίδευσης του προ-σθίου μεσόστεου νεύρου πρέπει να γίνεται ΗΜΓ γιατον μακρό καμτήρα του αντίχειρα και του τετράγωνοπρηνιστή για επιβεβαίωση της διάγνωσης. Εάν απο-φασιστεί χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνονταιακτινογραφίες στην περιοχή του αγκώνα για την ανεύ-ρεση τυχόν υπερκονδύλιας απόφυσης.

Εικ. 3. Κλινικές δοκιμασίες για το σύνδρομο του στρογγύλου πρηνιστή. (Α) άλγος υπό αντίσταση κατά τον πρηνισμό (Β) άλγος υπό αντίστασηκατά τον πρηνισμό του πήχη με τον αγκώνα σε έκταση και (Γ) άλγος υπό αντίσταση κατά την κάμψη της πρώτης φαλαγγοφαλαγγικής άρ-θρωσης του μέσου δακτύλου.


Oστούν 53

Θεραπεία

Αρχικά πρέπει να αντιμετωπιστεί συντηρητικά μεναρθηκοποίηση του άκρου σε θέση ανάπαυσης καιχορήγηση μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμά-κων για 3-6 μήνες [11,12], ειδικά σε ατελείς βλάβεςή παρουσία άλλων νευρολογικών συμπτωμάτων. Η

χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται όταν τα συμπτώ-ματα πλήρους νευρολογικής βλάβης επιμένουν για 6μήνες. Η χειρουργική προσέγγιση περιλαμβάνει πρό-σθια προσπέλαση του αγκώνα και του εγγύς αντιβρα-χίου και πρέπει να περιλαμβάνει απελευθέρωση τουνεύρου σε όλα τα πιθανά σημεία παγίδευσής του.


1. Hong CZ, Long HA, Kanakamedala RV, ChangYM, Yates L (1996). Splinting and local steroidinjection for the treatment of ulnar neurapathy atthe elbow: clinical and electrophysiological eval-uation. Arch Phys Med Rehabil 77(6): 573-577.

2. Nabhan A, Ahlhelm F, Kellm J, Reith W, Schw-erdtfeger K, Steudel WI (2005). Simple decom-pression or subcutaneous anterior transpositionof the ulner nerve for cubital tunnel syndrome. JHand Surg [Br] 30(5):521-524.

3. Gervasio O, Gambardella G, Zaccone C, BrancaD (2005). Simple decompression versus anteriorsubmuscular transposition of the ulnar nerve insevere cubital tunnel syndrome: a prospectiverandomized study. Neurosurgery 56(1):108-117.

4. Adelaar RS, Foster WC, McDowell C (1984). Thetreatment of the cubital tunnel syndrome. J HandSurg [Am] 9A(1):90-95.

5. Geutjens GG, Langstaff RJ, Smith NJ, JeffersonD, Howell CJ, Barton NJ (1996). Medical epi-condylectomy or ulnar-nerve transposition for ul-nar neuropathy at the elbow? J Bone Joint SurgBr 78(5):777-779.

6. Baek GH, Kwon BC, Chung MS (2006). Compar-ative study between minimal medial epicondylec-

AλληλογραφίαΣ.Σ. Σταυρόπουλος,

Τέρμα Αγίου Βλασίου, Γενικό Νοσοκομείο Λιβαδειάς, TK 32100, Λιβαδειά Βοιωτίας


CorrespondenceS.S. Stavropoulos,Terma Agiou Vlasiou Str, General Hopsital of Levadia32100, Levadia Viotias, GreeceE-mail: [email protected]

tomy and anterior subcutaneous transposition ofthe ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. JShoulder Elbow Surg 15(5):609-613.

7. Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen L,Schubert W (2007). Anterior transposition com-pared with simple decompression for treatmentof cubital tunnel syndrome. A meta-analysis ofrandomized, controlled trials. J Bone Joint SurgAm 89(12):259-258.

8. Sarris IK, Papadimitriou NG, Sotereanos DG(2002). Radial tunnel syndrome. Tech Hand UpExtrem Surg 6(4):209-212.

9. Sarhadi NS, Korday SN, Bainridge LC (1998). Ra-dial tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 23(5):617-619. Diagnosis and management.

10. Burke FD, Stanely D. Neurological injury and en-trapment at the elbow. In: Stanley D, Kay NRM,editors. Surgery of the elbow, practical and sci-entific Aspects. Arnold: 1998. p 267-281.

11. Seki M, Nakamura H, Kono H (2006). Neurolysisis not required for young patients with a sponta-neous palsy of the anterior interosseous nerve:retrospective analysis of cases managed non-op-eratively. J Bone Joint Surg Br 88(12):1606-1609.

12. Sood MK, Burke FD (1997). Anterior interosseousnerve palsy. A review of 16 case. J Hand Surg[Br] 22(1):64-68.

To «ΟΣΤΟΥΝ», επιστημονικό όργανο της Ελληνικής Εταιρείας ΜελέτηςΜεταβολισμού των Οστών, έχει σκοπό την ενημέρωση και επιμόρφωσητων ιατρών πάνω στον τομέα της φυσιολογίας και παθολογίας του μυο-σκελετικού συστήματος και ειδικότερα των Μεταβολικών Νοσημάτων τωνΟστών. Για την πραγμάτωση του σκοπού αυτού το περιοδικό δημοσιεύει:- Άρθρα του εκδότη.- Ξένες δημοσιεύσεις. Γράφονται από ξένο, διαπρεπή συγγραφέα κατό-

πιν συνεννοήσεως με τη συντακτική επιτροπή. Μεταφράζονται με ευ-θύνη της συντακτικής επιτροπής.

- Ανασκοπήσεις. Ολοκληρωμένες αναλύσεις ιατρικών θεμάτων στιςοποίες θα υπογραμμίζονται ιδιαίτερα οι σύγχρονες απόψεις.

- Κλινικές και εργαστηριακές μελέτες.- Ερευνητικές εργασίες.- Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις (Case Reports).- Σεμινάρια, στρογγύλες τράπεζες, συμπόσια.- Επίκαιρα θέματα. Σύντομη περιγραφή των τελευταίων απόψεων σε συγ-

κεκριμένο θέμα.- Γράμματα προς τον Εκδότη.

Έκταση άρθρων: Οι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 7.500λέξεις (25 δακτυλογραφημένες σελίδες). Η σύνταξη διατηρεί το δικαίωμανα δημοσιεύει άρθρα ανασκόπησης με μεγαλύτερη έκταση. Οι ερευνητι-κές εργασίες, καθώς και οι κλινικές και εργαστηριακές μελέτες, δεν πρέ-πει να υπερβαίνουν τις 3.500 λέξεις. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις καιτα επίκαιρα θέματα δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 1.000 λέξεις και τα γράμ-ματα προς τον Εκδότη τις 400 λέξεις.

Σύνταξη των κειμένων: Τα άρθρα πρέπει να είναι δακτυλογραφη-μένα με διπλό διάστημα, σε λευκό χαρτί, στη μία μόνο όψη, με περιθώριατουλάχιστον 3.5 εκ. Σε ξεχωριστή σελίδα γράφονται ο τίτλος, η Ελληνικήπερίληψη με τους όρους ευρετηρίου, η Αγγλική περίληψη, το κείμενο, οιβιβλιογραφικές παραπομπές, οι πίνακες, οι εικόνες και οι λεζάντες τωνεικόνων. Η αρίθμηση των σελίδων αρχίζει από τη σελίδα με τον τίτλο. Οιαριθμοί αναγράφονται στο άνω δεξιό μέρος κάθε σελίδας.

Σελίδα με τον τίτλο: Περιλαμβάνει: 1) τον τίτλο του άρθρου, 2) τοόνομα του (ων) συγγραφέα (ων), 3) το ίδρυμα από το οποίο προέρχεται ηεργασία, 4) το όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του συγγραφέα, 5) ενδε-χόμενες πηγές που ενίσχυσαν και βοήθησαν στην πραγματοποίηση τηςεργασίας.

Ελληνική περίληψη και όροι ευρετηρίου: Η περίληψη πρέπει ναείναι ουσιαστική και κατατοπιστική και να μην υπερβαίνει τις 200 λέξεις.Μετά την περίληψη παρατίθενται 3-10 λέξεις (όροι ή μικρές φράσεις) ευ-ρετηριασμού, απαραίτητες για τη σύνταξη των ευρετηρίων του περιοδικού.Οι λέξεις αυτές πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρους λεξικογρά-φησης που χρησιμοποιεί το Index Medicus.

Αγγλική περίληψη (Summary): Στην Αγγλική περίληψη πρέπει να πε-ριλαμβάνονται ο τίτλος και τα ονόματα των συγγραφέων. Η περίληψη πρέπεινα είναι εκτεταμένη και να αποτελεί πραγματική σύνοψη του κειμένου. Τηναγγλική περίληψη συνοδεύουν οι όροι ευρετηριασμού επίσης στα Αγγλικά.

Βιβλιογραφικές παραπομπές: Η βιβλιογραφία και οι βιβλιογραφικέςπαραπομπές στο κείμενο θα τοποθετούνται με αριθμητική σειρά. Πρέπει

να χρησιμοποιούνται μόνο απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές πουθα αναφέρονται στο κείμενο. Όταν σε ένα σημείο του κειμένου χρειάζονταιπολλές παραπομπές, τότε αναφέρονται με χρονολογική σειρά. Αναγρά-φονται κατά σειρά τα επώνυμα, τα αρχικά των ονομάτων των συγγραφέων,το έτος δημοσιεύσεως (σε παρένθεση), ο τίτλος της εργασίας, το όνοματου περιοδικού, ο τόμος και η πρώτη σελίδα του άρθρου, με τις συντομεύ-σεις που αναφέρονται στο Index Medicus π.χ.

Handler NM (1985) Osteoarthritis as a public health problem.Clin Rheum Dis 11:175Προκειμένου για βιβλίο θα αναφέρεται το όνομα του συγγραφέα, η χρο-

νολογία εκδόσεως, ο τίτλος, ο εκδοτικός οίκος και η πόλη που εκδόθηκετο βιβλίο π.χ.

Rasmussen Η. Bordier PJ (1974). The Physiological and CellularBasis of Metabolic Bone Disease. Williams and Wilkins. Baltimore.

Καλούνται οι συγγραφείς να ερευνούν την Ελληνική βιβλιογραφία καινα αναφέρονται στους Έλληνες συγγραφείς.

Πίνακες: Δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα σε χωριστή σελίδα οκαθένας. Αναφέρονται στο κείμενο και αριθμούνται με αραβικούς αριθ-μούς. Πρέπει να συνοδεύονται από περιεκτική, σύντομη λεζάντα, ώστεγια την κατανόησή τους να μην είναι απαραίτητη η αναφορά του αναγνώ-στη στο κείμενο.

Εικόνες (σχήματα, φωτογραφίες): Τα σχήματα (σχεδιαγράμματα)πρέπει να γίνονται σε ριζόχαρτο με σινική μελάνη ή ραπιντογράφο. Τοίδιο ισχύει και για τα στοιχεία που αναφέρονται σε αυτά. Οι φωτογραφίεςπρέπει να είναι ασπρόμαυρες, τυπωμένες σε γυαλιστερό χαρτί, στο πίσωμέρος του οποίου να σημειώνεται με απλό μολύβι το όνομα του συγγρα-φέα και ο αριθμός της εικόνας όπως μπαίνει στο κείμενο. Ένα βέλος δεί-χνει το πάνω μέρος της φωτογραφίας. Εάν χρησιμοποιηθούν εικόνεςασθενών θα πρέπει τα πρόσωπά τους να μην διακρίνονται, αλλιώς θα πρέ-πει να υποβληθεί στη Σύνταξη έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς γιατη δημοσίευση των φωτογραφιών. Εάν μία φωτογραφία έχει δημοσιευθείαλλού πρέπει να συνοδεύεται από γραπτή άδεια του εκδότη που έχει τοcopyright αναδημοσίευσης της φωτογραφίας. Στη λεζάντα της φωτογρα-φίας θα πρέπει να αναφέρεται η πηγή προέλευσής της. Οι λεζάντες τωνσχημάτων και των φωτογραφιών δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα,σε ξεχωριστή σελίδα και αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς.

Γλώσσα: Ως γλώσσα του περιοδικού θεωρείται η νεοελληνική και ωςσύστημα γραφής το μονοτονικό. Ξένοι όροι πρέπει να αποφεύγονται, ιδίωςόταν υπάρχουν αντίστοιχοι Ελληνικοί σε χρήση. Αν ο Ελληνικός όρος θε-ωρηθεί αδόκιμος μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο ξενικός σε παρένθεση.

Τα άρθρα που υποβάλλονται θα θεωρούνται για δημοσίευση με τηνπροϋπόθεση ότι τα αποτελέσματα ή το ίδιο το κείμενο δεν έχουν δημοσι-ευθεί και δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό. Ό,τιδημοσιεύεται στο «ΟΣΤΟΥΝ» δεν μπορεί να αναδημοσιευθεί χωρίς τη γρα-πτή έγκριση του Διευθυντή Σύνταξης.

Τα προς δημοσίευση άρθρα θα πρέπει να στέλνονται σε 3 πλήρη αντί-γραφα, με συνοδευτική επιστολή, στη διεύθυνση: «ΟΣΤΟΥΝ», ΔιευθυντήΣύνταξης, Θράκης 2, 151 24 Mαρούσι.

Οδηγίες προς τους συγγραφείς

Θράκης 2, 151 24 MαρούσιΤηλ./FAX: 210-6128606


56 Oστούν

Τόμος 21Τεύχος 1

Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2010

ΚΕΜΠΚΡΥΟΝΕΡΙΟΥ

Aριθμός Αδείας341

ΕΝΤΥΠΟ ΚΛΕΙΣΤΟ ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ 341/90

Date post:	27-Jun-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

Τόμος 21 Τεύχος 1 Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2010 ›...

Documents