Processo de Implementação de Diretrizes e o reconhecimento de barreiras
Nathan Mendes Souza, MD, MMEd, PhD(c)
Outubro Rosa de 2016
OFICINA NACIONAL SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES PARA A DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER
Conflito de Interesse
Revisor científico: British Medical Journal (BMJ), Journal of Clinical Epidemiology (JCE), International Journal of Health Policy and Management (IJHPM), International Journal of Technology Assessment in Health Care (IJTAHC), Interface e Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC)
Agenda
1. Tradução do conhecimento / Ciência da Implementação
2. Barreiras no processo de implementação de diretrizes
1. Tradução do conhecimento / Ciência da Implementação
(Choi et al 2005)
O abismo entreo ‘saber’ e o ‘fazer’
58ª Assembleia Mundial da Saúde – 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferência de conhecimentos para apoiar a saúde pública, os sistemas de atenção à saúde e as
políticas relacionadas à saúde, informadas sobre a base de evidências científicas
58ª Assembleia Mundial da Saúde – 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferência de conhecimentos para apoiar a saúde pública, os sistemas de atenção à saúde e as
políticas relacionadas à saúde, informadas sobre a base de evidências científicas
O “problema”
• A evidência científica habitualmente não é utilizada sistematicamente na elaboração de recomendações
• As necessidades dos usuários finais frequentemente não são consideradas
• Existe pouca atenção em como implementar recomendações globais ao contexto local
• A OMS nem sempre cumpre seus próprios critérios para a elaboração de recomendações
Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. Use of evidence in WHO recommendations. Lancet 2007;369:1883-9Hill S, Pang T. Leading by example: a culture of change at WHO. Lancet 2007;369:1842-4
Desafios na vinculação da evidência com as políticas, programas e serviços de saúde
1. A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulação de políticas
2. A pesquisa não é valorizada como um insumo de informação3. A pesquisa disponível não é relevante 4. A pesquisa disponível não é fácil de usar
a. Não é comunicada efetivamenteb. Não está disponível quando os tomadores de decisão necessitamc. Os tomadores de decisão não possuem mecanismos que os levem a
usar evidência (prompting)d. Os tomadores de decisões não dispõem de fóruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulação de políticas
Situação real
Milne, Glen. 2008. Making Policy: A Guide to the Federal Government’s Policy Process
Source: David Clements CHSRF 2008
• A suposição da disseminação passiva dos achados de pesquisas científicas (ex. através de sua publicação em revistas científicas ou outros documentos) provavelmente é pouco efetiva
• É necessário desenhar estratégias específicas para que a “tradução/intercâmbio da evidência” se realize
Tradução do conhecimento (KT). Uma definição
• Knowledge translation (KT) é um processo dinâmico e reiterativo que inclui a síntese, disseminação, intercâmbio e aplicação do conhecimento, com a finalidade de melhorar a saúde da população, oferecer serviço e produtos de saúde mais efetivos e fortalecer o sistema de saúde
• Este processo se realiza em um complexo sistema de interações entre pesquisadores e tomadores de decisão, que pode variar em intensidade, complexidade e nível de compromisso, dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de públicos específicos
Canadian Institutes of Health Research
KT. Três perguntas chave
• O que deve ser traduzido? A mensagem– Delineamento da pesquisa– Tipo de pesquisa
• A quem deve ser direcionada?– Públicos para KT
• Como deve ser traduzida?– Plataformas KT
Adaptado de: Lavis JN et al. How can research organizations more effectively transfer research knowledge to decision makers? Milbank Q 2003;81:221
A mensagem. Delineamento da pesquisa
• Sínteses de evidências
• Revisões sistemáticas
• Estudos, artigos e relatórios individuais
• Inovações básicas, teóricas e metodológicas
Revisões sistemáticas como mensagem
•As revisões sistemáticas são capazes (progressivamente) de cobrir o espectro completo de perguntas realizadas pelos tomadores de decisão:
–Alterando X altera Y? (efetividade)
–Está X associado a Y? (relações)
–Como/por que alterando X altera-se Y? (mecanismos)
–Como os diferentes grupos de interesses têm experimentado X ou Y? (significados)
•As revisões sistemáticas progressivamente têm incluído a dimensão da equidade, e a capacidade para realizá-las e mantê-las atualizadas está crescendo.
15
Diferentes modelos de interação entre pesquisadores e tomadores de decisões
Processo de formulação de políticas
◄
Processos assincrônicos não-vinculados
Processo de pesquisa
►
Processos vinculados fortuitamente
Processo de formulação de políticas
◄
Processo de pesquisa
►
Processo de pesquisa
►
Processos de transferência
de conhecimento
►
Processo de formulaçãod
e políticas
◄
Processos vinculados a um propósito
Iniciativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) lançada em 2004 para promover o uso sistemático de evidências na formulação e implementação de políticas de saúde
Objetivo - Estabelecer mecanismos para facilitar a utilização de produção científica na formulação e implementação de políticas de saúde
Atua em nível global, regional e nacional. Ásia (2005); África (2006); Américas /OPAS (2007); Região do Mediterrâneo Oriental (2009); Europa (2012)
Processo de trabalho
http://sintese.evipnet.net/livro/
Sínteses de evidências para políticas de saúde
Reúnem evidências de pesquisa global e evidências locais para deliberações sobre as políticas e programas de saúde.Incluem:
• Descrição de um problema• Opções para enfrentar o problema• Estratégias de implementação• Considerações sobre equidadeEV
IDÊN
CIA
S
Não incluem:• RecomendaçõesA quem é endereçada• Para formuladores e implementadores de políticas
de saúde, pessoal de apoio e partes interessadasFinalidade• Dar suporte às deliberações sobre as políticas e
programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as potenciais soluções
Sínteses de evidências para políticas de saúde
brasil.evipnet.org
Diálogos deliberativos
Discussão organizacional e social sobre o problema, opções de políticas e sua implementação incluindo sujeitos interessados, representativos da política, academia e sociedade
Objetivos• Subsidiar a tomada de decisão articulando as evidências
com as visões, experiências e o conhecimento tácito dos sujeitos afetados pelas decisões relacionadas ao problema
• Disseminar a melhor evidência para a compreensão e enfrentamento do problema
Diálogos deliberativos
Diálogo deliberativo sobre mortalidade perinatal, Recife, jul 2013
brasil.evipnet.org
brasil.evipnet.org
Canal EVIPNet Videos no YouTube
https://www.youtube.com/channel/UCdEaLtApcpxWJn4_Vk-t3Rw
https://www.facebook.com/EvipNetBrasil
Ciência da Implementação
• “Implementation research is the scientific inquiry into questions concerning implementation—the act of carrying an intention into effect, which in health research can be policies, programmes, or individual practices (collectively called interventions).” • “The intent is to understand what, why, and how
interventions work in “real world” settings and to test approaches to improve them.”
Peters et al. BMJ 2013
2. Barreiras no processo de implementação de diretrizes
Como as celebridades influenciam as decisões em saúde?
Economics Signals Herd behaviourMarketing Meaning transfer Halo effectPsychology Classical conditioning Self conception Cognitive dissonanceSociology Social networks Social capital
Hoffman SJ, Tan C. BMJ 2013
Desafios na implementação de diretrizes
• Pode requerer mudanças em vários níveis, incluindo:– Mudanças no comportamento dos usuários e profissionais
de saúde– Mudanças organizacionais– Mudanças no sistema de saúde
• As estratégias para atingir essas mudanças terão maior probabilidade de sucesso se abordarem as barreiras para sua implementação
• Porém, pouco se sabe sobre a efetividade ou sobre os diferentes métodos de identificação de barreiras e como propor intervenções para abordá-las
32
Identificação de barreiras para a implementação de diretrizes
Quais são as barreiras para a implementação de cada recomendação?
Como as informações sobre as barreiras (e os possíveis efeitos das estratégias) deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas?
Quais são as barreiras para a implementação de cada
recomendação?• Uma investigação estruturada para a identificação
das barreiras pode ajudar a assegurar que nenhuma barreira importante seja subestimada e que não se preste muita atenção nas sem importância
• Isto requer um arcabouço teórico para considerar sistematicamente as barreiras potenciais e a identificação e a avaliação da evidência sobre a presença de barreiras potencialmente importantes
Barreiras e facilitadores são frequentemente imagens espelhadas
• Barreiras e facilitadores para mudanças são denominados, às vezes, moderadores e mediadores ou problemas e incentivos
• Para evitar redundâncias, "barreiras" é utilizado com o mesmo significado tanto para barreiras quanto para facilitadores
• No entanto, é importante considerar os facilitadores e barreiras na implementação de opções políticas
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras ocorrerem em diferentes níveis:• Os usuários do sistema de saúde • Profissionais de saúde• Limitações do sistema de saúde• Limitações sociais e políticas
Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Usuários e profissionais do sistema de saúde
Conhecimento
Competências
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivação para a mudança
Barreira - usuário e generalista
ÞGeneralistas e usuários apoiam maior papel do generalista no cuidado longitudinal da pessoa sobre cancer, incluindo a promoção da saúde, rastreamento, coordenação do cuidado, diagnóstico, gestão dos efeitos bio-psico-sociais do tratamento, alívio álgico, cuidado paliativo e contínua provisão de cuidados gerais de saúde.
ÞThe role of the GP in follow-up cancer care: A systematic literature review. (2015; qualidade Amstar: 7/9; estudos da Australia(7), Belgium(1), Canada(8), Denmark(3), Estonia(2), France(2), Germany(2), Israel(1), Netherlands(5), Norway(4), Spain(1), UK (9), USA(15)
Meiklejohn et al. J.Cancer Survivorship: Research and Practice. 2016
Limitações do sistema de saúde
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisição e distribuição deficientes
Treinamento insatisfatório Gestão ineficaz
Supervisão deficiente Liderança falha
Comunicação interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicação externa inapropriada Atribuição de autoridade inadequada
Sistemas de informação precários Falta de transparência
Infraestrutura insatisfatória Excesso de burocracia
Barreira - sistema de saúde
Survey nacional sobre acesso a revistas de alto impacto, base de dados bibliográficos e serviços de profissionais da ciência da informação nos 14 ministérios da saúde provinciais e federal no Canadá
ÞMaioria não assina jornais-chave: empréstimo entre bibliotecas (63%), online (28%) e somente impresso (3%)
ÞMinistério da Saúde federal tem número de assinaturas 2,3 x maior do que média das provincias
Þ10 dos 14 ministérios provê acesso a jornais com disciplina específica e bases de dados multidisciplinares e a serviços com profissionais da ciência da informação
Conclusão
Iniquidade no acesso as evidências científicasImpacto negativo na tomada de decisão informada por evidências
Léon et al. Implementation Science 2013, 8:34
Limitações sociais e políticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Práticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opinião
Normas inapropriadas Corrupção
Prioridades concorrentes Instabilidade política
Métodos para identificar e esclarecer a importância de barreiras potenciais
• Chuva de ideias• Contato com pessoas-chave• Pesquisa de estudos publicados ou não,
incluindo:– Estudos de casos– Estudos qualitativos, que usem:
– Entrevistas
– Grupos focais
– Observações diretas
– Enquetes
Como sintetizar a informação sobre as barreiras e os possíveis efeitos das estratégias de enfrentamento?
• Barreiras importantes para a implementação de cada recomendação, incluindo:– A evidência e os critérios utilizados para caracterizar essas
barreiras• Limitações importantes na evidência
Conclusões
• A tradução do conhecimento e a ciência da implementação visam reduzir o know-do-gap
• A evidência sobre como identificar e transpor barreiras para implementação é ainda limitada
• No entanto, desconsiderar ou supervalorizar barreiras de implementação constitui erro a ser evitável
• Processos mais sistemáticos e transparentes demoram mais tempo que os superficiais
