www.academyofvisioncare.com Introducción En el reciente informe del taller internacional sobre ojo seco (DEWS, Dry Eye WorkShop) se define el ojo seco como “una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la su- perficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada de un incre- mento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular” 1 . Una película lagrimal sana nutre, lubrica y pro- tege la superficie ocular. Cualquier disfunción de las glándulas lagrimales principal o accesorias, las glándulas de Meibomio, los párpados, la cór- nea, la conjuntiva o los arcos reflejos de conexio- nes neurales (los componentes que forman con- juntamente la unidad funcional lagrimal), produce inestabilidad de la película lagrimal, síntomas de arenilla e irritación, inflamación de la superficie ocular y finalmente, signos de daño en la superfi- cie ocular y deterioro visual. (Figura 1) 2 Se ha observado una prevalencia del ojo seco del 9% de los pacientes de más de 40 años, que aumenta hasta un 15% en los de más de 65 3,4 . Teniendo en cuenta la ten- dencia hacia el envejecimiento de la población, parece probable que el impacto del ojo seco en los servicios clínicos del cuidado de la visión aumente en los próximos años. En la consulta de optometría, el ojo seco sigue siendo la principal razón de los tiem- pos de uso reducidos y del fracaso de las lentes de contacto, habiendo estudios que informan de alrededor de un 50% de prevalencia de ojo seco en usuarios de lentes de contacto que refieren ojo seco en comparación con el 20% de no usuarios 5 . La exploración de la película lagrimal presente consi- derables problemas al especialista, ya que la película lagrimal en su estado natural o basal es transparente, incolora y de solo 7 µl de volumen y 7 µm de grosor. La estructura está cuidadosamente ordenada, con una fina capa lipídica superficial, una fase acuosa in- termedia más gruesa y una capa mucosa subyacente contigua al glicocálix que cubre el epitelio corneal hi- drofóbico. Estudios recientes debaten la existencia de límites entre las capas, siendo más probable que la capa acuosa y de mucinas constituya una sola fase, lo que aumenta la concentración de mucinas hacia el epitelio. (Figura 2) 6 . Sin embargo, para los fines de exploración clínica de la película lagrimal según se describe en el presente artículo, el supuesto de una estructura tril- aminar es suficiente. Ojo seco, parte 1 Evaluación clínica contemporánea Jennifer P. Craig Integración en el SNC Impulsos nerviosos sensoriales Impulso nervioso secretomotor Glándula lagrimal Figura 1 Figura 2 Lipídica Acuosa Mucosa Glicocálix Concentración de mucinas en aumento Epitelio corneal
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Introducción
En el reciente informe del taller internacional sobre ojo seco (DEWS, Dry Eye WorkShop) se define el ojo seco como “una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la su-perficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada de un incre-mento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular”1.
Una película lagrimal sana nutre, lubrica y pro-tege la superficie ocular. Cualquier disfunción de las glándulas lagrimales principal o accesorias, las glándulas de Meibomio, los párpados, la cór-nea, la conjuntiva o los arcos reflejos de conexio-nes neurales (los componentes que forman con-juntamente la unidad funcional lagrimal), produce inestabilidad de la película lagrimal, síntomas de arenilla e irritación, inflamación de la superficie ocular y finalmente, signos de daño en la superfi-cie ocular y deterioro visual. (Figura 1)2
Se ha observado una prevalencia del ojo seco del 9% de los pacientes de más de 40 años, que aumenta hasta un 15% en los de más de 653,4. Teniendo en cuenta la ten-dencia hacia el envejecimiento de la población, parece probable que el impacto del ojo seco en los servicios clínicos del cuidado de la visión aumente en los próximos años. En la consulta de optometría, el ojo seco sigue siendo la principal razón de los tiem-pos de uso reducidos y del fracaso de las lentes de contacto, habiendo estudios que informan de alrededor de un 50% de prevalencia de ojo seco en usuarios de lentes de contacto que refieren ojo seco en comparación con el 20% de no usuarios5.
La exploración de la película lagrimal presente consi-derables problemas al especialista, ya que la película lagrimal en su estado natural o basal es transparente, incolora y de solo 7 µl de volumen y 7 µm de grosor. La estructura está cuidadosamente ordenada, con una fina capa lipídica superficial, una fase acuosa in-termedia más gruesa y una capa mucosa subyacente contigua al glicocálix que cubre el epitelio corneal hi-drofóbico. Estudios recientes debaten la existencia de límites entre las capas, siendo más probable que la capa acuosa y de mucinas constituya una sola fase, lo que aumenta la concentración de mucinas hacia el
epitelio. (Figura 2)6. Sin embargo, para los fines de exploración clínica de la película lagrimal según se describe en el presente artículo, el supuesto de una estructura tril-aminar es suficiente.
Ojo seco, parte 1Evaluación clínica contemporánea Jennifer P. Craig
Integración en el SNC
Impulsos nerviosos sensoriales
Impulso nervioso
secretomotor
Glándulalagrimal
Figura 1
Figura 2
Lipídica
Acuosa
Mucosa
Glicocálix
Concentración de mucinasen aumento
Epitelio corneal
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El flujo de lágrimas normal basal (no estimulado) es de poco más de 1 µl por minuto, con una frecuencia de renovación de aproximadamente el 16%, pero puede aumentar 100 veces mediante estimulación del lagrimeo reflejo7,8. La composición de estas lágrimas reflejas, inducidas por exploración invasiva, difiere de la de las lágrimas basales y, como consecuencia, puede afectar negativamente al valor de los resultados de la prueba.
ETIOLOGÍA DEL OJO SECO
Aunque los pacientes con ojo seco refieren síntomas similares de sequedad, arenilla, irritación y escozor, las causas pueden ser muy diversas. Siguiendo el informe de 1995 del taller profesional National Eye Institute/Industry Workshop sobre ensayos clínicos de ojo seco, el informe DEWS de 2007 define el ojo seco como una enfermedad mul-tifactorial que puede clasificarse en dos grupos etiológicos principales: ojo seco acuo-deficiente y ojo seco evaporativo1,9. El ojo seco acuodeficiente está asociado tanto al síndrome de Sjögren como a los trastornos de la glándula lagrimal no asociados al síndrome de Sjögren. El ojo seco evaporativo se divide por sus causas intrínsecas y extrínsecas, donde los factores intrínsecos incluyen disfunción de las glándulas de Mei-bomio (DGM) y alteraciones del párpado, y los factores extrínsecos incluyen el uso de lentes de contacto y afecciones de la superficie ocular, como las alergias. (Figura 3)
El ojo seco acuodeficiente aparece cuando las glándulas lagrimales principal o acceso-rias están afectadas. Por otra parte, el ojo seco evaporativo aparece con glándulas de Meibomio defectuosas, irregularidades de la superficie ocular, anomalías de la estruc-tura palpebral o por el uso de lentes de contacto1.
Las lentes de contacto inducen el ojo seco por la alteración de la capa lipídica, adelga-zamiento de la película lagrimal, desecación de la córnea como consecuencia de la des-hidratación de la lente, pérdida del ajuste del párpado al ojo y/o alteración del parpadeo. Todas las lentes de contacto alteran de alguna manera la estructura de la película lagri-
Figura 3
OJO SECO
Acuodeficiente Evaporativo
Iatrogénico
Ojo secoasociado
al síndromede Sjögren
Ojo seco noasociado
al síndromede Sjögren
Intrínsecos
Deficienciade vitamina A
Conservantes defármacos tópicos
Extrínsecos
Primario
Secundario
Deficiencialagrimal
Uso delentes decontacto
Cierrereflejo
Fármacossistémicos
Obstrucción delconducto de la
glándula lagrimal Trastornos deapertura
del párpado
Deficienciade aceite
en las glándulasde Meibomio
Afección dela superficie
ocular,p. ej. alergia
Bajafrecuencia
deparpadeo
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mal. Aunque los pacientes con superficies oculares y película lagrimal sanas antes de la adaptación de la lente puedan resistir esta alteración, quienes tienen un sistema lagrimal frágil tienden a referir síntomas de ojo seco al utilizar lentes de contacto.
El ojo seco acuodeficiente y el evaporativo pueden coexistir pero es importante esta-blecer la causa más probable mediante una evaluación exhaustiva para tratar el ojo seco de forma más eficaz.
EVALUACIÓN SUBJETIVA DE OJO SECO
Los signos y síntomas de ojo seco a menudo no correlacionan bien, pero se consideran importantes en el diagnóstico y tratamiento del ojo seco; los síntomas y los anteceden-tes del paciente desempeñan un papel esencial10.
Los ojos ‘secos’, ‘con arenilla’, ‘que escuecen’, ‘irritados’ y la visión ‘borrosa’ son sínto-mas que suelen referir los pacientes de ojo seco, independientemente de la causa. Sin embargo, es importante obtener información adicional durante la evaluación del pacien-te para ayudar a identificar la causa del ojo seco. Podría incluir antecedentes del uso de lentes de contacto, tratamiento previo para el ojo seco, frecuencia de los síntomas, sen-sibilidad a estímulos provocadores, uso de medicaciones sistémicas y comorbilidad.
El ojo seco dudoso podría manifestarse en presencia de humo de tabaco o en entor-nos con aire acondicionado o calefacción central. El cloro utilizado para desinfectar las piscinas es otro estímulo provocador conocido, como la deshidratación después del consumo de alcohol.
Los cuestionarios validados permiten una evaluación rápida (posiblemente incluso en la sala de espera antes de la consulta) y garantizan la coherencia en la recopilación de información relevante. Pueden ser particularmente útiles en clínicas grandes donde hay más de un profesional ofreciendo cuidados clínicos. Las respuestas del paciente a las preguntas tienen valores asignados, lo que permite puntuar la gravedad del ojo seco y controlar la eficacia de los tratamientos.
La evaluación objetiva de la película lagrimal y la superficie ocular puede subdividirse en cuatro áreas principales. Es importante, en una exploración exhaustiva del ojo seco, evaluar cada una de estas áreas incluyendo al menos una prueba de cada una.
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1. CALIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
Tanto en el ojo acuodeficiente como en el evaporativo, la estabilidad de la película lagri-mal es menor y su osmolaridad mayor. Estas dos mediciones ofrecen información útil sobre la calidad general de la película lagrimal. Las pruebas de estabilidad no invasi-vas, realizadas sin tocar la película lagrimal ni la superficie ocular, son más válidas que las pruebas tradicionales, ya que la fluoresceína tiene el potencial de desestabilizar la película lagrimal y reducir el valor medido14. En una prueba no invasiva, se reflejan las miras sobre la película lagrimal15. Pueden utilizarse las miras de varios instrumentos oftálmicos, como se ve en la Tabla 1 a continuación. El tiempo que transcurre entre un parpadeo y el primer signo de alteración o interrupción de las miras, mientras el pacien-te se abstiene de parpadear es el tiempo de adelgazamiento lagrimal.
Miras para la medición no invasiva de la estabilidad de la película lagrimal
Queratómetro de Helmholtz (como el queratómetro de Bausch&Lomb)
Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Berkshire, Reino Unido) con cuadrícula
Dispositivo de topografía con discos de Plácido (como el topógrafo Orbscan, Bausch&Lomb)
Tabla 1: Ejemplos de miras para la medición no invasiva de la estabilidad de la pelí-cula lagrimal
Las mediciones de estabilidad de la película lagrimal son inherentemente variables, por lo que deberá registrarse una media de al menos tres valores de cada ojo. En general, los valores de estabilidad no invasivos son mayores que los medidos con fluoresceína. Se considera que el corte de un ojo sano frente a un ojo seco suele ser >20 segundos con una prueba no invasiva, en comparación con >10 segundos con la prueba tradicio-nal de tiempo de ruptura con fluoresceína16.
Figura 6a
Figura 6c
Figura 6b
Figura 6d
Figura 7
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Para los profesionales que rechazan o no pueden medir la estabilidad de forma no invasiva, pueden conseguirse re-sultados válidos con fluoresceína para conseguir la visuali-zación de la ruptura de la película lagrimal. Sin embargo, la cantidad de fluoresceína sódica instilada debe ser mínima, idealmente alrededor de 1 µl (Figura 8(a)). Investigaciones en la Universidad de Auckland han demostrado que volúmenes insti-lados de 1 µl no causan la misma
desestabilización de la película lagrimal que se produce con mayores volúmenes (Figura 8(b))17. Debe tenerse en cuenta que los volúmenes de líquido instilado de los Minims suelen ser de unos 25-40 µl. Si además del filtro azul cobalto, se uti-liza un filtro Wratten (amarillo) de barrera, la visualización de la fluorescencia mejora enormemente.
La osmolaridad de la película lagrimal es una prueba de ojo seco muy utilizada en el laboratorio y, de hecho, se considera el mejor predictor en el diagnóstico de ojo seco9,18. Últimamente, la tecnología “lab-on-a-chip” ha permitido la medición de la osmolaridad en el entorno clínico (TearLab, Ocusense (Figura 9)). La sonda des-echable, colocada en el menisco lagrimal inferior del margen del párpado, recoge un nanolitro de lágrimas de muestra, que se analiza en segundos y ofrece al espe-cialista una lectura de osmolaridad. Los valores norma-
les se encuentran en torno a los 304 mOsm/kg mientras que los valores por encima de 320 mOsm/kg indican ojo seco.
2. CANTIDAD DE LÁGRIMAS
La prueba de Schirmer, una prueba tradicional de volumen de lágrimas, es extremadamente invasiva e induce considerables cantidades de lagrimeo re-flejo. El uso de anestesia tópica antes de la prue-ba mejora el confort del paciente pero no se reco-mienda porque una parte, reducida pero variable, del resultado de la prueba corresponde al lagrimeo reflejo7. Por ello, la prueba de Schirmer tiene un va-lor limitado, sobre todo al evaluar a los pacientes de ojo seco dudosos que suelen verse sobre todo en las consultas de optometría. Su beneficio se limita principalmente a confirmar el funcionamiento de la glándula lagrimal en el más grave de los casos de ojo seco. (Figura 10)
Figura 8a
Figura 8b
Figura 10
Figura 9
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Una prueba objetiva similar, pero considerablemente menos in-vasiva, es la prueba del rojo fenol (PRT, Phenol Red Thread) en la que se engancha un fino hilo de algodón impregnado con rojo fenol sobre el tercio lateral del párpado inferior de forma parecida a una tira de Schirmer19. (Figura 11) La absorción del fluido lagrimal ligeramente alcalino (pH 7,4) induce un cambio de color del rojo al amarillo en el hilo. La parte húmeda se mide después de un periodo de solo 15 segundos y los valores infe-riores a 10 mm se consideran indicativos de insuficiencia acuo-sa. Una ventaja de esta prueba objetiva es que la mayoría de los pacientes apenas notan el hilo en el ojo, aunque se sigue cuestionando la precisión de las contribuciones de flujo lagrimal
y volumen lagrimal residente al resultado de la prueba teniendo en cuenta el limitado tiempo de medición20.
Las pruebas de dilución pueden utilizarse como indicador del flujo lagrimal. Se instilan rosa de Bengala y fluoresceína simultáneamente en el fórnix inferior y, 5 minutos des-pués, se observa el grado de dilución. Si el menisco está de color amarillo, significa que la renovación lagrimal es sana, pero si sigue rojo, indica una mala renovación. Pueden prepararse normas de dilución para permitir la comparación con el color del menisco lagrimal y conseguir resultados más cuantitativos21.
El índice de función lagrimal (IFL) es una medida que combina la evaluación tanto de la secreción como del drenaje de lágrimas. El IFL es el valor de la prueba de Schirmer (en mm) dividido por la velocidad de aclaramiento lagrimal (que es la dilución expresada como fracción). Los investigadores han demostrado que un valor de IFL menor que 96 es indicativo de ojo seco22.
Puede obtenerse una considerable cantidad de información sobre la cantidad de lágri-mas observando simplemente la altura de los meniscos lagrimales superior e inferior con el biomicroscopio de la lámpara de hendidura. Las alturas de menos de 0,2 mm (que pueden estimarse utilizando el ajustador calibrado de altura del haz de luz de la lámpara de hendidura) indican una cantidad reducida de fluido lagrimal. La observa-ción del perfil del menisco también resulta extremadamente útil. En el ojo sano suele observarse un menisco lagrimal uniforme, mientras que en el ojo seco suele verse un menisco con borde ondulado. (Figuras 12a y 12b)
Figura 11
Figura 12a Figura 12b
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3. EVALUACIÓN DE LOS PÁRPADOS, LAS PESTAÑAS Y LA CAPA LIPÍDICA
La observación del parpadeo, y una exploración a fondo de los párpados y las pes-tañas con la lámpara de hendidura, puede destacar anomalías asociadas al ojo seco evaporativo. El patrón de parpadeo debe ser regular, aproximadamente un parpadeo cada 5-6 segundos (o 10-12 parpadeos por minuto). En el ojo seco se observan tasas de parpadeo mayores, en condiciones neurotróficas las tasas disminuyen y a menudo se observan parpadeos incompletos en usuarios de lentes de contacto. Debe obser-varse la calidad del parpadeo sin que el paciente se dé cuenta, por ejemplo durante la recogida de datos, ya que la observación manifiesta del parpadeo puede afectar consi-derablemente a su frecuencia y patrón.
La blefaritis puede ser seborreica (Figura 13) (asociada con piel grasa y descamación del cuero cabelludo con-comitante), producida por estafilococos (colonización bacteriana, normalmente por S. aureus), o una com-binación de ambas. Los signos de blefaritis incluyen secreciones grasas, “caspa” o collaretes alrededor de las pestañas, caída de pestañas o pestañas torcidas. Los pacientes pueden quejarse de fotofobia, lagrimeo, dolor, enrojecimiento, visión borrosa y/o supuración. La blefaritis suele asociarse a una película lagrimal de
mala calidad, que se demuestra por su estabilidad reducida.
Las glándulas de Meibomio sanas produ-cen una secreción lipídica transparente que forma la capa superficial de la película lagrimal. En la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), los márgenes del párpa-do suelen estar inflamados y los orificios de las glándulas obstruidos o en número reducido. (Figura 14) El adelga-zamiento por deshidratación y el vertido de las glándulas puede observarse más claramente mediante transilumina-ción, idealmente con un sistema de visión por infrarrojos.
La expresión digital de las glándulas puede liberar una sustancia turbia, opaca, semisó-lida (como pasta de dientes) o incluso cerosa, dependiendo de la gravedad de la DGM. Esta expresión debe clasificarse en una escala de al menos cinco puntos (Tabla 2). Las características asociadas que deben observarse y registrarse son espuma o suciedad en la película lagrimal, engrosamiento o cortes en el párpado, y entropión.
Grado Descripción de la expresión 0 Fluido transparente 1 Fluido graso, ligeramente turbio 2 Sustancia espesa y opaca 3 Sustancia semisólida 4 Sustancia cerosa / bloqueo total
Tabla 2: Clasificación clínica de la expresión de las glándulas de Meibomio
Figura 13
Figura 14
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Puede obtenerse más información sobre la cantidad y calidad de la capa lipídica con ayuda de un sistema de iluminación gran angular con una fuente de luz de cátodo fría. Un sistema de este tipo, que permite la observación interferométrica de la capa lipídica en el entorno clínico, es el Tearscope Plus™ (Ke-eler Ltd., Berkshire, Reino Unido). Este instrumento, utilizado junto con un biomicroscopio de lámpara de hendidura sin ilu-minar, permite la estimación del grosor y calidad de la capa lipídica basándose en el patrón de lípidos visible. (Figura 6c) Los patrones, descritos
por Guillon y Guillon en 1994, se muestran en la Tabla 316. Las lentes de contacto blandas tienden a reducir el grosor lipídico alrededor de 2 grados de media, lo que resulta útil si un paciente tiene al menos un patrón ondulado/fluido o preferiblemente un patrón amorfo o coloreado normal (Fi-gura 15), antes de la adaptación de la lente de contacto, para reducir el riesgo de ojo seco asociado al uso de lentes de contacto. Los patrones coloreados anómalos suelen ver-se en el ojo seco, especialmente cuando se relacionan con
patología palpebral. Se ha observado que en pacientes con una capa lipídica que, independientemente de su grosor, es continua a lo largo de la superficie de la película lagrimal, la evaporación de la película lagrimal se inhibe23. Cuando la capa lipídica es anómala o no es visible, la velocidad de evaporación de la película lagrimal se multiplica por 4. Los pacientes con capas lipídicas más finas necesitan parpadear con mayor frecuencia para garantizar el mantenimiento de una capa lipídica intacta y evitar el secado rápido de la película lagrimal.
Patrón de la capa lipídica
Aspecto Grosor estimado (nm)
Ausente La capa lipídica no es visible. <10Marmóreo abierto Aspecto parecido al mármol, gris y poco
definido; con frecuencia solo visible des-pués de parpadear.
10 – 20
Marmóreo cerrado Aspecto parecido al mármol, gris y bien definido con una malla cerrada.
20 – 40
Fluido Patrón de tipo onda en constante cambio. 30 – 90Amorfo Aspecto azul blancuzco sin características
apreciables.80 – 90
Coloreado normal Aspecto de flecos de color. Los cambios de color son graduales.
>100
Coloreado anómalo Áreas discretas de flecos de color muy va-riables; cambios de color rápidos en una zona pequeña.
Variable
Tabla 3: Descripción del aspecto y grosor aproximado de los patrones de la capa lipí-dica observados mediante reflejo especular16.
Figura 6c
Figura 15
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4. SUPERFICIE OCULAR
La hiperemia conjuntival palpebral y bulbar debe observarse y clasificarse según una escala estandarizada. Existen varias escalas de graduación clínicamente aceptables. Sin embargo, es importante adoptar la misma escala en una consulta para optimizar la consistencia inter e intraobservador, ya que se ha demostrado que no pueden utilizarse de forma intercambiable diversas escalas de clasificación24.
En el ojo seco pueden observarse pliegues conjuntivales pa-ralelos al párpado (LIPCOF) bordeando el margen posterior del párpado en la dirección principal de la mirada (Figura 16)25. En la Tabla 4 se muestra una escala de clasificación LIPCOF aceptada, junto con el riesgo asociado de ojo seco.
Grado Número de pliegues Aumento del riesgo de ojo seco en relación con el grado 0
0 Sin pliegues 01 Un pliegue, por debajo de la altura del
prisma lagrimal15 x
2 Varios pliegues, hasta la altura del prisma lagrimal
63 x
3 Varios pliegues, por encima de la altura del prisma lagrimal
190 x
Tabla 4: Clasificación de pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF).13
Solo después de haber completado todas las exploracio-nes no invasivas y mínimamente invasivas de la superficie ocular, deberán utilizarse las tinciones para facilitar la vi-sualización del daño celular de la córnea y la conjuntiva. La fluoresceína, vista de forma óptima con un filtro de ba-rrera, resaltará la pérdida de células epiteliales, mientras que el rosa de Bengala o el verde de lisamina destacarán las superfi-cies epiteliales que se han visto de-
privadas de protección de proteínas y mucinas o que tienen membranas de células epiteliales expuestas. (Figuras 17a y 17b) En el ojo seco, las áreas interpalpebrales inferiores de la córnea y la conjuntiva suelen mostrar manchas de tinción de intensidad variable, desde puntos dispersos a grandes áreas confluentes. En el mismo ojo, el rosa de Bengala y el verde de lisamina mostrarán un patrón de tinción similar, pero el verde de lisamina provoca una irritación considerablemente menor al insti-larlo, incluso en un paciente con ojo seco.
Figura 16
Figura 17a
Figura 17b
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iSi se utiliza el rosa de Bengala, debe ha-cerse todo lo posible por limitar el volumen instilado para reducir al mínimo las molestias del paciente. Sin embargo, para facilitar de forma equivalente la visualización de la tin-ción, puede ser necesario instilar un mayor volumen de verde de lisamina (> 10 µl) y es-perar un poco más antes de ver las manchas de tinción (lo óptimo es entre 1 y 4 minutos después de la instilación). La gravedad de las manchas de tinción se puntuará, una vez más, conforme a una escala de clasificación, como la CCLRU o la Oxford. (Figure 18)26
La epiteliopatía palpebral puede observarse en pacientes sintomáticos en ausencia de resultados clínicos de rutina27. La conjuntiva palpebral es la parte de la conjuntiva margi-
nal del párpado superior que limpia la superficie ocular durante el parpadeo. Se cree que la inadecuada lubricación de las superficies epiteliales, lo que produce una mayor fricción, tiene una función esencial en el desarrollo de esta epiteliopatía. Al volver el párpado superior, la zona interior se ve mejor con una combinación de rosa de Bengala seguida de fluoresceína.
CONCLUSIÓN
La película lagrimal preocular es una estructura considerablemente compleja y todos los aspectos de su fisiología son interdependientes. Existen numerosos métodos para evaluar la estructura y características de esta película tan dinámica, muchos de los cuales son apropiados para el uso en el entorno clínico. En algunos casos, sin embar-go, el procedimiento de prueba puede influir en el parámetro que se está investigando al inducir lagrimeo reflejo. El objetivo en los últimos años ha sido desarrollar y favorecer el uso de métodos de investigación de la película lagrimal menos invasivos o, ideal-mente, no invasivos. De esta forma podría evaluarse el estado de la película en el esta-do más “fisiológicamente” posible. El especialista podría reducir el efecto contaminante de las lágrimas reflejas realizando las pruebas en el mismo orden cada vez, de menos invasivas a más invasivas.
Es importante observar que, debido a la naturaleza interrelacionada de los componen-tes de la película lagrimal, no hay ninguna prueba clínica lo suficientemente sensible o específica que pueda diagnosticar a solas el ojo seco y predecir la estrategia de tratamiento más precisa28. Se recomienda realizar una combinación de pruebas en cada caso de ojo seco, con al menos una de cada una de las secciones 1 a 4, para determinar mejor su etiología y así ayudar al especialista a seleccionar la estrategia de tratamiento más apropiada. (Figura 19; consulte el apéndice 3).
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Apéndice 1 - Figura 4
Cuestionario de evaluación de ojo seco de McMonnies
Responda a las siguientes preguntas subrayando las respuestas que le parezcan más apropiadas:
Mujer / Hombre.Edad: menos de 25 años0 / 25–45 años(M1/F3) / más de 45 años(M2/F6). Actualmente: no llevo lentes de contacto / lentes de contacto rígidas / lentes de contacto blandas.
¿Le han recetado alguna vez un colirio u otro tratamiento para ojo seco? Sí1. 6 / No0/ No lo sé0
¿En algún momento ha experimentado alguno de los siguientes síntomas 2. oculares? (subraye los que se le apliquen). 1. Dolor 2. Picor 3. Sequedad 4. Arenilla 5. Escozor¿Con qué frecuencia experimenta estos síntomas? (subrayar) Nunca3. 0 / A veces1 / A menudo4 / Constantemente8
¿Son sus ojos inusitadamente sensibles al humo del tabaco, la contaminación, 4. el aire acondicionado o la calefacción central? Sí4 / No0 / A veces2
¿Sus ojos se ponen muy rojos e irritados al nadar? No aplicable5. 0 / Sí2/ No0 / A veces1
¿Se le secan e irritan los ojos después de beber alcohol? No aplicable6. 0 / Sí4/ No0 / A veces2
¿Toma (subraye, por favor) comprimidos de antihistamínicos7. 2 o utiliza colirio antihistamínico2, diuréticos2 (comprimidos fluidos), píldoras para dormir1, tranquilizantes1, anticonceptivos orales1, medicación para la úlcera duodenal1, problemas digestivos1, alta tensión1, antidepresivos1 o ...? (escriba cualquier medicación que esté tomando y no aparezca en la lista).¿Padece artritis? Sí8. 2 / No0/ No lo sé0
¿Experimenta sequedad de nariz, boca, garganta, pecho o vagina? Nunca / A 9. veces1 / A menudo2 / Constantemente4
¿Padece alteraciones tiroideas? Sí10. 2 / No0/ No lo sé0
¿Sabe que duerme con los ojos parcialmente abiertos? Sí11. 2 / No0 / A veces1
¿Se levanta con los ojos irritados después de dormir? Sí12. 2 / No0 / A veces1
Puntuaciones: Normal (< 10) Ojo seco marginal (10–20) Ojo seco patológico (>20)
Conteste a las siguientes preguntas marcando la casilla que mejor represente su respuesta.
¿Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones durante la última semana?
En todo momento
Casi en todo momento
El 50% del tiempo
Casi en ningún momento
En ningún momento
1. Sensibilidad a la luz...................................2. Sensación de arenilla en los ojos..............3. Dolor de ojos.............................................4. Visión borrosa...........................................5. Mala visión................................................
¿Ha tenido problemas en los ojos que le han limitado o impedido realizar alguna de las si-guientes acciones durante la última semana?
En todo momento
Casi en todo
momento
El 50% del tiempo
Casi en ningún
momento
En ningún momento
N/A
6. Leer.............................................................................7. Conducir de noche.....................................................
8.Trabajar con un ordenador o utilizar un cajero automático.................................................................
9. Ver la televisión.........................................................
¿Ha sentido incomodidad en los ojos en alguna de las siguientes situaciones durante la úl-tima semana?
En todo momento
Casi en todo
momento
El 50% del tiempo
Casi en ningún
momento
En ningún momento
N/A
10. Viento........................................................................11. Lugares con baja humedad (muy secos)..................12. Zonas con aire acondicionado..................................
Puntuación de ítemsLa puntuación total en OSDI se calcula basándose en la siguiente fórmula:
OSDI = (suma de la gravedad de todas las preguntas contestadas) X (100), (total # de preguntas contestadas) X (4)
donde la gravedad se ha clasificado en una escala de0 = en ningún momento1 = casi en ningún momento2 = el 50% del tiempo3 = casi en todo momento4 = en todo momento
InterpretaciónUna puntuación de 100 corresponde a una discapacidad total (respuesta “En todo momento” a todas las preguntas contestadas), mientras que una puntuación de 0 corresponde a ninguna discapacidad (respuesta “En ningún momento” a todas las preguntas contestadas). Por ello, el cambio con respecto al valor basal de -12,5 corresponde a una mejora en al menos una categoría en la mitad de las preguntas contestadas.
Puntuación de subescalas
Las puntuaciones de subescalas se calculan de forma similar, utilizando solo las preguntas de cada subescala para generar su propia puntuación. Por ello, todas las subescalas analizadas por separado tendrían una puntuación máxima posible de 100.
Las tres subescalas (función visual, síntomas oculares y estímulos ambientales) se dividen de la siguiente forma:
