Date post: | 04-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | christy-huang |
View: | 253 times |
Download: | 2 times |
of 69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
1/69
Case Presentation
Pembimbing:
dr. James P. Sp.OT
Fakultas Kedokteran UNIKA ATMA JAYA JAKARTASMF Ilmu Bedah RS Atma JayaPeriode 25 Maret 2 13 1 Juni 2 13
Dipresentasikan Oleh:
Isvarani Devana Irawan 2011.061.021Deon Kristian 2011.061.022Steve Freyssinet Karundeng 2011.061.028Gabriella Christy 2012.061.028Vincent Widjaja 2012.061.034
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
2/69
I d e n t I t asNama : Tn. IF
Usia : 23 tahun
Waktu kejadian : Jumat, 12 April 2013, 22:45
Waktu masuk RS : Jumat, 12 April 2013, 23:00Datang dengan : Diantar teman dan keluarga
Pengobatan SMRS : -
Keluhan utama :
o Pasien mengalami kecelakaan motor 15 menit SMRS
Keluhan tambahan :
o Nyeri dan perdarahan aktif dari kaki kanan
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
3/69
P R I M A R Y
S U R V E Y
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
4/69
Jalan Nafas dan Kontrol Servika Dapat berbicara dengan jelas, artikulasi jelas, mendengkur (-), obstruksi (-)
Imobilisasi servikal
Collar neck : (-)
LSB : (-)
Penilaian jalan nafas
Suction : (-)
Oropharyngeal airway : (-)
Endotracheal airway : (-)
Jalan nafas selesai diperiksa pada : pk. 23.01
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
5/69
Pernafasan dan VentilasiRR = 26 x/menit Lihat :
Pernafasan spontan dan teratur Deformitas (-), retraksi (-), pergerakan toraks simetris Sianosis (-), kesulitan bernafas (-)
Rasa : Terdapat hembusan udara dari hidung
Dengar :
Vesikular breath sound +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/- Pernapasan selesai diperiksa pada: pkl. 23.02
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
6/69
Sirkulasi
Denyut nadi : 100 x/mnt (teratur, kuat, penuh) Tekanan darah : 130/90 mmHg Ekstremitas :
CRT
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
7/69
Disabilitas GCS : 15 (E 4V5M6) Pupil :
isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+
Motorik : 5555 55555555 5555
Refleks fisiologis : normal Refleks patologis : (-)
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
8/69
Suhu
Suhu aksila : 36,4 C
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
9/69
S E C O N D A R Y
S U R V E Y
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
10/69
Autoanamnesis Pasien datang diantar oleh teman dan keluarganya karena
mengalami kecelakaan motor sekitar 15 menit SMRS. Pasien mengalami KLL, ia terjatuh saat menyalip truk
barang ke arah kanan. Saat jatuh, pasien dan motornya
tertarik sehingga tungkai bawah kanan pasien terlindas banbelakang truk. Pasien mengenakan helm saat jatuh dankepalanya tidak terbentur aspal.
Pasien berada dalam keadaan sadar saat dan setelah jatuh.Pasien dapat mengingat dan menceritakan seluruh kejadian.
Pasien mengeluh nyeri yang sangat pada tungkai kananbawahnya.
Pusing dan muntah disangkal oleh pasien.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
11/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
12/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
13/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
14/69
Pemeriksaan FisikThorax : I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak terdapat jejas P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri (-) P : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikular breath sound +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung:
I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P :
Batas atas : ICS III
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstraBatas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
A : Bunyi jantung I dan II teratur, gallop (-), murmur (-)
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
15/69
Abdomen I : Datar, venektasi (-), tidak terdapat jejas P : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-) P : Timpani pada seluruh kuadran A : Bising usus (+), 4-5x/menit
Punggung I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : Fremitus taktil kanan = kiri P : Sonor +/+, nyeri ketok CVA -/- A : Vesikular breath sound +/+, rh -/-, wh -/-
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
16/69
Pemeriksaan FisikEkstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik Status lokalis
Neurologiso Refleks fisiologis : Normalo Refleks patologis : (-)
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
17/69
Status Lokalis Look :
Tampak area terbuka pada tungkai bawah kanan pasien dari bawahlutut hingga di atas ankle. Tulang patella intak. Tampak otot tungkaibawah terbuka, area kulit dan subkutis lutut hingga ankle sebagianhilang, sebagian terlepas dari tempat semula. Tampak fraktur 1/3tengah tibia dan fibula kanan yang masih terlindung kulit. Perdarahan
aktif (+).
Feel :Nyeri (+), krepitasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (-), pulsasi arteritibialis posterior (+), CRT>3 detik, rangsang sentuhan plantar pedisdan jari (+).
Move :ROM terbatas, pasien tidak dapat menggerakkan tungkai kanannya
sama sekali dikarenakan nyeri dan fraktur.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
18/69
Status lokalis
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
19/69
Pemeriksaan Penunjang Foto X-Ray cruris dekstra
19
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
20/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
21/69
Tatalaksana Area terbuka ditutup dengan kassa yang dibasahi NaCl
0,9% dan dilakukan balut tekan dengan verban elastik yangdibalutkan menyeluruh hingga ke luar spalk.
Imobilisasi tungkai bawah dengan pemasangan 3 buahspalk pada 3 sisi tungkai.
Penyuntikan ATS dan TT Pemasangan IVFD RL 1500cc/24 jam Rujuk ke Sp.B
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
22/69
Open FractureTibia Fibula
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
23/69
Fraktur Terbuka Fraktur yang mana terjadi hubungan dengan lingk.luar melalui kulit.
Resiko kontaminasi bakteri meningkat.
Merupakan keadaan darurat .
Pada kulit dapat berupa tusukan tulang tajam yang keluarmenembus kulit ( from within ) atau dari luar ( from without )misalnya oleh luka tembus akibat peluru.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
24/69
OrthopaedicTrauma
Assoc ia t ion A. Simple
1. Spiral 2. Oblique 3. Transverse
B. Wedge 1. Spiral wedge 2. Bending wedge 3. Fragmented
wedge C. Complex
1. Spiral 2. Segmented 3. Irregular
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
25/69
Klasifikasi Fraktur Terbuka
Gustilo, Merkow, dan Templeman 191. Tipe I
Luka kecil < 1 cm
Biasanya karena tusukan dari fragmentulang yang menembus keluar kulit Tidak terdapat tanda-tanda trauma yang
hebat pada jaringan lunak
Jenis fraktur simpel, transversal, oblikpendek atau sedikit komunitif
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
26/69
2. Tipe II Laserasi kulit > 1 cm Kerusakan jaringan sedang dengan sedikit
kontaminasi dari fraktur
3. Tipe III Kerusakan hebat jaringan lunak termasuk otot,
kulit, dan struktur neurovaskular dengankontaminasi hebat
Biasanya disebabkan karena trauma dengan
kecepatan tinggi.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
27/69
Tipe III a Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun
terdapat laserasi hebat ataupun adanya flap Fraktur bersifat segmental atau komunitif hebat
Tipe III b Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan
kehilangan jaringan Terdapat pendorongan ( stripping ) periost, tulang terbuka,
kontaminasi yang hebat Fraktur bersifat komunitif hebat
Tipe III c Fraktur terbuka yangdisertai dengan kerusakan arteri yang
memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
28/69
Klasifikasi Fraktur pada tibia danfibula:1. Fraktur kondilus2. Fraktur diafisis3. Fraktur dan fraktur dislokasi
pada pergelangan kaki
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
29/69
Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama.
Mekanisme: Trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau
oblik pendek Trauma rotasi akan menimbulkan fraktur spiral Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas 1/3 bagian tengah dan 1/3
bagian distal; fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dan bagian1/3 bagian proksimal.
Tungkai bawah bagian bawah bagian depan sangat sedikit ditutupiotot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka
Penyebab utama: kecelakaan lalu lintas.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
30/69
DIAGNOSIS
Look
FeelMovementNeurologyRadiology
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
31/69
Anamnesis
trauma (jatuh, terputar, tertumbuk) kekuatan trauma distribusi nyeri yang dirasakan (VAS) seringkali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa
tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulangtersebut bagi pasien.
riwayat fraktur terdahulu jika pasien pernah mengalami
fraktur pada daerah cruris juga
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
32/69
Pemeriksaan FisikInspeksi:
pasien tampak kesakitan mencoba melindungi anggota badannya yang patah pembengkakan perubahan bentuk: bengkok, terputar, pemendekan
gerakan yang abnormal pada fraktur cruris pasien tidak dapatberjalan dengan normal karena sulit menyangga berat tubuh padakaki yang cedera
tanda cedera jaringan lunak sekitarnya: kemerahan bengkak luka robek pada kulit kelemahan atau hilangnya pulsasi pemanjangan capillary refill time hilangnya sensasi perabaan dan menurunnya fungsi motorik
untuk menggerakan jari jari kaki, yang merupakan gejala gejala awal dari Compartment Syndrome.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
33/69
LOOK
Compare Pallor
Cyanosis Deformity
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
34/69
Pemeriksaan Fisik Nervus:
N. peroneal dan N. tibial Pulsasi:
A. poplitea, A. tibialis posterior, A. femoral, dan A.dorsalis pedis.
Pemeriksaan ROM: gerakan plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, eversi, fleksi
ekstensi jari kaki dan dibandingkan dengan sisi yang
normal. Pemeriksaan ROM lebih baik dibatasi dan jangan
dipaksakan untuk mencegah fraktur dengan derajatyang lebih tinggi.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
35/69
Pemeriksaan Fisik Evaluasi status sirkulasi perifer :
Evaluasi klinik yang dilakukan meliputi keadaankulit kaki, kuku, perubahan warna, suhu, dan
denyutan arteri
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
36/69
FEEL
Temperature Tenderness
Crepitation Vascularexam
Lengthmeasure
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
37/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
38/69
Pemeriksaan Penunjang Foto polos X-ray:
sepanjang regio tibia dan fibula termasuk didalamnya sendi lutut dan pergelangan kaki, dan
diambil secara posisi AP dan lateral
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
39/69
METODE TATALAKSANA F
Konservatif
Reduksi tertutup dengan fiksasi eksternal atau fiksasiperkutaneus
Reduksi terbuka dengan fiksasi internal atau fiksasieksternal pada tulang
Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesa
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
40/69
Tatalaksana konservatif FRAKT Paliatif
72 jam pertama Balut tekan
Elevasi dan kompres dengan es
Fraktur Terbuka Pembersihan dan Debridement ekstensif
Pemberian antibiotik Profilaksis tetanus Splinting selama 4-6 minggu
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
41/69
Prinsip Dasar Pengelolaan Fraktur 1. Obati fraktur sebagai suatu kegawatan2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya
kelainan yang dapat menyebabkan kematian3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di
kamaroperasi dan setelah operasi4. Segera lakukan debridemen dan irigasi yang baik5. Ulangi debrideman 24-72jam berikutnya6. Stabilisasi fraktur
7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
42/69
Imobilisasimenjaga posisi)
Fiksasi Eksternal Gips Roger Anderson
Fiksasi Internal Plate + Screw K-nail
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
43/69
Penyembuhan Fraktur
1. Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma2. Inflamasi dan ploriferasi sel
3. Pembentukan kalus4. Konsolidasi5. Remodelling
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
44/69
Fase Penyembuhan Fraktur
1. Fase Reaktif i. Fase fraktur dan inflamasi ii. Pembentukan jaringan granulasi
2. Fase Reparatif iii. Pembentukan Kalus Kartilago iv. Deposisi tulang lamellar
3. Fase Remodeling v. Remodelling membentuk kontur tulang normal
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
45/69
Fase Reaktif
Vasokonstriksi vaskular hingga perdarahan berhenti.
Sel darah ekstravaskular membentuk pembekuan =
hematoma (sel-sel dalam bekuan darah berdegenerasidan mati)
Sel-sel di luar pembekuan darah, namun berada di sekitardaerah luka, juga mengalami degenerasi dan mati.
Replikasi jaringan fibroblas diselingi vaskular-vaskularkecil = jaringan granulasi.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
46/69
Fase Reparatif
Sel-sel periosteum pada daerah fraktur proksimal : periosteum chondroblasts kartilago hialin distal : periosteum osteoblasts woven bone fibroblasts pada jaringan granulasi chondroblasts kartilago
hialin
Kedua jaringan baru tumbuh hingga menyatu = callus
Penggantian kartilago hialin dan woven bone lamellar bone Osifikasi endochondral pada kartilago hialin Substitusi tulang pada woven bone
Lamellar bone terbentuk segera setelah matriks kolagen pada jaringanmengalami mineralisasi. Pada keadaan ini, matriks yangtermineralisasi dimasuki oleh saluran yang terdiri dari pembuluh darahmikro dan sejumlah osteoblast.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
47/69
Fase Remodeling
Substitusi tulang trabekular dengan tulang kompakdengan resorbsi oleh osteoclasts.
Callus fraktur mengalami remodelling ke bentuk baruyang dengan mirip menduplikasi bentuk dan kekuatantulang sebelum fraktur.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
48/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
49/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
50/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
51/69
Terapi Operatif Harus diputuskan secepat mungkin intervensi berupa
debridemen dan irigasi kurang dari 8 jam setelah cederaakan menurunkan insidensi infeksi dan osteomyelitis.
Di ruang operasi luka harus diperluas pada proximal dandistal untuk memeriksa daerah yang cedera.
Jaringan lunak termasuk kulit, lemak subkutan, dan ototsekitar harus didebridemen dengan cermat.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
52/69
Debridemen dilakukan dengan menghilangkan debrisdan benda asing lain dari superfisial sampai ke dalamdan juga seluruh jaringan nekrotik.
Fraktur dapat distabilisasi dengan fiksasi internalataupun eksternal.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
53/69
Fiksasi Eksternal Biasa digunakan saat terdapat kontra indikasi untuk
fiksasi internal seperti pasien dengan keadaan vitaltidak stabil, fraktur terbuka yang berat dengandebridemen luka yang tidak adekuat, crushinginjuries.
Stabilisasi fiksasi eksternal dapat dengan bidai,gips, atau fiksator external seperti pin fixator, ring,hybrid fixator.
Untuk fraktur Gustilo-Anderson tipe IIIA dan IIIB
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
54/69
Indikasi: Fraktur terbuka Fraktur Peri-articular Fraktur pada pediatrik
Keuntungan: Minimal invasif Flexibel Cepat Dapat digunakan untuk
sementara atau terapidefinitive
Kerugian: Imobilisasi tidak adekuat Berat Dapat terjadi refraktur Gangguan pada tempat fraktur
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
55/69
2 metode Fiksasi Eksternal:
1. Through-and-through
masing-masing pin dimasukkan melalui kulit dan
menembus fragmen tulang kemudian keluarmenembus kulit pada sisi sebelahnya.
2. One-side (Cantilever system)
pin dimasukkan melewati fragmen tulang tetapi tidaksampai menembus sampai pada sisi sebelah danmenonjol hanya pada salah satu sisi tubuh.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
56/69
Pin Fiksator
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
57/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
58/69
Fiksasi Internal
Yaitu pemasangan suatu alat untuk menyatukantulang yang patah selama kurun waktu tertentu.
Dapat dengan tekhnik Open Reduction InternalFixation (ORIF) atau Closed Reduction InternalFixation (CRIF)
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
59/69
Plate: sebuah plat panjang dipasang pada
permukaan tulang, kemudianpotongan-potongan tulang disatukandengan menggunakan beberapasekrup, metode ini cocok untukfraktur Comminuted.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
60/69
Wire Tampak wire (kawat)
digunakan bersama sekruppada lutut. Gunanya wireini adalah untukmeningkatkan teganganpada tulang yang patah.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
61/69
Pins Terdapat berbagai ukuran pin, pin
ini dapat digunakan sebagai fiksasitemporer pada proses reduksi.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
62/69
Intramedullary Nail
Nail dipasang dari puncak tulang, masuk melaluibagian tengah tulang melewati bagian yang patah,hingga ujung tulang yang satunya, kemudian difiksasidengan menggunakan sekrup.
Paling populer karena mempertahankan suplai darahperiosteal yang mengoptimalisasikan penyembuhanfraktur.
Intramedullary nailing biasa digunakan pada frakturGustilo-Anderson tipe I, II, dan III
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
63/69
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
64/69
Screw (sekrup) Screw kadang dipakai sendiri
atau kombinasi dengan alat
lain seperti wire dan plate.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
65/69
Setelah difiksasi, luka tidak ditutup dandilakukan pemeriksaan dan perawatan rutin.
Setelah memastikan luka bersih dan
bergranulasi, cedera dapat ditutup denganpenjahitan atau cangkok kulit.
Fiksator dipertahankan sampai fraktur lengket
dan dapat diganti dengan gips.
Gips dapat dilepas setelah terjadi konsolidasi.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
66/69
Komplikasi
Compartment syndrome Kekakuan sendi
Complex regional pain syndrome (reflexsympathetic dystrophy) Delayed union, mal union, atau non union Infeksi
Gangren
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
67/69
Fraktur yang Gagal Menyatu
Penyebab NON-UNIONDistraksi dan separasi fragmen tulang
Interposisi jaringan lunak antar fragmen tulang
Pergerakan yang berlebihan pada garis fraktur
Aliran darah yang minimal
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
68/69
Prognosis
Tergantung dari besarnya trauma jaringan lunakdan kominusi tulang.
8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula
69/69