21.12.2013

1

Optimal Ovulasyon İndüksiyonu nasıl olmalı ?

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

tevfik@yoldemir.com

Teka hücresi

17-OH P A4

LH

+

P4

Pato-fizyoloji

Granuloza hücresi

E2

FSH

+

aromatizasyon

İki hücre , iki hormon teorisi

EEEErken rken rken rken fol. fol. fol. fol. fazfazfazfaz

Teka hücresi

17-OH P A4

LH

+

P4

Pato-fizyoloji

Granuloza hücresi

E2

FSH

+

aromatizasyon

LH

+

Geç Geç Geç Geç fol. fol. fol. fol. fazfazfazfaz

Folikül >13mm

İki hücre , iki hormon teorisi

Anovulatuar PKOS

Short analog

Hipo-hipo

21.12.2013

2

Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant follicle stimulating hormone in WHO group II anovulatory women: the IO-50 study, a

prospective, observational, multicentre, open trial

Joaquim Calaf Alsina, 2003

Çoğul gebelik şansı DSÖ II

21.12.2013

3

DSÖ II DSÖ II

DSÖ II DSÖ II - KS vs Met vs Kombine

PKOS - KS vs KS+Met / Non IUI KS vs AI

21.12.2013

4

KS vs AI

1 mg 100 mg

Optimal folikül çapı KS - Letrozol

Optimal folikül çapı KS - Letrozol

5 mg100mg

PKOS- KS vs AI

7.5 mg 150 mg

PKOS, KS dirençli

5 mg x 5 g 2.5 mg x 10 g

KS dirençli PKOS – AI vs Met+KS

2.5 mg 1500 mg 2 ay ve sonra150 mg

21.12.2013

5

Anovulatuar DSÖ II -KS vs FSH• KS ile klinik gebelik üç siklus boyunca %33, 41

ve %26, FSH ile ilk siklusta %52.6 ve ikinci siklusta %35.5.

• İlk siklusun sonunda gebelik oranı FSH ile OI sonrası %30, KS ile OI %14.6 ( 95% CI 5.3–25.8, P < 0.003).

• İlk iki siklus sonunda gebelik oranı FSH ile OI sonrası %50.7%, KS ile OI %32.5 ( P <0.003).

• İlk üç siklus toplam gebelik oranı KS için%41.2, FSH için %52.1 (P < 0.021).

• Üç siklus sonrası topla canlı doğum oranı KS için %36.9, FSH için %47.4 (P < 0.031).

100 IU75 IU50 IU 125 IU

PKOS- KS vs Gnd

PKOS- KS vs Gnd

%43

%24

DSÖ II Gebe kalma

şansı

150 IU112.5 IU75 IU 187.5 IU

DSÖ II Gebe kalma şansı

150 IU112.5 IU75 IU 187.5 IU

Anovulatuar DSÖ II – FSH eşik değeri

150 IU112.5 IU75 IU 187.5 IU

21.12.2013

6

DSÖ II Anovulatuar (HP-FSH vs rFSH)PKOS

FSH vs FSH+Anta

IUI için FSH doz nomogramı –düzenli siklusu olan

N=159

KS / Gnd +IUI - Kaç defa?

Erkek subfertilitesi/ AçıklanamayanKS vs rFSH (+ IUI) Açıklanamayan

Erkek subfertilitesi

21.12.2013

7

EL - KS+ IUIAçıklanamayan, erkek faktörü – LH

surge100 mg 75 IU DD

Açıklanamayan rFSH vs uFSH vs HMG (+ IUI )

Erkek subfertilitesi/ AçıklanamayanHP-HMG vs rFSH (+IUI)

Erkek subfertilitesi/ AçıklanamayanrFSH vs rFSH+ Anta (+IUI)

rFSH

Erkek subfertilitesi/ AçıklanamayanGnd vs Gnd + Anta (+IUI)

21.12.2013

8

uFSH vs rFSH / OI+IUI GnRH - IUI

Açıklanamayan, erkek faktörürFSH 50-150 IU BA

Açıklanamayan, KS cevapsız

Letrozol 5 mgGünaşırı 150 IU rFSH

Açıklanamayan infertilite

5 mg letrozol D3-7

150IU rFSH D4,6,8

5 mg letrozol D3-7

150IU rFSH D4,6,8 cetrorelix

Gebelik- rFSH vs rFSH + AI

21.12.2013

9

KS ile ince EL -TMX Tmx + FSH altern.

40 mg D3-9 100 mg D3-7

> 40 Yaş2.5 mg D3-7

50-100 IU > 40 Yaş

Eve götürülecek mesajlar -1

1. LH aktivitesi küçük foliküllerde atreziye neden olur

2. LH ile artmış oosit kalitesi – direk olmayan kanıt

3. LH aktivitesi foliküllerden östrojen yapımını arttırır

4. LH aktivitesi hastaları prematür progesteronyükselmelerinden koruyabilir

Eve götürülecek mesajlar -2

1. rLH serum östradiolü arttırır

2. rLH ovaryen stimulasyon için gereken rFSH dozunu azaltır

3. rLH 35 yaş ve üzerinde implantasyon ve klinik gebeliği arttırır

4. rLH düşük ovaryen cevabı olanlarda canlı doğumu arttırır

21.12.2013

10

Eve götürülecek mesajlar -3

1. hCG LH etkisini sağlamak için kullanılabilir

2. Günde 50-200 IU uygun hCG dozudur

3. hCG eklenmesi FSH gerekesinimini azaltır

4. Önde giden folikül 12-14 mm iken hCG eklenmesi klinik gebeliği arttırır

Eve götürülecek mesajlar -4

• Gonadotropin ile OI endikasyonları ;

– hipogonadotropik hipogonadism

– Klomifen –dirençli PKOS’tur.

• Anovulatuar kadınlarda tedavinin amacı;

– mono-ovulasyon sağlamaktır.

• Açıklanamayan veya hafif erkek faktörü infertilitesi olan ovulatuar kadınlarda etkin tedavi;

– KOH + IUI dır.

• Gonadotropinlerin birbirine üstünlüğü yoktur ve uriner veya rekombinant formlar benzer etkinliktedir

Eve götürülecek mesajlar -5

• HH olan kadınlarda küçük miktarda eksojen LH optimal folikül gelişimi için gereklidir.

– Step-up rejimi bu grupta kullanılan tedavi protokolüdür

• PKOS olan kadınlarda ,

– Kronik düşük-doz step-up protokolü tercih edilir.

• Kesin iptal kriterleri ile yakın monitorizasyon önerilmektedir

Eve götürülecek mesajlar -6Çoğul Gebelik önlemek

I. İlk sikluslarda minimal stimulasyon

hMG başlamadan önce 3 siklus KS kullanılmalı

KS yerine tamoksifen veya aromataz inhibitörü (letrozole) kullanılmalı*

Minimal stimulasyon <75 IU hMG veya FSH ile başlanmalı

Stimulasyona siklusun 7. veya dominat folikül seçildikten sonra başlanmalı (≥10 mm) *

Geç proliferatif fazda FSH yerine hMG , veya hCG ya da rLH eklenmeli *

II. Çok fazla folikülün veya yüksek östrojen kons. olduğu sikluslar iptal edilmeli

III. İptal yerine alternatifler

Fazla foliküllerin aspirasyonu *

IVF döndürme

Dikkatiniz için teşekkür ederim.