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Oracle Health Insurance - Introducción

ORACLE

PRODUCT

LOGO

Alexander Fedorowicz

Director de soluciones en salud, LatAm


Agenda

• Oracle Corporation

• Oracle Health Insurance

• Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave

• Caso de referencia de UVIT


Oracle a nivel global

• $ 36,5B Ingresos FY11

• # 1 de cada 50 productos /

industria categorías

• 380.000 clientes en 145

países

• 20.000 socios

• 108.000 empleados

• 14 millones de

desarrolladores en Oracle

comunidades en línea

Escala

• 32.000 desarrolladores e

ingenieros

• 18.000 especialistas en

atención al cliente, 27

idiomas

• 17.000 consultores de

implementación

• 1,5 millones de estudiantes

admitidos cada año

• 850 grupos de usuarios de

Oracle con 800.000

miembros

• $ 4,5 mil milliones en

desarrollo en 2011

Innovación


Enterprise Content Management

Performance Management

Identity & Access Management

Middleware Platform and Management

Business Intelligence

Data Integration

Operating Systems Systems Management Virtual Machines

*

OHI

Oracle Corporation Hardware and Software; Engineered to work together


Iniciativas Tecnológicas de AMIS para el Sector

• Creación de una entidad que consolide la información del sector

• Apoyar iniciativas tecnológicas y de análisis de información sectorial

• Respaldo de un Partners tecnológicos que apoyen con tecnología

de punta a las iniciativas sectoriales

• Posibilidad de habilitar servicios y sistemas más rápida y

eficazmente al sector

• Necesaria la participación de nuestras asociadas en el crecimiento

del sector

Marco Vargas – Gerente de TI de AMIS


Agenda






Oracle Health Insurance

• Hace parte de una unidad global de negocios de Oracle

dedicada a la industria del seguro

• Ofrece aplicaciones estándares para la industria del

seguro de la salud que:

– Soportan diferentes modelos de sistema de salud

– Soportan los procesos claves de una aseguradora de salud

– Son adaptables a los requerimientos locales

• Idioma

• Marco legal

– Son adaptables a los requerimientos de negocio del cliente



• La legislación local, que puede llegar a fiscalizar

aspectos como los planes de seguro, los beneficios, los

modelos de precios y las reglas de control de los

reclamos, se configura en la aplicación por medio de

pantallas administrativas (sin necesitar ninguna

modificación al código fuente de la aplicación)

Cumpliendo con la legislación local


Oracle Health Insurance Implantaciones


OHI Back Office

Relationship Management

Codificaciones Productos

Canales y distribución Contratos proveedores

Afiliación y suscripción Reclamos

Interfaz financiera

Oracle Health Insurance Integración

OHI Portal Auto-Servicio OHI Inteligencia de Negocio

Oracle Siebel CRM

Servicio Marketing

Call Center

Ventas

Oracle EBS Financials

Accounts

payable

Accounts

receivable

General ledger

Cash

management


Capa de análisis

Oracle Health Insurance Business Intelligence

Capa de integración (Web Services)


Aplicación específica a la industria

Capa aplicativa

Oracle Health Insurance Self Service

Gestión de reclamos

CRM

Pagos y cobros

Oracle Health Insurance Back End solution

Gestión de pólizas

Reglas de beneficios

Contratos con proveedores

Pre-

autorizacion

Tratamiento de

reclamos

Recobro de

terceros

Gestión de

pólizas

Contratos

grupales

Renovación

de primas

Reglas de evaluación y suscripción

Contratos de distribución con agentes

Flexibilidad y agilidad

Escalabilidad

Conectividad

Inteligencia de negocio

Auto servicio


Agenda






Funcionalidad clave y objetivos

• Eficiencia de los servicios de salud

– Ofrecer planes de beneficios innovadores y adaptados a los

requerimientos de los consumidores, y optimizar la atención médica

para que sea accesible, innovadora y de alta calidad con un costo

aceptable

• Experiencia para el asegurado

– Ofrecer el mejor servicio al asegurado por medio de los canales más

apropiados a fines de aumentar y retener el conjunto de afiliados

• Excelencia operacional

– Operar el negocio, cumpliendo con los niveles de servicio requeridos

con el menor costo


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave

Modelos de negocio y canales

2.0 Business model and Channels v2011-10.pptx


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Modelos de negocio y canales

Funcionalidad

• Unidades organizacionales, marcas y unidades financieras

• Marcas y planes de beneficios correspondientes

• Aseguradora llevando el riesgo

• Canales de distribución

• Reglas de descuentos, costos administrativos y reglas básicas de comisiones

• Territorio de distribución

Ejemplos de inteligencia de negocio

• Análisis del éxito de las marcas por territorio geográfico



Diseño de

producto

Contratos con

proveedores

Eficiencia de la red de atención



Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Diseño de producto

Funcionalidad

• Seguro básico y suplementario, planes de beneficios públicos y privados, productos grupales y individuales

• Productos incluyen reglas para configuración de:

1. Beneficios

• Cobertura y copagos

• Períodos de carencia

• Opciones de proveedores preferencials

• Pre-autorización

2. Deductible anual

3. Evaluación y suscripción

4. Acceso a proveedores


• Análisis sobre la rentabilidad de los productos a fines de optimizar las reglas de cobertura y las primas

• Análisis del costo de los reclamos y de los rechazos para optimizar las reglas de cobertura


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Contratos con los proveedores

Funcionalidad

• Proveedores y relaciones entre ellos

• Contratos y acuerdos con proveedores

• Reglas de contratación de atención médica e.g.:

• Precios y reglas de precio (e.g., fijo, basado en puntuación, fórmulas)

• Mecanismos de pago y reglas de gestión de riesgo

• Pre-autorizaciones y otras reglas de control (e.g., presupuesto de servicio, detección de

errores/fraude)


• Análisis de los padrones de actividad de referencia y prescripción de cada proveedor

• Análisis de situaciones de sobre-consumo o de bajo consumo

• Análisis de prestaciones basado en la ubicación del proveedor y del asegurado



Diseño de

producto

Contratos con

proveedores

Marketing /

generación de

prospectos

Afiliación y

suscripción

Servicio al

cliente


Experiencia para el cliente



Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Afiliación y suscripción

Funcionalidad

• Cotizaciones para individuos y contratos grupales (venta directa o por medio de agentes)

• Contratos grupales

• Acuerdos con agentes y contratos sobre comisiones

• Reglas de evaluación y de suscripción


• Análisis de rentabilidad sobre los contratos de grupo

• Análisis del portafolio de agencias



Diseño de

producto

Contratos con

proveedores

Marketing /

generación de

prospectos

Afiliación y

suscripción

Servicio al

cliente

Pre-

autorizaciones

Reclamos

Recobros de

terceros


Experiencia para el cliente

Excelencia operacional

Gestión de

pólizas

Renovación

de primas Pagos y

cobros



Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Gestión de pólizas

Funcionalidad

• Contratos entre la aseguradora y los asegurados

• Todos los cambios en las pólizas estan grabados y guardados para ajustes automáticos en las facturas y

envío de documentos actualizados (por ejemplo, nuevas tarjetas de aseguramiento)

• Soporte para actualizaciones masivas de contratos grupales

• Elementos configurables como:

• Póliza de seguro, tarjetas del asegurado

• Condiciones pre-existentes, cláusulas especiales y reglas de control

• Auto-servicio por Internet

• Permite a los asegurados actualizar directamente algunos de sus datos


• Análisis de atraso y tiempo de procesamiento promedio


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Renovación de primas

Funcionalidad

• Cálculo y renovación periódica de primas

• Los cambios en una póliza o en una regla de cálculo de primas estan grabados y resultan automaticamente

en un recálculo de las primas afectadas

• Cálculo de comisiones para agentes basado en las primas

• Pólizas y contratos grupales pueden protegerse durante los recálculos de primas


• Análisis de los flujos de primas

• Análisis sobre la efectividad de los descuentos


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Reclamos

Funcionalidad

• Proceso único para todos los tipos de prestaciones

• Soporte para reclamos proveniendo tanto de los proveedores como de los asegurados

• Proceso totalmente automático con criterios configurables para intervención manual

• Soporte para ingreso de datos manual, transmisión de archivo electrónico y digitalización de documentos

• Soporte para pago anticipado al proveedor


• Análisis de reclamos rechazados

• Análisis del costo de los reclamos

• Análisis sobre la callidad de los datos recibidos en los reclamos

• Análisis de la tasa de adjudicación automática

• Análisis del atraso y del tiempo promedio de procesamiento de reclamos


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Pre-autorizaciones

Funcionalidad

• Proceso único para todos los tipos de prestaciones

• Proceso totalmente automático con criterios configurables para intervención manual

• Soporte para ingreso de datos manual, transmisión de archivo electrónico y digitalización de documentos


• Análisis del impacto de las pre-autorizaciones sobre el costo de los reclamos

• Análisis de las pre-autorizaciones rechazadas

• Análisis de la tasa de adjudicación automática

• Análisis del atraso y del tiempo promedio de procesamiento de reclamos


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Pagos y cobros

Funcionalidad

• Cobros

• Ingreso de las cuentas a cobrar

• Cobros

• Proceso de Dunning

• Pagos a plazo

• Pagos

• Reportes financieros

• Reglas de GL configurables


• Análisis de recaudación por producto, grupo, región, etc.

• Análisis de efectividad por paso del proceso de Dunning


Procesos de negocio soportados y funcionalidad clave Recobros de terceros

Funcionalidad

• Identificación de reclamos y pre-autorizaciones con potencial de recobro

• Gestión y seguimiento de casos

• Generación de reclamos hacia los terceros responsables


• Análisis de la efectividad del proceso de recobros de terceros


Agenda






Caso de referencia de UVIT

Desafíos

– Cumplir rapidamente con cambios frecuentes en la legislación y

adaptarse con agilidad a los cambios en el mercado

– Después de la reforma holandesa del sistema de salud

• Mantener el crecimiento de sus números de afiliados

• Reducir los costos operacionales

• Controlar el costo de las reclamos

Descripción de la empresa

La segunda mayor aseguradora de salud en holanda con 4.2 millones de

asegurados. Empezó como VGZ y adquirió 3 otras aseguradoras.


Caso de referencia de UVIT

• Consolidación (creación de UVIT)

– Para conseguir economías de escala con los

proveedores de atención médica

– Para tener una cobertura nacional

• Actualización completa de su TI (infra y aplicativa)

• Creación de un modelo comercial ágil y flexible con

procesos administrativos estandarizados por medio de

un centro de servicios compartidos

Como VGZ enfrentó los desafíos


Case de referencia de UVIT Productos adaptados al mercado – Procesos estándares centralizados

Procesamiento

de reclamos

Gestión de

pólizas

Diseño de

producto

Contratos con

proveedores

Pagos y cobros

Servicios compartidos Mercado de grupos

Mercado individual

Call Center


Caso de rferencia de UVIT

• Alta tasa de retenimiento de los

asegurados

– Seguimiento continuo del nivel de

satisfacción de los asegurados

– Procesos de servicio centralizados

ofreciendo una experiencia

uniforme pero adaptada al cliente

• Crecimiento en el mercado grupal

• Acceleración del tiempo de

creación de nuevos productos

Cual fue el resultado?

Experiencia asegurado Eficiencia de proveedores Excelencia operacional

• Procesos digitalizados

– > 95% de reclamos electrónicos

– Alto nivel de auto-servicio

• Reducción de costo anual

– 120 millones de MXN en TI

– 265 millones de MXN en

procesamiento de reclamos

• Procesa 200 millones de líneas

de reclamos por año con una

tasa de 99,2% de adjudicación

automática

• Contratos con proveedores

basados en métricas de calidad

• Reglas de preferencia para los

medicamentos

• Reglas de proveedores

preferenciales

• Programas de prevención


CUSTOMER LOGO

“Conseguimos una reducción de 30% de nuestros costos

operacionales relacionados con la gestión de reclamos y

de pólizas gracias al alto nivel de automatización y

eficiencia de las aplicaciones de Oracle Health

Insurance.”

Adriaan Baan

Director de reclamos, UVIT


Date post:	15-Apr-2020
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