Ortopediskt Magasin 3/12

Ortopediskt Magasin 3/2012 1

Experience the Control

62 blade configurations designed to support large bone procedures using the Hall® MPower® 2 handpiece

Hall® Classic™ & M-Class™ Oscillating Saw Blades

©2012 Linvatec Corporation, a Subsidiary of ConMed Corporation NAD 5005 Rev 1

Hall® Powered Instruments System

COMMITTED TO INNOVATION

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim

Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31

www.linvatec.com

BATTERY ACCESSORIES WIRE/PIN DRIVERRECIPROCATING SAWOSCILLATING SAW

NAD 5005 Rev 1 Classic Blade Ad.indd 1 4/16/12 9:21 AM

Per gladasti Kristianstad

Allt om Ortopediveckan 2012

Ortopediskt Magasin nr 3 2012

OrtopedisktNummer 3 / 2012 Grundad 1979

HÖFT- artroskopi- fysiolys- smärta

ORTEX- examinanderna

- frågorna- svaren

2 Ortopediskt Magasin 3/2012

OrtopedisktFörenkla det komplexa!

Arcos Modular Femoral Revision SystemRevisioner av höftproteser och framför allt av femurkomponenten fortsätter att vara en av de svåraste utmaningar som ortopedkirurgen möter. Arcos-systemets design uppfyller de krav som ställs av komplexa ingrepp genom att erbjuda exceptionell kirurgisk:

Intraoperativ flexibilitet • Noggrannhet • Effektivitet • Enkelhet

För mer information om Arcos-systemet besök biomet.com eller ring 040 669 70 00

© 2010 Biomet Orthopedics, Inc. Alla varumärken häri ägs av Biomet, Inc eller dess dotterbolag om ingenting annat anges. Rubik’s Cube ® används

med tillstånd av Seven Towns Ltd www.rubiks.com. 0092.0 RW arcswed

biomet.com • 040 669 70 00

0092.1_Arcos_Ad_Sweden.indd 1 5/14/12 11:10 AM

Ortopediskt Magasin 3/2012 33 Ortopediskt Magasin 3/2012

RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2012 vecka 13, 23, 40 och 52.Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post [email protected]

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]äkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost [email protected]

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.

Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Mikael Törneman, tel 073-22 93 222,epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 3 2012.ISSN 0349-733X

Medarbetare i detta nr:Olle Svensson, [email protected] Li Felländer-Tsai, [email protected] Magnus Karlsson, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Anne Garland, [email protected] Hans Mallmin, [email protected] Börje Ohlsson, [email protected] Eva Samnegård, [email protected], Michael Ullman, [email protected]@vgregion.se Mikael Sansone, [email protected] Mattias Ahldén, [email protected] Páll Jónasson, [email protected] Jon Karlsson, [email protected] Leif Swärd, [email protected] Hanna McShane, Johan Sandberg, Gunnar Hägglund, [email protected] Rolf Norlin, [email protected] Anders Ekelund, [email protected] Jan Nowak, [email protected] Joanna Kvist, Johan Kärrholm, [email protected]

Detta nummers tema är Ortopediveckan.

FOTO: Börje Ohlsson

ledarenSverige inte längre landet lagom 5

pompes hörnaFiktion & förfalskning 6

ortopediveckan 2012Temanummer 8 vetenskaplig rapportUnga forskare och patientsäkerhet 10

läkare och silversmedSuccé för Art Ort 16

svenska skräportopeder?Långa semestrar ifrågasattes 18

ett hälsosammare sverige Det är målet för Tönu Saartok 20 så blir krokiga fingrar raka Injektion i stället för operation 22

ostrixBudgetproblem 24

ortopedmilenNorrland var bäst 26

utställning och vimmel Och en gnutta flärd 28

ortopedexamenVi som klarade den 30

ortopedexamenAlla frågor och svar 32

epiphysenInget fredagsmys 39

european calcified tissue societyForskningsmöte i Stockholm 40

sofhörnanNy bildgåta förstås 44

interventionell höftartroskopiEvidens saknas ännu 46

fotkurs i växjöFör ingenjörer m. fl. 55

in memoriamStefan Sternemar 55 höftfysiolysSvagast när vi växer mest 56

axelskadorFörslag till riktlinjer 58

vinspaltenRapport från en flodstrand 62

innehåll

Ortopediskt


Bli ett med Genium.Den nya generationen av benprotessystem. Gå som vanligt utan närmare eftertanke, bakåt och framåt, ibland fort, ibland sakta, gå uppför och nedför trappor, kliva över hinder och sitta avspänt – detta är en dröm för protesbärare som knäleds-systemet Genium kan uppfylla.

Nya funktionen OPG (optimerad fysiologisk gång) gör att kraftansträngningen och behovet av koordi-nation för brukaren minskar betydligt, särskilt vid gång i sluttningar eller på ojämnt underlag.

Andra uppskattade egenskaper är:• induktiv laddning av protesen• interaktiv fjärrkontroll• fem inställbara extralägen • batteridrifttid på fem dagar• upp till 150 kg brukarvikt

Otto Bock Scandinavia AB • Tel. 011-280600 • email: [email protected] • www.ottobock.se

rtopediveckan i Kristianstad var en pyramidal succé. SOF tackar varmt Ewald Ornstein och samtliga medarbetare. Nästa

år styrs kosan mot Uppsala, den eviga ungdomens stad, där temat passande nog är den åldrade ortopediska patienten. Se

trailern för SOF 2013 på www.ortopedi.se!

Den åldrande befolkningen kommer att ställa stora krav inte bara på ortopedin utan på hela sjukvården!

Vinster och privatiseringar i landet lagom

Pengarna räcker inte. Därför är förändringar och strukturomvandlingar ofta nödvändiga för att skapa effektivare resursutnyttjande i sjukvården. Men

är det då rimligt att stoppa skattebetalarnas surt förvärvade pengar rakt i gapet på riskapitalister? Pengar som behövs i sjukvården!

Magnus Henrekson (innehavarare av Jacob Wallenbergs forskningsprofessur i ekonomi med särskild inriktning på det svenska näringslivets utveck-

ling och den ekonomiska politiken) är chef för Institutet för Näringslivsforskning.

I tidskriften Respons Nr 2, 2012 målar han med hög precision en beskrivning av svensk samtidshistoria. Jag kan varmt rekommendera artikeln

”Vinster och privatiseringar i landet lagom”.

Åter till den åldrade patienten. Förra året fick svenska skattebetalare stifta bekantskap med brutal kapitalism. Frånvaro av medmänsklighet lyftes

gång på gång fram i den mediala bevakningen av missförhållanden på riskkapitalägda äldreboenden.

De bakomliggande kapitalisterna flög bortom sedvanlig radarhöjd och fanns vare sig på Stockholmsbörsen eller på Stureplan utan i diverse skat-

teparadis.

Goda och dåliga affärer

Vinster på 30 gånger inköpspriset fyra år efter förvärv av offentliga vårdinrättningar har givit Sverige några fler ”minioligarker” samtidigt som dessa

utförsäljningar utgör amatörmässigt dåliga affärer för skattebetalarna.

Det har varit en snabb resa sedan 1980-talet då regeringarna tog vissa initiativ som möjliggjorde privata alternativ. Mellan 1991-1994 fattades sedan

de avgörande besluten för att möjliggöra skattefinansiering av enskilda alternativ.

Privata utförare har nu fått full kraft. Vårdföretag som Attendo, Ambea och Aleris har cirka 12 000, 10 300 respektive 7 000 anställda. Det skandal-

omsusade Carema har en skattefinansierad omsättning på cirka 6,2 miljarder kronor. Det pågår en intensiv diskussion kring hur man skall lagstifta

kring de idag fullt lagliga räntesnurrorna inom välfärdssektorn. Räntesnurror som lagliggjordes för att stimulera export inom svensk verkstadsindustri

för flera dekader sedan.

Sjukvården – en kvasimarknad

Den offentligfinansierade vårdarenan utgör en kvasimarknad. Och på just kvasimarknader har så kallade trovärdighetsvaror de största problemen.

Trovärdighetsvaror utmärks av att producenten vet mer än konsumenten om dess behov.

Konsumenten har svårt att själv bedöma behoven och producenten kan här överdriva eller underdriva konsumentens behov. Kvalitetsuppföljningar

iklädda forskningskostym kommer här att bli hårdvaluta. Styrningen av kvalitetsregistren och SKL:s Öppna jämförelser blir ödesfrågor för sjukvårdsin-

rättningar och vårdproducenter. Och frågan om att följa upp resultaten på individnivå nu när doktorer verkar hos flera vårdgivare kommer säkerligen

att bli en hetare potatis.

I den rådande situationen får vi dock inte glömma de problem som offentlig produktion kan dras med; frånvaro av morötter och piskor samt blinda

fläckar för betydelsen av incitament. Att titrera fram ett system utan övervinster och kvalitetsbrister är en angelägen fråga för både ortopedin och övriga

medicinska specialiteter.

Li FELLäNDER-TSAi

Sverige är inte längre landet lagom


O


Inte en afghan i stan!Sålunda svarade korsriddare Pers-

son i det klassiska lundaspexet Djingis Kahn på frågan om hur det hade varit i Kabul, Afghanistan. Hårda bud med andra ord. Det har det alltid varit: ingen har lyckats besegra afghanerna: perser, hunner, makedonier, romare, tsarryssland, röda armén eller nu se-nast NATO.

Inte heller generalmajor William El-phinstone. Han är en stark pretendent på den illustra titeln den mest inkom-petente av alla generaler någonsin i Brittiska imperiet.

1842 fick han hela sin armé bok-stavligen hackad i småbitar av Akbar Kahn. En överlevde, assistant surgeon William Brydon. Han lyckades rida i säkerhet efter sabelhugg i huvudet, och på frågan om vad som hade hänt med armén svarade han: ”I am the army”.

Afghanerna knöt också upp svansen på röda armén.

De vräkte knark över de redan odi-sciplinerade sovjet-soldaterna som då demoraliserades totalt. (Afghanistan-området har i dag byggt upp flera av de

mer framstående knark-producenterna i världen).

De fick också hjälp av senatorn Char-lie Wilson. I Charlie´s war, en sevärd film med Tom Hanks, visas hur den gode senatorn, bestört över de grym-heter - bl. a. försåtminerade leksaker och godsaker som röda armén lagt ut - oroligt frågade hur man kunde hjälpa till med sjukhus och andra humanitära åtgärder. Han fick till svar att det enda man ville ha var moderna vapen.

Sagt och gjort. Miljarder dollar rus-tade afghanerna till tänderna. Pikant nog tjänade förre vicepresidenten Dick Cheyney en bra hacka på vapenhan-deln. SAM-robotar sänkte de sovje-tiska attackhelikoptrarna och gjorde talibanerna osårbara i sina fjärran bergspass och grottor. Mr. Wilson blev sedan mycket besviken - och vem kan gestalta denna sinnesstämning bättre än Tom Hanks? - när det visade sig att det sedan var hart när omöjligt att vig-ga kongressen på pengar att bygga upp landet efteråt.

Av alla meningslösa krig förefaller det senaste Afghanistan-kriget vara ett av de mer meningslösa, nästan i samma klass som det första världskriget. Af-ghanistan går helt enkelt inte att be-

segra militärt av geopolitiska orsaker. När inte ens Djingis Khan lyckades, hur ska då ÖB Sverker Göransson kunna tukta talibanerna?

Visserligen bygger Sverige fina flick-skolor, men talibanerna spränger dem naturligtvis på studs.

En effekt är att Afghanistan-kriget polariserat det politiska landskapet och raderat alla måttfulla politiska element. Det kommer att ta flera ge-nerationer att korrigera. Risken för polarisering var en anledningarna att general Eisenhower, ÖB i Västeuropa under andra världskriget, och senare president i USA, vägrade att ge sig in Vietnam och Mellanöstern. I stället la han pengarna på infrastruktur, utbild-ning, dammar, kanaler och motorvä-gar. Han litade helt enkelt inte på sina tidigare militära kollegor.

I sina memoarer beklagade han de kommande presidenterna som han inte trodde skulle orka hålla emot guld-galonernas krav på ständigt ökande resurser. Bara de direkta ekonomiska kostnaderna för USA:s krig i Irak och Afghanistan sedan 2001 är ofattbara 1,4 1012 $.

De reella - för att inte tala om de hu-manitära kostnaderna - är många stor-leksordningar högre. Som den hårdföre franske politikern George ”Tigern” Cle-menceau sa: ”Krig är för viktigt för att lämnas till generalerna”.

För övrigt anser Pompe, som har fän-riks avsked från den svenska armén, att de ortopediska registren bör slås samman.

Läs gärna på:www.sydsvenskan.se/lund/jubilarer-

frossar-i-djingis-khanen.wikipedia.org/wiki/1842_retreat_

from_Kabulwww.imdb.com/title/tt0472062costofwar.com

Pompes HÖRNA

Inte en afghan i stan


Hur kan du säkra ditt beslut?

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

– säkra ditt beslut

Inom sjukvården har man tagit beslutet att alla kirurgiska ingrepp ska göras i en steril och säker miljö och vidtar omfattande åtgärder för att åstadkomma detta.


Ortopediveckan 2012

Två nöjda herrar efter Ortopediveckan 2012 i Kristianstad, Peter Ljung och Ewald Ornstein.

Ortopediskt Magasin ger dig i det här numret allt du vill veta om evenemanget, och kanske litet till!


En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

– säkra ditt beslut

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord

SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt

* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft kring dina sterildukade instrument.


ongressen med dess cirka 1500

deltagare cirkulerade med stor

framgång runt den nybyggda

idrottsarenan, där stadens hand-

bollslag under förra säsongen var hårsmånen

ifrån att bärga SM-titeln. Men denna vecka

var idrottstemplet transfererat till kongresshall

med rymliga närliggande föreläsningssalar, bra

posterområde och inbjudande utställningshall.

Det enda orosmomenten uppstod när en av

utställarnas monter föll så illa att en av kon-

kurrenterna träffades i huvudet. Men, ingen

större skada skedd. Efter ett kort sjukhusbesök,

där man trots ortopediveckan kunde leverera

personal som gav den olycklige översyn, kunde

efter spjälning av den havererade montern och

omplåstring av den skadade utställaren allt

återgå till status quo.

Ortopedexamen

Vid måndagens patientfokuserade ortoped-

examen, en tillställning där 27 anmälda exami-

nander under 1,5 timmar slussades runt till tre

olika patienter vardera som de fick undersöka

och diskutera med dubbla examinatorer, kun-

de slutligen examinanderna pusta ut. Per Erik

Persson och Samuel Dencker från moderklini-

ken hade tillsammans med personalen på or-

topedmottagningen arrangerat ett förnämligt

schema med en intressant blandning av orto-

pedpatienter som väl testade de förhoppnings-

fullas kunskaper.

Mer i lönekuvertet

Efter dagen kunde SOF:s utbildningsansvarige

Hans Mallmin, Uppsala, än en gång konsta-

ter att framtiden för svensk ortopedi är ljus

när 24 av deltagarna lämnade sjukhuset med

examensdiplom i handen, detta efter att ha

bedömts enligt Mc Kinleys et al. bedömnings-

algoritm (Medical Education 2000:34;573-9).

Om nu berörda verksamhetschefer följer

SOF:s råd kommer kollegorna även att lyfta

1000 kronor mer i sitt lönekuvert.

Vid det efterföljande lärarkollegiet, när er-

farenheterna från examen dryftades, lyftes än

en gång fram vikten av att man på klinikerna

strukturerat tränar anamnes och ortopedsta-

tus, inte minst när det gäller att utvärdera co-

morbiditet och levnadsvanor samt undersöka

barn.

Länkar från hemsidan

Förslag som framfördes, för att ytterligare

förbättra dessa färdigheter, var att i simule-

rad examenssituation med äldre kollega som

examinator finslipa dessa delmål, och att åter-

kommande under ST-perioden göra detta för

att komma ifrån den artificiella situationen

som uppkommer vid ett förhör. I dag finns

även via SOF:s hemsida video länkar där man

kan gå igenom olika undersökningar.

I ståtlig tradition avslutades dagen på kväl-

len med middag på Bäckaskogs slott där såväl

examinander som examinatorer umgicks un-

der lediga former och där flera av den svenska

Patientsäkerhet och unga forskare i fokus

Kristianstad bjöd första veckan i september under den traditionella Ortopedveckan på i huvudsak soligt väder med regnstänk endast under promenaden hem från banketten. Organisatoriskt visade det sig också att mötesgeneral Ewald Ornstein, ortoped och sedan ett antal år sjukhuschef i Hässleholms sjukhusorganisation, hade förde-lat sina styrkor förnämligt då såväl vetenskapliga som sociala ar-rangemang avlöpte på ett mycket nöjsamt sätt. Den gemensamma ortopediska kliniken Hässleholm-Kristianstad-Ystad visade under dagarna i praktiska termer att klinikfusioner kan ske med gott sam-arbete och god stämning som resultat.

KAv Magnus Karlsson

ortopediveckan VETENSKAPLIGT


ortopedins profiler lät de yngre kollegorna ta

del av sina visdomsord.

Professors- och verksamhetschefsmöte

På tisdagens professors- och verksamhets-

chefsmötet fokuserades ytterligare mot hur

vi kan förbättra specialistutbildningen, inte

minst då OSTRIX anslöt under senare halvan

av mötet. Ortopedexamen skall fortgå med

liknande upplägg som tidigare. Man skall till-

låtas att skriva den teoretiska examen när man

vill, detta som träning, men först efter 4,5 års

tjänstgöring i ST-läkarutbildningsposition kan

den teoretiska skrivningen räknas till godo för

ortopedexamen.

När den teoretiska delen är godkänd har

man fem år på sig att ta den muntliga delen,

en delexamen som först får göras när man

har erhållit sitt ortopediska specialistbevis,

för att då förhoppningsvis också få ut SOF:s

examensdiplom. För godkänd examen krävs

givetvis också medlemskap i SOF. Då antalet

kollegor som genomgår examinationen lång-

samt ökar kan man bara hoppas att de flesta

nyfärdiga specialister inom några år väljer att

genomgå examen. Man lyfte även fram att

SOF bör stimulera kollegorna att gå upp i den

europiska examen, EBOT-examen (European

Board of Orthopaedics and Traumatology), en

examen som i år hålls i Dublin. Arkan Sayed-

Noor, Sundsvall, som såväl genomgått examen

och som numera fungerar som examinator vid

denna examen, lovade välvilligt att hjälpa dem

som är intresserade med råd om hur man bör

förbereda sig för inför proven. Tilläggas ska att

SOF delar ut resestipendier till individer som

önskar genomgå examen, ett stipendium som i

år tyvärr ingen medlem sökte.

Patientsäkerhet en ledningsfråga

Patientsäkerhetsfrågor kom också upp på dag-

ordningen. Dan Johannesson, verksamhets-

chef i Kalmar, höll här ett initierat inlägg där

han visade hur man i Kalmar hade arbetat för

att nå uppsatta mål. Enligt Dan är patientsä-

kerhet en ledningsfråga där man genom att

fungera som förebild och i praktiken visa att

detta är viktiga frågor och att, om man i verk-

samheten prioriterar dem och även mäter re-

sultatet av sina ansträngningar, kan vårdska-

dorna minska med 50%. Dessutom redogjorde

Pelle Gustavsson, Lund, om några veckor ny

chefsläkare på LÖF (Landstingets ömsesidiga

försäkringsbolag), samt Anne Garland, Visby,

ansvarig för frågorna inom SOF:s styrelse, hur

gruppen i SOF:s regi lagt upp sitt kommande

arbete. Anne Garland redovisade också SPUR:s

(specialistutbildningsrådet) arbete med in-

spektioner av ortopedklinikerna i landet samt

hur den nya organisationen, där socialstyrel-

sen nu skall ta över ansvaret för inspektionerna

från specialistföreningarna, kommer att på-

verka arbetet. Inte minst att man nu övergivit

att delvis arbeta på ideell bas till att fakturera

faktiska kostnader har senaste åren gett mer än

en verksamhetschef skrämselhicka.

Förbättrade levnadsvanor

Tönu Sartuk, Visby, redovisade hur projektet

med ”förbättrade levnadsvanor” fortgår. Ge-

nom att bara lyfta dessa frågor i läkar-patient-

relationen har vi förmodligen mycket att vin-

na. Vi har ju i dag klara data som visar att såväl

rökning, fetma som fysisk inaktivitet inte bara

Den relativt nybyggda Arenan i Kristianstad, platsen för Ortopediveckan 2012.


försämrar den allmänna hälsan utan även ökar

komplikationerna vid ortopedisk kirurgi. För

alla med intresse i dessa frågor rekommende-

ras ett symposium på Riksstämman fredagen

den 30 november som Tönu kommer att leda.

Registersammanslagningen

Ytterligare ämnen som togs upp under led-

ning av Göran Garrellick, Göteborg, var hur vi

skall komma vidare med sammanslagning av

de ortopediska patientregistren, en inställning

som inte minst vår förre ordförande propa-

gerar för såväl verbalt som i skrift. I skivande

stund har man kommit så långt att alla orto-

pediska register snart kan hittas under en ge-

mensam portal där man lätt kan länka till de

olika registren. Men vägen till ett enda allmänt

ortopediskt register synes lång. Denna funde-

ring förstärktes ytterligare vid SOTS (Svenska

Ortoped-Traumatologiska Sällskapet) sym-

posium på torsdagseftermiddagen, där trau-

maregistrets gränssnitt mot befintliga register

ventilerades. Vad man är rädd för är ju dubbel-

dokumentering av patienter som är av intresse

för flera register. Diskussionen klargjorde att vi

på sikt måste samordna frågeformulären så pa-

tienterna kan fylla i ett enda formulär där res-

pektive register kan länka önskade uppgifter.

Men i framtiden bör ju utvecklingen innebära

att önskade registeruppgifter förs in patientens

journal, där registren kan hämta alla viktiga

uppgifter. Närmaste åren ligger stort ansvar

på de individer som driver detta viktiga arbete

vidare.

Spännande föredrag i evidensbaserad anda

Två föredrag som båda berörde hur vi bör

arbeta evidensbaserat gav upphov till många

intressanta impulser. Först redogjorde Mohit

Bhandari, Hamilton, Canada, i sin översikts-

föreläsning ”Moving evidence-based orthope-

dics forward in 2012” hur man kan arbeta med

en nätbaserad ortopediskt inriktad evidensda-

tabas.

Tanken bakom databasen är att det är i princip

omöjligt för en enskild individ att följa all or-

topedisk litteratur.

I OrthoEvidence (www.myorthoevidence.

com) uppdaterar en grupp fristående ortope-

der och vetenskapsmän databasen varje månad

med i litteraturen nytillkomna studier med

högt evidensvärde. Varje studie gås igenom en-

ligt en specifik mall som fylls i och sen läggs

upp på nätet. Bedömarna tar också kontakt

med författarna för att få godkännande så att

man uppfattat studien rätt men också så att

författarna kan komma med tilläggsinforma-

tion av vikt för bedömningen av studien. Det

intressanta med denna är att den är helt aka-

demiskt baserad utan kommersiella intressen

inblandade. Målet är att assistera och stimulera

kliniker att arbeta i en evidensbaserad anda.

Det ortopediska samhället har givetvis insett

det potentiella värdet av en dylik databas, och

gruppen kring Mohit har intensivt adresserats

med att lägga in databasen under såväl intres-

seorganisationer som AAOS (American Aca-

demy of Orthopaedic Surgeons) som under

olika läkemedelsbolags beskydd.

Enligt Bhandari är dock en av finesserna att

databasen ligger helt fri från alla särintressen,

en av orsakerna varför han vid mötet adresse-

rade SOF med en förfrågan om samarbete i or-

ganisationen OrthoEvidence, en inbjudan som

SOF:s styrelse kommer att arbeta vidare med.

Korta beslutsvägar

Nästa föredrag i samma anda, “System-based

approach to prevention of secondary fractu-

res” av Alistair McLellan, Glasgow, beskrev hur

man i Glasgow med omliggande region sedan

ett antal år arbetat strukturerat för att minska

risken för att en frakturpatient skall drabbas av

fler frakturer.

I dag finns evidensbaserad kunskap att om

man riktar in sig med prevention mot de indi-

vider som drabbats av en fraktur, fångar man

10% av hela befolkningen men 50% av de som

utan behandling kommer att drabbas av en

höftfraktur. Man kan då verkligen rikta sin in-

tervention.

Hemligheten med en lyckad intervention är

enligt McLellan att skapa korta beslutsvägar,

inte remittera och vänta på att någon annan

skall ta tag i problemet, detta då en stor an-

del av individerna som råkar ut för en andra

fraktur gör detta inom 6 månader. Därför bör

sekundär prevention byggas in i organisatio-

nen hos de som fångar den första frakturen,

ett arbete som företrädesvis kan skötas av

sköterskor. Det viktiga med detta arbete är att

adressera patienterna och inte vänta på att de

så småningom hör av sig själva. Under föredra-

get visades klara siffor hur ett sådant upplägg

verkligen kan minska frakturbördan i samhäl-

let.

Antalet sekundära frakturer minskades på

detta sätt med 18 per 1000 frakturpatienter

(95% CI 10-24) och antalet höftfrakturpatien-

ter med 11 per 1000 frakturpatienter (95% CI

10-24) och detta interventionsarbete visade sig

Moderatorn Jerker Aspegren skjutjärnsintervjuade under posterrundvandringen, medan Jon Karlsson och Magnus Karlsson penetrerade det vetenskapliga innehållet. Här är det Björn Rosengren, Malmö, som får förklara sig.


också vara kostnadseffektivt (McLelland et al.

Osteoporosis Int 2011;22;2083-98).

Lovande forskning av yngre kollegor

Under mötet presenterades glädjande nog inte

mindre tre sessioner med ST-läkararbeten/

forskning av yngre forskare. Vissa av föredra-

gen rapporterade patientsäkerhetsarbete som

när Martin Forssberg, Nyköping rapporterade

om ”Protesinfektion och hur en fördjupad

analys gav möjlighet till kvalitetssäkring”. För-

fattarna lyfte här fram att en tydlig markör för

protesinfektion var sårläkningsproblem. Slut-

satserna i arbetet blev att man borde ha haft

möjlighet att diagnosticera och behandla dessa

patienter tidigare än vad som hade skett. Forss-

bergs arbete hade redan gjort att en rad ruti-

ner hade förändrats på hemmakliniken, som

strukturerad kontroll av såren postoperativt

samt intensifierad information till patienten.

Men även ortopedens behandling av etablerad

postoperativa infektioner hade standardise-

rats.

Ett annat gott exempel på utvecklingsarbete

gav Sofie Andersson, Danderyd, som i sitt pro-

jekt visade att antalet läkemedelsfel minskade

signifikant efter införandet av metoden läke-

medelsavstämning (LMA). Detta är resultatet

av ett strukturerat arbete där efter inskrivande

läkares ordination, avdelningssköteskan går

igenom läkemedelslistan samt beställer läke-

medelslistor vid behov för att man vid näst-

kommande gemensamma rond kan korrigera

listan vid behov. Dylika förbättringsarbeten

som lagts ut på vår hemsida samt presenterats i

denna tidning borde snabbt kunna föra ut nya

tankar och rutiner till and ra kliniker, ett ypper-

ligt exempel på att den nya ST-utbildningen,

som i många ögon mer ses som en rad av nya

problem än en förbättrad ortopedutbildning,

kan medföra innovativa förbättringar.

Pris för forskning om skolgymnastik

Bland all imponerande ung vetenskap erhöll

slutligen Fredrik Detter, Malmö, priset för

bästa yngre forskarpresentation när han i en

prospektiv kontrollerad interventionsstudie

visade att sex år med daglig skolgymnastik

ökade benmassan samt förbättrade skelett-

strukturen utan att den ökade fysiska aktivi-

teten medförde mer trauma och fler frakturer.

Den i litteraturen rapporterade ökningen av

frakturer man kan se hos idrottande barn kan

alltså undvikas med rätt typ av träning men

ändå med bibehållen god effekt på skelettet.

Studien väcker stora förhoppningar om att

”peak bone mass” kan påverkas med måttlig

fysisk aktivitet och om så torde detta vara en

väg att öka skeletthållfastheten i vuxenlivet och

möjligen också bromsa den ökande frakturin-

cidensen i samhället.

Andra pristagare

Priset på för bästa poster gick till presenta-

tionen ”Ökad risk för reoperation och höft-

revision för invandrare och svenska patienter

baserad på svenska höftregistrer” (Ferid Kru-

pic, J Kärrholm, G Garellick. T Eliasson och

M Gordon), Sahlgrenska sjukhuset, Angereds

närsjukhus samt Danderyds sjukhus.

I denna poster visade författarna att efter

justering för skillnader i ingångsvärden, så

hittades ingen skillnad mellan svenskfödda

och gruppen som invandrat till Sverige, i höft-

plastikregistret i utvärderingsvariabeln reope-

ration av en höftplastik. Då forskargruppen

tidigare visat att bland patienter opererade i

Göteborgsregionen är det patientrapporterade

utfallet sämre bland invandrare än svensk-

födda höftplastikopererade, uppkommer ju

frågan varför det subjektiva resultatet är sämre

medan det i detta arbete objektiva måttet inte

skiljer sig mellan grupperna.

Vid den välbesökta postervandringen, som

leddes av moderator Jesper Aspengren, berät-

tade Krupic att man i en mindre grupp gjort

djupintervjuer och kommit fram till att det rå-

der informationsbrist i invandrargruppen. Ge-

nom opublicerade data meddelades vi även att

forskargruppen med intensifierad information

i anslutning till operationen kunde förbättra

den subjektiva skattningen av den primära

operationen i gruppen med invandrare. Som

lyssnare undrar man då om en intensifierad

information även kommer att förbättrar det

upplevda resultatet hos svenskfödda individer,

en undring som Krupic nu skulle ta med sig

hem och utvärdera i ytterligare studier.

Behandling av calcaneusfrakturer

Som bästa muntliga föredrag utsågs ”Conser-

vative versus operative treatment of intra-ar-

ticular calcaneal fractures – a prospectiv RCT

En mycket glad och rörd Per Olerud tog emot SOF:s stora stipendium på 100 000 kronor.


with 8-12 years follow-up”(Per Henrik Ågren,

Wretenberg P, Sayed-Noor A), Sophiahemmet,

Karolinska sjukhuset och Sundsvall sjukhus.

I detta arbete visade författarna att man inte

fann någon skillnad mellan konservativ och

operativ behandling av frakturer i calcaneus

ett år respektive 8-12 år efter skadan, även om

konservativ behandling i högre grad än opera-

tiv behandling var associerad med radiologisk

posttraumatisk subtalär artros.

I den muntliga redovisningen diskuterades

även breddökningsproblematiken av hälen i

den icke-opererade gruppen, ett tillstånd som

ofta medförde svårigheter vid val av skor samt

i de fall där man krävde vidare behandling en

teknisk svårighet vid artrodesoperation.

Fler stipendieansökningar i år

Även i år delades flera industrisponsrade sti-

pendier ut till våra medlemmar. Glädjande nog

var det betydligt fler som i år hade sökt bidrag

jämfört med de senaste åren. DePuy Stipendiet

delades i år mellan AT- läkaren Sebastian Muk-

ka för projektet ”snittföring vid protesopera-

tion hos patienter med lårbenshalsfraktur - en

jämförande studie mellan antero- och poste-

rolateralt snitt med avseende på höftfunktion”

och Maizar Mohaddes, Sahlgrenska sjukhu-

set för projektet ”olika fixationsmetoder vid

cuprevisioner”. Anatomica´s forskningsstipen-

dium tilldelades Iman Ghanei, Skånes univer-

sitetssjukhus, Malmö som resestipendium till

AAOS´s årsmöte i Chicago 2013 för presenta-

tion av sitt arbete ”Lower back pain in elderly

- epidemiology, future burden on society, pre-

dictive and prognostic factors”. LINK Sweden

höftstipendium erhöll Viktor Lindgren, Karo-

linska sjukhuset för sitt projekt ”Postoperativa

infektioner efter total höftproteskirurgi” och

SOF studiestipendium gick till Asle Hesle, Ka-

rolinska sjukhuset för ett planerat ortopediskt

fellowship i Brisbane, Australien.

SOF-stipendiet till Per Olerud

Slutligen, det kanske mest prestigefyllda sti-

pendiet på 100 000 kr för årets bästa orto-

pedavhandling tilldelades Per Olerud, Sö-

dersjukhuset, för avhandlingen ”Treatment

of displaced proximal humeral fractures in

elderly patients”. Juryns motivering till detta

stipendium löd som följer:

”Denna avhandling bringar ljus i ett mörker.

Evaluerad diagnos drabbar ack så många men

professionens ambivalens inför val av behand-

ling har trots det varit påtaglig. Med ståndak-

tighet och saklighet redovisas i denna avhand-

ling stolta forskningsresultat som vägleder oss

vilken patient vi ska operera och vem vi gör

bäst i att låta vara”.

En mycket förvånad, stolt och glad prista-

gare hämtade på årsmötet under kraftfulla

applåder sitt stipendium, där redan på scenen

SMS-gratulationerna började plinga i den

populäre pristagarens telefon. Avhandlingen,

som innehåller två RCT (randomized control-

led trials), berör i korthet problematiken med

dislocerade proximala humerusfrakturer hos

äldre, där 2-fragmentsfrakturerna utgör c:a

15%, 3-fragments c:a 10% och 4-fragments c:a

3% av det totala antalet frakturer. Den första

studien visar att vinkelstabil platta tycks vara

ett bra behandlingsalternativ för dislocerade

2-fragmentsfrakturer hos äldre, även om 16%

tvingas till re-operationer. Den dislocerade

3-fragmentsfrakturen som behandlas med

vinkelstabil platta visade sig endast leda till en

icke signifikant bättre livskvalitet/funktionellt

resultat jämfört med icke-kirurgisk behand-

ling, även om det verkade som rörelseomfång-

et var något bättre i den operativa gruppen.

Dessutom förelåg en re-operationsfrekvens

på 30% i den kirurgiskt behandlade gruppen

med 3-fragmentfrakturer. Hos patienter med

4-fragmentsfrakturer gav hemi-artroplastik

upphov till en signifikant bättre hälsorelate-

rad livskvalitet och signifikant mindre smärta

jämfört med de icke-kirurgiskt behandlade

patienterna, även om rörelseomfånget var lika.

Slutsatsen i avhandlingen blir att den för-

bättring som man kan notera både i funktion

och hälsorelaterad livskvalitet efter kirurgisk

behandling balanserad mot det besvär och

den risk för komplikationer det innebär att

bli opererad, sannolikt är rättfärdigad hos en

äldre, förhållandevis frisk person och om ope-

rationen utfördes av en inom området erfaren

operatör. Å andra sidan, det förhållandevis

acceptabla resultatet och begränsade behovet

av sen kirurgisk behandling i de konservativt

behandlade grupperna indikerar att icke-ki-

rurgisk behandling sannolikt är tillräcklig för

de allra äldsta patienterna med lägre krav på

axelfunktion. Generellt noterades att frakturen

oavsett behandling fortfarande medför en be-

tydande nedsättning av både axelfunktionen

och den hälsorelaterade livskvaliteten. I mina

ögon ter det sig som om vi behöver ytterligare

och större studier innan vi kan dra definitiva

slutsatser.

Den åldrade patienten tema 2013

Med fredagens inspirerande ord från nästa

års arrangörer, Uppsala, ringande i öronen,

rekommenderas alla att redan nu boka vecka

35 för ytterligare en vecka i ortopedins tecken.

Vad vi kan förvänta oss kan man ana i den film

Uppsalaortopederna producerat som beskriver

Uppsalaklinikens historia och upplägg inför

mötet, om än i viss modifierad arkivfilmsform

(filmen kommer att läggas ut på SOF:s hem-

sida – titta igenom denna

lysande presentation där

flera kända ansikten fi-

gurerar!), när vi nästa år

i gluntarnas stad tar oss

an temat ”den åldrade pa-

tienten”.

MAGNUS KARLSSONVetenskaplig sekreterare, SOF

Under Uppsala-eken syns bl. a. Karin Bernhoff och Olle Nilsson hälsa välkomna till nästa års Ortopedivecka.


Ger cirkulär, jämn kompression

Sitter på plats, glider inte

Lindrar smärta, medger rörlighet

Kan anpassas individuellt

Humerus Comfort™ och Cubiti Comfort™

Stabila frakturortoser

www.nordicare.se


in faster, som är konstnär, har

inspirerat mig, sade en över-

lycklig Mari Isakson när hon

vunnit årets Art Ort.

Till vardags är hon ST-läkare på ortopedkli-

niken i Jönköping, men silversmidet är hennes

stora hobby. Ortoped till yrket men silversmed

i sinnet, som det stod på en lapp i hennes glas-

monter.

– Jag har gått kurser i silversmide och hållit

på i fyra–fem år. Jag jobbar helst med silver, det

är ett så härligt skönt material, berättade hon.

Mari deltog med tre objekt, varav det mag-

nifika halsbandet hon bär här på bilden var ett.

Hennes stil är typisk skandinavisk i luftig

och avskalad design. Det här var första gången

hon var med i sådana här sammanhang, men

säkert inte den sista. Och skulle Mari tröttna

på ortopedin kan hon ju alltid att sätta sig

framför guldsmedsbänken och börja skapa.

Art Ort är ett roligt inslag under Ortopedi-

veckan och hade denna gång samlat ett tiotal

förhoppningsfulla konstnärer.

Extra festligt

I år var det extra festligt eftersom man lyckats

locka konstkännaren och galleristen Marika

Wachtmeister från Wanås konst att inviga Art

Ort. Marika bor på Wanås slott ett par mil

norr om Kristianstad som blivit känt för sina

spännande utställningar, inte minst den unika

skulpturparken som regelbundet lockar inter-

nationella storheter.

Konstnärlig bredd

Den oförtröttlige Jesper Aspegren var förstås

på plats när Art Ort skulle invigas och höll en

lagom avspänd intervju med Marika innan

hon själv tog till orda.

Marika berättade att hon tyckte de utställda

Jesper Aspegren intervjuade Marika Wachtmeister innan hon själv fick överta ordet och förklara årets Art Ort invigt.

Art Ort:

Ortopedisk silversmed framröstad segrarinna

MAv Börje Ohlsson

ortopediveckan KONST


verken visade på en stor bredd i sina konstnär-

liga uttryck.

Särskilt roligt tyckte hon det var att konst-

närerna verkligen vågat ”ta i ordentligt” i sitt

skapande.

–Jag ser också att konstnärskapet betyder

olika för alla. För en del verkar det vara en flykt

från vardagen och för andra mera ett sätt att

lätta på det inre trycket eller ett sätt till själv-

meditation. Men gemensamt är att konsten

verkar vara ett viktigt inslag i deras liv.

Vad är konst?

Den eviga frågan vad som är konst besvara-

de hon enkelt och elegant att det är allt som

konstnären själv tycker är konst.

Sedan kan det vara ett bra eller dåligt hant-

verk eller tanke, men det är en annan sak.

Som dotter till en av Sveriges stora ortope-

der, Göran Bauer och en konstälskande mor

har ortopedi och konst alltid varit en del av

En överlycklig Mari isakson iförd sitt vinnande halsband.

hennes liv. Innan hon förklarade årets Art Ort

invigd berättade hon att hennes föräldrar hade

en liten firma ihop med nästan samma namn

som ortopediutställningen.

Den hette nämligen Ort Art.

BöRJE OHLSSONText och foto


arrett är en mycket erfaren knä-

operatör – han gör inget annat

än knäproteser; uniknän, totala

samt femuropatellära proteser.

Han visste att det fanns svenska ortopeder

som hade så mycket som en hel månads semes-

ter och var vi då inte litet osäkra på handen när

vi kom tillbaka till operationssalen?

Någon i auditoriet upplyste om att han just

kommit tillbaka efter sju veckors semester!

Barrett flämtade, flinade och menade att det

behövdes ett antal operationer innan man fått

tillbaka sin tekniska färdighet efter även en

kortare ledighet. Han har undersökt patienter

som remitterats till honom på grund av besvär

Docent Richard Wallensten och professor Sten Lindahl, tidigare ordförande i Nobelkommittén.

“You think you are good, but you are actually crap”Den utmanande rubriken lockades många till föreläsningssalen av David Barrett, inbjuden gäst från Southampton. Och han inledde med att ifrågasätta svenska läkares alldeles för långa semestrar...

BAv Anders Wykman

ortopediveckanVETENSKAPLIGT


efter genomgången operation med knäprotes.

Han har använt specialröntgen och kunnat

mäta tryckpunkter inne i leden, mellan pro-

teskomponenterna, och i många fall funnit att

komponenterna varit felvinklade, felroterade

eller haft fel storlek.

Om en plast var kraftigt sliten, skyllde vi

gärna på materialets dåliga egenskaper medan

felet i verkligheten ofta låg hos operatören.

Barretts budskap var att det krävs större

noggrannhet och teknisk skicklighet vid knäp-

rotesoperationer, särskilt som de proteskrä-

vande patienterna blir allt yngre. Man vet att

patienter yngre än 64 år med knäprotes löper

tre gånger högre risk för revision än de som är

äldre.

Övervikt och kirurgi

Sören Toksvig-Larsen från värdkliniken höll I

ett symposium om obesitas och kirurgi. Han

hade bjudit in anestesiologen Peter Dahm,

kirurgen Anders Kylebäck och en f.d. patient

som gått ned 120 kg i vikt och fått nya knäle-

der. Hur hon viktminskat? Med järnvilja och

Viktväktarna.

En vanlig uppfattning är att överviktiga

personer går ned i vikt efter knäprotesopera-

tion. Då har man kunnat röra sig mera, för-

bränt mera energi. Detta är fel. Obesapatienter

fortsätter att viktöka även efter proteskirurgi.

Det är ätbeteendet som är boven i dramat, inte

bristen på motion.

Sören T-L menade att BMI>40 utgjorde

kontraindikation mot knäprotesoperation

och han remitterade gärna dessa patienter till

obesitaskirurg om patienterna inte klarade att

viktminska själva.

Fetmakirurgi har blivit allt vanligare och

ofarligare. Man gör ca 10 000 laparoskopiska

gastric bypass-ingrepp årligen i Sverige vilket

gör ingreppet till den näst vanliga operationen

efter gallsten. Kriterierna för operation är bl a

BMI>35 och ålder 18-60 år. Ingreppet tar ca

en timme och ger en viktminskningseffekt på

10-15 BMI

Nobelpris till en ortoped?

Förre ordföranden i Nobelkommittén, profes-

sor Sten Lindahl, kåserade kring Nobelprisen

genom tiderna. De flesta pristagarna har no-

minerats under många år innan de kommer

ifråga. Många frågar sig om Charnley var no-

minerad men det kommer man inte att avslöja

förrän efter 50 år vilket är preskriptionstiden

i kommittén. Kan artrosforskning och studier

av interaktioner mellan implantat och värdor-

ganism vara fält som intresserar de professorer

som nominerar kandidater?

Sten Lindahl avslöjade inget; han var som

en mussla trots att Jesper Aspegren pressade

honom.

ANDERS WyKMANdocent, överläkare, Helsingborgs lasarett

Søren Toksvig-Larsen höll i ett välbesökt symposium om obesitas och kirurgi.

Guldchanser!

Årets bästaavhandlingar

belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.

Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongres-ser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:

docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]


ar du kommit in i folkhälsoar-betet?

-Ja, mycket tack vare ortope-

dernas och SOF:s lyckosamma

arbete före hösten 2011, detta projekts start,

med ”En rökfri operation”. Det gav mig och

mitt uppdrag en kickstart. På grund av att vi

i SOF redan hade hunnit en lång bit på väg i

samtalen med våra patienter om levnads(o)va-

nan rökning, och dels för att man ville ha med

sjukhusspecialister i projektledningen, så är jag

sedan ett år med i projektledningen. Detta ger

ju en bredare och mer översiktlig bild av upp-

draget, och vi kan sektioner i SLS kan lära oss

av varandra.

Har uppdraget klarnat?-Socialstyrelsen (SoS) har således uppdra-

git åt bl. a. Svenska Läkaresällskapet (SLS) och

dess olika sektioner (bl.a. SOF) att implemen-

tera de nya nationella riktlinjerna för sjuk-

domsförebyggande metoder (SOS nov 2011).

Grunden till åtgärderna skall vara någon form

av rådgivning, och läkarna ges alltså ett upp-

drag/ansvar att samtala med sina patienter om

deras levnadsvanor (”KRAM”, Kost, Rökning,

Alkohol, Motion/Fysisk aktivitet). Sjuksköter-

skor och sjukgymnaster har, respektive kom-

mer att få, ett liknande uppdrag genom sina

yrkesföreningar. Dessutom har SoS lagt ut ett

liknande uppdrag till landsting och kommu-

ner.

-Slutmålet är att man genom detta nätverk,

som då blir alltmer finmaskigt (olika specia-

listföreningar resp. yrkeskategorier i vården),

tidigt skall fånga upp patienternas eventuella

ohälsosamma levnadsvanor och kunna hjälpa

dem att på olika sätt förbättra dessa.

-Den vetenskapliga evidensen fylls ju allt-

mera på om fördelarna av primär-, men också

sekundärprevention, av rökning, missbruk av

alkohol, ohälsosam kost samt inte minst fysisk

inaktivitet.

-Metodiken för våra samtal delas in i (a)

”enkla råd”, (b) (korta) ”rådgivande samtal”

samt (3) (mer utförliga) ”kvalificerad rådgi-

vande samtal”

Några resultat?-Nja, implementering är en svår konst. Man

skall ju inte bara införa, utan också förstå var-

för man inför en ny rutin, som detta snarast är.

Vi har ju ”i vår ryggmärg” att preoperativt kon-

trollera puls, blodtryck, lungor och lokala sår.

Nu skall vi ju också lära oss att få ett grepp över

om patienten är rökare eller ej, och om miss-

bruk av alkohol, kost eller fysisk inaktivitet. De

förstnämnda fyra är ju självklara för de flesta

av oss, men i det här projektet gäller det att

även få med alla ortopeder på förståelsen att

även levnadsvanorna kan ha en avgörande be-

tydelse för operationsutfallet. Samtidigt skall

vi ju inte bedriva någon slags ”hälsofascism”,

utan informera när det faller sig naturligt.

-Numera är det ju bara var femte person

som är dagligrökare. Jag tror det vore bra att

1-2 frågor per levnadsvana fanns med i den

hälsodeklaration som de flesta ortopedkliniker

infört. Det är ju då naturligt för oss att ögna

igenom denna, och eventuellt kommentera

och fråga. Då har vi redan hunnit en bra bit

på väg.

-Om vi sedan kort kan ge patienterna lite in-

formation och undervisning om varför vi bör-

jat fråga om levnadsvanorna så blir det bättre

patientförståelse. Vi sår ett frö om en beteen-

deförändring. Och då andra specialister inklu-

ortopediveckanFOLKHÄLSA

Tönu arbetar för ett hälsosammare SverigeSvenska läkaresällskapet (SvLS) ska tillsammans med SOF och SFAM (Svensk Förening för Allmänmedicin) verka för bättre lev-nadsvanor hos våra patienter. Förra året beslöt man därför att an-ställa en ortoped en dag i veckan som projektledare. Bakomliggande faktorer till beslutet var att ortopedin bl.a. drivit antirök-kampanjen som fått stort genomslag i landet. Bland ett tiotal meriterade sökan-de utsåg SOF:s styrelse Tönu Saartok, som nu arbetat i ett år med projektet.

Av Karin Bernhoff

H


sive husläkarna gör samma sak, samt att die-

tister, sköterskor och sjukgymnaster och andra

gör samma sak, då blir chansen för genomslag

större. SOF har gjort detta till en patientsäker-

hetsfråga, vilket är bra för det visar ju att vi är

måna om att de skall bli bra av vår kirurgi eller

annan behandling. Därmed bryr vi oss, och det

tror jag är det viktigaste.

-En annan fördel för vårt arbete är att pa-

tientens operationstillfälle kan vara en kick-

start för dem att komma igång med bättre

levnadsvanor.

-Min ambition nu är att alla ortopedkliniker

i landet utser en (eller flera) ambassadör(er)

för dessa frågor på kliniken – meddela mig

vem/vilka!, som i sin tur kan vara informa-

törer på det lokala planet och interagera med

kollegor på och utanför kliniken, resp. andra

yrkeskategorier. Men att ta upp dessa frågor i

vårdkedjan runt ortopedpatienterna är allas

vårt ansvar!

Vad blev din titel?-Jag kallas numera ”sektionsansvarig” (för

SOF) i projektet. Ett 10-tal sektioner i SLS är

nu med i projektet. Målet för mig är att minst

en ortoped per klinik, efter en endagsutbild-

ning, blir ”lokal ambassadör” på kliniken/or-

ten, och bland dessa kan en eller flera agera på

landstingsplanet, vilket bl.a. SoS efterfrågar.

Jag vet att du har ett symposium på läkar-stämman i november. Vad handlar det om?

-Det är ju vår förre ordförande Olle Svens-

son som till stor del varit initiativtagare och

motor för detta. Symposiet benämns ”Rökpaus

runt operation?”, och kommer att gå av stapeln

på fredagen den 30/11 2012 på Riksstämman

i Älvsjö. Vitsen är att få med de andra sektio-

nerna inblandade i kirurgiska ingrepp i arbete

med ”en rökfri operation”. Vi skall försöka ge

evidensen bakom denna strategi, ge praktiska

exempel på hur man organiserar detta, liksom

att ge aspekter på patientsäkerhet, etik, med

mera. Även om SOF officiellt inte har någon

sektion på Riksstämman numera vill vi ju spri-

da detta från ortopedin till andra. Och fram-

gångschanserna ökar om vi alla drar åt samma

håll och säger samma sak.

Pratar du själv mer om levnadsvanor med dina patienter nu än för ett år sedan?

-Ja, definitivt, men långt ifrån så mycket

som jag kanske borde. Jag tycker hälsodeklara-

tionen är en bra hjälp att få en snabb oriente-

ring om en ny patient på mottagningen, deras

tidigare operationer, medicinering, och snart

nu också levnadsvanor. I Visby har ortoped-

kollega John Eliasson på ett förtjänstfullt sätt

fått fram en checklista för rökstopp runt ope-

ration, som nu också finns i vår datajournal

(Take Care).

Hur länge fortsätter projektet?-Projektet har ett beräknat slut 2014. Vart

vill SoS och vi i SOF att vi har kommit då? Ja,

detta är ju inte helt fastslaget, men det är väl

ingen som tror att alla i Sverige redan om drygt

två år slutat röka, slutat dricka ohälsosamma

mängder alkohol, slutat äta skräpmat, respek-

tive slutat vara fysiskt inaktiva.

-Men om samma information och samtal

nu börjar förmedlas från hela vårdapparaten, i

framtiden också på arbetsplatser, i skolor, med

mera bör detta kunna öka chanserna till att

minska riskerna skador och sjukdomar i vår-

den.

-För ortopedernas del i form av mind re

komplikationer, mer förutsägbara behand-

lingsresultat och en bättre behandling, och för

det svenska samhället en mindre belastning

av ”icke-smittsamma sjukdomar”, som t.ex.

diabetes typ 2, adipositas, hjärt-kärlsjukdomar

och vissa typer av cancer. Hälsoekonomiskt

bör vi på sikt därmed kunna spara på skat-

temedlen i sjukvården till andra viktiga sam-

hällsområden.

Bra jobbat Tönu! Vi hoppas nu att ”ambas-

sadörs”- kolleger hör av sig till dig!

KARiN BERNHOFFspecialistläkare, Akademiska sjukhuset,

Uppsala

Tönu Saartok.

Tönu önskar kontakt med kolleger som kan tänkas agera som ambas-sadörer på sin klinik. Projektet kan också fungera som ett kvalitets/för-bättringsarbete inom ramen för ST-utbildningen. Tönu kontaktas bäst på [email protected].


nder Ortopediveckan i Kristianstad

presenterades en utvärdering av

metoden, och de i studien ingående

22 patienterna gav den högt betyg.

En av dem är Hans Bergvall, pensionerad

sjuksköterska. Han är helt övertygad om me-

todens förträfflighet. Och han talar av erfaren-

het. Hans har nämligen lidit av krokiga fingrar

i båda händerna. Den ena har han fått opere-

rad, den andra injicerad.

Han berättar livligt om smärtorna efter ope-

rationen, och en titt på den handen bär syn för

sägen. Breda operationsärr löper från ett finger

långt in på handen. Så visar han upp den andra

handen. Det enda som egentligen syns är en

liten förtjockning där fingret lämnar handen.

-Det här är en fantastisk metod, menar

Hans, både hälsoekonomiskt och praktiskt.

-I stället för sjukhus och en dyr operation

gjordes det här på två besök polikliniskt.

Första dagen fick Hans ett antal injektioner i

bindväven i handen.

-Det gjorde rejält ont, medger Hans. Man

har ju mycket nerver i handen.

Behandlingen var över på några minuter.

Dag två fick Hans först en lokalbedövning som

skulle verka i 20 minuter:

-Under tiden träffade jag en arbetsterapeut

som berättade hur jag skulle träna handen ef-

teråt, berättar Hans förtjust, mycket impone-

rad av att ingen tid gick till spillo på sjukhuset.

-Sedan fick jag order att titta bort, läkaren

ryckte till i fingret, som var helt rakt när jag

tittade igen.

-Allt var bra, bortsett från att huden i han-

den sprack på två ställen, men det läkte ihop på

helt normalt sätt.

I dag är Hans överlycklig över att han kan

göra sådant han inte kunde förut, arbeta i träd-

gården, rensa ogräs, byta blöja på barnbarnen

etc.

Dupuytrens kontraktur (DC) är uppkallad

efter Guillaume Dupuytren. DC förekommer

hos 20% av befolkningen över 60 år men kan

debutera redan i tonåren. Den är dubbelt så

vanlig hos män och den är mer frekvent hos

nordbor och anglosaxer än hos befolkningen

runt Medelhavet. Den kallas ibland för ”Vi-

kingasjukan”. Det finns ett ärftligt inslag. Orsa-

ken till åkomman är okänd.

Sjukdomen innebär en förändring av den

normala bindvävsplattan (fibrosbildning av

den palmara fascian) som finns i handflatan.

Samma förändring kan förekomma i fotsulan

(plantar fibromatos) och på fingerledernas

Dupuytrens kontraktur, populärt kallad ”vikingasjukan” kan numera behandlas med injektioner i stället för en, i många fall, ganska oviss operation. Metoden är ny sedan i höstas, så än så länge är det oklart hur den fungerar på lång sikt.Men pensionerade sjuksköterskan Hans Bergvall är övertygad.

Injektion i stället för operation

Så blir krokiga fingrar raka

U

ortopediveckanVIKINGASJUKAN

Hans Bergvall är mycket nöjd med den nya metoden.


ovansida (Knuckle pads). Det sker genom en

bindvävsförtjockning och kan börja som en

valk i handflatan. Den kan ömma och kvarstå

i flera år för att så småningom stråkformigt

breda ut sig både in mot handflatan och utåt

fingrarna, vanligen ring- och lillfingret. Suc-

cessivt kan fingrarnas förmåga att helt sträckas

ut minska och det uppkommer en böjställning

i de fingrar som påverkats. Oftast påverkas

fingrarnas knogled och första mellanfingerled.

Kvarstår fingret böjt i flera år kan leden stelna

till och man kan inte helt räta ut leden när

bindvävsförtjockningen tas bort. Återfall efter

operation förekommer men är ofta av mindre

omfattning och behöver sällan opereras. Om

en andra operation måste genomföras får man

räkna med ett sämre resultat. Skulle man be-

höva operera mer än två gånger kan cirkula-

tionen och känseln till fingret försämras. Det

är därför ingen fördel att operera tidigt utan

man bör vänta tills fingret/fingrarna verkligen

är i vägen.

FOTNOT: Guillaume Duphuytren, fransk

kirurg (1777-1835). Han var mycket framstå-

ende läkare och utvecklade den kirurgiska tek-

niken och var även en föregångare inom olika

kirurgiska områden. Han verkade i Paris och

kallades då pga. sina avancerade metoder för

”vildjuret vid Seine”.

En liten förtjockning på ringfingrets insida är det enda synliga tecknet efter behandlingen.

www.nordicortopedica.se

Kvinnliga ortopeders stiftelse

utlyser rese/forskningsbidrag på 20.000 kr

Bidraget kan sökas för yrkesmässig ut-veckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga orto-peders fortbildning.

Ansökan inskickas till stiftelsen BGS sekre-terare, Helena Brisby per e-mail: [email protected]ökan ska innehålla uppgifter om sö-kanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max 2 sidor)Sökanden måste vara medlem i Svensk Or-topedisk Förening.Sista ansökningsdag är 31/1 2013

Bidraget överlämnas i samband med SOFs årsmöte 2013Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport i format som kan publiceras i OM.

Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sve-rige


e första specialisterna utbildade i

det nya systemet är nu klara. Sju

av de närvarande studierektorerna

hade erfarenhet av godkännande-

processen. Den samlade uppfattningen var att

Socialstyrelsen hittills inte hårdragit de nya

krav som formulerats i de sista delmålen. Fort-

farande finns stora frågetecken inför vad som

krävs framför allt för delmål 19 och 20.

Det belystes återigen att Socialstyrelsen

(SoS) kräver att ST-utbildningen ska göras un-

der handledning och att handledaren ska vara

handledarutbildad.

Den nya målbeskrivningen diskuterades

ur olika synvinklar: Ännu finns inga formella

kurser i basal ortopedkirurgisk teknik. Karl-

stad arbetar på att genomföra en regional kurs.

Michael Ullman föreslog att ett gemensamt

curriculum skulle utarbetas. Mötet uppdrog åt

Michael Ullman att utarbeta ett förslag på ett

gemensamt curriculum. Ämnen som basal un-

dersökningsteknik, suturteknik, sårvård, repo-

sitioner, ortoser, gipsteknik och röntgenhygien

bör ingå.

ST-läkare har uttryckt oro för att träning i

artroskopi blir allt mer svårtillgänglig, efter det

att artrosknän inte längre skoperas i samma

utsträckning som tidigare. Det är allt svårare

att få basal kompetens i artroskopi under ST

tiden.

Kurser med simulator- och preparatövning-

ar föreslogs som möjliga metoder till förbätt-

ring.

Radiologi

Vidare ifrågasattes varför randning i radiologi

inte är obligatorisk. Snarare förekommer det

inte alls. Vid SU/Mölndal (Göteborg) ges en

årlig kurs i Ortopedisk radiologi för ST-läkare.

Denna kurs har givits även i en modifierad

form för ST-läkare i ortopedi. Denna kurs

Indragen utbildningsbudget på tapeten vid Ostrix-mötetOstrix hade som vanligt studierektorsmöte i anslutning till SOF:s årsmöte i Kristianstad, där halva mötet var gemensamt med verk-samhetsschefer och professorer.

Michael Ullman.

DAv Eva Samnegård och Michael Ullman

ortopediveckanOSTRIX


kommer att upprepas och inbjudan sändas ut

till alla Ostrix-anslutna studierektorer.

Handledning

Mycket har trots allt förbättras med den nya

utbildningsgången:

Handledningen fungerar bättre och har

hög re standard. Att få åka på de kurser man

behöver är i allmänhet inget stort problem

längre. Målstyrningen har blivit tydligare. Da-

gens utbildning är bredare än tidigare.

Fortfarande finns oklarheter i vad handle-

darutbildning och studierektorsutbildning ska

innefatta. Det informerades om att studierek-

torskurser finns i IPULS-regi.

Fortfarande finns inga bra riktlinjer för

delmål 19 och 20. Läkarförbundet och Läka-

resällskapet rekommenderar tio veckor för

bägge delmålen inklusive kurs, trots detta ser

det olika ut i landet. Det påpekades att i delmål

19 ska ett individuellt arbete utföras medan

delmål 20 kan utföras i grupp. Kurser täckande

delmål 19 finns nu åtminstone i Stockholm,

Göteborg, Uppsala och Kristianstad.

Camilla Bergh, ordförande i Epiphysen,

undrade om hur ofta handledarsamtal sker och

om man får avsatt tid för dessa. Mötet kunde

konstatera att det har skett förbättring av detta

sedan SoS kom med de nya kraven, dock före-

ligger stora variationer runt om i landet.

Önskemål om studierektorskurs kom upp.

Mötet beslutade att en kurs bör ges i samband

med nästa studierektorsmöte i januari 2013.

Ortholan

Michael Ullman presenterade Redhållnings-

programmet Ortholan. Programmet används

för att hålla reda på varje ST-läkares utbild-

ning. I programmet finns utbildningsplan och

kontrakt, handboken, register för placeringar,

bedömningsformulär, genomgångna kurser

med intyg enligt SoS-formulär, handledarsam-

tal. Programmet kan även användas för att pla-

nera kurser, föreläsningar och föreläsare. Om

någon är intresserad av Ortholan ta kontakt

med Michael Ullman, michael.ullman@vgre-

gion.se.

Översyn av specialistutbildningen

Hans Mallmin informerade om SoS översyn

av läkarnas specialistutbildning. Förslag är att

bl. a. handkirurgin återigen blir en egen bas-

specialitet. SoS vill också införa en gemensam

kunskapsbas i utbildningen (GKB), bl.a. för att

säkra tillgången av primärjourer. Ortopederna

har föreslagits att ha GKB med bl. a. handki-

rurger och kirurger. Handkirurgföreningen

har sagt nej till GKB med ortopederna. Mötet/

SOF motsatte sig GKB med kirurgerna.

SPUR och IPULS

Anne Garland informerade om kommande

förändring av huvudmannaskap för SPUR-

inspektionerna. IPULS kommer inte längre att

ansvara för SK-kurserna. Detta ansvar kom-

mer att tas över av Socialstyrelsen fr o m 2013.

Eftersom detta är större delen av iPULS verk-

samhet kommer det att bli omfattande föränd-

ringar inom iPULS.

Det är ännu oklart vad som kommer att

hända med SPUR-inspektionerna. Anne re-

dogjorde för de kostnadsökningar som iPULS

föreslagit. De har kritiserats, men beror enligt

Anne på att kostnaderna hittills varit dolda,

så att inspektörerna dels haft lön från sin ar-

betsgivare, dels utfört mycket av arbetet på sin

fritid. Detta är i längden knappast hållbart.

Tillsvidare ansvara iPULS för SPUR-inspek-

tionerna, men detta förefaller idag oklart då

iPULS möjligen kommer att läggas ner efter

årsskiftet.

Ortopedexamen

Mötet fortsattes tillsammans med verksam-

hetschefer och professorer. Hans Mallmin,

Utbildningsansvarig inom SOF, redogjorde för

resultatet av årets ortopedexamen. 82% av de

som lämnade in skrivningen blev godkända.

27 var anmälda till muntliga examen. Denna

utförs enligt en modell av McKinley. Exami-

nanden ska ta upp en relevant anamnes, göra

ett relevant status, ge relevanta diagnosförslag,

ha en problemlösande förmåga och ha ett bra

beteende inför patienten.

Examinanden får tre patienter tilldelade och

bedöms av två examinatorer per patient. Sam-

manlagt bedöms varje ST-läkare av sex exami-

natorer.

SOF rekommenderar att man är i slutet av

sin ST-utbildning (efter ca 4,5 år) när man

går upp i skriftliga examen. Det krävs intyg

av verksamhetschefen att nödvändig kunskap

finns.

Man måste även vara medlem i SOF. Munt-

lig examen bör ske efter det att man har blivit

specialist och ska ske inom fem år efter avkla-

rat skriftligt prov. Skriftlig examen måste vara

godkänd.

Brister finns hos examinanderna. Barnorto-

pedin är särskilt eftersatt. Upptag av anamnes

är inte alltid tillfyllest och det finns brister i att

utföra ett strukturerat status.

Förslag till åtgärder är att påvisa nödvändig-

heten av att klä av patienten, medsittning (gär-

na av äldre kollegor) och man rekommenderar

de statusfilmer som finns på SOF:s hemsida.

SOF rekommenderar även 1000 kr lönelyft

efter avlagd ortopedexamen och att detta lö-

nelyft kvarstår, hur länge blev dock föremål för

diskussion.

Vidareutbildning av specialister (CME, Continous Medical Education)

Fortbildning av specialister har diskuterats.

Ska denna utbildning regleras?

I våra grannländer finns olika system. I Nor-

ge t ex får man poäng för genomgångna kurser,

men även för att man själv föreläser eller har

auskultanter. SKL och SLF rekommenderar

kurser m.m.10 dagar/år och intern utbildning

0,5 dag/veckan.

Generellt har den externa utbildningen för

läkare minskat med 20% sedan 2005. För orto-

peder är den dock oförändrad med 10 dagar/

år även om vissa huvudmän tyvärr dragit in

nästan hela utbildningsbudgeten, åtminstone

för resten av året.

I Västra Götaland finns ett etablerat system

med ett par utbildningsdagar per termin av-

sedda enbart för specialister. Ortopedin har

varit eftersatt därvidlag, men kommer fr o m

hösten 2012 att etablera denna verksamhet.

Randande allmänmedicinare

Anders Wykman från Helsingborg, beskrev

det framgångsrika arbetet därstädes med att få

allmänläkare intresserade av att inkludera or-

topedi i sin specialiseringstjänstgöring, något

som visat sig vara till fromma för såväl ortope-

din som allmänmedicinen.

Nästa Ostrixmöte

I samband med nästa Ostrixmöte planeras

en pedagogisk/administrativ kurs för studie-

rektorer. Kursen/mötet kommer att avhållas i

Stockholmsregionen under två dagar 17 och

18 januari 2013. Närmare information kom-

mer.

EvA SAMNEGåRDsekreterare Ostrix, är överläkare i ortopedi

på Åland

MicHAEL ULLMANordförande i Ostrix, överläkare i ortopedi vid Sahlgrenska Universitetsjukhuset och

studierektor för vidareutbildningen i ortopedi i Västra Götaland.


Den årliga Ortopedmilen avverkades av inte mindre än 51 löpare, ett rekordstort deltagande. Målgången skedde vid Kristianstad Arena i litet gråkallt och blåsigt väder, och segrare i herrklassen blev Simon Östling, Östersund, och bland damerna segrade Minna Carlsson, Örnsköldsvik.

Två sega norrlänningar som inte brydde sig om det blåsiga vädret, Simon östling och Minna carlsson.

Dubbelt Norrland i topp på krävande Ortopedmil

ortopediveckanORTOPEDMILEN


Get the free mobile app athttp:/ /gettag.mobi


Bankett, invigningoch utställningsvimmel


En bit skinka är aldrig fel.

cecilia Rogmark vimlade glatt.

Nedan Anders Wykman ochcamilla Bergh. Magnus Karlssonskymtar i bakgrunden.

Anna-Lena Brundin gjorde ett bejublat framträdande under invigningsceremonin. Hon presenterades som en traktens dotter - nåja, såå långt är det ju inte till Lund...

På bankettscenen bjöds på varierad underhållning.

Smith & Nephew prisades som bästa stora monter...

i väntan på maten.

...medan Scandinavina Air Ambulance blev bästa lilla...

...och Mediel blev bästa nykomling.


Bakre raden fr.v. Max Gordon, Fredrik Nielsen, Marcus Bohlin, cecilia Hagelberg Fredholm, Erik Hedström, Kristbjörg Sigurdardottir, Anders Westermark, Maria Rindeskog, Hnna Maaherra, Nicole Jessen, Jörg Schilcher, Magnus Hellström och Stanislav verbitski. Sittande fr.v. Mustafa ibrahim, Patrik Gustafsson, Daniel Wenger, Petter Gustavsson, Erik vestberg, christina Nilzon, Simon östling, Sorin Jumatate, Aamir Mahdi och Anna MacDowall. Saknas på bilden gör Johan Sörelius.

Alla vi som klarade ortopedexamen!Inte mindre än 24 ortopeder överlevde den tuffa, muntliga delen av ortopedexamen, i år på sjukhuset i Kristianstad, som vanligt som en upptakt till Ortopediveckan.– Examen ger oss bättre ortopeder. Undersökningsteknik och förmå-gan att göra en relevant anamnesupptagning får inte underskattas, säger Li Tsai, ordförande i Svensk Ortopedisk Förening.Funderar du själv på att gå upp? På följande sidor hittar du alla frå-gor och svar i årets examen - ett utmärkt tillfälle att testa dig själv och dina kunskaper!

ortopediveckanEXAMEN


erimed

[email protected], Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

Samtliga skor Stl. 22-41

Ortosskor för barn

Boss

Minny

Chuck

erimederimedbarn

Mack

Ramone Ramone Ramone

Mario

Sally

Fred

Flo

Minny

Keepingpace_OrtopedMag_v2.indd 1 2012-10-01 11.35


rtopedexamen 2012, skriftliga

delen.

Skrivningen består av 21 frå-

gor:

3 Långessäfrågor där svaret på varje fråga

kan ge upp till 10 poäng.

4 Kortessäfrågor där svaret på varje fråga

kan ge upp till 5 poäng.

12 Kortfrågor där svaret kan ge maximalt 3

poäng.

2 Kortfrågor där svaret kan ge maximalt 2

poäng.

Fråga 2012-1 10 p

Nyfödd pojke, remitteras från BB p.g.a. sneda fötter.

1. Diagnos ? (1p)2. Tänkbar genes och incidens? (2p)3. Behandling ? (4p)4. Förväntat slutresultat ? (3p)

1. Pes equino-varus adductus ( PEVA),

klumpfot.

2. Incidensen är 1/1.000 födda men hos de

med nära släkting med samma deformitet är

risken 3%, således viss hereditär komponent.

Risken alltså trettiofaldigt ökad i sådan fall.

Oftast isolerad, mera sällan del i missbild-

ningssyndrom. Benign positionell variant

finns, betingad av det intrauterina läget.

3. Behandling enl. Ponseti. Seriegipsning,

korrekt redogörelse för redressionstekniken

krävs, mothåll på talus anterolaterala hörn, ab-

duction av framfoten. Redression och omgips-

ning en gång i veckan. Vid kvarvarande equi-

nus ( 80% av fallen) percutan Achillotenotomi

efter 6 v., följt av gips i tre veckor. Sedan Denis

-Browne skena med 70 graders abduction av

PEVA sidan, 40 grader på den friska till 6 mån

ålder. I bilaterala fall 70 grader bilateralt. Om

ingen equinus deformitet kvarstår efter 6v. se-

riegipsning, skena då enl. ovan.

Efter 6 mån. DB-skena under sovtid till 2-4

års ålder beroende på resultatet.

Seriegipsning följt av posteromedial lösning

tillämpas inte längre till följd av Ponsetimeto-

dens överlägsna resultat, men kan behövas i

Ortopedexamen 2012:

Alla frågorna - ochlösningen på gåtornaOrtopedexamen 2012 avslutades som vanligt under måndagen i Ortopediveckan. Men innan dess hade examinanderna avlagt det skriftliga provet. Ett godkänt skriftligt prov är förstås själva förut-sättningen för att få delta i den avslutande muntliga delen.

Av Hans Mallmin

O

illustration till skrivningens första fråga..

ortopediveckanEXAMEN


teratologiska fall med PEVA.

4. Resultatet är mycket bra, men muskelim-

balans med ökad kraft i inversion och minskad

i eversion motiverar tibialis anterior transfer

till os cuneiforme laterale i cirka 20% av fallen.

PEVA-barnen kommer att kunna gå,

springa, hoppa, cykla, åka skidor och skridskor

som sina jämnåriga, men kan inte garanteras

bli en ny Zlatan eller Carolina Klüft.

PEVA är ibland förknippat med mindre fot,

vadatrofi och benlängdsskillnad. Detta före-

kommer sällan med Ponseti metoden, men

mycket ofta efter posteromedial lösning.

Fråga 2012-2 10p

Distal biceps brachii ruptur.a. Skademekanism (1p)b. Diagnostik (3p)c. Behandling (3p)

d. Resultat (1p)e. Komplikationer (2p)

a. Uppstår oftast vid tungt lyft, framför allt

om hastigt ryck uppstår. Kan ibland uppstå vid

mindre trauma - degeneration. Vanligast hos

män 50-60 år, dominant sida.

b. Vid undersökning konstateras smärta och

ev hematom vid armbågen. Vid belastning av

biceps (flexion, supination) spänner sig inte

senan som på friska sidan (Hook test). Kraf-

ten i flexion och supination är nedsatt. Smärta.

Om den kliniska diagnostiken är tveksam kan

ultraljudsundersökning eller MR användas.

Partiell skada förekommer.

c. Distala bicepssenan behöver operativt

reinsereras vid tuberositas radii. Detta kan ske

enligt Boyd Andersen via två snitt, ett i arm-

bågsvecket där senan identifieras och ett poste-

rolateralt över armbågen där senan efter att ha

dragits ned i sin kanal mellan radius och ulna

kan fixeras med osteosuturer eller suturankare

vid tuberositas radii. Teknik med användande

av endast ett snitt kan också användas (modi-

fierat Henry-snitt) men extra stor försiktighet

avseende n. radialis som löper i området måste

då iakttagas. Postoperativt fixeras armbågen

med gips ca 90 graders flexion och lätt supina-

tion i 4-5v. Härefter följer rörelseträning som

initialt är avlastad.

d. Resultatet efter operativ behandling är i

regel gott. Peroperativ nervpåverkan måste

undvikas liksom för omfattande subperiostal

lösning då detta kan ge ossifikation mellan

radius och ulna. Försiktig mobilisering med

avlastning minskar risken för reruptur.

e. Om senan ej fixeras reduceras supina-

tionskraften till 40-50% och armbågsflexionen

30 – 40% av det normala. Sent upptäckta rup-

turer som inte kan reincereras kan fixeras till

Spänd väntan på resultatet.


brachialis för förbättrad flexions kraft.

Fråga 2012-3 10p

Vilka faktorer spelar roll vid val av ocemen-terad cup respektive stam baserat på de im-plantat som för närvarande används i Sve-rige?

Generellt sett är det inga stora generella

skillnader i utfallet mätt som revision mellan

val av ocementerad cup. Riskprofilen för upp-

komst av olika komplikationer som kan leda

till revision är dock olika. Upp till cirka 70 år

är risken för revision på grund av lossning/os-

teolys något reducerad vid användning av oce-

menterad cup men dessa implantat drabbas

å andra sida av andra komplikationer, vilket

innebär att risken för revision blir relativt lika.

På äldre patienter (70 år och över) bör man

använda cementerad cup som förstahandsval.

I klinisk praxis bör man överväga ocemen-

terad fixation om det är svårt att uppnå en god

interdigitation mellan cement och trabekulärt

ben. Detta kan inträffa om acetabulum är skle-

rotisk eller om kvaliteten på det trabekulära

benet är dålig vilket ofta är fallet vid OA se-

kundär till CDH.

Generellt sett är cementerad stam associerad

med färre revisioner under de första åren post-

operativt. Efter cirka 7-10 år sker en utjämning

så att protesöverlevnad blir ungefär lika. Or-

saken är att ocementerade stammar under de

första postoperativa åren drabbas av ökad risk

för revision på grund av periprostetisk fraktur

och lossning.

Efter cirka 10 år är risken för revision på

grund av lossning mindre om man använder

en ocementerad stam. Detta gäller framför allt

yngre patienter. Hos äldre bör man undvika

användning av ocementerad stam eftersom

risken för tidig periprostetisk fraktur och loss-

ning är ökad.

I klinisk praxis kan man överväga ocemen-

terad stam hos patienter med god benkvalitet

och hög aktivitetsnivå. Detta gäller speciellt

patienter med tjockt kortikalt ben och smal

märghåla. Om det föreligger sekundära tecken

på osteoporos som till exempel en vid märghå-

la med tunn kortex bör man använda cemen-

terad stam oavsett ålder.

Valet av cementerad eller ocementerad stam

eller cup påverkas också av kirurgens vana med

respektive proteskoncept. Dessutom spelar det

också roll vilken typ av cementerad stam som

man har tillgänglig.

Fråga 2012-4 5p

Cobb´s vinkel.a. Varför och hur mäts Cobb´s vinkel ? (2p)b. Vad menas med begreppet neutralkota? (1p)c. Vad menas med apexkota och vad används begreppet till? (2p)

a. För att bestämma storleken av en skolios.

Cobb´s vinkel mäts mellan den övre neutral-

kotans övre ändplatta och den nedre neutral-

kotans nedre ändplatta.

b. Neutralkotan är kotan i skoliosens övre

respektive nedre ände.

c. Apexkotan är den kota som i frontalplanet

avviker mest från medellinjen, och utgör sko-

liosens apex, vertex eller punctum maximum.

Den är vägledande i klassifikationen av skolios

som thorakal, thorako-lumbal eller lumbal.

Fråga 2012-5 5p

Akut lateral svullnad kring fotleden efter snedtramp i joggingspåret är ett vanligt jour-fall. Beskriv hur Du handlägger en i övrigt frisk 38 årig man med detta problem på akut-mottagningen samt 3 vanliga diffentialdiag-nostiska övervägandena.

I akutskedet oftast distinkt öm precis nedan-

för laterala malleolen. Svullnad samma ställe

som ju längre tiden går sprider sig över hela

lateralsidan av fotleden, ibland ändå mer.

Viktigt att palpera både lateral och medialsi-

dan av fotleden samt hela foten och hela fibula.

Vid frakturmisstanke skall rtg göras. Vanligast

är skada på lig FTA. Differentialdiagostiska

överväganden är fotledsfraktur, peroneus-

seneluxation, achillesseneruptur, metatarsale

V fraktur.

Fråga 2012-6 5p

Kvinna 57 årig tidigare frisk kvinna som inte tidigare har haft några problem med sina knäleder. En dag under vårens trädgårds-arbete känt smärtor i vänster knäled. Söker efter några dagar som jourfall då smärtorna snarast tenderar att öka. I status finner du lätt hydrops. Lätt rörelseinskränkning vän-ster jämfört med höger knäled. Lätt till mått-lig ömhet medialt. Normal SR och CRP.

a. Differentialdiagnoser? (1p)b. Hur handlägger Du patienten vid

detta besök? (2p)c. Hur utreder man ytterligare om

patienten återkommer pga tilltagande besvär efter ett par veckor? (2p)

a. Troliga diagnoser är degenerativ

meniskruptur/artros, spontan knäledsosteo-

nekros eller insufficiensfraktur.

b. Noggrant knä- och höftstatus even-

tuellt slätröntgen och patientinformation om

möjliga diagnoser. Smärtlindring och aktivi-

tetsråd.

c. Vidare utredning med MR kan vara

De som jobbade som vanligt på ortopedmottagningen i Kristianstad. Elisabeth Attner och Johan Ohlsson.


indicerad speciellt för att kartlägga en eventu-

ell osteonekros. Tc-scintigrafi kan också leda

till rätt diagnos.

Fråga 2012-7 5p

På vilket sätt påverkas valet mellan de i Sve-rige vanligaste förekommande polerade res-pektive opolerade (matta) typerna av stam utfallet efter total- respektive halvprotes mätt som revisionsorsak?

En matt stam är mer känslig för rörelser av

stammen i cementmanteln då det kan uppstå

slitage mellan stam och cement. Storleken och

effekterna av detta slitage ökar om stammen

är liten och kan ge kliniska effekter om i form

av osteolys och lossning. Man bör därför und-

vika att använda matta cementerade stammar

av liten storlek. Ett exempel är yngre patienter

med hög aktivitet som har en smal märghåla

kombinerat med en kraftig femurkortex. En

polerad stam ger tack vare sin jämna yta upp-

hov till mindre slitage och tillåter användande

av små storlekar utan ökad risk för lossning.

Detta problem gäller framför allt vid total-

protesoperationer, men bör också beaktas vid

operation med halvprotes när det gäller yngre

patienter med längre förväntad livslängd

Vid användande av polerad stam är risken

för periprotesfraktur ökad vilket har påvisats

både för av hel- och halvprotes

Fråga 2012-8 3p

38-årig man som inkommer efter ett fall mot utsträckt arm, ömmar över distala radius och handroten. På misstanke radiusfraktur göres rtg som visar denna bild.

a. Diagnosmisstanke? (1p)b. Vidare utredning? (1p)c. Behandling? (1p)

a. Scapholunär dissociation.”Terry

Thomas” sign; vidgning mer än 3 mm, ökad

scapholunär vinkel

b. Ev provokationsröntgen.

c. Akut behandling med scaphoi-

deumgips inkl tummens basfalang, inom 3

veckor kan öppen reposition och ligamentsus-

tur göras, alt sluten reposition och stiftning.

Fråga 2012-9 3p

5-årig pojke som sedan en månad haltat och verkat ha ont i höger fot. Inget trauma, ingen feber eller infektion. CRP u.a.

Pojken verkar frisk men går med hälta och vill inte avveckla steget riktig med höger fot. Vid klinisk undersökning finner man måttlig ömhet över mellanfoten. Rörelseomfånget i fotleden och subtalärt är normalt.

Rtg , v.g. se bild.a. Diagnos? ( 1p)

b. Behandling ? (1p)c. Naturalförlopp ?(1p)

Fråga 9.

a. Mb. Köhler 1 ( avaskulär nekros av os na-

viculare)

b. Hålfotsinlägg eller en tids behandling

med gånggips brukar lindra besvären, som

försvinner inom några månader.

c. Till skillnad från avaskulära nekroser på

andra lokalisationer restitueras konfiguratio-

nen av os naviculare spontant. Röntgenbilden

normaliseras inom loppet av några år och

sjukdomen ger inga sena komplikationer.

Fråga 2012-10 3p

a. Vad är en s k CAM-lesion? (1p)b. Vilka symtom kan en patient ha med en så-dan lesion? (1p)c. Vilka är de röntgenologiska undersök-ningsfynden? (1p)

a. CAM-lesion kan vara en orsak till fe-

muroacetabulär impingement (FAI) där man

har en påbyggnad på collum femoris främre

övre omfång.

b. Symtom kan vara höftsmärta och in-

skränkt rörlighet, ssk flexion men även inåtro-

tation och adduktion.

c. På slätröntgen eller CT, alternativt MR ses

”Pistol-grepps-deformitet”, benpåbyggnad vid

övergång superiort mellan caput-collum och

förlust av sfäriciteten av caput femoris.

Fråga 2012-11 3p

Socialstyrelsens föreskrifter om basal hy-gien inom hälso-och sjukvården syftar till att minska antalet vårdrelaterade infektioner. (SOFS 2007:19)

Föreskrifterna gäller personal vid under-sökning, vård och behandling eller annan

Fråga 8.


direktkontakt med patienter.Ange vad som gäller angående arbetskläd-

sel, desinfektion av huden och när skyddsut-styrsel skall användas.

Arbetskläderna kortärmade, kläderna bytas

dagligen eller oftare vid behov. Händer och

underarmar utan smycken eller armbandsur.

Händerna skall desinfekteras med alkohol-

baserat desinfektionsmedel både före och efter

direktkontakt med patient, detta gäller även

före och efter påtagning av skyddshandkar.

Engångs plastförkläde och skyddshandskar

skall användas om det är risk för att arbetsklä-

derna kommer i kontakt med kroppsvätskor

eller annat biologiskt material.

Fråga 2012-12 3p

Du assisterar vid en total knäartroplastik på en patient med 10 graders varusställning och lika stor sträckdefekt preoperativt. Ope-ratören har gjort samtliga sågningar. När ni testar leden med insatta provkomponenter noterar du god stabilitet i flexion och oac-ceptabelt stor sträckdefekt. Operatören frå-gar Dig hur man kan åtgärda detta. Beskriv i ordningsföljd de åtgärder som kan göras för att förbättra sträckningen utan att försämra stabiliteten i flexion.

1. Avlägsnande av eventuella bakre osteofy-

ter.

2. Ytterligare lösning av bakre kapseln .

3. Om dessa åtgärder inte hjälper kan man

överväga att förflytta femurkomponenten

proximalt genom att förlägga distala femur-

sågningen några mm längre proximalt.

Fråga 2012-13 3p

Vad ingår i WHO´s checklista för operation och vad är syftet med den?

Identitetskontroll

Sterilitet verifierad

Presentation närvarande

Rätt utrustning

Sidomarkering

Alla mediciner givna

Presentation procedur

Avslut

Patientsäkerhet

Fråga 2012-14 3p

50 årig man som två år tidigare opererats

med en ocementerad protes. Han blev aldrig smärtfri efter operationen. Söker på grund av lårsmärtor som förvärras vid belastning. Daglig hög analgetikakonsumtion. CRP 7 (normalvärde <5). Använder 1 kryckkäpp.

a. Vilken diagnos bör du misstänka i första hand? (1p)

b. Motivera ditt svar och ange förslag till behandling. (2p)

a. Patienten har smärtor både i vila och vid

belastning. CRP är antytt förhöjd. Protesen

har en bred zon proximalt. Det föreligger en

breddökad kortex och uttalade periostala på-

lagringar.

Mycket talar för en djup och lågvirulent in-

fektion. (1 p). (Stammen är sannolikt lös även

om man inte kan se någon säker sjunkning.

Cupen sitter troligen fast eftersom man inte

ser någon zon)

b. Man bör göra en ledpunktion och odla

helst vid två efterföljande tillfällen (1p). Häref-

ter protesbyte (1p). Om agens inte är känt bör

revision utföras i två seanser.

Fråga 2012-15 3p

Vad är Rissers tecken och vilken praktisk an-vändning har det? (3p)

Rissers tecken avspeglar mineraliserings-

graden av cristaapofyserna och indelas i fem

stadier där stadium 1 innebär att den laterala

¼ delen är mineraliserad, stadium 2 hälften,

stadium 3 3/4 delar och stadium 4 att hela apo-

fysen är mineraliserad. Vid stadium 5 förelig-

ger en komplett osseös fusion; kan ibland vara

svårt att avgöra om det föreligger en minera-

lisering överhuvudtaget eller stadium 5. Ris-

sers tecken avspeglar kotpelarens resterande

tillväxt och är ett vanligt använt hjälpmedel för

att bedöma återrisken för en skolios att pro-

grediera.

Fråga 2012-16 3p

35 årig man som ådragit sig en skada av höger fot vid MC-olycka. Vid undersökning finner du att foten är svullen samt att det finns ett plantarhematom. Diffus ömhet över fot + fotled. Röntgen fotled ua. Röntgen fot: se bi-fogade bilder.

a. Vilken skada har inträffat? (1p)b. Kompletterande utredning? (1p)c. Behandling? (1p)

a. Hematomet i fotsulan och röntgen-

bilden talar för en allvarlig skada och att man

bör misstänka en skada av Lisfrancs led. Denna

Fråga 14.


DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | E-mail [email protected] | www.DJOglobal.se

by

NYHET!

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

Helene Garpefors Mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort), Uppsala, Västernorrland (tillf.)

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (tillf.)

Kim Forsell Mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten (tillf.)

Eric Florin Mobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne, Norrbotten (tillf.)

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

1

2

2

3-Punkts avlastningFlyttar knäledsbelastningen från det degenerative området till den friska ledkammaren

1: Belastningen förflyttas över till den friska ledkammaren

2: Flyttar mekaniskt över vikten från det degenerativa området

En tunn, fjäderlätt (vikt: 402 gr) och funktionell OA ortos som hjälper din patient till ett aktivare liv

Indikationer Används vid måttlig enkammarartros Ger patienten smärtlindring, rörelsefrihet och möjlighet till ett aktivare liv

Formbar Magnesium Möjliggör individuell anpassning Den tunna konstruktionen gör skenan lättare att anpassa i vardagen Gör ortosen fjäderlätt men stabil

Kliniskt beprövad teknologiFör effektiv smärtlindring och ligament stabilitet OA Nano™ innehåller DonJoys kliniskt beprövade* 3-punkts teknologi som förflyttar belastningen från det degenerative området till den friska ledkammaren. DonJoys 4-punkts system ger ligamentstabilitet.

DonJoy OA Nano™ – Världens lättaste OA ortos!

*Matthew Nadaud, Richard Komistek et al, 2006 (JBone Joint Surg AM, 87.114-119, 2005)

Ortopedisk Magasin Okt2012.indd 1 2012-09-28 15:38


skada missas eller misstolkas ofta och ger obe-

handlad lätt upphov till bestående besvär.

b. Undersökningen bör kompletteras

med CT.

c. Reposition och operativ fixation al-

ternativt artrodes av skadade leder.

Fråga 2012-17 3p

7-årig pojke som för fyra veckor sedan fallit från ett träd och ådragit sig en suprakondy-lär humerusfraktur av extensionstyp, grad 3. Opererades med sluten reposition till ana-tomiskt läge, frakturen fixerades perkutant med ett stift från vardera ulnar och radialsi-dan. Preoperativt oförmåga att aktivt flektera i tummens IP-led och pekfingrets DIP-led, men svårvärderat p.g.a. smärta. Radialispuls, perifer kapillär återfyllnad normal.

Postoperativt ej smärtpåverkad och f.ö. okomplicerat förlopp.

Bilden visar höger hand vid avgipsning och stiftextraktion 4 veckor postoperativt.

a. Vilken komplikation föreligger ? (2 p)b. Vad göra nu? (1p)

a. AIN pares, dvs. pares av n.medianus främ-

re interosseus gren (2p).

Svar ” N. medianuspares” (1 p).

b.Expectans. Komplett regress kan förväntas

inom 4 månader.(1p)

Fråga 2012-18 3p

Vad innebär artrosskola, hur utvärderas den och vilka effekter har denna åtgärd?

Artrosskolan bygger på befintlig evidens

om att ett aktivt omhändertagande av patien-

ter med höft- eller knäledsartros kan påverka

symptomen i positiv riktning. Mycket talar för

att detta koncept också påverkar behovet och

resultat av ett eventuellt framtida protesin-

grepp. Artrosskolan innebär information om

sjukdomen, och vad man själv kan göra för att

lindra besvären och påverka sjukdomens för-

lopp i positiv riktning. Artrosskolan leds av en

sjukgymnast. Vid tre olika besök ges informa-

tion om sjukdomen, riskfaktorer, behandlings-

alternativ samt råd om träning och egenvård.

Dessutom träffar patienten en ”expertpatient”

som genomgått en speciell utbildning för att

på ett så pedagogiskt och bra sätt som möj-

ligt kunna dela med sig av sina erfarenheter.

På frivillig bas kan patienten få ett individu-

ellt träningsprogram som utformas med hjälp

av sjukgymnast och kan dessutom delta i ett

träningsprogram i grupp under 6 veckor. Vid

utvärderingen som görs efter 3 månader och 1

år används EQ5D, VAS smärta samt ett instru-

ment som bedömer tilltro till egen förmåga att

kunna påverka smärta (Arthritis Self-Efficacy

Scale).

Fråga 2012-19 3p

Vad innerveras av nervus suprascapularis?

M supraspinatus.

M infraspnatus.

Sensibilitet kring GH- och AC-led.

Fråga 2012-20 2p

1. Vad kallas denna ortos? (1p)2. Vad används den till? (1p)

a. Denis-Browne skena eller ”foot ab-

duction brace”

b. I behandlingen av PEVA ( pes equi-

no varus adductus, klumpfot).

Fråga 2012-21 2p

Medelålders motionär som kommer haltande efter att dagen innan fallit under löpträning, ca 1 m höjd. Patienten kan gå, har vätska i le-den och är svår att stabilitetstesta. Rtg visar denna bild:

a. Vad kallas skadan? (1p) b. Vilka associerade skador kan man

förvänta sig? (1p)

a. Segond-fraktur

b. Ofta kombinerad med ruptur av

främre korsbandet.

HANS MALLMiNutbildningsansvarig SOF

Fråga 16.

Fråga 17.


rofessor Li Felländer-Tsai talade

om hur viktigt det är att blivande

ortopeder får träna sina färdigheter

i simulator. Det är väldigt utbrett

inom andra professioner som ansvarar för

människoliv, exempelvis flyget och bilindu-

strin, medan vi ortopeder fortfarande tränar

på patienterna.

Ämnet «Hot Topics” hade ändrat infalls-

vinkel en aning för att inte vara för likt ”Unga

Forskare”. Föreläsningarna var mindre formel-

la och uppstyltade och i stället mer personliga.

Malin Carling, ST-läkare, Sahlgrenska sjuk-

huset, berättade på ett humoristiskt och själv-

utlämnande sätt om vad det kan innebära för

en småbarnsförälder att börja forska. Som att

man till exempel inte hinner hem till fredags-

myset för att man är kvar på labbet och jobbar

över.

Hon ingav mod och inspiration att våga

välja ett forskningsområde i gränslandet mel-

lan ortopedin och andra specialiteter och att

inte vara rädd för att låta dum när man ringer

och frågar kollegor med andra expertområ-

den. Hennes eget ämne om koagulationens

betydelse inom ortopedisk kirurgi ligger nära

både specialiteterna anestesiologi och koagula-

tion. Samtidigt är koagulation och hemostas

en grundförutsättning för att vi ska kunna

operera.

Sedan var det Paul Gerdhems tur att berätta

för oss om varför man ska forska som ST-läkare

trots att man helst bara vill lära sig operera. På

ett entusiasmerande sätt levererade han flera

bra argument. Exempelvis lär man sig kritisk

hållning, vilket leder till större försiktighet när

man bedömer andras artiklar och introducerar

nya implantat på marknaden. Forskning är till

för dig som tror att vi kan göra något bättre

än vi redan gör. Forskning kan samtidigt vara

bra för karriären och ekonomin och göra det

lättare att motivera för chefen att man ska få

åka på kongresser och möten.

Nästa programpunkt var Epiphysens upp-

skattade klassiker ”För och Emot”.

Med massor av humor bjöd kombattanterna

på stand-up-comedy värdig att visas på bästa

sändningstid i TV. Den mindre och mysigare

bar-känslan gjorde att de tävlande vågade ”los-

sa på flugan” och bjuda på sig själva. I argu-

menteringen lyftes forskningsresultat fram på

ett färgstarkt och kortfattat sätt. Debatörerna

använde humor och karisma såväl som saklig-

het för att övertyga, riktigt underhållande!

Först ut var Sylvia Resch och Håkan Mag-

nusson i ”För och emot skruvens användning

vid Hallux valgus-operation”. Därefter var det

Olle Svensson och Göran Garellick som hade

en viktig debatt om ”register”, är det bara till

godo eller kan det gå för långt?

Dagen avslutades med Epiphysens årsmöte

och efterföljande middag. Det var ett ovanligt

högt deltagande i år vilket vi är mycket gla-

da för. Vi vill säga stort tack till de avgående

styrelseledamöterna Gustav Trehn och Kim

Stranger för ett mycket bra arbete. Vi vill även

gratulera er alla som klarade ortopedexamen.

Epiphysen fortsätter jobba på att växa sig

större och locka till sig fler medlemmar. Om

du är ST-läkare inom ortopedi och medlem i

SOF är du automatiskt medlem i Epiphysen.

Vi vill uppmuntra alla till att komma på nästa

årsmöte i Uppsala. Det är roligt att vara med.

ANNA MAcDOWALL ledamot Epiphysen

cAMiLLA BERGH ordförande Epiphysen

Olle Svensson segrade över Göran Garellick i registerdebatten. Men egentligen var herrarna helt överens...

Är SOF-mötet ett forum även för yngre blivande ortopeder? Jamen absolut! I år var mötet dessutom extra inriktat på de yngre ortope-derna som är i början av sin karriär.

P

Inget fredagsmys för ung forskare

ortopediveckanEPIPHYSEN

Av Anna MacDowall och Camilla Bergh


littrande vatten i Riddarfjärden

tillsammans med lättklädda

sommarflanörer och turister

som i det senaste i solglasmode

lapade glass i Gamla Stan, utgjorde ett pit-

toreskt inslag som de internationella gästerna

värdesatte högt. Att det dessutom var dop-

pådrag för prinsessan Estelle minskade inte

glansen, i alla fall inte på Aftonbladets och Ex-

pressens löpsedlar.

När ECTS i maj höll sitt 39:e årliga forskningsmöte under den för-sta riktiga varma försommarhelgen behövdes vare sig allsång från Skansen med Zelmerlöv, Lundin eller Berghagen, inte heller visnos-talgi från Vita Bergen med Carl Anton, för att lyfta fram Stockholm som en av de vackraste huvudstäderna i Europa.

G I konkurrens med denna flärd hade ar-

rangörsstaben med bl.a. Kristina Åkesson från

Malmö och Karl Michaelsson från Uppsala i

framträdande roller, lyckats inte bara ordna ett

uppskattat socialt program utan även ett tillta-

Av Magnus Karlsson och Hans Mallmin

European Calcified Tissue Society:

Kortare möten ger fler deltagare

”Stockholm i mitt hjärta, låt mig besjunga dig nu, åldrad i ungdomlig grönska, öarnas stad det är du!” FOTO: Jens Ohlsson.


lande och varierat vetenskapligt program. Un-

der fem dagar diskuterade ”benforskare”, från

inte bara Europa utan jordens alla hörn idéer,

osteoblaster, RANK-ligands, Denosumab, kor-

tikal porositet och frakturer, allt medan man

knöt kontakter inför framtiden.

Funderingar om mötets utformning

Med under senaste decennierna ökande andel

möten måste man ändå ifrågasätta om fem

dagar är den ideala längden för ett europeiskt

benmöte. I jämförelse med ECTS mötet i Kö-

penhamn 2007, där det var 3000 delegater, var

motsvarande siffra i år strax under 1500. Det

minskade antalet mötesdelegater är en trend

som många andra vetenskapliga möten har

upplevt.

Enligt direkta uppgifter från ECTS:s ar-

rangörsstab beror detta dels på att det är svå-

rare att få kostnadstäckning för den enskilde

presentatören men kanske främst beroende på

att firmorna som förr ordnade gruppresor för

kliniskt verksamma doktorer, nu nästan helt

har upphört med detta. Som en följd av det

sviktande deltagarantalet har det amerikanska

benmötet i år kortat sin kongress med en dag

och personligen tror jag även att ECTS årsmö-

te skulle må bra av detta.

Då många kliniskt verksamma doktorer

i dag har tio utbildningsdagar per år betalda

av landstingen kanske man inte prioriterar att

lägga hälften av dessa på en forskningsinriktad

kongress. Antal ortopeder på mötet var också

minimalt. Om man i stället kortade mötet

till två eller tre dagar och fokuserade på vissa

frågor och tydliga nyheter torde mötet vinna

i såväl tyngd och skärpa som deltagarantal.

Kanske skulle då också en och annan yngre or-

toped hitta hit för att bredda sitt ortopediska

tänkesätt och kanske då också presentera egna

forskningsdata.

Internationella rekommendationer för utredning och behandling av

osteoporos

Vad var det då som väckte debatt på årets möte?

Många av sessionerna, speciellt de läkemedels-

sponsrade, diskuterade rekommendationer för

utredning och behandling av osteoporos. När

skall vi börja utreda? När skall vi behandla?

Hur skall vi behandla? Hur länge skall vi be-

handla? Är det kostnadseffektivt? Vilka medi-

ciner skall vara förstahandspreparat?

Men, när man i dessa symposier går igenom

evidensen för behandlingsstrategier så saknas i

många fall stöd med hög evidensgrad. De stora

randomiserade studierna med antiosteopo-

rosbehandling är utmärkt forskning, men de

kan bara ge svar på lämplig behandling i de

grupper man undersökt. När man vid ett av

symposierna gick igenom behandlingsstrate-

gier vid steroidorsakad osteoporos eller manlig

osteoporos är data betydligt mindre evidens-

bärande. I många fall känner man därför att

rekommendationerna närmast får klassificeras

som ”consensus among experts”. Att då, som

nu via ECTS, försöka komma överens om ge-

mensamma europeiska riktlinjer blir ju med

tanke på ländernas olika ekonomisk styrka,

tradition och tillgång till benmätare näst intill

omöjligt.

Trots det har man inom ECTS försökt nå en

samsyn och rekommendationer rörande be-

handling och utredning av manlig osteoporos

och steroidorsakad osteoporos som publice-

rats i tidskriften JCEM juni 2012.

Kortikal porositet – en ny viktig dimension att utvärdera i skelettet

Var det något som framträdde som i ropet just

nu så var det utvärdering av kortikal porositet.

Med de nya högupplösande perifera datorto-

mograferna kan man nu värdera strukturer

som man tidigare inte haft möjlighet att visua-

lisera.

Exempel på detta är värdering av enskilda

trabekler, dess antal och tjocklek samt graden

av porositet i kortikalt ben. Någon studie på-

stod att långa personer har en högre grad av

kortikal porositet än förväntat, något som

skulle kunna förklara den ökade frakturrisken

hos högresta individer. Om detta fynd gäller

generellt är väl tveksamt, och ytterligare stu-

dier krävs innan vi vet svaret. Man visade även

att den kortikala porositeten ökar dramatiskt

med ökande ålder, mer hos kvinnor än hos

män. Detta skulle kunna vara en av anledning-

arna till att kvinnor ha fler frakturer än män.

Dessutom framfördes flera föredrag som vi-

sade att antiosteoporosmedicinen Denosumab

möjligen skiljer sig från bisfosfonatgruppens

preparat genom att den penetrerar bättre in

i de kortikala porerna och fyller håligheterna

mer komplett, medan bisfosfonaterna mer

skulle verka på ytan. Även detta bör dock ut-

redas vidare och man måste också värdera om

den eventuella skillnaden även ger upphov till

klinisk relevanta skillnader.

Nya svenska rekommendationer

På tisdagskvällen släpptes också de nya

svenska rekommendationerna för utredning

och behandling av osteoporos, som arbetats

fram av en grupp i Socialstyrelsens regi. Mat-

tias Lorentzon, geriatriker från Göteborg och

ordförande i Svenska Osteoporossällskapet,

presenterade då vad expertgruppen enats om.

Rapporten har brett sammanfattat data inom

fältet när den konkluderar att baserad på öpp-

na jämförelser 2009 har endast 23 procent äld-

re individer erhållit profylaktisk läkemedelsbe-

handling efter en fraktur för att förebygga nya

frakturer. Denna siffra borde enligt rapporten

i stället ligga på 60–70 procent. Utifrån data

som visar att det årligen behandlas ca 32 000

osteoporosrelaterade frakturer i sluten vård

hos individer över 55 års ålder, skulle detta

innebära att ytterligare minst 15 000 patienter

(cirka 50 procent av 32 000) borde behandlas.

Om man dessutom tar med frakturer behand-

lade i öppenvården torde det sanna antalet

närmare ligga på 20 000 individer.

10-procentig minskning av frakturerna möjlig

Om denna grupp behandlas med bisfosfo-

nater, då enligt rekommendationer i form av

alendronsyra och zoledronsyra, skulle antalet

frakturer kunna minskas med cirka 18 pro-

cent beräknat utifrån att bisfosfonater minskar

frakturrisken med 35 procent (för höftfraktu-

rer). Om man tar med bristfällig följsamhet

till behandlingen i beräkningen kan man upp-

skatta minskningen av antalet frakturer till 10

procent.

I det förebyggande arbetet bör vi alltid arbe-

ta för att öka muskelstyrka, koordination och

balans för att på så sätt kunna förebygger fall

och möjligen frakturer. Detta kan ske genom

viktbärande balans- och konditionsträning,

såsom promenader eller joggning samt styrke-

träning. Men träningen måste givetvis anpassas

till ålder och funktionellt status. Dessutom bör

man om möjligt öka bentätheten. Vid misstan-

kar om osteoporos rekommenderas att man

bör bedöma frakturrisken med hjälp av det så

kallade FRAX-verktyget (”Fracture Index” el-

ler FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), ett

verktyg som finns fritt på internet och som be-

dömer 10-årsrisken för fraktur baserat på ett

antal kända riskfaktorer. Detta bör alltid göras

vid genomgången fraktur eller om man vid en

DXA- mätning finner ett bentäthetsvärde med

ett T-scorevärde på <-2 för att avgöra behovet

av frakturförebyggande behandling.

Med den informationen blir det också lätt-

are för patienten att acceptera eller avstå från

antiosteoporosmedicinering.

Vi bör mäta bentätheten i höft och ländrygg


med DXA om vi vid en FRAX-bedömning er-

håller en tioårig frakturrisk över 15 procent

för att få en säkrare bedömning av fraktur-

risken. Personer med mycket hög frakturrisk,

såsom vid tidigare höft- eller kotfraktur, FRAX

10-årsrisk för fraktur på över >30% eller BMD

T-score <-2 samt tidigare fraktur, bör vi be-

handla med alendronsyra. De personer som

har svårigheter att fullfölja behandlingen med

alendronsyra bör i stället behandlas med zo-

ledronsyra. Även Denosumab är ett alternativ.

Viktigt är även att denna, liksom all övrig

anti-osteoporosmedicinering, kompletteras

med vitamin D och calciumtillskott. Vid låg

frakturrisk (<15% 10-årsrisk) bör man dä-

remot endast i undantagsfall behandla med

dessa läkemedel.

Dyrare medicinering ger billigare vård

Den ökade behandlingen vid mycket hög frak-

turrisk ger en kostnadsökning för medicine-

ringen på 70 miljoner kronor per år, medan

minskningen av antalet frakturer på sikt för-

väntas ge en kostnadsminskning med cirka

270 miljoner kronor per år, d.v.s. man uppnår

en besparing på närmare 200 miljoner kronor

per år. Man bör däremot inte förskriva kalci-

um och D-vitamin som monoterapi till kvin-

nor i åldern 40–79 år som inte har dokumente-

rad brist på dessa ämnen. Denna strategi borde

ge upphov till en besparing på 19–29 miljoner

kronor per år. Vi bör inte heller utföra verte-

bro- eller kyfoplastik vid osteoporosorsakad

kotkompression. Undersökningar visar att

dessa kirurgiska åtgärder inte har någon lång-

varig effekt på smärta, funktion eller livskvali-

tet. Användningen av dessa åtgärder är relativt

begränsad i dag och kostnadsminskningen

förväntas därför bli måttlig.

Nyheter på mötet om de benspecifika läkemedlen

Som ovan nämnts belystes, när de nationella

riktlinjerna presenterades, tydligt att behand-

ling av osteoporos är effektiv i den aspekten att

medicinering minskar frakturrisken. Mest do-

kumenterat är behandling med bisfosfonater,

givet i tablettform en gång i veckan eller som

en årlig infusion (Zoledronsyra, Aclasta®). Bis-

fosfonater binder till ben och försämrar osteo-

clasternas funktion och överlevnad.

I den s.k. HOTIZON-PFT-extension studien

redovisades på mötet att de patienter som efter

tre år med placebo hade förlorat mest i ben-

täthet fick den största ökningen när de sedan

fick aktiv behandling med tre årliga infusioner

med zoledronsyra, data som ytterligare under-

stryker zoledronsyras plats i behandlingsarse-

nalen.

Nytt alternativ

Ett relativt nytt alternativ att motverka osteo-

poros är att använda en subcutan injektion

var 6:e månad med en monoklonal antikropp

(Denosumab, Prolia®), ett preparat som för-

hindrar RANKL att binda till RANK, en recep-

tor på osteoclastytan, som då hindrar osteo-

clasternas funktion. Inom FREEDOM-studien

(n=7686) visades att subcutana injektioner

med Denosumab var 6:e månad under tre år

resulterade i ökad BMD, minskad benomsätt-

ning och minskad frakturrisk. Denna studie

fortsätter nu som en öppen långtidsstudie i 10

år (n=4550) där hälften fortsätter med aktiv

behandling och de som tidigare fått placebo nu

får aktiv behandling. Sex år efter studiestarten

rapporterades att BMD fortsätter att stiga för

patienter med aktiv behandling (15% i länd-

rygg och 8% i höft) och att den fakturskyd-

dande effekten kvarstår. Men dessutom ökade

BMD medan frakturrisken minskade hos dem

som skiftade från placebo till aktiv behandling

på samma sätt som hos dem som i originalstu-

dien fick aktiv behandling från studiestarten.

Noteras bör också att två individer i behand-

lingsgruppen och två i kontrollgruppen drab-

bades av osteonekros i käken (”Osteonecrosis

of the Jaw” eller ”ONJ”) medan inga fall av aty-

piska subtrochantära frakturer uppkom.

Dagliga subcutana injektioner med parat-

hyroidea-hormon stimulerar i stället ben-

bildning via effekt på osteoblasterna. Denna

behandling är dyr och rekommenderas därför

bara till särskilt utvalda patienter med hög risk

för kotfrakturer. På detta mött redovisades

inga specifika nyheter rörande denna typ av

behandling.

Genom studier av genetiska skelettsjuk-

Hans Mallmin.


domar har nya mekanismer för att påverkar

osteoclaster och osteoblaster identifierats. Ca-

thepsin K är ett enzym som reglerar hur den

mogna osteoclasten resorberar collagen och

ben. Odanacatib, en cathepsin K-hämmare,

både dämpar utan att leda till apoptos osteo-

clastens benresorption samtidigt som den sti-

mulerar osteoblasten till benbildning. Detta

fenomen benämns ofta ”uncoupling”. Denna

potentiella medicin prövas nu i Fas 3-studier

med mer än 15000 patienter. Cathepsin K-

hämmaren Odanacatib redovisades på mötet

testat på 214 postmenopausala kvinnor i en

placebokontrollerad studie med en veckota-

blett under två år, en studie där man noterade

klar ökning av BMD mätt med både dual ener-

gy X-ray absorptiomtry (DXA) och kvantitativ

datortomografi

Anabol effekt

Ett annat angreppssätt som prövas är att åstad-

komma en anabol effekt via osteoblasterna

genom att påverka ”Wnt-signaling”-systemet.

Det är ett system där endogena substanser, t.ex.

Gå in på vår hemsida och se fi lmen om O-scan!

SCANEX Medical Systems AB, 042-37 34 00, [email protected], www.scanex.seSCANEX Medical Systems AB, 042-37 34 00, [email protected], www.scanex.se

www.scanex.se

extremt bra upplösning extremt låg investering extremt lätt att installera extremt lätt att använda

Högklassig kvalité Kort scanningstid 12 minuter för en komplett knä-undersökning Alla avancerade sekvenser: FastSpin Echo, Xbone, 3D steady state Utmärkt patientkomfort Stort gantry ger möjlighet att undersöka i fl era olika vinklar

Alla har plats för en O-scan - endast 9 kvm

EXTREM Magnetkamera för extremiteter!

O-scan

sclerostin och Dkk-1 hämmar osteoblastfunk-

tion. Antikroppar som binder sclerostin kan

då förhindrar sclerostins hämmande osteob-

lastfunktion. Fas 2-studier med denna drog

pågår och data verkar så här långt lovande.

Sclerostin-antikroppen AMG785 givet som

en subcutan injektion var 14:e dag redovisa-

des på mötet ge både ökad benbildning och

endostalt minska benresorption, i alla fall på

apor. Vidare redovisades i en fas-2 studie på 48

friska män och postmenopausala kvinnor att 6

injektioner givna var 14:dag ökade biokemiska

markörer för benbildning med 100% medan

benresorptionen reducerades med ca 30%,

något som redan efter 18 veckor medförde en

7% ökning av benmassan, en anmärknings-

värd ökning i jämförelse med bisfosfonaternas

effekt. Dessutom fann man inga allvarliga bi-

verkningar. I ytterligare en studie lyftes scle-

rostin-antikroppar fram som en framtida möj-

lig behandling när man redovisade att medlet

ökade benmassan och minskade antalet frak-

turer, i alla fall om man tittar på bäckenfrak-

turer och hos råttor!!!. När man som deltagare

slutsummerar mötet önskar man att staden

hade haft kongressresurser som tog vara på

den vackra Stockholmsnaturen på ett annat

sätt än vad det opersonliga Älvsjöområdet gör.

Miljöns betydelse för helhetsupplevelsen un-

derströks ytterligare av mottagandet banketten

på VASA-muséet erhöll.

Kortare möten ger bättre kvalitet

Man måste också tillstå att mycket av det som

redovisats på mötet är inriktat på forskning.

Men speciellt på de industrisponsrade sym-

posierna diskuterades frågor av stort intresse

för icke forskande kollegor, främst då rörande

behandlingsalgoritmer. Min personliga åsikt

är även att mötet skulle vinna på att kortas i

tiden, både rörande kvalité samt deltagarantal.

För de som funderar på att besöka ECTS

40:e årsmöte, hålls detta den 18-21 maj 2013

i Lissabon.

HANS MALLMiNutbildningsansvarig, SOF

MAGNUS KARLSSONvetenskaplig sekreterare, SOF


Röntgenbilden visar ett inte helt ovanligt tillstånd, en tillväxtrubbning i hand-leden som oftast drabbar unga kvinnor. Vad kallas denna missbildning och vem var mannen som gav namn åt den?

Vi fick inte in ett enda rätt svar på denna kluriga fråga. Många svarade ”Pigmenterad villonodulär synovit, PVNS” och det liknar till utseendet det tillstånd vi frågade efter, ”Lipoma arborescens”.

En skillnad är att förändringarna vid PVNS är mörkfärgade så som namnet antyder. Lipoma arborescens ger bleka korall- eller trädliknande utväxter med en patognomon stark fettsignal på T1 sekvens MRI till skillnad från PVNS med sin karakteristiska hemosiderininlagringar. Arbor är latin för ”träd”.

En ledtråd vi gav var den fingerade referensen ”Björkegren&Almdahl 2012” som skulle associera till just träd.

Skicka ditt svar till redaktionen senast 5 november. Fem vinnare lottas bland dem som svarat rätt. Priset är SOF:s armbandsklocka.

ANDERS WyKMAN

SOFHÖRNAN

Kan du lösa bildgåtan?

SOFHÖRNAN

Förra bildgåtan - chanslösa deltagare!


Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16120 30 STOCKHOLMKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se

Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].

Biomet Orthopaedics AB Box 306201 23 MALMÖKontakt:Anders [email protected]

Boehringer ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Eva Millereva.miller@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se

ceramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]

De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]

Erimed international KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]

Heraeus Medical Nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Sven [email protected]

KARL STORZ ENDOSKOP SvERiGE AB Box 8013141 08 KUNGENS KURVAKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com

Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.linvatec.com

ORTOTEcHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Karen [email protected]

RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]

Sectra imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]

Smith & Nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]

Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Stina [email protected]

TOUL Meditech ABTunbytorpsgatan 31721 37 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4433 61 SÄVEDALENKontakt: Jan [email protected]

össur Nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]

Våra Företagsmedlemmar

Nya medlemmar i SOFOlof Lindén, Helsingborg, Lotta Kettil, Lidköping, Malcolm Anderson, Värnamo, Khadijah Rosén, Skövde, Narine Hakopian, Nyköping, Maria Isakson, Jönköping, Maria Möllerström, Karlstad, Kutaiba Salman, Danmark, Amal lexi Ali, Stockholm, Martin Granath, Kristianstad, Joakim Palmquist, Skövde, Hanna Parknäs, Helsingborg, Anders Brüggemann, Uppsala, Gustav Kalin, Ljungby, Evelina Pantzar, Örebro, Muhanned Ali, Kristianstad, Daniel Reiser, Eskilstuna, Johan Widerström, Gällivare

SOFHÖRNAN


perativ behandling av förändring-

ar (artros/förslitning) i höftleden

har begränsats till ersättning av de

slitna ledytorna hos patienter med

artros, det vill säga artroplastik. Det har tidiga-

re saknats vetenskapligt underlag för behand-

lingseffekt av någon annan operativ behand-

ling än artroplastik. De senaste åren har dock

kunskapen avseende så kallad femuro-aceta-

bulärt impingment (FAI) ökat med tillkomst

av nya studier [3]. Nya operativa behandlings-

metoder av höftledssmärta innefattar framför

allt artroskopisk höftledsoperation. Denna

teknik har de senaste åren snabbt skapat helt

ny kunskap. Möjligheten att diagnosticera och

behandla höftsmärta har ökat med tillkomsten

av höftartroskopi. Dock är höftartroskopi en

svår operation med lång inlärningskurva.

Svårtolkad smärta

Höft- och ljumskbesvär är vanliga symtom,

framför allt hos äldre, som ofta har besvär

på grund av artros i höftleden[1]. De senaste

åren har dock höftbesvär, inte minst hos unga

idrottsutövare uppmärksammats i allt större

utsträckning. Smärta i höft- och ljumskre-

gionen kan vara mycket svår att tolka och

följaktligen behandla, inte minst på grund av

höftens komplicerade anatomi. Kunskapen om

höftbesvär som inte är relaterad till artros är

begränsad.

Möjligheterna till operativ behandling av

förändringar i höftleden har traditionellt be-

gränsats till ersättning av de slitna ledytorna

hos patienter med artros. Denna behandling

är vid rätt indikation mycket framgångsrik och

varje år behandlas flera tusen patienter i Sve-

rige med artroplastik i höften[2].

Inklämningsproblem

Emellertid besväras många patienter av höft-

smärta som inte kan förklaras av artros, fram-

för allt yngre, ofta idrottsaktiva. Detta kan till

exempel jämföras med inklämning i axelleden.

Nya operativa behandlingsmetoder av höft-

ledssmärta innefattar framför allt nya möjlig-

heter till artroskopisk höftledsoperation[4].

Denna teknik har de senaste åren snabbt ska-

pat helt ny kunskap och tidigare vedertagna

begrepp såsom trokanterit, piriformis syn-

drom, adduktortendinit/tendinos och symfysit

ifrågasätts nu alltmer. Med stor sannolikhet

finns orsaken till höft och ljumsksmärta oftare

inuti leden än vi hittills trott. Möjligheten att

diagnosticera och behandla denna ofta mång-

sidiga symtombild har därför ökat.

Denna artikel syftar till att ge en översikt

över den snabba utvecklingen inom detta om-

råde samt att redogöra för de vanligaste sym-

tomgivande diagnoserna, som med fördel kan

behandlas med höftledsartroskopi.

Historik

Artroskopisk behandling av skador/föränd-

ringar i knä- och axelled har vunnit stora

framgångar allt sedan 1970-talet. Samtidigt

ansågs höftleden svårtillgänglig för artroskopi.

För cirka 30 år sedan började dock vissa pi-

onjärer använda höftartroskopi vid enstaka

begränsade indikationer, framför allt i diag-

nostiskt syfte och för att extrahera fria kroppar

inuti leden[5]. (Se Bild 1).

1999 beskrev Ganz konceptet femuro-

acetabulärt impingment (FAI)[6]. FAI åtgär-

dades initialt med en öppen operation efter

urledvridning (luxation) av höftleden för att

komma åt de sjukliga förändringarna, som

förhindrade normal rörlighet i leden. I början

av 2000-talet började denna operation utföras

i allt större utsträckning med hjälp av artro-

skopisk teknik. (Se Bild 2) Detta ökade med

all säkerhet påtagligt användningsområdet för

höftledsartroskopi. Vid jämförelse mellan öp-

pen och artroskopisk behandling av FAI ger

Interventionell höftartroskopi - potentiell nytta kan finnas - men:

Ännu saknas evidensHöft- och ljumskbesvär är mycket vanliga och beror oftast på ar-tros i höftleden. De senaste årens utveckling har skapat allt större uppmärksamhet på höftbesvär hos unga idrottsutövare. Höft- och ljumsksmärta kan vara mycket svår att tolka och behandla, vilket i stor utsträckning beror på höftens komplicerade anatomi. Samman-taget är kunskapen om höftbesvär som inte är relaterad till artros begränsad.

Av Mikael Sansone, Mattias Ahldén, Páll Jónasson, Jon Karlsson, Johan Sandberg och Leif Swärd

O


artroskopisk teknik både bättre resultat och

samtidigt avsevärt mindre risk för komplika-

tioner[7].

Revolution för förståelsen av höftledens anatomi

Allteftersom den tekniska kunskapen har

ökat och operationsinstrumenten anpassats

har även nya sätt att förstå olika sjukliga för-

ändringar och behandla flera olika orsaker

till höftledssmärta visat sig vara möjliga. Den

artroskopiska behandlingen av FAI har på re-

lativt kort tid blivit ett rutiningrepp på vissa

enheter och har inneburit en revolution för

förståelsen av höftledens anatomi och funk-

tion. Antalet vetenskapliga artiklar på området

har ökat dramatiskt senaste åren[3, 8-10].

Undersökning

All behandling börjar precis som vid andra

ledsjukdomar med en noggrann anamnes och

undersökning av ledstatus. Se ”faktaruta för

basalt höftstatus”.

Behandling av smärta i höft/ljumske bör

alltid riktas mot orsaken. Därför är rätt diag-

nos grunden till korrekt behandling. Eftersom

radiologisk undersökning av höftleden sällan

ger entydiga svar är anamnes och status ofta

avgörande för att kunna ställa korrekt diagnos.

Höftens innervation och läge gör att smärta

kan förläggas diffust runt leden. Refererad

smärta, det vill säga att smärtan förläggs till

områden som ligger något ifrån smärtorsaken,

är inte helt ovanligt runt höften. Vanligast är

att patienten förlägger smärtan djupt inne i

ljumsken. Emellertid kan smärtan också upp-

levas lateralt vid trokanterområdet, baktill i

skinkan eller uppåt ryggen, neråt låret eller till

om med ner i knät.

Dessa omständigheter kan skapa svårighe-

ter att ställa en noggrann och korrekt diagnos.

Bild 1. Artroskopisk vy av vänster höft inifrån. 1. Acetabularbrosk 2. Fovea centralis 3. caput femoris 4. Labrum.

FAKTARUTA BASALT HÖFTSTATUS

Inspektion

Inspektion framifrån och bakifrån av benens och ryggens ställning (alignment)Benlängdsskillnad upptäcks genom inspektion av bäckenet bakifrånGångTrendelenburgs test

RörelseomfångFlexionExtensionInåtrotation, med flekterad höftAbduktion

PalpationBe patienten peka på smärtande område; föreligger ömhet?Palpation av adduktorer, trokanterregionen, symfysen, bråckportar, bukmuskulatur och hamstringsKänselbortfall

Specifika testerBasal ryggundersökningProvokation av SI-ledenBelastat benlyft med rak och böjd höft (psoas major test)Värdering av generell ledlaxitet genom undersökning av andra leder Kraftmätning av lårmuskulaturImpingment test FABERs test

Bild 2. Traktion med hjälp av sträck är nödvändigt för att kunna utföra höftleds-artroskopi. Tiden med sträck måste begränsas.

4.

1.

3.

2.


Detta i kombination med mångfalden av olika

tänkbara orsaker till höftsmärta gör att höft-

ledsstatus behöver vara komplett. Även om

den kliniska bilden som framstår kan vara tyd-

lig bör undersökaren ha en kritisk inställning

till diagnosen på grund av höftledens kom-

plexa natur.

Flexion-inåtrotationstest (Impingment test) (Se Bild 4).

Med patienten på rygg flekteras höften till 90

grader med samtidig inåtrotation. Rörelseom-

fång bör noggrant noteras. Om en tydlig rörel-

seinskränkning föreligger, samtidigt som det

i ytterläget framkallas smärta som patienten

känner igen stöder detta diagnosen imping-

ment. Jämför alltid rörligheten med den mot-

satta sidan. En eventuell medrotation av bäck-

enet vid ändläget kan leda till att man felaktigt

tolkar rörelseomfånget som normalt.

I vissa (sannolikt flertalet patienter) fall

föreligger förändringar i båda höfterna, sam-

tidigt som endast den ena är symtomatisk.

Normalt är inåtrotationen i höftleden minst 30

grader[11] men vid FAI – beroende på CAM-

förändring - är den oftast väsentligt inskränkt

och kan i vissa fall vara helt upphävd.

FABERS test (Flexion-Abduktion-External Rotation).(Se Bild 5).

Med patienten i ryggläge läggs den aktuella si-

dans fot på det motsatta knät, d.v.s. ”figure-of-

four”-läge. Notera avståndet från det aktuella

knät ner till britsen i rörelsens ytterläge. Om

stelhet (nedsatt rörlighet) föreligger och pa-

tientens symtom framkallas i ytterläget stöder

detta misstanken om impingment, beroende

på pistolgrip-deformitet. Jämför alltid rörelse-

omfånget med den motsatta sidan.

Femuro-Acetabular Impingment (FAI)

FAI består i att lårbenshalsen eller ledhuvu-

det slår i kanten på ledhålan (labrum). Detta

orsakar ökat tryck på labrum acetabuli, den

broskring som omsluter ledhålans kant och

fördjupar leden. Labrums normala funktion är

att verka som stötdämpare och skapa vakuum

vilket ger en sugkoppseffekt. Om det förelig-

ger en icke-sfärisk from av ledhuvudet, med

påbyggnader på lårbenshalsen eller en fram-

trädande kant på ledhålan kan kompression

uppstå på labrum/broskkomplexet även under

normal rörelse av höftleden[12](Se Bild 6).

Pålagringar på lårbenshalsen kallas CAM (som

kamaxel) och pålagringar på kanten till ledhå-

lan (acetabulum) kallas PINCER.

Om patienten belastar i höftens extremlägen

som i vissa idrotter, uppstår lättare skador på

brosk eller labrum, som i sin tur kan ge upp-

hov till smärta.

Med andra ord, när höften utsätts för im-

pingment, kan brosket på främre acetabular-

kanten skadas. Detta är en orsak till smärta i

leden.

Impingment test samt FABER:s test är de

viktigaste tecknen för att kliniskt kunna värde-

ra FAI(Se Bild 4+5). Det är framför allt CAM-

förändringen på framsidan av lårbenshalsen

(ses bäst vid Lauenstein-projektionen på

röntgen) som hindrar rörligheten vid flexion-

inåtrotation och vid FABER’s test en eventuell

benpåbyggnad superolateralt på lårbenshalsen

(ses bäst på frontalbild).

Orsakerna till de förändringar som ger fe-

muro-acetabulärt impingment (FAI) är oklara.

En teori som näms idag är att deformiteten i

Bild 4. ” impingment test”.

Bild 5. ”FABER:s test”.

Bild 6. impingment-mekanismen. a) normal höft b) cAM förändring som ger upphov till impingment c) Pincerdeformitet ger liknande effekt med impingement.


frontalplanet orsakas av en subklinisk epify-

seolys, där fysen glider medialt/caudalt (denna

kallas sen pistolgrip-deformitet). Själva CAM-

deformiteten på framsidan av lårbenshalsen

kan däremot orsakas av en ökad bentillväxt

som svar på kraftig belastning, enligt Wolff´s

lag. Liknande svar på överbelastning ser vi vid

Schlatter´s sjukdom i knät och Sever´s sjuk-

dom i hälbenet[13]. Problemet förekommer

i relativt stor utsträckning hos idrottsutövare

som använder sina höfter i ytterlägen, till ex-

empel ishockeymålvakter, fotbollspelare och

kampsportidrottare[14, 15]. Om det är dessa

aktiviteter som orsakar deformiteten eller om

det är dessa idrotter som oftast gör tillståndet

symtomatiskt är oklart. Sannolikt är det form-

förändringen som skapar problemet.

FAI är med största sannolikhet oftast asym-

tomatiskt i tidigt stadium. När skada inuti le-

den uppstår, i de flesta fall broskskada och/eller

labrumskada, kan kroppen uppfatta detta som

skadligt och signalera smärta. Vid artroskopi

förekommer nästan alltid skada på brosket på

ledytan i acetabulum i direkt anslutning till

labrum hos patienter med FAI(Se Bild 7-10).

Ibland syns ett så kallat ”vågfenomen” där

brosket hänger ner eller är sprucket (se bild

9) eller i värsta fall total broskförlust inom ett

mindre område. Stora broskskador kan före-

komma även hos yngre patienter. Skadorna ses

oftast framtill och lateralt i acetabulum, efter-

som det är där den huvudsakliga kompressio-

nen sker[16]. Dessa broskskador kan misstän-

kas vara korrelerade till smärta.

Radiologisk utredning

CAM, PINCER och/eller dysplasi är sannolikt

relativt vanliga orsaker till kronisk höftsmärta.

Alla dessa förändringar kan synas på vanlig

slätröntgen av höftleden. Vid FAI på grund av

CAM sitter förändringen på lårbenshalsens

framsida vilket inte visualiseras av de vanliga

höftprojektionerna; rak frontal och laterala

bildserier. CAM-förändring ses bäst på en spe-

cialprojektion av höften som tas med höftle-

den i en lätt flexion och utåtrotation. (Se bild

11) Liknande projektioner kallas Lauenstein

eller Billing[17]. Pistolgrip-deformitet är syn-

lig på en frontal projektion. Vid felaktig rönt-

genprojektion syns inte eller så underskattas

förändringen, varför diagnosen kan missas (Se

Bild 12).

Magnetkamera (MRI) kan även visa dessa

förändringar, men är däremot allra bäst på att

värdera skador och sjukdomar på mjukdelar. Primärt krävs ingen magnetkamera för att

ställa diagnosen FAI, men den kan med fördel

användas för att utesluta annan sjuklighet inu-

ti leden, speciellt i oklara fall. Datortomografi

med 3D rekonstruktion är också väl använd-

bar för fördjupad diagnos.

Andra orsaker till smärta - artros

Vid artros förekommer en tilltagande stelhet

i leden som kan likna den vid FAI. Det har

diskuterats att FAI kan vara en underliggan-

de orsak till artros i vissa fall, speciellt i rela-

tivt låg ålder[18]. Med viss sannolikhet finns

det ett samband, även om orsakssambandet

än så länge inte är känt. Det kan därför fin-

nas svårdefinierade och svårdiagnosticerade

blandtillstånd. Dessutom kan det vid artros

FAKTARUTA

1. Femuro-acetabulärt impingment, FAI, är en mekanism och förklaringsmodell för smärta och stelhet i höften. 2. FAI kan ge upphov till broskskada och även labrumskada i höftleden, vilket kan ge upphov till smärta i leden. 3. FAI kan möjligtvis vara en orsak till tidig artrosutveckling i höftleden. Ytterligare studier behövs.4. Senaste årens ökning av artroskopisk kirurgi i höftleden har i stor grad ökat kunskapen om olika orsa-ker till smärta runt höft och ljumske.5. Artroskopiska ingrepp kan även göras utanför höftleden, exempelvis för trokanterit, iliopsoas-relaterat smärta och senskador kring trokantern.6. Diagnostik av höft och ljumskbesvär är mycket svår. 7. Statusfynd som tyder på FAI är om stelhet finns vid flexions- och inåtrotationsmanöver samt positivt FABER´s test.8. Radiologisk utredning är viktig, men måste bedömas med hänsyn till helheten av den kliniska bilden.9. Extraartikulära besvär runt höftleden såsom överbelastning av senor och symfysit har kopplats till FAI.10. Artroskopisk höftkirurgi är teknisk svår och har en lång inlärningskurva. Fortsatt forskning och ett vetenskapligt synsätt krävs för att utveckla den artroskopiska höftkirurgin.

Bild 7. Broskskador orsakade av impingement. Lokalisationen är anteriort i acetabulum.

Bild 10. Så kallat ”wave-fenomen”. Brosket har släppt från benet och bucklas vid tryck från sidan.

Bild 8.

Bild 9. Mekanismen bakom skadan mot brosk/labrumkomplexet. Brosket släpper ofta från benet, så kallat wave-fenomen.


förekomma påbyggnader (osteofyter) som

kan inskränka rörligheten betydligt, precis på

samma sätt som vid en CAM-skada.

- Iliopsoas

Senan till Iliopsoas-muskeln - en höftböjare

- ligger på höftledens framsida. Vid så kallad

”intern snapping hip” kan senan vid rotation

alternativt flexions-extensionsrörelse av höften

avge en ljudlig och ibland smärtsam knäpp.

Smärta från iliopsoassenan kan även föreligga

utan knäppningar i samband med slemsäcks-

inflammation eller skada/degeneration av

senan (tendinos). Smärta som är relaterad till

iliopsoassenan kan utlösas genom provoka-

tion med aktiv höftflexion mot motstånd vid

antingen 10 eller 90 graders höftflexion. Pa-

tienten beskriver ofta smärta vid gång, framfö-

rallt i backar eller trappor. Ojämnheter på den

främre kanten av acetabulum eller lårbenshu-

vudet kan dessutom ge upphov till smärta re-

laterad till iliopsoassenan.

- Labrum

Vanligaste orsaken till skada på labrum är

sannolikt sekundärt till FAI. Labrums huvud-

sakliga funktion består i att ta emot och för-

dela krafter i samband med belastning och

den skadas därför relativt sällan allvarligt. Om

labrum däremot lossnar från kanten kan den

ge upphov till mekaniska symtom, framför allt

knäppningar alternativt låsningar. Labrum kan

även skadas utan FAI i samband med trauma,

med eller utan degeneration som bidragande

faktor. (Se bild 12)

- Sacroiliacaleden

Det kan finnas många orsaker till smärta i

SI-lederna. Smärttillstånd är vanligt i sam-

band med reumatiska tillstånd, till exempel

Bechterew´s sjukdom. Vid kompression av

bäckenet framifrån eller genom att isolerat

belasta ena bäckenhalvan utanför kanten på

bordet kan smärta framkallas baktill i bäckenet

vid sjukdom i SI-lederna.

- Symfysit

Smärta från främre bäckenfogen kan ha flera

orsaker och är vanligt.

Symfysit kan förekomma i samband med

FAI och kollisionskraften i höften kan bidra till

en överbelastning av symfysen[19].

- Adduktorsmärta

Kronisk smärta i adduktormuskulaturens

och rectus abdominis senfästen är vanligt hos

idrottare. I första hand rekommenderas reha-

bilitering. Operation behövs sällan. Dessa be-

svär kan vara kopplade till symfysit och FAI.

- Sportsman´s hernia

Ljumskbråck kan ge ljumsksmärta. Hos idrot-

tare kan även försvagning av bråckporten ge

liknande symtom. Detta kan vara diskreta och

svårdiagnosticerade tillstånd. Kirurgisk be-

handling kan bli aktuell.

- Ryggsmärta

Diffus ländryggsmärta är ofta ett mycket svår-

bedömt tillstånd. Avseende höftleden kan

sannolikt en obalans i nedre extremitet samt

höftled och bäcken ge upphov till ryggsmärta.

Höftsmärta och ryggsmärta förekommer ofta

tillsammans.

Smärtorsaken kan finnas i ryggen men ändå

upplevas som renodlad höftsmärta. Fortledd

Bild 11. vanliga höftprojektioner(frontal och sida) visar ofta ej cAM-förändringen. Bild c på samma höft visar deformitet, de övriga normal form.

A. vanlig frontal projektion.

B. vanlig sidoprojektion.

c. Specialprojektion visar cAM-förändringen.

Bild 12. Labrumskada, shaver är lokaliserad mellan acetabularkanten och labrum.

BA


Don’t waste time shopping aroundGet your next Power Tools from Zimmer

Power SystemsThe maneuverability of the power tools is key in orthopaedic surgery. Zimmer power systems are easy to handle, reliable and versatile, enabling clean and accurate cuts. Zimmer places an increased focus on the battery technology, offering long lasting LiFePO4 technology as a cost efficient solution in today’s transitions from pneumatic to battery operated power tools.

06.02321.012 2012-06 © 2012 Zimmer GmbH www.zimmer.com

06.02321.012_2012-06_ADV_Powertools_210x297.indd 1 22.06.12 16:08


smärta från ryggraden till ljumskregionen är

vanligast i samband med en diskskada på L2-

L3, samt från facettlederna i nedre ländregio-

nen.

- Nervsmärta

Nerverna iliohypogastricus, ilioinguinalis

samt genitofemoralis passerar genom nedre

bukväggens muskelfascia lateralt om rectus

abdominis muskelbuk. Här kan dessa nerver

bli inklämda och orsaka smärta. Diagnosen

är svår och kan åtgärdas med nervfriläggning

(neurolys eller neurotomi).

- Trokanterit

Smärta runt trokanter major kan bero på flera

orsaker. Refererad smärta, trokanterbursit och/

eller tendinos i de senor som fäster på trokan-

ter major, är några av anledningarna. Det fö-

religger en tydlig palpömhet kring trokantern.

Behandlingen bör riktas mot orsaken.

- Snapping hip

Vid så kallad extern snapping hip kan tractus

iliotibialis knäppa när den glider över trokan-

ter major vid flexion-extension. Detta syns

relativit enkelt och kan med lätthet palperas.

Andra orsaker till snapping hip kan vara fri

kropp inuti leden eller instabilitet i höften. Det

sistnämnda är dock mycket svårt att diagnosti-

sera med säkerhet.

- Chondromatos

Synovial chondromatos är ett tillstånd där led-

hinnan i leden bildar fria kroppar, ibland i sto-

ra mängder. Tillståndet skapar smärta och lås-

ningar och i slutändan ofta tilltagande artros.

Höftdysplasi, det vill säga en grund ledhåla

skapar en felaktig biomekanik i höftleden.

Detta kan ge upphov till labrumskada, men

behandlingen bör riktas mot grundorsaken,

det vill säga dysplasin. Bäckenosteotomi, en

stor och komplicerad operation, kan vara in-

dicerad vid dysplasi.

Behandling - icke operativ behandling

Justering av aktivitet är ett alternativ och vanlig

spontan åtgärd hos patienter. Många patienter

är symtomfria när de inte idrottar.

• Injektioner av lokalanestetika och kortison

kan ha en tillfällig smärtlindrande effekt. Van-

ligast ges injektion mot trokanterit, men kan

även användas i höftleden, och mot smärtor

i symfysen, iliopsoas och adduktorsenorna.

Kortison kan ha en viss vävnadsnedbrytande

effekt och bör användas med försiktighet.

• Olika rehabiliteringsprotokoll kan använ-

das för att stärka bäckenmuskulatur, kontroll

och bålstabilitet. Detta är ofta ett första steg i

behandlingen.

Eftersom stretching innebär att placera höf-

ten i ytterlägen kan det ibland ge upphov till

impingment och därför vara skadligt. Att sluta

stretcha i ytterlägen kan därför lindra symto-

men.

Operativ behandling

Vid operation av FAI görs en resektion av de

förändringar som orsakar impingment. Målet

är att uppnå ett sfäriskt caput, samt en lår-

benshals som tillåter rörlighet och en jämn

acetabularkant. Det är en svår och ofta subjek-

tiv bedömning, som sker under operationen.

Röntgengenomlysning används som hjälp,

speciellt i början av ingreppet för säker lokali-

sering (Se bild 14). Ingreppet anses som svårt

och inlärningskurvan är lång[20]. Om pålag-

ringarna missas eller endast tas bort delvis,

uppnås ingen eller endast marginell effekt. Vid

korrekt utförd operation förekommer däre-

mot tydlig ökning av patientens rörelseomfång

direkt postoperativt (Se Bild 15). Det kliniska

resultatet efter en ”CAM-operation” är oftast

mycket tillfredsställande[8-10, 21-23]

Vid labrumskada kan den skadade delen tas

bort eller så kan labrum återfästas.

Vid ”intern snapping hip” kan iliopsoassenan

delas med hjälp av artroskopet[24]. Åtkomsten

är mycket god via en minimal öppning i främ-

re kapseln. Det har rapporterats goda resultat i

små serier, men det föreligger risk för eventu-

ellt resttillstånd. Svaghet i flexion förekommer

ofta, men rapporterats förbättras med tiden.

Vi förordar operation endast som sista åtgärd,

inte minst eftersom sjukgymnastik samt korti-

soninjektioner i senskidan kan ge effekt. Detta

gäller sannolikt i än större grad hos patienter

med iliopsoas tendinos.

Fria kroppar extraheras med fördel med ar-

troskopisk teknik.

Vid ”extern snapping hip” på grund av

stramhet i tractus ileotibialis, kan fascian delas

artroskopiskt alternativt öppet. Artroskopisk

teknik ger mindre kirurgisk morbiditet och

förordas därför.

Trokanterit behandlas i första hand konser-

vativt. I kroniska fall kan bursektomi göras öp-

pet eller artroskopiskt.

Vid djupa broskskador kan så kallad mikro-

frakturering användas. Detta är en väletable-

rad teknik för broskläkning som används flitigt

i andra leder.

Tekniken vid höftartroskopi är svår och

inlärningskurvan flack, även för erfarna ar-

troskopister[20]. Än så länge kan tekniken

betraktas som experimentell kirurgi som bör

centraliseras. Vid bristande effekt av kirurgi

mot FAI måste diagnosen samt det uppnådda

resultatet av åtgärden värderas. Inkomplett

resektion leder till fortsatta och oförändrade

symtom hos patienten.

Senaste åren har det publicerats ett antal

studier som utvärderar resultatet av artro-

skopisk behandling av FAI. Underlaget består

framför allt av prospektiva kohortstudier och

visar förbättring av funktion och smärta i 68-

96% av fallen[4].

Sammanfattningsvis finns det tillräckligt

med bevis för att stödja god effekt av kirurgisk

behandling av FAI på kort och medellång sikt

Bild 13. Upplägget vid artroskopisk höftledskirurgi. Notera speciellt sträcket.

14. Resultat efter artroskopisk resektion av så kallad pistol-grip deformitet(bild A ovan) samt en stor cAM förändring(bild B). vänster bild före operation, höger efter.


Rummet på bilden ovan innehåller

10 års forskning och 25 års erfarenhet

Ny svensk forskningMed stöd från tio landsting har Institutionen för byggvetenskap, installationsteknik på KTH, under tio års tid mätt och studerat renheten i olika ope-rationsrum i Sverige. Forskningen har fokuserat på sambandet mellan luftröring och föroreningssprid-ning i operationsrum. För att erhålla en hög mikrobiell luftrenhet i operationsrum behöver man kombinera tekniska lösningar, som t ex rätt mängd luftflöden, rätt kläd-system, rätt luftföring mellan operationsrum och angränsande lokaler med rätt verksamhets- och driftsrutiner. Forskningen visar att laminära luftflöden inte är den optimala lösningen för att uppnå rena opera-tionsrum. Skälet är bland annat att utrustning och människors rörelser stör de luftströmmar som denna typ av ventilation teoretiskt bygger på. Så kallat LAF-tak fungerar utmärkt i t ex läkemedels-produktion där individerna som arbetar är isole-rade från själva produktionen. Inom sjukvården är arbetssituationen betydligt mer komplex och svår att kontrollera, vilket ställer stora krav på den som ska leverera bästa tänkbara förutsättningar för verk-samheten. Enligt den nya forskningen når man högre renhet i operationsrummet ifall man tillämpar ut-spädningsprincipen. Man utgår då från att en män-niska ger ifrån sig ett antal partiklar beroende på klädval och vid högre luftomsättningar spär luften ut mängden partiklar. Således finns ingen koppling till

rummets storlek, förutom att det ger ramen för hur många partikelspridare (människor) rummet inne- håller. Följande formel används:

C = cfu/m3, N = antal personer i rummet, Q = luft-flödet (m3/s), K = klädfaktorn (cfu/s). C (eller cfu/m3) är det tal som i Locums standard för operationsrum angivits till 10 cfu/m3, men 5 cfu/m3 är det som frek-vent börjar anges. Klädfaktorn eller källstyrkan va-rierar mellan 1,5 cfu/s till 5 cfu/s beroende på vilken typ av kläder som används. För att definiera kläd-faktorn testas kläderna i en testkammare på ett av Sveriges ledande universitet. Utöver dessa faktorer måste man beakta flöden av patienter, personal och material samt renheten i angränsande ytor, typ av operationer som ska utföras samt arbetsrutiner.

25 års erfarenhetNär vi konstruerar våra operationsmiljöer tar vi hänsyn till alla faktorer ovan och kombinerar detta med 25 års erfarenhet av att uppfylla de hårda kra-ven som läkemedelsindustrin ställer på ultrarena rum. Vi tar ansvar för allt från konstruktion, bygg-metod, materialval, transport till färdigställande på plats. Det är kombinationen av alla dessa faktorer som gör att vi känner oss trygga i att påstå att vi kan erbjuda säkrare operationsmiljöer.

Årstaängsvägen 19 C | Box 44038 | 100 73 Stockholm

www.operatingtheatres.com

DeN Nya geNeRatioNeNs

op-Rum

Fördelar i korthet:• Klarar morgondagens krav på renhet• Full spårbarhet• I drift inom 4-6 månader• Går att flytta• Sänkta energikostnader

tillfälligt eller permanent behovVåra enheter håller permanent stan-dard, men den modulära byggtekni-ken gör dem utmärkta att använda för kortare behov – t ex vid ombygg-nation, kapacitetsbrist eller katastrof-insatser.

Hyr eller köp på valfri platsVåra enheter går att hyra eller köpa. Via samarbete med ett antal fastig-hetsbolag kan vi snabbt ställa upp vå-ra operationsmiljöer i områden där det finns enskilda läkare eller vård-företag som vill bedriva verksamhet.

omgående behov i HallandEn exklusiv hotellanläggning i Halland söker vårdföretag eller enskilda läka- re som är intresserade av att bedriva verksamhet (primärt plastikkirurgi). Vår operationsenhet placeras direkt i anslutning till hotellet som anpassas för patienternas rekreation efter ut-förda ingrepp.

Kontakta oss för mer informa-tionIngemar Fredriksson, VD0708-46 33 [email protected]


(2-5,2 år), långtidsresultat saknas

däremot[4].

Komplikationsfrekvensen till

höftartroskopi är relativt låg.

Den vanligaste är tillfällig nerv-

påverkan (n. cutaneous femoris

lateralis). Den totala komplika-

tionsrisken har angetts till cirka

1,5%[25]. Till allvarliga kompli-

kationer hör luxation och cervikal

höftfraktur. Det finns dock endast

enstaka fall av dessa rapporterade

i litteraturen.

FAI vid artros

Vid artros är den klassiska be-

handlingen antingen symtoma-

tisk eller ersättning av höftleden

med artroplastik.

FAI kan med stor sannolikhet

orsaka (eller bidra till) åtmins-

tone lokal anterolateral artros.

Detta syns (t ex på röntgen-bil-

der) som en lokaliserad sänkning

av ledspringan framtill i leden på

belastade bilder och/eller lateralt

på frontalbilder. I tidiga stadier

syns artros ofta inte alls på rönt-

genbilder.

En lokaliserad artros kan med

tiden öka och utvecklas till en mer

generaliserad artros. Det är inte

undersökt huruvida borttagning

av en CAM-deformitet och på-

byggnader på lårbenshalsen kan

förebygga artros vid FAI. Dock fö-

rekommer ofta en klart förbättrad

rörlighet efter detta ingrepp och

stelhet preoperativt kan vara det

mest framträdande symtomet hos

patienten.

Studier har visat smärtlindring

av CAM-resektion om ledspring-

an är över 2 mm[26]. Dock vet

idag ingen vid vilken artrosgrad

kirurgisk åtgärd av FAI saknar el-

ler har värde.

Efter operation

• Rehabilitering efter artroskopi

av höftleden varierar beroende

på skadans art och den operation

som har gjorts.

• Vid behandling av CAM och/

eller PINCER-förändringar är

rehabiliteringstiden cirka 3 må-

nader, och vid ledyteskador som

måste mikrofraktureras upp emot

6 månader.

• Initialt efter operationen in-

riktas rehabiliteringen mot cir-

kulations- och rörlighetsträning.

Viktigt är dock att undvika passiv

töjning i ytterlägen som kan skapa

en kollision i leden till exempel vid

inåtrotation och adduktion. Efter

hand ökar sedan belastningsgra-

den och mycket fokus ligger på att

stärka abduktorer, extensorer och

utåtrotatorer för att normalisera

rörelsemönstret igen.

Höftartroskopi är fortfarande

en relativt ny vetenskap. Med yt-

terligare standardisering, fortsatt

utveckling av operationsteknik

och ett vetenskapligt synsätt kan

vi förhoppningsvis behandla pa-

tienter med höftsmärta på ett en-

kelt och effektivt sätt samt eventu-

ellt minska antalet patienter som

tvingas till höftledsbyte i unga

år. Ett register för höftartroskopi

startades i Göteborg under hösten

2011 för att löpande utvärdera ef-

fekt och resultat av dessa patien-

ter. Vi planerar flera prospektiva

studier inom detta område. Vi vill

betona att höftartroskopi är en

svår operation, inlärningskurvan

är lång och den tekniska kunska-

pen måste inhämtas under konti-

nuerlig handledning.

MiKAEL SANSONEleg läk

MATTiAS AHLDéNleg läk

PáLL JóNASSONleg läk

JON KARLSSONprofessor

samtliga vid ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhu-

set, GöteborgJOHAN SANDBERG

leg sjukgymnast, Ullevi Rehab, Göteborg

LEiF SWäRDdocent, OrthoCenter, Göteborg

Referenser på begäran.

Bild 15. Resektion av PiNcER deformitet. Acetabularkanten nedtagen. Detta kräver försiktig hantering av labrum acetabuli. A, (vänster) preoperativt ses en inbuktning i lårbenshalsen som följd av PiNcER-impingment. B) Postoperativt resultat.

Vad tycker du?Vi tar gärna emot dina synpunk-ter på höftproblematiken till nästa nummer.Skicka ditt inlägg till Ortopediskt Magasin.Adressen hittar du på sid. 3!


oten är ett av rörelse-

organets mest kom-

plexa konstruktioner,

som efter ingrepp

kräver omfattande och specifik

rehabilitering. Bra samarbete

mellan yrkesgrupper krävs för att

uppnå detta. Syftet med kursen

var att höja kunskapen om den

patologiska foten, dess kirurgi och

rehabilitering, samt att dela erfa-

renheter mellan de olika profes-

sionerna.

Dag ett inleddes med lite upp-

mjukning i form av repetition

av fotens funktionella anatomi,

varpå man snabbt övergick till

att prata om framfotens proble-

matik. Ingen tå är för liten att

uppmärksammas i detta sällskap.

Kirurgi och rehabilitering av

hallux valgus, hallux rigidus,

hammartår och mortons neurom

beskrevs. Mycket bra klimat för

frågor och diskussioner infann sej

tämligen omedelbart.

Efter lunch var det dags att gå

in på hälseneproblematik. Be-

grepp som tendinos och tendinit

gicks igenom och vikten av att

senan utsätts för belastning under

läkningen betonades. Samtidigt

måste senan ges tid för återhämt-

ning och belastas i rätt mängd och

i rätt tid.

Fakta för och emot operation,

respektive konservativ behandling

vid ruptur avhandlades därefter.

Ett budskap var att tidig mobili-

sering efter ruptur, inte bara för-

bättrar och förkortar läknings-

processen, utan också minskar

risken för reruptur och förläng-

ning av senan. För att förbättra

den tidiga rehabiliteringen krävs

både kunskap och förståelse för

hur träningen påverkar senan.

Dagen avslutades med ett

mycket trevligt besök på den väl-

renommerade restaurangen PM

& Vänner. Fotdiskussionerna fort-

satte givetvis högt och lågt.

Dag två ägnades åt diagnoserna

pes plano valgus och dess mot-

sats pes cavo varus. Komplicerad

kirurgi finns att tillgå för de pa-

tienter som är väl motiverade för

detta samt den efterföljande reha-

biliteringen.

Förmiddagen gav också upp-

hov till flertalet intressanta dis-

kussioner mellan yrkesgrupperna

och involverade kirurgi, träning

och ortopedteknik, samt hur sam-

arbete kan förbättras för patien-

ternas bästa.

Avslutande del av kursen inne-

bar både ”hands on” övningar där

deltagarnas fötter och vader sy-

nades i detalj, samt diskussioner

runt patientfall.

Sammanfattningsvis kan sägas

att det här var en lärorik, rolig och

intressant kurs, inte minst med

tanke på att man träffade alla de

yrkesgrupper som är intresserade

av den komplicerade foten.

HANNA McSHANEleg. ortopedingenjör, Malmö

In memoriamTomt efter StefanFör omkring ett år sedan insjuknade Ste-fan Sternemar, VD för Aktiv Ortopedtek-nik AB i Västmanland och kassör i SOIF, i malignt melanom. Sjukdomsförloppet gick snabbt och Stefan lämnade oss tis-dagen den 28 augusti 2012. Vi i styrelsen vill säga några ord om vår kollega.

Stefan började sin yrkesbana som ortopedtekniker och vida-

reutbildade sig sedan till ortopedingenjör. Efter många år i Väs-

tra Götalandsregionen kom han 2004 till Västerås där han fem

år senare blev VD för Aktiv Ortopedteknik i Västmanland. Un-

der många år var han kassör i SOIF, en uppgift som han skötte

med stort engagemang. Stefan hade ett brinnande intresse för

föreningen och de frågor som behandlades där.

Under hela sitt liv tyckte han om att röra sig och hålla sig i

form. Golf var ett brinnande intresse och Stefan var en av initia-

tivtagarna till SOIF-golfen som under många år arrangerats vid

Omberg. Vi som var med vet att Stefan först såg till att alla kom

igång innan han själv började spela.

Sommarstugan i Bohus-Malmön, båtliv och västkusten var ett

viktigt tema i Stefans liv. I Bohusläns saltstänkta vågor hämtade

han kraft. Han köpte en styrpulpetare som han inte hann glädja

sig åt tillräckligt. Inte en liten fjant, utan en riktig båt.

Vi kände Stefan som en finsmakare, både när det gällde mat

och dryck. Skaldjur av alla dess slag var en stor favorit. På mid-

dagar med vänner och kollegor var det självklart att be Stefan

beställa in ett gott vin.

Stefan visste att bevara en hemlighet. Den som berättade nå-

got för honom visste att det stannade där. Han var ganska hem-

lig även med sig själv, men genom sina handlingar visade han

kanske mer än vi förstod.

Stefan klarade sig själv. Frågan är hur vi klarar oss utan ho-

nom.

STyRELSEN GENOM PER KäLLvANT

Fotkurs i VäxjöI slutet av mars samlades ett trettio tal fotintresserade sjukgym-naster, ortopedingenjörer och orto-pedskomakare under kursledning av ortopedkirurger och en sjuk-gymnast med specialistområde fot.

Av Hanna McShane

F


öftfysiolys innebär att metafysen

förskjuts anterolateralt i förhållan-

de till epifysen, och ger upphov till

hälta med utåtrotation av benet.

Förskjutningen medför ett hinder att inåtro-

tera benet, vilket motsvarar benämningen fe-

muroacetabular impignement - FAI (Figur 1).

P.g.a. kollisionsfenomenet väljer barnet att gå

med benet utåtroterat tills remodellering och

tillväxt (se nedan) korrigerat problemet.

Fram till för några år sedan fanns en enad

uppfattning bland barnortopeder att åtmins-

tone lätta glidningar bäst behandlas med fixa-

tion in situ (2,3). I Sverige används på de flesta

kliniker LIH-spiken eller Olmedskruven som

båda tillåter fortsatt tillväxt av collum. Flera

långtidsstudier, bland annat från Lund (1) och

Göteborg (4), visade att reposition och kor-

rigerande osteotomi gav sämre resultat även

vid uttalade glidningar. Orsaken till det var att

operationen medförde en hög risk för kondro-

lys och avaskulär nekros med tidig artros som

följd.

Förstadium till artros

Fyra studier där man med s.k. safe dislocation

öppet luxerat, reponerat, fusionerat och fix-

erat även lätta glidningar har visat tecken på

labrumskador och/eller broskskador i upp till

97% av alla höfter med fysiolys (5-8) (Figur

2a). I dessa rapporter är sammanlagt 125 pa-

tienter opererade.

Samtliga författare anser att de funna brosk-

skadorna är ett förstadium till artros och att

FAI därför skall behandlas. Man rekommen-

derar att anatomin operativt återställs så noga

som möjligt. Detta innebär att alla glidningar

reponeras slutet eller öppet. Om man inte kan

återställa anatomin genom reposition så re-

ceseras den metafysära klacken. Vid mindre

glidningar rekommenderas detta ske artro-

skopiskt, vid större glidningar genom s.k. safe

dislocation.

Remodelleringen efter höftfysiolys sker ge-

nom att den metafysära klacken anterolateralt

re-sorberas, genom benpålagring postero-

medialt och genom att collum tillväxer på ett

asymmetriskt sätt (10) (Figur 3). Med RSA-

teknik såg vi att den normala kvarvarande

tillväxten av collum efter glidning är 10-15mm

(9). Detta ses också genom att spiken dras in

under åren efter glidning (Figur 4). Lars Billing

och Erik Severin i Göteborg visade genom täta

noggranna röntgenundersökningar att resorp-

tionen av den metafysära klacken sker mycket

snabbt, vid små glidningar inom ett par må-

nader (11). Längdtillväxten medför också att

området växer bort från acetabularkanten. Om

man inte har artros har man inte heller pro-

blem med inskränkt rörlighet i höften i vuxen

ålder (3).

Samband eller inte?

Att FAI leder till artros är inte visat i någon

studie. Tvärtom har flera långtidsundersök-

ningar, bland annat tre 30-årsuppföljningar

omfattande sammanlagt 282 patienter, visat

att endast 5-10% av dem som opererats med

fixering utan reposition hade uttalad artros

efter 30 år (2,3,12) (Figur 2b). I de flesta fall

är detta kopplat till tidiga komplikationer som

gett avaskulär nekros. Resultaten bygger på

Femuroacetabular impignment vid höftfysiolys

Tillstånd med obevisad betydelseHöftfysiolys drabbbar oftast tonåringar i början av den pubertala tillväxtspurten, dvs. vid 10-12 års åldern för flickor och 11-13 års ål-dern för pojkar (1). Då tillväxthastigheten är som störst är fysen som svagast.

Av Gunnar Hägglund

H

Figur 1. Höftfysiolys med anterolateral förskjutning av metafysen i förhållande till caputepifysen.

Figur 2. a. Andelen barn med broskskador (rött) respektive labrumskador (lila) i samband med fysiolys i fyra studier (referens 5-8). Antal patienter i respektive studie angivna. b.Andelen barn med lätt/måttlig (gul) respektive uttalad (röd) artros 30 år efter behand-ling med spikning utan reposition i tre studier (referens 1,2,12). Antal patienter i respektive studie angivna.


operationer genomförda för 50 år sedan med

den tidens teknik, osteosyntesmaterial, ge-

nomlysningskvalitet etc.

I flera länder i Mellan- och Sydeuropa, vid

flera centra i USA och i ledare och ”state of the

art” artiklar anser man dock redan att samban-

det är klart, att FAI-orsakad broskskada vid fy-

siolys är progressivt och leder till tidig artros.

I en översiktsartikel i JBJS 2011 skrevs att ”In

situ-fixation rarely relieves FAI” samt att ”once

symptoms occur they tend to be progressive”

(12). Det skrevs utan hänvisning till några re-

ferenser.

Varför har behandling av FAI vid höftfysio-

lys så snabbt blivit så spritt trots avsaknaden av

vetenskapligt stöd? I många länder behandlar

man fysiolys med skruvfixation som hämmar

längdtillväxt och försvårar remodellering av

collum. Man ser kanske en form av iatrogen

FAI som inte självläker och som vi inte ser i

Sverige? Man har kanske inte reflekterat över

långtidsresultaten efter spikning in situ? Jag

tror också att man på många ställen mer okri-

tiskt accepterar vad kända ortopeder anser,

med andra ord är vårdprogram mer ”eminen-

ce based” än ”evidence-based”.

Stora förändringar kräver studier

Vi gör ständigt mindre modifieringar av våra

vårdprogram och av våra operationstekniker.

Det är inte rimligt att små förändringar skall

föregås av vetenskapliga studier. Det skulle

lägga en filt över all utveckling. Någonstans går

dock en gräns. Om vi gör en större förändring

av vårdprogram, om vi inför en ny operations-

metod eller om vi använder en vedertagen

operationsmetod på en ny indikation måste

vi kunna stödja detta på vetenskapliga studier.

Om vi inte kan det är enda acceptabla sättet

att genomföra förändringen att göra det som

en ny vetenskaplig studie. Det innebär god-

kännande av etikprövningsnämnd, vi skall in-

formera patienten att det är en ny metod som

prövas och patienten skall ha rätt att avstå.

Helsingforsdeklarationen gör ingen skillnad på

om man inför/testar ett nytt läkemedel, en ny

operationsmetod eller ett nytt vårdprogram.

Vi glömmer lätt att en ny behandlingsme-

tod inte nödvändigtvis är en förbättring. Om

vi inte har agerat på ett vetenskapligt sätt när

eventuella bakslag kommer har vi skapat pro-

blem. När det gäller FAI

vid höftfysiolys saknas

ännu bevis för att det är

ett behandlingskrävande

tillstånd.

Gunnar HäGGlundprofessor i barnortopedi, Skånes Universi-

tetssjukhus, Lund

Nobelpris till forskare med

ortopediskbakgrund

Under årets Orto-pedivecka hette en programpunkt ”När får en ortoped No-belpriset?

Den 8 oktober tillkännagavs att årets

nobelpris i medicin och fysiologi delas av

Shinya Yamanaka och John Gurdon för

upptäckten att mogna celler kan ompro-

grammeras till pluripotens.

Yamanaka, född 1962 i Osaka, är japansk

läkare och forskare med stamceller som

specialitet. Han avlade läkarexamen 1987

vid universitetet i Kobe och började 1987

som resident i ortopedi, innan han 1989

gick över till grundforskning.

Yamanaka doktorerade 1993 i Osaka och

var därefter verksam vid Gladstone Institu-

te i San Francisco i USA och Nara Institute

of Science and Technology i Nara i Japan.

Yamanaka arbetar idag vid Kyoto univer-

sitet och vid University of California i San

Francisco i USA.

En längre artikel om Yamanaka kommer

i nästa nr av Ortopediskt Magasin.

Figur 4. Bilateral lIH-osteosyntes pga fysiolys hos 12-årig pojke. Vid avslutad tillväxt ses spikindragning motsvarande längdtillväxten av collum.

Figur 3. Remodellering efter fysiolys med benresorption anterolateralt, benbildning postero-

medialt och asymmetrisk längdtillväxt av fysen.


ocialstyrelsens (SoS) initiativ kring

nationella riktlinjer involverade

oss under 2007. Som chef för trau-

magruppen agerade Karl-Göran

Thorngren. KG diskuterade med Rolf Norlin

som i sin tur bad Anders Ekelund och Jan No-

wak att delta. Joanna Kvist deltog som sjuk-

gymnast. Vi fick information kring hur arbetet

skulle bedrivas och stor tyngd lades vid att alla

bedömningar skulle vara evidensbaserade.

Således skulle vi nästan uteslutande grunda

våra slutsatser och behandlingsriktlinjer på

systematiska översikter och alla de randomi-

serade studier som var publicerade. Vi påpe-

kade tidigt att mängden sådan litteratur var

liten inom ortopedin men beskedet var att

arbetssättet ändå skulle följas. Se t.ex. BMJ

2004;328;1490.

2008-2009 arbetade vi tillsammans med

bl.a. bibliotekarier inom SoS och genomförde

två heltäckande litteratursökningar inom flera

databaser såsom National Center for Biotech-

nology Information (NCBI), National Library

of Medicine (NLM) och Cochrane. Antalet

systematiska översikter och RCT:er räknades i

stort sätt på ena handens fingrar.

Alla insåg att detta arbetssätt inte skulle leda

till evidensbaserade riktlinjer som i sin tur

kunde ligga till grund för adekvat prioritering

nationellt.

Positiv respons från SSAS

Vi i gruppen kring axeltrauma bytte arbetssätt.

Vi sammanställde det material som ändå fanns

och parade detta med vår egen erfarenhet.

Slutresultatet redovisade vi på Svenska Skul-

der- och Armbågssektionens (SSAS) årsmöte

2010. Efter detta möte fick vi positiv respons.

De nedan redovisade förslagen följer i stort

det vi tidigare redovisat inom SSAS. Således

baseras dessa förslag på en blandning av veten-

skaplig grund och praktisk erfarenhet.

Proximal humerusfraktur

Flödesschemat (se bild) är alltså förslag på hur

man bör tänka och utreda en misstänkt proxi-

mal humerusfraktur. Primär slätröntgen ska

visa tre mot varandra vinkelräta projektioner:

äkta frontal, sida och epålettbild (=subskapu-

lär). Denna bildserie är mycket användbar, i

nästan alla sammanhang.

Tabellen redovisar förslag på indikationer

för att behandla en proximal humerusfraktur

kirurgiskt.

Den omvända axelprotesen har börjat an-

vändas på mycket komminuta frakturer hos de

äldre. Protesens plats i terapiarsenalen är ännu

ej bestämd. Fortsatta studier och mer erfaren-

het krävs.

Riktlinjer vid bedömning/behandling av axelskadorFörslag avseende proximal humerusfraktur, klavikelfraktur och AC-luxation.

Av Rolf Norlin, Anders Ekelund, Jan Nowak och Joanna Kvist

Proximal humerusfraktur.

S


Den postoperativa behandlingen, immobi-

lisering och sjukgymnastisk rehabiliteringsträ-

ning, är lika dåligt studerad som den kirurgiska

behandlingen. Rimligen kan tidigare rörelse-

träning startas med icke-operativ strategi som

efter stabil osteosyntes. Efter protesoperation

bör nog tuberclarnas läge och fastläkning

skyddas med cirka sex veckors relativ immobi-

lisering, endast passiv rörlighet och pendling.

Clavikelfraktur

Jan Nowak har påpekat sin erfarenhet av att

patienter med generell ledlaxitet har större risk

att utveckla läkningsstörning pga bristande

proprioception (jämför flerriktad axelinsta-

bilitet). Därför anser han att dessa patienter

ska opereras på snarast vidare indikationer än

övriga.

Vid icke-operativ behandling finns inga be-

lägg för att 8-bandage ger bättre slutligt frak-

turläge än behandling med vanlig mitella eller

slynga.

Nonunion (icke-läkning) finns i cirka 5%

(1-29%) av konservativt behandlade fall och

detta är en betydligt högre siffra än i opererade

material. En målsättning är att minska denna

siffra. Även symtomatisk malunion (felläk-

ning) är betydligt vanligare i konservativt be-

handlade material (4-36%). En förkortning

på 2 cm eller mer tycks ge ökad förekomst av

sena axelproblem. Nackdelar med kirurgisk

behandling är förstås högre kostnad, risk för

intraoperativa misstag och risk för infektion

resp problem från implantatet.

Det finns inga klara riktlinjer för hur even-

tuell immobilisering och sjukgymnastisk reha-

bilitering ska se ut efter konservativ eller ope-

rativ behandling av clavikelfraktur. Vi vet att

clavikeln roterar mer ju mer vi lyfter armen.

Rimligen utsätts callus och osteosyntes alltså

för skjuvkrafter vilket knappast är positivt.

Därför kan det vara rimligt att begränsa aktiv

flektion till maximalt 90º de första veckorna.

AC-ledsskador

Att det finns operationsindikation vid kvar-

stående problem efter AC-lux grad III är väl-

känt. Klassisk åtgärd är Weaver-Dunns laterala

resektion och ligamentrekonstruktion med

CA-ligamentet. Fixation av claviceln under

läkningstiden kan ske med olika endo-button-

liknande tekniker eller med t.ex. hookplatta

vilken dock senare måste tas bort.

Att akut åtgärda skador av grad IV, V och

den extremt ovanliga grad VI är lika klart

eftersom felställningen är stor och deltopec-

torala fascian avsliten från claviceln. Dock är

tekniken här inte självklar, framför allt inte vad

gäller om lateral resektion ska göras eller ej. I

litteraturen antyds att senare symtomgivande

AC-artros ses om lateral resektion inte görs

akut. Uppenbara nackdelar med lateral resek-

tion finns inte beskrivna.

En slutsats av detta är att akut lateral resek-

tion är rimlig i samband med det stabiliseran-

de ingreppet.

Att ha en strikt konservativ behandling vid

akuta skada grad I och II är klart. Sen symtom-

givande AC-artros ses ibland och kan enkelt

behandlas med elektiv lateral resektion.

Omtvistad behandlingsfråga

Omtvistat är idag hur akut grad III-skada ska

behandlas. Många tekniker med både s.k. ana-

tomiska och icke-anatomiska ligamentrekon-

struktioner finns beskrivna men också enbart

reposition och fixation i ursprungsläge utan

särskild ligamentrekonstruktion finns beskriv-

na. Även här gäller diskussionen om huruvida

lateral resektion ska göras eller ej.

Å andra sidan finns långvarig erfarenhet av

konservativ behandling och detta med fortsatt

god axelfunktion också på längre sikt.

Det finns inga klara riktlinjer för hur even-

tuell sjukgymnastisk rehabilitering ska utfor-

mas. Ifall patienten har kvarstående funktions-

Tabell 1.

i collum chirurgicum


nedsättning kan sjukgymnastisk rehabilitering

inrikta sig på att återställa funktionen.

Ingen av de ovan diskuterade behandling-

arna, varken konservativa eller operativa, kan

rekommenderas med stöd av hög evidens.

Vår avsikt är dels att påvisa det bristande

underlaget för våra behandlingar men också,

i detta läge med bristande evidensbas, ge ett

clavikelfraktur.

förslag hur vi kan utreda och behandla dessa

patienter.

Slutligen hoppas vi att detta kan stimulera

till nya, prospektiva, randomiserade undersök-

ningar.

ROLF NORLiNprofessor, Örebro Universitetssjukhus och

Örebro Universitet

ANDERS EKELUNDdocent, överläkare, Capio S:t Görans sjuk-

hus, Stockholm

JAN NOWAKmed dr, överläkare, Akademiska Sjukhuset,

Uppsala

JOANNA KviSTdocent, universitetslektor, Linköpings

Universitet

Tabell 2.

Ac-ledskador.

Tabell 3.


Textila knäortoser på ett helt nytt sätt!

SUPPORT FOR BETTER LIFEFEM funktionella m

odeller som täc

ker in alla

behov!

www.camp.se

SVERIGE042-25 27 01042-25 27 [email protected]

DANMARK43 96 66 9943 43 22 [email protected]

FINLAND09-350 76 3009-350 76 [email protected]

NORGE23 23 31 2023 23 31 [email protected]

TelFax


ör 6-7 år sedan var Spanien Sve-

riges största importland för vin.

Svenska konsumenters intresse

och smak för vin har dock för-

ändrats och Spanien har halkat ned till tredje

plats efter Sydafrika och Australien. Vi som

är i pre-pensionsfas minns kanske Riojans se-

gertåg över Sverige under 1980-talet och den

efterföljande kvalitetssvikt som följde. Under

2000-talet har det dock skett en omfattande re-

habilitering även i Rioja, som innebar att de till

slut dill- och vaniljosande samt ofta lätt oxide-

rade vinerna nu stramats upp till gamla tiders

kraft och till och med utvecklats till frukt- och

tanninstinna kraftpaket att vänta på medan de

slipas av i källaren.

Bråkig syra

I dagsläget anses kanske Ribera del Duero,

Priorat och det reformerade Rioja vara de

mest intressanta områdena, även om samtliga

områden i regionerna Castilla y León och Ka-

talonien producerar många utmärkta viner.

Ett glas av vin från Ribera del Duoro kan vara

väl värt att doppa näsan i och kräver ofta en

djupare analys. De är nyansrika med inslag av

främmande dofter och en pigg syra som under

vinets tidiga år kan upplevas som lite bråkig.

Efter en tuff vecka på jobbet vaknar man upp

ur fredagsmysets dimmor och börjar fundera

på vad som hamnat i munnen.

Ribera betyder flodstrand, området ligger

runt Duoro-floden som från norra Spanien

flyter väster ut i ett vackert landskap för att

slutligen mynna i Atlanten i portvinstaden

Oporto. Ribera del Duoro ligger högt, 7-800

meter över havet. Ställvis är jorden vit av kalk

och krita, ämnen inte helt obekanta för en or-

toped. Tempranillo är den vanligaste druvan

här liksom på många ställen i Spanien. Regio-

nens paradvin är Vega Secilia som blev känt

som Spaniens ”finaste” vin redan under tidigt

1900-tal. Bodegan Vega Sicilia renoverades un-

der 1980-talet av en av Spaniens mest kända

oenologiska ekvilibrister Pablo Alvarez, som

gör kvalitetsviner över hela Spanien. Vega Sici-

lia-vinerna görs av tempranillo med inbland-

ning av cabernet sauvignon, merlot och mal-

bec. Druvorna är planterade i olika jordmåner,

de skördas för hand och sekventiellt (dvs. man

plockar vid 4-6 tillfällen). Vinerna lagras på fat

respektive flaska i upp till 4 respektive 3 år. Det

gör att vinet blir dyrt (1000-2000/75 cl). Sam-

ma firma gör ”budgetvarianterna” Alion (nr

90154) samt Pintia Cosecha (nr 70500, 359:-).

Tilltalande Malleolus

Alternativet från Emilio Moros bodega med

namnet Malleolus är betydligt mer tilltalande

ur prissynpunkt. Detta vin ger god stimulans

långt ovan fotknölarna speciellt efter några

lugna år i källaren. Vill man testa den bimal-

leolära varianten kan man satsa på lyxversio-

nen med druvor från en speciell odlingsareal

(Sanchomartín), lång fatlagring och allt annat

som krävs för att skapa ett riktigt kultvin.

FMoget från flodens strand

Det går dock att få tag på Riberaviner till vet-

tigt pris. El Pedrosal (2389, 87 kr) samt Cruz de

Alba crianza (119 kr) är två utmärkta drick-

färdiga Riberaviner. Skulle man råka glömma

dem i ett mörkt och inte för varmt skåp i något

år tar de ingen skada. Systembolaget erbjuder

ett femtiotal röda viner från Ribera del Duero

men tyvärr finns bara ett fåtal av dem i butik

och ofta inte ens det. De kan dock lätt beställas

hem via nätet. Är man i akut behov av vin kan

man ju lägga in sin beställning och leta efter vi-

ner från den förträfflige spanska producenten

Torres som gör pålitliga viner i alla prisklas-

ser. Önskar man något med kirurgisk anknyt-

ning kan Gran Sangre del Toro (2686, 84:-)

kanske vara något till höstgrillningen. Tillhör

man de som dricker vitt till skaldjur och har

onkolog(ortoped)festen kvar (kräftskivan) så

varför inte prova ett vin gjort på den intressan-

ta innedruvan albariño. Orballo (2696, 89:-)

finns i de flesta butiker. Nessa (93002, 99:-) är

ännu bättre.

JOHAN KäRRHOLM

spaltenV i n -

Spanskt till kräftan


COPAL®Eftersom mycket beror på revisionen

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

COPAL® – produktlinjen för revisionsendoprotetik

Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg

COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Lär dig mer om bencement och modern

cementerings teknik på vår utbildnings plattform

www.heraeus-palacademy.com

44051_AZ_COPAL_Ortopediskt_Magasin_210x297.indd 1 19.09.12 16:30


Experience the Control

62 blade configurations designed to support large bone procedures using the Hall® MPower® 2 handpiece

Hall® Classic™ & M-Class™ Oscillating Saw Blades

©2012 Linvatec Corporation, a Subsidiary of ConMed Corporation NAD 5005 Rev 1

Hall® Powered Instruments System

COMMITTED TO INNOVATION

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim

Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31

www.linvatec.com

BATTERY ACCESSORIES WIRE/PIN DRIVERRECIPROCATING SAWOSCILLATING SAW

NAD 5005 Rev 1 Classic Blade Ad.indd 1 4/16/12 9:21 AM

Per gladasti Kristianstad

Allt om Ortopediveckan 2012

Ortopediskt Magasin nr 3 2012

OrtopedisktNummer 3 / 2012 Grundad 1979

HÖFT- artroskopi- fysiolys- smärta

ORTEX- examinanderna

- frågorna- svaren

Date post:	25-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	mikael-torneman
View:	430 times
Download:	22 times

Ortopediskt Magasin 3/12

Documents