BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Osteomielitis adalah infeksi tulang, infeksi ini lebih sulit di sembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak, karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi , tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru disekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup sesorang atau mengakibatkan orang yang menderitanya kehilangan ekstremitas. Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang status nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes melitus. Selain itu, pasien yang menderita artitis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi, atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka yang mengeluarkan pus, mengalami nefrosis insisi margial atau dehidrasi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi. Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramusculus juga dapat menyebabkan osteomielitis eksogen. Osteomielitis akut biasanya dapat disebabkan oleh bakteri maupun virus, jamur, dan mikro-organisme lain. 1
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Osteomielitis adalah infeksi tulang, infeksi ini lebih sulit di sembuhkan dari pada
infeksi jaringan lunak, karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap
inflamasi , tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang
baru disekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang
akan mempengaruhi kualitas hidup sesorang atau mengakibatkan orang yang
menderitanya kehilangan ekstremitas.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang status
nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes melitus. Selain itu, pasien
yang menderita artitis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi
kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi, atau sedang
mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama,
mengalami infeksi luka yang mengeluarkan pus, mengalami nefrosis insisi margial atau
dehidrasi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.
Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau
penyuntikan intramusculus juga dapat menyebabkan osteomielitis eksogen. Osteomielitis
akut biasanya dapat disebabkan oleh bakteri maupun virus, jamur, dan mikro-organisme
lain.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi osteomielitis?
2. Apa saja klasifikasi dari osteomyelitis?
3. Apa etiologi osteomyelitis?
4. Bagaimana patofisiologi osteomielitis?
5. Bagaimana manifestasi klinis osteomyelitis?
6. Apa komplikasi osteomyelitis?
7. Bagaimana pemeriksaan penunjang osteomyelitis?
8. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan osteomyelitis?
9. Bagaimana asuhan keperawatan osteomieitis?
1
1.3 Tujuan
1. Agar pembaca dapat memahami definisi osteomielitis.
2. Agar pembaca dapat memahami klasifikasi osteomielitis.
3. Agar pembaca dapat memahami etiologi osteomielitis.
4. Agar pembaca dapat memahami patofisiologi osteomielitis.
5. Agar pembaca dapat memahami manifestasi klinis osteomielitis.
6. Agar pembaca dapat memahami komplikasi osteomielitis.
7. Agar pembaca dapat memahami pemeriksaan penunjang osteomielitis.
8. Agar pembaca dapat memahami penatalaksanaan dan pencegahan osteomielitis.
9. Agar pembaca dapat memahami asuhan keperawatan ostomielitis.
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Osteomielitis
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada
infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap
inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang
baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang
akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa
ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :
1. Osteomyelitis adalah infeksi bone marrow pada tulang-tulang panjang yang
disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang haemophylus
influensae.
2. Osteomyelitis adalah infeksi tulang.
3. Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan
oleh staphylococcus.
4. Osteomyelitis adalah influenza bone marow pada tulang-tulang panjang yang
disebabkan oleh staphyilococcus aureus dan kadang-kadang haemophylus
influenzae, infeksi ini hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus.
2.2 Klasifikasi Osteomielitis
Dari uraian di atas maka dapat diklasifikasikan menjadi dua macam, yaitu :
1. Osteomielitis Primer
Osteomielitis primer penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme
berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.
2. Osteomielitis Sekunder
Osteomielitis sekunder terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat
dari bisul, luka fraktur dan sebagainya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:
1. Osteomielitis akut
Osteomielitis akut adalah osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak
infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya
3
lebih sering terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi
sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomielitis hematogen).
Osteomielitis akut terbagi menjadi 2, yaitu:
a. Osteomielitis hematogen
Merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis
hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah
yang jauh. Kondisi ini biasannya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering
terinfeksi biasanya merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis
yang menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada
tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis
dan onset yang lambat.
b. Osteomielitis direk
Disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma
atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat
inokulasi bakteri yang menyebabkan trauma, yang menyebar dari focus infeksi
atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis
direk lebih terlokasasi dan melibatkan banyak jenis organisme.
2. Osteomielitis sub-akut
Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau
sejak penyakit pendahulu timbul.
3. Osteomielitis kronis
Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama
atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya
terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma
(osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang
fraktur.
2.3 Etiologi Osteomielitis
Osteomielitis bisa disebabkan oleh bakteri antara lain :
1. Staphylococcus aureus (sebanyak 90%).
2. Haemophylus influenzae 50% terjadi pada anak-anak dibawah umur 4 tahun.
3. Streptococcus hemolitikus.
4. Pseudomonas aurenginosa.
5. Escherechia coli.
4
6. Clastridium perfringen.
7. Neisseria gonorhoeae.
8. Salmonella thyposa
Bagian tulang bisa mengalami infeksi melalui 3 cara, yaitu :
1. Aliran darah
Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang.
Infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan (pada anak-anak) dan di
tulang belakang (pada dewasa). Orang yang menjalani dialisa ginjal dan
penyalahgunaaan obat suntik ilegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang
(osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah
ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah
tulang lainnya.
2. Penyebaran langsung
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui patah tulang terbuka,
selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.
Infeksi pada sendi buatan, biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar
ke tulang di dekatnya.
3. Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya
Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa
hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami
kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang
disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatu infeksi
pada sinus, rahang atau gigi, bisa menyebar ke tulang tengkorak.
2.4 Patofisiologi Osteomielitis
Staphylococcus aureus merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tulang. Organisme
patogenik lainnya yang sering dijumpai pada osteomielitis meliputi : Pseudomonas, dan
Escerichia Coli. Awitan osteomyelitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3
bulan pertama (akut fulminan–stadium 1) dan sering berhubungan dengan penumpukan
hematoma atau infeksi superficial.
Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah
pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran
hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan. Respon inisial terhadap
5
infeksi merupakan salah satu dari inflamasi, terjadi peningkatan vaskularisasi dan edema.
Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah akan mengakibatkan iskemia dan
nefrosis tulang, hal ini sehubungan dengan penigkatan tekanan jaringan dan medula.
Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medularis dan ke bawah periosteum dan dapat
menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya. Kecuali bila proses infeksi dapat
dikontrol awal, kemudian akan membentuk abses tulang. Pada perjalanan alamiahnya,
abses dapat keluar spontan namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase
oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya, terbentuk daerah jaringan
mati (sequestrum) yang tidak mudah mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan
menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak lainnya. Selanjutnya akan terjadi
pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun
tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang ada tetap
rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup penderita. Hal ini dinamakan
osteomielitis tipe kronik.
2.5 Manifestasi Klinis Osteomielitis
Berikut ini adalah manifestasi klinis dari osteomyelitis :
1. Demam
2. Nafsu makan menurun
3. Nyeri tekan saat pemeriksaan fisik
4. Gangguan sendi karena adanya pembengkakan
Pada anak-anak, infeksi tulang didapat melalui aliran darah, menyebabkan demam
dan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan
membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Infeksi tulang belakang biasanya
timbul secara bertahap, menyebabkan nyeri punggung dan nyeri tumpul jika disentuh.
Nyeri akan memburuk bila penderita bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat.
Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang
berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan diatas tulang,
dan abses bisa terbentuk di jaringan sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam,
dan pemeriksaan darah menunjukkan hasil yang normal. Pada penderita yang mengalami
infeksi pada sendi buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di
daerah tersebut. Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis
menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama
6
bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa
tahun. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak
diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari
kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus
permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus).
2.6 Komplikasi Osteomielitis
Komplikasi osteomyelitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak
terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab.
Komplikasi osteomyelitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah
tulang yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar
bahkan ke aliran darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomyelitis adalah sebagai
berikut :
1. Abses Tulang.
2. Bakteremia.
3. Fraktur Patologis.
4. Meregangnya implan prosthetik (jika terdapat implan prosthetic).
5. Sellulitis pada jaringan lunak sekitar.
6. Abses otak pada osteomyelitis di daerah kranium.
2.7 Pemeriksaan Penunjang Osteomielitis
1. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endap
darah.
2. Pemeriksaan titer antibody – anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan
uji sensitivitas.
3. Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh
bakteri salmonella.
4. Pemeriksaan biopsy tulang
Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan untuk
serangkaian tes.
5. Pemeriksaan ultrasound
7
Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.
6. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan poto polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik.
Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus dan
kerusakan tulang serta pembentukan tulang yang baru.
Pemeriksaan tambahan :
1. Bone scan dapat dilakukan pada minggu pertama.
2. MRI jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2, maka
kemungkinan besar adalah osteomielitis.
2.8 Penatalaksanaan dan Pencegahan Osteomielitis
Penatalaksanaan Osteomielitis
a. Istirahat dan pemberian analgetik untuk menghilangkan nyeri.
b. Penicillin cair 500.000 milion unit IV setiap 4 jam.
c. Erithromisin 1-2gr IV setiap 6 jam.
d. Cephazolin 2 gr IV setiap 6 jam.
e. Gentamicin 5 mg/kg BB IV selama 1 bulan.
f. Drainase bedah apabila setelah 24 jam pengobatan antibiotik tidak menunjukkan
perubahan yang berarti, hal ini bertujuan untuk mengeluarkan jaringan nekrotik,
mengeluarkan nanah, dan menstabilkan tulang serta ruang kosong yang ditinggalkan
dengan cara mengisinya menggunakan tulang, otot, atau kulit sehat.
g. Istirahat di tempat tidur untuk menghemat energy.
h. Asupan nutrisi tinggi protein, dan vitamin A, B, C, D dan K.
1. Vitamin K : diperlukan untuk pengerasan tulang karena vitamin K dapat mengikat
kalsium. Tulang berbentuk rongga, sehingga dengan adanya vitamin K maka akan
membantu mengikat kalsium dan menempatkannya ditempat yang tepat.
2. Vitamin A,B dan C : untuk membantu pembentukan tulang.
3. Vitamin D : untuk membantu pengerasan tulang dengan cara mengatur kalsium
dan fosfor yang terdapat dalam tubuh agar berada di dalam darah yang kemudian
8
diendapkan pada proses pengerasan tulang. Salah satu cara pengerasan tulang ini
adalah pada tulang kalsitriol.
Pencegahan Osteomielitis
1. Berhenti merokok
Merokok dapat menyumbat arteri dan meningkatkan tekanan darah, dimana
keduanya buruk bagi sirkulasi. Hal ini juga dapat melemahkan sistem kekebalan
tubuh.
2. Diet sehat
Makanan berlemak tinggi dapat menyebabkan penumpukan simpanan lemak
di arteri dan kelebihan berat badan dapat menyebabkan tekanan darah tinggi. Untuk
meningkatkan sirkulasi, diet tinggi serat dan rendah lemak dianjurkan, termasuk
banyak mengkonsumsi buah segar dan sayuran (setidaknya lima porsi sehari) serta
biji-bijian. Makan makanan yang sehat juga dapat membantu meningkatkan sistem
kekebalan.
3. Mengurangi alcohol
Jika minum alkohol, jangan melebihi batas harian yang direkomendasikan, 3-4
unit per hari untuk pria dan 2-3 unit sehari untuk wanita. Jika melebihi batas alkohol
yang direkomendasikan akan meningkatkan baik tekanan darah dan kadar kolesterol,
yang akan membuat sirkulasi menjadi buruk.
4. Olahraga teratur
Olahraga teratur akan membuat jantung dan sistem peredaran darah lebih
efisien dan dapat membantu meningkatkan sistem kekebalan tubuh lemah.
2.9 Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Identitas pasien meliputi : nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat,
suku/bangsa, pekerjaan, pendidikan, status.
2) Identitas penanggung jawab
9
Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, agama, jenis kelamin,
alamat, suku/bangsa, pekerjaan, pendidikan, status, hubungan dengan klien.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji adanya riwayat trauma fraktur terbuka, riwayat operasi tulang dengan
pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal dan pada osteomielitis
kronis penting ditanyakan apakah pernah mengalami osteomielitis akut yang
tidak diberi perawatan adekuat sehingga memungkinkan terjadinya supurasi
tulang.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal
yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat ditemukan
adanya riwayat diabetes melitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan, atau
pengobatan imunosupresif.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang
bergantung pada keadaan klien).
Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada
kasus osteomielitis biasanya akut).
Tanda-tanda vital tidak normal.
2) Sistem Pernafasan
Pada inspeksi, didapatkan bahwa klien osteomielitis tidak mengalami
kelainan pernafasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil fremitus seimbang
kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapatkan suara nafas tambahan.
3) Sistem Kardiovaskuler
Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukkan nadi
meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi, didapatkan suara S1 dan S2
tunggal, tidak ada murmur.
4) Sistem Muskuloskeletal
Adanya osteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan
osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi motorik klien.
Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya luka disertai dengan
pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.
10
5) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran biasanya kompos metis.
6) Sistem perkemihan
Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik, dan berat
jenis. Biasanya klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pada sitem ini.
7) Pola nutrisi dan metabolism
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat menentukan penyebab masalah
muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak
adekuat. Masalah nyeri pada osteomielitis menyebabkan klien kadang mual
atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi berkurang.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan
neuromuskoloskeletal.
b. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan terbentuknya kloaka,
drainasi pus dari medula tulang.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan
nutrisi yang kurang.
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan respon nyeri, kerusakan
neoromuskuluskeletal.
e. Resiko terhadap perluasan infeksi berhubungan dengan pembentukan abses
tulang.
f. Ansietas yang berhubungan dengan rencana pembedahan, kondisi sakit,
perubahan peran keluarga, kondisi status sosio ekonomi.
g. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan pemasangan fiksasi eksterna,
rencana amputasi.
3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Nyeri
Batasan karakteristik :
a. perubahan selera
makan.
a. Pain level
b. Pain control
c. Comfort level
Pain management
1. lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
11
b. perubahan tekanan
darah.
c. perubahan frekuensi
jantung.
d. perubahan frekuensi
pernafasan.
e. laporan isyarat.
f. perilaku distraksi.
g. mengekspresikan
perilaku.
h. masker wajah (mata
kurang bercahaya
dan tampak kacau).
i. sikap melindungi
area nyeri.
j. fokus menyempit
k. indikasi nyeri yang
dapat di amati.
l. perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri.
m. melaporkan nyeri
secara verbal.
n. gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan :
agen cidera (biologis,
zat kimia, fisik,
psikologis).
Kriteria hasil :
1. mampu mengontrol
nyeri, (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan).
2. melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
3. mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri).
4. menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
dan faktor
presipitasi.
2. observasi reaksi non
verbal dari ketidak
nyamanan.
3. gunakan teknik
komunikasi
teraupetik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien.
4. kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri.
5. evaluasi pengalaman
nyeri pada masa
lampau.
6. bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan.
7. kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri.
8. kurangi faktor
presipitasi nyeri.
9. pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
12
farmakologi dan
interpersonal).
10. kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi.
11. ajarkan tentang
teknik non
farmakologi.
12. tingkatkan istirahat.
13. kolaborasi dengan
dokter jika nyeri
berlanjut.
Analgesic
administration
1. tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat.
2. cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
3. tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya
nyeri.
4. pilih rute pemberian
secara IV dan IM.
5. monitor vital sign.
6. evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
13
gejala.
2. Kerusakan integritas
jaringan berhubungan
dengan :
Gangguan sirkulasi,
iritasi kimia, (ekspresi
dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit
cairan, kerusakan
mobilitasi fisik,
keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan), kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor
suhu atau( suhu yang
ektrim)
a. Tissue integrity : skin
and mucous
membranes.
b. Wound healing :
primary and secondary
intention.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, kerusakan
integritas jaringan pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Tidak ada tanda tanda
infeksi.
2. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal.
3. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang.
4. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka.
Pressure ulcer,
prevention, wound
care
1. Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang
longgar.
2. Jaga kulit agar tetap
bersih dan kering.
3. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam
sekali.
4. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
5. Oleskan lotion atau
minyak baby oil
pada daerah yang
tertekan.
6. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
7. Monitor status
nutrisi pasien
8. Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda tanda infeksi
lokal, formasi
14
fraktus.
9. Cegah kontaminasi
feces dan urine
10. Lakukan teknik
perawatan luka
dengan steril
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Batasan karakteristik :
a. kram abdomen
b. nyeri abdomen
c. menghindari
makanan
d. penurunan berat
badan
e. diare
f. peningkatan bising
usus
g. kurang minat pada
makanan
h. kesalahan informasi
i. tonus otot menurun
j. menguluh gangguan
sensasi rasa
k. cepat kenyang
setelah makan
l. sariawan di rongga
mulut
Faktor-faktor yang
berhubungan :
a. faktor biologis
a. Nutrional status
b. Weight control
Kriteria hasil :
1. adanya peningkatan
berat badan
2. berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. tidak ada tanda tanda
malnutrisi
5. menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Nutrition management
1. kaji adanya nyeri
makanan
2. kolaborasi dengan
ahli gizi
3. anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe
4. anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan vitamin
C
5. diet tinggi serat
untuk mencegah
kontipasi
6. ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
7. monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan jumlah
kalori
8. berikan informasi
tentang kebutuhan
15
b. faktor ekonomi
c. ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
d. ketidakmampuan
menelan makanan
e. faktor psikologis
nutrisi
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktifitas
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Monitor kulit kering
6. Monitor mual dan
muntah
7. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
8. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
16
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN OSTEOMIELITIS
Contoh Kasus :
Pada tanggal 23 November 2015 jam 10.00 WIB An.A berjenis kelamin laki-laki
berusia 5 tahun datang ke RSUD Jombang di antar oleh orang tuanya dengan keluhan nyeri di
ujung tulang tungkai seperti di tusuk-tusuk disertai dengan demam. Nyeri dirasakan sejak 3
hari yang lalu sebelum masuk ke RS. Nyeri semakin dirasakan ketika beraktivitas. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD = 170/70 mmHg, suhu = 38,50C, nadi = 110 kali permenit,
RR = 25 kali permenit. Sebelum dibawa ke RSUD Jombang, An.A di bawa oleh ibunya
berobat ke mantri tempat pasien tinggal. Pasien hanya di beri obat analgesic dan paracetamol
namun keadaan pasien tidak terdapat perubahan sehingga pasien di bawa ke RSUD Jombang.
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An.A No. Reg : 1234
Umur : 5 tahun Tgl MRS : 23-11-2015 (jam 10.00)
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosis Medis : Osteomielitis
Suku/Bangsa : Indonesia Tgl Pengkajian : 23-11-2015 (jam 10.00)
Agama : Islam
Pendidikan : TK
Alamat : Jombang
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.B
Usia : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Ibu
17
Alamat : Jombang
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Nyeri di ujung tulang tungkai seperti di tusuk-tusuk selama 3 hari.
b. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya merasakan nyeri di ujung tulang tungkai
seperti di tusuk-tusuk disertai dengan demam. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk ke RS. Nyeri semakin dirasakan ketika beraktivitas. Sebelum
dibawa ke RSUD Jombang, An.A di bawa oleh ibunya berobat ke mantri tempat
pasien tinggal. Pasien hanya di beri obat analgesic dan paracetamol namun keadaan
pasien tidak terdapat perubahan sehingga pasien di bawa ke RSUD Jombang.
P = nyeri ditimbulkan karena adanya organisme patogenik.
Q = seperti ditusuk-tusuk.
R = ujung tulang tungkai
S = 6
T = ketika beraktifitas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah mengalami sakit yang sama
dengan yang dirasakan saat ini.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah mengalami sakit yang sama
dengan yang dirasakan pasien saat ini.
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Lingkungan rumah pasien kotor dan rumah pasien dekat dengan area pabrik.
3. Pemeriksaan Fisik
TTV
TD : 170/70 mmHg
Nadi : 110 kali permenit
Suhu : 38,50 C
RR : 25 kali permenit
Pemeriksaan persistem
18
1. Sistem pernafasan
Anamnesa : tidak ada keluhan.
a. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret / ingus, tidak epistaksis, tidak ada oedem pada
mukosa.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering.
c. Leher
Inspeksi : tidak ada sumbatan jalan nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Faring
Inspeksi : tidak ada oedem / tanda-tanda infeksi
e. Area dada
Inspeksi : pola nafas cepat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi
2. Kardiovaskuler dan Limfe
Anamnesa : tidak ada keluhan.
a. Wajah
Inspeksi : muka pucat.
b. Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Arteri carotis communis teraba kuat
c. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung jelas
Aukultasi : bunyi jantung normal
d. Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah
Palpasi : suhu akral hangat
19
e. Ekstermitas bawah
Inspeksi : tidak ada sianosis
Palpasi : suhu akral hangat
3. Persyarafan
Anamnesa : tidak ada keluhan pada pasien.
a. Uji nervus I olfaktorius ( pembau) : paisen dapat membedakan bau bauan
b. Uji nervus II opticus ( penglihatan) : tidak ada katarak, tidak ada infeksi
konjungtiva atau infeksi lainya, paisen dapat melihat dengan jelas tanpa
menggunakan kaca mata
c. Uji nervus III oculomotorius : tidak ada edema kelopak mata, hipermi
konjungtiva, hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit
(endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus).
d. Nervus IV toklearis : ukuran pupil normal
e. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) : pasien dapat membuka dan
menutup mulut
f. Nervus VI abdusen : tidak ada strabismus (juling), gerakan mata normal
g. Uji nervus VII facialis : pasien dapat menggembungkan pipi, dan menaikkan
dan menurunkan alis mata
h. Nervus VIII auditorius/akustikus : pasien dapat mendengar kata kata dengan
baik
i. Nervus IX glosoparingeal : terdapat reflek muntah
j. Nervus X vagus : dapat menggerakan lidah
k. Nervus XI aksesorius : dapat menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan
mengangkat bahu
l. Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : dapat menjulurkan lidah.
Pemeriksaan Reflek fisiologis : normal, tidak ada gangguan.
Pemeriksaan reflek patologis : normal, tidak ada gangguan.
GCS (Glasgow Coma Scale) :
- Eye/membuka mata (E) : 4
- Motorik (M) : 6
20
- Verbal/bicara (V) : 5
4. Perkemihan
Anamnesa : tidak ada keluhan
a. Penis
Inspeksi : penis normal, tidak ada ulkus, tidak ada tumor, bersih, tidak ada
luka atau trauma.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
b. Scrotum
Inspeksi : tidak ada pembesaran, tidak ada luka/trauma, tidak ada tanda
infeksi, bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada penurunan testis.
5. Sistem Pencernaan
Anamnesa : tidak ada keluhan.
a. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
a. Lidah
Inspeksi : tidak ada tremor, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar di faring
c. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, bentuk abdomen simetris, tidak
nampak vena pada abdomen.
Auskultasi : peristaltik usus 8 kali permenit.
Perkusi : tymphani.
d. Palpasi:
Kuadran I:
Hepar tidak terdapat hepatomegali, tidak ada nyeri tekan.
21
Kuadran II:
Gaster tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada distensi abdomen.
Lien tidak ada splenomegali
Kuadran III:
Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan.
e. Kuadran IV:
Tidak ada yeri tekan pada titik Mc Burney.
6. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnesa : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya merasakan nyeri di ujung
tulang tungkai.
Kekuatan otot 5 5
4 4
Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh
7. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : tidak ada keluhan
a. Kepala
Inspeksi : distribusi rambut merata, ketebalan normal, tidak ada kerontokan
(hirsutisme), tidak ada alopesia (botak)
b. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c. Payudara
Inspeksi : tidak ada pembesaran mamae
22
d. Genetalia
Inspeksi : bersih
Palpasi : tidak ada benjolan
e. Ekstermitas bawah
Inspeksi : tidak ada odeme
8. Sistem Reproduksi
Anamnesa : tidak ada keluhan.
a. Genetalia :
Inspeksi : bentuk normal, bersih , tidak ada odema, tidak ada benjolan, tidak
ada pengeluaran (darah, cairan, lendir), tidak ada luka/keadaan luka
Palpasi: tidak ada benjolan.
9. Persepsi Sensori
Anamnesa : tidak ada keluhan
a. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris
Palpasi : tidak ada nyeri
b. Penciuman
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
ANALISIS DATA PASIEN
DIAGNOSA I
Ns. Diagnosis
(NANDA-I)
Nyeri Akut (00132)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
DEFINITION Pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa (internatioanal association for study of
pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
23
dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
DEFINING
CERATERISTICS
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar
mandir, mencari orang lain dan / atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
Masker wajah (mis., mata kurang
cahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus,
meringis)
Sikap melindungi rasa nyeri
Fokus menyempit (mis., gangguan
peresepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan
orang lain dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Fokus pada diri sendiri
Gangguan tidur
RELATED TO Agens cedera (mis., biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
24
ASSESSMENT Subjektive data
entry
Ibu pasien mengeluh
bahwa anaknya
merasakan nyeri di
ujung tulang tungkai
seperti di tusuk-tusuk
selama 3 hari.
Objektive data Entry
- TD = 170/70 mmHg
- Suhu = 38,50C
- Nadi = 110 kali permenit
- RR = 25 kali permenit.
DIAGNOSIS Client
Diagnostic
Statement :
Ns. Diagnosis (specify)
Nyeri Akut
Related to : Agen cedera biologis
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal No. Diagnosa Diagnosa Keperawatan
23-11-
2015
1 Nyeri akut b/d agen cedera biologis ditandai dengan
DS : Ibu pasien mengeluh bahwa anaknya merasakan
nyeri di ujung tulang tungkai seperti di tusuk-tusuk
disertai dengan demam. Nyeri dirasakan sejak 3 hari
yang lalu sebelum masuk ke RS. Nyeri semakin
dirasakan ketika beraktivitas. DO : TD = 170/70
mmHg, suhu = 38,50C, nadi = 110 kali permenit, RR =
