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OstomyWoundManagementOctober 2008, Vol. 54, Issue 10 www.o-wm.com

Practice Recommendations for Preventing HeelPressure UlcersEvonne Fowler, RN,CNS, CWOCN; Suzy Scott-Williams, MSN, RN, CWOCN; andJames B. McGuire, DPM, PT, CPed, CWS, FAPWCA

Contemporary Topics

in Skin, Wound, Ostomy,

and Incontinence Care

The officialjournal of the

LLC,

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La publicaciónoficial de

Octubre de 2008, Vol. 54, Número 10 www.o-wm.com

Temas contemporáneos

sobre la atención de la

piel, heridas, ostomía e

incontinencia

Recomendaciones de práctica para la prevención de úlceras por presión en el talón Evonne Fowler, RN, CNS, CWOCN; Suzy Scott-Williams, MSN, RN, CWOCN; y James B. McGuire, DPM, PT, CPed, CWS, FAPWCA

2 OstomyWound Management

ARTÍCULO

Recomendaciones de práctica para la prevención de úlceras por presión en el talónEvonne Fowler, RN, CNS, CWOCN; Suzy Scott-Williams, MSN, RN, CWOCN; y James B. McGuire, DPM, PT, CPed, CWS, FAPWCA

Los talones son el segundo lugar más común en términos anatómicos para la aparición de úlceras por presión. Una combinación de factores de riesgos puede causar ulceración, que incluye la presión. Las úlceras por presión en el talón son de especial preocupación para los pacientes quirúrgicos. Una revisión del material, incluidas las presentaciones, muestra que no se encuentran disponibles estudios clínicos controlados para evaluar la eficiencia y costo-eficiencia de las intervenciones disponibles. La serie de casos (con o sin controles históricos), así como las recomendaciones de las pautas de úlceras por presión, sugieren que el aspecto más impor-tante de la prevención de la úlcera en el talón es el alivio de la presión (descarga). Además, se ha documentado que la incidencia de las úlceras en el talón se puede reducir usando un enfoque total de atención al paciente y dispositivos de descarga del talón. Las pautas, los estudios de observación y opiniones de expertos sugieren que es probable que se reduzcan las tasas de ulceración en talones para mejorar los resultados en los pacientes, disminuir los costos asociados con su atención y evitar costos relacionados con las úlceras por presión, adquiridas en hospitales. Se deben implementar estrategias revisadas sobre la prevención de las úlceras por presión en el talón hasta que estén disponibles los resultados de los estudios prospectivos, aleatorios y controlados para comparar la efectividad y costo-eficiencia de estas estrategias.

PALABRAS CLAVE: Úlcera por presión en el talón, úlcera por presión perioperatoria, dispositivo protector de talones, dispositivo de descarga de talones

Ostomy Wound Management 2008; 54(10):42–57

Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel o en el tejido subyacente que generalmente se desarrolla sobre una prominencia ósea como re-

sultado de la presión o presión con esfuerzo cortante o fuer-za de fricción.1 Las úlceras de talón son la forma de úlcera por presión que se adquiere con más frecuencia en centros de atención2 para cuidados agudos a largo plazo y la segun-da úlcera por presión más común en general.3 Las úlceras de talón pueden ser físicamente debilitantes y dolorosas y pueden llevar a complicaciones serias, como por ejemplo, infección, celulitis, osteomielitis, septicemia, amputación de miembros o la muerte, y pueden incrementar la atención médica y costos por contienda judicial. Sin embargo, con prevención adecuada sobre la base de la evidencia la may-oría de las úlceras por presión en el talón se puede evitar.4

Para resumir la información relevante sobre la importancia clínica, emocional y financiera de las úlceras por presión en el talón, se revisan los materiales seleccionados y las pre-sentaciones de los pósteres y se brindan las perspectivas de los médicos que atienden las heridas sobre los desafíos de las úlceras por presión en el talón.

Anatomía/fisiología/patofisiología de úlceras por presión en el talónLas úlceras por presión, a fin de cuentas, son el resultado del daño de tejido debido a la inadecuada perfusión tisular.5

La presión sostenida directa, la presión moderada repeti-tiva, las fuerzas cortantes y las lesiones de reperfusión con-tribuyen a la isquemia tisular y a la oclusión trombótica de la vasculatura capilar.6

La Sra. Fowler es una especialista en atención de heridas/ostomía, San Gorgonio Memorial Hospital, Banning, California. La Sra. Scott-Williams es una enfermera de enlace del mejoramiento de la calidad quirúrgica y de investigaciones y enfermera con expe-riencia en heridas, ostomía y continencia, Memphis Veteran’s Affairs Medical Center, Memphis, Tenn. El Dr. McGuire es Presidente del Departamento de Medicina Podiátrica y Ortopédica, Escuela de Medicina Podiátrica de Temple University, Filadelfia, Pensilvania. Enviar correspondencia al siguiente domicilio: Evonne Fowler, RN, CNS, CWOCN, San Gorgonio Memorial Hospital, 600 N. Highland Springs Avenue, Banning, CA 92220-3090; correo electrónico: [email protected].

OstomyWound Management 3

El tejido comprometido por la maceración, las lesiones por fricción o la sequedad es particularmente vulnerable.7

La colonización bacteriana de las úlceras existentes, las re-spuestas celulares alteradas y el estrés sistémico también tienden a contribuir a la lesión tisular.8

De acuerdo con el modelo propuesto por Mustoe et al.,8

la lesión por reperfusión es una exacerbación de la lesión tisular que resulta como retornos sanguíneos al tejido y los glóbulos blancos se acumulan dentro y alrededor de los capilares pequeños dañados. La acumulación de los deriva-dos celulares dañados y los glóbulos blancos obstruyen los capilares, agravando la isquemia y la respuesta inflamatoria local. Los radicales libres producidos en las células durante la isquemia se liberan cuando el flujo sanguíneo se restaura. Estos radicales libres dañan las proteínas celulares, el ADN y las membranas celulares, lo que contribuye a la muerte ce-lular. Por ello, los tejidos dañados por la isquemia inducida por presión sufren un mayor daño debido a la reperfusión del tejido.

Los talones son particularmente vulnerables a las lesiones por presión. La superficie plantar del talón se adapta bien a resistir las fuerzas de pararse y caminar pero el talón poste-rior no; está cubierto solo con una delgada capa de grasa y piel. La fascia superficial del talón está unida firmemente a la fascia profunda con grasa en los intersticios entre los segmentos, creando una almohadilla dura y elástica capaz de absorber las fuerzas de choque y cortantes durante la marcha.9 Este área se abastece de sangre proveniente de la rama calcánea medial de la arteria tibial posterior y se apoya y se refuerza mediante aditamentos de los músculos flexores cortos de los dedos del pié y los músculos abductores del dedo mínimo.

Cuando los pacientes yacen boca arriba, el aspecto poste-rior del talón está en contacto con la presión. Cuando el pie descansa con la presión en la parte posterior del talón, toda la presión del peso del pie y la parte inferior de la pierna se concentra en una pequeña área de la piel subyacente al tubérculo posterior del calcáneo. La piel esprovista por peque-ñas ramas de arterias calcáneas y peróneas y la presión prolongada en estos vasos de un tamaño relativamente pequeño puede llevar a la isquemia.9

Prevalencia, mortalidad y morbididad de la úlcera por presión

Las tasas de prevalencia varían en las po-blaciones de pacientes y llegan al 25,1% en una combinación de centros de atención de

agudos y primaria10. En un estudio3 realizado en unidades de cuidados intensivos, las tasas de prevalencia reportada en un período de recopilación de datos de 24 horas variaron de 14 a 17%. La atención a largo plazo informó tasas de preva-lencia de 27,3%; de las cuales el 23,6% eran úlceras en el talón.2 En un solo centro, un estudio controlado prospectivo de los pacientes quirúrgicos (edad promedio de 61,6 años), la incidencia de las úlceras por presión era del 23%, el 52% de éstas era en el talón.11 Las úlceras por presión en el talón dan cuenta de aproximadamente un tercio de todas las úl-ceras por presión en centros de atención de agudos y la com-binación de centros de atención de agudos y a largo plazo.2,12

Se han informado mayores proporciones de úlceras por presión en el talón en instituciones individuales, las tasas de prevalencia representan el 43% para una población de pacientes (edad promedio de 74,9 años) en un hospital de atención de agudos para comunidades de medio occidente.13

Las tasas de mortalidad también son más altas en pacientes con úlceras por presión. En un estudio de cohortes observa-cional (n = 3,103), el riesgo relativo de muerte en individuos de edad avanzada con úlceras por presión era de 1,92, la superficie de apoyo. El aspecto posterior del talón carece de intersticios fasciales rellenos de grasa para absorber las fuerzas compresivas de presión prolongada o las fuerzas de frotación generadas durante el movimiento o transferencias de las extremidades. La capa de grasa es delgada y la piel está ligada estrechamente a la fascia profunda subyacente y a las fibras del tendón de Aquiles. La provisión de san-gre a la piel es escasa y no hay músculo subyacente para amortiguar el hueso y el tendón o distribuir casi el doble para aquellas personas sin úlceras por presión.14 De acuerdo con los registros de muerte con códigos de causa múltiples nacionales, la septicemia es la causa de muerte en el 40% de los pacientes con úlcera por presión.15

PUNTOS CLAVE• Aunque las úlceras por presión en el talón son muy comunes, los autores de esta

revisión hallaron que el material disponible actualmente proporciona evidencia limitada sobre la prevención y el tratamiento óptimos de la úlcera por presión en el talón.

• Existe un acuerdo general respecto de que la descarga es el primer paso para prevenir y curar estas úlceras.

• Los resultados de los estudios descriptivos y la opinión experta también sugieren que el uso de la descarga de talones reduce la incidencia de las úlceras por presión en el talón.

• Hasta que haya disponible información más contundente, los médicos deben implementar estrategias para contribuir con la prevención de úlceras en talón y la morbididad, mortalidad y costos asociados con éstas.

Ostomy Wound Management 2008;54(10):42–57


La morbididad se manifiesta con dolor en la mayoría de los pacientes que padecen úlcera en el talón y movilidad reducida que también puede incluir la pérdida de una ex-tremidad. Un estudio prospectivo de pacientes con úlceras en el talón que fueron derivados a un médico especialista multidisciplinario entre enero de 2000 y noviembre de 2003, incluía 154 úlceras en el talón. De las 53 úlceras no cura-das, 11 (71% de 154) resultaron en una amputación mayor. Una base de datos retrospectiva y una revisión17 del regis-tro médico de 788 pacientes (promedio 66,7 años) con 959 amputaciones consecutivas de las extremidades inferiores descubrieron que los pacientes amputados cuentan con un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas, con tasas de mor-talidad a 30 días de 5,7% para la amputación de la rodilla para abajo, tasas de infección de 5,5% y tasas de reoperación del 18,4%.

Presentación clínica de la úlcera por presión en el talón

Una lesión relacionada con la presión puede presentar, en principio, decoloración, blandura y cambios de consistencia o temperatura, en comparación con la piel circundante. Los eritemas no blanqueables son una clara evidencia de per-fusión anormal debido a la lesión relacionada con la presión o con las fuerzas de fricción o de frotación.18 Con las lesio-nes titulares profundas (una categoría de lesión por presión que no es visible como una úlcera), la piel puede ver violá-cea o marrón, inflamada o firme y más cálida o fría que los tejidos circundantes. El área puede presentarse dolorosa y desarrollar ampollas de sangre o suero. A medida que evolu-ciona el daño, el techo de la ampolla se seca y se desarrolla una escara, la cual, con el paso del tiempo, puede tornarse en una herida abierta. La progresión de la isquemia local a la lesión por presión y daño a la piel puede ser rápida, incluso en circunstancias de tratamiento óptimo.

El National Pressure Ulcer Advisory Panel (Consejo Consultivo Nacional de Úlceras por Presión - NPUAP, por sus siglas en inglés)1 revisó recientemente la definición y estadiaje de las úlceras por presión para incluir las lesiones tisulares profundas y las úlceras sin estadios (ver Tabla 1).

Factores de riesgo de las úlceras por presión

Se han asociado varias condiciones con un riesgo in-crementado de desarrollo de úlceras por presión. El In-stitute for Healthcare Improvement (Instituto para el Me-joramiento de la Atención Médica - IHI, por sus siglas en ingles)19 enumera a la edad, inmovilidad, incontinencia, nutrición inadecuada, deficiencia sensitiva, morbididades concurrentes múltiples (por ejemplo, diabetes), anormali-

dades circulatorias y deshidratación como factores clave que contribuyen con el desarrollo de úlceras por presión. La lit-eratura adicional incluye la inmovilidad (por ejemplo, lesión en la médula espinal20 o accidente cerebrovascular), cirugía mayor, shock/resucitación, insensibilidad o limitaciones, inactividad, humedad de la piel, nutrición inadecuada, fuer-zas de fricción y de frotación de la piel, hipoalbuminemia, anemia, diabetes mellitus (DM), enfermedad vascular peri-férica (EVP), fractura de caderas, puntaje bajo de la escala de Braden13 y las causas iatrogénicas, como por ejemplo, mala aplicación de las medias para el mejoramiento de la circulación22, entre los factores que se han hallado asociados al desarrollo de las úlceras por presión. No se han realizado estudios específicamente diseñados para evaluar el riesgo de contraer úlceras por presión en el talón.

Riesgos en la población de pacientes quirúrgicos. Los estudios de prevalencia23 han arrojado que los pacien-tes que se someten a cirugía poseen un riesgo mayor de de-sarrollar úlceras por presión que la población de pacientes en general. Las tasas totales de úlceras por presión en todos los sectores anatómicos variaron de 3,5% en un estudio transversal observacional sobre la prevalencia (n=281) a 14,3% en un estudio de seis semanas comparativo pro-spectivo sobre la incidencia 25en pacientes quirúrgicos (n=286). Resultados del estudio anterior indicaron que largos períodos de inmovilidad y la disminución sensorial relacionada al tipo de anestesia usada se asociaban a un riesgo mayor de desarrollo de úlcera por presión. En un breve estudio26 en pacientes mayores (50 experimentaron una cirugía de emergencia y 150 una cirugía electiva), el 13% de los pacientes que experimentaron una cirugía elec-tiva y el 14,2% de pacientes que experimentaron cirugía por fractura de cadera desarrollaron úlceras por presión en el talón. Las úlceras por presión en el talón se registraron en un estudio de caso27 en pacientes mayores (promedio 74,3 años) que presentaron bloqueo nervioso por reem-plazo de cadera o rodilla. Un estudio retrospectivo28 que se llevó a cabo en 34 pacientes que recibieron reemplazo de cadera o rodilla desde agosto de 2000 a diciembre de 2004 reveló que los pacientes que experimentaron reemplazo de rodilla pueden desarrollar úlceras por presión en el talón cuando el talón presenta alteración en la sensación o en la presión no aliviada. Además, el bloqueo del nervio central o periférico es una desventaja debido a la sensación redu-cida en el talón.

Un estudio comparativo de control coincidente retro-spectivo en 323 pacientes quirúrgicos de alto riesgo, ll-evado a cabo por Scott Williams et al.,11 informó que una combinación de edad >62, niveles de albúmina <3,5,


y una calificación de la Sociedad Estadounidense de Anes-tesistas (ASA, por sus siglas en inglés) ≤3 era predictivo del desarrollo de úlceras por presión perioperatorias. En este es-tudio comparativo de dos grupos, la incidencia de las úlceras por presión perioperatoria era de 74 (23%) y 61 (52%) de las 118 úlceras por presión desarrolladas, que se encontraban en los talones. Además del riesgo de desarrollar úlceras por

presión durante la cirugía, los pacientes quirúrgicos pueden estar inmóviles debido a las lesiones o por enfermedad. En informes basados en la observación, la presencia de obesi-dad29, la sensación disminuida debido a los bloqueos,27,28 de los nervios centrales o periféricos, y el índice de masa de la parte inferior del cuerpo con albúmina baja en suero están asociados a la ulceración del talón.25 Durante una revisión

TABLA 1SISTEMA DE ESTADIAJE REVISADO DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN DEL NPUAP1

Present-ación del estadio/clínica

Foto Definición de la úlcera por presiónLa úlcera por presión es una lesión localizada en la piel o tejido subyacente, gener-

almente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con la frotación o la fricción. También se asocian a las úlceras por presión una cantidad de factores que contribuyen o desorientan. La importancia de estos factores aún no se ha dilucidado.

Estadio I: Talón rojo

Estadio II: Ampolla serosa

Estadio II: Herida abierta de espesor parcial

Estadio III: Herida de espesor total

Estadio I:Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada, generalmente

encima de una prominencia ósea. Piel con pigamentación oscura puede no presentar blanqueamiento visible; el color puede diferir del área circundante.

Descripción adicional:Se puede sentir dolor en el área, firme, suave, más caliente o más frío, comparado

con el tejido adyacente. El Estadio I puede ser difícil de detectar en individuos de tez oscura. Puede ser indicativo de personas “en riesgo” (anuncia una señal de riesgo)

Estadio II:Pérdida parcial del espesor de la dermis que presenta una úlcera abierta poco profunda

con una herida rosa rojiza, sin esfacelo. También puede presentar una ampolla serosa intacta o abierta/con rotura.

Descripción adicional:Se presenta como una úlcera poco profunda brillante o seca sin esfacelo o hemato-

mas.* Este estadio no debe usarse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por adhesivos, dermatitis perineal, maceración o excoriación*Los hematomas pueden ser una señal de una lesión tisular profunda

Estadio III:Pérdida tisular de espesor total. Puede aparecer visible la grasa subcutánea, pero el

hueso, tendón o músculo no están expuestos. Puede presentarse esfacelo pero no oscurece la profundidad de la pérdida tisular. Puede incluir socavación y herida en túnel

Descripción adicional:La profundidad de la úlcera por presión del Estadio III varía según la ubicación anatómi-

ca. El puente de la nariz, la oreja, el occipucio y el martillo no tienen tejido subcutáneo y las úlceras del Estadio III pueden ser poco profundas. En contraste, las áreas de adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras extremadamente profundas por presión en el Estadio III. El hueso/tendón no está visible o no se puede palpar directamente

Continúa en la página siguiente


Estadio IV: Herida de espesor total con exposición del músculo y del hueso(la marca oscura muestra socavación)

Estadio IV:Pérdida tisular de espesor total con hueso, tendón o músculo expuesto. Esfacelo o

escara puede estar presente en algunas partes del lecho de la herida. A menudo, incluye socavación y herida en túnel

Descripción adicional:La profundidad de la úlcera por presión del Estadio IV varía según la ubicación

anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipucio y el maléolo no tienen tejido subcutáneo y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras del Estadio IV se pueden extender en el músculo o en las estructuras de apoyo (por ejemplo, en la fascia, tendón, o en la cápsula articular) haciendo posible la osteomielitis. Hueso/tendón expuesto está visible o se puede palpar directamente

Escara sin estadios/herida cubierta de esfacelo

Lesión tisular profunda

Lesión tisular profunda:Ampolla de sangre

Sin estadio:Pérdida tisular de espesor total en la cual la base de la úlcera está cubierta por esfacelo

(amarillo, tanino, gris, verde o marrón) o escara (tanino, marrón o negro) en el lecho de la herida

Descripción adicional:Hasta que no se quite suficiente esfacelo o escara para exponer la base de la herida,

no se puede determinar la verdadera profundidad, y por tanto, el estadio. La escara estable (seca, adherente, intacta sin eritema o fluctuación) de los talones sirve como cubierta natural del cuerpo (biológico) y no debe quitarse

Posible lesión tisular profunda:Área localizada púrpura o rojo oscura de piel intacta decolorada o ampolla de sangre

debido a daño de tejido blando subyacente por la presión o frotación. El área puede estar precedida por tejido, cuya zona presenta dolor, firmeza, aspecto pastoso, más calor o más frío comparado con el tejido adyacente

Descripción adicio nal:Puede ser difícil detectar tejido profundo en individuos de tez oscura. La evolución

puede incluir una ampolla delgada sobre el lecho de la herida oscura. La herida puede evolucionar y aparecer cubierta por una escara delgada. La evolución puede ser rápida y exponer las capas adicionales del tejido, aún con tratamientos óptimos

Continuación de la página anterior

exhaustiva de la literatura de estudio con relación a pacientes quirúrgicos cardíacos, la manipulación de la temperatura, el tratamiento con drogas vasoactivas, períodos de hipotensión relacionados con la cirugía y niveles reducidos de hemoglo-bina y hematocritos, a menudo, se asociaban al riesgo de ulceración causada por la presión como una complicación quirúrgica. Los pacientes con cirugía por fractura de cadera a menudo se consideran en alto riesgo de desarrollar úlceras porque muchos presentan factores de riesgo como por ejem-plo, movilidad limitada, antecedentes de accidente cerebro-vascular, insuficiencia múltiple de órganos, DM, neuropatía diabética o perfusión periférica anormal.31

Además, las drogas anestésicas, los efectos de la hipoter-

mia y los dispositivos de posicionamiento que reducen la circulación periférica y el abastecimiento de oxígeno a las extremidades pueden contribuir a la formación de úlceras por presión en pacientes quirúrgicos. Además las posicio-nes quirúrgicas específicas, como por ejemplo, de cubito su-pino, de semi-Fowler, de Tredelenburg y la litotomía pueden aumentar la presión, la frotación o la fricción si los talones no están protegidos. 32

Evaluación de los pacientes en riesgo La Escala de Braden es la más utilizada y, aunque no es

perfecta, es la mejor herramienta disponible actualmente


para evaluar el riesgo de los pacientes de desarrollar úlceras por presión.33

El uso de la Escala de Braden aumenta la percepción del prestador sobre el riesgo del paciente y brinda una base para llevar a cabo un plan de atención. La Escala de Braden incluye seis subcategorías de riesgos potenciales: percepción senso-rial (la capacidad de responder significativamente al malestar relacionado con la presión), humedad (el grado al cual la piel está expuesta a la transpiración, al drenaje de la herida, orina y deposición), nutrición (el patrón de ingesta normal de ali-mentos), movilidad (la capacidad de cambiar y controlar la posición corporal), fricción y frotación (la presencia de las fuerzas de fricción y frotación, por ejemplo, el grado al cual la piel se desliza contra una superficie fija, como la cama o una silla) y actividad (el grado de actividad física). El puntaje en cada categoría indica el potencial de riesgo donde 1 indica el riesgo mayor y 4 indica el menor riesgo. El puntaje de Braden mínimo posible (suma del puntaje en las seis categorías) es 6 y el puntaje más alto es 23. Cuanto más bajo el puntaje, mayor es el riesgo. Los riesgos identificados que usan la Escala de Braden se pueden abordar con intervenciones específicas de la categoría (ver la Tabla 2).

La Escala de Braden es útil para medir los factores de ries-go generales así como también los factores de riesgo relacio-nados con la actividad y la movilidad en poblaciones de paci-entes seleccionados. Una encuesta transversal34 que involucra a 21.574 pacientes de hospitales y residentes de las casas para ancianos comprobó que los pacientes con puntajes más bajos en la Escala de Braden desarrollan úlceras por presión más severas. Datos más recientes de un estudio prospectivo11 com-parando los efectos de distintas superficies de lecho quirúr-gico en varios pacientes quirúrgicos sugieren que el puntaje total de Braden puede no ser predictivo de riesgo en pacientes quirúrgicos ya que la mayoría de los pacientes que se somete a anestesia general tendrá un puntaje bajo en un período post-operatorio inmediato. En un estudio sobre la prevalencia de la atención de agudos35, las subescalas de Braden parecen ser más útiles que el puntaje total de Braden y proporcionan una forma valiosa de evaluar el riesgo de un paciente.

La primera recomendación del IHI para la prevención de las úlceras por presión es realizar una evaluación de la piel y de riesgos de úlceras por presión al momento de la admis-ión en todos los pacientes.19 La evaluación inicial general de un paciente en admisión debe incluir una historia clínica completa, un examen físico de pies a cabeza y una evaluación de la escala de Braden para identificar los factores de riesgo. Comorbilidades, como por ejemplo, accidente cerebrovascu-lar, deficiencia cognitiva, enfermedad cardiopulmonar, estado hemodinámico, DM, enfermedad vascular periférica (EVP), desnutrición y la hidratación pueden influir en la respuesta a

las lesiones y a la reparación, por lo que debe documentarse. La pronta identificación de los pacientes en riesgo es esen-

cial para la implementación oportuna a fin de tomar las medi-das19 de intervención y de prevención pertinentes.

La documentación de las evaluaciones de la piel debe in-cluir anotaciones en incluso cambios menores de la piel, como por ejemplo, hematomas.19 La basta documentación de hospitales acerca de las condiciones de la piel y de las heridas debe ser coherente. Cuando haya diferencias entre la evalu-ación y la documentación se debe realizar un análisis razo-nado de las diferencias. Muchos establecimientos requieren de una reevaluación en cada turno o diariamente al tiempo que cambia la condición del paciente. Los autores sugieren que la piel de los pacientes quirúrgicos debe evaluarse antes de la operación, inmediatamente después de ella y al menos diariamente durante 5 días o hasta el alta del paciente porque las úlceras por presión perioperatorias pueden no presentarse sino hasta varios días después de la cirugía. La herramienta de Braden se puede usar para las evaluaciones de riesgo diarias y un puntaje de Braden de 18 o por debajo requiere inmediata implementación de las medidas de prevención de las úlceras por presión. En la Tabla 2 presentamos un ejemplo de preven-ción de úlceras por presión y del protocolo de intervención del cuidado de la piel sobre la base de las Subescalas de Braden.

Documentación de la evaluación de la piel y de las he-ridas. El NPUAP1 sugiere la inclusión de las siguientes vari-ables en toda la documentación sobre la piel y las úlceras por presión: ubicación, estadio, tamaño, color, drenaje, olor, inflamación, socavación, edema y señales de infección así como también la fecha de inicio de la úlcera, antecedentes de tratamientos y respuesta previa a los tratamientos. Si no se conoce el diagnóstico de la condición de la piel, se debe documentar cuidadosamente la apariencia de la piel o úlcera. Las fotografías de los cambios en las úlceras y piel son útiles para recopilar datos y deben tomarse (según los autores) como mínimo al momento de la admisión y alta, con el con-sentimiento informado adecuado del paciente. Todas las foto-grafías deben tomarse a la misma distancia y con un disposi-tivo de medición que incluya la fecha, lugar de la herida, las iniciales del paciente y el número de la ficha médica debe apa-recer junto a la herida. Debido a que las úlceras por presión son dolorosas, el cuidado adecuado del paciente que tiene o que está en riesgo de ulceración causada por presión incluye la evaluación del dolor y del tratamiento. Se debe documentar el grado y la eficiencia de los esfuerzos de alivio del dolor.36 Asimismo, se debe documentar el estado de la herida después de cada cambio de vendajes; las fotografías semanales y una evaluación de los cambios en el estado de la piel/herida con-tribuye a evaluar la efectividad del plan de tratamiento.36


TABLA 2PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN DE LAS SUBESCALAS DE BRADEN*

Percepción sensorial (Percepción cutánea y cognitiva de los estímulos sensoriales)

4. No presenta discapacidada. Brindar cuidados de la piel en forma rutinaria

3. Poca limitacióna. Enseñar al paciente/familia la importancia de cambiar de posición para prevenir las úlceras por

presión. Fomentar pequeños cambios frecuentes de posiciónb. Fomentar/asistir con rotación y reposicionamiento al menos cada dos horas al estar en la cama.

Considerar el uso de almohadas para separar las áreas de presión, prestando atención de descargar las articulaciones contraídas.

c. Bajar los talonesd. Mantener la cabeza en la cama a 30º o por debajo. La cabeza se puede elevar para alimentarse,

luego se debe bajar al término de 1 hora. Al elevar la cabeza, levantar el área de la rodilla con la cama (elevar de 10º a 20º)

e. Si se usa silla de ruedas, ordenar/ayudar con los cambios de posición para modificar los puntos de presión al menos cada hora.

f. Usar almohadilla para la atención de la herida (especialmente cuando aparece agrietramiento de la piel)

2. Muy limitadoa. Brindar las intervenciones anterioresb. Ordenar/ayudar a cambiar el peso cuando se deba atender la herida cada 15 minutos. c. Tener en cuenta la limitación de la atención de la herida en intervalos en 1 a 2 horas. d. Usar una sábana para levantar o girar al paciente

1. Completamente limitadoa. Proporcionar todo lo anterior, según corresponda

4. Raramente húmedoa. Enseñarle al residente a solicitar ayuda, según sea necesariob. Evaluar y brindar atención de rutina a la piel, según corresponda para mantener la piel limpia y seca

3. Ocasionalmente húmedoa. Proporcionar lo anterior con el uso de productos de cuidados incontinentes luego de cada episodio

de incontinencia (limpiador balanceado con pH sin enjuague, ungüento protector, ropa interior absorbente. El polvo para bebés deteriora la capacidad de absorción de este tipo de prendas. Asegurar el tratamiento de la dermatitis fúngica)

b. Evaluar y ocuparse de la causa de humedad (por ejemplo, diaforesis, incontinencia)c. Aplicar vendajes semioclusivos sobre las úlceras afectadas por la incontinencia.d. Mantener la cabeza en 30º o por debajo. La cabeza se puede elevar para alimentarse, luego se debe

bajar al término de 1 hora. Al elevar la cabeza, levantar el área de la rodilla con la cama (elevar de 10º a 20º)

2. Muy húmedoa. Proporcionar todo lo anterior, según correspondab. Tener en cuenta los dispositivos de contención para incontinencia fecal/urinaria (especialmente cuando

aparece agrietramiento de la piel)

1. Constantemente húmedoa. Proporcionar todo lo anterior.b. Aplicar dispositivos de contención para incontinencia fecal/urinaria (especialmente si la cicatrización

está impedida por la repetida contaminación de efluentes)


Capaz de responder significativamente a la molestia relacionada con la presión

Humedad

Grado en el cual la piel está expuesta a la humedad.


4. Caminatas frecuentesa. Fomentar la actividad mientras se tolere

3. Caminatas ocasionalesa. Proporcionar lo anteriorb. Enseñar a los pacientes/familia la importancia de cambiar de posición para prevenir las úlceras

por presión. Fomentar pequeños cambios frecuentes de posiciónc. Consultar con el terapeuta físico/terapeuta ocupacional

2. Pacientes confinados a una sillaa. Proporcionar todo lo anteriorb. Obtener almohadillas para la atención de la heridac. Ordenar/ayudar a cambiar el peso para la atención de la herida cada 15 minutos. Tener en

cuenta la limitación de la atención de la herida en intervalos en 1 a 2 horas.

1. Pacientes confinados a una camaa. Proporcionar todo lo anterior, según corresponda.b. Tener en cuenta la superficie de redistribución de la presión en niveles mayores (especialmente

cuando aparece agrietramiento de la piel)

4. Sin limitacióna. Proporcionar atención de rutina de la piel

3. Levemente limitadoa. Enseñar a los pacientes/familia la importancia de cambiar de posición para prevenir las úlceras

por presión. Fomentar pequeños cambios frecuentes de posiciónb. Fomentar/asistir con rotación y reposicionamiento al menos cada dos horas al estar en la cama.

Considerar el uso de almohadas para separar las áreas de presión, prestando atención de descargar las articulaciones contraídas.

c. Bajar los talonesd. Usar calces de espuma para mantener la posición. Usar una sábana para levantar o girar al

paciente.e. Mantener la cabeza en 30º o por debajo. La cabeza se puede elevar para alimentarse, luego se

debe bajar al término de 1 hora. Al elevar la cabeza, levantar el área de la rodilla con la cama (elevar de 10º a 20º)

f. Ordenar/ayudar a cambiar el peso para la atención de la herida cada 15 minutosg. Tener en cuenta el uso de un dispositivo de asistencia (por ejemplo, el trapecio)h. Consultar con el terapeuta físico/terapeuta ocupacional

2. Muy limitadoa. Proporcionar las intervenciones anteriores, según sea necesariob. Limitar la atención de la herida a intervalos de 1 a 2 horasc. Tener en cuenta la superficie de redistribución de la presión para la atención de la herida o lecho

(especialmente cuando aparece agrietramiento de la piel) d. Bajar los talones sobre almohadas lo suficientemente firmes como para que los talones floten o

usar un dispositivo de descarga para talones.

1. Completamente inmóvila. Proporcionar lo anterior



Actividad

Grado de actividad física

MovilidadCapacidad para cambiar y controlar la posición corporal


4. Excelentea. Ayudar a acomodar la bandeja de la comida y brindar la asistencia que sea necesaria

3. Suficientea. Estimular la ingesta y ayudar con las comidas según sea necesario b. Ofrecer suplementos por encargoc. Evaluar la necesidad de cuidados bucales, asistir al paciente con lo que sea necesario

2. Probablemente insuficientea. Llevar a cabo las intervenciones mencionadas en los párrafos de arriba. Puede ser que el paciente

necesite ayuda para alimentarse.b. Tener en cuenta la posibilidad de redistribuir la presión en el asiento del inodoro y/o de la cama

(especialmente si la piel está resquebrajada)b. Tener en cuenta la posibilidad de consultar a un dietista.

1. Muy pobrea. Llevar a cabo las intervenciones mencionadas en los párrafos anteriores.

3. No se observan problemasa. Realizar un cuidado de rutina de la piel.

2. Problemas potencialesa. Utilizar una sábana para levantar o dar vuelta al pacienteb. Tener en cuenta la posibilidad de mantener la inclinación de la cama a 30º o menos. Se puede elevar

la inclinación de la cama durante las comidas y luego bajarla dentro de la hora. Al elevar la altura de la cama, subir el área de las rodillas (elevar de 10° a 20°)

d. Tener en cuenta la posibilidad de usar almohadillas o medias en los talones o en los codos.

1. Problemaa. Llevar a cabo las intervenciones mencionadas en los párrafos anterioresb. Tener en cuenta la posibilidad de usar dispositivos de asistencia (por ejemplo, un trapecio)


Nutrición

Patrón de ingesta habitual

Fricción y frotación

* Adaptado, previa autorización, de la escala Braden utilizada para predecir el riesgo de lesiones por presión (derechos de autor 1988 de Barbara Braden y Nancy Bergstrom) por Jennifer Hurlow para la inclusión de las recomendaciones para la descarga

Normas y regulaciones de los CMSLos Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS,

por sus siglas en inglés) comenzaron el proceso de seleccionar aquellas afecciones contraídas en los hospitales que mediante el seguimiento de pautas basadas en la evidencia son razonable-mente prevenibles. Estas afecciones, entre las que se incluyen las úlceras por presión, están sujetas a las nuevas normas de no reintegro que empezaron a regir el 1ro de octubre de 2008, por las cuales los CMS no otorgarán reintegro por aquellas úlceras por presión que se desarrollaron durante la hospitalización del paciente.37

Los profesionales de la salud tienen que poder demostrar que se tomaron las medidas basadas en la evidencia para prevenir y tratar las úlceras por presión. En el caso de los asilos para an-cianos, el incumplimiento de las recomendaciones puede traer como resultado una multa F-Tag.38 Durante el tiempo que se cuida del paciente, el equipo de profesionales de la salud en su conjunto debe involucrarse en la evaluación y reevaluación del estado del paciente. Para ello se deberá recurrir a la colabo-ración profesional sumada a una mejor comunicación y síntesis más detalladas del estado del paciente.

Intervenciones preventivas Los pacientes inmovilizados y otros pacientes que están

en una situación de riesgo necesitan un plan de cuidados que cuente con un método para aliviar la presión en los talones.39 En la tabla 3 se sintetizan algunos artículos y pósteres recientes, en los que se describen intervenciones para prevenir la úlcera por presión en el talón.13,18,39-43 Sin embargo, hay que aclarar que no se encuentran estudios clínicos aleatorios controlados y los resultados de algunos estudios no controlados son inconsis-tentes o contradictorios. Según el consenso general la descarga total del talón es el único método efectivo para la prevención de la úlcera de talón.

Almohadas. Pese a que se puede encontrar evidencias en la literatura de que las almohadas son dispositivos de descarga aceptables, hay una variedad muy grande de tipos de almohadas disponibles y de formas de usarlas. Algunas almohadas son suaves y comprimibles, otras son firmes y no ceden tanto al peso. El NPUAP36 recomienda el uso de las almohadas por un lapso de tiempo breve con aquellos pacientes que se muestran predispuestos a cooperar. La uti-lidad de las almohadas depende de varias características,


TABLA 3SÍNTESIS DE INFORMES SELECCIONADOS SOBRE INTERVENCIONES PREVENTIVAS

PARA LA ÚLCERA DE TALÓN*

Autores Intervención de la úlcera de talón (Informe/tamaño de la muestra del paciente estudiado)

Hallazgos Comentarios

Brainard et al 200739

Implementación de un dispositivo de descarga en un hospital para veteranos (cuidados intensivos y cuidados extensivos) (N = 240)

Promedio de úlcera por presión en el talón, contraída en un centro de cuidados, antes de una intervención (FAHPU, por sus siglas en inglés) = 11,7%; Post-intervención = FAHPU 4%

Cuando se utilizan dispositivos para acomodar al paciente en la sala de operaciones, es importante utilizar elementos diseñados para redistribuir o eliminar la presión

Burda 200740 Dispositivo de descarga del talón (N = 550)

La implementación de dispositivos de descarga del talón dio como resultado una reducción de las úlceras de talón en un 95% en pacientes de alto riesgo (Puntaje de 18 o menos en la escala de Braden y afecciones concomitantes)

Jones 200741 Dispositivo de descarga del talón (N = 52)

La aplicación de un dispositivo de descarga de talón redujo los índices de ulceración de talón de 6,38% a 0%

Loehne 200742 Dispositivo de descarga del talón utilizado en un centro de cuidados extensivos (N = 8)

N = 2 Unidad de cuidados intensivos, 6 asilos — un total de 16 protectores de talón. A pesar de presentar un puntaje bajo en la escala de Braden y pocas afecciones concomitantes, no se desarrollaron nuevas úlceras por presión con la intervención

Meeker 200732 Dispositivos para acomodar el talón

Dispositivos para acomodar al paciente como bolsas para el suero, toallas o sábanas enrolladas y bolsas rellenas con porotos comprimidas pueden aumentar la presión y la posibilidad de que la piel se dañe

Meyers et al 200743

Implementación de dispositivos para la descarga del talón en pacientes sedados de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos (N = 53)

100% de prevención de las úlceras por presión en el talón y de contracturas en flexión plantares; 9,4% de mejoría en el estado del talón; 11,3% de estabilidad/no empeoramiento en pacientes con problemas preexistentes en la piel del talón

Vanderwee 200718

Dar vuelta al paciente con frecuencia (N = 235)

Dar vuelta al paciente con frecuencia redujo el porcentaje de ulceración del talón. Usar una frecuencia menor a 4 horas para darlos vuela no ocasionó una mejoría adicional.

Walsh 200713 Dispositivos para la descarga del talón (N = 46)

A los pacientes con un puntaje bajo en la escala de Braden y pocas enfermedades concomitantes se les colocó dispositivos para la descarga del talón y el porcentaje de úlcera de talón llegó a cero

*No existen estudios controlados que comparen el uso de los protectores de talón y los esfuerzos de prevención. Todos los informes sintetizados están basados en la observación, con o sin controles históricos


entre las que se encuentran el tamaño, el peso del relleno (un mínimo de 18 onzas), la funda y la comodidad que le brinda al paciente.44 Se logra un mejor levantamiento del talón con almohadas cuando la almohada se coloca longitudinalmente debajo de la pantorrilla, permitiendo que el talón quede sus-pendido en el aire. Esta técnica permite la descarga total del talón.44 Entre las desventajas de la colocación longitudinal de la almohada se encuentran la dificultad de mantener una posición adecuada—los movimientos del paciente y la grave-dad pueden provocar que la almohada se mueva, lo que oca-sionaría que los talones del paciente toquen la superficie de la cama (ver Figura 1). Y aún más, las almohadas no previenen la contractura en flexión plantar o la rotación lateral del pie y de la pierna.

Dispositivos para la descarga del talón. La utilización de los dispositivos para la descarga del talón (HOLDs, por sus siglas en inglés) pueden resolver la mayoría de los problemas asociados con el uso de la almohada como dispositivo de des-carga y son más eficaces porque el dis-positivo está en contacto directo con el pie y la parte inferior de la pierna y se mantiene en su lugar durante las 24 horas. Los dispositivos de almohadilla como los de piel de oveja, las botas “de conejo” y las tablillas rígidas (ver Fig-ura 2) protegen el talón pero no quitan del todo la presión. Estos dispositivos de almohadilla fueron diseñados para evitar la fricción y frotación pero no eliminan la presión. Los dispositivos para la descarga del talón pueden ser a base de almohada, de goma espuma y de aire (ver Figura 2). La importan-cia de los dispositivos de descarga es que no solo reducen la fricción y la frotación, sino que además descargan el talón totalmente sin moverse, inclu-so si el paciente se mueve (ver Figura 3).

Figura 2. Los dispositivos para la descarga del talón (izquierda) no son lo mismo que los dispositivos de almohadilla para el talón (derecha)

CostosExisten pocos datos, pero los estudios sugieren que los costos para tratar una úlcera por presión son altos. En un hospital de cuidados es-pecializados, el costo total por el tratamiento de paci-entes con fractura de cadera y úlceras por presión (no se especifica el tipo) sumó

un promedio de $37.288, en comparación con los $13.924 en pacientes sin úlceras.45 Los costos para tratar úlceras por presión (tipo no especificado) en una población hospitalizada por esa afección en Nuevo México, con la asistencia de Med-icaid, totalizaron en promedio $15.760.46 Los resultados de un estudio sobre cuidados a largo plazo demostraron que el costo promedio por tratamiento de cada úlcera por presión en adultos mayores (promedio de edad: 71,4 años) fue de $2.731 por úlcera, incluidos los costos de hospitalización.47 También se descubrió que los costos del tratamiento aumentaban según la gravedad de las úlceras, desde un promedio de $1.119 por úlcera en el estadio II hasta $10.185 por úlceras en el estadio III y en el estadio IV. Courtney et al48 dieron a conocer un costo aún mayor por caso de $3.037 en pacientes con úlcera por presión en una población de un hospital universitario.

Costos adicionales de las úlceras por presión en el talón. El costo para el tratamiento de una úlcera por pre-sión supera los gastos médicos. La mayoría de los pacientes

Imagen 1a,b. El apoyo insuficiente de la almohada no alivia al talón de la presión. Obsérvese que no hay descarga del talón en la primera imagen, a pesar de la utilización de una almohada

A base de almohada

De goma espuma

De aire Tablillas rígidas

Botas de “conejo”

Piel de oveja


con úlcera de talón no pueden ambular, necesitan ayuda para realizar las actividades cotidianas y no pueden volver a traba-jar hasta que se hayan curado sus úlceras. Los pacientes que sufren de diabetes mellitus y enfermedad arterial periférica pueden llegar a necesitar una amputación parcial del pie o de la parte inferior de la pierna (comenzando desde abajo de la rodilla), aun si se cuida muy bien al paciente.

También se debe tener en cuenta los costos de la litigación porque estas lesiones constituyen una de las fuentes más comunes de litigación en relación con los cuidados que se brindan en un asilo.49 Las demandas entabladas como con-secuencia de las úlceras por presión, según se informa, son la segunda demanda más común después de muerte por negli-gencia. El promedio de compensación por casos de úlcera por presión es de aproximadamente $1 millón.49

Propuesta de modelo de ahorro de costos. La utilización de botas para proteger el talón como medida para prevenir las úlceras de talón requiere de una inversión inicial, pero com-pensa significativamente el costo de tratar una úlcera por pre-sión en el talón. Basándose en datos sobre costos e incidencia de un centro sin fines de lucro, con 710 camas, y distribuido en múltiples sitios, Courtney et al48 calcularon que se podía ahorrar $9.600 si se utilizaban dispositivos para la descarga del talón para cada uno de los 100 pacientes de una población de alto riesgo.

Informes de casosComo clínicos que trabajan en un centro para el cuidado

de heridas, los autores han observado por sí mismos la can-tidad considerable de sufrimiento que padecen los pacientes a causa de las úlceras por presión. Estas lesiones ocasionan un dolor emocional y físico muy grande ya que el paciente debe someterse a una rehabilitación prolongada, a la pérdida de miembros, del trabajo, además de convertirse en una carga para el que se encarga de su cuidado. Los siguientes son ejem-plos típicos de los desafíos que deben enfrentar los pacientes de centros para el cuidado de heridas y aquellos profesionales que los cuidan.

Caso 1. El señor R, un hombre de 78 años que padece el mal de Parkinson y enfermedad vascular periférica, ingresó al hospital por una colecistectomía. El señor R medía 6’2”, pesaba 250 libras y sus piernas eran grandes y pesadas. Su tamaño y sus piernas pesadas, junto al arrastre de los pies, car-acterística asociada al Parkinson, dificultaban el movimiento. Después de la cirugía, le salieron ampollas en los talones que luego se convirtieron en heridas de espesor total. Se recuperó bien de la operación pero el período de recuperación se ex-tendió a causa de la aparición de las úlceras de talón.

Durante este período de recuperación, su movilidad se vio fuertemente comprometida y su frágil esposa, que era la

encargada de brindarle cuidados, tenía dificultades para em-pujarlo en su silla de rueda. Se le hizo un seguimiento en el centro para el cuidado de heridas durante 4 meses, hasta que las úlceras finalmente sanaron.

Caso 2. El señor K, de 36 años, que salvo por el consumo de drogas recreativas no presentaba problemas físicos, sufrió una sobredosis, se cayó y yació en el piso por un período ex-tenso antes de ser encontrado. Desarrolló heridas por presión en el hombro y en el área sacra. Cuando ya tenía la capaci-dad de ambular, presentaba el pie caído y úlceras en el talón. Después de 6 meses de rehabilitación, las úlceras sanaron y pudo caminar normalmente.

Caso 3. El señor M, un paciente de 76 años de edad con di-abetes mellitus, ingresó al hospital para una cirugía a causa de un dolor intenso en la espalda. Durante su estadía en el hos-pital, desarrolló una úlcera en el dedo gordo del pie izquierdo y ampollas secas en los talones. Después de una estadía de un mes en una institución de enfermería especializada, fue dado de alta y volvió a su hogar, en donde tenía poca movilidad y permanecía en un sillón reclinable o en la cama casi todo el día. Su esposa le encontró una costra dura en el talón que estaba empezando a drenar. El pie se infectó y, finalmente, tuvo que realizársele una amputación por debajo de la rodilla.

ConclusiónLas enfermedades concomitantes y los factores de riesgo

asociados con las úlceras por presión en el talón son comunes entre los individuos hospitalizados e incluyen inmovilidad y la presión que resulta de ello, problemas cutáneos (p. ej. nivel de humedad), una perfusión deficiente, fricción y frotación. Sin embargo, las úlceras del talón pueden prevenirse si se quita por completo la presión. Los dispositivos para la des-carga del talón son más fáciles de manejar que las almohadas pero es extremadamente en la observación sugieren que la

Figura 3. Colocación de un dispositivo para la descarga del talón.


utilización de estos dispositivos reduce la tasa de úlceras por presión. Esta metodología, en conjunto con una evaluación completa y frecuente del paciente, puede evitar posibles da-ños al paciente y, al mismo tiempo, evitar los costos adicio-nales a causa de las úlceras por presión contraídas en hospi-tales. Pese a que no se han realizado estudios para evaluar la efectividad que tienen los dispositivos para la descarga del talón a la hora de curar la úlcera de talón, es evidente que la reducción en la presión es el primer paso para curar todas las úlceras por presión.

Se deben realizar estudios prospectivos, aleatorios y con-trolados para comparar la efectividad y la relación efectivi-dad/costo en los métodos para reducir la presión del talón para, así, darle validez a las observaciones mencionadas en este artículo. - OWM

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