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Outcome-Messung in der palliativen Praxis und der

Forschung

Christina Ramsenthaler

Doktorandin

King’s College London, Cicely Saunders Institute

[email protected]

Follow us on twitter @csi_kcl www.csi.kcl.ac.uk

• Outcome-Messung als Teil der

Qualitätssicherung in der Palliativmedizin

• Beispiel: Palliative Care Oucomes

Collaboration, routinemäßige klinische

Verwendung der Outcome-Messung

• Literaturübersicht:

– Evidenz allgemein / Onkologie

– Evidenz Palliativmedizin

– Fördernde und hindernde Faktoren

Inhalt


• Demografischer Wandel

• Zunahme an älteren, hilfsbedürftigen und schwerkranken Menschen

– Zunehmende Palliativversorgung

– Komplexität

– Patientenzentriertheit

– Bedürfnisse, bevorzugter Pflege/Sterbeort, Aufklaerung, Information

• Outcome-Messung relevant für klinische Versorgung, Qualitätssicherung

und Forschung

• Effektivität bekannt in Forschung, aber bisher keine standardmäßige

Etablierung in der klinischen Praxis

Einleitung


“Palliative care is an approach that improves the

quality of life of patients and their families facing the

problem associated with life-threatening illness,

through the prevention and relief of suffering by

means of early identification and impeccable

assessment and treatment of pain and other

problems, physical, psychosocial and spiritual.”

Einleitung - WHO-Definition Palliative Care

Lebensqualität

Frühe Erkennung

Erfassung

Schmerzen und

Probleme

Ganzheitlichkeit


Qualitätsmodell nach Donabedian

• „Qualität der Gesundheitsversorgung ist das Ausmaß, in dem die tatsächliche

Versorgung mit vorausgesetzten Kriterien für gute Versorgung übereinstimmt“

Strukturqualität

Welche Resourcen werden benötigt/ genutzt • Personal • Ausstattung • Anzahl der Betten

Input-Parameter

Ergebnisqualität

Veränderungen des gegenwärtigen und zukünftigen Gesundheits-zustandes des Patienten, die dem vorausgegangenem medizinischen, d.h. ärztlichen, pflegerischen und administrativen Handeln zuschreib-bar sind • Lebensqualität • Zufriedenheit • Einhaltung von Zielvereinbarungen

Output-Parameter

Prozessqualität

Wie werden die Resourcen benutzt? • verordnete Medikamente • ärztliche, pflegerische,

administrative Taetigkeiten • Handhabung von Standards und

Vorschriften • Betreuungsplanung

Durchführungs-Parameter

Qualitätsdimensionen


Ergebnisqualität/Outcome-Messung – Was kann man messen?

Quelle: Bausewein et al., Outcome measurement in palliative care, London 2010

Ergebnisqualität: Veränderungen des Gesundheitszustandes des Patienten, die dem vorausgegangenem medizinischen, d.h. ärztlichen, pflegerischen und administrativen Handeln zuzuschreiben sind


• PROMs (patient-reported outcome measures): standardisierte

Fragebögen zur Messung der Ergebnisqualität, vom Patienten

(Angehörigen) ausgefüllt, Erfassen von Lebensqualität/Wohlbefinden

– Abnahme von Symptomschwere, -belastung

– Verbesserung psychischer Symptome

– Zufriedenheit von Patient/Familie

– Sterbeort entspricht Wunschvorstellung

– gesundheitsbezogene Lebensqualität, Wohlbefinden

– Kommunikation zwischen Patient/Team, Patient/Familie, Familie/Team

– Spirituelles Wohlbefinden

– Qualität der Pflege

– ...

Ergebnisqualität/Outcome-Messung – Was kann man messen?


Krankheitsphase 4 Phasen: stabil, fluktuierend, verschlechternd, Sterbephase - Pflegeplanung, Pflegebedarfsanalyse, Zuteilung von Resourcen, Einweisung/Überweisung, Bedürfnisse des Patienten/der Familie

Funktionsstatus Australian Karnofsky Performance Status - Pflegeplanung, Pflegebedarfsanalyse - Prognose

Symptomschwere, Palliative Bedürfnisse

Integrierte Palliative Care Outcome Scale (Patient/Betreuer) - Symptomschwere - Ganzheitliche Erfassung der Bedürfnisse (Patient/Familie)

Qualität der Pflege „Views on care“ – Fragebogen - Zufriedenheit, Effektivität

Belastung der Angehörigen

Zarit Burden Inventory - Psychosoziale und Pflegeunterstützung

Aktivitäten des täglichen Lebens

Barthel Index - Pflegeplanung, Pflegebedarfsanalyse - Prognose

Beispiel: Ergebnismessung in der Palliativmedizin


Nutzen der Ergebnismessung

Forschung

Klinisch

Qualitäts-sicherung


Nutzen der Routinemessung von Outcomes in der

klinischen Praxis

Level der Datennutzung

Wird auf Patientenebene

benutzt

Einzelner Gruppe

Ja

• Diagnostik • Überwachung / Verlauf • Patientenzentrierte

Betreuung

• Entscheidungshilfen für die Behandlung

No • Erleichterung der

Kommunikation in der Teambesprechung

• Bevölkerungsanalysen • Qualitätssicherung • Vergleich von Anbietern

Greenhalgh, 2009


• Nationales Programm zur Erhebung und Messung eines klinischen Datensatzes

• Patientenebene und Serviceebene:

Palliative Care Outcomes Collaboration, Australien (2008)

– Verbesserte Patientenversorgung:

– Kommunikation

– Patientenbedürfnisse, patientenzentrierte Versorgung

– Erkennen von Veränderungen in der Krankheitsphase und Anpassung des Pflegeplans

- Qualitätssicherung:

– Wirksamkeit von Interventionen

– Einhaltung von Standards

– Audit


Fallbeispiel 1: Klinische Nutzung - Patient

Frau Müller bei Einweisung

• Phase: 2 (fluktuierend)

• Schmerzen: 3/5

• Weitere Symptome: 2/5 (Atemnot)

• Psych./spirituelle P.: 3/5

• Informationsbedarf Familie: 4/5

• ADL: 14/18

• KPS: 50

• Behandlung von Schmerzen, Atemnot

• Physiotherapie (Mobilität, Atemnot)

• Sozialarbeiter

Nach 5 Tagen

• Phase: 1 (Stabil)

• Schmerzen: 0/5

• Weitere Symptome: 0/5 (Atemnot)

• Psych./spirituelle P.: 1/5

• Informationsbedarf Familie: 0/5

• ADL: 10/18

• KPS: 60

• Ambulante Versorgung

Quelle: Palliative Care Outcomes Collaboration (PCOC), Australien, 2012


Kommunikation

Name/Alter/ Diagnose

Probleme/ Symptome

Familie Pflegeplanung Symptom-kontrolle

Mr Smith 55 Jahre Lungenkarzinom, fortgeschritten, Knochenmetas-tasen

Schmerzen – 9/10 Verstopfung – 9/10 Übelkeit – 8/10 Schlafpr. - 8/10 Atemnot – 7/10 Fatigue – 7/10 Anorexie – 2/10 Schlechte Mobilität Familie – 3/10 Psych. – 3/10

Frau (Betreuer) 2 Söhne, 14 u. 17 J.

Phase: 2 (flukt.) ADL: 13 (/18) Mobilität: Rollator, braucht Unterstützung Mahlzeit: selbstständig

Dr. Thomas O2

Rx 6


Fallbeispiel 2: Nutzung - Servicequalität


• Orientierungwert 3 – Schmerzkontrolle

– a) 90% der Patienten ohne/mit leichten Schmerzen zu Beginn der Phase

sollten schmerzfrei sein/leichte Schmerzen am Ende der Phase haben

– b) 60% der Patienten mit mittelstarken/starken Schmerzen zu Beginn der

Phase sollten schmerzfrei sein/leichte Schmerzen am Ende der Phase

haben

Fallbeispiel 3: Nationale Nutzung- Normen


• Pflegeplanung, Pflegebedarfsanalyse

• Besseres Symptommanagement

• Ganzheitlichkeit, Einheit Patient-Familie

• Gemeinsame ‘Sprache’

• Konsistente Erfassung, klinisches Bild

• Formale Dokumentation

• Kommunikation mit anderen Anbietern

• Überweisung, Nachversorgung

• Kommunikation zwischen Patient, Familie und Team

Zusammenfassung: Nutzen


a) allgemein/Onkologie

b) Palliative care

Evidenz


Autor Zeit # Ergebnisse

Boyce et al.

(2013)

1950-

2012

17 Bevölkerungsebene: 1 Studie, kein Effekt

1/16 Studien Patientenebene, 6/16 nur begrenzte Symptome

Chen et al.

(2013)

2000-

2011

27 Gute Evidenz für: Kommunikation, Zufriedenheit

Schwach/keine Evidenz: besseres Management, Qualität

Luckett et al.

(2009)

2006-

2008

6 Gute Evidenz: Kommunikation

Nur begrenzt für Verbesserung Ergebnisqualität

Valderas et al.

(2008)

1978-

2007

34 Prozessindikatoren: 65% der Studien zeigen Verbesserung

Outcome-Indikatoren: 47% der Studien zeigen Verbesserung

Marshall et

al. (2006)

1976-

2004

38 Prozesse: Verbesserung der Diagnose, Management, Kommunikation

Inkonsistent: Outcome-Indikatoren

Gilbody et al.

(2001)

2000 9 Besser Erkennung, kein Einfluß auf Outcomes und Management

Espallargus et

al. (2000)

1999 21 Evidenz für Verbesserung von Prozessindikatoren, keine Verbesserung

von Funktionsstatus oder Ergebnisqualität

Greenhalgh

et al. (1999)

1987-

1999

13 Bessere Erkennung psychischer und sozialer Probleme


• Systematische Literaturübersicht (Etkind et al., 2014)

• Ziele:

1. Wie wird die patientenzentrierte Outcome-Messung (PCOMs) in der Palliativmedizin eingesetzt, welche Methoden werden zur Erfassung und Rückmeldung/Darstellung der Daten eingesetzt?

2. Wie hoch ist die Effektivität einzuschätzen hinsichtlich Prozess- und Outcome-Indikatoren?

b) Palliative care


Ergebnisse – Einsatz von PCOMs (a)

43%

24%

21%

11%

1%

Observational

Interventional

Pilot

Validation

Other

39%

38%

20%

3%

Palliative

Oncology

PCOMs: EORTC QLQ C30 - 38 Studien ESAS - 27 Studien POS - 14 Studien

Fachdisziplin Studiendesign

Erfassung Papier Elektronisch Direktbefragung Telefon


Ergebnisse 2 - Effects on processes of care

Pro

cesses o

f C

are

Symptom

identification

Actions based

on symptom

reporting

Interpersonal

Communication

PCOMs feedback allows more comprehensive

recognition of symptoms in palliative care populations

Strength of evidence ++

PCOMs feedback facilitates discussion of HRQOL,

and increases understanding of patients and

professionals perspectives of illness

Strength of evidence +++

PCOMs feedback empowers professionals to act to

address identified need



Healt

hcare

ou

tco

mes

Emotional/

Psychological

Quality of life

Quality of life

Symptom

severity

Positive effect on patient distress (4/13 studies)


Positive effect on caregiver distress (1/16 studies)

Strength of evidence +

No evidence


No effect on overall health related quality of life


Level 2 – Effects on care outcomes


Evidenz für die Wirksamkeit - allgemein

Level der Datennutzung

Wird auf Patientenebene

benutzt

Einzelner Gruppe

Ja

• Diagnostik/Screening: ++ • Überwachung / Verlauf: ++ • Patientenzentrierte Pflege: +

Prozesse ja, Outcomes ?

• Entscheidungshilfen für die Behandlung: +, ?

No • Erleichterung der Kommunikation

im Teammeeting: +, ?

• Bevölkerungsebene • Qualitätssicherung • Vergleich von Anbietern • Evidenz: ?


• Evidenz im Bereich Onkologie, nicht Palliativmedizin.

– Zu wenig gute klinische Studien

• Mehr Forschung nötig:

– Teambesprechung / Kommunikationsaspekt

– Evidenz fuer klinische Tools, ESAS und IPOS.

– Fokussierung: Outcome-Indikatoren, nicht Prozess

Scope of evidence


Erfahrungen mit der Nutzung von PROMs im klinischen Alltag (Boyce et al., 2014)

– Zeit/Aufwand: “Time spent on tick-box exercise.”

– Anwendung: “Patients were confused with the answer scale.”

– Kooperation unter Kollegen: “I tried to leave POS questionnaires in the file and it just didn’t work.”

– Verankerung in der Organisation: “Senior staff discussed POS scores at weekly team meeting so enabling all staff to see the importance of data.”

– Technik: “Access to computers, slowness of computer networks, lack of computer skills among staff”

– Dateninterpretation


Unterstützende Faktoren Hindernde Faktoren

a) Management / Organisation a) Management/Zeit

- Im Teammeeting besprechen - Koordinator

- Nicht genug Personal, Zeitknappheit, extra Arbeitsbelastung

b) Schulung b) Schulung

- Schulungen (Einsatz, Anwendung, Auswertung, Darstellung...)

- Manuale, Schulungen, Lehrmaterialien nicht vorhanden

c) Abhängig vom Fragebogen c) Abhängig vom Fragebogen

- Kurze Fragebögen, Betreuerversionen - Zu lang/kompliziert für Betreuer/Patient

d) Klinische Nutzung/Relevanz d) Finanzierung

- Relevante Information für klinische Nutzung Kosten (z.B. Administration, Copyright)

e) Unterstüzung e) krankheitsspezifisch

- Von Organisationsseite, Vorgesetzten - Schwere

f) Motivation: Angst vor Veränderung

Unterstützende und hindernde Faktoren (Antunes et al.

2014)


• Verbesserte Kommunikation im klinischen Team

– Systematisches Erkennen von Veränderungen im Status eines Patienten

– Gemeinsame Sprache, um diese Veränderungen zu erfassen und zu

beschreiben

– Priorisierung von Pflegezielen und Interventionen

– Einbindung von Sozialarbeitern, Psychologen, Pastoren, Physiotherapeuten je

nach Phase (stabil, instabil, verschlechternd)

• Verbesserte Erfassung der Patientenbedürfnisse

– Erfassung von Komplexität Pflegeplanung, Änderung

– Prognose, Phasen der Erkrankung

– Individualisierte Behandlung und Erfolg der Interventionen

• Qualitätssicherung: Kosteneffizienz, Verbesserungsmöglichkeiten

Zusammenfassung: Nutzen


Fragen?

Vielen

Dank fürs

Zuhören!


Literaturnachweise • Currow, D. C., Eagar, K., Aoun, S., Fildes, D., Yates, P., & Kristjanson, L. J. (2008). Is it feasible and desirable to

collect voluntarily quality and outcome data nationally in palliative oncology care? Journal of Clinical Oncology,

26(23), 3853-3859.

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3034.

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• Verhoef, J., Toussaint, P. J., Vliet Vlieland, T. P., & Zwetsloot- Schonk, J. H. (2004). The impact of structuring

multidisciplinary team conferences mediated by ICT in the treatment of patients with rheumatic diseases. Studies

in Health Technology and Informatics, 103, 183–190.

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