TORAKS DERNEĞİUYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU
MERKEZİ KURSLAR 2007ANKARA
Dr. Gökhan KırbaşDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Uyku Bozuklukları Merkezi
OVERLAP SENDROMU
UYKUDA SOLUNUM
Solunum sisteminde rezistansın arttığı,Solunum hızı ve ritminin bozulduğu,Kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı,Kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir
SOLUNUM KASLARI
KEMORESEPTÖRDUYARLILIĞI
SOLUNUM MOTOR NÖRON
KORTİKAL UYARI
UYKU
HİPOVENTİLASYONHİPOKSEMİHİPERKAPNİ
AKCİĞERMEKANİKLERİHAVAYOLU DİRENCİFRC, V/Q İLİŞKİSİ
UYKUDA SOLUNUMVENTİLASYONDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Uykuda belirgin olarak hipoventilasyonvardırNREM uykusunda dakika ventilasyonu % 5-10 oranında azalırFazik REM uykusunda dakika ventilasyonu % 40 oranında azalır
UYKUDA SOLUNUM
KAN GAZLARINDAKİDEĞİŞİKLİKLER
PCO2 2-8 mmHg kadar yükselirPO2 3-10 mmHg kadar azalırSaO2 % 1-2 kadar azalır
UYKUDA SOLUNUMSOLUNUM HIZI VE RİTMİ
NREM evre 1-2 de solunum düzensizdir, Cheyne-Stokes solunumuna benzerNREM evre 3-4 de solunum otonom sinir sisteminin kontrolündedir ve düzenlidirREM de özellikle fazik evresinde tekrar düzensizleşir TV azalır, solunum hızlı ve yüzeyeldir
UYKUDA SOLUNUM
KEMOSENSİTİVİTE
Uykuda hipoksik ve hiperkapnik ventilatuaryanıtlar azalırHiperkapnik ventilatuar yanıtta NREM döneminde % 20-50’ lere varan azalma REM döneminde daha da kötüleşir
UYKUDA SOLUNUMMETABOLİZMA
Uyku sırasında azalan metabolizma hızına bağlı olarak ventilasyonda azalır
UYKUDA SOLUNUM
FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTE
REM döneminde solunum kasları hipotonisinedeni ile FRK azalırSupin pozisyonundaki uykuda FRK en düşük değerindedir
UYKUDA SOLUNUMAROUSAL YANITI
Uykuda arousal oluşumunda hiperkapni hipoksemiden daha önemlidir!PCO2’ de 6-15 mmHg’ lık artış arousalaneden olurken, SaO2’ nin normal erişkinde % 75’ e kadar düşmesi gerekir!
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -1Gündüz hipoksemisi olmayan veya gündüz hipoksemisi PO2≥60 mmHg olan KOAH’lılarda, kayıt süresinin % 30’ dan fazlasında, SaO2’ nin % 90’ ın altına düşmesi noktürnaloksijen desatürasyonu (NOD) olarak tanımlanmıştır
Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, et al. Sleep-related hypoxemia in chronicobstructive pulmonary disease: causes consequences and treatment. Respiration 1997; 64 (3): 187-193Levi-Valensi P, Weitzenblum E, Rida Z. Sleep- related oxygen desaturation and daytimepulmonary haemodynamics in COPD patients. Eur Respir J 1992; 5: 301-307
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -2
NOD NEDENLERİ
Alveoler hipoventilasyonVentilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliğiFRC’ de azalmaSekresyonlarHavayolu direncinde artışÖlüboşluk artışıOVS
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) –3
Normal erişkinlerde uykudaki oksijen desatürasyonu % 1-2 kadardırNOD özellikle KOAH da önemli!SaO2, KOAH’ da uykunun NREM döneminde % 3-5 ve REM döneminde % 10-50’ ye varan derin düşüşler (spike patern) gösterir
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -4
Uyanıkken belirgin hipoksemisi olanlarda uyku sırasında hipoksemi daha da derinleşecektir NOD’ lar belirgin gündüz hipoksemisi (PO2≤60 mmHg) olan hiperkapnik tip KOAH’lılar (blue bloater) için karakteristiktir!FEV1/FVC oranı % 65'in altında olanlardagece desatürasyonlarının görülme riskiyüksektir !!
KOAH’ DA REM UYKUSUNDA SPIKE DESATÜRASYONLAR
KOAH ve UYKU 1
KOAH da Noktürnal Oksijen Desatürasyonu Sonuçları
Pulmoner HipertansiyonSekonder polisitemiKardiyak disritmilerUykuda ölüm gözlenir
KOAH ve UYKU 2KOAH'ta gece ortaya çıkan dasatürasyon dışındauyku latansı uzar, uyku etkinliği ve toplam uykusüresi azalıır
KOAH'ta uykuyu bozan faktörler:İlaçlarDepresyonSedanter hayat tarzıkötü uyku hijyeniYaşlılığa bağlı etkilerHipoksemiÖksürük
KOAH + OSAS da NOD -I
Noktürnal oksijen desatürasyonuyapan KOAH + apne ve hipopnelerineşlik ettiği noktürnal oksijen desatürasyonu ile seyreden OSAS = DERİN NOD=ŞİDDETLİ HİPOKSEMİ
KOAH + OSAS da NOD -II
Gündüz hipoksemisinin hafif dereceli olduğu KOAH olgularında bile OVS var ise bu durum ciddi kardiyopulmonerfonksiyon bozukluğuna yol açacaktır
KOAH + OSAS da NOD -III
OSAS’ da noktürnal oksijen desatürasyonları özellikle REM döneminde derinleşen “testere dişi”(saw-tooth) paterni şeklinde görülürken, overlap sendromunda daha geniş oksijen desatürasyonları saptanır
OSAS’ da “testere dişi” (saw-tooth) paternişeklinde noktürnal oksijen desatürasyonları
OVERLAP SENDROMU TANIM 1
1985 yılında ilk kez FLENLEY tarafından OSAS ile birlikte astım, kistik fibrozis, interstisyel pulmoner fibrozis gibi solunum sistemi hastalıklarının beraber seyretmesi “OVERLAP SENDROMU” (OVS) olarak isimlendirildi.
OVERLAP SENDROMU TANIM 2
KOAH, dünyada ölüm nedenleri arasında dördüncü sıradaUyku apne sendromu, en az astım bronşialeve diabet kadar sık görülüyor.
Obstructive sleep apnea syndrome is associated withmetabolic syndrome rather than insulin resistance, Altan Onat et al. Sleep and Breathing (2007) 11:23–30
-2095 kadın ve erkek-Uyku Apne Prevalansı % 6.1
OVERLAP SENDROMU TANIM 3
Flenley’ in tanımındaOVS = uyku apne sendromu + astım/kistik fibrozis /interstisyelpulmoner fibrozis ya da bronşektazi
günümüzde OVS = OSAS+KOAH
OVERLAP SENDROMU PREVALANSI
OSAS’ lı hastalarda KOAH prevalansını % 11 bulmuşlar, (Chaouat ve ark.).
KOAH’lı hastalarda OUAS sıklığı % 45.8 (Calderon-Osuna ve ark.)
KOAH’lı hastalarda OUAS sıklığı % 6,1 (Köktürk O.)
KOAH’lı hastalarda OUAS sıklığı % 69.7 (İtil Oya ve ark.)
Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Association of chronic obstructive pulmoner diseaseand sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86
OVERLAP SENDROMUNDA KLİNİK VE PROGNOZ
OSAS ve KOAH her ikiside ayrı ayrı kronik hipoksemi yapan hastalıklar olması nedeniyle birbirlerine sinerji yaparak mevcut hipoksemiyi daha da derinleştirirlerOVS’ da her iki hastalıkta da ayrı ayrı var olan pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişme riski sadece KOAH yada sadece OSAS olan olgulardan daha fazladır ve prognozları daha kötüdür
KOAH’ DA POLİSOMNOGRAFİENDİKASYONLARI -1
AASM ÖNERİLERİ
“Noktürnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif, restriktif veya reaktif akciğer hastalıklarının oksimetre ile takibi yeterlidir. Bununla beraber bu hastalarda OSAS, PLMS düşündüren semptomlar varsa kronik akciğer hastalığı olmayan olgular gibi PSG endikasyonları uygulanır”PSG endikasyonu olmayan KOAH’ lılarda evde pulse oksimetre ile SaO2 takibi uygulanabilir
KOAH’ DA POLİSOMNOGRAFİENDİKASYONLARI -2
OSAS, PLMS semptomları olan KOAH olgularındaGündüz PaO2 değeri ≥60 mmHg olan hastalarda polisitemi varlığıGündüz PaO2 değeri ≥60 mmHg olan hastalarda PH varlığıUykuda O2 tedavisi alan KOAH’ lılarda sabahları başağrısı varlığındaCPAP/BiPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda optimal basıncın belirlenmesinde
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -I
Uyku kalitesinin düzeltilmesiOksijen tadavisiİlaç tedavisi
AlmitrinProgestojenlerAsetazolamid, Amonyum kloridProtriptilinTeofilin
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -II
KOAH da Oksijen TedavisiAz sayıda KOAH olgusunda uyku kalitesini düzeltebilir!Nokturnal O2 PAPmax’ ı düşürürPH gelişimini önler!
OVS da Oksijen TedavisiOksijen tek başına kullanılırsa
Apnelerin süreleri uzar!CO2 seviyesi tehlikeli boyutlara çıkabilir!
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -III
BiPAP TEDAVİSİCPAP uygulanması OVS için ideal değildir, ÜSY’ daki kollapsı çözmek için yüksek basınç değerleri gerektiğinden genellikle hastalar tolere edemezler Overlap sendromunun tedavisinde BiPAP(bilevel positive airway pressure) kullanılır
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -III
BiPAP TEDAVİSİOverlap sendromunun tedavisinde BiPAP(bilevel positive airway pressure) kullanılırBiPAP da EPAP ve IPAP basınçları ayrıayrı hastaya göre düzenlenebilir ve trigering hassasiyeti ayarlanabilir!
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -IV
BiPAP + O2
OSAS + Astım 1
BronkospazmSekresyon
Mukoza ödemi
Hava hapsi olur Hava yolu direnci
Oto-PEEP Solunum işi
PEEP
NORMAL BRONŞ ASTMATİK BRONŞ
OSAS + Astım 2
Sabahın erken saatlerinde parasempatik bronkokonstrüksiyon artarSupin pozisyonunda yatışGündüz verilen bronkodilatör ilaçların gece verilememesiHastanın uyuduğu ortamdaki (oda, yatak, yorgan, yastık vs) alerjenlerin varlığı
OSAS + Astım 3
Gece boyunca düşen sıcaklık nedeniyle soğuk havanın bronşlar üzerindeki etkisiUykuda oluşan gastroözofageal reflününkimyasal irritatif özelliğiBozulan mukosiliyer klirens
OSAS + Astım 4
Horlama, astımlılarda genel popülasyona göre daha sık rastlanır. OSAS ile birlikte astım varlığında astım sık atak yapmaktadırCPAP tedavisi ile OSAS kontrol altına alındığı taktirde astımın atak sıklığıazalmaktadır
OSAS + İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI 1
Hızlı ve yüzeyel solunumHipokapniÇok sayıda arousal
uyku fragmantasyonuhafif uykuda artış (REM azalır)
OSAS + İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI 2
Arousalların nedeni öksürük veya kimyasaluyarıSaO2 ‘nin % 90’ın altında seyretmesi de uykufragmantasyonuSantral solunum kontrolü normal hatta artmışolduğu için apne görülme sıklığı düsüktür
