PANCREATITIS CRÓNICAR2CG CARLOS HERNÁNDEZ BRITO

INTRODUCCIÓN• Fibrosis persistente y progresiva

• Consumo de alcohol VS predisposición genética genética y factores ambientales

• Pancreatitis autoinmunitaria

• Páncreas divissum

• Pérdida del perineurio

Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica

CUADRO CLÍNICO• Triada de dolor, malabsorción y diabetes

• Fases:PreclínicaSintomáticaTardíaFinal

• Dolor tipo A y B

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

• Episodios recurrentes de pancreatitis aguda

• El dolor es el síntomas más frecuente

• Nausea, vómito y anorexia

• El dolor puede ser intermitente

• Burnout pancreático

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

• MalabsorciónEsteatorrea

• Pérdida ponderalBuen apetitoDisminución en la ingesta

• Desnutrición

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

• Diabetes Se presenta en el 8 a 20% Más frecuente en posoperadosDifícil control

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

• Otras:

PseudoquisteEstenosis de vía biliarEstenosis duodenalDerrames pleuralesAscitisHipertensión portalÚlcera pépticaSTD

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

Pronóstico• Supervivencia de 10 a 20 años

• Predictores: Edad diagnóstica tardíaTabaquismo y alcoholismoCirrosis hepática

• La mayor parte de decesos se deben a comorbilidades

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

DIAGNÓSTICO

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

• Dolor abdominal, fibrosis y calcificaciones

• Estudios de imagenVisualización anatómicaConductoEnfermedades concomitantesEnfermedades malignas

• CPRE vs colangiorresonancia

Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica

Ultrasonido

• Primera prueba

• Sensibilidad del 48 al 96%

• Especificidad del 75 al 90%

• La cola del páncreas sólo se logra visualizar en un 30%

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

Ultrasonido endoscópico

• Mayor resolución

• Permite la toma de muestras

• Sensibilidad y especificidad del 85 al 100%

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

Ultrasonido endoscópico

Tomografía computarizada• Técnica más precisa para evaluación de

complicaciones

• Sensibilidad del 56 al 95%

• Especificidad del 85 al 100%

• Técnica más precisa para detección de cáncer de páncreas

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

CPRE• Se considera el estándar de oro

• Sensibilidad del 68 al 100%

• Especificidad del 89 al 100%

• Útil en la evaluación de complicaciones

• La canulización es imposible en 5 a 30% de los casos

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

Colangioresonancia magnética• Evalúa estructuras pancreáticas y periapancreáticas

• Sensibilidad del 88 al 91%

• Especificidad del 92 al 98%

• Permite el diagnóstico de enfermedad temprana

• Uso de secretina

• Baja sensibilidad en detección de calcificaciones

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

Pruebas de función pancreática• DirectasAlta sensibilidad y especificidadTest de secretinaDeterminación de quimitripsina fecal

• IndirectasEscasa sensibilidad y especificidadTest de pancreatolaurilTest de Van de Kamer

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TRATAMIENTO MÉDICO• Dolor abdominal

• Cese de ingesta de alcohol

• Manejo analgésico y antidepresivos tricíclicos

• Somatostatina

• Terapia neurolítica

Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica

• Medidas dietéticas

Grasa diaria 60 gr Ingesta frecuente de escasas cantidadesEn presencia de diabetes el aporte calórico se

limita a 1600 kcal/díaSuplementos alimenticios

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica

• Terapia enzimática

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

• Tratamiento endoscópico

Colocación de stentsEsfinterotomía Extracción de litosLitotripsia extracorpórea

Veeral M Oza, Endoscopic management of chronic pancreatitis, World J Gastrointest Endosc 2013 January 16; 5(1): 19-28ISSN 1948-5190

Veeral M Oza, Endoscopic management of chronic pancreatitis, World J Gastrointest Endosc 2013 January 16; 5(1): 19-28ISSN 1948-5190

Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• La indicación más frecuente es el dolor• Multidisciplinario

Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica

• La elección de la técnica se basa en 3 factores:

Presencia, extensión y número de estenosis y dilataciones ductales

Presencia de calcificaciones y masas inflamatoriasPresencia y tipo de complicaciones

Azhar Perwaiz, Surgery for Chronic Pancreatitis, Indian J Surg (January–February 2012) 74(1):47–54

Procedimientos de drenaje

• Se basan en la descompresión del conducto pancreático tomándolo como causa del dolor

• Iniciado por Duvall

• Modificado en 3 ocasiones

• Actualmente sin esplenectomía

Azhar Perwaiz, Surgery for Chronic Pancreatitis, Indian J Surg (January–February 2012) 74(1):47–54

Procedimiento de Duvall

Procedimiento de Puestow / Partintong Rochelle

• Morbilidad y mortalidad menores al 2%

• Mínima resección de tejido

• Alivio de dolor en 85%

• Recurrencia del dolor a los 5 años

• Desarrollo de complicaciones

Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica

Procedimientos de resección

• 30 a 50% de pacientes presentan una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas

• Marcapasos de la enfermedad

• Permiten tratar complicaciones

Azhar Perwaiz, Surgery for Chronic Pancreatitis, Indian J Surg (January–February 2012) 74(1):47–54

Pancreatectomía distal• Alivio de dolor en el 90%

• Diabetes de difícil control

• Necesidad de completar la pancreatectomía en un 13%

• Autotrasplante de islotes

• Rara vez se emplea en la actualidad

Pancreatoduodenectomía• Conducto normal o estrecho

• Presencia de quistes y calcificaciones

• Mortalidad menor del 3%

• Mayor probabilidad de insuficiencia endócrina y exócrina

• Alivio del dolor de 4 a 6 años

• Complicaciones digestivasZinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica

Procedimiento de Whipple y Longmire

Procedimiento de Beger• Resección de la cabeza de páncreas con

preservación de duodeno

• Riesgo de escape pancreático

• Menor riesgo de diabetes

• Preserva funciones pancreáticas

• Evita complicaciones

Procedimientos de derivación y drenaje

Procedimiento de Frey

• Resección local de la cabeza del páncreas

• Disminuye el riesgo de estenosis

• Resultados similares a procedimiento de Berger

Procedimiento de Izbicki

¿ Qué técnica es la idónea ?• Enfermedad en cabeza

sin dilatación ductal

• Enfermedad en cabeza y dilatación ductal

• Sin enfermedad cefálica con dilatación ductal

• Enfermedad en cola

• Cirugía de resección

• Frey o Berger

• Puestow

• Pancreatectomía distal

Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica