PARTO

EN

EMBARAZA -HIV

Dr . Axel Paredes V.

Servicio Obstetricia y Ginecología

Hospital Santiago Oriente “L.Tisne B”

Momento de la transmisión perinatal de VIH.

• Durante el embarazo (35%) transplacentaria

• Durante el parto (65%) : + microtransfusiones

+ secreciones c-vaginales,

y sangre

• Durante la lactancia ( Riesgo adicional 15%)

Factores de Riesgo Asociados a

transmisión perinatal (TPN)

• Embarazo:-- Status VIH materno ( Carga viral y CD4 ).-- Terapia antiretroviral ( TARV ).-- ETS

• Parto-- Prematuridad -- RPM-- Corioamnionitis-- Procedimientos obstétricos-- Tipo de Parto-- T de parto prolongado-- Parto traumático

• Post-Parto :-- lactancia

AVANCES EN EL MANEJO DE LA EMBARAZADA HIV

ANTIRRETROVIRALES ( TARV )

ESTADO HIV : CARGA VIRAL

TIPO DE PARTO

TRANSMISION PERINATAL PREVIA AL HAAART

TRASMISION PERINATAL POST- HAAART

RESOLUCION DEL EMBARAZO

TIPO DE PARTO

• Estudio randomizado, Franco-USA, doble ciego, de administración de Zidovudina ( AZT en 3 ramas) contra placebo.

• 363 mujeres VIH, con embarazos entre 14 y 34 semanas.

• Sin indicación de TARV (CD4 >200)

Connor E, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment.

N Engl J Med 1994; 331: 1173-80.

TRANSMISION PERINATAL PREVIA AL HAAART

Resultados del PACTG 076

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

Placebo AZT

22,6%

7,6%

-66% de reducción en el riesgo de transmisión

-Eficacia observada en todos los grupos

-Seguimiento desde el parto a 4.2 años (3.2-5.6) sin diferencias en crecimiento, desarrollo neurológico, estado inmunológico, desarrollo de neoplasias.

European Mode of Delivery Collaboration.:a randomised clinical trial. Lancet. Mar 27 1999;353(9158):1035-1039.

1998: Mandelbrott et cols.: French perinatology Cohorte : reducción de un50% combinando Cs electiva y AZT.

1999 : European Mode of Delivery Collaboration : disminución del 80 % deTransmisión Perinatal ( cesárea + AZT).

Mandelbrot L, et al. Perinatal HIV-1 transmission: interaction between zidovudine

prophylaxis mode of delivery in the French Perinatal Cohort. JAMA 1998; 280: 55–60.

RESULTADOS

Tipo de parto y terapia con AZT(8533 binomios con Protocolo ACTG 076 )

OTRO TIPO DE PARTO CESAREA ELECTIVA

s/ AZT c/ AZT s/ AZT c/ AZT

22 % 7.3 % 10.4 % 2 %

La T.V. fue reducida : + un 50 % con Cs electiva

+ un 87% asociando AZT y Cesárea Electiva

*New England J of Med,April,1999.

Antiretrovirales:HAART

Abarzúa F. et al. Infección por virus de inmunodeficiencia humana en el embarazo: Tratamiento anti-retroviral y vía de parto. Rev. chil.

infectol. [online]. 2005, vol.22, n.4 [citado 2009-11-03], pp. 327-337

Estrategia de prevención de TV VIH: Asociación de antirretrovirales

Antirretroviral nº T.V.

Ninguno 396 20,0%

AZT 710 10,4%

Biterapi 186 3,8%

HAART 250 1,2%

11% cesáreas electivas

Cooper et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29: 484 - 494

Carga Viral peri parto y TV VIHGarcia et al. N Engl J Med. 1999; 341: 394 - 402

HIV RNA (copias/ml) nº T.V.

< 1000 (con/sin AZT ) 0/57 0,0%

1.000-10.000 32/193 16,6%

1.000-10.000 (con AZT ) 10/83 12,0%

10.001-50.000 39/183 21,3%

50.001-100.000 17/54 30,9%

> 100.000 26/64 40,6%

> 100.000 (sin AZT) 19/30 63,3%

La utilizacion de la HAART ( TARV ) puso en revisión todos los datos acumulados hasta esa fecha. ( era pre y post HAART )

LA TRANSMISIÓN VERTICAL ES PROPORCIONAL A LA CARGA VIRAL

TRANSMISION PERINATAL POST- HAAART

European Collaborative Study from 29 centers in ten countries [26]. 1982 patients: January 1997 through May 2004 after the introduction of HAART.*

La utilization de HAART aumentò de 5 a 92 %. La tasa de T.V. cayó de 5 a 1 % con < de la T.V. en 12 veces. La cesárea electiva se asoció a < de la T.V. v/s parto vaginal

o cesárea de urgencia…… pero sin significaciòn estadìstica.

La morbilidad post-parto es > con cesárea y se relaciona conestado inmunologico materno.

*Warszawski J, Tubiana R, Le CJ et al. Mother-to-child HIV transmission despite

antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289–299.

Comparando Cs profiláctica vs parto vaginal:

* 1132 embarazadas con HAART… resultados:

Porcentaje de T.V.

- PARTO VAGINAL: 0.65 % ( 2 / 310, las 2 con CV > de 1000c)

- CESAREA PROFILACTICA: 1.3 % ( 11/ 822 )

* 579 embarazadas con CV < 1000:

- PARTO VAGINAL : 0 % ( 0/ 155 )

- CESAREA PROFILACTICA 0.7 % ( 3/414 ) ( 0.4% con C.V. < 50c)

Conclusión : la cesárea electiva evita la T.V., pero no el efecto protector no es claro con

C.V. < 50 copias.

: 5238 patients; 1985-2007 .

ACTG 076

HAART

MODO DE PÀRTO

TARV, tipo de parto y T.V.

(Mode of delivery in HIV-infected pregnant women andprevention of mother-to-child transmission: changingpractices in Western EuropeEuropean Collaborative Study* ) HIV Medicine (2010), 11, 368–378

( European Collaborative Study* )

HAART

Los resultados de estas publicaciones

produjeron un cambio en el manejo de

la embarazada -HIV .

Mode of deliveryin HIV-infected women in Europe.- European Collaborative Study*:5238 binomios entre 1985 y 2007.

HAART

Fig. 2 Mode of delivery in three Western European regions for 4309 mother–child pairs (MCPs) with known child infection status.

Aplicación de la Normativa

en diferentes países.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESDE TIPO DE PARTO

* Townsend CL.et al, Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancyinterventions in the United Kingdom and Ireland,2000–2006. AIDS 2008; 22: 973–981.

• Warszawaski J, et al.Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort.AIDS 2008;22: 289–299.

• Boer K, et al. The AmRo study:pregnancy outcome in HIV-1-infected women under effective highly active antiretroviral therapy and apolicy of vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 2007; 114:148–155.

* Boer K, et al. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11: 368–378.

Datos de 4 estudios de cohorte en UK y otros países europeos demostraron

una TV de 0.5 % en pacientes con HAART y CV < 50 c/ml independiente de

la via de parto.

* Townsend : 0.1 % ( 3 en 2117 binomios , 2 cesáreas . y 1 en P.Vag. )

* Frances : C.V. < 400 : TV de 0,4 % en Cs y 0.5 % en P.V.

C.V. < 50 : TV: 0,4 % global

* ECS : C.V .< 400 80 % con Cs electiva

C.V. < 50 : 0.4 % sin diferencias en tipo de parto

* Análisis de subgrupos con CV de 50 a 399: TV de 2% con PN

TV de >1% con CS

Estrategias para detección y prevención de la TPN de VIH en Chile

• 1987 : tamizaje para detección de VIH en todos los bancos de sangre del país.

• 1992-1997 aplicación progresiva de la técnica de PCR en la detección de VIH en niños.

• Con la aplicación progresiva de:

- el protocolo PACTG 076 desde fines de 1996

- la cesárea electiva antes de 4 horas de la rotura de membranas

- lactancia artificial

se logró reducción de la transmisión hasta un 9.5% a fines de 1997.

• Posteriormente la Norma Minsal 2005 ( triterapia ) ha disminuido la transmisión vertical de VIH a 2% a julio del 2005.

WU H, Elba. Infección por virus de inmunodeficiencia humana en la infancia. Rev. chil. infectol. 2007, vol.24, n.4. pp. 276-283 .

-Primer caso de TV en chile: 1989-

Agosto 2005

Comisión Nacional del SIDA

Dr. Carlos Beltrán

+PATOLOGIA GES

+DETECCION

UNIVERSAL

+TRITERAPIA

MANEJO DEL PARTO EN PACIENTE –HIV

• En toda embarazada sin serología conocida para VIH al parto, realizar test rápido VIH; si el resultado es reactivo: iniciar el protocolo.

• La TARV debe ser mantenida durante el parto espontaneo o inducido.

• Pacientes que iniciaron su parto o se decidió vía vaginal, deben ser mane-jadas como la población general es decir :

- Asistencia del parto por médico.- MIP si es necesario.- Analgesia del parto. - Evitar en lo posible traumatismos en el parto.

•Evitar procedimientos asociados a riesgos de T.V. aumentados * :

Ausencia o poco riesgo Riesgo aumentado ( EVITARLOS )- Parto instrumental - Amniocentesis - Cerclaje - Terapia Laser- Inducción de parto, ocitosin, MSP - Electrodo fetal para MIP- Episiotomía - RAM

• Puede ser recomendable, la inducción electiva del parto para la administración completa de AZT intraparto.

MANEJO DEL PARTO EN PACIENTE –HIV

* La mayoría de estos datos no han sido totalmente reproducidos durante le era HAART.

INDICACION DE PARTO EN EMBARAZADAS HIV

Mujeres con TARV en el embarazo y C.V. < a 1000 copias/c c a las

34 semanas considerando :

- aceptación de la madre

- edad gestacional > a 37 semanas

- condición obstétrica favorable.

- trabajo de parto iniciado.

* Paciente con C.V. > a 1000 copias y cesárea electiva programada que

inicia T de P y edad gestacional > de 37 semanas :

+ AZT e.v.

+ Decisión del tipo de parto se debe efectuar según C.V., Rotura de membranas,

tiempo de TAR, etapa del parto : parto vaginal con conducción

cesárea previa AZT

* La cesárea electiva debe ser realizada a las 38 semanas, ya que el riesgo de transmisiónvertical supera largamente la eventualidad de un distres respiratorio y se disminuyela probabilidad de inicio del parto o RPM.

* Debe efectuarse profilaxis antibiótica durante la cesárea para evitar infeccionespost-operatorias y puerperales.

* La administración de AZT intraparto debe ser indicada en todos los casos.

* La practica de la cesárea, cuando esta indicada por el estado HIV,no ha mostrado mayor morbilidad en relación a la población no infectada.

* La presencia de una cicatriz de cesárea anterior no es una indicación para repetir lacesárea en la paciente embarazada HIV y debe ser manejada con la mismos criteriosobstétricos que la población general.

CESAREA ELECTIVA EN PACIENTE HIV .

“Cesárea realizada antes del inicio del trabajo de parto y de la rotura de membranas” , ( beneficio para disminuir la TV desaparecen con estos eventos )

INDICACION DE CESAREA ELECTIVA EN PACIENTE HIV

Mujeres sin TARV durante el embarazo.

Embarazadas con TARV y C.V. > a 1000 copias /cc.

Embarazada con C.V. desconocida en la semana 34.

TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN EL PARTO

ZIDOVUDINA ( AZT ) :* Dosis de carga :

- 2mg./Kg .en una hora- iniciar 4 hrs. previa a Cs. o al inicio del T de P

* Dosis de mantención :- 1 mg/Kg./hora.- mantener hasta la ligadura del cordón.

AZT+ NEVIRAPÌNA 1 comprimido una vez , en caso de Cesárea por:- Sin TAR o inicio del protocolo después de las 34 semanas y/o menos

de 4 semanas de TAR al Parto.- C.V. > 1000 c/cc a la semana 34.- Diagnostico de VIH intraparto.- Post-parto : asociar AZT/3TC* por 7 días

COMBIVIR ( AZT/3TC) : ( en caso de no disponer de AZT )Tr. : - 1 comprimido al inicio del T de P o 4 hrs. antes de la Cs

- repetir cada 3 hrs. hasta ligadura del cordón.*3TC: lamivudina

Situaciones especiales conmayor riesgo de transmisión

vertical

PARTO PREMATURO

R.P.M.

Situaciones especiales: mayor riesgo de TPN

PARTO PREMATURO

- Asociación de embarazo-HIV y parto prematuro no esta totalmente definida.

- Tendencia podría ser explicada por factores confundentes: falta de control,situaciones de marginalidad, drogadicción….

- Manejo: El habitual según Guías de prevención del PP del Minsal :- Búsqueda de las causas, especialmente infecciosa.- Screening de infecciones : VB,ETS, ITU- Evitar tóxicos: alcohol, drogas, tabaco.- Con factores de riesgo : Cervicometria a las 24 semanas.

- En caso de tocolisis: AZT EV 2 mgr/hr por una hora AZT EV 1 mgr/hr. según respuesta hasta cese de dinámica

-Resolucion no esta claro el beneficio de la via de parto y es necesario individualizar - caso acaso según antecedentes…

- Cesárea en caso de que se desencadene el parto o RPM.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

- Conocido factor de riesgo de transmisión vertical ( > 2 % porhora de RPM, sin TAR )

- No se ha aclarado situación con TAR y carga viral baja.- Ponderar riesgo de T.V. v/s prematuridad.- Manejo :

- habitual: + antibióticos, corticoides , vigilancia deinfección ovular..

+ evitar amniocentesis- según edad gestacional:

- 24 a 32 semanas : conservador según guías- 32 a 34 semanas : resolución por cesárea - > a 37 semanas : inducción si no está contraindicado el parto vaginal según C.V.

Situaciones especiales: mayor riesgo de TPN

MANEJO DE LA RPM EN EMBARAZADA HIV

EMBARAZO DE TERMINO

Se debe interrumpir el embarazo de inmediato :

+ Con Carga viral menor a 50 c/ml ……….inducción del parto

+ Con Carga viral > 1000 ……………………. cesárea inmediata

•Las tasas de TV con CV < de 50 en pacientes con HAART, es muybaja independiente de las horas de RPM.

• Las tasas de TV con CV > a 50 es mayor en la medida que aumente el tiempo de RPM.

MANEJO DE LA RPM EN EMBARAZADA HIV

EMBARAZO DE PRETERMINO

* EMBARAZO DE 34 A 37 SEMANAS + proceder como en embarazo de termino según C.V. ( interrupción )+ corticoterapia para inducción de madurez pulmonar.

* EMBARAZO < DE 34 SEMANAS : + decisión sobre interrupción se debe tomar en forma

Multidisciplinaria y considerando todos los factores involucrados:- edad gestacional - estado HIV ( C.V. )- uso de TAR- madurez pulmonar- inicio del pàrto- corioamnionitis

“El uso de AZT intraparto usado hasta hoy día desde su introducción en elProtocolco ACTG 076 , debería usarse siempre ,excepto que la embarazada haya recibido HAART y su CV sea < a 50 “. ( En discusión , sin datos aun ).

MANEJO PACIENTES EMBARAZADAS –HIV

HSO-SGO 2005-2013 ; n = 50

-Edad gestacional : termino : 43 ( 86 %)

prematuros tardíos : 7 (14 % )

-Pesquisa por screening : 17 ( 34 % )

-Protocolo : + TARV : si : 47 ( 94%)

no : 3 ( 1 drogadicta,2 por diagn. tardío )

+ AZT IP : completo : 40

incompleto : 7

no recibió : 3

- Resolución del parto : Parto vaginal : 20 ( 1 )

Cesárea : 30

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

- La infección por VIH en pediatría se origina fundamentalmente por transmi-sión perinatal.

- Existen medidas claramente efectivas para disminuir la transmisión vertical.

- El nuevo protocolo MINSAL 2012 ( Norma Conjunta…) cumple a cabalidad lascondiciones de ser fácil de aplicar, si se cuenta con un manejo multidiscipli-nario expedito.( ISP, Centro de control VIH, APS, Unidades ARO….).

- Debe ser aplicado en las maternidades por un médico Encargado VIHresponsable de su aplicación, con un manejo personalizado y asesorandoal resto de los profesionales.

- En esta situación, deberíamos estar en condiciones de eliminar en lospróximos años, casi completamente la transmisión vertical en nuestro país.

GRACIAS