Patient médical et thromboprophylaxie
deMEDENOX à EXCLAIM
R. GuermazService de médecine interne – EPH El Biar – Birtraria -Alger
3ème Congrès National , 5 -7 mars 2010 , El Aurassi , Alger
Laboratoires Sanofi - Aventis
MTEV: un gros problème de santé publique
TVP a �
DC
EP
SPT
TVP �
HTP
MTEV : le killer silencieux
MTEV chez le patient médicalun risque sous estimé
75% des patients avec affection médicale aiguë ont au moins 2 FR de MTEV
Le patient médicallui aussi exposé au risque thrombo-embolique
Patient médical
Chirurgie générale
SCA
Chirurgie orthopédique
AVC
15%
EP chez le patient médicalun risque qui pèse lourd
• 10% des décès pendant l’H sont liés à l’EP
• 3x plus de décès par EP qu’en chirurgie
Groupes Suspicion d’EP avant décès
Absence de suspicion
Patients post op 64% 36%
Patients médicaux 26% 74%
Goldhaber SZ et al. Am J Med 1983;74:1923-8
Chez le patient médical, l’ EP occupe moins les esprits qu’en chirurgie
Pourquoi tant de décès ?
ETUDES CLOTURE SCHEMA
PRIME
MEDENOX
Stroke study
THE-PRINCE
PREVENT
ARTEMIS
1996
1999
2002
2003
2003
2003
Enoxaparine vs HNF
Enoxaparine vs placebo
Enoxaparine vs HNF
Enoxaparine vs HNF
Dalteparine vs placebo
Fondaparinux vs placebo
La solution : « une prévention efficace et bien ciblée »
Les Grandes Etudes en milieu médical
Bénéfices de la thromboprophylaxie chez le patient médical
• 1 injection quotidienne d’Enoxaparine (4000 UI anti-Xa (0,4 ml)en traitement prophylactique des thromboses veineuses profondes est indiqué chez les patients alités pour une affection médicale aiguë
• Le bénéfice du traitement a été établi pour une durée comprise entre 6 et 14 jours
– Aucune donnée n'est actuellement disponible concernant l'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie prolongée au-delà de 14 jours
– Si les facteurs de risque thromboembolique persistent, il est nécessaire d'envisager un traitement prophylactique prolongé, notamment par antivitamine K
Monographie Vidal – rév. 18/01/2005
MEDENOX
Dans la vie réelle, les pratiques sont autres
• Durant l’hospitalisation : prophylaxie sous utilisée
risque de MTEV prophylaxie omiseChirurgie 64% 42%Médecine 41% 60%
ENDORSE study, n=68183 – Lancet 2008,371:387
• A la sortie de l’hôpitalLe risque de MTEV ne disparaît pas:
- même après une courte H- même après une thromboprophylaxie bien menée en H
MTEV : Maladie des séjours hospitaliers
• 74% des ETEV ont concerné des patients après leur sortie de l’H.
• 42% des ETEV sont constatés chez des patients non H ayant eu une chirurgie ou une H récente
Seuls 40% avaient bénéficié d’une thromboprophylaxie
Spencer FA, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1471-1475
MTEV : une histoire qui n’en finit pas
On note plus de MTEV diagnostiquées dans les 3 mois suivant l’H que pendant celle-ci
ETUDES CLOTURE SCHEMA
PRIME
MEDENOX
Stroke study
THE-PRINCE
PREVENT
ARTEMIS
1996
1999
2002
2003
2003
2003
2007
Enoxaparine vs HNF
Enoxaparine vs placebo
Enoxaparine vs HNF
Enoxaparine vs HNF
Dalteparine vs placebo
Fondaparinux vs placebo
Long-term enoxaparine vs enoxaparine
Thromboprophylaxie en milieu MédicalDurée prolongée?
7-
10J
EXtended CLinical prophylaxis in Acutely iII Medical patients
Hull RD, et al. J Thromb Thrombolysis. 2006; 22:31-38.
Etude internationale multicentrique, randomisée en double aveugle contrôlée vs placébo
Evaluer la supériorité d’un traitement prophylactique parEnoxaparine de 28 ± 4 jours par rapport à un traitement parplacebo, à la suite d’un traitement dans les deux groupes parE n o x a p a r i n e d e 1 0 ± 4 j o u r s d a n s l e b u t d e
réduire le taux d’évènements thromboemboliques veineux
Objectif
Critères d’inclusionAge � 40 ans
Immobilisation récente(� 3 jours)
Affection médicale aigue:
Insuffisance cardiaque ( classe NYHA III ou IV)
Insuffisance respiratoire aigue
Autre affection médicale comprenant:
-Post AVC ischémique
-Infection aigue sans choc septique
-Cancer active
Score de mobilité de 1 (alitement complet ou
sédentarité)
Score de mobilité de 2 ( Patients capable de se lever
pour aller aux toilettes)ou
Age > 75 ansOu
ATCD de MTEVOu
Diagnostic de cancer
+
10 + 4
Ultrasonographie obligatoire
0
R
Enoxaparin 40 mg sc od (n =2052)
Placebo (n=2062)
38 ± 4J
Follow-up
Enoxaparin40 mg sc od
Open-labelN= 5105 Double-blind
180 ± 10
od = once a day, SC = subcutaneous; 7100 pts ; 300 sites
N =4114
Design de l’étude5 semaines
Critères de jugement
• Efficacité :- Critère principal: Evaluation de l’incidence des cas de TVP
asymptomatique, symptomatique, EP symptomatique et EP fatale au cours de la période en double aveugle de l’étude
- Critère secondaire : Evaluation de l’incidence des événement thromboemboliques veineux après 3 mois et l’incidence des décès jusqu’à 6 mois après l’inclusion dans l’étude
• Tolérance :Le critère principal de tolérance était le nombre de complications hémorragiques majeures recensé au cours de la même période
Efficacité : � Réduction statistiquement significative de 44% du risque
d’événements thromboemboliques veineux
p = 0.0011
4.9 RRR
2.8
VTE
3.7In
cide
nce
(%)
- 44%Placebo
Enoxaparin
Résultats
� Réduction significative de 34% du risque de TVP proximales
4.9
2.8
VTE
3.7
2.5
ProximalDVT
SymptmaticVTE
PE
1.1
0.30.0
0.2
Inci
denc
e (%
)
p = 0.0011
p = 0.0319
- 44%
RRR
-34%
-73%
Fatal PE
RRR
RRR
0.00.1
Placebo
Enoxaparin- 44%
- 34%
Résultats
� Réduction significative d’événements thromboemboliques veineux symptomatiques de 73%
4.9
2.8
VTE
3.7
2.5
ProximalDVT
SymptomaticVTE
p = 0.0044
1.1
0.3
Inci
denc
e (%
)
p = 0.0011
p = 0.0319- 44%
RRR
-34%
-73%
RRR
RRR
Placebo
Enoxaparin
Résultats
4.9
2.8
VTE
3.7
2.5
PE
p = 0.0044
p = 0.2498
1.1
0.30.0
0.2
Inci
denc
e (%
)
p = 0.0011
p = 0.0319- 44%
RRR
-34%
-73%
Fatal PE
p = 1.0000
RRR
RRR
0.00.1
Placebo
Enoxaparin
� Aucune différence significative n’a été observée dans les cas d’embolie pulmonaire symptomatique ou fatale
SymptomaticVTE
ProximalDVT
Résultats
Jour 38 Jour 90
Inci
denc
e (%
)
4.9
2.8
5.2
3.0
p = 0.0011 p = 0.0115
- 44%
RRR- 42%
RRR
Placebo
Enoxaparin
� Efficacité: Evénements thromboemboliques à 90 jours
Résultats
� Tolérance:
- Hémorragies p = 0.007
p = 0.019
p = 0.024
Inci
denc
e (%
)
3.80
5.70
0.150.60
5.20
3.70
Total Hémorragies Hémorragies Majeures Hémorragies mineures
Placebo
Enoxaparin
- Mortalité: Aucune différence n’a été observée dans les taux de mortalité toutes causes confondues entre le traitement prolongé par Enoxaparine et le traitement par placebo après 6 mois (10,1% contre 8,9% ; p=0,18)
Résultats
� Les patients présentant une affection médicale aiguë sont exposés à un risque élevé d’évènements thromboemboliques
� Le bénéfice d’une thromboprophylaxie par Enoxaparine pendant 10�4jours pour cette catégorie de patients a été démontré (MEDENOX) : TRT standard
� Mais le réflexe Prévention de la MTEV est-il pour autant acquis???
� Plusieurs travaux ont apporté la preuve que le risque thromboembolique veineux persiste
- même après une prophylaxie bien conduite particulièrement chez les patients à mobilité réduite
- à la sortie de l’hôpital
Une prophylaxie prolongée serait-elle une clé au problème?Les résultats d’EXCLAIM l’ont bien démontré.
Marqueraient-ils une avancée dans le standard de prise en charge des patients à risque élevé de MTEV?
Les messages clés