If yes, please provide the following: Signature:_______________________________________________________________________ Authorization Date:________________ I hereby authorize CDD or UNM Medical Group, Inc. to release any information acquired in the course of my evaluation to the insurance company. I understand I have the right to examine and copy the information disclosed. I authorize payment directly to CDD or UNM Medical Group, Inc. for the medical benefits. (Please circle) Información de Paciente: Nombre de Paciente:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________ Direccion:____________________________________________________ Ciudad:________________________________ Estado:__________ Código Postal:_______ Telefono:_______________________ Seguro Social de Paciente:_________________________________ Sexo: M F Estado de empleo del paciente:_______________________ Ocupacion:_____________________________________________ Patrón de Paciente:__________________________________________________ Telefono del Patrón:____________________ Direccion del Patrón:_______________________________________________________________________________________ PADRE / GUARDA (Si El Paciente es un Menor de Edad) Información de Contacto para Emergencía/Familia: REFERRING PROVIDER Nombre del proveedor / agencia:_____________________________________Telefono:_______________________________ Direccion:________________________________________________________________________________________________ Información de Aseguranza: ¿Tiene el paciente Medicare y/o Medicaid? Por favor círculo Sí / No Número de Medicare/Medicaid #:______________________ Esta asegurado(a)? Por favor círculo Sí / No Nombre del Asegurado(a): _____________________________________________ Fecha de Nacimiento:____________________ Relación del Paciente_________________________________ Número de Social Asegurado(a):___________________________ Nombre de Asegurandza:______________________________________ Número de Telefono:____________________________ Direccion:_________________________________________________________________________________________________ Autorización #:_____________________________ Grupo #:___________________ Poliza de Seguro #:____________________ Nombre de Patrón:___________________________________________ OccUNMMGcion:_______________________________ Dirección del Patrón:______________________________________________________________________________________ Ciudad:_____________________Estado:________Código Postal:__________Telefono del Patrón:________________________ CDD 06/04/12 Patient Registration Form UNM MEDICAL GROUP, INC. Center for Development and Disability 2300 Menaul Blvd NE Albuquerque, New Mexico, 87107 Phone: (505) 272-3000 Fax: (505) 272-2014 lease ci Si está cubierto por Medicare, que Salud? Por favor círculo Molina / BCBS / Lovelace / Presbyterian Por favor proveer la siguiente información: Preferencia Religiosa : _______________________ Nombre de Padre/Guarda:____________________________________________ Relación:______________________________ Direccion:_______________________________________________________________________________________________ Ciudad:________________________________Estado:____________ Código Postal:___________Telefono:________________ Nombre de Padre/Guarda:____________________________________________ Relación:______________________________ Direccion:_______________________________________________________________________________________________ Ciudad:________________________________Estado:____________ Código Postal:___________Telefono:________________
I hereby authorize CDD or UNM Medical Group, Inc. to release any information acquired in the course of my evaluation to the insurance company. I understand I have the right to examine and copy the information disclosed. I authorize payment directly to CDD or UNM Medical Group, Inc. for the medical benefits.
(Please circle)
Información de Paciente:
Nombre de Paciente:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________
Nombre del niño: ____________________________________________________________ No. Exp. Médico: ____________________________________
CDD Child Information Form – Revised 12/2014
Page 2 of 3
Nombre Edad Parentesco con el niño Primer idioma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Si el idioma ingles no es su idioma natal, ¿necesita a un intérprete para la evaluación?
□ Sí □ No Si contesto sí, ¿cuál idioma? _________________________________
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS ¿Actualmente el niño está en servicios de intervención? (Por ejemplo: intervención temprana, escuela, u otros
servicios terapéuticos, etc.) □ Sí □ No
Favor de proveer la siguiente información en referencia a los servicios de intervención actuales:
Terapeuta Nombre Agencia/Escuela Teléfono
Especialista del desarrollo
Patólogo del habla y lenguaje
Terapeuta ocupacional
Terapeuta físico
Asistente social/Consejero
Especialista de la audición
Educación especial
Especialista de la visión
Otro:
Otro:
INQUIETUDES / PREGUNTAS
Marque todas las casillas que mejor describan la naturaleza de su inquietud(es):
□ Accidentes / lesiones
□ Alergias
□ Asma
□ Atención
□ Trastorno del espectro autista
□ Dificultades de comportamiento
□ Coordinación / Equilibrio
□ Infecciones del oído
□ Epilepsia / convulsiones
□ Estrés en la familia
□ Alimentación / Nutrición
□ Audición
□ Aprendizaje / Pensar
□ Clínico / Salud
□ Motor (Uso de los brazos/piernas)
□ Prematuro / Parto complicado
□ Exposiciones prenatales
□ Sensorial / Regulación
□ Dormir
□ Equipo especial
□ Habla / Lenguaje
□ Visión
□ Otro: ______________________
□ Otro: ______________________
Nombre del niño: ____________________________________________________________ No. Exp. Médico: ____________________________________
CDD Child Information Form – Revised 12/2014
Page 3 of 3
Por favor explique sus inquietudes o preguntas:__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que usted espera obtener de esta evaluación? _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
¿Qué hace su niño bien? _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
¿De cuáles actividades disfruta su niño? ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN MEDICA/DESARROLLOME
¿El niño ha tenido una prueba de visión? □ Sí □ No
¿El niño ha tenido una prueba de audición? □ Sí □ No
¿El niño ha tenido un diagnóstico médico, de comportamiento y/o de desarrollo? (Por ejemplo: Síndrome X frágil, Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD por sus siglas en ingles), trastorno convulsivo, trastorno del espectro
autista, etc.): □ Sí □ No
Si contesto sí, por favor anótelos: ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
¿El niño toma algún medicamento? □ Sí □ No
Si contesto sí, por favor anótelos: ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo comenzó el niño a hacer lo siguiente?: Edad Aún no No estoy seguro
Darse la vuelta Sentarse sin ayuda Gatear con sus manos y rodillas Caminar sin ayuda Pronunciar palabras simples Poner dos o más palabras juntas (ej., “carro verde”) Hablar en frases cortas (ej., “Papa tiene un carro verde”) Entrenado a usar el baño (durante el día) Entrenado a usar el baño (por la noche)
¿El niño ha perdido alguna de las habilidades anteriores? □ Sí □ No
Si sí, por favor enlístelas: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Por favor no dude en adjuntar cualquier información adicional que desee proporcionar
2300 Menaul Blvd. NE Albuquerque, NM 87107
505.272.3000 fax: 505.272.2014
http://www.cdd.unm.edu/
Clínica de Evaluación del Espectro Autista Apéndice de Información del Niño
Por favor complete todas las secciones - 4 páginas
P
Nombre del Niño:
HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR
¿Existe algún historial de problemas del desarrollo o del comportamiento en la familia inmediata del niño?
Por favor seleccione cada opción que se aplique.
Mamá Papá Hermano/a Abuelo/a Otro (tías, tíos, primos)
Trastorno del espectro autista
Problemas del lenguaje
Problemas de aprendizaje
Problemas de la atención
Otras demoras del desarrollo
Condiciones genéticas
Problemas neurológicos
Crisis epilépticos (convulsiones)
Ansiedad
Depresión
Abuso de alcohol o sustancias
Otros problemas de la salud mental o de comportamiento
Nombre del Niño:__________________________________________Número de expediente médico:_______________________________________
Centro para Desarrollo y Discapacidad Clínica de Evaluación del Espectro Autista -Apéndice de Información del Niño – Modificado 2/2015
Página 2 de 4
HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO
¿Hubo algún problema o complicación durante el embarazo? □ Sí □ No
Si contestó sí, por favor explique:
Si la mamá del niño usó cualquier sustancia mencionada abajo, por favor marque la caja y describa.
☐ Vitaminas o suplementos
☐ Medicamentos recetados
☐ Tabaco
☐ Alcohol
☐ Otras drogas
¿Hubo alguna complicación o problema durante el parto? □ Sí □ No
Si contestó sí, por favor explique:
¿El niño nació a tiempo? □ Sí □ No ¿Cuántas semanas temprano? ¿Cuántas
semanas tarde?
Tipo de parto: Peso cuando nació:
¿Hubo algún problema, complicación u hospitalización después del nacimiento? □ Sí □ No
Si contestó sí, por favor explique:
Por favor describa el temperamento/personalidad del niño durante los primeros meses de vida:
Nombre del Niño:__________________________________________Número de expediente médico:_______________________________________
Centro para Desarrollo y Discapacidad Clínica de Evaluación del Espectro Autista -Apéndice de Información del Niño – Modificado 2/2015
Página 3 de 4
¿El niño ha sido afectado por cualquiera de lo siguiente? Seleccione todos que apliquen
Si contestó sí, por favor apunte la edad y explique cada área marcada.
Edad Comentarios
☐ Hospitalización
☐ Crisis epilépticas
☐ Alergias
☐ Enfermedad notable
☐ Heridas/Lesiones
☐ Estudios médicos o
consultas con especialistas
☐ Inquietudes acerca
del sueño
☐ Inquietudes de la
alimentación/dieta
☐ Otras inquietudes
(por favor especifique)
☐ Otras inquietudes
(por favor especifique)
¿Cuándo fue el estudio/prueba de audición más reciente del niño?
¿Resultados? Pasó Reprobó
¿Cuándo fue el estudio/prueba de la vista más reciente del niño?
¿Resultados? Pasó Reprobó
Por favor escriba todos los diagnósticos que le han hecho al niño, junto con la edad, la fecha y el profesional
médico que hizo el diagnóstico.
Diagnóstico Edad Fecha Profesional médico/Agencia
Por favor apunte cualquier medicamento que el niño está tomando actualmente:
Nombre del Niño:__________________________________________Número de expediente médico:_______________________________________
Centro para Desarrollo y Discapacidad Clínica de Evaluación del Espectro Autista -Apéndice de Información del Niño – Modificado 2/2015
Página 4 de 4
¿El niño ha sido afectado por lo siguiente?
Por favor marque cada opción que aplique y explique cada área marcada.
☐ Adopción
☐ Cuidado de tutela temporal
☐ Violencia doméstica
☐ Abuso físico o sexual
☐ Divorcio/casarse de nuevo
☐ Drogas o uso de alcohol
☐ Enfermedad grave que corre en su familia
☐ Mudanza
☐Otras inquietudes, por favor especifique
SERVICIOS EDUCATIVOS
¿El niño ha recibido servicios de educación especial en la escuela?
□ Nunca pidió/fue remetido □ Elegibilidad fue negado □ Esperando la evaluación
□ Tiene un Programa de Educación Individualizado (IEP) actualizado
□ Tuvo un IEP en el pasado, pero ahora no
¿Cuándo fue la última vez que evaluaron al niño para servicios educativos?
Fecha: Edad: Grado:
Por favor incluya copias de las evaluaciones previas o reportes de tratamiento si están disponibles:
Reportes para evaluaciones de la escuela
Reporte actualizado del IEP
Evaluaciones de la salud del comportamiento (por ejemplo: psicología, asistencia social)
Reportes de especialistas médicos (por ejemplo: genética, neurología)
Si le gustaría que nuestro personal tenga el derecho de acceder a la información del niño directamente de
otros profesionales médicos, escuelas o agencias, por favor complete y firme los formularios de
“Autorización para pedir Información de la Salud.”
Por favor siéntese libre de incluir cualquier información adicional que gusta proporcionar.
Fecha de hoy__________________________________________________________________ Nobre de a persona que esta frimando ____________________________________________________
Page 1 of 2
Cuestionario Bilingüe (Español) de la Clínica de Neuro-desarrollo
Favor de completar las siguientes preguntas lo mejor que pueda para ayudarnos a entender mejor el uso de diferentes idiomas de su niño(a). ¿Su niño(a) está expuesto a algún otro idioma que no sea Ingles?
☐Sí ☐No
Si es afirmativo, ¿que otro idioma se usa en la casa?
¿Qué idiomas usan los adultos de la casa cuando se hablan el uno al otro? ☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿Qué idiomas escucha su niño(a) en la casa? ☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿Qué idiomas habla su niño(a) en la casa? ☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿Qué idiomas habla su niño(a) con otros adultos? ☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿Qué otros idiomas habla su niño(a) con hermanos y/o compañeros?
☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles
☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿Qué idioma las personas de la guardería/escuela/persona que lo cuida usan cuando le hablan a su niño?
☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿Qué idiomas su niño(a) usa para hablarle a las personas de la guardería/escuela/ persona que lo cuida?
☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
¿En qué idiomas son los programas de televisión que su niño usualmente ve?
☐Solamente español ☐Más español que ingles ☐La misma cantidad de español que de ingles ☐Más ingles que español ☐Solamente ingles
En general, ¿qué idioma su niño(a) entiende mejor?
¿Le gustaría tener un intérprete para su cita en la Clínica de Neuro-desarrollo?
☐Sí ☐No
¿Le gustaría tener una traducción al español del resumen y recomendaciones de la evaluación?
☐Sí ☐No
Revised 12/06/13
Centro para el Desarrollo y Discapacidad
Consentimiento para el tratamiento y la asignación de beneficios
1. Yo, el abajo firmante, por la presente pido y consiento al tratamiento médico del Centro para el Desarrollo y
Discapacidad o de UNM Medical Group Inc. y sus médicos y personal (incluyendo la administración de
medicamentos, pruebas y procedimientos) que se consideren necesarios.
2. Por la presente asigno y solicito que el pago sea directamente proporcionado al Centro para el Desarrollo y
Discapacidad y al UNM Medical Group, Inc. de cualquier seguro u otros beneficios para la salud autorizados
que de otro modo fueran pagados a mí por haber recibido tratamiento médico, y para que se divulgue
cualquier información necesaria a la compañía de seguros por consideración de pago por los servicios
prestados.
________________________________________ _______________________________________Firma del paciente o del representante Fecha
________________________________________ _______________________________________En letra de molde el nombre del paciente o del representante Parentesco al Paciente
C152c REV 2/18/13
Estimado paciente,
UNM Medical Group Inc. quiere darle la mejor y más segura atención médica posible! Sus respuestas a estas preguntas ayudan en asegurarnos que llenamos sus necesidades para prestar el mejor y más segura atención medica todos los pacientes. Sus respuestas se mantendrán en privado. El acceso a esta información es muy restringida. ¡Gracias!
¿Se considera usted hispano o latino?
□ Si □ No □ No deseo contestar
¿Cuál es su raza? ELIJA UNA.
□ Indio americano o nativo de Alaska □ Asiático □ Negro o afroamericano □ Nativo hawaiano u otra islas del
Pacifico □ Blanco o anglosajón □ Dos o mas razas □ No deseo contestar
Si no habla bien el inglés, usted tiene derecho de un intérprete, gratuitamente. Nosotros proveeremos uno para usted. ¿En cuál idioma prefiere usted hablar acerca de sus cuidados de salud? ELIJA UNO.
□ Inglés □ Español □ Vietnamita □ Navajo □ Otro:
¿En cuál idioma prefiere usted leer acerca de sus cuidados de salud? ELIJA UNO.
□ Inglés □ Español □ Vietnamita □ Navajo □ Otro:
Firma del paciente: Fecha:
¡Gracias! Si tiene alguna pregunta, por favor pregúntele a nuestro personal.
¿Si usted es Indio Americano/Nativo Americano, de cuál tribu(s) o pueblo(s) ?
□ Navajo □ Pueblo: □ Otros: □ Otros:
¿Cuál es su religión o espiritualidad?
□ Bautista □ Budista □ Católico □ Cristiano: □ Testigo de Jehová □ Judío □ Santos de los últimos días/Mormón □ Musulmán □ Nativo tradicionales □ Protestante: □ Otro: □ Ninguno □ No deseo contestar
¿Cuál es su estado civil?
□ Soltero(a) □ Legalmente casado □ Unión libre del mismo sexo/unión civil □ Pareja, viviendo juntos □ Pareja, no viviendo juntos □ Divorciado(a)/permanentemente
separados □ Viudo(a)/separados por la muerte □ Otro: No deseo contestar
(1) Enter data into Cerner (2) Place reg sticker here (3) Send form to ILS 2-5399
NEURODEVELOPMENTAL EVALUATION CLINIC
TEACHER QUESTIONNAIRE
We are evaluating one of your students in the Neurodevelopmental Evaluation Clinic at the
University of New Mexico Center for Development and Disability. Your input and comments are
invaluable for this process. The family has been requested to have this form completed prior to the
child’s clinic appointment. If more than one teacher wishes to complete a report, please feel free to
xerox and send multiple copies. Please add any additional information that you feel may be helpful.
