24 januari 2005
PatiëntveiligheidOnbedoelde schade in
Nederland
Roos TroosterKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
14 november 2007
2
Institute of MedicineUSA:
“To Err is Human”Building a SaferHealth System
First, Do not HarmDecember 1999
‘To Err is Human’
14 november 2007
3
14 november 2007
4
Analyse patientveiligheid
• Gebrekkige incidentenanalyse
• Gesloten bedrijfscultuur
• Ziekenhuisdirecties sturen niet op veiligheid
• Veiligheid wordt niet gemanaged
14 november 2007
5
Advies uit het rapport Willems
• Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 2008
• Directies eindverantwoordelijk
• Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen
• Daadkracht overheid
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen
April 2007
14 november 2007
Symposium Patiëntveiligheid Compriz7
Onbedoelde schade
• 1,3 miljoen opnames
• 5,7% onbedoelde schade
• 76.000 patiënten
• 10.000 patiënten blijvend letsel
• buitenland 3% tot 17%
14 november 2007
8
Vermijdbare schade
• 1,3 miljoen opnames
• 2,3% vermijdbare schade
• 30.000 patiënten
• 6000 patiënten blijvend letsel
• buitenland 1 tot 8%
14 november 2007
9
Potentieel vermijdbare sterfte
• 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt
• 42.000 patiënten
• 4,1% potentieel vermijdbare sterfte
• 1735 patiënten
• buitenland 3% tot 12%
14 november 2007
10
Rapportcijfer dossier (1 tot 10)
Gemiddeld cijfer
6,46,56,66,76,86,9
77,1
verpleegkundigdossier
medisch dossier
Academisch
Topklinisch
Algemeen
14 november 2007
11
HSMR 2003-2005 (bron: Prismant)Model is incl. dagverpleging, correctie voor leeftijd, geslacht, opnameurgentie, verpleegduur en
hoofddiagnose. Landelijk gemiddeld = 100
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Nederlandse algemene en academische ziekenhuizen
HS
MR
(95%
CIs
)
ziekenhuizen met eensignificant lagere HSMR
dan landelijk
ziekenhuizen met eensignificant hogere HSMR
dan landelijk
ziekenhuizen met eenHSMR die niet significant
afwijkt van landelijk
Hospital Standardized Mortality Rate
14 november 2007
12
Move your Dot: Mortaliteitsanalyse
• Analyse HSMR, SMR
• Analyse dossiers overleden patiënten
14 november 2007
13
Dossieranalyse
14 november 2007
14
Type incident:
• Planningsfout
• Miscommunicatie
• Failure to rescue
• Delay in diagnosis
• Geen response
• Infectie
• Sepsis
• Medicatiefout
• Valincident
• Decubitus
14 november 2007
15
Ernst incident?
0 = geen schade
1 = tijdelijke schade
2 = tijdelijke schade, langere opname
3 = blijvende schade
4 = interventie om patient in leven te houden
5 = droeg bij aan het overlijden
14 november 2007
16
Type incidenten met ernstige schade (gradatie 3-5):
Failure to rescue Infecties Overige complicaties Fouten in diagnostiek Sepsis Miscommunicatie Medicatiefouten
14 november 2007
17
Move your Dot Interventies
Risicogroepen
Vitaal bedreigde patiënt
Kwetsbare ouderen
Patiënt met kans op ziekenhuis infecties
14 november 2007
18
Vitaal bedreigde patiënt:
(dreigend) falen van één of meer vitale orgaansystemen
Lichaam van vitaal bedreigde patiënten geeft al vroeg alarmsignalen af
14 november 2007
19
14 november 2007
20
14 november 2007
21
Wat is patiëntveiligheid?
Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners of door tekortkomingen in het zorgsysteem
14 november 2007
22
• Effectief• Veilig• Efficiënt• Tijdig• Voor ieder gelijk• Patiënt als partner
Zes domeinen van kwaliteit
“Crossing the Quality Chasm” I.O.M. report, USA, May 2001
Voor elk zorgproces zes doelstellingen:
Zorgvoor de patiënt
moet zijn:
14 november 2007
23
14 november 2007
24
Patiëntveiligheid
• medicatieveiligheid
• ziekenhuisinfecties
• decubitus
• vallen
• verwisselingen
• technische fouten
• miscommunicatie enz.
14 november 2007
25
De individuele benadering
Each error is blameworthy..
…therefore punishable
Iedere zorgverlener die fouten maakt is een “bad apple”
14 november 2007
26
De systeembenadering
James Reason (BMJ ‘89)
Ieder systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die verkregen worden. Als je de resultaten wil veranderen, verander dan het systeem
Gebrekkige systemen met verborgen fouten schieten te kort bij het voorkomen dat menselijke fouten de patiënt bereiken
14 november 2007
27
MIP meldingen topje van de ijsberg
14 november 2007
28
Patiëntencommunicatie
• Welke rol?
14 november 2007
29
Patiëntencommunicatie
Klachten / claims
Patiëntenfeedback
Exitgesprekken
Patiënten informatie
Begrip / assertiviteit
Kennis over zorg
14 november 2007
30
Waarom communicatie?
• Grootste deel incidenten heeft mede te maken met communicatie
• Klinische omgeving is zeer complex: vereist teamwork
Mensen zijn gemaakt om fouten te maken in complexe situaties
14 november 2007
31
14 november 2007
32
14 november 2007
33
14 november 2007
34
14 november 2007
35
Landelijke Campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’
14 november 2007
36
Veiligheids-managementsysteem
• NTA gecertificeerd
• Veilig Incident Melden
• Inzicht in risicovolle processen
14 november 2007
37
Thema’s landelijke campagne 2008-2009
• Vitaal bedreigde patiënt
• Post operatieve wondinfecties
• Schade bij patiënten met centraal veneuze lijn
• Preventie van fouten bij medicatieoverdracht
• Schade bij kwetsbare oudere patiënten
• Voorkomen van onnodige pijn
14 november 2007
38
Een voorbeeld uit de NIVU Zwolle
14 november 2007
39
Informatie
• www.vmszorg.nl
• www.cbo.nl