LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING IBLOK NEPHRO-URINARY

Tutor: dr. Susiana Candrawati, Sp.KO

Disusun oleh:Kelompok 12M. Ramzy GhifariG1A013125

Aulia Nurul IzzatiG1A013126

Diany LarasatiG1A013127

Pratiwi Sekar AndjariG1A013128

Erine Della AprilaG1A013129

Hasan MursidiG1A013130

Rizka Dwi WahyuniG1A013131

Intan Candra KhoirinaG1A013132

Diva Augusti DirgahayuG1A013133

Nastiti MaharaniG1A013134

Muhammad Rifqi JazuliG1A013135

Priambodo Jati KuncoroG1A013136

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERANJURUSAN KEDOKTERAN UMUMPURWOKERTO2015

SKENARIO PBL 1Learn ObjectiveMahasiswa dapat menjelaskan Anatomi, histology, fisiologi system urinaria dan genitalia eksterna maskulina. Termasuk proses-proses fisiologis tentang pembentukan urin beserta komposisi urin serta mekanisme berkemih, termasuk pengaturan (somatic dan otonom). Selain itu dapat menjelaskan peran ginjal dalam keseimbangan cairan dan elektrolit terkait ginjal. Informasi IAndi adalah seorang laki-laki berusia 18 tahun merasakan bahwa air kencingnya bertambah pekat sejak siang ini. Selain bertambah pekat volumenya juga dirasakan lebih sedikit daripada biasanya serta berwarnakuning gelap tidak seperti biasanya biasanya.

1. Anatomi Sistem Urinariaa. Anatomi Traktus Urinarius Bagian AtasGambar 1: Ginjal

Ren adalah organ yang terletak retroperitoneal pada dinding posterior abdomen. Ginjal pada orang dewas panjangnya sekitar 10 cm (4 in), lebarnya 5.5 cm (2.2 in), dan tebalnya sekitar 3 cm (1.2 in). Setiap ginjal memiliki berat 150 g(5.25 oz). Adapun sintopi ren anterior adalah sebagai berikut:

Untuk skeletopi organ ren adalah ren sinistra setinggi T12-L3, sedangkan ren dextra setinggi L2-L4. Masing-maisngren terletak di sisi kanan coloumna vertebralis. Posisi ren dextra lebih inferior dibandingkan ren sinistra karena terdesak hepar. Saat inspirasi diafragma berkontraksi, bergerak turun mendorong organ di bawahnya termasuk hepar. Adapun pembungkus ginjal dari dalam ke luar adalah capsula fibrosa renal (melekat langsung pada ren yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa), capsula adipsa perirenal, fascia renalis gerota, dan capsula adiposa pararenal yang membentuk sebagian lemak retro-peritoneal. Untuk pemisah antara glandula suprarenalis dan ren itu sendiri adalah capsula fibrosa renalis dan capsula adiposa perirenal. Sedangkan yang melapisi seluruh glandula suprarenalis dan ren adalah fascia renalis dan corpus adiposa pararenal.Ren sendiri mempunyai 2 lapisan, yaitu cortex dan medulla renal. Cortex renal berwarna cokelat tua. Terletak dibawah capsula renalis. Sebagian substansinya melanjut diantara pyramis renalis yang disebut collumna renalis bertini. Sedangkan lapisan yang berikiutnya adalah mrdulla renalis berwarna cokelat muda, apex menghadap ke sinus renalisyang disebut papilla renalis. Sedangkan basisnya menghadap ke cortex. Ren juga mempunyai unit fungsionalnya tersendiri, yaitu nephron. Bgaian-bagian nephron itu sendiri adalah capsula bowman, glomerulus, tubulus contortus prosimal, dan tubulus contortus distal. Dari tubulus contortus distal akan berlanjut ke tubulus arcuatus dan bersatu dengan tubulus colectivus rectus dan beberapa tubuli recti bersatu dalam satu saluran besar yang disebut tubulus centralis sive ductus bellinu, yang akhirnya akan membentuk papilla renalis.Struktur berikutnya terdapat yaitu hillus renalis tempat masuk dan keluarnya aretri renalis, nervus renalis, vena renalis, dan ureter. Sedangkan untuk sinus renalis terdiri dari dari pelvis renalis yang terbagio menjadi 2-3 calix renalis mayor, yang masing-masing akan bercabang menjadi 2-3 calyx renalis minor. Selain itu terdapat pembuluh darag, syaraf, dan jaringan lemak.Untuk vaskularisasinya dimulai dari arteri renalis yang berasal dari aorta setinggi vertebra lumbalis II berlanjut ke 5 arteri segmentalis, arteri lobaris, arteri interlobaris, areteri arcuata, arteri interlobularis, dan berakhir di arteriolae aferen. Sedangkan untuk vena renalis bermuara ke vena cava inferior, dan pada vena renalis sinistra bermuara ke vena testicularis.Ren sediri persarafannya berasal dari plexus renalis, yang dibentuk oleh nn. Splanchnici.Organ berikutnya adalah ureter yang juga merupakan irgan retroperitoneal, diaman terletak didalam cavum abdomen, dan berjalan kebawah menuju cavum pelvis ke regio spina ischiadica. Sintopi dari ureter adalah:

Gambar 2Skeletopi dari ureter berawal setelah sistema pelvicocalices yakni setinggi vertebrae lumbale 2. Setelah itu akanberjalan ke bawah menuju cavum pelvis melewati apertura pelvis superior. Struktur dari ureter itu sendir seperti tabung muskuler yang mengantarkan urin ke vesica urinaria. Adapun tiga are apenyempitan lumen yaitu : 1. Pada peralihan pelvis renalis menjadi ureter (pelvicoureteric junction)2. Pada tempat menyilang di depan a.iliaca comunis/ permulaan a.iliaca externa (menyilang ketika masuk ke dalam pelvis)3. Pada tempat dimana ureter terletak di dalam vesica urinaria.Ureter juga mempunyai gerakan peristaltic tersendiri. Bagian-bagian ureter yaitu terdapat pars abdominalis yang terbentang dari pelvis renalis sampai bagian ventral a. iliaca communis. Dan ada pars pelvica yaitu terbentang dari linea terminalis pelvis ke vesica urinarius. Untuk vaskularisasi ureter dibagi menjadi 3 bagian yaitu ujung ats divaskularisasi oleh arteri renalis (cabang aorta abdominalis), bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica (cabang aorta abdominalis), dan di dlaam pelvis oleh aretri vesicalis superior (cabang arteri umbilicalis), sedangkan untuk venanya sesuai dengan arteri. Persarafan ureter juga dibagi menjadi dua bagaian, yaitu pars abdominalis yang dipersarafi oleh pleksus renalis, pelksus abdomino-aorticus, dan pleksus hipogastricus superior. Dan pars pelvina yang dipersarafi oleh pleksus sphlanchnicus pelvicus. b. Anatomi Traktus Urinarius Bagian Bawah1) Vesica Urinaria

Gambar 3: Vesica UrinariaBerbentuk kantong dan terletak di rongga pelvis tepat di belakang simpisis pubis. Dalam keadaan penuh, vesica ini akan berada sampai ke region supra pubik. Vesica terdiri dari beberapa lapisan, yaitu:a) Tunica serosa : paling luar. Di tunica ini terdapat peritoneum yang merupakan pelindung vesicab) Tunica muskularis : Otot ini berfungsi memeras isi vesica sampai sehabis-habisnya terutama saat miksi. Saat miksi, otot ini akan berkontraksi sehingga isi vesica akan diperas sampai habis sampai urin habis terbuangc) Tunica mukosa : Seperti halnya lambung, vesica juga punya lipatan-lipatan mukosa yang berfungsi memperluas permukaan vesica terutama saat vesica telah penuh. Lipatan-lipatan ini disebut rugae vesica.

2) Uretra

Gambar 4: Uretra Pria

Pipa panjang dan bulat yang berfungsi menyalurkan dan mengeluarkan urin yang di tamping oleh vesica urinaria ke luar tubuh.Pada pria, uretra ini bejalan mulai dari vesica urinaria melewati penis dan berakhir di meatus uretra eksterna.Pada wanita uretra ini pendek. Berjalan dari vesica urinaria sampai ke meatus uretra eksterna yang terletak di atas ostium vagina.

2. Histologi Sistem Urinariusa. GinjalParenkim ginjal terdapat medulla dan korteks. Korteks ginjal berwarna lebih gelap, dilapisi oleh simpai jaringan ikat dan jaringan ikat lemak perirenal. Struktur yang terdapat pada korteks ginjal adalah corpusculum renalis yang terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman (pars visceral dan pars parietal). Pada kapsula bowman terdapat podosit (modifikasi dari sel epitel), eritrosit, sel mesangial intraglomerular dan sel endotel (Eroschenko, 2010).

Gambar 5. Histologi Korteks Ginjal

Medulla renalis terdapat suatu struktur berbentuk kerucut yang disebut pyramidal medulla. Apparatus juxtaglomerulus yang terdiri dari 3 bagian yaitu macula densa (modifikasi dari sel penyusun tubulus kontortus distal), sel juxtaglomerular (modifikasi tunika media arteriol afferent yang terdiri dari otot polos) dan sel mesangial extraglomerular (diantara arteriol afferent dan arteriol efferent. Struktur dimedulla lainnya adalah tubulus kontortus proksimal, ansa henle tipis dan tebal, tubulus kontortus distal dan tubulus kolektivus (Eroschenko, 2010).

Gambar 6. Histologi Medulla Ginjalb. UreterUreter memiliki tiga lapisan yaitu tunika mukosa, tunika muskularis dan tunika adventisia. Tunika mukosa terdiri dari epitel transisional (5-7 lapisan), dipermukaan epitel terdapat sel payung atau sel facet berbentuk pipih, lebih besar dan bulat dengan inti 1-2 dan terdapat lamina propria dibawah epitel yang tersusun dari jaringan ikat fibroelastika. Tunika muskularis ada dua lapisan namun tidak begitu kampak atau padat, lapisan tunika muskularin yaitu lapisan otot polos longitudinal dalan dan lapisan otot polos sirkular luar, tidak dapat dibedakan satu sama lain (Eroschenko, 2010).

Gambar 7. Histologi Ureter

c. Vesika UrinariaVesika urinaria memiliki tiga lapisan yaitu tunika mukosa, tunika muskkularis dan tunika serosa/adventisia. Tunika mukosa terdiri dari epitel trasisional dan lamina propria, sama dengan tunika mukosa ereter hanya saja lamia proprianya tidak begitu padat. Tunika muskularis memilike tiga lapisan yaitu longitudianal dalam. Sirkuler tengah dan lolntudinal luar. Tunika serosa dilapisi oleh sel mesotel (sel skuamous simpleks) (Eroschenko, 2010).Gambar 8. Histologi Vesica Urinaria

3. Fisiologi Pembentukan Urin dan Komposisi Urina. Filtrasi GlomerulusSewaktu darah mengalir melalui glomerulus, plasma bebas protein tersaring melalui kapiler glomerulus ke dalam kapsul Bowman. Dalam keadaan normal, 20% plasma yang masuk ke glomerulus tersaring. Proses ini, dikenal sebagai filtrasi glomerulus, adalah langkah pertama dalam pembentukan urin. Secara rerata, 125 ml filtrat glomerulus (cairan yang difiltrasi) terbentuk secara kolektif dari seluruh glomerulus setiap menit. Jumlah ini sama dengan 180 liter (sekitar 47,5 galon) setiap hari. Dengan mempertimbangkan bahwa volume rerara plasma pada orang dewasa adalah 2,75 liter, maka hal ini berarti bahwa ginjal menyaring keseluruhan volume plasma sekitar 65 kali sehari. Jika semua yang difiltrasi keluar sebagai urin, semua plasma akan menjadi urin dalam waktu kurang dari setengah jam! Namun, hal ini tidak terjadi karena tubulus ginjal dan kapiler peritubulus berhubungan erat di seluruh panjangnya, sehingga bahan-bahan dapat dipertukarkan antara cairan di dalam tubulus dan darah di dalam kapiler peritubulus.(1)Komposisi Filtrat Glomerulus. Filtrat glomerulus mempunyai komposisi yang hampir tepat sama dengan komposisi cairan yang merembes dari ujung arteri kapiler ke dalam cairan interstisial. Tidak mengandung eritrosit dan hanya mengandung sekitar 0,03 persen protein, atau sekitar 1/200 protein di dalam plasma. Elektrolit dan komposisi solut lain dari filtrat glomelurus juga serupa dengan yang ditemukan di dalam cairan interstisial.(2)Di dalam glomerulus dihasilkan urine primer melalui filtrasi plasma. Urine primer merupakan cairan isotonic terhadap plasma. Pori-pori yang dilalui oleh plasma, mempunyai garis tengah efektif rata-rata sekitar 2,9 nm. Hal ini memungkinkan seluruh komponen plasma dengan berat molekul hingga kira-kira 5 kDa dapat melalui pori-pori tanpa hambatan. Dengan bertambahnya berat molekul, molekul akan ditahan, tetapi pertama-tama molekul dengan suatu M>65 kDa tidak dapat lagi masuk kedalam urine primer. Karena protein darah secara umum mempunyai suati M>54 kDa, maka protein-protein darah hanya terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit di dalam urine.Pembentukan urine diawali dengan filtrasi yang terjadi di dalam kapiler glomerulus, yaitu kapiler darah yang bergelung-gelung di dalam kapsula Browman. Filtrasi berlangsung pada saat darah masuk ke nefron melalui arteriola aferen. Pada saat darah melalui arteriola aferen ini, tekanan darah relatif cukup tinggi, sedangkan tekanan darah di arteriola eferen relatif cukup rendah. Kondisi ini terjadi karena diameter arteriola aferen lebih besar dan ukurannya lebih pendek dibandingkan dengan arteriola eferen. Keadaan inilah yang mengakibatkan terjadinya filtrasi. Pada saat itu, berliter-liter darah didorong ke ruang glomerulus yang berukuran kecil.Di glomerulus terdapat sel-sel endotelium kapiler yang berpori (podosit), membran basiler, dan epitel kapsula Bowman, yang dapat mempermudah proses filtrasi. Selain struktur glomerulus tersebut faktor lain yang mempermudah proses filtrasi yaitu tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik. Tekanan hidrostatik (TH) yaitu tekanan darah terhadap dinding pembuluh.Sementara itu, tekanan osmotik (TO) yaitu tekanan yang dikeluarkan oleh air (pelarut lain) pada membran filtrasi. Permeabilitas membran ini 1001.000 kali lebih permeabel dibandingkan dengan permeabilitas kapiler pada jaringan lain. Pada proses filtrasi ini sel-sel darah, trombosit, dan sebagian besar protein plasma disaring dan diikat agar tidak turut dikeluarkan. Sementara itu, zat-zat kecil terlarut dalam plasma darah seperti glukosa, asam amino, natrium, kalium, klorida bikarbonat, garam lain, dan urea melewati saringan dan menjadi bagian dari endapan. Hasil saringan tersebut merupakan urine primer (filtrat glomerulus). Jadi,urine primerkomposisinya masih serupa dengan darah tetapi tidak mengandung protein dan tidak mengandung elemen seluler, contoh sel darah merah. Cairanfiltrasidari glomerulus ini akan masuk ke tubulus dan mengalami reabsorpsi.

b. Reabsorpsi TubulusSewaktu filtrat mengalir melaiui tubulus, bahan-bahan yang bermanfaat bagi tubuh dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus. Perpindahan selektif bahan-bahan dari bagian dalam tubulus (lumen tubulus) ke dalam darah ini disebut reabsorpsi tubulus. Bahan-bahan yang direabsorpsi tidak keluar dari tubuh melalui urin tetapi dibawa oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk diresirkulasi. Dari 180 liter plasma yang disaring per hari, sekitar 178,5 liter direabsorpsi. Sisa 1,5 iiter di tubulus mengalir ke dalam pelvis ginjal untuk dikeluarkan sebagai urin. Secara umum, bahan-bahan yang perlu dihemat oleh tubuh secara selektif direabsorpsi, sementara bahan-bahan yang tidak dibutuhkan dan harus dikeluarkan tetap berada di urin.(1) Reabsorbsi memengang peranan yang jauh lebih penting daripada sekresi dalam pembentukan urina ini. Tetapi sekresi sangat penting dalam menentukan jumlah ion kalium, ion hydrogen, dan beberapa zat lain didalam urina. Biasanya, lebih dari 99% air di dalam filtrat glomerulus direabsobsi ketika mengalir melalui tubulus tersebut. Oleh karena itu, jika suatu unsur terlarut dalam filtrat glomelurus tidak direabsorbsi sama sekali sepanjang perjalanan tubulus. Rebsorbsi air ini tentu saja memekatkan zat tersebut lebih dari 99 kali. Sebaliknya, beberapa unsure seperti glukosa dan asam amino, hampir seluruhnya direabsorbsi sehingga kosentrasi mereka menurun hampir ke nol sebelum cairan tersebut menjadi urina dengan cara ini tubulus ginjal memisahkan zat-zat yang harus dikeluarkan didalam urin.Pada proses ini terjadi reabsorpsi zat-zat berikut.1) Reabsorpsi airPada keadaan normal, sekitar 99% dari air yang menembus membran filtrasi akan direabsorpsi sebelum mencapai ureter. Reabsorpsi terjadi di tubulus kontortus proksimal yang dilakukan secara pasif melalui proses osmosis. Perlu Ada ketahui bahwa setiap hari tubulus ginjal mereabsorpsi lebih dari 178 liter air, 1.200 gram garam, dan 150 gram glukosa.2) Reabsorpsi zat tertentuReabsorpsi zat-zat tertentu dapat terjadi secara transpor aktif dan difusi. Zat-zat yang mengalami transpor aktif pada tubulus kontortus proksimal yaitu ion Na+, K +, PO4, NO3, glukosa, dan asam amino. Ion Na+ mengalami difusi dari sel tubulus menuju pembuluh kapiler. Difusi ini terjadi karena adanya perbedaan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel tubulus. Difusi tersebut dapat meningkat karena permeabilitas sel tubulus yang tinggi terhadap ion natrium. Permeabilitas yang tinggi ini disebabkan oleh banyaknya mikrovilli yang memperluas permukaan tubulus. Proses reabsorpsi ini memerlukan energi dan dapat berlangsung terus-menerus.3) Reabsorpsi zat yang penting bagi tubuhZat-zat penting bagi tubuh yang secara aktif direabsorpsi yaitu protein, asam amino, glukosa, asam asetoasetat, dan vitamin. Glukosa dan asam asetoasetat merupakan sumber energi, sedangkan protein dan asam amino merupakan bahan pengganti sel yang telah rusak. Zat-zat tersebut direabsorpsi secara aktif di tubulus kontortus proksimal sehingga tidak akan ditemukan lagi di lengkung Henle. Pada saluran menurun lengkung Henle, reabsorpsi air terus berlangsung selama filtrat itu bergerak di sepanjang tubula tersebut.Di saluran menurun ini, epitelium transpor sangat permeabel terhadap air, tetapi sangat tidak permeabel terhadap garam dan zat terlarut lainnya. Berkebalikan dengan saluran menurun, saluran menaik lengkung Henle lebih permeabel terhadap garam dan tidak permeabel terhadap air.Setelah terjadi reabsorpsi di tubulus kontortus proksimal dan sepanjang saluranlengkung Henle, tubulus akan menghasilkanurine sekunder. Pada urine sekunder ini zatzat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun akan bertambah, misal konsentrasi dari 0,03% dalam urine primer dapat mencapai 2% dalam urine sekunder.

c. Sekresi TubulusProses ginjal ketiga, sekresi tubulus, adalah pemindahan selektif bahan-bahan dari kapilel peritubulus ke dalam lumen tubulus. Proses ini merupakan rute kedua bagi masuknya bahan ke dalam tubulus ginjal dari darah, sedangkan yang pertama adalah melalui filtrasi glomerulus. Hanya sekitar 20% dari plasma yang mengalir melaiui kapiler glomerulus difiltrasi ke dalam kapsul Bowman; sisa 80% mengalir melalui arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus. Sekresi tubulus merupakan mekanisme untuk mengeluarkan bahan dari plasma secara cepat dengan mengekstraksi sejumlah tertentu bahan dari 80% plasma yang Tidak terfiltrasi di kapiler peritubulus dan memindahkannya ke bahan yang sudah ada di tubulus sebagai hasil filtrasi.4. Komposisi Urina. Komposisi Urine PrimerUrine primer atau filtrat glomerulus adalah hasil dari proses filtrasi darah yang terjadi di glomerulus. Urine primer mengandung zat yang hampir sama dengan cairan yang menembus kapiler menuju ke ruang antarsel. Kandungan elektrolit dan kristaloid dalam urin primer juga hampir sama dengan cairan jaringan. Berikut adalah komposisi atau kandungan urine primer dalam keadaan normal:1) Air (900 gram)2) Bikarbonat3) Natrium4) Klorida5) Protein (kurang dari 0,03%)6) Kalium7) Glukosa8) Garam9) Asam amino (0,5 gram)10) Ion Cl-11) Urea (0,3 gram)12) Ion anorganik (7,2 gram)13) Ion HCO3-Glukosa, garam, dan asam amino masih bermanfaat bagi tubuh sehingga akan diserap kembali pada tahap selanjutnya.

b. Komposisi Urine SekunderUrine sekunder adalah hasil dari proses reabsorpsi (penyerapan kembali) yang terjadi di tubulus kontortus proksimal dengan cara difusi. 60% urine primer mengalami augmentasi. Zat yang diserap kembali adalah zat yang masih berguna bagi tubuh seperti glukosa, asam amino, dan berbagai ion. Sebagian air akan diserap kembali dengan cara osmosis. Berikut adalah komposisi atau kandungan urine sekunder dalam keadaan normal:1) Air2) Penisilin (jika sehabis minum obat penisilin)3) Garam4) Urea5) Empedu (memberi warna pada urine)

c. Komposisi Urine SesungguhnyaUrine sebenarnya, urine sesungguhnya, atau urine tersier adalah hasil dari proses augmentasi (penambahan zat) yang terjadi di tubulus kontortus distal. Tujuannya adalah untuk menjaga pH darah dan menjaga konsentrasi cairan dan elektrolit di dalam tubuh. Urine inilah yang akan keluar dari tubuh. Volume urine sesungguhnya hanya 1% dari urine primer. Berikut adalah komposisi atau kandungan urine sesungguhnya dalam keadaan normal:1) Air (95%-96%)2) SO24-(0,18%)3) Na+4) NH4+5) Urea6) NH37) H+8) Urea (2%-2,5%)9) Kalsium (0,015%)10) Cl-(0,6%)11) Potasium (0,6%)12) Kreatin (0,1%)13) Vitamin14) Asam urat (0,03%)15) Fospat (0,12%)16) Magnesium (0,01%)17) Amonia (memberi aroma khas urine, 0,05%)18) Obat-obatan19) K+20) Empedu21) Hormon22) PO24-

5. Mekanisme BerkemihSetelah tebentuk di ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih (vesika urinaria). Urin tidak mengalir melalui ureter hanya karena tarikan gravitasi. Kontraksi peristaltik otot polos di dinding ureter mendorong urin maju dari ginjal ke kandung kemih.Kandung kemih dapat menampung fluktuasi volume urin yang besar. Kandung kemih terdiri dari otot polos yang dilapisi bagian dalamnya oleh suatu jenis lapisan epitel khusus. Seperti karakteristik otot polos pada umumnya, otot kandung kemih dapat teregang sedemikian besar tanpa menyebabkan peningkatan tegangan dinding kandung kemih. Selain itu, dinding kandung kemih yang sangat berlipat-lipat menjadi rata sewaktu pengisian kandung kemih untuk meningkatkan kapasitas penyimpanan.Pintu keluar dari kandung kemih dijaga oleh dua sfingter, sfingter uretra internus dan sfingter uretra eksternus. Sfingter adalah cincin otot yang, ketika berkontraksi, menutup saluran melalui suatu lubang. Sfingter uretra internus sebenarnya bukan suatu otot tersendiri tetapi merupakan bagian terakhir dari kandung kemih. Ketika kandung kemih melemas, susunan anatomik regio sfingter uretra internus menutup pintu keluar kandung kemih.Dibagian lebih bawah saluran keluar, uretra dilingkari oleh satu lapisan otot rangka, sfingter uretra eksternus. Sfingter diperkuat oleh diafragma, pelvis suatu lembaran otot rangka yang membentuk dasar panggul dan membantu menunjang organ-organ panggul. Dalam keadaan normal, ketika kandung kemih melemas dan terisi, baik sfingter uretra internus maupun eksternus menutup untuk menjaga urin tidak menetes. Selain itu, karena sfingter uretra eksternus dan diafragma pelvis adalah otot rangka dan karenanya berada di bawah kontrol sadar maka orang dapat dengan sengaja mengontraksi keduanya untuk mencegah pengeluaran urin meskipun kandung kemih berkontraksi dan sfingter uretra internus terbuka.Miksi, atau berkemih, proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua mekanisme: refleks berkemih dan kontrol volunter, yang dijelaskan dalam bagan berikut:

KontrolrefleksBerkemihKorteks serebrimerangsangReseptor regangmenstimulasimenghambatmerangsangmenyebabkandihambatdirangsangTidakBerkemihKontrolvolunter

Kandung kemih terisi

Neuron motorik kesfingter uretra eksternus

Saraf parasimpatis

Sfingteruretra eksternus terbukaKandungkemih berkontraksi

Sfingteruretra internus secara mekanis terbukaSfingteruretra eksternus terbuka

Jalur refleks: a. Stretch reflex; dimulai saat kandung kemih meregang terisi urin (1) reseptor sensori mengirim impuls ke spinal cord regio sakral neuron parasimpatetik dari spinal cord mengirim impuls ke dinding kandung kemih otot polos dinding kandung kemih berkontraksi peningkatan tekanan vesica urinaria. b. Stretch reflex; dimulai saat kandung kemih meregang terisi urin (2) reseptor sensori mempengaruhi jalur asenden ke pons dan serebrum timbul keinginan untuk berkemih. Kalau kita belum ingin berkemih otak mengirim impuls untuk: menginhibisi neuron di spinal cord agar ia tidak memberi impuls ke kandung kemih untuk berkontraksi & menjaga otot sfingter eksterna tetap berkontraksi (kontrol somatik) untuk mencegah mikturisi juga. Kalau kita telah berasa di toilet otak memindahkan jalur sinyal yang tadinya ke sfingter eksterna beralih ke kandung kemih sehingga kandung kemih berkontraksi & menurunkan impuls ke sfingter eksterna sehingga ia relaksasi urin bisa keluar.

6. Keseimbangan Cairan dan ElektrolitBeberapa hal yang berperan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit, yaitu (Heitz, 2005) : a. GinjalGinjal merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit. Hal ini terlihat pada fungsi ginjal, yakni sebagai pengatur air, pengatur konsentrasi garam dalam darah. pengatur keseimbangan asam-basa darah, dan ekskresi bahan buangan atau kelebihan garam. Proses pengaturan kebutuhan keseimbangan air ini, diawali oleh kemampuan bagian ginjal seperti glomerulus sebagai penyaring cairan. Rata-rata setiap satu liter darah mengandung 500 cc plasma yang mengalir melalui glomerulus, 10 persennya disaring keluar. Cairan yang tersaring (filtrat glomerulus), kemudian mengalir melalui tubuli renalis yang sel-selnva menyerap semua bahan yang dibutuhkan. Keluaran urine yang diproduksi ginjal dapat dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron dengan rata-rata 1 ml/kg/ bb/jam.Mekanisme rasa dahaga oleh ginjal:1) Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertanggungjawab terhadap sensasi haus.2) Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga. b. Pengaturan Keseimbangan Cairan secara Hormonal1) Anti diuretik hormone (ADH)ADH dihasilkan Ihipotalamus yang kemudian disimpan pada hipofisis posterior. ADH disekresi ketika terjadi peningkatan serum protein, peningkatan osmolaritas, menurunnya volume CES, latihan/aktivitas yang lama, stress emosional, trauma. Meningkatkan ADH berpengaruh pada peningkatan reabsorpsi cairan pada tubulus ginjal. Reaksi mekanisme haus dan hormonal merupakan reaksi cepat jika terjadi deficit cairan. Faktor yang menghambat produksi ADH adalah hipoosmolaritas, meningkatnya volume darah, terpapar dingin, inhalasi CO2 dan pemberian antidiuretik.2) AldosteronHormon ini dihasilkan oleh korteks adrenal dengan fungsinya meningkatkan reabsorpsi sodium dan meningkatkan sekresi dari ginjal. Sekresi aldosteron distimulasi yang utama oleh sistem renin-angotensin I. angiotensin I selanjutnya akan diubah menjadi angiotensin II. Sekresi aldosteron juga distimulasi oleh peningkatan potasium dan penurunan konsentrasi sodium dalam cairan interstisial dan adrenocortikotropik hormon (ACTH) yang diproduksi oleh pituitary anterior. Ketika menjadi hipovolemia, maka terjadi tekanan darah arteri menurun, tekanan darah arteri pada ginjal juga menurun, keadaan ini menyebabkan tegangan otot arteri afferent ginjal menurun dan memicu sekresi renin. Renin menstimulasi aldostreon yang berefek pada retensi sodium, sehingga cairan tidak banyak keluar melaui ginjal.3) ProstaglandinProstaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat dalam banyak jaringan dan berfungsi dalam merespon radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus dan mobilitas gastrointestinal. Dalam ginjal, prostaglandin berperan mengatur sirkulasi ginjal, respon natrium, dan efek ginjal pada ADH.4) GlukokortikoidMeningkatkan resorpsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan terjadi retensi natrium. Perubahan glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah.

7. Peranan Saraf Simpatis dan ParasimpatisKandung kemih mendapatkan persarafan utama dari saraf saraf pelvis, yang berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus skralis segmen S-2 dan S-3. Terdapat dua bentuk persarafan yaitu serabut saraf sensorik dan serabut saraf motorik. Serabut saraf sensorik akan mendeteksi derajat regangan utamanya uretre posterior yang akan memicu refleks pengosongan kandung kemih. Sedangkan, persarafan motorik pada kandung kemih merupakan serabut parasimpatis.Kandung kemih juga medapatkan dua jenis persarafan lain yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui saraf pudendus ke sfingter eksterna kandung kemih, yang mana saraf ini merupakan serabut saraf somatik yang memepersarafi dan mengatur otot rangka volunter pada sfingter tersebut. Selain serabut motorik, kandung kemih juga mendapatkan persarafan simpatis melalui saraf saraf hipogastrik yaitu segmen L-2 dari medula spinalis. Pada beberapa kasus, beberapa serabut saraf sensorik yang berjalan melalui persarafan simpatis berfungsi untuk menerima sensasi rasa penuh dan nyeri (Arthur, 2008).

8. Laju Filtrasi Glomerulusa. Gaya-Gaya Yang Berperan Dalam Filtrasi GlomerulusUntuk melaksanakan filtrasi glomerulus, harus terdapat gaya yang mendorong sebagian plasma di glomerulus menembus lubang-lubang di membran glomerulus. Gaya tersebut adalah (Sherwood, 2011) :1) Tekanan darah kapiler glomerulus/tekanan hidrostatik kapiler glomerulusTekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini bergantung pada kontraksi jantung dan resistensi yang timbul akibat arteriol aferen dan arteriol eferen. Tekanan darah kapiler glomerulus, dengan nilai rerata diperkirakan 55 mmHg2) Tekanan osmotik koloid plasmaDitimbulkan oleh distribusi tak seimbang protein-protein plasma dikedua sisi membrane glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi maka protein plasma terdapat di kapiler glomerulus tetapi tidak di kapsul bowman. Karena itu, konsentrasi H2O lebih tinggi di kapsul bowman daripada di kapiler glomerulus. Timbul kecenderungan H2O untuk berpindah melalui osmosis menuruni gradient konsentrasinya sendiri darikapsul bowman kedalam glomerulus melawan filtrasi glomerulus. Gaya osmotic ini rata-rata 30 mm HG.3) Tekanan hidrostatik kapsula BowmanTekanan yang ditimbulkan oleh cairan dibagian awal tubulus ini, dipekirakan sekitar 15 mm Hg. Tekanan ini yang cenderung mendorong cairan keluar kapsul bowman, melawan filtrasi cairan dari glomerulus menuju kapsul bowman.

b. Laju filtrasi glomerulusLFG adalah Laju Filtrasi Glomerulus, merupakan laju rata-rata penyaringan darah yang terjadi di glomerulus.

Kf (Koefisien Filtrasi) merupakan sifat membran glomerulus (berupa seberapa luas permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi & seberapa permeable/bocor nya membran tersebut) Tekanan Filtrasi Neto didapat dari

= 55 mmHg ( 30 mmHg + 15 mmHg)= 10 mmHgDalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus disaring pada tekanan filtrasi netto 10 mm Hg, melalui glomerulus secara kolektif dihasilkan 180 liter filtrate glomerulus setiap hari untuk LFG rerata 125 ml/menit pada pria dan 115 ml/menit pada wanita (Sherwood, 2011).

9. Sasaran Belajara. Mekanisme rasa hausHaus adalah sensasi subjektif yang meningkatkan keinginan untuk intake air. Pusat haus terletak di hipotalamus, dekat dengan sel pensekresi vasopressin. Ada beberapa stimulus yang dapat memicu rasa haus. Salah satu yang paling penting adalah peningkatan osmolaritas cairan ekstraselular yang menyebabkan dehidrasi intraselular di pusat rasa haus, dengan demikian merangsang sensasi rasa haus. Kegunaan dari respons ini sangat jelas yaitu membantu mengencerkan cairan ekstraselular dan mengembalikan osmolaritas kembali ke normal.Penurunan volume cairan ekstraselular dan tekanan arterial juga merangsang rasa haus melalui suatu jalur yang tidak bergantung pada jalur yang distimulasi oleh peningkatan osmolaritas plasma. Jadi, kehilangan volume darah melalui perdarahan akan merangsang rasa haus walaupun mungkin tidak terjadi perubahan osmolaritas plasma. Hal ini mungkin terjadi akibat input neutral dari baroreseptor kardiopulmonar dan baroreseptor arterial sistemik dalam sirkulasi.Stimulus rasa haus ketiga yang penting adalah angiotensin II. Karena angiotensin II juga distimulasi oleh faktor faktor yang berhubunagn dengan hipovolemia dan tekanan darah rendah, pengaruhnya pada rasa haus membantu memulihkan volume darah dan tekanan darah kembali normal, bersama dengan kerja lain dari angiotensin II pada ginjal untuk menurunkan ekskresi cairan.Masih ada faktor faktor lain yang dapat mempengaruhi asupan air. Kekeringan pada mulut dan membran mukosa esofagus dapat mendatangkan sensasi haus. Sebagai hasilnya, seseorang yang kehausan dapat segera merasakan kelegaan setelah dia minum air walaupun air tersebut belum diabsorpsi di sistem pencernaan. Ambang batas stimulus osmolar untuk minum. Ginjal terus menerus harus mengeluarkan sejumlah cairan, bahkan saat seseorang dehidrasi untuk membebaskan tubuh dari kelebihan zat terlarut yang dikonsumsi atau dihasilkan oleh metabolisme. Air juga hilang melalui evaporasi dari paru dan saluran pencernaan serta melalui evaporasi dan keringat dari kulit. Oleh karena itu, selalu ada kecenderungan untuk dehidrasi, dengan akibat peningkatan osmolaritas dan konsentrasi natrium ekstraselular. Ambang batas untuk minum manusia rata rata adalah peningkatan natrium sekitar 2 mEq/L di atas normal.

b. Pengaturan Kekurangan Air dan Alasan Urin SedikitAir merupakan penyusun lebih dari dua pertiga tubuh manusia yang sehat. Dehidrasi terjadi saat jumlah air normal pada tubuh berkurang, mengganggu keseimbangan mineral (gula dan garam) dalam cairan tubuh manusia.Dehidrasi merupakan suatu kondisi yang terjadi akibat hilangnya cairan tubuh secara berlebihan. Penderitanya bisa menunjukan defisiensi baik cairan maupun kadar elektrolit. Derajat keparahan dehidrasi dihitung dari perbandingan berat cairan yang hilang dengan berat tubuh, yaitu ringan (5%), sedang (10%), berat (15%).Hilangnya fungsi ginjal merupakan salah satu factor penyebab retensi natrium dan air akibat hilangnya nefron. Namun demikian, beberapa pasien masih bias mempertahankan sebagian filtrasi meski kehilangan fungsi tubulus sehingga mengekskresikan urin yang sangat encer, yang dapat menyebabkan dehidrasi. Saat air yang hilang lebih banyak daripada air yang masuk, dehidrasi akan menstimulasi rasa haus. Pengurangan volume darah akan menyebabkan tekanan darah turun. Perubahan tersebut akan menstimulasi ginjal melepaskan renin yang akan mempromosikan pembentukan angiotensin II. Peningkatan impuls saraf dari osmore-septor di hipotalamus , memicu peningkatan osmolaritas darah, dan meningkatkan angiotensin II di darah yang keduanya akan menstimulasi pusat rasa haus di hipotalamus. Sinyal lain yang menstimulasi rasa haus berasal dari neuron mulut yang mendeteksi kekeringan karena pengurangan aliran saliva serta baroreseptor yang mendeteksi penurunan tekanan darah pada jantung dan pembuluh darah. Peningkatan sensasi rasa haus akan memacu seseorang untuk meningkatkan asupan airnya. Namun, terkadang sensasi haus tersebut tidak terjadi dengan baik atau akses air terbatasi sehingga dehidrasi yang signifikan mungkin muncul. Hal tersebut sering terjadi pada orang tua, bayi, dan pada orang yang mengalami gangguan mental.Tingkat kehilangan garam urin (NaCl) merupakan faktor utama yang menentukan volume cairan tubuh. Hal tersebut dikarenakan air mengikuti solute melalui proses osmosis sementara solute yang paling utama dalam cairan ekstraseluler dan urin adalah sodium (Na+) dan Cl. Melalui mekanisme yang sama, osmolaritas cairan tubuh juga ditentukan oleh banyaknya air yang hilang melalui urin.Ada tiga hormon penting yang meregulasi kadar reabsorpsi Na dan Cl pada ginjal, yaitu angiotensin II, aldosteron, dan atrial natriuretic peptide (ANP). Saat dehidrasi, Angiotensin II dan aldosteron akan mempromosikan reabsorpsi Na dan Cl yang akan mengkonservasi volume cairan tubuh dengan mengurangi kehilangan melalui urin. Di sisi lain, jika terjadi peningkatan volume darah seperti saat minum air terlalu banyak, atrium jantung akan teregang dan terjadi promosi pelepasan ANP. ANP ini akan memberikan efek natriuresis, yang akan meningkatkan eksresi Na maupun Cl diikuti ekskresi air. Selain itu juga terjadi perlambatan pelepasan renin dari sel juxtaglomerular ginjal. Akibatnya, hanya sedikit angiotensin II yang terbentuk sehingga glomerular filtration rate meningkat disertai pengurangan reabsorpsi Na, Cl dan air pada tubulus ginjal. Sebagai tambahan, pengurangan angiotensin II akan berdampak pada rendahnya kadar aldosteron yang juga akan menyebabkan penurunan reabsorpsi Na dan Cl pada duktus colectivus.Hormon utama yang meregulasi kehilangan air adalah antidiuretik (ADH) yang lebih dikenal dengan vasopressin. Hormon ini diproduksi oleh sel neurosekretori yang ber-ada pada hipotalamus dan meluas ke hipofisis posterior. Selain menstimulasi mekanisme rasa haus, peningkatan osmolaritas cairan tubuh akan menstimulasi pelepasan ADH. ADH akan mempromosikan insersi protein water-channel (aquaporin-2) ke membran apikal sel prinsipal pada duktus kolektivus ginjal. Molekul air berpindah melalui osmosis dari cairan tubulus renal ke dalam sel dan kemudian dari sel ke dalam aliran darah. Hasilnya adalah produksi urin yang sedikit dan sangat terkonsentrasi. Intake air yang dilakukan saat merasa haus akan mengurangi osmolaritas cairan interstitial dan darah. Dalamm beberapa menit, sekresi ADH akan dihentikan dan kadar dalam darah dengan segera menjadi nol. Saat sel prinsipal tidak terstimulasi ADH, molekul aquaporin-2 disingkirkan dari membran apikal melalui endositosis.Pada beberapa kondisi, faktor selain osmolaritas darah juga dapat berpengaruh pada sekresi ADH. Pengurangan volume darah yang besar yang terdeteksi baroreseptor pada atrium kiri dan dinding pembuluh darah juga menstimulasi pelepasan ADH. Pada dehidrasi yang berat glomerular filtration rate berkurang karena tekanan darah turun sehingga air yang hilang melalui urin juga sedikit.

DAFTAR PUSTAKA

Eroschenko, V.P. 2010. Atlas Histologi di Fiore. Jakarta: EGC.

Guyton CA, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 9th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 2006.p. 375 -9, 450 467.

Heitz U, Home MM, Fluid, Electrolyte and Acid Base Balance. 5th ed. Missouri: Elsevier-mosby; 2005.p3-227.

Josephson DL. Intravenous Infusion Therapy for Nurses: Intravenous Infusion Needs of the Pediatric and Gerontologik Populations. 2th ed. USA: Thompson Delmar Learning, 2004. P. 456.

NHS. Dehydration. Diunduh dari http://www.nhs.uk/Conditions/Dehydration/ Pages /Introduction.aspx. Diakses 29 Maret 2011.

OCallaghan C. At a Glance Sistem Ginjal: Kelainan Metabolisme Natrium dan Air, Gagal Ginjal Kronik: Komplikasi Klinis dan Tata Laksananya. 2nd ed. Jakarta: Erlangga Medical Series, 2009. P. 47, 95.

Pearce, C. Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedik. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama.

Sherwood,L. 2007. Human Physiology : From Cells to Systems. Sixth Edition.Cengage Learning. Singapore. Terjemahan B.U.Pendit. 2011. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. Edisikeenam. EGC. Jakarta.

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC.

Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology: F;uid, Electrolyte, and Acid-Base Homeostasis. 12th ed. Asia: John Wiley & Son, 2009. P. 1064-6.

Vander et al.Human Physiology: The Mechanism of Body Function. 8thed. The McGrawHill: Companies; 2001.

Watson, Roger. 2002. Anatomi Fisiologi untuk Perawat. Jakarta: EGC.

Yokochi, Chihiro. 2002. Atlas Anatomi Manusia. Jakarta: EGC