CO 118

ALS-BLS

TRIAGE

PS

NEUROLOGO

RADIOLOGIA

Door to CT read time Door to treatment time

NINDS time targetDoor to doctor

P=0.046

*

p=0.002

Sistemiche

Intrarteriose

TROMBOLISI sistemiche e intrarteriose

Totali

Pazienti Dimessi dal Presidio OspedalieroPazienti Dimessi dal Presidio OspedalieroDistribuzione per U.O. DegenzaDistribuzione per U.O. Degenza

DRG 14 “ Malattie Cerebrovascolari Specificheeccetto Attacco Ischemico Transitorio”

Neurologia e Stroke Unit: 61,5 %

Medicina Gen. 2°: 16,3 %

Geriatria: 17,4 %

Rianimazione: 2,1 %

Medicina Gen. 1°: 2,3 %

2009564 casi

Neurologia 8,6%

Geriatria 14,2%

Altro 20,9%

Medicina generale 16,4%

Stroke Unit 39,9%

2008560 casi

Neurologia e Stroke Unit: 48,5 %

2011

68%

Allegato 1

C4 R ICTUS

ATTIVAZIONE

DEA TRAMITE

C.O. 118

RIENTRO

C4 R ICTUS

INFERMIERE TRIAGE

•Diagnosi clinica di ictus determinante deficit neurologico evidenziabile con la scala di Cincinnati (All.2)

•Esordio dei sintomi noto e definito entro 4.5 ore pz ≤ 80aa

•Esordio dei sintomi noto e definito entro 3 ore pz > 80aa

MEZZO PROPRIO

O BLS

Nel 2002 l’ EMEA approva rt-PA nella terapia dell’ictus ischemico

entro 3 ore 3 ore dall’esordio dei sintomi

The third international stroke trial (IST-3) main results: primary and secondary

outcomes among 3035 patients

The IST3 collaborative group - 156 hospitals in UK, Poland, Italy, Sweden, Norway, Australia, Portugal, Belgium, Austria, Switzerland, Canada, Mexico

23rd May 2012Lisbon

Disclosures: Boehringer Ingelheim donated rt-PA and placebo for the first 300 patients but had no other part in the study.

Available online at www.thelancet.comFrom 12.00 today

Baseline characteristics 1 (n=3035)• 849 (28%) randomised < 3 hours • 1617 (53%) aged > 80 years • 1305 (43%) TACI syndrome• 914 (30%) in AF • 970 (32%) baseline NIHSS > 16• 95% did not meet EU approval for rt-PA• Treatment and control groups balanced on

all key factors

1.Trials 2011, 12:252. http://www.trialsjournal.com/content/12/1/252

Ordinal analysis 6 month OHS

Favourable shift; adjusted common odds ratio 1·27 (95% CI 1·10- 1·47), p=0·001or, the odds of surviving with less disability were 27% greater for patients treated with rt-PA

CODICE ROSSO

TROMBOLISI

Rimane candidato

alla trombolisi venosa

SINO

Torna in DEAEventuale cons NCH se emorragia cerebrale

Event Trombolisi arteriosa Careggi( All. 6 e 10 )

Ricovero ordinario SU/Neurologia/Geriatria/Medicina

Invia in stroke unit direttamente dalla TC

(< 45 minuti dall'arrivo in DEA)

LIICONGRESSONAZIONALE

SNO

Il trattamento endovascolare dell’ictus tra integrazione interdisciplinare e

percorso diagnostico – terapeutico -assistenziale

A.E. Scotto di Luzio, A. Caruso, R. Campostrini, M. Falcini; C. Giorgi,F. Massaro, E. Torre, E. Grassi, M.G. Cagliarelli, P. Piersanti,

M. Briccoli Bati, E. Rosati, M. Fabbri, P. Palumbo

Unità Operativa Neurologia, Stroke Unit, Ospedale “M isericordia e Dolce” ASL 4 di Prato

RISULTATI RISULTATI -- TEMPITEMPI

TOTALE (media 249 min) T:-42’

262min

220 min

min

Circolo posteriore T:-24’min 291 min

267 min min

Circolo anteriore T:-49’

236 min 187 min

DallDall ’’esordio dellesordio dell ’’ ictus ictus allall ’’uscita dal PS di Pratouscita dal PS di Prato

min

143min

123 min

RISULTATI RISULTATI -- TEMPITEMPI

Trombolisi venose

*

Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read media 46min

40 min

60 minAngio TC

66%Angio TC16%

Dalla lettura della TC Dalla lettura della TC allall ’’uscita dal PS di Pratouscita dal PS di Prato

Neurologo Prato seleziona pz per IAT

M. Stroke Team (FI)

NR intervent. (FI)

M. Stroke Unit (FI)

11 44

33

22

TEMPO DI ATTESA CIRCA 2 ORE.

MEDICO DI REPARTO ATTIVA CONSULENZZA NEUROLOGICA URGENTE

VALUTAZIONE NEUROLOGICA ENTRO 10MIN DALLA CHIAMATA

EVENTUALE ALLERTA RIANIMATORE PER ALTERAZIONE DEI PARAMETRI VITALI

All. 4

Tab. 3

All. 5

RIMANE CANDIDATO ALLA TROMBOLISI

SINO

Eventuale cons NCH se emorragia cerebraleEvent Trombolisi arteriosa Careggi (All. 6 )Trasferimento SU/Neurologia/Geriatria/Medicina

Invio in Stroke Unit direttamente dalla TC

ACCOMPAGNA IL PAZIENTE ALLA TC

ELEGIBILE ALLA TROMBOLISI

SINO

IL MEDICO DI REPARTORICHIEDE

TC CRANIO URGENTE

RIVALUTAZIONE NEUROLOGICA DEGLI ESAMI

E IMPOSTAZIONE TERAPIA

IL NEUROLOGO RICHIEDE TC CRANIO URGENTE

DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA

DIAGNOSTICA RADIOLOGICA

DIAGNOSTICA NEUROSONOLOGICA

FISIOTERAPISTA

NEUROLOGO INFERMIERE

LOGOPEDISTA TEAM NUTRIZIONIST

A

RIANIMATORE

Fisioterapista Fisiatra

Logopedista

Medico di base

FamiliariMedicina d’iniziativa ADI

Nutrizionista

Centri Riabilitativi

• Multiprofessionalitàdell’equipe

• Approccio integrato medico e

riabilitativo

• Formazione continua del personale

• Educazione dei pazienti e dei

familiari

• Complicanze terapia

trombolitica• Ipertensione endocranica• Crisi convulsive• Aritmie • Stato febbrile• Effetti avversi terapia

– Antiipertensiva – Antiaggregante/ anticoagulante

– Anticonvulsivante– Antiaritmia

• Ritenzione urinaria acuta

CASO CLINICO …

Uomo 55aa Iperteso, non diabetico

In PS Nihss 6/7Compromissione della

comunicazione

Antiipertensivo OS a rilascio graduale

IN STROKE• Nihss 0• Elevati valori pressori

• Nihss 7/8

• Range temporale per tPA

• Elevati valori pressori

Anti-ipertensivo EVa effetto rapido

Inizio tPA

Problema Collaborativo:Problema Collaborativo:

Effetto avverso alla terapia

Anti- trombolitica

Effetto avverso alla

terapia

anti-ipertensiva

Peggioramento del

deficit

neurologico

Lavoro per compitiLavoro per compitiAssistenza infermieristicaAssistenza infermieristica

CASO CLINICO n°2

Uomo 67aa

Iperteso, diabete mellito II2008 episodi saltuari di tachicardia

Magg 2012• Nihss 4 Tp antiaggregante

Giugno 2012• Nihss 19 Tp locoregionale

Compromissione mobilitàcorrelato a riduzione della forza secondario a paralisi

parziale

In S.U.In S.U.NIHSS 5/6NIHSS 5/6

Emiparesi fbc sx

FA a elevata frequenza

Rischio complicanze

tp anti-aritmicaInizio tp con TAO

Rischio complicanze

tp anticoagulante Infarcimento

emorragico

Tp Anti-aritmica

Nihss 14Nihss 14

• Compromissione mobilità correlato a

riduzione della forza secondario a

paralisi parziale

• Compromissione della comunicazione correlata a ischemia del lobo frontale temporale

• Eminegligenza • Compromissione deglutizione• Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata a disfagia

IN REPARTO

ALTERAZIONE ALTERAZIONE MODELLI MODELLI

FUNZIONALIFUNZIONALI

Continuitàassistenziale

Alla Dimissione

Educazioneterapeutica

Continuità di cure

Ancora diagnosi

• Deficit cura di sé

• Inefficace autogestione della salute

• Disturbo del concetto di sé

- VALUTAZIONE DEL DEFICIT- ANAMNESI SOCIALE

FAMIGLIA

NO

DEFICIT MOTO-SENSIBILITÀ-

COORINAZIONE

SETTINGFAMILIAREADEGUATO

DISFAGIAGRAVE(NET)

SPASTICITÀ

ESITI NEUROLOGICI STABILIZZATI

NONOSI

Uomo 80aa

Ex fumatoreIperteso in terapia medicaFA in terapia con ASA

Caso clinico

Mentre era in cantina è caduto urtando l’orecchio sinistro contro la spalliera di una sedia, la moglie subito accorsa lo ha trovato vigile, parlava male, sembrava confuso, non riusciva ad alzarsi.

Arrivo in PS h 11.35 con BLS in codice rosso

ELEMENTI ANAMNESTICI DA APPROFONDIRE

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EONVigile, collaborante, dice il suo nome, non riesce a dire il cognome, riferisce l’anno di nascita, non è in grado di dire quanti anni ha, esegue un ordine semplice, presenta un deficit lieve di forza agli arti di destra.

Ferita lacera retroauricolare sinistra

TC CRANIO/FACCIALEDiffusa ipodensità della sostanza bianca sottocorticale, lacuna ischemica talamica destra. Non lesioni traumatiche

Esami richiesti�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------

DIAGNOSI e TERAPIA�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------