NEUROPATHIC PAIN(FOKUS TRIGEMINAL NEURALGIA)

Oleh:Restu Hijriah NIM 105070100111074Evanti Tansil NIM 105070107111033  Supervisor Pembimbing: dr. Widodo Mardi Santoso, SpS

Epidemiologi • Insidensi trigeminal neuralgia kejadiannya berkisar 70 dari 100.000 populasi • Prevalensi trigeminal neuralgia di US mencapai 107 pria dan 200 wanita per 1juta

penduduk.• Paling sering ditemukan pada orang berusia > 50 tahun.Insidensinya akan

meningkat sesuai dengan meningkatnya usia dan jarang ditemukan pada usia muda.

• Pada usia muda lebih banyak di sebabkan oleh tumor dan sklerosis multiple. Kasus familial ditemukan pada 4% kasus.

• Tidak terdapat perbedaan ras dan etnis serta insidensi pada wanita 2 kali lebih besar dibanding pria. (Bryce, 2004)

• dengan insiden 4-5 kasus per 100,000 penduduk, prevalensi terbaru dari TN adalah 1,5 kasus per 10,000 populasi, dengan insiden mencapai 15,000 kasus per tahun.

Definisi Trigeminal neuralgia merupakan facial pain syndrome yang dapat bersifat reccurent dan kronik, dengan karakteristik nyeri hebat yang umumnya bersifat unilateral mengikuti distribusi dari nervus cranialis V ( secara tipikal menjalar ke area maksila dan mandibula pada 35% pasien yang terkena) dan sering diikuti dengan spasme pada wajah atau disebut tic convulsive

Anatomi Nervus Trigeminus• Nervus trigeminal mempersarafi wajah dan kepala. • Terdapat 3 divisi yang menginervasi daerah dahi dan mata

- (V1 optalmikus), - pipi (V2 maksilaris) - wajah bagian bawah dan rahang (V3 mandibularis).

• Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan.

PatofisiologiPatofisiologi trigeminal neuralgia sesuai dengan penyebab-penyebab dari terjadinya yaitu sebagai berikut (Sharav, 2002 ; Brice, 2004) :• penekanan mekanik oleh pembuluh darah• malformasi arteri vena disekitarnya• penekanan oleh lesi atau tumor• sklerosis multipel• kerusakan secara fisik dari nervus trigeminus oleh karena pembedahan atau

infeksi, • faktor yang tidak diketahui.(paling sering)

KlasifikasiTrigeminal neuralgia menurut International Headache Society, 1988 dibagi atas 2 yaitu idiopatik dan simptomatik. (Olesen J et al, 1988) 1. Trigeminal neuralgia idiopatik: Jika dalam pemeriksaan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologik serta pemeriksaan penunjang tidak ditemukan penyebab dari nyeri wajah.

2. Trigeminal neuralgia simptomatik: penyebab nyeri wajahnya dapat bersifat multiple origin misalnya disebabkan oleh aneurism, tumors, dan chronic meningeal inflammation atau lesi yang iritatif terhadap nervus trigeminalis sepanjang pons.

Gejala dan Tanda (1)1. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam,

seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan yang karakteristik nyeri unilateral.

3. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah.

Gejala dan Tanda (2)4. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun

atau lebih. Pada periode aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

5. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun.

6. Pada pemeriksaan fisik dan neurologik biasanya normal atau tidak ditemukan defisit neurologik yang berarti.

Diagnosis• Anamnesa• Pemeriksaan fisik• Pemeriksaan penunjang

-CT scan-MRI-MRTA

Anamnesa

TN presents as attacks of stabbing unilateral facial pain, most often on the right side of the face. The number of attacks may vary from less than 1 per day to 12 or more per hour and up to hundreds per day.

Triggers of pain attacks include the following:• Chewing, talking, or smiling• Drinking cold or hot fluids• Touching, shaving, brushing teeth, blowing the nose• Encountering cold air from an open automobile window

localization is as follows:• Patients can localize their pain precisely• The pain commonly runs along the line dividing either the mandibular and maxillary nerves or the mandibular and

ophthalmic portions of the nerve• In 60% of cases, the pain shoots from the corner of the mouth to the angle of the jaw• In 30%, pain jolts from the upper lip or canine teeth to the eye and eyebrow, sparing the orbit itself• In less than 5% of cases, pain involves the ophthalmic branch of the facial nerve

The pain has the following qualities:• Characteristically severe, paroxysmal, and lancinating• Commences with a sensation of electrical shocks in the affected area• Crescendos in less than 20 seconds to an excruciating discomfort felt deep in the face, often contorting the

patient's expression• Begins to fade within seconds, only to give way to a burning ache lasting seconds to minutes• Pain fully abates between attacks, even when they are severe and frequent• Attacks may provoke patients to grimace, wince, or make an aversive head movement, as if trying to escape the

pain, thus producing an obvious movement, or tic; hence the term "tic douloureux“

Other diagnostic clues are as follows:• Patients carefully avoid rubbing the face or shaving a trigger area, in contrast to other facial pain syndromes, in

which they massage the face or apply heat or ice• Many patients try to hold their face still while talking, to avoid precipitating an attack• In contrast to migrainous pain, attacks of TN rarely occur during sleep

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan termasuk inspeksi komea, nostril, gusi, lidah dan dipipi untuk melihat bagaimana daerah tersebut merespon sentuhan dan perubahan suhu (panas dan dingin).

Pemeriksaan penunjang-CT scan-MRI-MRTA

Terapi• Terapi medikamentosa• Terapi pembedahan (apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan) (Losser, 2001)

Terapi Medikamentosa (1)Saat ini obat-obatan yang digunakan untuk te rapi adalah obat-obatan anti konvulsi seperti karbamazepine (tegretol), phenitoin (dilandin), oxykarbazepine (trileptal), dan gabapentin (neurontin). Tidak seperti sakit neuropatik lainnya, trigeminal neuralgia hanya merespon anti konvulsan dan tidak merespon anti depresan atau opioid. Obat anti konvulsan dapat mengurangi serangan trigeminal neuralgia dengan menurunkan hiperaktifitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem. (Ganiswara, 2003)

Terapi Medikamentosa (2)1. KARBAMAZEPINE (TEGRETOL) Karbamazepine diberikan dengan dosis berkisar 600 -1200 mg, dimana hampir 70% memperlihatkan perbaikan gejala

2. OXYKARBAZEPINE (TRILEPTAL)Oxikarbazepine merupakan ketoderivat karbamazepine dimana mempunyai efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamazepine dan dapat meredakan nyeri dengan baik. Dosis umumnya dimulai dengan 2 x 300mg yang secara bertahap ditingkatkan untuk mengontrol rasa sakitnya. Efek samping yang paling sering adalah nausea, mual, dizziness, fatique dan tremor.

Terapi Medikamentosa (3)3. PHENYTOIN (DILANTIN) Phenytoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia dengan dosis 300-500 mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Phenytoin dapat juga diberikan secara intra vena untuk mengobati kelainan ini dengan eksaserbasi yang berat. Dosis maksimum tergantung keparahan efek samping yang ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthal moplegia dan juga mengantuk serta kebingungan. 4. BAKLOFEN (LIORESAL) Baklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi karbamazepine. Dosis awalnya 2 -3x5 mg dalam sehari

Terapi Medikamentosa (4)5. GABAPENTIN (NEURONTIN)

Dosis yang dianjurkan 1200 -3600 mg/hari. Obat ini hampir sama efektifnya dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya 3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling sering adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus.

Condition Male:Female Ratio

Age of onset, y

Localization

Accompanying Symptoms

Attack Duration Cycles Provocatio

n

Trigeminal neuralgia 1:2 >50 Unilateral None Seconds Month

intervalsTrigger zones

Cluster headache 31:1 30-40 Always

unilateral

Horner syndrome, conjunctival injection, epiphora

15-180 minutes

Clusters with weeks to months intervals

Nocturnal attacks

Migraine 1:1 10-20 Variable

Photophobia, phonophobia, gastrointestinal symptoms

4-72 hoursDays to weeks intervals

Variable

Characteristic Features of 3 Common Craniofacial Pains

DDX (1)

Feature Trigeminal Neuralgia Atypical Facial PainPrevalence Rare CommonMain location Trigeminal area Face, neck, earPain duration Seconds to 2 minutes Hours to daysCharacter Electric jerks, stabbing Throbbing, dullPain intensity Severe Mild to moderate

Provoking factors Light touch, washing, shaving, eating, talking Stress, cold

Associated symptoms None Sensory abnormalities

Distinguishing Features Between Trigeminal Neuralgia and Atypical Facial Pain

DDX (2)

KesimpulanTrigeminal neuralgia merupakan salah satu kelanan nyeri orofasial yang

disebabkan adanya gangguan nervus trigeminus. Kelainan ini sangat mengganggu, sehingga dapat menurunkan kualitas hidup pasien.

Trigeminal neuralgia dapat dibedakan dengan nyeri wajah lainnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat dan mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat pemerik saan. Kriteria diagnosa dari trigeminal neuralgia dise suaikan dengan yang dikemukakan oleh klasifikasi Internasional Headache Society 1988.

Penanganan lini pertama untuk trigeminal neuralgia adalah terapi dengan obat-obatan. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi dengan obat-obatan mengalami kegagalan. Hampir 80% terapi dengan obat -obatan dapat mengurangi penderitaan pasien.

Daftar PustakaBryce DD, 2004, Trigeminal Neuralgia. http:// Facial Neuralgia, org/conditins. Fred G. Barker, et al, 2005 , Trigeminal Neuralgia and Hemifacial Spasm Center, file://G:\

Trigeminal Neuralgia-Hemifacial Spasm Homepage at M GH-Harvard.htm Ganiswara dkk, 2003, Farmakologi dan terapi, edisi 4, Bagian Farmakologi FK UI, Jakarta Kaufman AM, 2001, Your Comp lete guide to trigeminal neuralgia,

http://www.umanitoba.co/cranial nerves Loeser JD, 2001, Cranial Ne ralgia, In : Banica’s Management of Pain, Philadelphia,

Lipincott William & Wilkins, co : 855-61 Olesen J, 1988, Classification & Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial

neuralgias & Facial Pain, 1st ed, Oslo, The Norwegian Univ, Press Passos JH et al, 2001, Trigeminal Neuralgia, in the online Journal of Dentistry & Oral

Medicine, http.//www.epub.org.br/ojdom Sharav Y, 2002, Orofacial Pain : Dental Vascular & Neuropathic, In: Pain-An Updated

Review, Seattle, IASP Press, Hal: 440-2

Sekian dan Terima Kasih