PENGGUNAAN DAN KEAMANAN OPIOID ANALGESIK MORPHINE
Dr. Rizka Andalusia, MPharm., MARS., Apt
OUTLINE
Pengertian dan Klasifikasi Nyeri
Penatalaksanaan Nyeri
Pemilihan Analgesik
Penyebab Kegagalan Terapi
DEFINISI NYERI
Pain is a subjective, unpleasant, sensory, and emotional experience associated with actual or
potential tissue damage or described in terms of such damage.
Klasifikasi Nyeri Secara Umum
Nyeri Akut
Nyeri Kronik
Nyeri Kanker
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Intensitasnya
Mild
Moderate
Severe
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Asal
NeuropatikNosiseptik
Terjadinya rangsangan pada reseptor nyeri
(nosiseptor)
Tekanan atau kerusakan saraf perifer atau
sentral
Jenis Reseptor Nyeri Berdasar Letak
Reseptor Nyeri (Nociceptor) →
ujung saraf bebas
Kutaneus
Somatik
ViseralMekanikal, Thermal,
Kimia
Karakteristik Reseptor Nyeri (Nociceptor)
Kutaneus
• Berasal dari kulit dansub kutan
• Biasanya mudahuntuk dialokasi dandidefinisikan
Somatic
• Reseptor nyeri somatik → tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.
• Struktur reseptornya komplek → nyeri tumpul dan sulit dilokalisasi.
Viseral
• Meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya.
• Nyeri yang timbul biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
MEKANISME RANGSANGAN NYERI
Proses Stimulasi/Transduksi
Reseptor khusus nyeri – nociceptor –berhubungan dengan saraf aferen berujung pada spinal cord
Jika terdapat stimulus nyeri (noxious pain) misalnya panas, tekanan, kimia – diubah menjadi impuls saraf – ditransmisikan (potensial aksi) di sepanjang saraf aferen menuju ke spinal cord – ke SSP
Proses Transmisi
• Merupakan suatu proses penyaluran impulsmelalui serabut saraf aferen (serabutnociceptor)
• Serabut saraf aferen ada 2 macam yaituserabut A-δ dan serabut C
• Mediator inflamasi (histamin,prostaglandin,leukotrien, serotonin) dapatmeningkatkan sensitivitas nociceptor - nyeri
Proses Persepsi
• Setelah impuls saraf sampai ke otak → timbulrasa nyeri
• Respon berupa rasa nyeri dengan intensitas : ringan – sedang - berat
TUJUAN PENATALAKSANAAN NYERI
Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi nyeri kronik yang persisten
Mengurangi penderitaan →Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas hidup sehari-hari
PRINSIP PENATALAKSANAAN NYERI
Individual Treatment
• Dosis sesuai titrasi, jenis analgesik, rute pemberian
Monitoring : Efikasi Vs. ES
• Assesmen awal dan lanjutan
• Waspada ES : GI bleeding, depresi pernafasan
ALGORITME PENATALAKSANAAN NYERI
KAJIAN SEBELUM PEMBERIAN TERAPI
Apakah ada rasa nyeri?
Berapa intensitas skala nyeri?
Bagaimana deskripsi rasa nyeri ?
Dimana letak/lokasi nyeri ?
Apakah regimen terapi yang sudah diberikan?
PENGUKURAN SKALA NYERI
PENATALAKSANAAN NYERI
Analgesik non Opioid
Opioid analgesik
Ajuvan
Farmakologik
Interventional terapi
Radiasi
Psikologik
Non Farmakologik
ANALGESIC STEP LADDER
Modified "analgesic ladder" for cancer pain, including interventional management
Codein
Morphin
Oxycodon
Fentanyl
NSAID
Ketorolac
Celecoxib
Tramadol
Anti konvulsan
TCA
As.Pamidronat
Anti spasmodik
TERAPI FARMAKOLOGIK
TERAPI FARMAKOLOGIK
ParenteralNon
Parenteral
Arround The Clock
(ATC)As needed
Pemilihan Analgesik Berdasarkan Jenis Nyeri
• Tulang : NSAID, opioid, pamidronate, calcitonin
• Soft tissue infiltration/nerve compression/ spinal cord compression : Corticosteroids (dexamethason / prednison), radiation
• Neuropathic : TCA, opioid, anticonvulsan
Pemilihan Analgesik Berdasarkan Jenis Nyeri
• Visceral : ikuti three step ladder WHO, ditambah dengan adjuvan lain mis : untuk mucositis, oral rinse, topical anasthesia
• Somatic : intrapleural analgesia
NON OPIOID ANALGESIK
Analgesik Dosis dan rute pemberian
Dosis maksimal
perhari
Keterangan
Asetosal 325-650 mg PO, setiap 4-6 jam
4.000 mg Iritasi mukosa GI, potensi GI bleeding, inhibit pletelet aggregation
Acetaminofen 325-650 mg PO, setiap 4-6 jam
4.000 mg Risk hepatotoxic pada dosis tinggi dan alkohol user
Ibuprofen 200-400 mg PO,
Setiap 4-6 jam
3.200 mg
NON OPIOID ANALGESIKAnalgesik Dosis dan rute
pemberianMax daily dose Keterangan
Ketorolac < 65 th.:30 mg iv/im, setiap 6 jam.
> 65 th. Renal imp., BB<55 kg. total daily dose tidak lebih dari 60 mg. ; 15 mg iv/im setiap 6 jam
120 mg im/iv
Lama pemberian tidak boleh lebih dari 5 hari
Tramadol 50-100 mg PO setiap 4-6 jam.Pada renal imp. 50-100 mg setiap 12 jam
Pasien dengan sirosis hepar dosis 50 mg PO setiap 12 jam
< 400 mg
Pasien > 75 tahun max daily dose 300 mg
ES pada dosis akumulasi dan over dosis berupa depresi pernafasan dan seizure
ADJUVAN TERAPI PADA NYERI
• Antikonvulsan: gabapentin, fenitoin, carbamazepine
• Antidepresan:amitriptilin,desipramin,sertralin
• Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor: duloxetin, minalcipran
• Neuroleptika/antipsikotik:haloperidol,flufenazin
• Anticemas:alprazolam,lorazepam
• Kortikosteroid
• Capsaicin,glukosamin
Efek Samping NSAID
• CNS: headache,tinnitus,dizziness • Kardiovaskular : retensi cairan, hipertensi, edema,
infark miokard, gagal jantung kongestif • Saluran cerna : nyeri abdominal, mual, muntah, ulser,
perdarahan • Hepatik : abnormalitas fungsi liver, gagal hati• Pulmoner : asma • Ginjal :gangguan renal, gagal ginjal • Kulit : rash, priritus. • Hematologik :Trombositopeni, neutropeni, hiperkalemi
OPIOID ANALGESIK
OPIOID ANALGESIK
Analgesic Equianalgesic with morphine inj 10
mg
Duration of action
Comments
Codein 200 mg. 4-6 h Very low potency
Fentanyl Inj
Fentanyl transdermal
0.1 mg 1-2 h Fentanyl transdermal deliver fent continuously
Morphine oral 30-60 mg 4-6 h Immediate and sustain release dosage form
OPIOID ANALGESIC MORPHINE
• Morphine adalah opioid analgesic dengan efek agonisyang spesifik, saturable opioid receptors pada CNS danjaringan lain
• morphine juga memberikan efek yang bervariasitermasuk analgesia, constipation karena penurunanmotilitas usus, penekanan pada refleks batuk,respiratory depression karena adanya kepekaan padapusat pernafasan terhadap CO2. nausea dan vomitingmelalui rangsangan pada CTZ, perubahan moodtermasuk euphoria dan dysphoria, sedation,perubahan pada endokrin dan sistem saraf
FARMAKOKINETIK
• Morphine dapat diabsorpsi baik jika diberikan p.odan perectal.
• Karena adanya "first- pass" metabolism pada livermaka efek pemberian p.o lebih kecil daripada iv.
• oral morphine sekitar 1/3 dibandingkan iv.
• Morphine di ekskresi di urine dalam bentukmorphine-3-glucuronide.
• Sekitar 7 - 10% dari dosis morphine di ekskresimelalui feces
FARMAKOKINETIK
• Tablet SR yang diberikan setiap 12 jammempunyai equivalent analgesia setara denganimmediate setiap 4 jam
• Absorpsi SR equivalent dengan immediate releasedan tidak dipengaruhi oleh makanan.
• Pada Fase steady state SR tablet menghasilkanpuncak plasma level 4 – 5 jam post-dose dantherapeutic levels tetap selama 12 jam.
• Hubungan antara mean plasma concentrationdengan dosis linier pada dosis antara 60 – 600mg/hari.
KONTRA INDIKASI
• Morphine sulfate sustained release tidak bolehdiberikan kepada pasien : hypersensitivity padaopioid analgesics, morphine atau komponenproduct lainnya, acute asthma atau obstructiveairway disease dan acute respiratory depression;cardiac arrhythmias; acute alcoholism; deliriumtremens; severe CNS depression; convulsivedisorders; peningkatan cerebrospinal danintracranial pressure; head injury; concomitantMAO inhibitors.
INDIKASI
• Morphine sulfate sustained release diindikasikan untuk mengatasi nyeri berat
• Penggunaan opioid analgesic jangka panjang.
PEMBERIAN
• morphine sulfate sustained release tabletharus ditelan utuh dan tidak boleh digerusatau dikunyah.
• Tablet yang digerus akan merusak bentuksediaan dan menjadi rapid release sehinggaakan berpotesi fatal pada dosis yangdiberikan.
• Risiko ini akan meningkat pada pemberianbersama alkohol dan depressants.
KOMBINASI OPIOID + NON OPIOID
• Codein + Acetaminophen :
–15 mg + 300 mg
–30 mg + 300 mg
–60 mg + 300 mg
• Digunakan untuk penatalaksanaan nyeri lemah sampai sedang
• Waspada ES berupa kostipasi
• Tersedia dalam bentuk fixed drug combination
TITRASI DOSIS OIPIOID ANALGESIK
• Dimulai dengan dosis kecil, misalnya :
– Mo immediate 5 mg setiap 6 jam + 2 x 5 mg persediaan untuk breakthrough pain
– Pasien menggunakan 2 dosis cadangan sehingga / 24 jam menggunakan : 40 mg.
– Dosis yang baru untuk regular : 40 / 4 = 10 mg. setiap 6 jam ditambah persediaan 2 x 10 mg untuk breakthrough pain.
PENGGUNAAN MORFIN ORAL
• Morphin immediate biasanya 4-5 x perhari,diminum pada jarak waktu yang sama dantetap setiap hari.
• Morphin sustain release, 2 x sehari, diminumpada jarak waktu yang sama dan tetap setiaphari. Jangan digerus atau dibelah.
• Edukasi pasien untuk tidak meminum obathanya jika terasa nyeri, harus secara teratur
• Pasien dibiasakan untuk mengenali efeksamping yang terjadi.
SWITC THERAPY
• Mengganti dari morphine sustain release kefenthanyl patch : karena onset fenthanyl patch12 jam, maka pada saat aplikasi pertamaharus masih diikuti dengan dosis morphineyang terakhir.
• Mengganti dari mo immediate ke mo sustainrelease, harus diikuti dosis terakhir moimmediate
KEGAGALAN PENANGANAN NYERI
• Ada beberapa hal mengapa pengobatan nyeri tidak berhasil antara lain:
– Kurangnya pengetahuan mengenai bagaimana pengobatan nyeri.
– Kurang menguasai farmakokinetik obat
– Mengabaikan keluhan nyeri dari penderita kanker
– Ketakukan yang berlebihan akan timbulnya adiksi,
– toleransi dan efek samping dari opioid sehingga takut memberi obat opioid, seperti morphine
KETAKUTAN PENGGUNAAN OPIOID ANALGESIK
Adiksi
Apabila kita mendengar morphine langsungtimbul dalam pikiran kita adanya adiksi danbukan potensi analgesiknya.
Studi Klinik : Ternyata dari 12.000 penderitanyeri kanker yang diberikan morfin oral hanya 4penderita yang mengalami adiksi ( 0,03 % )
KETAKUTAN PENGGUNAAN OPIOID ANALGESIK
Sedasi
• Sedasi atau mengantuk mungkin terjadi padahari pertama pengobatan dan akan hilangpada beberapa hari kemudian. Apabila pasienmengalami perasaan mengantuk terus, makaperlu dilakukan tindakan diagnosa apakahdisebabkan karena manifest dari penyakitnyaatau tindakan pengobatannya.
KETAKUTAN PENGGUNAAN OPIOID ANALGESIK
Toleransi
• Toleransi mungkin terjadi karena obatdiberikan prn (bila perlu).Toleransi ini dapat dicegah asalkan morphinetersebut diberikan dengan cara by the clock(sesuai jam), dan kalaupun ada hanya untukbeberapa hari dan akan hilang kemudian.
PENUTUP
• Penatalaksanaan nyeri bersifat individual
• Perlu dilakukan asesmen untuk mendapatkan regimen terapi yang paling adekuat
• Penatalaksanaan nyeri yang adekuat akan meningkatkan kualitas hidup pasien
• Tim Multidisiplin dalam penatalaksanaan nyeri perlu dibentuk di rumah sakit
TERIMA KASIH