Выявление – чувствительность Дифференциальная характеристика – специфичность Определение задач лечения – наблюдение, биопсия, хирургия Планирование лечения – абляция, резекция, регионарная или системная терапия Контроль за результатами лечения – прогрессирование, степень ответа на терапию

Дополнительно – диффузные изменения и объем неизмененной паренхимы, оценка состояния сосудистого русла, желчных протоков, функции печени

Основная роль методов диагностики

Гепатопанкреатобилиарная хирургия (HPB Surgery)

Операции на печени (резекция или трансплантация)

Операции на поджелудочной железе (ПДР, панкреатэктомия, резекция поджелудочной железы)

Метастатическое поражения- 50-55%

Первичные злокачественные

образования печени ГЦР - 15-17%

Доброкачественные образования - 8-12%

Опухоли билиарной системы - 3-6%

Травмы - 4-9%

Другие - 4-8%

Рак головки поджелудочной железы 43%

Рак БДС 28-30%

Рак дистального отдела холедоха 10-13%

Рак 12п.кишки 2%

Хронический панкреатит 8%

Другие 5%

Данные отделения хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы РНЦХ им. акад . Б.В. Петровского (2012г)

Стандартный протокол МРТ исследования с контрастным усилением

1. Коронарные Т2 ВИ (Haste) 2. Аксиальные Т2 ВИ 3. Аксиальные Т2 ВИ FS 4. Аксиальные Т1 ВИ и Т1 WE 5. Аксиальные DW (b-50,b-400,b-800) 6. МР-холангиография 7. Аксиальная Т1 ВИ (Тurbo Flash) 8. Внутривенное контрастирование - артериальная фаза -порто-венозная фаза 9. Аксиальная Т1 ВИ (Тurbo Flash) 10. Коронарная Т2 ВИ (Turbo Flash)

Т2 ВИ Т2ВИ Т1 ВИ DW

b-50 b-400 b-800

КУ

М., 20 мес., гепатобластома, PRETEXT III, Р1

Стандартный протокол МРТ исследования (диффузионно-взвешенные изображения)

Стандартный протокол МРТ исследования (диффузионно-взвешенные изображения)

Стандартный протокол МРТ исследования (МР-холангиография )

Опухоль Клацкина Опухоль головки ПЖ Синдром Мириззи

Стандартный протокол МРТ исследования (МР-холангиография )

Показания к применению МР-контрастного препарата гадоксетовой кислоты

1. Впервые выявленные новообразования печени неустановленной природы

2. Цирроз печени: уточнение состояния паренхимы печени; дифференциация регенераторных узлов и ГЦР

3. ГЦР на фоне цирроза: контроль эффективности лечения 4. Гепатоцеллюлярная аденома: динамическая оценка 5. Метастатическое поражение печени: выявление мелких

очагов при планировании резекции печени

Дозировка: 0,1мл/кг массы тела (25мкмоль/кг) Скорость введения: 1-2 мл/сек

Анатомия гепато-панкреатобилиарной области

• 8 сегментов печени • В центре каждого: ветвь

воротной вены, печеночная артерия и желчный проток

• По периферии каждого сегмента- собственные вены

Сегментарная анатомия по C.Couinaud (1957) и Bismuth (1982)

Гемангиомы печени

- Доброкачественная сосудистая опухоль - В 5-20% выявляется случайно при УЗИ - Микроскопически – множественные кавернозные сосудистые

лакуны, с наличием фиброзных стромальных перегородок

Клинический случай 1

Женщина, 37 лет Жалобы- на чувство тяжести в правом подреберье на протяжении нескольких лет, увеличение живота При плановом УЗИ- образование левой доли печени, диффузная неоднородность правой доли печени Онкомаркеры – норма Проведена МРТ брюшной полости с в/в контрастным усилением

Клинический случай 1

МРТ брюшной полости с в/в контрастным усилением

Проведена биопсия образования левой доли печени – Кавернозная гемангиома, гемангиоматоз печени

Клинический случай 2

Женщина, 56 лет Жалобы- на чувство тяжести в правом подреберье в течении 6 месяцев УЗИ- образование правой доли печени размером до 13х10х9см Онкомаркеры – норма МРТ без КУ – гемангиома???? правой доли печени

Клинический случай 2

МРТ с контрастным усилением. Заключение: Объемное образование печени (4/5/6 сегменты) с признаками малигнизации (холенгиокарцинома?)

Клинический случай 2

МРТ с контрастным усилением. Заключение: Объемное образование печени (4/5/6 сегменты) с признаками малигнизации (холенгиокарцинома?) Выполнена биопсия печени: Холангикарцинома? Эпителиоидная гемангиоэндотелиома? ИГХ: Саркома печени

Фокальная узловая (нодулярная) гиперплазия

- Доброкачественное образование, редко (никогда?) не подвергается озлокочествлению

- До 1% от всех новообразований печени - Макро- микроскопически – неизмененные гиперплазированные

гепатоциты, аномальные артериальные сосуды, пролиферирующие желчные протоки, отсутствуют нормальные центральные вены и портальные тракты

- МРТ с применением гепатотропного контраста

- Фиксация контраста в отсроченную фазу

- Участков сниженного контрастирования в центральных отделах за счет рубца

Клинический случай 3

Девушка, 12 лет Жалоб не предъявляет УЗИ- образование медиальных сегментов печени Онкомаркеры – норма

Клинический случай 3

МРТ с контрастным усилением. Заключение: Объемное образование правой доли печени и 1 –го сегмента Выполнена биопсия печени: ФНГ

Клинический случай 5

Мужчина, 19 лет Жалобы на боли в правой половине живота около 5 месяцев УЗИ- образование правой доли печени Онкомаркеры – норма Выполнена биопсия образования – ФНГ, достоверных данных за злокачественность нет

Клинический случай 5

Мужчина, 19 лет Жалобы на боли в правой половине живота около 5 месяцев УЗИ- образование правой доли печени Онкомаркеры – норма Выполнена биопсия образования – ФНГ, достоверных данных за злокачественность нет

Д., 12 лет, верифицированная ФНГ

Клинический случай 5

МРТ с применением гепатотропного контраста. Заключение: Билобарное поражение печени с признаками злокачественности.

Клинический случай 5

МРТ с применением гепатотропного контраста. Заключение: Билобарное поражение печени с признаками злокачественности. Выполнена биопсия печени, ИГХ : Фиброламеллярный рак

Гепатоцеллюлярная аденома

- Чаще встречается у женщин, связано с применением гармональных препаратов

- Частые осложнения – внутриопухолевое кровоизлияние и злокачественная трансформация

- Макро- микроскопически – отграниченные солитарные образования состоящие из измененных гепатоцитов, между которыми отсутсвуют желчные протоки , портальные дольки и центральные вены

Клинический случай 6

Женщина, 45 лет Жалобы на боль и тяжесть в правой половине живота около года УЗИ- образование правой доли печени Онкомаркеры – норма В анамнезе – прием пероральных контрацептивов

Клинический случай 6

МРТ с применением гепатотропного контраста. Заключение: Образование 6-го сегмента печени (ГЦР? ГЦА?).

Клинический случай 6

Выполнена резекция правой доли печени. Гистологическое исследования и ИГХ : ГЦР

Гепатоцеллюлярная карцинома

- Составляет около 6% всех злокачественных новообразований, наиболее частая первичная злокачественная опухоль печени

- Факторы риска – вирусный гепатит В и С. В 60-80% ГЦР развивается на фоне цирроза печени

- Мужчины/женщины – 4-9/1, возрастная категория – 50-70 лет. - Часто повышен уровень АФП – более 400нг-мл

Клинический случай 7

Мужчина, 33 лет В детстве обнаружена гепатоспленомегалия. Выставлен диагноз – Аномалия развития НПВ с исходом в цирроз. Жалоб не было. В 2017 году – эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода, при дообследовании выявлено образование правой доли печени. Онкомаркеры –АФП 1200нг/мл

Клинический случай 7

МРТ с применением гепатотропного контраста. Заключение: Объемное образование – ГЦК 5/6 сегментов печени с прорастанием стенки желчного пузыря. Выполнена резекция 5/6 сегментов печени единым блоком с желчным пузырем. Гистология: ГЦР

Клинический случай 8

Женщина, 57 лет В 1988 году выставлен диагноз Гепатит В. Проводилось противовирусная терапия с временным эффектом. В последствии выставлен диагноз цирроз печени. Из жалоб – постоянная слабость Онкомаркеры –АФП 320 нг/мл УЗИ – цирроз печени, портальная гипертензия, диффузные изменения паренхимы печени.

Клинический случай 8

МРТ с применением гепатотропного контраста. Заключение: Цирроз печени. Множественные билобарно расположенные образования печени – диспластические и регенераторные узлы.

Клинический случай 9

Мужчина, 48 лет С 2013 года – гепатит С. В 2015 году выставлен диагноз цирроз печени. Проводилось противовирусная терапия. Активных жалоб нет. Онкомаркеры –АФП 1320 нг/мл УЗИ – цирроз печени, портальная гипертензия, диффузные изменения паренхимы печени.

Фиброламеллярный рак (ГЦР)

-Чаще встречается в молодом возрасте - Нет связи с предшествующим циррозом - В структуре выраженный фиброз

Фиброламеллярный рак (ГЦР)

МРТ с контрастным усилением Фиброламелярный вариант ГЦР. Образование правой доли печени с активным накоплением контраста, с наличие центрального рубца, в отсроченную контрастирование капсулы и радиальных септ.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

- Составляет около 2% всех злокачественных новообразований, и до 10-30% от злокачественных опухолей печени

- 50-70% развиваются в области ворот печени, 20-30% в дистальных отделах холедоха, 5-15% - в паренхиме печени

- ВПХ – злокачественное новообразование с билиарной эпеителиальной дифференцировкой.

- Факторы риска – ПСХ, болезнь Кароли

Клинический случай 10

Мужчина, 55 лет Жалобы на кожный зуд на протяжении нескольких месяцев. УЗИ – образование левой доли печени.

Клинический случай 10

МРТ с контрастным усилением Внутрипеченочная холангиокарцинома. Прорастание левой ветви ВВ, левых вен печени, устья левого долевого протока. Образование с активным накоплением контраста, с последующим вымыванием контраста и фиксацией его в периферических отделах.

Внутрипротоковая ХКЦ (опухоль Клацкина)

Классификация опухоли Клацкина по Bismuth-Corlette. Тип I - не достигают бифуркации желчных протоков Тип II - опухоль распространяется на зону конфлюэнс Тип III - опухоль прорастает конфлюэнс и распространяется

на правый (тип IIIа) или левый

(тип IIIb) желчный проток.

Тип IV - опухоль

распространяется на оба

желчных протока

Клинический случай 11

Образование ворот печени – опухоль Клацкина (тип IIIB), с прорастанием левой ВВ,

осложненная желчной гипертензией, наличием очагового поражения 4 сегмента с

прорастанием стенки желчного пузыря.

Изменения дистального отдела холедоха

Мужчина, 56лет При плановом обследовании изменения показателей печени. УЗИ – диффузные изменения печени, билиарная гипертензия. МР-холангиография – билиарная гипертензия

Проведена эндосонография с биопсией Гистология – ворсинчатая аденома БДС

Поджелудочная железа

• Образования поджелудочной железы могут вызывать компрессию окружающих структур и инвазивно повреждать сосуды

• Первым признаком опухолевого процесса может быть желтуха, вторичное распространение опухоли может быть гематогенно (инвазия сосудов)

• Лимфатические коллекторы - чревные лимфоузлы, малый сальник и далее в печень, поясничные лимфоузлы

Протоковая аденокарцинома

Опухоль тела поджелудочной железы с распространение на мезентеральные лимфатические узлы, с ивазией селезеночной артерии

- Составляют до 95% от всех злокачественных образований ПЖ - в 80% - локальное поражение ПЖ: 60% - головка ПЖ, 15% - тело ПЖ, 5%-

хвост ПЖ - В 20% - диффузное поражение ПЖ

Аденокарцинома головки и крючковидного отростка. Инвазия ВБВ

Аденокарцинома головки и крючковидного отростка. Инвазия ВБВ

Клинический случай

Мужчина, 72 года Жалобы на слабость, пожелтение кожных покровов, боли в области живота Повышен билирубин до 56 мкмоль/л При УЗИ выявлено образование левой доли печени, подозрение на внутрипеченочную ХКЦ.

Клинический случай

Объемное образование поджелудочной железа тело-хвост с инвазией стенки селезеночной вены. Множественные билобарно-расположенные очаговые образования печени, вторичного генеза. Очаг в ЛД прорастающий ЛДП. Лимфаденопатия. Проведена – эндосонография с биопсией Гистология аденокарцинома низкой степени злокачественности

Опухоли поджелудочной железы

Женщина, 49лет При УЗИ выявлено образование по нижнему краю правой доли печени. Минимальная тяжесть и дискомфорт в правой подреберье. В анализах крови – без отклонений.

Опухоли поджелудочной железы

Объемное образование в головке поджелудочной железы (серозная цистаденома?) с признаками билиарной гипертензии, без убедительных данных за сосудистую инвазию.

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN)

Нейроэндокринная опухоль ПЖЖ

-Доброкачественные, функционально активные (более 80%) опухоли - В 70-75% представлены Инсулиномой

Ж., 40 лет 2 месяца- дискомфорт в эпигастрии УЗИ – образование головки поджелудочной железы

ГИСТ двенадцатипертсной кишки

Злокачественные опухоли печени у детей

Гепатобластома (от 0 до 5 лет)

Саркома печени (от 5 до 10лет)

ГЦР (фиброфиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома)

(старше 10 лет)

Первый раз вижу!!!!!!!!

Что же это такое????

Где почитать и кому показать????

Ж., 38 лет Периодические боли в правом подреберье

СЕСТРА –ВРАЧ УЗИ УЗИ – калькулезный холецистит и Что-то не понравилось!!!!!

Ж., 38 лет Периодические боли в правом подреберье

СЕСТРА –ВРАЧ УЗИ УЗИ – калькулезный холецистит и Что-то не понравилось!!!!!